TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN - DHQGHN

KHOA TÂM LÝ HỌC

NGUYỀN VĂN SIÊM

TÂM BỆNH HỌC

TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

CỌG
HaNội NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIÊU NIÊN
 ĐẠI HOC QUỔC <;IA HÀ NỘI
T R i ơ N________
G Đ Ạ• I____
H Ọ•___
C KHOA HỌ
• C X Ã HỘI
• & NHÂN VĂ N

TS. BS. NGUYỄN VĂN SIÊM

TÂM BỆNH HỌC

TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

NHÀ XUẤT BẢN ĐAI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

 MỤC LỤC

Trang
.ỜI nói đầu 11

PHẨN 1.
Cơ Sỏ KHOA HỌC CỦA TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

I Vài nét vé lịch sứ phát triển tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên 15
.2. Tùm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên: định nghĩa, nhiệm vụ,
phương pháp I9
.3. Một sô dặc điểm phát triển trướng thành vé giải phảu, sinh lý và toàn
thfln cùa tré em và thanh thiêu niên: phát triển hệ thần kinh; phát
trien các cơ quan; các giai đoạn phát triển ờ tuổi trẻ em và thanh
thiếu niên 25
.4. Các đặc diêm phát triển tâm lý nhận thức ờ thanh thiếu niên: phát
trien tâm lý- tình dục; phát triển quan hệ xã hội; từ phụ thuộc đến
độc lập; phát triển nhận thức; phát triển bàn sắc; khùng hoảng bản
sác của tuổi thanh thiếu niên; phát triển đạo đức; chọn nghé; hành vi
nguy cơ 28
.5. Một số lý thuyết chính vể tâm bệnh học phát triển 33
1.5.1. Tluiyết plìál triển nhận thức liay II I tuệ cúíi Piaget. 33
Các giai (loạn phát trien trí tuệ: giai đoạn giác-động; giai (toạn tư
duy tiền thao tác; giai đoạn thao tác cụ thể, giai đoạn tliao tác liình
thức. Vài ứng dụng cùa tliuyết Piaget trong tâm bệnlì học
l .5.2. T'Itiiyẽt pliân tám của Freud vẽ các ỊỊÌai đoạn pliát triển ở trẻ em: 41
cức kliái Iiiệm phàn tâm cơ bản; các giai đoạn dục năng (hay các
giai đoạn libido, giai đoạn tiền sinli (lục) (giai đoạn miệng, giai đoạn
liậu món, giai doạn dương vật, mặc cảm Œdipe, giai đoạn ấn tàng);
quan điểm động học; qiuuì líiểm kilili tế; quan (tiêm dinh kill!
(nguyên tắc thícli thú, nguyên tắc tliực tê); bộ máy tâm tliần ba cấp

5
 (cái ấy, cái Tôi, cái Siêu Tôi); khái niệm cắm chốt và thoái lui; mtt
số ca lâm sàng

PHẨN 2.
TÂM BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG

2.1. Triệu chứng học: định nghĩa; ý nghĩa của các dấu hiệu lâm sàng,cá:
triộu chứng và hội chứng; bình thường và bệnh lý ờ trẻ em 48
2.2. Phương pháp tiếp cận tâm lý lâm sàng trẻ em và thanh thiếu niên: vii
đặc điểm ở trẻ em; tiếp cận tâm lý xã hội; phỏng vấn cha mẹ VI
những người chăm sóc trè em; tiếp cận trẻ 11- 12 tuổi; tiếp cận tr*
em bé; tiếp cận sinh học; thăm dò bô sung 54
2.3. Các thấm dò tâm lý bổ sung: trắc nghiêm tâm lý (các trắc nghiệm chi
sơ sinh và trẻ em trước tuổi đi học; các trắc nghiệm cho trẻ em tui!
học cấp 1; các test năng khiếu; các test về giáo dục; các test nháị
cách). Các bảng phỏng vấn chuẩn hoá và các thang đánh giá 60
2.4. Bảng phân loại các rối loạn tâm thẩn của trẻ em và thanh thiếu niên
Bảng phân loại cùa Pháp về các rối loạn tâm thần của trẻ em và thanì
thiếu niên (R. Misès và cs, 1988): cấu trúc của trục I, cấu trúc củi
trục II, phẩn chú giải) 71

PHẨN 3.
TÂM BỆNH HỌC LÂM SÀNG

3.1. Các rô'i loạn tâm thán thực tổn: định nghĩa và phân loại; biểu hiện lãn
sàng (hội chứng mất trí, hội chúng quên thực tốn, hội chứng mê sảng
các rối loạn tâm thẩn thực tổn khác, trạng thái ảo giác thực tổn, rối loại
căng trương lực thực tổn, rối loạn hoang tưởng thực tốn, rối loạn khí sát
thực tổn, rối loạn lo âu thực tổn, rối ioạn nhận thức nhẹ, hội chứng sai
chấn động não. Vài nét khác nhau giữa rối loạn tâm thẩn thực tốn và rổ
loạn tâm thẩn chức nâng. Vài ưường hợp lâm sàng 81
3.2. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sừ dụng các chất tác độngtâm
thẩn (nghiện ma tuý): nghiện ma tuý cổ điển; nghiện ma tuý hiện
đại; các biểu hiện lâm sàng chung và chủ yếu do sử dụng các chất tác
động tâm thẩn; một sô' chất tác động tâm thẩn và đặc điểm lâm sàng
(các chất họ thuốc phiện opioid; các chất kích thích, các chất gâ>
hưng phấn và các chất cường thần. Thuốc ngủ và các chất giảm hoại
hệ thần kinh trung ương; rượu; các chất gây ảo giác; các dản chất của
cần sa; Phencyclidine; các dung môi hữu cơ; các nhân tố nguy cơ cùa
lệ thuộc thuốc; đề phòng lệ thuộc các chất tác động tâm thần; điều trị X8

6
3.3 liệnh tâm thán phân liệt ớ tre em và thanh thiếu niên: đại cương; các
biểu hiện lâm sàng chú yêu (trièu chứng dương tính và âm tính); các
tliê bệnh: tiên tricn: bệnh cán; điều tri; các yếu tô tiên lượng 108
3.4 Các rối loạn khí sác ớ tré em và thanh thiếu niên: dại cương; tình hình
nghiên cứu trầm cảm ở tré em và ihanh thicu niên; các khái niệm
trám cám theo tâm lý học phát triển (thuyết Melanie Klein, thuvết
Margaret Malher, thuyết René Spitz và Bowlby, thuyết Donald w .
VVinnicott, thuyết Sandler và Joffe); lâm sàng các rối loạn khí sắc ở
tré em và thanh thiếu niên; triệu chứng học (hội chứng trầm cảm chù
yếu. loạn khí sác, rối loạn thích ứng với khi sác trầm cảm, khí sắc
chu kỳ); các triệu chứng trầm cảm qua ngôn ngữ và hành vi của trẻ
em; các triệu chứng trầm cảm ờ dỏ tuổi khác nhau; các rối loạn kết
hợp; nguyên nhân; tiến triển và tiên lượng; chẩn đoán trầm cảm ờ trẻ
om và thanh thiếu niên; diều trị 116
3.5. Các rối loạn bệnh tàm căn ờ trẻ em và thanh thiếu niên: đại cương
(quan niệm hiện nay vé bệnh tâm căn, vài nét lịch sử nghiên cứu).
Các rối loạn lo ảu chia ly của trẻ em và thanh thiếu niên: Rối loạn lo
(iu chia ly (nguyên nhân, dặc điểm lãm sàng, chấn đoán, điều trị).
Rối loạn né tránh của trẻ em và thanh thiếu niên (nguyên nhân, biểu
hiện lâm sàng, chán đoán, điều trị). Rối loạn lo âu quá mức (nguyên
Iihân, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, điều trị). Rối loạn ám ảnh sợ
(đí)c điểm lâm sàng, các ám ảnh sợ ở trẻ em, tiến triển, chẩn đoán,
nguyên nhân, điéu trị, một ca lâm sàng). Rôi loạn ám ảnh cưỡng bức
(dạc diêm lâm sàng, các biểu hiện ám ảnh ờ tuổi trẻ em, chẩn đoán,
nguyên nhân, điều trị). Rối loạn phân ly (đậc điểm lâm sàng, các rối
loạn phân ly thường gặp ờ trẻ em, chấn đoán, nguyên nhân, điều trị,
một ca lâm sàng) 131
3.0 Một sô khái niệm về y học tâm thế; tiêu chuấn đánh giá các nhân tô
tâm lý gây ra bệnh thê chất. Vài nét chung vẻ các rối loạn tâm thể ở
trẻ em; phân loại. Chứng hen ờ trẻ em: đặc diêm lâm sàng, bệnh cân
bệnh sinh; điều trị; một ca lâm sàng. Chứng co thát khóc nức: hai thê
lâm sàng, điều trị. Các bệnh ngoài da (viêm da thần kinh, ngứa, mé
đay...). Bệnh chàm sơ sinh. Chứng rụng tóc. Vài ca lâm sàng để
minh hoạ 156
3.7. Chậm phát triển tâm thần: định nghĩa; danh pháp; phân loại các mức
đó; bệnh căn; bệnh sinh; các thể chậm phát triển tâm thẩn theo
nguyên nhân; chấn đoán; điều trị; phòng bệnh 165

7
3.8. Rối loạn dặc hiệu vể các kỹ nàng học tập: đặc điểm chán đoán;
nguyên nhân; rối loạn đạc hiệu vể đọc (đặc điếm chấn đoán, dịclh lé
học, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, tiến triển và tiên lượng, các
công cụ thường dùng để chấn đoán, diều trị). Rối loạn đặc hiệui vể
chính tả (định nghĩa, đậc điểm chẩn đoán, dịch tễ học, nguyên nhân,
biểu hiện lâm sàng, các rối loạn kết hợp, tiến triển tiên lượng, clhẩn
đoán, điéu trị). Rối loạn đặc hiệu vé kỹ năng toán học (định ngíhĩa,
dặc điểm chẩn đoán, dịch tẻ học, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng,
tiến triển, tiên lượng, điéu trị)
3.9. Loạn thẩn trẻ em hay hội chứng Kanner: khái niệm vể rối loạn lan toả
của tuổi phát triển; phân loại. Rối loạn tự kỷ trẻ em Kanner ( đại
cương, dịch tễ học, đậc điểm lâm sàng và chẩn đoán, bệnh cán và
bệnh sinh, tiến triển điều trị). Một bệnh án dể minh hoạ
3.10. Rối loạn giảm chú ý - tảng động: đại cương; đặc điểm lâm sảng
(rối loạn chú ý, rối loạn tâng động - xung động, các rối loạn kết
hợp); chấn đoán; bệnh cãn; tiến triển và tiên lượng; điều trị; đánh giá
kết quả diều trị
3.11. Rối loạn hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên: đại cương, biến đối
nhân cách; rối loạn hành vi; rối loạn nhân cách và hành vi của ng ười
lớn; đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán; vài đặc điểm về rối loạn hiành
vi ở trẻ em và thanh thiếu niên (phân biệt bình thường và bất thưang
về mặt tâm bệnh học); tiến triển; nguyên nhân; người rối loạn hành vi
và môi trường sống của họ; điều trị
3.12. Hành vi chống đối xã hội của trẻ em và thanh thiếu niên (hànhi vi
phạm pháp thanh thiếu niên): đại cương; đặc điểm lâm sàng; bẹnh
càn; chẩn đoán; tiến triển; điéu trị; để phòng
3.13. Rối loạn hành vi xâm hại: tự sát ở trẻ em và thanh thiếu niên: đ:ịnli
nghĩa; tình hình tự sát trên thế giới; tình hình tự sát ở Việt Nam ( vài
sô' liệu); đặc điểm tự sát ở thanh thiếu niên; nguyên nhân; ý ng:hìa
của hành vi tự sát; đẻ phòng; điéu trị
3.14. Các rô'i loạn tic: định nghĩa; phân loại; dịch tễ học; chấn doián;
các thể tiến triển; bênh cân; ý nghĩa cùa tic; điểu trị; tiên lượng
3.15. Các rôi loạn ăn uống ờ trẻ em và thanh thiếu niẽn. Ăn dờ
(àn bậy- đại cương, bệnh càn, dặc điểm chẩn đoán, các biến chúmig,
tiến triển, điểu trị). Rối loạn nhai lại (đại cương, đặc diêm lâm sàng
và chẩn đoán, bệnh căn, tiến triển, điều trị). Chán ăn tâm thần ('đại
cương, đảc điểm chẩn đoán, các biến đổi cơ thể, các thê chán ãn dặc
biệt ở trẻ em, bệnh cân, tiến triển, điều trị)
3 16. Các rối loạn cơ thãi: (lại cương (sinh lý thắn kinh cơ thát,
hoi cánh vân hoá, quan hệ mẹ con). Đái dám không thực tốn (dặc
(liếm lâm sàng, các thế, một sỏ nghiên cứu trên trẻ em đái dầm, điéu
trị), ia đùn (định nghía, dich tỏ học, dặc diêm lâm sàng, các thể,
nguvén nhàn, chán đoán, tiên trien, diêu trị) 252
v ỉ 7. Các ròi loạn giấc ngu của trê em va thanh thiếu niên: dại cương
(định nghĩa, chức năng giác ngu, các giai đoạn của giấc ngủ, đậc
tỉiém giấc ngú của trê em. V nghĩa giấc ngũ ờ trẻ em). Bệnh lý giấc
ngủ: rối loạn lúc vào giấc ngủ (rối loạn giấc ngủ ở tre em 1 tuổi, rối
loạn lúc sáp ngủ ờ trê em 2 - 6 tuổi). Rối loạn giấc ngủ ở thanh thiếu
niên. Các cơn bất thường trong giấc ngu (cơn sợ hài ban đêm, ác
mộng, cơn thức dậy lo âu, chứng miên hành, các cơn tự động vận
dộng, chứng nói mé. chứng nghiến răng lúc ngủ). Các bệnh lý đạc
biệt của giấc ngũ (cơn ngừng thở trong lúc ngủ, chứng ngủ nhiều, hội
chứng Kleine - Levin) 262
3 1K. Bệnh dộng kinh ở trẻ em: dại cương; phàn loại; biểu hiện lâm sàng
(các cưn co giật ờ trẻ em 0- 3 tuổi, các cơn động kinh ờ trẻ em 3 - 12
tuổi, động kinh ờ trẻ lớn và thanh thiếu niên, các cơn động kinh toàn
bộ hoá thứ phát, các rối loạn tâm thần trong dộng kinh); chẩn đoán;
nguyên nhân; điều trị (nguyên tắc, các chế độ với người bệnh dộng
kinh, đánh giá kết quá điều trị); các chi định và tác dụng phụ của các
thuốc kháng dộng kinh 273

PHẤN 4.
TỔ CHỨC Dự PHÒNG VÀ CHÂM SÓC ĐIỂU TRỊ

4 1. Tố chức chăm sóc và dự phòng các rối loạn tâm bệnh ở trẻ em và
thanh thiếu niên: chăm sóc sức khỏe tâm thần trẻ em và thanh thiếu
niên ỡ các nước phát triển; vài suy nghĩ vé công tác chàm sóc sức
khòe tâm thần của trẻ em và thanh thiếu niên nước ta hiện nay (hiện
trạng, vài sô liệu về tỷ lệ mắc bệnh, các cơ sở chàm sóc hiện nay, đào
tạo, quan hệ quốc tế); vài suy nghĩ về giải pháp (trước mát, lâu dài) 287
4 2. Các phương pháp diều trị trong tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu
niên 295
4 2.1. Cúc liệu pháp tùm lý (cúc liệu pháp tùm lý cá nhân, các liệu pháp
tám lý tập thể). Liệu pháp hành VI (dinh nghĩa, mục (lích, phán loại).
Cơ sà khoa học của liệu pháp hành Vi. Một sô liệu plỉúp nhận thức -
hùiih vi (liệu pháp gidì mẩn câm lìệ thông, liệu pháp trùn ngập, liệu
 pháp gáy ghét sợ, kỹ thuật tạo mẫu để bắt chước, liệu pháp dương
tính). Liệu pháp thư giãn. Liệu pháp tám lý tập tliể, cúc liệu plìúp
tâm lý nhóm (plìátì túm nhỏm, tàm kịch, tàm kịch phản tám). Các
liệu pháp tàm lý gia đình 295
4.2.2. Các liệu ptìáp tùm lý cú nhân liệu pháp hành vi 2%
4.2.3. Liệu pháp giáo dục và dạy chỉnh (liệu pháp dạy học - chữa bệnh) 324
4.3. Liệu pháp hoá dược trong tâm bệnh học trẻ em và thanhthiếuniên 331
Tài liệu tham khảo 345

10
 LÒI NÓI Đ Ẩ U

T ậ p "Tám bệnli liọc tre' em và tlianh thiểu n iê n " này dược biên soạn
từ (úc bài giảng cho cúc lớp tủm lý hục lâm scìnq TrườiHỊ Đại học Khoa
liọc Xíĩ hội và Nhân văn từ năm 2003 den Iiay, cũng nliư các bài íỊÍảng
cho các lớp tâm lý lâm sàng và các buổi sinh hoạt khoa liọc (lo TỔ chức
nghiên cữu tâm lý trẻ em N-T tiến liủnli tử năm 1993 đến gần dây. Niịtìùi
1 (1. thơtì dê nghị cúa Hội đồng khoa học Khoa Tám lý học Tntímiị Đại
lioc Khoa học Xã hội và Nhân văn, tác giá dã một lần Iiữa cliỉnlĩ lý và bổ
SUHỊỊ lập bùi giáng ị 175 trang) Ví) viết tlìêm một số lượn (ị traiĩíỊ nliư vậy
lié hoàn chỉnh tương đôi tập giáo trìnli này.
Môn Tâm bệnh học trẻ em và tlianli thiếu niên pliát trien ờ nhiều
Iiước dã 50 ctén 60 năm Iiay, còn rất mới à nước ta. Việc tổ cliức íỊÌáiiíỊ
(lạy môn liọc này có tliể nói 1(1 lần dầu tiên tại Klioa Tủm lý học của
Trườn a Đụi học Quốc iỊÌa dành dấu một bước phát triển (/nan trọniỊ của
bộ tnóiỉ này ớ nước tu.
'ỉ ôi dám nhận việc biên soạn tài liệu này veri một hành Iranq khiêm tôn:
Kinh nghiệm hơn 30 năm lủm việc với các dồng nghiệp trong nước
nhát là tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương vê tliực hành, giảng dạy và
nghiên cứu tám tliấn học người lớn chỉ là một trong những diều kiện cần
tltiết dê bước vào tâm bệnh học tre em và tlicinlt thiếu lìiên;
Được sự ỊỊÌúp dỡ hào hiệp của các đồiĩỊỊ nghiệp Hà Lan, Pháp, ú c V(ì
Tô chức Y tế T h ể ỊỊÌỚi đ ể cổ điều kiện (hi khảo hàng chục cơ sở giáng dạy
nịịhiên cứu và thực Itủnlì tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên;
'I ham dự Đại hội quốc tế về thẩn kinh và tâm tlìần học (Réunion,
tfuhig 5/I99H) và Đại hội quốc tế lần thứ 28 vê tâm lý học (Bắc Kinlì,
lháiií> 8/2004), dó là cơ hội đặc biệt (lể lùm quen với một sô dỏng nghiệp
nước ngoài và xin sách vở tài liệu chuyên ngành;
Mười mấy năm làm việc với T ổ chức N-T kì dịp rất bó ich cho tôi
dược tran dồi them về tám lý học hiện dại, vừa lù dịp d ể nghiên cứu giảng
dạy và thực hànli nhiều hơn vé lâm bệnh học tre em và thanh thiểu niên.

11
 Tuy nhiên, tôi không thể hoàn thành công việc này nếu không có xự
dộng viên quỷ báu của Khoa Tâm lý Trường Đợi học Khoa học Xã hội \'à
Nhân văn, cùa các đổng nghiệp và của gia dinh bệnli nhân, CŨIÌỊ> như sự
ỊỊÍiip dỡ lận tình và vỏ tư d ìa các đồng nghiệp nước ngoài về phần cun tị
cáp các tài liệu chuyên ngànli cập nliật.
Tập giáo trìnli này được biên soạn theo các nguyên tắc sau đây:
Trình bày theo một hệ thống dẫn dắt từ khái niệm về tám /v học phát
triển, các tri thức cơ ban đi đến nhận thức ý nghĩa và tầm quan trọng cùa
các biểu hiện bệnli lý cơ bàn đó, đến tiếp cận lâm sàng và các khúm xét
khác nhằm đánh giá bình thường - bất thường - bệnh lý và cuối cùnfi Ici
lập mội liồ SƯ tám lý lâm sàng, một tài liệu rất cần thiết cho việc phân
tích, cliẩn đoán triệu chítog, chẩn đoán rỏi loạn, chẩn đoán iHỊiiỵên nhớn,
trên cơ sở đó có thể lập một phương án can tliiệp hợp tý.
Cấu trúc lâm sàng cùa bệnh lý tâm căn, loạn thần và các trạng thái
l anh giới dược trình bày theo loàn cảnh “Bảng phân loại các rỏi loạn
tám tliần cùa trẻ em và thanh thiếu niên ”, như vậy có thể giúp người dọc
có một cái nhìn tổng quan về các rối loạn tâm thần của tre' em và thanh
thiếu niên và các nhàn tố kết hợp có thể là nguyên nhân sinh bệnh.
Nhấc lại ngấn gọn một chương lớn d ể đi vào các khái niệm liên quan
hẹp hơn. V í dụ trước khi trình bày các kliái niệm “cắm chốt" và “ thoái
lu i", trình bày khái quái về tàm lý học phát triển. Cũng vậy, tóm tắt dại
cương vê "Rối loạn lan toả tuổi phát triển ” (bê rộng), rồi mới đi vào
“Hội chứng tự kỷ Kanner”. Các loạn thần của trẻ nhỏ chưa có điều kiện
trình bày tliành một chương, nliưng phần lớn được dề cập trong chấn
(toán phân biệt cùa bài "Hội chítng Kanner". Như vậy qua bài này,
người dọc có thể nắm được kliái quát cá chương loạn thán trè nhó.
Trong nhiều bài giáng, tác giả cô gâng nêu lên các vấn đê tổn tụi
đang được nhiều tác giả quan tâm đ ể gợi ỷ các dề tài nghiên cihi cho các
bạn sinli viên. Trong mấy IUỈI7I qua dã có liủng chục sinh viên làm khoá
luận lốt nghiệp bằng tiếng Việt và bằng tiếng Pháp vê cúc dề tài tâm bệnh
học ở trẻ em và thanh thiếu niên, dược các giáo sư Iront.Ị nước và nước
ngoài đánh giá tốt.
Vê tài liệu tliam khảo, dìuiịi cà y văn kinh điển và cập nhật, ưu tiên
sử dụng ân phẩm cửa các tập tliể tác già lớn như D SM -IIÌ-R, DSM-Ỉ\ ’ của
Hội lủm thần liọc Hoa Kỳ và ICD-IO của TỔ chức Y tê Thê giới, trăn
ĩrọ n sị sứ (h tỉìíỊ các ỉủ i hậu ciicỉ ( ủ( ĩ(í(' ỉỊÌci \ ic i N a m , ( á các n ạ h ỉê ti cứu
tnệỉ (Ir vủ ('ác Haïtien cứu bưởi' (lầu.
IIC Ị) ( ụiì mỏ ỉa (hcợc ílùtỉiỊ (ho phân irình hủy n iệu ('liứnụ Ví) các ctậc
(tiérìì Ịảtìì sủiiỉỊ.
Tiêp cận sinli học-lủm lx-nnn ĩn(ửtìỉ> (xà hội, tự nhiớn) dược dùng cho
mục bệnh củìì, theo c/uaiỉ diem da nạityên và chiết trung. Phần ncìy chi trình
bày rá c sô liệu dît (tược thừa nhận chimx hay dã có bàtiiỊ clìứììiỊ dê dần cIch
íịiti Ilỉuxcì, kltòễìỊi trình bày rộìi\ị các vấn dê còn chỉỉìiỊ tranlì cãi.
cn o i l ùm*, ĩôi muon 1ịửi iịắm ớ tập iỊÌúo trình nảy,
• tình thiùmiị xêu đậc biệt với các tre em và ĩhanlỉ ỉlìiêỉt niên bị rối
loạn tám ĩhchi;
• sự tháu cám sâu sắc với cha mẹ YCÏ ỉỊÌa dinh cúc trớ em bị mác
bệnh ;
• lình câm ỉlìâỉì thiết với các bạn sinh viên Khoa Tủm lý Trườnị* Đại
học Khoa học XlĨ hội và Nhún vãn cũng như các bác sĩ tủm thần
ílónạ ỊiỉỊltiệp c lia tôi ĩrotìỊi cà nước.
Tập ỳcìo trình nừx chắc chán còn nhiên thiếu sót, rát mo/ìiỊ bạ/ì đọc
Ị>('P ỷ, tác iỊÌd xin chán ìhcuìh câm ơn.

Tác ỊỊÌá

13
 Phần 1

C ơ SỎ KHOA HỌC CỦA TÂM BỆNH H Ọ C TRẺ EM

VÀ THANH THIẾU NIÊN

1.1. VÀI NÉT LỊCH s ử PHÁT TRIEN t â m b ệ n h h ọ c t r ẻ e m

VÀ THANH THIẾU NIÊN

Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên bát đầu từ hoạt động trước
hết là của các nhà giáo dục với việc áp dụng phương pháp dạy học - chữa
bệnh (rééducation) cho người câm - điếc, luyện tập thị giác - xúc giác đê
dùng thay tiếng nói cho người câm (Ponce de Léon, Pereire).
Johann Heinrich Pestalozzi (Thụy Sĩ, 1746 - 1827) mớ viện giáo dục
SƯ phạm ớ Yverdon. Jean Itard (Pháp, 1774 - 1838), thầy thuốc của cơ sở
hoàng gia dành cho người câm điếc, là người khới xướng phương pháp
dạy học chữa bệnh cho trẻ em bất thường ớ Pháp. É .Seguin phái triển
phưcrng pháp của Itard, mớ trường dạy học - chữa bệnh đầu tiên ớ Paris,
viết sách "Điêu trị tàm thần, vệ sinh và giáo dục neười chậm phát triển trí
tuệ" (“Traitement moral, hygiène et éducation des idiots et autres enfants
arriérés” , 1846). Ông cũng là người tích cực phổ biến phương pháp này ớ
Mỹ. Phương pháp dạy học - chữa bộnh vẫn còn giá trị lý thuyết và ứng
dụng quan trọng cho đến ngày nay.
Friedrich Flöhle (Đức, 1782 - 1852) là nhà giáo dục chịu ảnh hướng
sâu sắc của J.H.Pestalozzi và Comenuis (Séc, 1592 - 1670) phát triển lĩnh
vực châm chữa cho trẻ nhó chú yêu hàng phương pháp trò chơi.
Maria Montessori (1870 - 1952) dựa theo các công trình của
É Seguin và F. Fröble, xây dựng một phương pháp giáo dục riêng chủ yếu
là phái triển các câm giác. Bà vừa là bác SV tâm thần vừa là nhà giáo dục.

15
 Giai đoạn hợp tác y học - giáo dục: đặc diêm của giai đoạn nà/ l à sự
thành lập êkip y - giáo dục chuyên điều trị các thiếu sót thị giác tlhính
giác và chậm phát trien tâm thần (hợp tác giữa nhà giáo dục Seguin và
bác sỹ tâm thần Esquirol là mẫu đầu tiên ớ Pháp).
Cuối thế kỷ X IX , Bourneville thành lập trung tâm V - giáo duc cho
trẻ em chậm phát triển tâm thần.
Năm 1898, ớ Genève. Clarapède sáp nhập các lớp học riêng tho.) Irẻ
em chậm phát trien vào hệ thống giáo dục chung.
Mỏ hình khám chữa bệnh theo phương thức y - giáo dục xult hiện
lần đầu tiên (nhà giáo dục Clarapède và bác sỹ thần kinh Fiamçois
Naville, 1904- 1908).
Năm 1905, tại Pháp, Alfred Binet và Théodore Simon còng bỏ thang
đo trí tuệ.
Từ đó, khoa tâm thần - thần kinh tré em phát triển ngày càng r ộng
trẽn thế giới.
Thế kỷ X X được xem là thế kỷ của trẻ em, trong 40-50 năm đấu, tám
bệnh học trẻ em phát triển với các sự kiện rất ấn tượng:
■ áp dụng rộng rãi trắc nghiệm tâm lý A.Binet; học thuyết âr.n lý
động học phát triển; các nhà khoa học suy nghĩ nhiều về các vấn iể của
trẻ em, nhất là việc dạy học chữa bệnh.
■ thành lập các cơ sở tâm bệnh học đầu tiên để chăm sóc và aglhiên
cứu các rối loạn tâm thần của trẻ em (như Trung tâm dạy học - chũi bệnh
cho trẻ em phạm pháp, nhà chăm sóc trẻ em có nguy cơ bị rối loai tâm
thần, các trường riêng cho trẻ em có vấn đé tâm thần).
■ xuất hiện lần đẩu tiên các trung tâm hướng dẫn trẻ em cb một
êkip chăm sóc gồm bác sỹ. chuyên viên tâm lý, cán sự xã hội. Nígoài
chậm phát triển trí tuệ, nhiều rối loạn tâm thẩn khác và rỏi loạn litnih vi
được châm sóc, các biện pháp giáo dục được hiệu chính thích hơp cho
từng loại rối loạn. Thời kỳ này đã tổ chức các cuộc tiếp xúc thườngxiuyên
giữa gia đình học sinh và các nhà giáo dục đc tìm hiểu các khó khãi (ớ lie
em tại gia đình và trường học. Tóm lại, ờ thời kỳ này, tác động nhỉmi kết
hợp gia đình và học đường với một đội ngũ tâm thần nhiều bộ môn.
■ các liệu pháp tâm lý. liệu pháp trò chơi được hiệu chính vià sứ
dụng phổ biến. Tóm lại, ở thời kỳ này, nhiều trẻ em được chăm S)C với
các biện pháp chuyên khoa cao.

16
 T;im họnli học tre em có cỊtiaii hệ chật chẽ với tâm bệnh học người
lớn ' à nhi khoa nhưng có phương pháp nghiên cứu riêng, dựa vào tâm lý
học phát triền, tâm lý động học, tâm lv học hành vi. Cơ sớ lv thuyết của
tàm bệnh học trẻ em là tâm lý học phát triến, tri thức luận phát triển, tâm
lý đong học, tâm lý học hành vi. Cùng với các khái niệm kinh điên như
chúng loại phát sinh (phylogénèse, đặc trung của quá trình tiến triển
ehúiig loại) và cá thê phát sinh (ontogénèse, đặc trưng cho quá trình phát
trién cá thể từ bộ gen di truyền), có khái niệm mới là thuyết biểu sinh
(épij;énèsc) đô giải trình cho trạng thái sơ sinh non yếu (néoténie) ớ trẻ
mới dó (trạng thái riêng cua người so với phấn lớn các loại khác, các con
vật mới lọt lòng mẹ vài phút sau dã biết đứng biết đi...). Khái niệm biểu
sinh cho rằng mọi tổ chức tích tiến về thân thế hay về hành vi cùa cá nhân
là một kiến trúc đồng thời vừa phụ thuộc vào di truyền gen (bấm sinh) và
vào vật liệu và thòng tin cùa môi trường (phần đóng góp hậu đắc).
Phương pháp nghiên cứu cùa Tâm bệnh học trẻ em là tiếp cận nhiều
chiểu, nhiều trục (sinh học - tâm lv - xã hội).
Một số sự kiện đánh dấu bước phát triển quan trọng của chuyên
ngành nay:
Dại hội quốc tế lần thứ nhất về tâm bệnh học tré em hợp tại Paris vào
năm 1937; hội tâm bệnh học trẻ em thành lập ở nhiều nước; thành lập bộ
môn tâm bệnh học trẻ em tại trường đại học Y (Giáo sư Heuyer, Pháp,
sáng lập).
Từ giữa thế kỷ X X , các liệu pháp điều trị đa dạng phát triển rất
mạnh: liệu pháp dạy học - chữa bệnh, các liệu pháp tâm lý theo hướng
giáo dục hay phân tâm, liệu pháp chinh âm, thư giãn, tâm kịch, liệu pháp
hành ví, liệu pháp nhóm, liệu pháp gia đình....
Từ những năm 1950, ngành tâm thần hoá dược ra đời và phát triển
mạnh, cung cấp những loại thuốc rất tốt cho khoa tâm bệnh học người lớn
cũng như tâm bệnh học trẻ em.
Các nghiên cứu lâm sàng phát triển trên qui mỏ quốc tế, dựa vào
háng chứng dùng tiếp cận mô tả, phi lý thuyết, đưa ra các tiêu chuẩn chẩn
đoán có sự đồng thuận giữa các trường phái tâm bệnh học. Trong các
b.ing phân loại quốc tế về các rối loạn tâm thần và rối loạn hành vi, từ
ICD-8 (1965) đen ICD-9 (1977) rồi ICD-10 (1992), các mục phân loại
bệnh cho trẻ em và thanh thiếu nicn ngày càng chiếm vị trí quan trọng, ơ
HOC -;j u ố c g ia h à n ô i
Pháp, dã có bảng phân loại các rối loạn tâm thần riêng cho trẻ em và
thanh thiếu niên của Roger Misès và cs. (1988). Ở Mỹ, có bảng phàn loại
nhiều trục của M .Rutter, D .Shaffer và M .Shepherd (1977): trục thứ nhất
về hội chứng tâm thần lâm sàng; trục thứ hai về mức độ trí tuệ; trục thứ
ba về các nhân tố sinh học.
Nhờ sự phát triển công nghệ cao trong y học, sự phát triển các ngành
tế bào di truyền, sinh hoá, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm
hiểu bệnh cãn, bệnh sinh của các rối loạn tâm thần ở trẻ em, góp phần vào
việc nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.
(Phần nói vể tình hình chăm sóc rối loạn tâm thần ớ trẻ em và thanh
thiếu niên Việt Nam: xem bài “Tổ chức chăm sóc và dự phòng các rối
loạn tâm bệnh ở trẻ em và thanh thiếu niên” ).

18
 1.2. TÂM BỆNH HỌC TRÉ EM VẢ THANH THIẾU NIÊN:
ĐỊNH NGHĨA, NHIỆM vụ , PHƯƠNG PHÁP

lìong phần này, sẽ trình hay:

nhiệm vụ, plurưng pháp cua lãm bệnh học trê em và thanh thiếu niên;
một sô đặc điếm phát trien thê chất và nhận thức cùa tré em và
thanli thiếu niên:
một sỏ học thuyết vé tâm lý học phát trien.
Đinh nghĩa
Tâm bệnh học hay bệnh học tàm lý là môn học nhân văn chuyên nghiên
cứu các rỏi loạn ve hành vi, ý thức, nhận thức, cám xúc và giao tiếp.
Nhiệm vụ cúa tâm bênh học
Tàm bệnh học có các nhiệm vụ:
( /) Tìm hiểu các vấn đé tám lý bằng cách đi sâu vào phạm vi bất
thường và bệnh /v tâm thân của chã thể.
Các vãn đề tâm lý. các khó khăn, xung đột, stress, hững hụt, thất bại,
thát Vọng, mất mát, tang tó c..., có thế dẫn đến các biếu hiện bệnh lý rất
đa dạng về ý thức, nhận thức, cám xúc, hành vi với mức độ nặng nhẹ khác
nhau và với cách tiến triển khác nhau.
(2) Nắm bất ý nghĩa của các triệu chứng tâm lý theo cảm nhận
của chù thể.
Chủ thê cảm nhận các triệu chứng ảnh hướng tới mức độ nào đến sức
khoe của mình.
(ỉ) trẻ nhó chưa phát triển năng lực ngôn ngữ, thường biểu hiện bằng
ăn kém. ngủ không yên giấc, chậm tăng cân, bần thần, chậm chạp, ít hoạt
động, hav ngược lại, bứt rứt, quấy khóc.
Ó thanh thiếu niên và người lớn, các triệu chứng cảm nhận khó chịu
tãng dần. ví dụ đau đầu, mất ngú, mệt mỏi, khó hay không thê thực hiện
các công việc thường ngày.
- Than thớ với người thân, bạn bè (để tìm lời an ủi).
- Lễ bái, tự điều trị bàng các biện pháp dân gian.

19
 - Đến bác sĩ tìm lời khuyên, đề nghị cho xét nghiệm các loạt, xác
định bệnh và điều trị.
(3) G iải thích nguyên nhàn các triệu chứng bằng cách xác lập mói
quan hệ nhàn quả giữa các hiện tượng quan sát được.
Đây là mọi cố gắng nhằm tìm hiểu bệnh căn bệnh sinh của cac rối
loạn tâm bệnh. Cùng với việc xác định các triệu chứng và bệnh canh lâm
sàng, các kết quả thăm dò bệnh căn - bệnh sinh sẽ cho phép đưa ra một
phương án châm sóc sức khoé tâm thần hợp lý và hiệu quả.
Quan hệ nhân quả trong bệnh học tâm lý không phái là một quan hệ
trực tuyến mà là một quan hộ biện chứng với các nét đặc trưng như sau:
. các rối loạn tâm lý xuất hiện ngay sau các sự kiện gây stress (quan
hệ về thời gian);
. các rối loạn tâm lý phái thuộc về một cấu trúc phán ứng hoặc tâm
căn, hoặc loạn thần, ơ đây cần phân biệt trường hợp sự kiện gây stress chi
là nhân tỏ kích phát một bệnh nội sinh vốn tiềm ẩn ví dụ bệnh tâm thần
phân liệt (chú ý: bệnh tâm thần phân liệt có cấu trúc bệnh lý riêng);
. nhân tố stress càng nặng và càng kéo dài thì rối loạn tâm bệnh càng
nặng và càng tiến triển kéo dài;
. nhân tô' stress qua đi thì các rối loạn cũng qua khỏi dấn trong vài ba
tháng;
. một nét đặc trưng nữa là rối loạn hồi phục hoàn toàn, không dế lại
di chứng bất thường nào ớ nhân cách (đây cũng là điểm để phân biốt với
các bệnh tâm thần khác như bệnh tâm thần phân liệt).
(4) Rút ra các qui luật chung liên quan đến các quá trình tàm thản.
Những nhân tô' gây stress và gây khủng hoáng tâm lý rất nhiều: xung
đột trong quan hệ gia đình và xã hội, hẫng hụt, thất vọng, thất bại. mất
mát (vật chát, danh dự), đau buồn tang tóc. Tâm bệnh học đặc biệt chú ý
đến sự thiếu chăm sóc cảm xúc trong những nãm đầu sau khi lọt lòng mẹ.
Một số sự kiện thòng thường được xem là vô hại dưới con mắt cúa người
lớn, nhưng đôi với trẻ em lại có thê là một nhân tô' gây stress không nhò
(ví dụ như bị điểm xấu, bị thua kém bạn).
Các nhân tô stress có cường độ nhẹ hay trung bình nhưng kéo dãi tác
động trẽn tâm lý nhân cách khác nhau (tại sao một nhân tỏ tác động trên

20
các ti innig họp khác nhau lại gãy ra các the rối loạn tâm căn khác nhau,
ví (iu ớ người này thì sinh ra ám ánh cưỡng hức. ờ người khác lại sinh ra
ám anh sợ, hay lo s ợ ...). Tại sao các nhân tỏ stress nghiêm trọng (như
trương hợp một người thân bị chết đột ngột...) hay các stress cực kỳ
nghiêm trọng (như lũ quét, bão lố c...) trong trường hợp này thì gây loạn
thẩn cấp. trong trường hợp khác lại gâv rói loạn nghiêm trọng về nhàn
cách kéo dài, gây buồn phiển không làm việc học tập được bình thường
và luôn luôn có ám ánh sợ sang chân; và lại có nhiều người cũng bị hoàn
cảnh stress cực kỳ mạnh tác dộng như vậy nhưng không bị một rối loạn
tâm lý nào.
(5) Cuối cùng, tâm bệnh học là một khoa học thực hành, có nhiệm
vụ đita ra các biện pháp dụ phòng, phát hiện sớm, chấn đoán các bất
thường vé tám lý, tham gia điều trị và tư ván chuyên môn cho bệnh
nhán và gia đình họ. Nhà tâm lý lâm sàng thường làm việc trong một êkíp
tâm thán bao gồm một bác sĩ tâm thần, một chuyên viên tâm lý, một V tá,
một cán sự xã hội và nhiều chuyên viên điều trị các loại.
Phạm vi thực hành của các chuyên viên tàm lý lâm sàng rất rộng:
trong các trường học, trong các cơ sờ báo vệ bà mẹ trẻ em, trong các bệnh
viện bệnh khoa tâm thần.
Phương pháp
Tâm bệnh học nằm giữa phạm vi của tâm lý học và tâm thần học, sử
dụng cả các phương pháp cúa tâm lý học và của tâm thần học.
Các rối loạn tâm bệnh được xem là một liên the từ bình thường đến
bất thường và bệnh lý. Các bác sĩ tâm thần dùng phương pháp thăm dò và
xác (lịnh các triệu chứng biếu hiện đã rõ ràng và vận dụng các tiêu chuẩn
DSM -IV hay ICD-10 đế làm chán đoán. Còn các chuyên viên tâm lý lâm
sàng lại đi sâu phát hiện và phân tích các biến đổi lệch lạc của bình
thường (tức là các rối loạn chưa nặng, các bất thường), xác định những
lệch lạc, hành vi nào là thuộc phạm vi bình thường của độ tuối phát triển
và cùng những lệch lạc hành vi như vậy tổn tại hay mới xuất hiện ớ độ
tuổi nào thì thuộc phạm vi bệnh lý.
Tâm bệnh học phát triển nhờ các tiếp cận lâm sàng, thực nghiệm, các
test tâm lý, các thang đánh giá và thống kê học.

21
 (1) Tiếp cận làm sàng
Việc phỏng vấn lâm sàng hay chuyện trò lâm sàng nhằm hai mục
đích chính:
- Thu thập các thông tin cần thiết (vẻ quá trình tiến trien rối loạn,
tiền sử gia đình và cá nhân, các mối quan hệ (xem "Phương pháp tiếp cận
tâm lý lâm sàng ở trẻ em và thanh thiếu niên"), khai thác nhiều trục và
dựa vào nhiéu nguồn thông tin đê đánh giá trạng thái của bệnh nhân.
- Lập mối quan hệ điểu trị giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân.
Ỏ trẻ em bị rối loạn tâm lý, việc bộc lộ các sự việc khó chịu sâu kín,
riêng tư có khác nhau theo độ tuổi.
Ở trẻ quá nhỏ và có ngôn ngữ chưa phát triển, biểu hiện các khó
khãn về tâm lý bằng các hành vi ăn, ngủ, ức chế hoặc kích thích cảm xúc,
vận động.
ở thanh thiếu niên, việc bộc bạch tâm tư, tình cảm đau khố để cám
nhận được dễ chịu hơn. Cũng có thể có một thái độ khác do có ý thức hay
vô thức, họ giấu kín những cảm nghĩ thầm kín mà họ cảm nhận là một sự
xấu hổ hay một sự đe doạ. Nhà lâm sàng phải tích lũy kinh nghiệm và rèn
luyện kỹ năng để làm cho bệnh nhân hoàn toàn tin tướng vào mình và (hổ
lộ tâm tư sâu kín của họ.
Một đặc điểm hoàn toàn khác với các loại bệnh nhân bị các bệnh cơ
thể: nhiéu bệnh nhân không tự mình tìm đến nhà lâm sàng, không tự
nguyện thố lộ những khó khãn tâm lý và không hợp tác với nhà lâm sàng;
gia đình họ có trường hợp cũng như vậy.
Do đó, các chuyên viên lâm sàng cần được đào tạo các kỹ nàng <tặc
hiệu và tinh vi như láng nghe, quan sát và suy đoán những điểu cần
thiết đẽ đánh giá tình trạng của bệnh nhân.
Đặc biệt đối với trẻ em, phải tạo ra các hoàn cảnh cho họ vẽ, viết, vui
chơi, tương tác giao tiếp để qua đó đánh giá về các mặt vận động, hành
vi, cảm xúc, quan hệ.
(2) Phương pháp thực nghiệm
Trong tâm bệnh học thường dùng các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ
học nhầm tìm hiểu nguyên nhân, tiến triển, tiên Iượng, điểu trị và phòng
bệnh. Hai hình thức chính là:
. Quan sát: quan sát sự tiến triển tự nhiên của một rỏi loạn, nghía là
chí theo dõi, không can thiệp.

22
 Thực nghiệm: trong tiếp cận này, một sô hay tất cả các nhân tỏ
nghiên cứu đều được nhà nghiên cứu kiêm soát. Song các rối loạn tâm lý
liên quan đến rất nhiều biến lố nên rất khó thiết kế các nghiên cứu thực
nghiệin có đòi chứng một cách chặt chẽ.
Các mảu thực nghiệm
Sau đàv là một sô mẫu thực nghiệm thường dùng.
. Nghiên cứu thuần tập (cohort studv)
Đây là mảu nghiên cứu trên một nhóm được chọn trong một quần thê
đã xác định rõ (như về nãm sinh, về địa lý ...) và thực hiện trong một thời
gian dài. V í dụ nghiên cứu đặc điếm khí chất cúa cùng một nhóm trẻ ở độ
tuổi 3 tháng. 2 nãm, 5 năm cho phép phân biệt các đặc điểm ban đầu của
các trê này với một nhóm tré em có thể có vấn đề về lâm sàng tâm lý.
Nghiên cứu thuần tập cũng thường dùna để phát hiện nguy cơ kết hợp với
một nhân tô nghi ngờ là nguyên nhân. V í dụ thiếu chăm sóc tình cảm
sớm có thế là nguyên nhân của các rối loạn tâm căn, rối loạn tâm thể...
. Nghiên cứu hối cứu và tiến cínt (retrospective and prospective study)
Đây là loại nghiên cứu chiều dọc dựa trên sự quan tâm đến các sự
kiện như thường xảy ra. Hồi cứu là dựa trên các dữ liệu hay các sự kiện
quá khứ.
. Nghiên cứu cắt ngang (cross - sectional study)
Loại nghiên cứu này cung cấp các thông tin về tỷ lệ mắc bệnh ớ một
quần thế nghiên cứu đại diện ớ một thời điểm nhất định (nên còn gọi là
nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh).
. Nghiên cứu tiền sử trường hợp (case - history study)
Đây là mẫu khảo sát hồi cứu nhàm nghicn cứu những người mắc một
bệnh đặc biệt.
. M ẩu nghiên cứu thử lâm sàng (clinical trial)
Mẫu thứ lâm sàng dùng đê’ xác định hiệu quả một biện pháp điều trị.
Hai nhóm bệnh nhân được chọn theo những điều kiện nhất định: một
nhóm được điều trị và một nhóm để đôi chứng trên cơ sờ ngẫu nhiên. Áp
dụng so nghiệm (matching) và toán thống kê để so sánh.
(3) Các test tám lý và các thang đánh giá
Dây là các công cụ đánh giá được thiết kế để phụ trợ phân tích các
nhân tỏ giúp cho chẩn đoán xác định ròi loạn, mức độ nặng nhẹ cùa rối

23
loạn và phân biệt với các rối loạn khác. Một số công cụ CÒI1 giúp clánh
giá kết quả điều trị (xem bài Trắc nghiệm phát triển và tâm lý trẻ em. . ).
(4) Thống kẻ học
Thống kẽ sinh học là khoa toán học có chức năng mô tả, tổ chức và
giải thích các dữ liệu liên quan đến các khoa học nhân văn nói chung,
nhất là y học và tâm bệnh học. Các nghiên cứu dịch tễ - lâm sàng dựa trên
thống kê học cho phép các nhà nghiên cứu khảo sát các nguyên nhàn cùa
bệnh và xác định nguyên nhân nào là thích hợp hơn cả đôi với một rối
loạn. K ế hoạch điều trị một sò rối loạn đặc hiệu cũng được thử nghiệm
với các nghiên cứu dịch tễ học phân tích có dùng thống kê học.
Các nhà khoa học nói chung phải tham khảo các sách chuyên về
thống kê và vận dụng các nguyên tắc thống kê học trong các nghiên cứu
của mình để có thể đưa ra các kết luận có cơ sờ khoa học.

24
 1.3. MỘT SÒ ĐẶC ĐIỂM PHÁT TRIEN TRƯỞNG THẢNH
VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ TOÀN THÂN CỦA T R Ẻ EM
VÀ THANH THIẾU NIÊN

Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên chuyên nghiên cứu về bệnh
học um lý cùa độ tuổi đang phát trien từ 0 đến 17-18 tuổi. vì vậy cần
nhắc ại một sỏ đặc diem phát trien ciiu độ tuổi này về hệ thần kinh, cơ
thế \ ì nhận thức.
rhát trien hệ thán kỉnh
Hệ thần kinh phát sinh từ đĩa thần kinh (neural plate) tức là mảng
dày com ớ phần lưng ngoại bì, xuất hiện khi thai được 16 ngày. Tuần thứ
6. piún ống thần kinh phát trien thành túi não (cerebral vesicle) rồi thành
bán ciu não. Tuần thứ 10, phát trien vỏ não nhưng đến tháng thứ 6, các
lớp mới xuất hiện; vỏ não cám giác và vỏ não vận động cũng được tạo
thành Từ 200 loại tế bào biệt hóa và phát triển dần thành một dòng tế bào
hoàn ;hinh ngay khi sinh và không thay đối suốt đời: tế bào thần kinh
hay nJion.
Trong tử cung, thai đã có một số hoạt động: phản ứng với âm thanh,
phảm jfng với bàn tay cúa bác sĩ sán khoa thăm khám trên da bụng mẹ
(haptcnomie), vận động thân thế khiến mẹ có cảm nhận thai máy (tuần
thứ 1¿).
Mo của trẻ mới đé nặng khoáng 350g, bằng khoáng 1/4 - 1/5 bộ não
ngiPời lớn. Giai đoạn thai và những năm đầu sơ sinh, phát triển rất mạnh
sỏ l ưcng và các nhánh đuôi gai (dendrites) cũng như các sinap khớp nối
các nơron. Não phát triển đầy đủ về giãi phẫu lúc 6 tuổi và đầy đủ về
chức rãng ớ cuối tuổi dạy thì.
Lúc sinh ra, sơ sinh dã có một sô phản xạ nguyên thuỷ, đa sỏ đã có
từ tDOJg tứ cung (phán xạ nấm lúc 17 tuần, phản xạ Moro lúc 25 tuần,
phảia ;ạ mút lúc 28 tuần).
Các phản xạ xuất hiện lúc mới sinh là phán xạ bám chật/ bám chắc
(rooitiíg reflex), phán xạ tìm núm vú đáp ứng với kích thích mỏi miệng,
pliảin lạ nám, phán xạ Babinski, phán xạ bánh chè, phán xạ giật mình,
pliám tạ cố cứng (biến mất lúc 4 tháng). Tuy nhiên, các giác quan phát

25
triển chưa hoàn toàn. Các chức năng sinh lý thần kinh tiếp tục biệt hóa và
phụ thuộc quá trình củng cỏ kích thích tích cực của môi trường.
Phát trỉến các cư quan
Các cơ quan biệt hóa về giải phẫu và sinh lý khi tuổi phôi ba tuần
đến hai tháng.
Giai đoạn thai từ tháng thứ ba đến khi sinh, phát triển các hệ thống
và chức năng đám bảo cuộc sống sau khi sinh (thở, mút, nuốt), điều chỉnh
hầng định về nội môi, về tuần hoàn, vể thân nhiệt. Tuy nhiên, các giác
quan chưa phát triển hoàn toàn. Thai ớ tháng thứ báy đã có thế sống ở
môi trường ngoài bụng mẹ (môi trường không khí), có tác giả gọi truờng
hợp này là "thai - trẻ em" (foetus - enfant).
Các giai đoạn phát triển ở độ tuổi trẻ em và thanh thiếu nién
Tóm tắt có ba giai đoạn.
(1) G iai đoạn 0 - 3 tuổi: từ trạng thái sơ sinh và trong nãm đầu, trẻ
nhỏ phụ thuộc gần như hoàn toàn vào người nuôi dạy (cha mẹ, người
chăm sóc khác). Một số động vật, sau khi sinh ra năm mười phút dã có
thể đứng dạy đi lại, mút vú mẹ, chạy theo mẹ. Nhưng ở loài người, trẻ sơ
sinh sau khi lọt lòng mẹ vẫn trong trạng thái non yếu (néoténie), sơ sinh
phải nhờ quá trình xã hội hóa để phát triển dần dần quá trình tự lập và
khả nãng ngôn ngữ.
(2) G iai đoạn 3-11 tuổi: trẻ em tiếp tục phát triển và trướng thành về
thân thể và thần kinh: vận động, phối hợp các động tác, cơ lực khoẻ hơn,
khả nãng làm được các vận động phức tạp và tinh vi ngày càng tăng. Khả
nãng đi lại giúp trẻ tham gia các hoạt động và giao tiếp xã hội ngoài
phạm vi gia đình ngày càng rộng (nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường tiếu
học). Ngôn ngữ phát triển rất mạnh, nghe hiểu nhiều hơn, kể được các
mẩu chuyện có đầu đuôi khá rõ ràng; phát triển quá trình nhận thức học
đọc, học viết, học toán (mở rộng thêm với các môn học ngày càng trừu
tượng) và phát triển nhân cách; phát triển cá tính, trẻ em muốn được tỏn
trọng nên đôi khi không nghe lời sai bảo hay chống đối lời yêu cầu của
người lớn. Nên xem đây là các nét phát triển tâm lý bình thường để uốn
nắn khéo léo, tránh nạt nộ, mắng mỏ.
(3) Giai đoạn 11-12 đến 17-18 tuổi (thanh thiếu niên): trong giai
đoạn nằm eiữa tuổi trẻ em và tuổi người lớn này, có biến đổi sâu sắc về

26
the chát và sinh lý. Toàn thán táng trướng (vóc người, lực cơ bắp...). Hệ
thái) kinh trướng (hành vé mặt chức nàng. Có vỏn gcn cấu trúc khoáng
100 nghìn (lo'), vỏn nơron não khoán« một trăm tí (1 0 "), sô lượng kết
nói sinap giữa các nơron khoáng một triệu ti (10|S) (J.P. Changeux). Hoạt
động cùa hộ não với vỏn vật chất trên đây thê hiện trên nhận thức, cảm
xúc, nhân cách, hành vi. ứng xứ trong suốt đời người từ sơ sinh đến lúc
chẻt, ớ người lành mạnh cũng như ớ người bệnh. Có nhiều điều đã hiểu
rõ, tuy nhiên còn rất nhiều tliéu chưa hiểu rõ.
Sự tăng trướng quan trọne đặc hiệt của tuổi thanh thiếu niên là độ
tuổi dậy thì và phát triển sinh dục. Cơ quan sinh dục phát triến, các dục
tính thứ phát xuất hiện như hệ thông lỏng, các tuyên vú, hành kinh lần
đầu tiên ớ thiếu nữ, cương cứng và xuất tinh ớ thiếu niên. Các horinon thể
hiện hoạt động mạnh của các tuyên nội tiết.
Lúc 16 tuổi, hàm lượng hormon ngang bằng như ớ người lớn. Thiếu
nữ dậy thì sớm (khoảng 11 tuổi) hơn nam hai năm (khoảng 12 tuổi). Các
hormon sinh dục tăng dần trong suốt tuối thanh thiếu niên cùng với biến
đối thân thể.
Hormon kích thích nang trứng FSH' tăng, hormon kích thích hoàng
thể L H 2 tăng mạnh ớ tuổi 17- 18, có mức cao hơn ở người lớn.
Ở độ tuối 16- 17, hàm lượng các hormon trung bình tãng cao, sau đó
giám và ổn định ớ tuổi người lớn.

1FSH (Follicle Stimulating Hormone còn gọi là gonadotrophine A).

2LH (Luteinizing Hormone, còn gọi là gonadotrophine B)

27
 1.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM PHÁT TRIEN t â m l ý n h ậ n t h ứ c
• _ •

ỏ THANH THIẾU NIÊN

Sự phát triển ớ giai đoạn này có nhịp độ nhanh và rất mạnh.

(1) Phát triẻn tâm lý tình dục
Cùng với quá trình trướng thành của toàn cơ thế và của cơ quan sinh
dục, nhiều hành vi tình dục xuất hiện (thú dâm ờ nam cũng như nữ,
khuynh hướng quan hệ tình dục cùng giới hay khác g iớ i...). Những hành
vi này được các tác giả xem là biểu hiện bình thường và nhất thời cúa tuối
phát triển.
(2) Phát triển quan hệ xã hội
Các mối quan hệ ngoài gia đình với người lớn mớ rộng, đặc biệt với
nhóm các bạn cùng độ tuổi, tập hợp những người có cùng khuynh hướng,
cùng thích thú say mẽ (như nhóm học toán, nhóm học ngoại ngữ, nhóm
học vũ thuật, nhóm nghiên cứu nhạc Beethoven...)-
(3) Từ phụ thuộc đến độc lập
Từ thân phận phụ thuộc cha mẹ, thanh thiếu niên phát triển tính độc
lập. Hành vi phủ định ý kiến người lớn (không làm theo lời sai bảo của
người lớn nhất là của bố mẹ) đã có lúc 4- 5 tuổi, nay xuất hiện lại ớ niức
độ cao hơn. Thanh thiếu niên không muốn cha mẹ rãn dạy mình tìmg li
từng tí như trẻ con. "Con đã lớn, cứ để con tự làm, cha mẹ đừng can thiệp
vào kiểu tóc của con, màu tóc nhuộm vàng hay nhuộm đỏ mặc con",
"không cần nói về chuyện áo ngắn hở bụng hay váy ngắn hở đùi của con,
đó là kiểu mốt phô bầy vẻ đẹp tự nhiên của thân thể, mỗi người có ý
thích riêng". Lời nói có vẻ gắt gỏng. Ý kiến của thanh thiếu niên có khi
cũng khác biệt với ý kiến của cha mẹ. Nhiều tranh luận xảy ra chung
quanh các vấn đề làm bạn với ai, về các nhóm bạn cùng độ tuối, kế hoạch
của trường của lớp, nhân sinh quan, kiểu quần áo, kiểu tóc... Qua các
cuộc tranh luận, thanh thiếu nicn tỏ ra có một "đầu óc" riêng, một ý thức
mới trong biếu lộ tình cám, xúc cám, trong quan hệ xã hội và thực hiện
các vai trò xã hội cũng mới, khác các thời kỳ trước. Ý thức mới này (có
tác giá gọi là cái Siêu Tỏi mới), trong suốt đời của một người có thế phải
được thay đổi và thuần thục hơn để điểu tiết thích ứng những hoàn cánh
mới trong cuộc sống.

28
 Thanh thiêu Ilion bat (I.Ill cám nhận lính dộc lập với gia đình họ.
( ìi.i (lình liên khuyến khích sự tiướnu thành phát trien này. nàng dữ các
hùiili vị tự lập nhưng cũng phái rát tinh cám uốn nắn các hành vi lệch
lạc. quá trớn.
(4) Phái trien nhàn thức
Khá năng tư duy logic'll trừu tượng (Piaget gọi là các thao tác hình
thức) phát trien từ lúc II- 12 tuổi và dạt mức độ cao ờ cuối tuổi thanh
tliiếu niên. Khá Mãng suy diỏn không còn giới hạn ớ môi trường cụ thê
irưác mắt mà liên quan đến một phạm vi lát rộng. Tư duy lôgíc trừu tượng
bất đầu bằng khá năng suy tliẻn. lập luận chặt chẽ, lây các sự kiện và các
(lữ kiện riêng lẻ để vạch ra những khái niệm tổng quát. Loại tư duy này
rất cân thiết cho việc học tập ớ các cấp cao. Tư duy lôgíc trừu tượng cùng
với nhiệt huyết và say mẽ. óc sáns tạo có thê phát triển mạnh, nhiều
thanh thiếu niên trong giai đoạn này đã có những sáng tác quan trọng.
(5) Phát triển l>án sác
Phát triển bản sắc song trùng với tuổi dậy thì và tuổi thanh thiếu niên.
Bán sác bao gồm các đặc điểm của một người, xác định lời đáp cho
câu "Tôi là ai?" và "Tôi đang đi đâu?". Nhiều câu hỏi được đặt ra xung
quanh vân đề này.
- Tôi từ đâu tới?- Tôi thuộc hạng người nào? - Tôi đại diện cho cái
gì?- Tôi đối lập với cái gì?- Tôi đi theo hướng nào? - Quan hệ của tôi với
ngirời khác hay với giới khác như thế nào?
Hai yếu tô giúp hình thành một bản sắc cá nhân lành mạnh:
. Hình ánh cha mẹ: bản sắc hình thành sau nhiều lần đồng nhất với
các "mầu" cha mẹ hay người thay thế cha mẹ. Hình ảnh cha mẹ tốt đẹp sẽ
giúp lùnli thành bản sắc lành mạnh của con cái. Hình ánh cha mẹ méo mó
sẽ tác động không tốt đến bản sắc con cái.
. Quá trình các giai đoạn tâm lý- xã hội (Piaget) phát triển tốt đẹp,
Khòntĩ bị trở ngại.
Tuổi thanh thiếu niên là thời kv chuyên tiếp về tâm lý- xã hội giữa
tuổi tré em và tuối người lớn.
Bản sắc bao hàm ý nghĩa liên kết phần nội tâm sâu kín với các ý
tiớng và giá trị của một quần thô hay một quần xã (cộng đồng). Bán sắc
cái tôi khác với hình ảnh cơ thê (sơ đồ thân thể) ớ chỗ nó bao gồm nhiều

29
đồng nhât của cá nhân và nó nhấn mạnh về mặt phản ứng tâm lý- >ã hội
(W .A. Schonfeld).
Ở thời kỳ thanh thiếu niên, thường có nhiều vai trò được thử ngiitTíi.
Khởi sự nhiều khi bị trớ ngại thậm chí sai lầm trước khi xác định được
một lôi đi phù hợp. Các quan niệm về giá trị đạo đức có thê (hay đổi trước
khi một hệ thống đạo đức được củng cô và đi vào một khuôn khổ có tổ
chức liên kết chật chẽ.
Khủng hoảng bản sắc của tuổi thanh thiếu niên
Loại khủng hoáng này xảy ra ớ cuối tuổi thanh thiếu niên. Theo
E. Erikson, đày là tình trạng khủng hoảng trong phạm vi chuẩn
("normative crisis"), một sự kiện bình thường trong một giai đoạr phát
triển nhân cách hay một khúng hoảng tâm lý- xã hội. Không vưạ qua
được giai đoạn này sẽ là điều bất thường và bất lợi cho thanh thiếi niên
trong sự phát triển một bản sắc vững vàng về sau. Bán sắc không được
xác định, vai trò không được rõ ràng đặc trưng bằng mất nhận cám \ề bản
thân và không hiếu rõ được vị trí của mình trong xã hội, thường biểi hiện
bằng các hành vi bất thường như bỏ nhà đi, lo lắng, trầm cảm, bất bình
với bố mẹ và với nhà chức trách, các hành vi manh động, gây rối, phạm
pháp, thất bại học tập. Một số thanh thiếu niên do không xác định õ vai
trò có thể gia nhập các băng nhóm.
(6) Phát triển đạo đức
Đạo đức là những tiêu chuẩn, nguyên tắc, lẽ phải, bổn phận, nglĩa vụ
quy định hành vi và quan hệ của con người với nhau và đối với xi hội.
Đạo đức bao hàm sự thích ứng và tuân thủ các nguyên tắc đạo đú: của
cộng đổng ("nhập gia tùy tục").
Piaget mô tả đạo đức phát triển kết hợp với các giai đoạn phái triển
nhận thức.
Ở giai đoạn tiền thao tác, trẻ em học và làm theo những luật lệđược
cha mẹ răn dạy.
Ớ giai đoạn thao tác cụ thể: trẻ em học và chấp nhận các lựu lệ
nhưng chưa có khả nãng xét đến các ngoại lệ.
Ớ giai đoạn thao tác hình thức: thanh thiếu niên chấp nhận cá: luật
lệ về những điều có lợi cho xã hội hoàn toàn đầy đủ chi tiết.

30
 Như vậy. iré em nhập tâm dần dán những lời răn dạy giáo dục về
đạo đức cứa cha mẹ, cùa nhà trường và hoàn thành chú yếu sự phát
trien dạo đức ớ cuối tuổi thanh thiếu niên và tiếp tục tu dưỡng đạo đức
ớ tuổi người lớn.
Xã hội có ký cương, các lớp người lớn sống lương thiện biing giá trị
đích thực của mình, hành xử nghiêm túc sẽ tác động tích cực đến sự phát
trien đạo đức của trè em và thanh thiếu niên.
(7) Chọn nghé
Chọn nghề là hước phát trien quan trọng ớ cuối tuổi thanh thiếu niên.
Mọi thanh thiếu niên đều suy nghĩ rất nhiều về cáu hỏi "Mình sẽ đi theo
hướiig nào?, Mình sẽ đi đâu?, Mình sẽ làm nghề gì?"
Náng khiếu, năng lực, thê lực, nghề truyền thống của gia đình có thế
ánh hướng đến việc chọn nghề. Các nhân tô khác có tác ciộne quan trọng:
các hạn cùng lứa tuổi, cha mẹ, thầy cô giáo, cơ quan tư vấn hướng nghiệp
cũng như các lực nội tâm.
Thanh thiếu niên gặp khó khăn không tiếp tục học tập lên các lớp
trên thường gặp khó khăn trong việc chọn nghề, đời sông kinh tế-xã hội
và cúm xúc sẽ bị hạn chế.
Thanh thiếu niên nào có động cơ phát triển bền vững, tự khẳng
định mình, học nghề có trường lớp, làm chủ dược nghề nghiệp sẽ hoàn
thành tốt vai trò của minh ớ độ tuổi người lớn, tự tin và sẽ được người
khác tởn trọng.
Có thế nói độ tuổi thanh thiếu niên là bước chuẩn bị hết sức quan
trọng đê chuyển sang tuổi người lớn với nhiều cơ hội và thứ thách mới:
. cuộc sông độc lập với gia đình;
. vai trò xã hội mới, nhiệm vụ mới liên quan chặt chõ với việc chọn
nghề và ngành nghề được đào tạo;
. các quan hệ mới được phát trien với bạn đồng nghiệp, với đỏi tác,
cùng với hôn nhân gia đình và tư cách làm cha mẹ.
(7) Hành vi nguy cơ
Tuổi thanh thiếu niên dễ có các hành vi nguy cơ:

31
 . nghiện thuốc lá, nghiện rượu, nghiện ma tuý;
. sự chung chạ tình dục có thê xảy ra với nguy cơ mắc bệih
SID A/AID S;
. hành vi mạo hiểm dễ bị tai nạn: lái xe nhanh và ẩu, luồn lách, đáih
võng, đua xe máy, các môn chơi mạo hiểm ...;
. tham gia các băng nhóm xấu.

32
 1.5. MỘT SO LÝ THUYẾT VẾ TÂM LÝ HỌC PHÁT TRIEN

Khái quái về tâm lý hoc phát trien

Tám lý học phát triển (Pháp: Psychologe génétique; Anh: Genetic
p s y c h o lo g y ) chuyên nghiên cứu sự phát trien tâm thần của trẻ em, sự phát
trien tích tiến qua các giai đoạn mà mọi người đều phải trải qua từ tuổi trẻ
em den tuổi già (một số tác giá gọi là vòng dời= life cycle) và tìm hiểu ý
nghĩa chức năng cúa các giai đoạn đó. Nói cách khác, vòng đời nằm trong
p h ạ m VI c ủ a tàm lý h ọ c phát trien.

A.Gesell (M ỹ), J.Piagel (Thụy Sỹ), H.Wallon (Pháp) đưa ra các lý

thuyết dựa trên các khái niệm chú yếu vé "trướng thành" và "học tập". Đó
là sự thành thục sinh học, các năng lực tâm lý, các kỹ năng thích ứng, các
cơ chê phòng vệ, khả năng thực hiện vai trò. hành vi xã hội, tri thức, ngôn
ngữ, các quan hệ liên nhân cách... Ngoài các nét chung cho mọi người đó
cuộc đời mỗi người có các nét riêng độc đáo.
Trong phần này chi trình bày học thuyết Piaget và học thuyết Freud
là các lý thuyết được thừa nhận rộng rãi. Nhiều học giả thừa nhận rằng
sau Piaget, không tác giả nào đưa ra được một lý thuyết mới về phát triển
có thê thông hợp một tổng thế hài hoà và giải thích rõ ràng các dữ kiện
thu thập được nhờ quan sát và kinh nghiệm, từ đó đã phát hiện sự phát
trien nhận thức hay trí tưệ của trẻ em, của nhũ nhi và sơ sinh. Môn phân
tâm cùa Freud cũng được nhiêu tác giả xem là nén táng của tâm thần học
hiện đại.

1.5.1. Thuyết phát triển nhận thức hay trí tuệ cúa Piaget

Jean William Fritz Piaget, nhà tâm lý học

Thụy Sĩ ( 1896 - 1980) đã sáng lập môn tri thức
luận phát triển (genetic epistemology) là khoa
nghiên cứu quá trình học tập và phát triển tư
duy trừu tượng (nhận thức hay trí tuệ) và các
năng lực dựa trên cơ sỡ sinh học và di truyền.
Ông cũng nhấn mạnh trí tuệ con người là kết
quả tự tạo của mỗi người trong quá trình tương
tác liên tục và tích cực với môi trường (bao

33
gồm các kích thích vật lý, kỹ thuật và tâm lý xã hội). Ông quan sát trẻ em
(các con của mình và các học sinh tiểu học) trong các trò chơi và các hoạt
động có tổ chức, chuyện trò, làm test và hòi về các suy nghĩ của trẻ em.
Ông đặc biệt quan tàm đến cách trẻ em đã đi đến các câu trả lời không
đúng như thế nào hơn là nội dung các câu trả lời đúng hay sai.
Tri thức luận phát triển quan niệm quá trình phát triển trí tuệ hay
nhận thức theo thuyết biểu sinh (epigenesis), nghĩa là diễn ra theo nhiều
giai đoạn. Khái niệm giai đoạn là đặc trưng và dựa trên nãm nguyên tắc:
(1) các giai đoạn xảy ra theo một thứ tự liên tiếp, khòng thay dổi và
không phải là một niên lịch đơn thuần;
(2) mỗi giai đoạn có cấu trúc được xây dựng ở một tuổi nhất định và
sẽ thống hợp vào các cấu trúc ớ tuổi tiếp theo;
(3) mỗi giai đoạn là một thành phần cấu trúc không thể lược bỏ của
một tổng thê của giai đoạn liền kề;
(4) mỗi giai đoạn đồng thời bao gồm kết quả hoàn thành cúa chính
giai đoạn đó và một mức độ chuẩn bị cho giai đoạn kế tiếp;
(5) trong quá trình kế tiếp các giai đoạn, cần phân định quá trình
hình thành phát sinh và các dạng cân bằng kết thúc. Đặc biệt, ớ một giai
đoạn liền sau quá trình nhận thức biểu hiện cơ bản là mới và cao hơn về
tổ chức không giống tổ chức của giai đoạn trước.
Piaget xem trí tuệ cùa người là một dạng thích ứng tinh luyện nhất,
phát triển từ quá trình thích ứng sinh học và có một cấu trúc lôgíc. Một
loạt thích ứng liên tiếp cho phép đạt tới trạng thái cân bằng qua điểu
chỉnh giữa chủ thể và môi trường. Thích ứng nhận thức được xem là nôi
tiếp thích ứng sinh học. Nó phản ánh một dạng cân bằng cấp cao, chỉ
hoàn thành khi dạt tới một hệ thống ổn định, nghĩa là khi đạt tới sự cân
bằng giữa đồng hoá và điều tiết. Các hệ thống ổn định này xác định các
giai đoạn của quá trình phát triển của trẻ em. Đồng hoá và điều tiết là hai
quá trình bổ sung cho nhau và thực hiện sự cân bằng.
Đồng hoá là quá trình chủ quan, có chức năng chọn lọc và sáp nhập
các yếu tố của môi trường vào cấu trúc tâm thần đã được thiết lập cúa cá
nhân nghĩa là đã nắm chắc một kinh nghiệm mới thông qua cấu trúc tam
thần đã được thiết lập.

34
 Píen tiết là biên doi call trúc tám thẩn của cá nhân dê diều chính tri
Iliứ v cua người dó theo tlo i hói cùa m ôi trường, bằng cách cái tổ hay cái
tiên ta il trúc nhận lin k hiện hưu hay S(f cáu (cấu trúc han dầu hay khái
niôin sơ đáng). Thuật ngữ lime lác (operation) chi các sơ cấu có trí tuệ
cao hơn. Đổng hoá và dicu liẽt hợp lại cho phép tie cm thích ứng với thê
gió'i bòn ngoài và đáp ứng với các kiêu nhận thức và hành vi ngày càng
phức tạp gọi là tủ chức (organization).
Tổ chức vừa có tính chát sinh học vừa có tính chất tâm lý. Mọi loài
dề Ui thừa hướng yêu tố di truyền khá nàng tổ chức. Tổ chức khác nhau
giữa các cá thê nhưng chức Iiaim của tổ chức là hàng định: chim tổ chức
khát năng hay. tie nhỏ tố chức khá năng bò, ví dụ: mỗi đứa bé bò theo
các h liêng cùa nó nhưng việc bò là hăng định.
Các giai đoan phát trien trí tuệ
Piaset mô ta bổn giai đoạn lớn dẫn đến năng lực tư duy của người
trưúng thành. Mỗi giai đoạn là tiên quyết cùa giai đoạn tiếp theo. Tuỳ
tlieto yêu tỏ bam sinh và hoàn cành mòi trường, số Iré em chuyến từ giai
đoạtn này sáng giai đoạn khác có tỷ lệ khác nhau. Bôn giai đoạn đó là giai
doạtn giác quan - vận động (giai đoạn giác động), giai đoạn tư duy tiền
thato lác, giai đoạn thao tác cụ thế và giai đoạn thao tác hình thức.
(I) G iai đoạn giác- động (giai đoạn giác quan - vận dộng, từ khi
sinh ra đèn 2 tuổi)
Đây là giai đoạn tiền ngôn ngữ, trẻ nhỏ bát đáu học thông qua quan
sút giác quan và phát trien năng lực kiểm soát các chức năng vận động
cùa chúng bàng cách thăm dò và tiếp xúc với mỏi trường. Giai đoạn này
chi ¡a ra 6 giai đoạn nhỏ:
. thực tập phan xạ (0 đến I tháng);
. những thói quen đầu tiên (1 đến 4 tháng);
. thích ứng giác quan - vận động hữu V (4 đến 8/9 tháng);
. phối hợp các sơ cấu phu và ứng dụng vào các tình huống mới (9 đến
11/12 tháng);
. phát hiện các phương tiện mới bằng cách thực nghiệm tích cực
(11/12 tháng đến 18 tháng);

35
 . sáng tạo các phương thức mới bang cách kết hợp hoạt dộng tâm
thần (18 đến 24 tháng).
Ngay từ ban đầu, sinh học và kinh nghiệm đã pha trộn với nhau để sinh
ra hành vi học tập. V í dụ các trẻ nhỏ mói sinh ra đã có phản xạ mút. Một
hành vi học tập xảy ra khi trẻ nhỏ thay đổi hình dạng của miệng và phát hiôn
vị trí núm vú. Nhận được một kích thích và một đáp ứng có kết quả sẽ kèm
theo một cảm giác nhận thức gọi là một sơ cấu (scheme) hay khái niệm sơ
đẳng (elementary concept) làm cho tré em trở nên linh hoạt hơn. (Thuật ngữ
sơ cấu phát triển cũng được s. Freud sử dụng từ năm 1915).
Sơ cấu được thiết lập trên một sơ cấu khác, cứ thế các sơ càu mới và
phức tạp hơn được phát triển. Thế giới của trẻ nhỏ về không gian, thị giác
và xúc giác phát triển ngày càng rộng hơn; đứa trẻ tương tác tích cực với
môi trường bằng cách dùng các mầu hành vi đã học tập được trước đó. V í
dụ, sau khi học được cách dùng một vận động nhỏ như rung cái lúc lắc đồ
chơi cho reo tiếng kêu lách cách, trẻ nhỏ rung một đồ chơi khác giống
như hành vi đã học tập được hoặc dùng cái lúc lắc theo một cách mới.
Các sơ cấu hành động này cho phép đồng hoá ngày càng tảng các hành vi
học tập mới, đồng thời với các hành vi học tập trước đó, bằng cách điéu
tiết để làm xuất hiện các sơ cấu mới. Chính từ kinh nghiệm và luyện tập
giác quan - vận động mà các hành vi có nghĩa và có ý được tổ chức ngày
càng tăng.
Cũng chính từ kinh nghiệm vận động này mà biểu tượng tâm thân
của vật được hình thành (trong não).
Lư u giữ hình ảnh của vật và biểu tượng hoá
Lưu giữ hình ảnh của vật (object permanency) và tượng trưng hoá
(symbolization) là bước phát triển đặc trưng cùa thời kỳ này.
Lim giữ hình ảnh của vật

Trong thời kỳ này, trẻ em hiểu rằng các vật có một đời sống riêng,
trẻ em liên quan đến các vật đó, trẻ em học cách phân biệt chúng với thế
giới và có nãng lực lưu giữ hình ảnh tâm thần của một vật cả khi vật đó
không hiện hữu trước mắt.

36
 hen tượng hocí (represeniation)’
0 độ tuổi này (khoáng 18 tháng) tré em bắt đáu phát triển chức năng
tượng trưng tâm thần (mental svmbols) và phát triển ngôn ngữ, dùng các
từ Q iá trình tượng trưng hoá (sỵmboli/ation) tạo ra hình ảnh thị giác một
quá b5ng để tiêu biểu thay thố một quá hóng thật. Các biểu lượng tâm
thắn có (representations) cho phép tré em thao tác tư duy ớ trình độ khái
niệm nới, cao hưn. Tri thức lúc này dạt tới mức lưu giữ lâu dài hình ảnh
vật và đánh dâu bước chuyến từ giai đoạn giác quan - vận động sang giai
đoạm phát triển tiền thao tác.
(ĩ) G iai đoạn tu duy tiền thao tác (giai đoạn trực giác; 2 đến 7 tuổi)
c cuối giai đoạn trước đã phát triển chức năng tượng trưng tâm thần.
Ớ gia đoạn này phát triển rộng hơn và mạnh hơn quá trình tượng trưng
tâm thần. Trẻ em dùng ngôn ngữ và hình vẽ tinh vi hơn, nói một từ, nói
câu hii từ, các câu hoàn chính có danh từ, động từ, danh từ, tính từ, bố
ngữ, kê chuyện và vẽ được nhiều hình vật không hiện hữu trước mặt nó.

Kihải dị: phần Biểu tượng tâm thần, một sô' tác giả cho là nét chủ yếu của giai
đoại tư duy tién thao tác. ớ đây chúng tòi trình bày biểu tượng hoá Bắt đẩu xuất
hiiệr ở cuối giai đoạn giác - động vì những lý do sau đây:
tr<onj năm cuốn sách tham khảo để viết phần này (8, 10, 11, 13, 15), chúng tôi
dưavào hai tài liệu chính là tài liệu số 10 của H.l. Kaplan và tài liệu số 15 của
D Narcelli. Chúng tôi lại chọn chủ yếu là tài liệu của H.l. Kaplan vì trong sô' 18 tài
liêHitham khảo của tác giả này có 10 tài liệu tham khảo gốc của Piaget. Còn
phầi viết vé Piaget của D. Marcelli dùng đến 80 tài liêu tham khảo nhưng không
co tai liệu nào gốc của Pỉaget cà.
nhưkhi trình bày 5 nguyèn tắc về khái niệm các giai đoạn phát triển, mục (4) ghi
"rrnỗ giai đoạn đống thời bao gốm kết quả hoàn thành của chính giai đoạn đó và
miôtmức độ chuẩn bị cho giai đoan kế tiếp". Trong phần trình bày của chủng tôi
vể pnần biểu tượng hoá, có viết "ỏ đô tuổi này (khoảng 18 tháng) trẻ em bắt đầu
phá triển chức năng tượng trứng tâm thần...". Như vậy ỏ cuối giai đoạn giác-
đ(5nj đã có một số yếu tổ ban đầu của giai đoan tư duy tiền thao tác;
btản thân chúng tôi và một số đổng nghiêp khác quan sát trên trẻ em Việt Nam
g<ắn2 tuổi, thậm chí mới 14-15 tháng đã thấy có những biểu tượng, biết đi nhưng
chưí biết nói đã có thể hiểu và thưc hiện lời bỏ mẹ sai bảo như lấy cho bô cái
chét, lấy cho bố cải khăn lau. Trẻ có thể lấy cho mẹ con gấu bông, nó chọn đúng
con gấu bông trong lô rất nhiều đồ chơi của nó mang đến cho mẹ.

37
 Tư duy tiền thao tác là trung gian giữa tư duy xã hội hoá ngưừi llớn
và vô thức của Freud, hoàn toàn có tính chất tự kỷ.
Tư duy lỵ luận dựa trên trực giác, chưa phát trien tư duy ỉỏgíc Vi ssuy
diễn, khái niệm còn thô sơ. Các sự vật liên kết không bằng lôgíc mà bằtng
cách đặt cạnh nhau. V í dụ cùng một lượng chất lỏng đựng trong các ê>ng
có tiết diện khác nhau trỏ em nói ống nào có mức nước cao hơn là có
nhiều nước hơn. Ó tuổi này, trẻ em chưa hiểu mối quan hệ giữa chiềi cao
cột nước và tiết diện của ống. Tré em biết phân biệt tốt - xấu, nhưrụ lkhi
được hỏi ai có lỗi nặng hơn trong trường hợp. người cố ý đánh vẽ nnột
chiếc đìa hay người đánh vỡ mười chiếc đĩa do tai nạn. Đứa trẻ thườrg trá
lời người đánh vỡ mười chiếc đĩa có tội nặng hơn.
Clìưa hiểu quan hệ nhân quả: Trẻ em làm rơi chiếc gương liàm
gương vỡ, nó cho rằng chiếc gương dễ vỡ chứ không phái nó đã làn vỡ
gương. Nó không hiểu tính chất giông nhau của một vật trong các hoàn
cảnh khác nhau.
Các vật được hiểu bảng chức năng cùa clìiíng: Cái xe đạp li “‘để
cưỡi” , cái hô là “ đê đào” , cái ghế là “đê ngồi” . Chỉ vào tất cả các (tà 'Vật
đê ngồi lên (cái ghế đẩu bàng gỗ, cái ghế bập bềnh bằng song, cá gihế
thấp bằng chất déo màu xanh, cái ghế tựa bằng sắt mạ, chiếc ghế dlài,
chiếc ghế sa lông...) và hỏi một đứa bé 16-18 tháng, nó đều nói đó li “ icái
ghế” vì nó hiểu cái ghế là “ để ngồi” . Ở giai đoạn này, trẻ em cảm thíy nó
là trung tâm của vũ trụ, không thể hiểu vai trò và nhu cầu của người thiác.
Nó không lắng nghe lời khuyên "không được làm ồn ào" vì anh nó đamg
phải học bài. Tư duy vị kỷ làm cho nó không thể hiểu dược yêu cầ« của
anh nó.
Cácli suy nghĩ có tínli ma thuật: Trẻ em ở tuổi này hiểu quill hộ
nhân quả theo hiện tượng bên ngoài. V í dụ các hiện tượng cùng xiy ra
được trẻ em nghĩ là hiện tượng nọ sinh ra hiện tượng kia (sâm giy ra
chớp, suy nghĩ kém sinh ra tai nạn).
Cách suy nghĩ kiểu vạn vật hữu lililí (animism): Trẻ em cho etc sự
kiện vật lý và các vật khác một thuộc tính tâm lý như có cám giác hiy có
ý đồ.
Trẻ em biết gọi tên các vật nhưng chưa biết phân loại; có thê phián
ánh một sự việc hay một khái niệm sơ đẳng bằng một chức nũng tiêubiiểu
(cái hiệu) ví dụ bằng ngôn ngữ, bang hình ảnh hay động tác tượng t ưing.

38
NÓI t ;k Ii khác, nó có khá năng (lùng ký hiệu hay dấu hiệu đế tiêu hiểu
hay I hiiy thế một cái gì đó. Trẻ cm hát chước dưới hình thức vui chơi cái
gì làm ho nó vui thích và chú V. Ngôn ngữ phát trien cùng với trò chơi và
nháp tán ngày càng tăng. Song tré em chưa có năng lực hình thành quan
điểm riing, chưa xác định được mối quan hệ qua lại giữa các tri giác, tư
duy t hiía có năng lực chuyến đổi thuận nghịch.
( 3 G iai đoan thao tác cụ íhé (giai đoạn thao tác; 7 đến 11 tuổi)
<Giii đoạn này có sự tiến bộ lớn về xã hội hoá và khách quan hóa. Tư
duy khong giới hạn ở quan điểm riêng, tré em có thể phối hợp nhiều quan
điểm VI rút ra nhiều kết quả. Tré em thao tác tư duy và hành động trong
một uhc giới của các vật và các sự kiện cụ thể, thực và có thê tri giác
được Tư duy cụ thế cúa giai đoạn trước được thay thê bằng ti( duy thao
tác, tư Juy thao tác liên quan đến việc tham dự. giải quyết và trình bày
thông t n mớ rộng ra bên ngoài đứa trẻ. Lúc này, đứa trẻ có thê nhìn các
vật tùr rhiều phôi cảnh khác nhau. Bắt đầu dùng các quá trình tư duy logic
có giới hạn, trẻ em có khả năng phán loại, sắp xếp và tập hợp các vật
thành Ưng loại theo các thuộc tính chung của chúng.
Lý luận tam đoạn luận phát trien kết luận logic được dẫn dắt từ hai
tiên dề V í dụ: ngựa là loài vật có vú (tiên đề), mọi loài có vú đều là loài
có máu nóng (tiên đề), do đó ngựa là loài máu nóng (kết luận).
'Tri em có thể lý luận theo các qui tắc và qui luật, có nãng lực điều
chinbi bán thân, hoạt động bắt đầu phát triển có ý nghĩa đạo đức và giá trị.
'Tnng giai đoạn này, trẻ em tiếp nhận và tôn trọng các luật lệ nhưng
có thiê’ Diếu hiện hành vi ám ảnh cưởng hức và hiểu được rằng các luật lệ
cũng cc các ngoại lệ chính đáng.
IBảỉ tồn là năng lực nhận biết rằng mặc dù hình dạng một vật có thể
thay đói nhưng vật vẫn giữ lại (bảo tổn) các thuộc tính khác cho phép
nhận bết vẫn là vật đó. V í dụ: một quả bóng bằng đất sét được nặn lại
thìinhi hnh thon dài như cái xúc xích, đứa trẻ vẫn nhận ra rằng khối lượng
đất sét }ằng nhau ở hai dạng đó. Không có năng lực bảo tổn là thuộc tính
của gũa đoạn tiền thao tác: khi quan sát hiện tượng trên, đứa trẻ nói rằng
dạng co hình xúc xích có nhiều đất sét hơn do dài hơn. Ở giai đoạn thao
tác CUỊ Ểiể, đứa trẻ hiếu rằng từ dạng thỏi đất sét hình thon dài có thế nặn
ngượ<c lại thành hình quả bóng; đó là quan niệm thao tác ngược
(reveỉrsbi 1ity). Nhiệm vụ của trẻ em 7 đến 11 tuổi là tổ chức và sáp xếp

39
các sự vật trong thế giới thực. Trẻ em ý thức dược tư cỉuy l iêng cúa nó và
tư duy của người khác, nó chấp nhận quan điểm và tình cảm cùa người
khác, có sự cộng tác và hợp tác tập thể nhóm giữa nhiều trẻ em trong các
trò chơi phức tạp.
(4) Giai đoạn thao tác hình thức (11 tuổi đến cuối tuổi thanh thiếu niên)
Trong giai đoạn này, tư duy trừu tượng phát triển với các nét đặc
trưng sau đây:
. lý luận có tính suy diễn, các khái niệm được xác định (gọi là tư clny
giả thuyết - suy diễn)',
. tư duy thao tác theo hình thức logic cao có hệ thống và có tính
tượng trưng;
. phát triển các kỹ năng sắp xếp, hoán vị và kết hợp',
. bắt đầu hiểu khái niệm vé xác suất (tức sô đo phần chắc của một
biến cô' ngẫu nhiên);
. biết tìm cách giải quyết mọi mối quan hệ và các giả thuyết có the có
đẽ giải thích các dữ kiện và các sự kiện;
. quan tàm tìm hiểu nguồn gốc sự vật (triết học, tôn giáo, sác tộc,
chính trị...);
. tư duy tlieo suy nghĩ riêng và chấp nhận suy ngltĩ của người khác,
. thanh thiếu niên có ý muốn làm chủ các nhiệm vụ nhận thức mới,
cũng có khi trở lại tư duy vị kỷ nhưng ở trình độ cao hơn. V í dụ họ có thể
nghĩ rằng họ có năng lực hoàn thành mọi việc hay thay đổi các sự việc
chỉ bằng tư duy.
Ngôn ngữ: có năng lực sử dụng các câu phức tạp, có quy luật logic
hình thức, vãn phong chính xác.
Tuỳ theo năng lực, mỗi thanh thiếu niên đạt tới giai đoạn thao tác hình
thức ớ thời điểm và trình độ khác nhau. Có thê có người không đạt tới giai
đoạn này và vẫn đúng lại ở giai đoạn tư duy thao tác cụ thể suốt đời.
Vài ứng dụng của thuyết Piaget trong tăm bệnh học
Lý thuyết Piaget có một số nội dung được áp dụng trong tâm bệnh học.
. trong giai đoạn giác quan - vận động, đã đạt mức độ lưu giữ hình
ánh cúa vật hay đối tượng lâu dài, nếu trẻ em bị bệnh phái nằm viện có
thế phát triển chứng trầm cảm do vắng mẹ và lo sợ chia ly. Nên cho mẹ ớ
trong buồng bệnh với nó;

40
 . trong giai đoạn tiên thao tác, Irẽ em chưa hiếu các khái niệm trừu
tượng hoàn cánh lạ. các lới iỉiái thích không cụ thế, trẻ ein không hiếu.
Nêu t é em phải tiêm thì IK'11 thao diễn theo qui trình, dùng một bộ dụng
cụ liên và một con húp hê làm cho trê em hiếu và khói sợ. Trẻ em ớ giai
đoạn lên thao tác chưa hiếu I|imn hệ nhân quá, hị bệnh cơ thê. trẻ em có
llie hi-u là bị trừng phạt do suv ntihĩ kém và hành vi xấu;
. trong giai đoạn thao tác cụ thế, nêu chưa phát triển năng lực báo
ton. tié em không hiếu được ràng gãy xưưng có thế bó hột chữa khỏi hay
bị rnâ máu do tai nạn có thế dược truyền máu thay thế;
. trong giai đoạn thao tác hình thức, thanh thiếu niên có thế hay lo
âu. hri rối. Đó cóthêlà biểu hiện phát triển hình thường trong quá trình
phát triennăng lực mới học tập được đê giãi quyết các sự việc không có
giới htn cùa thế giới chung quanh;
. điều quan trọng cần lưu ý là một người lớn bị stress có thế bị thoái
lui ve mặt nhận thức và cám xúc. Tư duy cùa họ có thê trớ lại giai đoạn
tiền thao tác, vị kỷ và đôi khi có hiếu hiện suy nghĩ vạn vật hữu linh.

1.5.2. Thuyết phân tâm cúa Freud về các ịỊÌai đoạn phát trien ơ
tré en

5.Freud đã nghiên cứu một số sự kiện tâm thần và rút ra một sô quy
luật. Một trong các phát hiện chính của ông là
tính dục trẻ em phát sinh ngay sau khi ra đời và
trải qua các giai đoạn khác nhau (giai đoạn tiền
sinh dục) trước khi đạt tới giai đoạn sinh dục
thật sự. tức cái đích tình dục là giao hợp bình
thường với một đối tượng khác giới.
Mỗi giai đoạn đặc trưng và tương đương
với một nguồn xung năng riêng, một vùng cơ
the riêng (loại quan hệ đối tượng) và một loại
xung đột riêng. Toàn bộ các nhân tỏ trên thực
hiện nột cân bằng nhất thời giữa sự thỏa mãn xung năng và chống đầu tư
tim răng có tính phòng vệ. Binh thường các giai đoạn kế tiếp nhau và
I ch tên theo thời gian.
Các khái niệm phân tâm cư bán
s. Freud mô tà các sự kiện tâm thần dưới ha 2 ÓC độ:

41
 ( ỉ ) Quan điểm động học xem xét sự xung đột giữa một bên là các
lực sinh học hiện hữu như xung năng tình dục, xung năng xâm hại,
nguyên tắc thích thú với một bên là các cơ chế phòng vệ đối lập với các
xung năng này như dồn nén, chống đầu tư, thương lượng...;
(2) Quan điểm kinh tế xem xét lượng sinh năng bị tiêu hao trong
quá trình xung đột giữa cường độ các lực sinh năng và cường lực các cơ
chế phòng vệ nói trên;
(3) Quan điểm định khu xem xét sự hình thành cấu trúc nhân cách
tức nguồn gốc các lực hiện hữu (cái Ây, cái Tôi, cái Siêu Tỏi) và bản chất
các mối quan hệ giữa ba cấp này.
Freud đã không ngừng tu chỉnh lý thuyết phân tâm, sửa đổi bổ sung,
tiến triển liên tục để đi đến các nguyên tắc lớn sau đây:
. mọi hành vi đểu có khuynh hướng làm mất một kích thích khó chịu
(nguyên tấc thích thú); nhưng thế giới bên ngoài luôn áp đặt một sô điéu
kiện cần phải tính đến (nguyên tác thực tê) trong quá trình thích ứng; các
kinh nghiệm sâu đậm trong quá khứ có khuynh hướng tái hiện (cưỡng
bức tái diễn);
. bộ máy tâm thần được tạo bởi ba cấp:
. cái Ấy là nơi chứa toàn bộ xung năng cấp một hay xung năng cục
bộ (có sự đan xen các xung năng xâm hại và xung năng tình dục; đôi khi
cán trở hoạt động liên tục của cái Tỏi). Cái Ây bị chế ngự bởi nguyên tác
thích thú;
. cái Tôi xuất hiện dần dần từ 4 tháng tuổi đến 2 - 3 tuổi. Cái Tôi có
vai trò đầu tiên là thiết lập một hệ thống phòng vệ và thích ứng giữa thực
tế bên ngoài và các đòi hỏi của xung năng hay giữa cái Ây và ý thức đạo
đức (conscience morale) tức là cái Siêu Tôi.
. cái Siêu Tôi bao gồm toàn bộ các điều cấm kỵ vé luân lý, đạo đức
đã được nhập tâm từ những năm đầu cuộc đời; xuất hiện ở cuối giai đoạn
mặc cảm Œdipe (5 - 6 tuổi);
Khi cái Siêu Tôi không có khả nãng điều chỉnh đê thỏa mãn chú thể
với môi trường hay thỏa mãn các nhu cầu của chú thê sẽ sinh ra các rỏi
loạn hành vi như thoái lui, cắm chốt, rối loạn tâm căn, rối loạn tâm thế,
phạm pháp...

42
 Các íĩiai đoạn duc nãnn (huy các giai đoạn libido)
iĩiai đoạn miệng (0 - 12 tháng): Nguồn xung năng là miệng và toàn
hộ klioang miệng, dõi tưựim tua xung năng là vú mẹ. Vú mẹ gây "thỏa
mãn dục năng dựa vào nhu càu sinh lý là dược nuôi dưỡng";
giai đoạn hậu món ( 2 - 3 tuổi): Nguồn xung năng là niêm mạc hậu
món trực tràng và đòi tượng cùa xung năng được phân ánh bang khôi
phán với nhiều ý nghĩa (vật kích thích niêm mạc, là một bộ phận cơ thế,
là vật dế thương lượng giữa con và mẹ):
giai đoạn dương vật (3 - 5 tuổi): Nguồn xung năng là cơ quan sinh
dục, dối tượng của xung năng được phán ánh bằng dương vật ớ trẻ em trai
cũng như ớ trò em gái. Dương vật ứ đây được quan niệm là một cơ quan
sức mạnh (quyên lực) chứ không phái là cơ quan sinh dục. Sự thỏa mãn
do kích dục niệu đạo và thú dâm;
mặc cám Œdipe (5 - 6 luổi): Đỏi tượng của xung năng không phải
chi là (lương vật mà cặp cha mẹ là đối tác ưu tiên; nguồn xung năng vần
lù sự kích thích tình dục dê có được đối tác này. Giai đoạn Œdipe bắt đấu
khi em trai có cúm giác lo sợ bị thiến và em gái có cảm giác muốn có
dương vật;
. giai đoạn án tàng (6 tuổi - dậy thì): Đơn giản được xem là giai đoạn
cuối cúa xung đột Œdipe; trái lại tuổi thanh thiếu niên được xem là sự
sống lại xung đột này nhưng được biếu lộ bằng sự tiến tới trạng thái sinh
dục (lầy đủ và loàn vẹn.
Nlnrng từ lúc lọt lòng mẹ đến tuổi dậy thì. các xung năng (các lực
sinh học) bị kiểm chẽ bởi một sổ nhân tố chi phổi kết quả của chúng.
Khái niệm cắm chốt và thoái lui
Các khái niệm cắm chốt và thoái lui đặc biệt hay dùng trong nghiên
cứu lâm lý học phát trien, dê giúp các nhà lâm sàng giái thích các triệu
chứng bất hòa thường gặp và đánh giá chức năng sinh bệnh khi gặp các
hành vi triệu chứng. Cắm chốt và thoái lui có liên quan chặt chẽ với nhau.
Khái niệm "cắm chốt"
Cắm chốt là cô định kéo dài một bản năng tình dục ớ một giai đoạn
tiền sinh dục với các bàn năng cục bộ tức các xung động tăng dục xuất
hiện từ các vùng tiền sinh dục, quan sát thấy khi xung năng và đối tượng

43
gắn kết đặc biệt chật chẽ. Nói cách khác, cắm chốt là khuynh hướng chậm
đạt tới một giai đoạn xác định của quá trình phát triển tâm lý tình dục.
Cắm chốt có các đặc điếm sau đây:
. làm mất tính linh động của xung nâng bằng cách chống lại sự giải
phóng xung năng, tức là chông lại sự thay đổi đối tượng;
. gây trở ngại cho sự biến đổi cần thiết để phát triển.
Điểm cắm chốt thường gặp là:
. một tình huống cảm xúc tập trung cao độ vào một giai đoạn tiến
trien làm cho giai đoạn này khó chuyển sang giai đoạn phát triển tâm lý,
tình dục tiếp theo;
. các thỏa mãn được cảm nhận quá mức ở một giai đoạn nhất (iịnh
(quá thỏa mãn dục năng libido, chống đầu tư tâm năng quá mức có tính
chất phòng vệ và trớ thành nguồn thỏa mãn thứ phát);
. các trở ngại trong quá trình tiến tới giai đoạn sau gây hẫng hụt và
quay lại giai đoạn trước theo cơ chế phòng vệ có thể làm thỏa mãn hơn.
V í dụ:
Trong thực tế, một số bà mẹ cho con bú ké<~» Hài quá giới hạn bình
thường, 2 nãm, 3 nãm thậm chí lâu hơn. Các trẻ em này rất khó vượt qua
giai đoạn miệng dù nó đã thỏa thích. T i bú mẹ đến hơn 3 tuổi, mẹ đi làm
cả ngày, chiều tối mới vé, nó ngậm vú mẹ rất lâu, bảo thôi nó không chịu
thôi. Mẹ bôi ớt vào vú buộc nó cai sữa nhưng nó khãng khăng nói với mọi
người trong nhà rẳng mẹ đi làm vể, nó cứ bú. Rồi nó miễn cưỡng hỏ qua
giai đoạn này và vẻ sau mỗi khi nó bị một điều gì hẫng hụt (mẹ ốm phãi
nằm viện dài ngày), theo vô thức nó có khuynh hướng tái tạo theo tưởng
tượng các tình huống quá khứ và tỏ ra luôn luôn buồn nhớ.
Khái niệm "thoái lu i”
Thoái lui là giữ lại lâu dài các thái độ và hành vi đặc trung của một
độ tuổi trước kia. Thoái lui không phải là quay trở một hành vi quá khứ
mà là quay trớ lại một trình độ trướng thành kém hơn. Đây không phái là
sự tái hiện một hành vi đã quan sát thấy trong tiền sử tâm lý của chủ thể,
mà là trẻ em này hành xử điển hình như một đứa trẻ ít tuổi hơn. Chuyến
động lui lại một giai đoạn phát triển trước thường gặp khi người ta bị một
hẫng hụt, một thất vọng do thực tế áp đặt.

44
 C ác biếu hiện thoái lui
Tré em đã lớn nhưng xử sự điên hình nhu tre nhỏ tuổi hơn: níu bám
lấy người lớn (nhất la mẹ...) nũng nịu, nói giọng irẻ nhỏ, không tự mình
xúc cơm ăn nữa, đòi ăn các thức ãn không thông thường cho độ tuổi, chơi
với I ré bé hơn, chơi các đổ choi dành cho tré bc hơn, mút ngón tay như trò
bé. tlái dầm, ia đùn...
Cơ ché của biếu hiện thoái lui
Do bị hẫng hụt, trỏ em phái tìm chỗ dựa. nơi nương náu, nơi trú án,
sự che chớ, bảo vệ, cầu cứu sự nương nhẹ. Ỏ thanh thiếu niên và người
lớn, có thế là sự chạy trôn thực tế, lấn tránh trách nhiệm, đi tìm sự dung
thứ, nương nhẹ.
Nguyên nhàn gày hảng hụt
Có thể do mất người thân, gia đình ly tán, thay đối chỗ ớ, tai nạn,
mất việc làm, mất vị thế xã hội, chiến tranh...
Ớ trẻ nhó, hẫng hụt lo hãi thường do thay đổi môi trường sông:
chuyến chỗ ớ, chuyển lớp, chuyển trường, bị ký luật ớ trường, mẹ mới
sinh một em bé, chứng kiến cánh bô mẹ xung đột, đến một nơi lạ, gặp
người lạ...
Trạng thái nhi hóa (puerilism)
Đây là một rối loạn nhân cách biểu hiện ỡ sự thoái lui tâm tính người
lớn trở thành tâm tính trẻ con. Chủ thế biểu hiện lại một cách vô thức thái
độ, lời nói và cảm xúc như trẻ con. Rối loạn này gập trong một số trạng
thái tâm căn (như hysteri), một số trạng thái thực tổn (lão hóa, u não) và
là phản ứng nhất thời với các tình huống khúng hoảng trong đời sống. Ở
đầy, nhi hóa mang ý nghĩa là cơ chế phòng vệ tâm cãn của cái Tôi để
cliốiig lại lo hãi, không có tan rã nhân cách. Chủ thể mất khả năng vượi
qua tình huống khó chịu hiện tại và phải tìm nơi nương náu ở quá khứ.
Một sô ca lám sàng
(1) Các cô mẫu giáo ai cũng biết rõ nhiều trẻ em mỗi khi mới chuyển
sang lớp mới đã bị đái dầm hav ỉa đùn. Các cỏ thường không trách mắng
các cháu vì biết đây chí là các rối loạn tâm lý nhất thời.
(2) T. 10 tuổi, tiền sử thai sản và phát triển tâm lý - vận động bình
thưòng. Sau sự kiện mẹ bị tai nạn rất nặng phải nằm viện dài ngày, T. bắt
đáu phát triển các biểu hiện sau đây:

45
 . Không tự xúc cơm ãn nữa, chỉ ăn cơm chan nước rau luộc, ăn các
món ăn sền sệt như bột nấu cho trẻ nhỏ, không ãn một miếng thịt nào;
. Mút gần chợt da cả 10 đầu ngón tay, gặm sớp các móng tay;
. Nói lắp khá nặng, gần như câu nào cũng có nhiểu từ nói lắp;
. Thỉnh thoảng bị đái dầm.
ơ em này, các biếu hiện thoái lui và tâm cân rất nặng nề, kéo dài
nhiểu tháng. T. thuộc một gia đình trí thức có hiểu biết về tâm lý. Em đã
dược sự nâng đỡ tích cực và hiệu quả của mọi người trong nhà, các triệu
chứng chi dịu dần sau nhiéu tháng, không có các biện pháp can ihiệp
chuyên khoa.
(3) Th. 12 tuổi, con gái duy nhất của một cặp bố mẹ đều là trí thúc.
Do khó khăn của thời kỳ hậu chiến và bát đầu nền kinh tế thị trường cá bỏ
và mẹ đéu bò nghé được đào tạo đế hoạt động kinh doanh. Cặp bó mẹ này
có tham vọng cho con được thành đạt nhưng mải mê làm ăn. đã phó thác
cô con gái đang học các năm đầu cấp hai cho một người bạn thân là một
thầy giáo đã nghi hưu (gia đình này chỉ có thầy và cỏ, không có trê cm
cùng lứa tuổi với Th.). Với hy vọng óng bạn sẽ kèm cặp trợ giáng giúp
em học tập tiến bộ. Họ chạy chọt cho con vào học lớp chọn, cung cấp cho
con mọi thứ, nhưng mỗi tuần chí gặp con một vài lần, mỗi lần chí vài
chục phút. Chính Th. đã than phiền về điều này, sức học của em trớ nên
kém sút, không theo kịp các bạn; xuất hiện đái dầm (30/30 đêm), sợ thầy
cô giáo, khép nép, không gần gũi với các bạn cùng lớp, có ý muôn chết.
Biết con mình dã có vấn đé đáng lo ngại vể tâm lý, cặp bô mẹ Th. đã
nhờ bạn đưa Th. đi khám bệnh tâm lý nhiều lẩn; có điểu lạ, các chuyên
viên tâm lý lâm sàng đã nhiều lần khẩn khoản yêu cầu cầu được gặp bô
mẹ Th. nhưng đều không được đáp ứng.
Có vài nhận xét về trường hợp Th.
. ơ Til. các biểu hiện rối loạn tâm lý rất rõ: tự ti khép nép đến mức
quan hệ xã hội (với thầy cồ giáo, với bạn học) thu hẹp; biếu hiện thoái lui
lất nặng (đêm nào cũng đái dầm); có biêu hiện trầm cảm rất nặng (thố lộ
ý muôn chết); kết quá học tập giảm sút.
. Các sự kiện dẫn đến tình trạng trên có thê là: Th. phái sông xa cách
bố mẹ, trong một gia đình nhà giáo mô phạm không có tré em cùng độ
tuổi; sức ép tâm lý nặng né (bỏ mẹ đầu ur nhiều tiên của đòi hỏi Th. phải

46
giói giang mọi thứ, trớ thành mót người thành (lạt); sức ép học tập (lớp
chon, các hạn trong lớp (leu là những người đã dược tuyến lựa, có thực
lực ). Til. không có khá nang theo kịp.
Bỏ mẹ Th. déu là trí thức, không CÒI1 trò, đã trãi qua vài chục năm
còng tác nhưng rất liếc lìiếu biết về tâm lý của họ thật nghèo nàn. Tre em
pluii sống xa cách hò mẹ là một hiến cỏ gâv stress nghiêm trọng, thăm
hỏi một vài lần mỗi tuần không đù làm mát cảm nghĩ bị bỏ rơi và bị mất
chỏ dựa cúa tré em. Cũng lất nghicm trọng khi Th. bị thiếu vắng một
người mẹ và một người bỏ đế làm màu. dê đổng nhất và để học tập được
các cám xúc vui - buồn thích hợp; sự sung túc và thỏa mãn về vật chất
không thê so hơn với sự cân hăng tâm lý.
. Các hiện pháp tâm lý sẽ giúp Tlì. trớ lại bình thường: Th. trớ về sông
cùng với bô mẹ với ý nghĩa đáv đù của từ "tư cách làm cha mẹ” , trớ về các
lớp> học thông thường với sự trợ giáo của bác... là bạn cứa gia đình Til.
. Một cảnh báo quan trọng cần nhớ: Th. đang bước vào tuổi dậy thì,
các biến động tâm sinh lý sẽ rát lớn, cấn phái tính đến nếu trạng thái tàm
Iv tiren không được giải quyết khán trương và bằng các biện pháp tâm lý.
(4) Tâ, 17 tuổi, bị cầm tù vì tội trộm cắp, lừa đảo, đã trớ thành như
mật đứa trẻ 5 - 6 tuổi, hay kêu khóc, luón nằm tại giường, đái ỉa rầm rề,
phái nuôi duy nhất bằng sữa.

Câu hỏi ôn tạp

1. ỈNội dung của thuyết phát trien nhận thức cúa Piaget?
2. ÌNội dung học thuyết của Freud về các giai đoạn phát triển của trẻ em?

47
 Phần 2
TÂM
___ BỆNH
• HỌC
• ĐẠI
• CƯƠNG

2.1. TRIỆU CHỨNG HỌC

2.1.1. Định nghĩa

Triệu chứng học là một bộ phận cúa y học chuyên nghiên cứu các
dấu hiệu lâm sàng, các triệu chứng và hội chứng của các bệnh. Dấu hiệu,
triệu chứng, hội chứng là các biểu hiện cơ bản của bệnh, cho phép nhận
biết một bệnh, một bước quan trọng để xác định trạng thái bình thường,
bất thường hay bệnh lý.
Dấu hiệu (lâm sàng) là các phát hiện khách quan, nghĩa là nhà lâm
sàng phải dùng một biện pháp chuyên môn mới phát hiện được. V í dụ:
bắt mạch, đê’ phát hiện mạch nhanh, dùng nhiệt kế đế xác định sốt cao,
quan sát đê xác định mặt tái. Thuật ngữ dấu hiệu và thuật ngữ triệu chứng
đôi khi có thể dùng thay đối cho nhau. Nhưng trong một số trường hợp,
không thể thay đổi được. V í dụ: chỉ có thể nói dấu hiệu Babinski.
Triệu chứng chức năng là than phiền chủ quan của bệnh nhím, do
bệnh nhân cảm nhận được và mô tả ra, không do một bệnh thực tổn và
thường khổng thể xác định được bằng phương pháp khách quan như quan
sát, xét nghiệm, X quang, C T scan... Phần lớn các triệu chứng tâm thẩn
đều là triệu chứng chức nãng. V í dụ: đau đầu, cảm giác màng nhện
vướng, kiến bò trên da, cảm giác điện giật trong đầu, lo lắng, bổn chồn,
hồi hộp...
Các triệu chứng thực tổn là các biểu hiện lâm sàng phát sinh do một
tổn thương thực thể. Triệu chứng tâm thần thực tổn là các biêu hiện lâm
sàng phát sinh do các tổn thương thực thể của não (tiên phát hoặc thứ
phát). V í dụ: lú lẫn ý thức, hôn mê, mê sảng, mất trí. Nhiều triệu chứng
loạn thần cũng có thể do các bệnh thực thê của não. V í dụ: áo giác thực

48
lon. hoang tưứng tlurc ton cỏ một só triệu chứng cỗ thê gặp trong các
bẹnli chức nâng cũng như cát bệnh thực tổn như mù, cám, điếc, liệt.
Mnòii phân hiệt nguvên nhãn, cán khám xét thần kinh và nội khoa.
Triệu chứng toàn than la các hiếu hiện của một bệnh ảnh hướng
đến toàn bộ cơ the. V í dụ: sôi, mệt mỏi, chán ăn, đau cơ và các khớp toàn
cơ the la các triệu chứng toàn thân cứa một bệnh nhiễm khuẩn như cúm...
Triệu chứng đặc trung là triệu chứng rất hay gặp trong một sô bệnh
ĩihtrng không du đáp ứng các tiêu chuán đế xác định, chán đoán bệnh. V í
(lu chứng phù toàn thân là đặc trưng của các trạng thái suy tim, suy gan,
suy thận và suy dinh dưỡng. Mê sáng là triệu chứng đặc trưng của trạng
thái nhiềm trùng và nhiễm độc. Hội chứng tâm thần tự động là đặc trưng
c ùa bệnh tâm thần phân liệt nhưng chưa đủ đê cho phép làm chấn đoán
xát' (lịnh bệnh tâm thần phân liệt.
Triệu chứng đặc hiệu là triệu chứng lâm sàng cho phép chẩn đoán
xác (linh một bệnh nào đó. Ví dụ: albumin - niệu ià triệu chứng đặc hiệu
của bệnh viêm cẩu thận. Trong tâm bệnh học thường khống có các triệu
chứng đặc hiệu.
Triệu chứng do bệnh nhân than phiền hay do nhà lâm sàng nhận thức
(tược là thuộc về hoạt động cám quan.
Dâu hiệu và triệu chứng do nhà lâm sàng chẩn đoán là thuộc phạm vi
phán đoán cá nhân, do kết quả khám xét và dựa trên kinh nghiệm chuyên
mỏn đã tích luỹ được (tuy vậy cũng có phần chủ quan). Dấu hiệu hay
iriẹu chứng chí có thể có được khi vận dụng và đối chiếu với toàn bộ tri
thirc và kinh nghiệm thực hành trong suốt cuộc đời của nhà lâm sàng.
Hội chứng là một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng cùng xảy ra và
dặc trưng cho một bệnh và thường liên quan đến một bệnh căn hay bệnh
sinh. V í dụ: hội chứng hưng cảm (hưng phấn cảm xúc. hưng phấn tư duy,
hưng phân vận động) là hội chứng đặc trưng cùa trạng thái hưng cảm.
Phần lớn các chứng bệnh tâm lý và tâm thần đểu biểu hiện dưới dạng các
hội chứng. V í dụ: hội chứng suy nhược có thế gặp trong bệnh suy nhược
ihân kinh và một sỏ bệnh loạn thần; hội chứng trầm cảm có thể gặp trong
trạng thái trầm cảm. bệnh loạn thần hưng trầm cảm; hội chứng tâm thần
lự động là đặc trưiiy ^lia bệnh tâm thần phân liệt. Trong tâm bệnh học hầu
nhu không có các dấu hiệu, triệu chứne và hội chứng đặc hiệu.

49
 Khi dùng một biện pháp tác động đến hội chứng (như thuốc hướng
thần, liệu pháp tâm lý) thì toàn bộ các triệu chứng của hội chứng đó đều
biến mất. V í dụ: cho bệnh nhân trầm cảm dùng thuốc chống trầm cám
như amitriptylin thì có thể làm tan biến tất cả các triệu chứng của hội
chứng trầm cảm như buồn, thiểu lực, mất ngủ, cảm nghĩ tự ti, chán ăn...
Điều đó chứng tỏ rằng hội chứng có cơ chế bệnh sinh duy nhất, tuy nhiên
cơ chế này hiện nay nhiều khi chưa xác định được.
R ố i loạn là từ ngữ chỉ chung các biểu hiện bất thường hay bệnh lý về
các mặt giải phẫu, mỏ học, sinh lý, sinh hoá, tâm bệnh lý, bệnh lý nói
chung.
Bệnh là tập hợp các biểu hiện bệnh (thường gọi là bệnh cảnh lâm
sàng) có các đặc điểm chung về khới phát, tiến triển, tiên lượng, nhất là
có bệnh căn và bệnh sinh có thế xác định được. Hầu hết các bệnh tâm
thần cho đến hiện nay đều không phát hiện được bệnh căn và bệnh sinh
nên trong các bảng phân loại bệnh mới đây đều chỉ dùng từ rối loạn
không dùng từ bệnh...

2.1.2. Ý nghĩa của các dấu hiệu lâm sàng, các triệu chứng và hội chúng

Khám xét và phát hiện các dấu hiệu cũng như các triệu chứng có ý
nghĩa rất quan trọng trong tâm lý học lâm sàng và tâm bệnh học, giúp
nhận định mức độ bình thường, bất thường hay bệnh lý.
Cách đánh giá triệu chứng ở trẻ em
Khác với người lớn, đánh giá bình thường và bất thường ớ trẻ em bao
giờ cũng phải tính đến độ tuổi phát triển. Một hành vi xảy ra ở tuổi bé là
không bất thường, nhưng ở tuổi lớn hơn lại là bất thường. V í dụ:

Hành vi Không bất thường ỏ độ tuổi Bất thường ỏ độ tuổi

Đái dắm 3 -4 >6
Cơn hờn giận 2 -3 7 -8
Lấy tiền của bố mẹ 7 -8 17- 18
Trốn học 7 - 8 tuổi có vài lần > 7 - 8 tuổi có nhiéu lần
Các triệu chứng tâm bệnh ít mang tính đặc hiệu bệnh lý và thường có
nhiều ý nghĩa; V í dụ: triệu chứng đau đầu có thể gặp ở người lành mạnh
về tâm lý, cũng có thể gặp ở người bệnh tâm căn, cả ở người loạn thán
cũng như nhiều bệnh thực tổn khác. V ì vậy, phải xem xét ý nghĩa của các

50
 đáu Iii-‘U. triệu chứng, hội chứng trong khuôn khổ một câu trúc (tâm căn,
loạn tlán hay hành vi nhân cách), mức độ nặng nhẹ, tính chất tiến triển,
tát diẻi và thời gian kéo dài cua rỏi loạn đó. V í dụ: một học sinh 15 tuổi
ho học một vài lần trong một nãm học thì chưa thành vấn dề gì về tâm lý.
Nhưriị. nếu một trẻ em bó học luôn luôn, kèm theo hay cãi lộn, trêu chọc
tháy c.) giáo, ãn cấp, gây rối nơi công cộng... xảy ra nhiều lần và kéo dài
trẽn 5-6 tháng thì đó có thế là một rối loạn hành vi nghiêm trọng.
T ong bảng dưới dây ghi ví cỉụ cách đánh giá ý nghĩa cúa một triệu chứng.

Triệj chúìig Các triệu chứng Xuất hiện, Ý nghĩa của

kèm theo tiên triển triệu chứng

1 Đ.ÌU đầu (-) Thoáng qua, nhất Bình thường

thời
Đau đau Mêt mỏi, mất ngủ, Kéo dài, ảnh hưởng Rối loạn tâm căn
lo sơ đến học tập
Đ ju đấu Hoảng sợ, thu Kéo dài, giao tiếp Loan thần
minh, ảo giác, khó khăn, hành vi
hoang tưởng. rối loạn.

Vột triệu chứng có thế hồi phục qua một thời kỳ phát triển của trẻ em,
cũng có Ihê tiến triển kéo dài về sau trong một bệnh lý phức tạp khó chữa.
rvột triệu chứng có thế là biểu hiện của sự cắm chốt, thoái lui hay
khả rùng vượt khó để tiến lên một giai đoạn phát triển hơn.
Tiệu chứng là phản ứng của cơ thể với một nhân tố sinh bệnh. Hai
trường hợp có thể xảy ra: (a) nếu khả năng thích ứng tốt, tức là có đủ lực
giúp cơ thế điều chỉnh lập lại sự cân bằng thì cơ thể không bị rối loạn,
hoặc chỉ bị rối loạn nhẹ mau qua khỏi; (b) ngược lại nếu khả nãng thích
ứng kcm thì cơ thê dễ bị rối loạn và rối loạn thường nặng, đáp ứng kém
với cá: biện pháp điều trị, bệnh tình kéo dài lâu qua khỏi. Sự xuất hiện,
tiến trển và tiên lượng của triệu chứng và hội chứng phụ thuộc vào bản
chất Vi cường độ của nhân tỏ gây bệnh cũng như nhân cách của chủ thể
ớ mức độ khác nhau tùy theo loại rỏi loạn và triệu chứng. V í dụ: triệu
chứng lo âu là hậu quả trực tiếp và đặc thù của xung đột hẫng hụt phụ
thuộc nhiều hơn vào nguyên nhân sinh bệnh, ít phụ thuộc vào nhân
cách; riệu chứng ám ảnh thì khống trực tiếp do xung đột mà chủ yếu là
hiểu hiện của một nhân cách phản ứng; rối loạn stress sau sang chấn do
cac sụ kiện gây stress cực kỳ mạnh (thảm họa thiên nhiên hay thảm họa

51
do con người gây ra có cường độ sang chấn quá mạnh thường áp đảo
mọi nhân cách).
Dấu hiệu hay triệu chứng là biểu hiện của sự mất cân bầng vế tAm lý
và thường là lí do khiến phải đi khám bệnh.
Nghiên cứu các triệu chứng và sự tiến triển các triệu chứng cũng có ý
nghĩa khác rất quan trọng là giúp phát triển môn mô tả bệnh (nosography) và
phân loại bệnh (nosology), cũng như các lí thuyết về bệnh căn - bệnh sinh.
Các bảng phân loại các rối loạn tâm bệnh hiện nay đều áp dụng tiếp
cận mô tả các triệu chứng và phi lí thuyết.
Xác định rõ các dấu hiệu, các triệu chứng và hội chứng cho phép làm
chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh.

2.1.3. Những yêu tô giúp nghiên cứu các triệu chứng tám bệnh:

Có hai yếu tố, đó là:

Các thang đánh giá lâm sàng (giúp chẩn đoán định tính và định
lượng các triệu chứng). V í dụ thang B D I3 và thang H A R S4 cho phép đánh
giá rối loạn trầm cảm bằng điểm số, phân định các mức độ bình thường,
nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng. Nhiều test tâm lý, bảng hỏi được dùng để
nghiên cứu các rối loạn tâm thần bệnh khác nhau sẽ được kể đến trong
các bài sau này.
Các tiến bộ của môn tâm thần dược lý cho phép xác định tác dụng
đặc hiệu của một số thuốc hướng thần trên các triệu chứng và hội chứng
tâm thần khác nhau. V í dụ:
Amphetamin tác dụng trên các triộu chứng ức chế tâm thần;
Các thuốc chống trầm cảm như anaíranil, amitriptylin tác dụng trên
hội chứng trầm cảm.
Các thuốc bình thản như Seduxen tác dụng trên rối loạn lo âu.
Các thuốc chống loạn thần như Aminazin, Haldol tác động trên các
triệu chứng hoang tướng, ảo giác và các triệu chứng loạn thần khác.

3 BDI = vt Beck Depression Inventory (= Bảng nghiệm kê trầm cảm Beck)

4 HARS = vt Hamilton Anxiety Rating Scale (= Thang đo lo âu Hamilton)
HDRS= vt Hamilton Depression Rating Scale (= Thang đo trắm cảm Hamilton)

52
 2.1.4. Binh thương và bệnh lý ớ tré cm

Tré em đang độ tuổi phát triến và Irướng thành, thể chất và tâm lv
dang biến động. Khác với người lớn, hành vi của trẻ nhỏ chưa bị chi phôi
nhiều bới phong tục tập quán, ký cương, luật lệ xã hội. Ranh giới giữa
hình (hường và bất thường khó xác định rõ. Việc đánh giá hình thường và
bệnh lv bao giờ cũng phái tính đến tuổi phát triển tâm lý của trẻ em, mức
độ tram trọng, sự tái diễn, kéo dài của hành vi rối loạn. Bình thường - bất
thường - bệnh lý là một liên thể. Không thế định nghĩa khái niệm bình
thường mà không kể đốn khái niệm bệnh lý và nguợc lại. Bình thường có
nhiều nghĩa theo các quan niệm khác nhau.
Hình thưcrng là klioe mạnh, lìi khòníỊ có bệnh kliông có triệu chibìg bệnh:
vấn đề dặt ra là thời gian thuyên giảm cùa bệnh tâm thần phần liệt, thời kỳ hồi
phục của giai đoạn trầm cảm có thê xem là bình thường hay không?
lììiih thường là nằm trong phạm vi trung bình vê mặt thông kê là
phạm vi phổ biến nhất trong một quần thể dân cư, là khu vực giữa cúa
đường cong Gauss. Vấn đề đặt ra là các tré em thiên bẩm về trí tuệ
(thương sô trí tuệ có thế trên 140) thì sao?
lỉình thường là mẫu, lù mô hình, là lí tưởng để thực hiện hay đê tiếp
cận hệ thông chuẩn mực xã hội - vãn hoá, nhân sinh quan. Như vậy bình
thường khác nhau giữa các nền văn hoá. Khái niệm này được phản ánh
trong định nghĩa về sức khỏe của Tổ chức Y tế Thế giới “ Sức khỏe là một
trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tàm thần và xã hội chứ không
phải chi là không có bệnh hay không có tật” . Thực tế, hầu như không ai
đạt được lý tưởng này.
lììỉih thường là một quá trình năng dộng ỈCI khá năng thícli íừig và lập
lại trạng thái cân bằng như trước khi bị rối loạn, bị mắc bệnh. Định nghĩa
nà\ dễ hiểu và dễ áp dụng hơn.

Cãu hỏi ôn tạp

1. Phân biệt triệu chứng chức năng và triệu chứng thực tổn; triệu chứng
dặc trưng và triệu chứng đặc hiệu trong tâm bệnh học?
2. Phân biệt các biểu hiện hành vi bình thường, bất thường và bệnh lý ở
tuổi đang phát triển; căn cứ khoa học để đánh giá?

53
 2.2. PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TÁM LÝ LÂM SÀNG
TRỀ EM VÀ THANH THIÊU NIÊN

2.2.1. Vài đâc điểm tiếp cận tâm lý lâm sàng ở trẻ cm

. trẻ em ở tuổi đang phát triển và trưởng thành, sự tiến triển thường
có chiều tích cực tuần tự qua các giai đoạn nhưng ở bước chuyến tiếp cúc
giai đoạn (bắt đầu đi nhà trẻ, bắt đầu vào lớp một, tuổi dậy thì...) có thể
có một số khó khăn cần được phát hiện sớm và giúp đỡ kịp thời;
. khả năng ngôn ngữ và nhận thức hạn chế, ở tuổi càng nhỏ, trẻ em
khó trình bày rõ ràng mọi vấn đề của họ, nhất là các khó chịu nội tâm
trừu tượng và thầm kín;
. thăm dò những điều lộ hiện (explicite) dễ thấy trước mắt là quan
trọng, nhưng thãm dò những điều ngầm ẩn (implicite) nằm ở chiếu sầu
còn quan trọng hơn;
. tiếp cận sinh học - tâm lý - xã hội là một phương pháp khoa học,
được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay;
. các biện pháp chủ yếu là chuyên trò, quan sát, làm test, khám xét
thể chất;
. các vấn để tâm lý của trẻ em và thanh thiếu niên, thường liên quan
chặt chẽ với môi trường gia đình và trường học, cần khai thác các thông
tin vẻ lịch sử gia đình và cá nhân, các sự kiện quan trọng các cảm xúc,
các mối quan hệ tương tác giữa các thành viên gia đình, với thầy cô giáo,
với các bạn cùng độ tuổi...;
. chuyên gia tâm lý lâm sàng cần thu thập các thông tin nhiều chiểu
(rối loạn hiện tại, phát triển tính cách, bệnh thực tổn, các sự kiện hay tình
huống stress trong những năm đầu cũng như các sự kiện vừa qua...) từ
nhiểu nguồn (chủ thể, gia đình, trường học, bạn bè...);
. nhà lâm sàng cần trung lập, không thiên vị (về phía trẻ em hay vé
phía bố mẹ), không để phản ứng tâm lý riêng tư tham gia vào việc phan
tích tâm lý bệnh nhân.
Ở trẻ em có thê có biéu hiện cắm chốt, thoái lui, khả năng vượt
khó, tiến lên giai đoạn phát triển cao hơn hay tiềm năng phát triển
bệnh lý sau này.

54
 . trò em có thế phát trien cơ chế phòng vệ, ứng phó với các sự kiện
cuộc sóng (gày stress, gây hẫng hụt) có the xảy ra trong quan hệ tương
tác VỚI các thành viên gia đình trong quá khứ;
. tré em có thê phán ứng bình thường với một hoàn cành bất thường
cúa môi trường: tré khó chịu:
do mỏi trường tự nhiên không thông thoáng, có mùi khói thuốc lá
khó) than, ngột ngạt, ồn ào...
dơ môi trường tâm lý xã hội bất hòa (xung đột bô - mẹ)
Tro có thê phán ứng bất thường trước một đòi hói binh thường của
môi trường sống (ví dụ trẻ rất khó chịu khi đang vui chơi trò chuyện với
các hạn, nhưng bị bô mẹ ngăn cấm vì đêm đã muộn). Trong các trường
h<íp này, phái đặt vân đề là tré bị bất thường hay môi trường không bình
thưòng nên trẻ có phán ứng.

2.2.2. Tiếp cận tâm lý - xã hội

Các nhân tỏ tiền sứ gia đình và cá nhân : trình bày ớ nội dung trục II
trong báng phân loại.
Áp dụng phương pháp giao tiếp chuyện trò với nội dung: tìm hiểu
tiền sử phát triển cá nhân, tâm lý, cám xúc, quan hệ xã hội và các tương
tác (với bô mẹ. anh chị em. trường học, với các trẻ em cùng lứa tuổi),
quan tâm sớ thích, tiền sử bệnh cơ thể, vấn để về tâm lý (khởi phát và
diễn biến các triệu chứng, kết quá học tập thi cử).
Mục đích của việc khám xét là thu thập các thông tin cần thiết đế lập
một báng tổng kê vé tâm lý.
Hạn chế của phương thức giao tiếp là khả năng ngôn ngữ của trẻ em
còn nghèo nàn, nhận thức còn non nớt không thể bộc lộ các vấn đé tâm lý
trừu tượng. Bỏ mẹ trình bày không đủ và không chính xác, có khi chỉ là
phỏng đoán suy diễn theo cách nhìn nhận và hiểu biết chủ quan cúa họ.
Ngoài ra trẻ em thường sợ người lạ, sợ nhà lâm sàng, sợ mỏi trường
lạ, có khi sợ cả bô mẹ (nếu cùng có mặt) nên không nói ra được vấn để
cua mình.
Phóng vấn cha mẹ và những người chăm sóc tré em
Khám tâm lý trẻ em không thể không biết rõ môi trường gia đình và
môi trường giáo dục. Trong các môi trường đó, qua giao tiếp với cha mẹ,

55
anh chị em, thày cô giáo, các bạn ớ cùng lứa tuổi, trẻ em, bộc lộ các cứ
chí ; hành vi, ngôn ngữ có thế quan sát được. V ì vậy phóng vân dể có
được thông tin từ nhiểu nguồn là rất quan trọng.
Nội dung thông tin cần khai thác : xem thêm Báng phân loại của
Pháp về các rối loạn tâm thần ờ trẻ em và thanh thiếu niên, Trục II.
Dưới đây là một số nét về nội dung.
. quan tâm chính, lo lắng chính (than phiền chủ yếu) của cha mẹ vù
người chăm sóc về trẻ em ; đây thường là lý do mà gia đình phái đưa tré
đi khám tâm lý.
. những biêu hiện khác thường của trẻ theo quan sát và nhận xét của
người thân, cách khởi phát (âm ỉ, từ từ, cấp, mức độ nặng nhẹ), dựa vào
các chi tiết ăn ngủ, tự chăm sóc, bỏ học, bỏ nhà đi, kết quả học tập, các
hành vi xâm hại bản thân hay xâm hại người khác, phái có mặt ớ dồn
công an, bị thày cô giáo trừng phạt... ; sự tiến triển các rối loạn.
. các nhân tô kích phát : bị hẫng hụt (bị điểm kém, bị mắng, bị phạt,
bị mất thể diện, bị ngã, sau một bệnh nhiễm trùng, có người thân bị nam
viện hay bị chết...)-
. lịch sử phát triển của trẻ, sức khỏe tâm thần và thể chất của mẹ
trong thời kỳ mang thai và nuôi con những nãm đầu, sự phát triển cúa trẻ
trong thời kỳ bào thai, chu sinh, sau khi sinh, nhà trẻ, mẫu giáo, trường
cấp một.
. các vấn để vé sức khỏe tâm thần bao gồm phát triển nhận thức, cám
xúc, thích thú, học tập, nghề nghiệp quan hệ xã hội với bô mẹ, anh chị
em, bố dượng, dì ghẻ, hàng xóm, trẻ em cùng độ tuổi, tình hình các bệnh
chính phái nằm viện.
. các trường hợp riêng : bị bỏ rơi, bị hành hạ, gia đình tan vỡ, bị cho
làm con nuôi, bị ở trại, tự sát...
. các thông tin thu nhập từ nhiều nguồn khách quan khác (hồ sơ của
trường học, bệnh án của bệnh viện, các kết quả khám xét làm trắc nghiộm
trước đó...). Các đánh giá của các bác sĩ và chuyên viên tâm lý trước kia
đều phải xem xét lại.
Tièp cận tré em 11 -12 tuổi, cuộc giao tiếp có thể như sau:
. một hay cả hai bô mẹ trình bày ý kiến của mỗi người, có mặt
đứa trẻ;

56
 . chuyên gia lâm sàng uãp liêng đứa trò;
. bô mẹ đứa tré cùng ngói lại với nhà lâm sàng;
l .an chuyện trò dáu tien kéo (lài khoáng 120 phút. Các lấn sau ngắn
hơn, thường phái tiếp xúc nhiêu lan (mỗi lần 15 đến 20 phút).
Trước khi chuyện trò thát sự, cần có động tác làm quen, tạo niềm tin
và môi trường thuận lợi cho tre em tham gia giao tiếp.
Cách làm quen:
. cho tré em chơi trong phòng có bô trí các đồ chơi, đế trẻ em quen
(lần VỚI nưi giao tiếp, nhà lâm sàng ớ phòng ké bên, quan sát trò em
qua gương một chiều (one way mirror, glace d’observation);
. chơi với tré: nhà lâm sàng vui chơi cùng trẻ em để làm quen với trẻ.
. mỗi trường hợp có hoàn cánh khác nhau;
. chi có mẹ hoặc bô dẫn con đến;
. có bò mẹ, anh chị em cùng đến với đứa trẻ.
Đáy có thế là biếu hiện sự quan tâm của cả gia đình hayngược lại là
sự bất hoà. Các thành viên trong gia đình cùng có mặt đê xem bên kia
phát hiếu điều gì giống mình, khác mình hay chống lại mình.
V ì vậy nhà lâm sàng luôn luôn phải tích luỹ kinh nghiệm và rèn
luyện kỹ năng giao tiếp để có sự hợp tác hiệu quá.
Tiếp cận trẻ bé
Giao tiếp phi ngôn ngữ là chú yếu vì trẻ em bị hạn chế về ngô.1 ngữ
và nhận thức.
Không có sách vớ nào trình bày dầy đú và hộ thông cách giao tiếp
này. nhà lâm sàng phái ứng biến sáng tạo và tích luỹ kinh nghiệm suốt
đời hành nghé vể cách giao tiếp.
Giao tiếp hằng mắt, bằng nét mặt, giọng nói, cử chỉ, tìm mọi cách đê
làm quen với với bé (cho bé chơi, chơi với bé).
Thăm dò thái độ hành vi lời nói của bé qua nét mặt, nụ cười xã giao,
các c ứ động chân tay, uốn mình né tránh, tiếng kêu khóc.
Qua đó cô gắng hiếu được trẻ vui, trẻ buồn, tré sợ hãi, trẻ bằng lòng,
trẻ giận dữ, trẻ chông đỏi. Với các trẻ 1-8 tháng có thể phát hiện các bất
thường qua việc đưa ra các kích thích và quan sát sự phán ứng cùa bé theo
bảng sau:

57
 Giác
quan, Đáp ứng của bé bất thường
Biện pháp kích thích trẻ
sinh về tâm lý, vận động
hoạt
a. Giác Mẹ chăm chú, âu yếm nhin Bé không nhìn chằm chằm mặt hay
quan con. Trước mặt bé, mẹ đưa mắt mẹ, không đưa mắt theo ngón
Thị giác ngón tay hay một vật có hay tay hay vật, không chăm chú nhìn,
không có màu sắc, các hình không giơ tay để cầm, không ngả
trên tivi, chìa một vật, mẹ giang mình vào vòng tay mẹ.
tay Im bé...
Thính Tiếng mẹ nựng con, chuyện trò Không "hóng chuyện", không mấp
giác với con, gọi con, lời mẹ dạy... máy môi, không phát ra tiếng "ư ư' và
có các vận động thân thể tương tác
với hành động của mẹ, không hướng
nhìn về phía có tiếng mẹ.
Xúc giác Khi Im con, mẹ để cho con Con không có các cử chỉ đối ứng (đối
nằm thoải mái trong lòng mẹ, thoại trương lực), tỏ ra khó chịu hoặc
vuốt ve con, tắm rửa, thay quẩn không thích...
áo ẩm ướt...
Vị giác Quệt một ít nước đường hay Bé không liếm láp với vẻ thoả mãn
nước mật ong vào lưỡi bé. như trẻ bình thường, mà có thể nhân
nhó...
Khứu Mùi mẹ, hơi mẹ, giường nằm, Bén hơi mẹ rất chậm hay không có,
giác quần áo, chăn chiếu có mùi không tỏ ra bứt rứt khó chịu.
thuốc lá, khói than...
b. Sinh Bé dưới 10 tháng có giấc ngủ Bé nằm yên mắt mở thao láo, không
hoạt dài đến 10 giờ mỗi ngày, đắm ngủ, như là không có nhu cầu gì...
Giấc ngủ chìm trong tiếng ru "à ư' của Không biểu hiện theo bình thường:
mẹ. ngủ là no bụng, thức là đói bụng.
Bữa ăn Mạ đưa vú vào miệng con Con không có cử chỉ tìm vú mẹ,
không hào hứng mút vú mẹ, không
chịu ăn.

Các hình thức giao tiếp khác

Chơi: đồ chơi, trò chơi là tác nhân trung gian để tạo quan hệ giữa
người này và người khác, đặc biệt giữa nhà lâm sàng với tré em 2 -3 tuổi.
Đồ chơi rất đa dạng, ô tô nhỏ, tàu hoả nhỏ, búp bê, con rối, các đổ chíti
đê chuẩn bị bữa ăn, tung bóng, đá bóng. Trong lúc chơi, trẻ em nói, vận
động, đi lại, giao tiếp với các bạn, nhà lâm sàng quan sát đánh giá chíít
lượng vận động và có ý niệm về hình ảnh năng động của thân thể đứa tré.

58
Có Ihc phát hiện sự vụng vé. lăng dộng, loạn trương lực. phát ám lệch lạc.
Ũ 1ré lớn tuổi, có the cho chơi với nhiều người khác như chơi gọi tên tung
bóng...
Ké chuyện: với Iré em trên 4 -5 tuổi, yêu cầu trê em kế ra một câu
c huyện bịa, tố chức các trò chơi dọ sức đua tài, các trò chơi phán vai, đối
thoại...

I ẽ tranh: đưa giấy hút cho tré em vẽ tự V hoặc cùng vẽ với trẻ, ra đề
tài de tré em vẽ, ví dụ vẽ một người, một ngôi nhà, một gia đình...
Trò chơi ghép hình: có nhiều vật liệu hình dạng và màu sắc khác
nhiiu. đề nghị trẻ em ghép hình, một chiếc ỏ tô, một ngôi nhà, một gia
(lình. Chơi sắp xếp phân loại các vật (theo chất liệu, theo công dụng, theo
chúc năng,...). Qua hoạt động này, nhà lâm sàng đánh giá về mặt tạo
hình, lôgic. tính hài hòa về màu sắc...
Ngôn ngữ của nhà lâm sàng phái dễ hiếu phù hợp với trình độ phát
triến của đứa trẻ.

2.2.3. Tiếp cận sinh học

Tiếp cận này bao gồm việc khám xét lâm sàng, cận lâm sàng, khám
toàn bộ cơ thể. Tiếp cận này giúp phát hiện các bất thường về cơ thế vì rất
nhiểu rối loạn tâm lý có thế do các tổn thương thực thế gây ra. Việc này
cần hội chán với bác si của các chuyên khoa khác.

59
 2.3. CÁC THĂM DÒ TÂM LÝ Bổ SUNG

Phần này trình bày các trắc nghiệm tâm lý và các thang đánh giá tâm lý.

TRìlc NGHIỆM TâM IV

Đại cương
Trắc nghiệm hay test là một thử nghiệm chuẩn hóa và thường dược
so mẫu (étalonné), cho phép so sánh các kết quả thu được bới một trẻ em
với các kết quả thu được bới một nhóm trẻ em dùng để đối chứng. Tcst
tàm lý dùng để xác định tình trạng phát triển của sơ sinh và trẻ em và
phát hiện các trạng thái nội tâm bị che tối bới các cơ chế phòng vệ hay bị
ức chê trong giao tiếp.
Trong lâm sàng và nghiên cứu tâm bệnh học, các test tàm lý được chỉ
định trong nhiều trường hợp: các khó khăn về học tập, chậm phát triẻn,
tổn thương não, rối loạn tư duy, rối loạn cảm xúc, các vấn đề hành vi liên
quan đến nhân cách.
Dưới đây, trình bày một sô' test thường dùng trong tâm bệnh học
tré em với những nét chủ yếu nhằm giúp các chuyên viên lâm sàng
chọn lựa và sử dụng. Tác giả hy vọng các trắc nghiệm tâm lý sẽ được
phát triển thành một bộ môn bao gồm các chuyên viên được đào tạo
chính quy và thực hành chuyên sâu. Trong khi chờ đợi, các chuyên
viên và các nhà khoa học vể tâm lý, yêu thích môn trắc nghiệm tâm lý
có thể tự nghiên cứu thêm về lý thuyết và phát triển hoạt động thực
hành để tích lũy kinh nghiệm.
Ba nhóm test thường dùng: các test trí tuệ, các test giáo dục và
các test nhân cách.
(ỉ) Các test trí tuệ
(a) Các trắc nghiệm cho sơ sinh và trẻ em trước tuổi đi học.
. Trẻ sơ sinh có đặc điểm là chưa phát triển ngôn ngữ nói, chuyên
viên lâm sàng chưa thể dùng lời nói để hướng dẫn nhung những âm thô sơ
riêng của trẻ có thể cho một sỏ ý niệm về phát triển của bé sơ sinh. Các
test sơ sinh thường bao gồm các quan sát (có đôi chứng) về sự phát triển
giác quan vận động, về giao tiếp xã hội phi ngôn ngữ và ngôn ngữ thỏ S(J.

60
 . Tré em trước tuổi đi học: khá năng vận động, ngôn ngữ và nhận
thức ngày càng phát triéii hơn có the tham gia tích cực hơn vào việc làm
te\t, giao tiếp với trác nghiệm viên bằng lời nói dẻ dàng hơn.
Một vài test sơ sinh thương dùng
Các báng nghiệm ké phát triển Gesell (Gesell Developmental
Schedules) dùng cho tre em 8 tuần đến 3,5 tuổi. Đánh giá trình độ phát
iricn của tré em về bón lĩnh vực vận động, thích ứng, ngôn ngữ, cá nhân
và xã hội. Kết quá thu được do quan sát trực tiếp đáp ứng của trẻ em với
mot số đồ chơi “ chuẩn” và các vật kích thích khác dùng đê đôi chứng; có
bổ sung thông tin về phát iriển của tré em từ mẹ và người chăm sóc.
Thang đo sơ sinh Cattell (Cattell Infant Scale) dùng cho tré em 2-30
tháng, phát triển từ test Stanford-Bi net, có một sô mục giông như test
Geseỉl.
Các test đo trình độ và trí tuệ khác cũng xuất xứ từ test trí tuệ Binet-Simon:
Test Terman-Merill (M ỹ, 1937);
Thang đo NEMI-ZAZZO (Nouvelle Echelle Métrique de l’Intelligence
de Zazzo, Pháp, 1966).
(b) Các trắc nghiệm cho trẻ em tuổi học cấp một
Các test này dùng đế đánh giá kết quá học tập, xuất xứ từ test Binet-Simon.
Test Stanford-Binet được dùng rộng rãi để tính tuổi tâm thần và
ihirơng số trí tuệ IQ. Các vật, tranh, hình vẽ dùng cho các trẻ bé. Các tài
liệu in có lời và sô' dùng cho trẻ em lớn hơn (2-24 tuổi và người lớn).
Thang đo W ISC-R (Weschler Intelligence Scale for Children -
Revised) dùng cho các tuổi 6-17. Thang này cho điểm các test lời và các
test việc (verbal and performance subscale scores) cũng như điểm tổng
cộng IQ.
Có loại test được thiết kế đế trắc nghiệm tập thể, chù yếu dùng để
diều tra sàng lọc.
(c) Các test năng khiếu (aptitude tests)
Các bộ test thăm dò nhiều năng khiếu thường dùng cho các trẻ lớn
hơn và thanh thiếu niên đế đo các kỹ nãng trí tuệ cụ thế và thực hành.
(Phần lớn các test trí tuệ trên kia tập trung đo năng lực trừu tượng vé lời
và sô).

61
 Loại này có test D A T (Differential Aptitude Test) đánh giá điếm sô
ớ 8 năng lực: lý luận (lời nói), khả năng tính toán dùng số, lý luậi trừu
tượng, các quan hộ không gian, đánh vần và ngữ pháp. Còn có các test
đánh giá năng khiếu cơ giới, nãng khiếu ghi chép đo độ chính xác .'à tốc
độ tri giác, đo năng khiếu âm nhạc và nghệ thuật.
(2) Các Test vé giáo dục
(a) Các test thực hiện nhanh (readiness tests)
Các test này thường dùng để đánh giá các khó khăn đặc hiệu \ề học
tập. Quan niệm cơ bản cho rằng học được một khái niệm, sơ bộ, đơi giản
(“ sơ cấu” ) sẽ là hành trang giúp trẻ em học được nhiều khái niệrr phức
tạp hơn ờ mọi độ tuổi. Tư duy về số và nãng lực giác quan - vận động nít
cần thiết đê phát triển việc học viết. Phát triển thị giác, thính giá:, vận
động, nghe hiểu lời nói, từ vựng, các khái niệm về lượng và các thôig tin
nói chung đều rất quan trọng trong việc giáo dục, học tập.
(b) Các test thãm dò giảm hoạt nãng giáo dục đặc biệt (tests of
special education disabilities)
Các test kiểm tra lực đọc (reading tests) có hai loại:
Các test nghiên cứu đánh giá trình độ đọc, giúp phát hiện các trẻ em
có vấn đề về học đọc cần được huấn luyện trị liệu;
Các test chẩn đoán đánh giá thể hiện việc làm của trẻvà nhậĩdạng
các nguyên nhân đặc hiệu của khó khăn.
(c) Các bộ test đánh giá kết quả học tập (Educational achievement battries)
Các bộ test này thiết kế cho học sinh từ lớp 4 tiểu học với nhiềí trình
độ về các lĩnh vực: đọc, viết, toán học, khoa học, học giao tiếp xã hội,
lắng nghe, test viết mẩu chuyện ngắn.
(d) Các test thăm dò tính sáng tạo (creativity tests)
Tài năng sáng tạo phải hiểu là không đồng nghĩa với trí t»ệ, đo
thương số trí tuệ IQ không đủ để đánh giá khả năng sáng tạo. G c test
thăm dò tính sáng tạo liên quan đến mức độ nhanh nhẹn uyển chuyển và
tính độc đáo. V í dụ cho đứa trẻ một đồ chơi (một bộ đồ làm bếp, nột hộ
đồ y tế, một bộ đồ cứu hỏa, một bộ đồ vẽ) và yêu cầu trẻ suy ngh' cách
chơi thế nào cho vui hơn.

62
 (3) Các test nhãn cách
Các test này thiết kế một linh huống chuẩn hóa nhất có thê được đê
cho phép so sánh chứ không phán ánh vé lượng (không xác định điếm)
mà chi đánh giá vể chất các quá trình tâm thần góp phần tạo nên cấu trúc
nhản cách (nhất là thành phần cám xúc).
Các test tâm lý, các báng hói, các thang đánh giá phát triển rất nhiều
nhât là ớ các nước Âu - Mỹ. Khi dịch ra tiếng Việt, cần tìm các ngôn từ
phán ánh đúng tâm lý cúa người Việt Nam, dễ nghe dẻ hiểu nhưng vẫn
bám sát ý tứ của bán gốc. Thử đi thử lại nhiều lần trẽn nhicu người, xem
lai và chinh sửa các từ, các hàm ý có thế hiểu lầm trước khi áp dụng.
(a) Báng nghiệm kê nhân cách nhiều pha Minnesota MMPI (Minnesota
Multiphasic Personality inventory) do nhà tâm lý học Starke Hathaway và
nhà tâm thần học J. Charnley McKinley phát triển năm 1937. Đây là một
báng nghiệm kê triệu chứng để bệnh nhân đọc và tự trả lời, gồm 550 câu.
Công cụ đánh giá nhân cách nàv được dùng rộng rãi cho người lớn nhưng
ít dùng cho trẻ em trước 17-18 tuổi vì thời gian làm test quá dài và không
hứng thú với trẻ em.
(b) Các test phóng chiếu được áp dụng có kết quả tốt trong tàm bệnh
học trẻ em. Vé mặt lý thuyết, quan niệm phóng chiếu được xem là kết
hợp với quan niệm nhận thức, mọi nhận thức đều dựa trên sự giải đoán
tuỳ theo vấn để nội tâm cúa chủ thể. Các test phóng chiếu đề ra các kích
thích tri giác hết sức mơ hồ để chú thế “ phóng chiếu” tối đa vấn để riêng
của họ lên đó. Các kích thích tri giác không rõ ràng (các hình) dược xem
như một màn hình; các câu trả lời, các nhận thức vể “các hình” đó được
xem là sự phản ánh, “ sự phóng chiếu” các vấn đề nội tâm của chứ thể lên
màn hình đó. Giải đoán các dữ liệu của test là nhận định đánh giá các đặc
điểm cơ bản vé nhân cách được phán ánh qua thức của chủ thể.
Các điều kiện đê sự phóng chiếu không bị trớ ngại là:
. test phải có tính hiệu ứng (hiệu quả ứng dụng);
. hoàn cảnh làm test phải thuân lợi, thoải mái: trẻ em càng ít lo sợ,
càng đỡ bị ức chế, rụt rè, càng ít phải dùng các cơ che phòng vệ thì sự bộc
lộ nội tâm có thế càng dễ dàng hơn:
. môi quan hệ giữa chuyên viên tâm lý và chủ thê có vai trò rát quan
trọng: chuyên viên tâm lý phải trung lập để không ảnh hưởng đến bản

63
chất các nhận thức và phóng chiếu của bệnh nhân, mặt khác lại phải biết
tạo thuận lợi cho việc bộc lộ sinh thức thầm kín nhất của bệnh nhân.
(b l) Test Rorschach
Đây là test phóng chiếu nhân cách do Hermann Rorschach, bác sĩ
tâm thần Thụy Sĩ, phát minh khoảng nãm 1910 và được Lopfe áp dụng
cho trẻ em từ năm 1925. Bộ test chuẩn có 10 tranh vết mực dùng làm tác
nhân kích thích cho các liên tưởng: 5 vết mực đen, 2 vết mực đen và đỏ, 3
vết có nhiều màu, tất cả đều không có hình thù gì rõ rệt và đối xứng theo
trục dọc. Phân tích và giải thích các câu trả lời của bệnh nhân theo một
bảng giải mã có tính đến tuổi phát triển của trẻ em và dựa vào các khái
niệm phân tâm. Test này dùng cho tré em 2 - 17 tuổi.
Các kết quả thu được có thể tổng hợp thành một tâm lý đồ
(psychogramme) trên đó xuất hiện các nét tâm lý nổi trội, cho phép xác
định các loại hình tám lý cộng hưởng sâu kín, hướng ngoại, hướng nội
hay mập mờ không rõ nét. Tâm lý đổ này giúp xác định một sô trắc diện
nhân cách, trình độ tuổi phát triển và đánh giá bước đấu cách nhận thức
thực tế của trẻ em.
Các kết quả của test cũng giúp thực hiện việc nghiên cứu bán chất
các quá trình tâm thần cho phép hiểu rõ trình độ nhận thức và trình độ
huyễn tưởng. Việc phân tích tâm lý chặt chẽ này khỏng nhầm xác định
một loại hình nhân cách hay một chẩn đoán bệnh tâm thần mà là đê nhận
thức xem đứa trẻ hiểu rõ thế nào điều thực tế đề ra cho nó và huyền tưởng
của nó, sự tác động qua lại giữa thực tế và tưởng tượng như thế nào, loại
khó khăn hay huyễn tưởng nào đã lộ ra, đứa trẻ đã sử dụng các thao tác
phòng vệ một cách dễ dàng hay khó k h ản ...?
(b2) Các test chủ đề (thematic tests)
Có nhiều loại:
• Test T A T (Thematic Apperception Test de Murray)
Test này có 30 tranh với các nhân vật trong các hoàn cảnh mơ hổ
không rõ nét (hình như một người đang nhìn qua cửa sổ, một đứa tré đang
ngồi trước một cây^'ĩ cầm...)» có các tấm trắng không có hình nhân vật
hay chỉ có vài hình nét lờ mờ (tấm tranh trắng). Với mỗi tranh, yêu cầu
trẻ em dựa vào các hình không rõ nét trên mỗi tranh gợi ý mà bịa ra (hư
câu) một câu chuyện. Test này dùng cho trẻ em 11- 12 tuổi.

64
 • l est C A T (Children Appel tvption Test de Bellack)
Dáy là phiên ban cua test T A T dùng cho trc nhỏ. Trong các tranh,
các nhan vật súc vật tlui\ thè các nhân vật người với ý tướng rằng tré em
sẽ tr.i lời dê dàng hơn VỚI các nhân vật là động vật. Các tranh được thiết
kê đè khêu gợi các huyền tướng liên quan đến vấn đề ăn uống và các hoạt
độiiị' miệng khác, vân để cạnh tranh anh chị em, quan hệ cha/ mẹ- con,
vấn lié xàm hại. luyện tập vệ sinh đái ia ... cùa tuổi trẻ em.
• Test bộ tranh Blacky (Blacky pictures)
Đây là một hộ tranh vui có một con chó con, chó bỏ mẹ và chó anh,
chị cm. Dựa trên thuyết phân tâm về phát triển tâm lý- tình dục, các tranh
miẽu lá các tình huống gợi ý các loại xung đột tình dục khác nhau.
• Test lợn chân đen (Test Patte noire, L. Corman)
Gần giông test bộ tranh Blacky. Nhàn vật ớ đáy là một con lợn chân
đen xuất hiện trong nhiều tình huống đế thăm dò các xung đột cúa trẻ em
xoay quanh các hình cha mẹ, anh chị em về tính miệng, tính hậu môn,
tính cạnh tranh anh chị em, bị phạt, bị bó rơi.
Tác giá cuốn sách này đã dịch cuỏn Test lợn chân đen ra tiếng Việt
(hiện dê tại tủ sách của Tố chức nghiên cứu tâm lý trẻ em N-T, cỏ chú
nhiệm là BS Nguyễn Khắc Viện).
• Test Rosenzweig (Rosenzweig Picture- Frustration Study)
Gồm bộ tranh vui trong dó có một nhân vật gây hững hụt cho người khác.
Còn có các test khác như test có các câu và những chỗ trông để điền
từ cùa Bonnet - Stein, test các chuyện ngụ ngôn của Dũss.
Việc giải đoán các test trên (nhất là các test T A T , C A T , Patte
n oire...) được hệ thống hoá các quy tắc không được chặt chẽ như test
Rorschach.
Trong các test trên đây, nhà tâm lý xem xét hai trình độ:
. trình độ chất lượng hình thức các câu trả lời (cấu trúc cúa câu
chuyện kể ra, chất liệu và sự phong phú của câu n ó i...);
. trình độ phóng chiếu: nói chung, bệnh nhân có khuynh hướng đồng
nhát với nhân vật chính của tranh. Phân tích quá trình đồng nhất (hay
không đồng nhất do né tránh, từ chỏi) cho phép tiếp cận cấu trúc động
học của nhân cách).

65
 (b3) Các test phóng chiếu khác
Các test sau đây về mặt nguyên tắc ít được hệ thống hoá chặt chẽ so
với các test trên kia.
• Test dựng một làng
Có các vật liệu để trẻ em ghép một ngôi nhà, một toà nhà nhiều lầng
và dựng một làng. Có một bảng giải thích giúp đánh giá kết quá.
• Sceno test của G. Von Staabs
Test này có ưu điểm vì nó vừa là một tình huống đánh giá triệu
chứng, vừa là một phỏng vấn lâm sàng đồng thời là một tiếp cận điều trị,
thể hiện các ứng dụng khác của các kỹ thuật phóng chiếu.
Các trò chơi và nhiều vật liệu được dùng làm test: các dụng cu clê’
diễn kịch như con rối, búp bê, đồ chơi, ô tô, tàu bay, tàu hoả, tàu thúy,
các động vật, các nhân vật người lớn, trẻ em, sơ sinh; các đồ vật trong nhà
như trang bị nội thất, trang bị buồng tắm, đồ đạc nhà bếp...
Với các test này, hy vọng được quan sát tré em chơi với các đồ chơi
như vậy có thể phát hiện thái độ của trẻ em với gia đình nó, sự ganh tỵ
anh chị em, nỗi lo sợ, sự xâm hại xung đột và cả xâm hại tình dục trẻ em.
Tóm lại, nhà tâm lý có ý muốn tìm hiểu và giải thích các khuynh
hướng phóng chiếu cơ bản của trẻ em, đặc biệt là bằng cách tiếp xúc
không ldi với các trẻ nhỏ (2- 6 tuổi) hay trẻ em bị ức chế trong việc dùng
ngòn ngữ.
Test yêu cầu trẻ em dựng một cảnh trang trí hay bịa ra (hư cấu) một
câu chuyện với các vật liệu đồ chơi như trên. Để tạo điều kiện thuận lợi
cho sự phóng chiếu, cần thiết phải chuẩn hoá các vật liệu đồ chơi để tạo
ra một ý nghĩa tượng trưng nào đó. Với nhiều loại đồ chơi như trên, phạm
vi đề tài chơi sẽ mớ ngỏ và khá rộng, cũng cho phép so sánh đồng thời
tâm trạng giữa các trẻ em khác nhau.
• Test vẽ người, test vẽ cây, test vẽ gia đình thật và gia đình huyền
tướng chi cần một tờ giấy và một cây bút chì (nên gọi là test tờ giấy- bút
chì = paper and pencil test). Các test phóng chiếu loại này có hệ thống
hoá một phần các quy tắc vé hình vẽ của trỏ em và có 2 tác dụng: đánh
giá sự phóng chiếu nội tám của trẻ em; - đánh giá các năng lực nhận thức
thực hành, từ đó đánh giá trình độ thực hiện của trẻ em (tức là đánh giá
tré em biết làm gì và ở trình độ nào).

66
 c ric OÀNG PH Ỏ N G VÂN CHUÂN HOá VA cric THAN G ĐÓNH Glrt

t)ại cương
c ác. công cụ này rất phát triển ớ Hoa Kỳ và được dùng rộng rãi trên
thê giới irong tâm thần học nói chung cũng như tâm bệnh học trẻ em.
Các công cụ này được thiết kế trên cơ sờ các triệu chứng đặc trưng,
các tiêu chuấn chẩn đoán đã được thừa nhận chung, có phần thăm dò
nguyén nhân của rối loạn và chẩn đoán phàn biệt. V ì vậy các công cụ này
có nhiéu ích dụng:
. dược dùng nhơ một ngôn ngữ chung để giao tiêp giữa các trường
phái tùm bệnh học và các các nước;
. trong nghiên cứu lâm sàng, đặc biệt là trong các nghiên cứu dịch tễ
học lâm sàng;
. đế đánh giá chặt chẽ hơn các biện pháp điều trị đã tiến hành (đối
chiếu kết quá trước hoạt động điểu trị và sau điểu trị hay đối chiếu giữa
một nhóm bệnh nhân được can thiệp với một nhóm đối chứng không được
can thiệp).
Các công cụ loại này gồm các bảng phỏng vấn chuẩn hoá, các bảng
hỏi. bảng liệt kê triệu chứng (P. listes des symptômes, "Check lists",
inventaires; A. check-lists, inventories), các thang đánh giá (P. échelle
d'appréciation ou d'évaluation; A. rating scale).
c o loại được thiết kế để bệnh nhân có thể đọc hiểu ý và tự đánh giá.
Có loại đế người có quan hệ với bệnh nhân (có thể là một cán bộ y tế như
bác sĩ, V tá hay một người không chuyên môn như cha/ mẹ, người thân
của bệnh nhân hay thầy cỏ giáo...) đọc, hiêu ý và đánh giá về bệnh nhân.
Ỏ nước ta đã có một số test và (hang đánh giá được dịch ra tiếng
Việt. Nhiều công cụ khác nữa thuộc loại này cần được chuyển biên ra
tiếng Việt, yêu cầu một trí lực tập thể (đội ngũ) tìm tòi các ý, các từ, các
cách nói cúa ta, không quá phụ thuộc ngòn từ cùa nước ngoài; luôn luôn
cần chỉnh sửa sau nhiều lần áp dụng.
Muốn có một cổng cụ có giá trị khoa học, phải xác định các điểm cơ
bàn sau đây:
- tính hiệu ứng (validity= hiệu quả ứng dụng): hiệu quả đo tốt với rối
loạn nào? đỏi chiếu sự khác nhau giữa tính hiệu ứng ngoài so với một

67
công cụ tương tự đã biết và tính hiệu ứng trong được đánh giá bàng các
phân tích đa biến;
- độ tin cậy: kết quả thu được phải hằng định ớ một chủ thê tại các
thời điểm khác nhau (độ tin cậy trung thực của kết quả lần test sau so với
kết quả lần test trước) hay của hai người quan sát thực hành test khác
nhau (độ tin cậy giữa hai người đánh giá);
- độ nhậy: khả nãng phân biệt tinh tế giữa chủ thể này với chú thê
khác mắc những bệnh gần giống nhau;
- tính đặc hiệu: khả năng đo khác nhau, phân biệt bệnh lý này với
bệnh lý khác.
Khi dùng các công cụ này, việc đánh giá kết quả phải tính đên hai
điểm: - các công cụ dùng cho một độ tuổi rất rộng, ví dụ 6 đến 17 tuổi,
như vậy trình độ phát triển ngôn ngữ (hiểu và sử dụng) rất khác nhau;-
các nguồn thông tin (bản thân trẻ em, bố mẹ, thầy cỏ giáo, bạn, cán bộ
chuyên m ôn...) có thể trùng hợp hay không trùng hợp (cần tìm thêm
bằng chứng xác thực) trong trường hợp này.
Các công cụ thường dùng
• Các báng phỏng vấn chuẩn hoá nhằm thu lượm các dữ liệu hệ
thống hoá các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại trừ,
được thiết kế để yêu cầu người được phỏng vấn trả lời dứt khoát là có hay
không. V í dụ bản kê phỏng vấn chẩn đoán dùng cho trẻ em 6 đến 17 tuổi
DISC-R (Diagnostic Interview Schedule- Revised).
• Các báng phỏng vấn nửa cấu trúc kết hợp cả phỏng vấn tự do và
phỏng vấn có cấu trúc. V í dụ bản nghiệm kê các rối loạn cảm xúc và bệnh
tâm thần phân liệt dùng cho trẻ em tuổi đi học Kiddie - SADS (Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children).
• Các thang đánh giá nhẳm thu lượm thông tin nhiều chiều (các bất
thường và rối loạn tâm lý hiện tại; tiển sử phát triển tính cách, nhân cách;
các bệnh cơ thể quan trọng trong quá khứ và hiện tại; các sự kiện sang
chấn tâm lý vừa qua; khả năng học tập, hoạt động và giao tiếp nói chung
hiện tại), có tính định lượng.
Một số thang đo thường dùng trong tâm bệnh học trẻ em:
(a) Thang R-CM AS là bộ câu hỏi để bệnh nhân trẻ em dọc và tự trả
lời về rối loạn lo âu.

68
 (b) Báng n ghiệm kc các tiiệu chứng trầm cảm của trẻ em CDI
(Children Depression Inventory. Kovacs và Bcck, 1977).
(c) Thang đánh giá tiám cám CES-DC (Center for Epidemiologic
Studies- Depression Scale. Faulstich, 1986) của Trung tâm nghiên cứu
dịch tẻ học Hoa K ỳ.
(d) Thang đánh giá cùa Conners dùng cho giáo viên C TR S (Conners
Teacher Rating Scale) và loại dùng cho cha mẹ CPRS (Conners Parent
Rating Scale) de đánh giá rối loạn giảm chú ý của trẻ em.
(đ) Thang Brunet- Lezine và thang Brazelton dùng cho sơ sinh và trẻ nhỏ.
(e) Bang hoi cua Rimland. cứa Ruttemberg, cua Freeman, cùa
Schopler, cùa Kuvg, của Lelord và cộng tác viên... dùng cho rối loạn tự
kỷ tré nhỏ.

Nội (lung của hồ sơ tâm lý lâm sàng hay bán tống kê tăm lý lâm sàng

Nhận dạng (ID ) trẻ em

Tiền sứ, lịch sử
Gia đình: di truyền, bệnh tật, tương tác giữa các thành viên với đứa trẻ;
Cá nhân: thai sản; phát triển tâm lý, cảm xúc, tính cách, sở thích,
quan hệ tương tác gia đình, trường học, bạn cùng lứa tuổi, các sự kiện gây
stress, xung đột, hảng hụt, thiếu chăm sóc cảm xúc nhất là ớ những năm
đầu dời; sức khoé thê chất, bệnh tật.
Vấn đề tâm, lý: cách khới phát (âm ỉ, từ từ, bán cấp, cấp), kiểu tiến
trien (nhanh cấp, từ từ, trường diễn), các hiểu hiện, các nhân tố kích phát
hav thúc đẩy, thuyên giảm, tốt xâu.
Các khám xét (kết quả)
• toàn thân (kể cả hội chẩn với các chuyên khoa)
• các test, thang đánh giá lâm sàng.
Tóm tắt, chẩn đoán triệu chứng và hội chứng, chẩn đoán bệnh, chẩn
đoín phân biệt, biện pháp chăm sóc.
Quá trình chăm sóc, các biện pháp, kết quá từng đợt can thiệp.

D= indetification, nghĩa là nhân dạng tên, tuổi, giới, học lực, địa chỉ, bố mẹ, anh
;hi em.v.v...

69
 Đánh giá hoạt động hiện tại.
Phương án theo dõi, can thiệp trong thời gian tới.

Câu hỏi ôn tộp

1. Phương pháp tiếp cận tâm lý với trẻ em các độ tuổi: 0 đến 1 tuổi, 2 jến
4 tuổi, 5 đến 10 tuổi, 11 đến 15 tuổi?
2. Em hãy xây dựng một bản tổng kê tâm lý lâm sàng chi tiết?

70
 2.4. BANG PHAN LOẠI CAC ROI LOẠN TẦM BËNH
CỦA TR Ẻ EM VẢ THANH THIÊU NIÊN

Dai cương
• Tầm quan trọng cùa báng phân loại
Báng phân loại các ròi loạn tâm thần có nhiều V nghĩa quan trọng:
. trình bày rõ các rối loạn hành vi ớ trình độ tri thức hiện nay của thế
giới, dây là nội dung chính cùa bước lập danh pháp (nomenclature), đặt
tốn và lên danh mục các rỏi loạn;
. xác định rõ các tiêu chuẩn cùa mỗi mục rối loạn dựa vào bằng
chứng quan sát bệnh nhân, đây là nội dung phát triển từ việc trình bày
bán chú giúi (glossary) đến việc xác lập các tiêu chuán chẩn đoán xác
định, chán đoán phân biệt các rỏi loạn bao hàm và loại trừ;
. sấp xếp các mục bệnh thành hệ thống theo các nguyên tắc thừa
nhận chung: phi lý thuvết, mô tả nội dung các rối loạn, tập hợp thành các
mục bệnh các rối loạn ít nhiều có liên quan đến nhau về triệu chứng lâm
sàng, về hành vi, vé cảm xú c...
Như vậy qua báng phân loại các rối loạn tâm thần ta có thê nắm tổng
quát nội dung của tất cả các rối loạn tâm thần được chán đoán cho đến
nay và hình dung được một phần nào về nguyên nhàn các rối loạn.
• Hiện nay có hai hệ thông phân loại các rối loạn tâm bệnh được sử
dụng rộng rãi trên thế giới:
Bảng phán loại D SM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) cúa Hội tâm thẩn học Hoa K ỳ. Bảng phân loại mới nhất là
DSM-IV (1994).
Bảng phán loại IC D (International Classification of Diseases) của
Tổ chức Y tế thế giới. Bảng phân loại mới nhất là ICD-10 (1992).
Trong các bàng phân loại trên, có trình bày các rối loạn tâm thần và
rối loạn hành vi chung cho người lớn và trẻ em, bao gồm cả rối loạn phát
triển tâm lý cúa trẻ em và thanh thiếu niên. Tiếp cận mô tả và phi lý thuyết
dược áp dụng, có các tiêu chuấn chán đoán khá rõ ràng tạo ra một tiếng nói
chung cho các trường phái và các truyén thống tâm bệnh học. Ngoài hai
báng phân loại trẽn, ở Mỹ có bảng phân loại nhiều trục của M.Rutter,

71
D.Schaffer và M.Shepherd (1977), ở Pháp có Bảng phàn loại các ròi loạn
tám thấu của trẻ em và thanh thiếu niên (R.Misès và cs., 1988).
• Báng phân loại của R. Misès được chọn trình bày trong tập sách
này vì các lý do sau đây:
. báng phân loại này đề cập các rối loạn tâm thần riêng của trê em và
thanh thiếu niên, dựa trên các nghiên cứu thống kê và bằng chứng lâm sàng;
. bảng phân loại này được công bố gần như cùng thời gian với DSM-
III-R (1987) và ICD-10 (1992);
. bảng phân loại này có nội dung phù hợp với bảng phân loại ICD-10,
chương V , phần F (W HO, 1992).
Cho mỗi mục lầm sàng của bảng phân loại R. Misès, chúng tôi có
ghl mã tương dương của bảng phân loại ICD-10 (xem sau đây).
Như vậy sử dụng bảng phân loại của Pháp cũng thuận lợi cho sự giao
tiếp của các chuyên viên tâm thần và tâm lý ớ cáp độ quốc tế.
Bảng phản loại của Pháp về các rối loạn tám thần của trò cm và
thanh thiếu niên
Giới thiệu chung
Bảng phân loại này bao gồm trục I, trục II và bảng chú giải.
T rụ c I bao gồm các mục lâm sàng cơ bản: 9 mục. Mỗi mục lâm
sàng lại chia thành các mục nhỏ cho phép phân loại các thể lâm sàng nhỏ
hơn. Mỗi mã của một mục bệnh gồm ba chữ số cho phép nêu rõ đặc điếm
của các rối loạn trội thuộc trục I (ví dụ: 1.00 là mã của bệnh tự kỷ sớm
cúa tré em, tip Kanner; 1.05 là mã của các loạn thần kiểu phân liệt khới
phát ớ tuổi thanh thiếu niên).
Theo tâm thần học truyền thống, có phân loại các bệnh tâm càn
(các tâm bệnh nhẹ) và các bệnh loạn thần (các tâm bệnh nặng) và đã
được bổ sung thêm mục các bệnh lý nhân cách, mục này nằm ớ ranh
giới giữa các bệnh tâm căn và các bệnh loạn thần (nên được gọi là các
trạng thái ranh giới).
Phần các thiếu sót tâm thần, có sự đôi lập giữa các thế hài hòa và
thiếu hài hòa. Sự đối lập này đặc biệt quan trọng ớ trẻ em. (Các thiếu sót
hài hoà bao gồm các rối loạn nhận thức giống như mô tả cổ điển [chậm
phát triển trí tuệ, chậm phát triển năng lực nhận thức, ngôn ngữ, vận động
và các năng lực xã hội], rất ít tiến triển, gần như cỏ định và là yếu lố

72
tru n li lãm của bệnh cánh lâm SÌIIIÍỈ. Các th iô ii sót thiếu hài hoà là các ròi
loạn nliận thức thuộc C]iiá trình phát trien, ớ đây khỏ xác định phán thiêu
sót c ò tlịnh và phần chạm phát ti iến thuộc vé rói loạn tính cách và rỏi loạn
cóng t ụ có thể chữa được).
T rụ c II ghi các nhân tô kết iiựp hay các nhân tỏ tiền sử bệnh có thể
là bçnh căn.
Trong trục II có ghi hai mục nhỏ là:
Các tổn thương cơ thế;
Các điều kiện môi trường, rất cần thiết cho sự phân loại.
Báng chú giái
Phần chú giải ghi rõ định nghĩa cùa mỗi mục bệnh cũng như các
chứng bệnh bao hàm và loại trừ được trình bày thành các tiêu chuẩn
ngắ.n gọn chính xác. dẻ áp dụng trong thực hành và chẩn đoán phán
loại các rối loạn.
Một sôi điểm khác nhau giữa háng phân loại IC I)- 10 và báng
phán loại của Pháp về các rối loạn tâm thần của trẻ em và thanh thiếu
niên, ví dụ về phần trầm cảm trong hai bảng phân loại.
• Báng phân loại ICD-10 tập hợp toàn bộ các rối loạn trầm cám vào
mộit mục bệnh mang mã F30 - F39 không kế nguyên nhân gì.
• Báng phân loại của Pháp: các rối loạn trầm cam được phân loại
the«o cấu trúc trong đó có hội chứng trầm cảm. V í dụ:
- Loạn thần, loạn khí sắc có mã 1.06 (tương đương mã F32.3/ICD-10)
- Trầm cảm tâm căn có mã 2.05 (tương dương mã F32.0, 32. l/ICD-10)
- Trầm cảm mạn tính có mã 3.01
- Trầm cam phán ứng có mã 4.00 (tương đương mã F32.2/ICD-10)
- Cơn trầm cảm phán ứng với một biến thế có mã 9.01
Trong trục II ghi các nhân tố kết hợp, các nhân tô tiền sử đôi khi là
nhaìn tô bệnh căn (tiền sử di truyén, thai sán, sức khoẻ của mẹ, chăm sóc
cám xúc).
Cách ghi này cho phép nhớ lại các yêu tô đã có vai trò quyết định
troing lịch sứ của đứa trẻ cũng như chi rõ các mối tương quan hiện nay có
vai trò bệnh căn bệnh sinh một cách rõ ràng.

73
 V í dụ vé cách ghi ớ hai trục:
T rụ cl
Tự kỷ trẻ em sớm Kanner có mã
100
Cấu trúc của trục I
Trục I bao gồm 9 mục lâm sàng cơ bản sau đây:
Trục II
+ Bất thường nhiễm sắc thể 14.2
+ Đẻ non 12.0
+ Thiếu chãm sóc cảm xúc sớm 22.0
+ Trẻ em bị cho làm con nuôi hay bị
cho vào trại từ lúc nhỏ tuổi 24.0
M ã ¡C D -10
tương đương

1. Các bệnh loạn thần

1.00 Tự kỷ sớm của trẻ em, tip Kanner F84
1.02 Loạn thần sớm có thiếu sót F84
1.04 Loạn thần kiểu tâm thần phán liệt xuất hiện ở trẻ em F23
1.05 Các loạn thán kiểu phân liệt khởi phát ở tuổithanh F20
thiếu niên
1.07 Loạn thần cấp F23
2. Các rối loạn tám căn
(Trong ICD -10, các rối loạn này một phần lớn được xếp
ở mục F4, một phần nữa ở mục F5).
2.00 Các rối loạn tâm cãn tiến triển với lo âu trội F41
2.01 Các rối loạn tâm cãn tiến triển với biểu hiện hysteri F44
trội
2.02 Các rối loạn tâm cãn tiến triển với biểu hiện ám ảnh F40
sợ trội
2.03 Các rối loạn tâm căn tiến triển vói biểu hiện ám ánh trội F42
2.05 Trầm cảm tâm căn F43

Bao gồm: phàn ứng stress cấp, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn thích ứng,
phản ứng trầm cảm ngắn hay kéo dài, phản ứng hỗn hợp lo âu- trầm cảm. rối
loạn hỗn hợp cảm xúc- hành vi...)

74
2.06 I ínlì ( ácli tâm căn. bệnli lý tâm căn của nhân cách F60
-ỉ. Các bệnh lý nhân cách (ngoài các mục tâm căn và F6
lo,111 thần)
3.00 Các l ô i loạn nhân cách và/hay hànhV I trongtrạng F6
thái mất hài hòa tiến triên
3.01 Bệnh lý ái ký và/hay thiếu chămsóc cảm xúc F94.2
(René Spitz)
Trầm cảm mạn tính F32, F43.1
Cúc câu trúc kiểu nhân cách bệnh F6
Cúc lệch lạc tình dục F65
Các ròi loạn bán sắc giới tính F64
4. Các rói loạn phấn ứng F43
Đặc điểm của mục này là:
. các rối loạn tâm thần mới xuất hiện có liên hệ với một
nguyên nhân xác định;
. hiểu hiện: trầm cảm phản ứng, biểu hiện phản ứng khác;
. nhân cách còn toàn vẹn, khổng bị biến đổi
. diều trị cho kết quả nhanh, thường khỏi hẳn.
5. Các thiếu sót tàm thần F70 - F79
Chậm phát triển tâm thần; từ cũ: tâm thần thiểu năng
(oligophrénie)
Đặc điểm: ngừng phát triển tâm thần hay pliál triển không
đáy đù về trí tuệ bao gồm các chức năng nhận thức, ngôn
ngữ, vận động và thành tích học tập xã hội. IQ < 70.
6. Rối loạn các chức năng công cụ F80
Công cụ là phương tiện dùng đế đạt được một kết quả, để

Mất hài hoà tiến triển là mất cản bằng giữa các tuyến phát triển, kém phát triển
trưởng thành hay cảm xúc, lệch lac phát triển vế vận động, ngôn ngữ, nhận thức,
các chức năng tư chủ (theo J. de Ajuriaguerra)

75
trẻ em học được một điểu gì mới. Trong các rối loạn này,
có các chứng bệnh sau:
Chậm nói P 80 I
Rối loạn đơn thuần vể kết âm pgo 0
Khó học tính F81 2
Nói lắp F98.5
Mất nói chọn lọc P94 I
Tàng động (mất ổn định tâm- vận động, rối loạn giám P90
chú ý tăng động)
Tie đơn thuần (một động tác hay âm thanh không cố ý,
F95
nhanh, tái diễn, không có nhịp)
F95.2
Bệnh Gilles de la Tourette’
7. Các rối loạn liên quan đến sử dụng ma túy và rượu
Rượu, thuốc lá, Cannabis F10, F 17, F l 2
Thuốc ngủ, amphetamine F 13, F l
Opium, morphine Fl 1
Cocain Fl 4
Heroin F ll
8. Các rối loạn có biểu hiện cơ thể và/hay hành vi
Chán ăn F50.0
Ăn vô độ có hay khôngbéo phì F50.2
Đái dầm, ỉa đùn F98
Rối loạn giấc ngủ F51
Tự sát không thành
Chậm tãng trưởng tâm sinh
9. Các biến thể của bình thường
Lo âu, nghi thức, sợ hãi

Tic vận động nhiếu loại cùng với một hay nhiều loại tic lời nói, không phải bao giờ
cũng xuất hiện cùng một thời điểm, có thể phát âm nhũng từ hay nhũng câu tục tĩu.

76
Các hời kỳ trầm cám
Các lành vi chông đỏi
Các lành vi cô đơn
Các thó khăn về học tập
Các ối loạn này không đú nàng đê xếp vào các mục lâm
sàng trên kia.

Nội dung của trục II

Các nhân tô kết hợp hay nhân tỏ tiền sử. đôi khi là nhân tô bệnh căn.
I. Nhàn tô thực tổn
1.0. K I iôhíị có nhản tỏ'thực lân
I I. Các nliân tô trước khi sinh: rnẹ bị nhiễm trùng, ký sinh trùng;
nhiễu độc; bệnh khác của mẹ (đái tháo đường, bệnh thận, bệnh tim, suy
dinh dưỡng nặng).
1.2. C á c Iihún tốCỈIU sinlì
Đé non, tình trạng sơ sinh suy dinh dưỡng trong tử cung (dysmaturité).
Không thích hợp máu thai - mẹ*.
1.3. Các tổn thương não sail de'
Nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn thương, u não.
1.4. Các bệnh di truyền hay bẩm sinli
Bệnh ba thể nhiểm sắc 21 (hội chứng Down, mongolisme).
Bệnh liên quan đến bất thường thế nhiễm sắc giới tính (hội chứng thê’
nhiiễn sắc X mảnh, loạn sản tuyến sinh dục).
Bệnh phenylceton-niệu, các bệnh chuyển hóa khác, giảm năng tuyến
giáípbẩm sinh, dị dạng não bẩm sinh.
1.5. Cúc tật vù các chửng bệnh thân thể gây làn phê
Các thiếu sót giác quan, các tổn thương vận động nguyên nhân não
ha y hần kinh (không nguyên nhân não), SID A, bệnh ưa chảy máu, các
bệirứ mạn tính.

Me Rh-, bố Rh+ gây ra bệnh tan huyết sơ sinh; mẹ Rh- có nhiều lần mang thai
híV sảy thay trước kia hoâc do đươc truyén máu Rh+.

77
 1.6. Các cơn co giật và cúc cơn động kinh
2. Các nhân tô' và các điều kiện môi trường
2.0. Không cỏ nhân tô môi trường
2.1. Cúc rối loạn tâm thần hay rối loạn tâm lý trong gia dinh
Loạn thần sau đẻ; trầm cảm cùa mẹ sau đẻ; loạn hoạt nãngtương tác
sớm; cắt đứt quá trình chãm sóc của mẹ trong năm đầu; bệnh tâm thần ớ
cha/mẹ/anh chị em; nghiện rượu, nghiện ma túy của cha mẹ; rối loạn tâm
lý nặng hiện nay trong gia đình.
2.2. Thiếu châm sóc cảm xúc, giáo dục, xã hội, văn lìóa
2.3. Bị hành hụ hay bị lơ là nghiêm trọng k ể cá bạo lực tìnli dục
2.4. Các sự c ố dẫn đến sự cắt día các quan hệ tình cảm
Sự nằm viện kéo dài hay lặp đi lặp lại của trẻ em hay cúa cha mẹ;
cha mẹ, ỏng hay bà có người bị chết; anh chị em có người chết; bị cha mẹ
bỏ rơi.
2.5. Các bối cảnh xã hội - gia đình đặc biệt
Sinh đôi; trẻ em bị cho làm con nuôi; trẻ em bị cho vào trại hay cho
vào gia đình khác; trẻ em có bố mẹ li hôn; trẻ em do ông bà nuôi; gia
đình chi có một cha hay mẹ; bệnh thực tổn nặng của cha, mẹ; môi trường
xã hội - gia đình rất khó khăn.
2.6. Tre’ em sinh ra do thụ tinh nhân tạo
Phần chú giải
1. Các bệnh loạn thần
1.00. Tự kỷ trẻ em sớm Kanner
• khởi phát trong năm một tuổi với một bệnh cảnh có tổ chức đáy (tú
trước tuổi lên ba;
• có toàn bộ các rối loạn đặc trưng: thu mình tự kỷ quan trọng, tìm
kiếm một môi trường bất biến, dập khuôn định hình, không có ngôn ngữ
hay rối loạn đặc hiệu về ngôn ngữ, thiếu hài hòa phát triển nhận thức.
Loại trừ:
• các loạn thần khác của trẻ em; các loạn thần phát triển ỡ tré em dã
có một thời kỳ phát triển tâm lý bình thường 3-4 năm rồi mới xuất hiộn
bệnh như loạn thần phân ra, loạn thần giống phân biệt.

78
 • các thiếu sót trí tuệ thiêu hài hòa;
• các mất trí;
• các ròi loạn phức tạp vé ngôn ngữ nói.
1.03. Thiếu hài liòa loạn iluiii

• biếu hiện rõ từ 3 - 4 tuổi;

• các triệu chứng biến dổi từ ca nàv đến ca khác và trên cùng một trẻ
ern. L ý do khám bệnh: rỏi loạn cơ thê hay rối loạn hành vi, mất ốn định,
ức ( hố nặng, thiếu hài hòa trong xuất hiện ngôn ngữ và tâm - vận động,
sợ học, khó học;
• các nét loạn thần: xa rời thực tế. cám nghĩ bán thân hèn kém, kém
quan hệ với thực tại;
• khuynh hướng tư duy bao trùm các cám xúc và các biểu tượng hết
sức thỏ thiển (crudité extrême);
• biếu lộ các xung năng trong các hành động (conduites agies), các
huyền tướng và trong một sô hiện tượng cơ thê hóa;
• lo sợ bị tiêu diệt (angoisses de néantisation), lo âu trầm cảm, lo âu
chia ly, đôi khi các cơn hoảng loạn;
• còn một phần khá năng thích ứng và kiếm soát.
Bao hàm:
Tiển loạn thần;
Cận loạn thần;
Thiếu hài hòa tiến triển có cấu trúc loạn thần;
Loạn thần giả tâm căn;
Loạn thần giá rối loạn tính cách;
Các rối loạn dạng phân liệt;
Loạn thần kiêu cộng sinh.
Lệch lạc tình dục (perversions sexuelles): các rói loạn nổi trội ưa thích
thực hành tình dục lệch lạc và/hay các hành vi hình thành trên tính phá hoại
khỏng cảm nhận tội lỗi. không lo âu, không nghĩ đến người khác.

79
 Bao hàm: loạn dục với trẻ em. loạn dục với động vật, loạn (dục
chuyên giới.
3.04. Rối loạn bản sắc giới tính
Chủ thể tin rằng mình thuộc giới khác và cảm thấy có ý muốt tlhay
đổi giới về mặt giải phảu (loạn dục chuyển giới).

Câu hỏi ôn tạp

1. Trình bày nội dung 9 mục lâm sàng của trục I (Bảng phân loại của Pfáp về
các rối loạn tâm thần của trẻ em và thanh thiêu niên)?
2. Tóm tắt nội dung của trục II và nói rõ ý nghĩa và tầm quan trọng của nộ diung
này trong nghiên cứu bệnh căn - bệnh sinh?

80
 Phần 3
TÂM BỆNH HỌC LẢM SÀNG

Fài này trình bày giới hạn ớ các kiến thức cho phép phân biệt các rối
loạn ùm thần thực tổn với các rối loạn tâm thần chức nãng; không trình
bày sáu các rỏi loạn tâm thần trong từng bệnh thực tổn.
Rất nhiều triệu chứng và hội chứng tâm thần có thể gặp trong cá hai
loại rói loạn tâm thần thực tổn và rối loạn tâm thần chức năng. Tiến hành
khá m xét và chấn đoán phân biệt hai loại bệnh lý tâm thần này có ý nghĩa
đặc bệt quan trọng giúp đưa ra các biện pháp can thiệp đúng đắn và tránh
đưọíc :ác hậu quả đáng tiếc do việc chán đoán và xử trí không đúng.
|)ịnh nghĩa và phân loại
Rói loạn tám thần thực tổn là rỏi loạn hoạt động của não gây ra do
mộit bệnh của não, một thương tổn của não hay một thương tổn cơ thế
kháic 3 ngoài não.
"heo cách phát bệnh đầu tiên ớ não hay phát bệnh từ phần khác của
cơ uhé lan đến não, chia ra:
Ỉ.ÓÌ loạn hoạt động não tiên phát là rối loạn tâm thần dơ bệnh hay
tổn tí ương trực tiếp của não (đây là rối loạn tâm thần thực tổn thật sự).
ilối loạn hoạt động não thứ phát là rối loạn tâm thần do các bệnh
hay/ các rối loạn thân thê xâm hại não cũng như các cơ quan và hệ thống
kháíccủa cơ thể (trường hợp này gọi là rối loạn tâm thần triệu chitng).
Theo biểu hiện lâm sàng, các rối loạn tâm thần thực tổn (bao gồm cả
ròi lcạn tâm thần triệu chứng) chia ra hai nhóm:
nhóm chủ yếu có các rối loạn nhận thức (phạm vi trí nhớ, trí tuệ,
khia răng học tập, ví dụ rối loạn ý thức, rối loạn chú ý);

81
 . nhóm chủ yếu có các rối loạn tri giác (ảo giác), rối loạn tư duy
(hoang tướng), rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lo sợ) hay rối loạn
nhân cách và hành vi. Trong nhóm này, các biến đổi nhận thức và giác
quan ít quan trọng. Nhiều rối loạn tâm thần trong nhóm này như vậy rất
giống các triệu chứng của nhiều rối loạn tâm thần khác hiện nay chưa xác
định rõ nguyên nhân (gọi là rối loạn tâm thần chức năng) như tâm thẩn
phân liệt, loạn thần cảm xúc, các rối loạn tâm căn, các rối loạn nhân cách
và hành vi.
Các rối loạn tâm thần thực tổn có thể xuất hiện ở trẻ ern 4 - 5 tuổi
đến người cao tuổi.
Biểu hiện lâm sàng
Các rối loạn tâm thần thực tổn rất đa dạng, liên quan đến mọi hoạt
động tâm thần, mức độ nặng nhẹ và tiên lượng tùy theo bản chất của bệnh
cơ bản.
( ỉ ) H ội chứng mất trí là hội chứng tâm thần do một bệnh não inạn
tính đặc trưng bằng mất khả năng nhận thức và trí tuệ khá nghiêm trọng
đến mức gây tổn thiệt về hoạt động, xã hội và công việc, tiến triển với
nhiều rối loạn chức năng cao cấp của vỏ não như tri giác, tư duy trừu
tượng, trí nhớ, phán đoán, định hướng (không gian, thời gian, bán thân,
người khác), thông hiếu, tính toán, học tập, ngôn ngữ, phán đoán... Hội
chứng mất trí thường có (đôi khi xảy ra trước đó) rối loạn cảm xúc, rối
loạn hành vi xã hội nhưng không kèm theo rối loạn ý thức u ám.
Rối loạn này có thể tiến triển hay không tiến triển, kéo dài hay có
thể hồi phục. Khả năng hồi phục liên quan đến bệnh lý nầm bên dưới
(bệnh cơ bản) và khả năng điều trị hiệu quả của y học hiện đại.
Ở trẻ em và thanh thiếu niên, mất trí có thể gặp trong viêm não do vi
rút, viêm não bán cấp do H IV , hội chứng mất trí do AID S, mất trí do
thiếu acid nicotinic (bệnh Pellagra), mất trí do thiếu vitamin B I 2...
(2) H ội chứng quên thực tổn là rối loạn trí nhớ* (về các sự kiện mới
và cũ), còn bảo tồn trí nhớ tức thì, khó học các thông tin mới, quên thuận

Nhắc lại vài điểm về trí nhớ:

. Trí nhớ ngắn hạn là trí nhớ cấp 1 hay trí nhớ tức thì xảy ra trong vài giây vài phút
đẩu tiên;

82
hành, cũng có quên nghịch hành nhẹ hay nặng. Quên có the phục hồi nếu
tổn thưíng não hay bệnh não (dặc hiệt cúa não trung gian và các cáu trúc
giữa thuỳ thái dương hai hên hao gồm các thế vú. phức hộ cá ngựa, túi
cùng ÍVrnix) qua khói.
CHíng quên thực tốn có các đặc điếm sau:
• Ihòng có rỏi loạn vé chú ý. ý thức và trí nhớ tức thì;
• thông có rối loạn vè tri giác và các chức năng nhận thức khác (kê
cá tn tLỘ)... ;
• nường phục hồi hoàn toàn.
Nịu ỵ Cmi nhân thường gặp: thiêu vitamin B l. chấn thương não, thiêu
oxy- nio. u não. thoái hoá não...
(.1 H ộ i chúng mê sàng là một hội chứng não thực tổn do các
nguyêr nhân khác nhau (nhiễm trùng, nhiễm độc, lạm dụng chất...)
nhưn g biếu hiện lâm sàng giống nhau. Khới phát cấp đồng thời xuất hiện
các rỏi loạn hoạt động nhận thức do loạn hoạt động não lan toả như vể ý
thức Vi chú ý (mất định hướng thời gian, khỏng gian...), về tri giác (áo
tưởng, áo giác), về tư duy (rối loạn thông hiếu, hoang tướng thó sơ, lời
nói klung liên quan...), về trí nhớ (giám nhớ các sự kiện mới). Mê sảng
xáy ra ớ mọi độ tuổi. Tiến triển với cường độ rất dao động và ngắn, phần
lớn truờng hợp hổi phục trong vòng 1 tháng; có trường hợp kéo dài 6
tháng (bệnh gan mạn tính, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn).
Hoi chứng mê sảng bao gồm: trạng thái lú lẫn cáp, loạn thần nhiễm
trùng cấp, hội chứng não cấp, hội chứng tâm thần thực tốn cấp.
(4) Các rỏi loạn tám thán thực tổn khác do tổn Ihương não hay
loạn hoạt động não hoặc do một bệnh thê chát.
'CiC rối loạn tâm thần này do một bệnh não tiên phát hay một bệnh
thân thi gây tổn thương não thứ phát.

Trí rnớ dài han là trí nhớ cấp 2, tri nhớ mới, trí nhớ quá khứ hay trí nhớ xa, bao
gồim ất cà trí nhớ sau sự kiện gây mất nhớ.
Ba lcại quên cơ bản: - quèn nghịch hành mất nhớ các sư kiện xảy ra trước SƯ
kiệ*n jây mất nhớ; - quên sau chấn thương= mất nhớ các sư kiên trong một thời
kỳ cc giới han sau sự kiên gảy mất nhớ, - quên thuàn hành = tổn thương về sự
thu mân các tri nhớ mới.

83
 Đánh giá các rối loạn tâm thần thực tổn loại này phải dựa vào các
tiêu chuán sau đây:
(a) phái xác định rõ một bệnh, một tổn thương hay một rối loạn hoạt
động não hoặc một bệnh thân thê có thê dẫn tới rối loạn tâm thần liên quan;
(b) có liên quan về thời gian (vài tuần - vài tháng) giữa thời điếm xảy
ra bệnh cơ bản và thời gian xảy ra hội chứng tâm thần;
(c) rói loạn tâm thần thuyên giảm hay khỏi sau khi bệnh nguyên
nhân (bệnh cơ bản) giảm nhẹ hay khỏi;
(d) không có nhân tố' nào khác có thể giải thích sự xuất hiện hội
chứng tâm thần (như tiền sử gia đình, tình huống stress).
Các rối loạn tâm thần thực tổn có thể gặp trong các chúng bệnh sau đây:
Động kinh, viêm não thuỳ viền, bệnh Huntington, chấn thưưng sọ, u
ác tính ngoài não di cãn vào não, các bệnh hay dị dạng mạch máu não,
bệnh chất tạo keo (luput ban đỏ), các bệnh nội tiết, các bệnh nhiệt đới,
bệnh kí sinh trùng, nhiễm độc thuốc (corticosteroid, thuốc sốt rét...).
Các rối ioạn tâm thần thực tổn loại này bao gồm các biểu hiện sau đây:
. Trạng thái ảo giác thực tổn có ảo giác các loại, nhưng không có
các triệu chứng như mù mờ ý thức, suy giảm trí tuệ rõ, hoang tuờng hay
rối loạn khí sắc rõ.
. Rối loạn căng trương lực thực tổn có hoạt động tâm thần - vận
động giảm (có thể đến mức độ sững sờ) hay tăng (kích động) cùng với
các triệu chứng căng trương lực (giảm hay mất vận động tự nhiên, mất
nói, phủ định, chống đôi, tư thế cứng, giữ nguyên dáng, uốn sáp tạo
hình...). Hai cực rối loạn tâm thần - vận động sững sờ và kích động có thê
thay đổi cho nhau nhanh và bất ngò.
Trong các nguyên nhân, thường gặp nhất là viêm não và nhiễm độc
oxyd carbon.
. R ố i loạn hoang tưởng thực tổn giống phàn liệt: hoang tường dai
dáng và tái diễn kèm theo ảo giác với một sô' nét giống với bệnh tâm thần
phân liệt (như hoang tưởng kỳ dị, rối loạn tư duy).
Rối loạn này gặp trong loạn thần giống phân liệt, trong bệnh dộng
kinh, trạng thái hoang tướng ảo giác thực tổn.
. R ói loạn kh í sắc thực tổn: biến đổi cảm xúc trầm cảm, hưng cảm,
cảm xúc không ổn định thường kèm theo biến đổi toàn bộ hoạt động.

84
 Roi loạn khi sác phai xáy ra sau một nhân tỏ được xem là thực tổn có
nghĩit la có quan hệ nhân qua với bệnh thực tổn nàv.
Clùin đoán bệnh não hay bệnh cơ thổ khác phái dựa vào những
cỉiẽm sau:
thu thập các thông tin xác thực về tiền sứ bệnh;
khám xét thể chất và sinh học thích hợp;
loại trừ trường hợp bệnh nhân có phản ứng cảm xúc (lo buồn) khi
bị mác một bệnh khó chữa như rỏi loạn não thực tổn.
Trám cám sau nhiễm khuẩn (cúm) là trường hợp điên hình: rối loạn
hưng cám nhẹ có thể gặp trong trường hợp điều trị bằng thuốc chống trầm
cám hay corticosteroid.
R ối loạn lo au thực tổn: lo âu các loại có thể gặp trong một bệnh
thực tổn như dộng kinh thái dương, nhiễm độc tuyến giáp...
Rồi loạn nhận thức nhẹ. có thể xảy ra trước, kèm theo hay kế tiếp
các bệnh nhiễm khuân hav các bệnh thân thế khác.
Biếu hiện: rối loạn trí nhớ, khó tập trung chú ý, khó học tập, kèm
theo cám xúc buồn phiền; mức độ nhẹ và qua đi trong vài tuần sau khi
khỏi bệnh nhiễm khuẩn hay bệnh thán thế.
, Hội chứng sau viêm não
Các bệnh viêm não nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virut) thường đê lại các
di chứng tâm thần.
Biêu hiện: mệt mói, cảm xúc bàng quan, bắn gắt, giám hoạt động
nhận thức (khó học tập), rối loạn nhịp thức - ngủ, rối loạn hành vi ăn
uống, rối loạn phán đoán xã hội; cớ khi kèin theo một sô di chứng thần
kinh (liệt, điếc, mất nói. mất dùng dộng tác, mất khá năng tính toán).
Các triệu chứng trên không đặc hiệu, thường khác nhau trên từng
người bệnh và tuỳ theo loại vi khuán gây bệnh.
Tiên lượng: thường hồi phục (đây là điếm chủ yếu giúp phân biệt với
rối loạn nhân cách ớ thanh thiêu niên).
. H ội chứng sau chấn động não
Hội chứng này xáy ra sau chấn thương sọ não (mức độ khá nặng, gây
mất ý thức) với các biếu hiện: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, hay cáu gắt,
khó lập trung chú ý, khó tính nhám, biến đối trí nhớ, mất ngú, giảm chịu

85
đựng với stress và với kích thích cảm xúc. Có thể kèm theo trám cảm, lo
âu hay biêu hiện nghi bệnh. Cá nhân tô tâm lý và nhân tô thực lẩn đều
được đưa ra đế giải thích hội chứng này.
Các khám xét bổ sung đều cho kết quả âm tính. Hội chứng này còn
gọi là hội chứng suy não sau chấn thương không loạn thần.
Vài nét khác nhau (bảng tóm tắt) giữa rối loạn tâm thần thực tố»n và
rối loạn tâm thần chức năng

Rối loạn tâm thần thực tổn Rối loạn tâm thần chi’c măng
Biểu hiện (triệu
chúng, hội chứng nhiều biểu hiện giống nhau
tâm thẩn)
Một sô' triệu
chứng: co giật
động kinh, rối thường có không có
loạn ý thức, rối
loạn trí nhớ
Nguyên nhân xác định : nhiễm trùng, nhiễm
không xác định với mọi
(bệnh thực tổn = độc, chấn thương, thoái hóa...
phương pháp khám xét hiện
bệnh cơ bản) nghi ngờ nhiều theo kinh
đại
nghiệm của nhà lâm sàng
Điều trị các biện pháp nhằm vào bệnh nhằm vào triệu chứng, hội
thực tổn (bệnh cơ bản) chứng
Kết quả, tiên phần lớn khả quan, tùy bàn tùy theo bản chất bệnh thể
lượng chất bệnh cơ bàn và khả năng bệnh và kiểu tiến triển
y học hiện đại

Vài trường hợp lảm sàng

(1) Nh., nữ 14 tuổi, tiền sử sức khoè gia đình và bản thân khonịg có
gì đặc biệt, học lực giỏi. Tháng 12 - 2004, em bị sốt cao đột ngột, điu đổu
mệt mỏi, đau các cơ và khớp xương khắp mình mẩy, chán ăn; đưọc (điều
trị như một trường hợp bị sốt vi rút. Bệnh đỡ dần và khỏi sau mộ tiuần,
tiếp tục đi học. Mười ngày sau xuất hiện mất ngủ, nói nhiểu về ông bà», về
nhà soạn nhạc nổi tiếng Mozart, Beethoven, luôn bắt chuyện vci mọi
người, khí sắc vui vẻ. Được bác sỹ chuyên khoa tâm thần điều tị như
trường hợp rối loạn hưng cảm nhẹ. Bệnh dịu đi, ổn định được và tiuần.
Tiếp đó, xuất hiện trạng thái ít nói, ít hoạt động, ít giao tiếp với mọi người
trong nhà, vẻ trầm buồn, mệt mòi. không chú động ăn uống. Được đềiu trị

86
nhu n ột ròi loạn trám cảm sau nhiễm khuân (cúm) với Depakin, vitamin
li c\>mplex. Trạng thái ổn định (lần và hồi phục trong gần ha tháng. Tiếp
tục đ học. Ngoài việc học ớ trường, có sự trợ giảng thêm cùa thầy cô
giáo, M i. thi tốt nghiệp hết cấp dạt loại giói.
Trên đây là trường hợp rối loạn khí sác sau nhiễm khuẩn, tiên lượng tốt.
(2) H., nam, 5 tuổi, tiền sứ sức khoe gia đình và bản thân bình
thưòru, phát triển tâm lv - vận động những năm đầu bình thường.
Lúc hơn bôn tuổi, cháu đột ngộĩ bị sốt cao, co giật, phải nằm cấp cứu
tai khoa nhi, hôn mê. nằm tại giường, hỏi gặng có khi cháu mớ mắt
nhưiiị không trả lời, không nhận ra bỏ mẹ, kích ứng ngoài da có đáp ứng
co cơ được cho ăn nhân tạo và truyền duns dịch để nuôi dưỡng. Được
khám xét. chẩn đoán và điều trị như một viêm não. Sốt và co giật đỡ
nhatnh nhưng sau hơn một tháng điều trị tích cực, cháu mới ra khói cơn
hon mê. Cháu nhận ra người thân, tiếp xúc được, có biểu lộ tình cảm
nliưmg còn vé mệt mỏi, chậm chạp, đi lại được nhưng tay trái liệt nhẹ. Ra
việni Kinh phục dần nhưng xuất hiện một số nét bất thường: cháu luòn
chán Uôn tay hoạt động, đi lại, sờ mó hết vật này đến vật khác trong nhà,
khô/nị ngồi yên một chỗ, mặc cho bô mẹ đang tiếp khách, mẹ nhắc nhở
cháu chỉ tạm yên được một chốc, ớ lớp mẫu giáo, cháu không thể ngồi
yên., Uôn di chuyển, đụng đến mọi thứ trong buồng, khống thể vâng lời
có giáo.
Can thiệp của các chuyên gia tâm lý lâm sàng trong trường hợp này:
• giúp cha mẹ cháu, cô giáo của cháu hiểu biết bệnh này để có thái
độ lthoan dung và nâng đỡ tích cực. Phản ứng của môi trường (gia đình và
trifờfnị học) với trẻ em bị bất ổn tàm thần - vận động có thê’ nương nhẹ,
bảo ví hay ngược lại cứng rắn, trừng phạt;
• sử dụng các biện pháp tâm - vận động: cho chơi các trò chơi ờ nơi
thoáinị khí, cho lăn mình trong bê bóng, làm cho toàn cơ thể được tĩnh
(thư gãn) và động (múa nhịp điệu, các môn chơi tâm - vận động khác
nham..). Tập luyện kiên trì trong 6 tháng, kết quả khả quan.

Câu hỏi ôn tạp

1. Cíácbiểu hiện lảm sàng của rối loạn tâm thần thực tổn?
2. Tcàrr tắt các nguyên nhân của rối loạn tâm thần thực tổn?

87
 3.2. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI DO s ử DỤNG
CÁC CHẤT TÁC ĐỘNG TÂM THẦN

Đại cương
Mục "Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác dộng
tâm thần của bảng phân loại ICD-10 này" trong y văn trước kia và trong
sách báo hiện nay nhiều chỗ vẫn gọi là nghiện ma tuý. Đây là một hiểm
hoạ của cả thê' giới, giải quyết vấn đề này đòi hói một sách lược toàn cầu
và sự hợp tác chặt chẽ ở cấp quốc gia và quốc tế của nhiều ngành xã hội
học, kinh tế, chính trị, an ninh, y học... Trong bài này, chi đề cập khía
cạnh tâm bệnh học và một số nét vể tâm lý - xã hội.
Một vài khái niệm vò định nghĩa liên quan
- Nghiện ma tuý cổ điển
Nghiện ma tuý cổ điển có các đặc điểm sau đây:
. danh mục các chất ma tuý được dùng không nhiều;
. nghiện ma tuý liên quan đến hành vi chạy trốn một thực tế dau khổ,
đi tìm một "cõi cực lạc", một nguồn kích thích trí tuệ sáng tạo. Sô người
nghiện không nhiều, thường bao gồm người có khí sắc lo âu trầm cảm,
giới trung lưu, nhà văn nhà thơ, vãn nghệ sĩ; chất thường dùng là thuốc
phiện; ở Pháp có "Câu lạc bộ nghiện cần sa" vào thế kỷ X IX ;
. nghiện ma tuý liên quan đến các vấn đề chính trị - kinh tế nhir cuộc
chiến tranh nha phiến ở Trung Quốc, chế độ nô lệ ở Nam Mỹ hồi thế kỷ
X V I (bắt nô lệ cung cấp lá coca);
. dùng ma tuý để kích thích hưng phấn tâm thần, không biết sợ hãi:
trong chiến tranh thế giới thứ hai quân đội Nhật và Mỹ dùng phổ biến
amphetamin.
. các bác sĩ trước kia hay chỉ định morphin, cocain cho các bệnh
nhân bị các cơn đau dữ dội: nghiện ma tuý do thầy thuốc gây ra.
- Nghiện ma tuỷ hiện dại
Đặc điểm:
. sô' người nghiện ò tất cả các nước trên thế giới rất đỏng. V í dụ ở Mỹ
theo một nghiên cứu cộng đồng có 13 triệu người nghiện rượu (D SM 'IIỊ-
R. 1988); 0,7% dân sô người lớn lạm dụng hay nghiện các chất giống
thuốc phiện opioid ở một thời kỳ trong đời. Ở Việt Nam, có 180.000

88
ngirờ nghiện ma tuý. tron» (ló dó tuổi 16-30 chiếm lý lệ cao nhất
(75,2 y( ). 5c/( - 1% là học sinh, sinh viên (theo sỏ liệu của Bộ lao động,
thư'ơrg binh và xã hội nam 2000);
.đại đa số người nghiện là thanh thiếu niên. V í dụ: ớ Mỹ, 50% thanh
ihiéii niên 1 2- 1 7 tuổi thử uống rượu ớ một thời kỳ trong đời. 25% uống
ít nhiií một lán trong tháng qua (NIDA*. tháng 7/1989);
.người nghiện nia tuy lập hợp thành hăng nhóm, liên quan đến buôn
hán dất ma tuý và phạm pháp: nhiều người trong giới chức trách ngâm
ngầm tham gia các tổ chức buôn lậu ma tuý:
. ngoài các chất ma tuý truyền thống, danh mục các chất gây nghiện
ngày ;àng dài (kế đến 400 - 500 loại), trong đó có nhiều thứ thuốc do bác sĩ
kê CỈƠ1 đế chữa bệnh, có các chất không do bác sĩ kê đơn, bệnh nhân tự tìm
đẽ ‘dìng. V ì vậy trong các báng phân loại DSM-III-R và ICD-10, không
dùn g ừ chất ma tuý mà thay bằng thuật ngữ các chất tác động tâm thần;
. các chất tác động tâm thẩn sần có ở mọi nơi, mọi nước, ngay trên
dưòíiụ phố (street chemists). Có các máy móc thiết bị sán xuất cỡ vừa và
nhó) t ang bị và hoạt động ớ bất cứ đâu. Các phương tiện giao thòng phát
triểin àm cho sự phân phối lưu thông chất tác động tâm thần dẻ dàng;
. người nghiện thường dùng các chất tác dộng tâm thần mạnh, tiêm
ũnhi nạch liều cao, bơm áp lực nhanh gây trạng thái đẽ mẽ chớp nhoáng
(“ fl asi” ) làm mất năng suất lao động, gây nhiều tổn thương cơ thê, bạo
lực,, ui nạn nên tý lệ chết vì nghiện rất cao.
. nghiện ma tuý hiện đại thường đi đôi với lôi sông chung chạ, loạn
dục (J5ng giới và tỷ lệ lây nhiễm bệnh AID S rất cao.
-Chất tác dộng tâm thân
Chất tác dộng tâm thần là các chất tự nhiên hay tổng hợp, khi đưa
vào c 1 thế có thế làm hiến đổi tri giác, khí sắc, hành vi, các chức năng
nhậm hức và vận động. Loại nhẹ (như rượu, Ihuốc lá, các dung môi hữu
CƯ) Ilxrờng ch i gây lệ thuộc về tâm lý, khi thiếu thuốc (đói thuốc) không
gãy h)i chứng cai. Loại nặng (như các chất giống thuốc phiện opioid...)
gày C1 lệ thuộc tâm lý và lệ thuộc thế chất hay là hội chứng cai với các
rối lloin cơ thế quan trọng có thế nguy hiểm đến tính mạng.

Niatonal Institute of Drug Abuse = Viện nghiên cứu lạm dụng ma tuý quốc gia
HiOc Kỳ.

89
 - Lạm dụng chát ma tuý (P.abus de drogues; A.substance abuse)
Đây là kiểu sử dụng chất có tính chất bệnh lý, không đủ tiêu chuẩn để
chẩn đoán lệ thuộc thuốc (P.pharmacodépendance; A.substance dependence,
drug dependence). Từ này thường dùng cho người mới bắt đầu dùng các chất
tác động tám thần (như cần sa, các chất gây ảo giác) và không gây các triệu
chứng cai rõ rệt. Ban cố vấn của Tổ chức Y tế Thế giới về lệ thuộc chất
(WHO, Geneva, 1993) dùng từ sử dụng có hại (P.utilisation nocive;
A.hannful use) thay từ lạm dụng ma tuý.
- Nghiện ma túy (P.toxicomanie; A.addiction)
Năm 1964, Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị dùng thuật ngữ "lệ
thuộc thuốc" (P.pharmacodépendance; A.drug dependence, substance
dependence), không dùng các thuật ngữ nghiện ma tuý và trạng thái quen
thuốc (P.accountumance; A.habituation). Tuy nhiên, trong y văn và sách
báo nói chung vẫn thường dùng từ nghiện ma tuý để chỉ tình trạng sau đây:
(1) lệ thuộc một chất về mặt tâm lý, gây ra hành vi phải tìm bàng
được chất đó để dùng;
(2) không có khả nãng ngừng dùng chất đó vì đã bị lệ thuộc chất đó
về mặt thể chất và tãng mức dung nạp hiệu quả của chất đó;
(3) suy giảm sức khỏe thể chất và tâm thần do tiếp tục dùng chất đó
kéo dài.
- M ức dung nạp (P.tolérance; A.tolerance)
Mức dung nạp là nhu cầu tăng rõ rệt về lượng chất tác động tâm thần
để có được hiệu quả mong muốn do dùng lặp đi lặp lại một chất. Đó lìi sự
giảm độ nhạy cảm với một chất sau khi dùng lặp lại chất đó, buộc phải
dùng liểu lượng cao hơn để gây các hiệu quả giống như hiộu quả đã có
trưóc đây với liều dùng thấp hơn. Sự tăng liều lượng này là do biến đổi
chuyển hoá chất tác động tâm thần, do sự thích ứng của tế bào, thích ứng
sinh lý hay hành vi đôi với tác động của chất đã quen dùng.
- Trạng thái quen thuốc (P.accoutumance; A.habituation)
Đặc trưng của trạng thái này là dùng đều đặn một chất, gây sự thèm
muốn dùng lại chất đó nhưng khuynh hướng tăng liều lượng không rõ,
gây ra một mức độ lệ thuộc tâm lý, không có lệ thuộc thể chất và hội
chứng cai. Chứng quen thuốc bao hàm tác dụng có hại cho người dùng
chất. V í dụ các chất ma tuý nhẹ như thuốc lá, cần sa có thế gây chứng
quen thuốc.

90
 Phương thức dùtiỊỊ có tính chất bệnh lý
-’ách dùng có tính cliât bệnh lý cỏ các đặc điếm sau:
mất khá năng ngừng hav giám dùng chất tác động tám thần;
trạng thái nhiễm độc chất dó suốt ngày, ngày nào cũng vậy, ít nhất
tron ị: một tháng;
có các (ỉợt dùng liều quá cao và có nhiễm độc hay biến chứng tâm
thán -áp (mất trí nhớ, quên, ao giác, hoang tướng);
có rối loạn thê chất, xã hội hay lao động do dùng chất đó (như đánh
nhau mất bạn, vắng mặt ở nơi làm việc, mất việc làm hay các khó khan
vé luit pháp...).
Dịch tẻ học
Theo số liệu cua Bộ Lao động Thương binh và Xã hội (2000), nước
ta có khoáng 180.000 người nghiện ma tuý, trong đó sô người ở độ tuổi
16 - 50 chiêm 15,2% (5% - 7% là học sinh, sinh viên).
Các biểu hiện lảm sàng chung và chú yếu do sử dụng các chất
tác d)ng tâm thán
• Nhiểm độc cấp
Nhiễm độc cấp là trạng thái nhất thời xảy ra ngay sau khi sứ dụng
rượu hay một chất tác động tâm thần khác, dản đến rối loạn về ý thức, tri
giác, nhận thức, cám xúc, hành vi và/ hay là các chức năng và phán ứng
tâm - sinh lý khác.
Mhiẻm độc cấp liên quan chặt chẽ đến sử dụng liều cao chất tác động
tâm nần; nhiễm độc giảm dần cường độ theo thời gian và sẽ bien mất nếu
khônị sử dụng chất đó nữa; thường hồi phục hoàn toàn; ít gặp tổn thương
mô hỉy biến chứng.
• S ử dụng có hại
Đây là cách sử dụng chất gây hại cho sức khỏe. Tổn hại có thể về cơ
thế (rhư viêm gan do sự tiêm chích chất ma tuý) hay về tâm thần (như rối
loạn rầin cảm thứ phát sau khi uống nhiều rượu); thường dẫn đến các hậu
quà xíu về xã hội (như vợ chổng cãi lộn, đánh nhau, bị bắt giam).
•H ộ i chứng lệ thuộc
Hội chứng lệ thuộc hay trạng thái lệ thuộc thuốc là toàn bộ các biểu
hiện lành vi, nhận thức và sinh lý có cường độ khác nhau gây ra do dùng

91
một hay nhiều chất tác động tâm thần đã trở thành ưu tiên cao. Đặc đièm
chủ yếu là ám ảnh ý muôn phái tìm bảng được và phải dùng chất đã quen
dùng thường xuyên. Các nhân tô quyết định hội chứng lệ thuộc thuốc và
các vấn đề nảy sinh có thể là về sinh học, tâm lý hay xã hội; các nhân tỏ
này thường tương tác với nhau.
Hội chứng lệ thuộc bao gồm các biểu hiện sau đây:
a) thèm muốn mạnh mẽ hay cảm giác bắt buộc phải dùng chất ma tuý;
b) khó kiểm soát hành vi dùng chất ma tuý về thời gian bắt đầu, kết
thúc và mức sử dụng;
c) một trạng thái cai sinh lý (xem mục này) khi việc dùng chất ma
tuý ngừng hay giảm chứng tỏ bằng: hội chứng cai đặc trưng cho chất đó;
hoặc phải dùng chất đó (hay một chất cùng họ) với ý định giảm nhẹ hay
để tránh hội chứng cai;
d) có bằng chứng về mức dung nạp chất (ma tuý) như đòi hỏi phái
tăng liều lượng chất tác động tâm thần đê đạt được các hiệu quả sinh ru
lúc đầu do liều lượng thấp hơn (các ví dụ rõ ràng về hiện tượng này thấy ớ
các người lộ thuộc rượu và các chất có thuốc phiện, họ có thế dùng các
liều lượng chất hàng ngày đú mức ỉàm mất nãng lực hay làm chết nhĩmg
người dùng chất (ma tuý) chưa tăng độ dung nạp;
e) xao nhãng dần các thú vui hay thích thú trước kia vì dùng chất tác
động tâm thần, phải tăng sô' thời gian cần thiết để có được hay đế dùng
chất ma tuý hay để có lại tác động của chất đó;
0 tiếp tục sử dụng chất (ma tuý) kéo dài bất kể có bằngchứngrõ về
các hậu quả có hại trông thấy như tác hại với gan do uống rượu quá
nhiều, các trạng thái khí sắc trầm cảm tiếp sau các thời kỳ dùng chất ma
tuý nặng, hoặc tổn hại hoạt động nhận thức do chất ma tuý; cần cố gắng
để xác định rằng người dùng ma tuý hiện tại nhận thức được hay mong
muôn nhận thức được bán chất và phạm vi của tác hại.
- Tìêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán hội chứng lệ thuộc các chất tác động tâm thần
Chán đoán xác định dựa vào một sỏ diêm như sau:
. có bằng chứng sứ dụng chất tác động tàm thần;
. có biểu hiện nhiễm độc chất;
. có các vết thám ớ nơi tiêm chích chất dưới da hay tĩnh mạch;

92
 các triệu chứng cai xua! hiên khi người bệnh bị cách ly, ngừng dùng chất;
xét nghiệm xác tlịnli chất gáy nghiện trong nước tiêu hay máu.
vé lâm sàng íl nhát phai có ha trong số bicu hiện trên đây vào một
thui iian nào đó trong vòng một năm qua.
Hội chứng lệ thuộc hao gồm: nghiện rượu mạn tính, cơn xung động
uôiiị. rượu, nghiện ma tuý.
I rung (hái cai
Đâv là một nhóm triệu chúng (có ít nhất hai triệu chứng), mức độ
Irầm trọng khác nhau, xuất hiện khi cai tuyệt đối hay tương đối một chất
sau thi dùng chất đó lặp đi lặp lại kéo dài vù/hay là với liều cao. Khới
đẩu 'à tiên triển trạng thái cai có thời gian nhất định, liên quan với loại
chất và liều lượng dùng ngav trước khi cai. Có thê có biến chứng với các
cơm co giật.
Trạng thái cai là một trong các chỉ báo của hội chứng lệ thuộc (hội
chiứiìg nghiện).
Các triệu chứng cơ thế (thế chất) khác nhau tuỳ theo chất đã dùng
(xen phần sau).
Các ròi loạn tâm lý như lo âu trầm cám, rối loạn giấc ngú là những
nétt nường gặp của hội chứng cai. Điến hình là bệnh nhân thường kể rẳng
các t iệu chứng cai giảm nhẹ khi dùng lại chất ma tuý quen dùng.
Trạng thái cai các chất giỏng thuốc phiện opioid
Đây là trạng thái cai điển hình nhất.
ĩheo DSM -IV, các tiêu chuán chẩn đoán như sau:
\. Một trong các điểm sau:
1) ngừng hav giám chất opioid đang dùng rát nặng và kéo dài (nhiều
tuầin lẻ hay lâu hơn);
2) dùng một chất đối kháng của opioid sau một thời kỳ dùng opioid.
3. ít nhất ba trong các điểm sau đày phát triển trong vòng vài phút
đếm rhiều ngày sau các tiêu chuán A:
chí sắc loạn cảm (lo lắng, trầm cảm, bực tức, kích động);
1) buổn nôn. nôn;
2) đau các cơ;

93
 (3) chảy nước mắt, chảy nước mũi;
(4) giãn đồng tử. nối da gà, vã mổ hỏi;
(5) ỉa chảy;
(6) ngáp;
(7) sốt;
(8) mất ngủ.
c . Các triệu chứng trong tiêu chuẩn B gây khó chịu quan trọng về
lâm sàng hay tổn hại về xã hội, việc làm hay các lĩnh vực hoạt động khác.
D. Các triệu chứng đó không phải do một trạng thái bệnh nội khoa
và không thế giái thích thuyết phục hơn do một rối loạn tâm thần khác.
Trạng thái cai có thế có biến chứng mê sảng (xem phần "Các rối loạn
tàm thần thực tổn").
Mê sảng thường có các dấu hiệu báo trước (tiền triệu) như mất ngủ,
run, sợ hãi, có khi co giật.
Tam chứng điển hình của mẽ sảng là:
. ý thức mù mờ, lú lẫn;
. hoang tưởng, ảo tướng, ảo giác (thuộc các giác quan, sinh động);
. run nặng.
Các rối loạn tâm thần khác
Ngoài trạng thái cai, các chất tác động tâm thần có thể gây ra các rối
loạn tâm thần khác như:
. loạn thần cấp hay mạn tính;
. rối loạn trí nhớ (quên).
MỘT SỔ CHA't Tác ĐỘNG TÂM THÍỈN VA DỘC ĐlấM lam s ò n g
Các chất họ thuốc phiện opioid
Thuốc phiện lấy từ nhựa cây thuốc phiện Papaver somniferum (thân
và quá) chứa khoảng 20 alcaloit opioid trong đó có morphin. Các alcaloit
opioid khác tìm thấy trong tự nhiên hay tổng hợp từ morphin có heroin
(diacetylmorphin), codein; hydromorphin (dilaudid).
Các opioid tổng lựrp có meperidine (Demerol), methadone, propoxyphene
(Darvon), pentazocine (Talwin).

94
 Cá( opioid tác động trẽn liìinh vi gây khoái cám (nên được gọi là các
chát gâv khoái cám = euphorica). giám đau mạnh, làm giám hay biến đổi
phan ứng cám xúc và tri giác, giám ý thức tỉnh táo, gáy buồn ngủ, giám
hoại dộng, gây trạng thái hoàn toàn thư thái về thó chất và khoái lạc về
tâm thán.
Heroin đặc biệt gây nghiện nhanh và inạnh nhất, chi vài giờ sau khi
dùnịỊ lân đáu tiên tiêm dưới da hay tiêm tĩnh mạch. Dùng heroin thường
đượt pha trộn với các bột trơ {như bicarbonat. dường, bột mỳ, quinine)
nên rất khó biết nồng độ chính xác và dễ gây tai biến nguy hiếm.
Dấu hiệu ngấm thuốc
Co đóng tử, giảm chịu đựng tiếng ồn và ánh sáng, xung huyết kết
mạc, các vết gãi ở mặt và ớ các điểm tiêm chính rất thường gặp. Khi phát
hiện rối loạn hành vi, đãna trí, cần tìm các vết tiêm chích mới đê phát
hiện lệ thuộc heroin.
Dấu hiệu tai biến
Biếu hiện nhẹ: rỏi loạn ý thức nhẹ, rối loạn tiêu hoá.
Biếu hiện nặng: thường gặp ờ những con nghiện mới mắc và ớ những
trường hợp dùng liều quá cao (surdosage; overđose): suy hô hấp và tim
mạch nặng với truỵ mạch, thớ chậm, phù phổi; các trường hợp cổ rối loạn
sững sờ, hôn mê với đồng tứ co khít là tiên lượng rất xấu, có thể bị đột tử
ngay sau khi tiêm.
Hội chứng cai đặc biệt cấp diễn, trạng thái nhu cầu xuất hiện 8 - 1 0
giờ sau lần tiêm cuối cùng với các triệu chứng chuột rút, chóng mật, đau
đáu. đau ngực và bụng, lo sợ, có thể xảy ra trạng thái "sảng run morphin"
với huồn nôn, nôn, kích động vận động mãnh liệt.
Biến chứng nhiễm trùng rất thường gập: viêm gan virut B (có thể
phát triển xơ gan và hoại tử, tý lệ chết cao), viêm nội tam mạc (do tụ cầu),
viém tắc tĩnh mạch, bệnh phổi cáp tính, uốn ván, các bệnh ngoài da.
Phu nữ nghiện heroin có thê bị vô kinh, thống kinh, sảy thai, đẻ non.
Trẻ sơ sinh của người mẹ nghiện heroin ngay sau khi lọt lòng mẹ có thể bị
đau đường tiêu hoá và suy hô hấp, cần phát hiện và điều trị thích hợp sớm.
Các chát kích thích, các chát gây hưng phân và các chất cường thần
Các chất này gọi là các thuốc hưng phấn tâm thần (excitantia) gây
kích thích thức tỉnh, hưng phân trí tuệ - tâm lý - vận động; bao gồm

95
amphetamin, DOM hay STP * (dimelhoxymethvlamphetamin), MDA
(methylendioxyamphetamin), methamphetamin nguyên chất còn được
gọi là "ice" hay chất ma túy của những năm 90 của thế kỷ trước, MDMA
(3,4-methylendioxymethamphetamin, còn gọi là chất ecstasy, tức loại
amphetamin cực mạnh), các chất gây các triệu chứng thần kinh giao cảm,
trong đó có cocain.
Amphetamin được quân đội Mỹ và Nhật dùng nhiều trong đại chiến
thế giới thứ hai cũng như hiện nay được dùng ở nhiều nước. Chất này dã
được dùng ờ Việt Nam, tiếng lóng gọi là "thuốc lắc".
Các chất amphetamin thường được dùng cùng với các chất barbiturat,
thuốc ngủ, các thuốc giải io âu, cần sa và heroin.
Dạng uống thường phái tăng liều rất nhanh, lượng thuốc dùng hàng
ngày có thế gấp 10-20 lần liều điều trị thông thường.
Có dạng thuốc tiêm, nhiều khi người nghiện tự pha dung dịch với
thuốc viên hay nang và tự tiêm tĩnh mạch với áp lực rất mạnh và nhanh
đạt trạng thái "choáng vùng bụng (= choc abdominal)", "xung huyết vùng
mặt" và "cảm giác nóng ran nội tạng", đôi khi có biểu hiện cương cứng.
Toàn bộ các hiện tượng trên thường rất ngắn như một phút cực khoái,
chớp nhoáng khoái lạc mê hổn ("flash").
Tác động lâm sàng
Đây ià tác động giống thần kinh giao cảm của các amphetamin (nhịp
tim nhanh, huyết áp tãng, vã mồ hôi, chóng mặt, nhức đầu). Trường hựp
nặng có thể xuất hiện tic, co cứng cơ, đau cơ, tăng cảm giác, cứng hàm.
Về tâm lý có biểu hiện khoái cảm, hưng phấn cao và hành vi xâm
hại; có thể tăng chú ý, tăng trí nhớ, lú lẫn, mê mộng.
Tai biến
Trước kia, người ta tưởng rằng amphetamin không gãy lệ thuộc
thuốc vì không gây hội chứng cai. Thực tế trạng thái quen thuốc, nghiộn
và các tai biến rất quan trọng:
. tai biến nhiễm trùng thường gặp;
. rối loạn paranoid gặp ờ 2/3 số ca nghiện amphetamin nặng có biổu
hiện hoang tướng suy đoán với cảm giác bị de doạ, thù địch; ý tướng tự

STP chữ viết tắt của Sérénité - Tranquillité - Paix.

96
cao vé nang lực thê chất và trí tuệ; hành vi xâm hại, bạo lực rất nguy
hieni. Khi bệnh nhân ngừng (lùng amphetamin. các triệu chứng paranoid
thuyên giám tốt;
. loạn than mạn tính có khi phát triển ứ một sỏ ca nghiện amphetamin
trước kia có một sỏ nét nhân cách khép kín. hướng nội. Nghiện nặng và
kco dãi có thế gây trạng thái loạn thần giống phân liệt (với các triệu
chứng phân ly. căng trương lực, hoang tướng, ảo giác) gọi là loạn thần do
thuỏc (pharmacopsychose);
. các triệu chứng thiếu sót có thê gặp trong giai đoạn cai như ức chê
tâm thần vận dộng, mất ý chí, mất thực dụng.
Cocain
Cocain là alcaloid của lá coca, được pha chế thành dung dịch đế uống,
tiém hay hít. Cách hít có thế gây loét hay thũng vách mũi. Cocain có tác
dung giông amphetamin, gây hoang tướng, áo giác tí hon, kích động.
Điéu trị
Các biện pháp áp dụng chung cho nhóm chất trên đây:
Trường hợp kích động, dùng diazepam (Valium, Seduxen) tiêm bắp
hay uống 5 - 10 mg, ba giờ một lần.
Nhịp tim nhanh: dùng propanoloỉ (Inderal) 10 - 20mg uống 4 giờ
một lẩn; vitamin c 0,5g mỗi ngày; có thế tăng bài tiết nước tiểu bằng
cách acid hoá nước tiểu.
Nhiễm độc cấp các amphetamin hay các chất gây ảo giác: chỉ định
aminazin hay haloperidol tiêm bắp thịt.
Thuốc ngủ và các thuốc giám hoạt hệ thần kinh trung ương
Loại có barbiturat tác dụng nhanh và trung bình gồm có immenoctal,
eunoctal, membutal, soneryl, sonuctane, vesperax.
Loại không có bartitural bao gồm dẫn chất của mecloqualonol
(Nubarene), mcthaqualone (Mandrax), glutethimide (Doridene),
meprobamat (Equanil, Procalmadiol), benzodiazepine (Diazepam, Valium,
Seduxen...)
Các thuốc này gây buồn ngủ, giảm chú ý, lú lẫn.
vể cơ thể, các thuốc nàv có thế gây toẩt mồ hôi, mất phối hợp động
tác, giảm huyết áp, cơn động kinh, mê sủng, co đồng tử.

97
 Nhiễm độc barbiturat mãn tính thường kết hợp với lạm dụng rượu
hay nghiện amphetamin.
- Rượu
Số người uống rượu và nghiện rượu có tỷ lệ cao nhất trong sô người
nghiện các chất tác động tâm thần ờ tất cả các nước. Hậu quả vé kinh tế,
xã hội, an ninh, sức khoẻ thể chất và tâm thần rất lớn.
Ở Mỹ:
• có 13 triệu người nghiện rượu (H .I. Kaplan), 13% sô' người lớn lạm
dụng hay lệ thuộc rượu ở một thời kỳ trong đời. Sau bệnh ung thư và tim
mạch, nghiện rượu là vấn đẻ sức khoẻ lớn thứ ba ỡ Mỹ hiện nay (PSM
III-R , 1998).
• 50% thiếu niên 12-17 tuổi đã thử uống rượu ở một thời kỳ trong
đời, 45% đã dùng rượu trong nãm vừa qua, 25% đã dùng ít nhất một
drink (đơn vị rượu tương đương 9g cồn tuyệt đối). Các tỷ lệ này giảm có ý
nghĩa so với năm 1985 (các tỷ lệ lần lượt là 56%, 52%, 31%) (theo
N ID A \ 1989).
Vé thể chất, rượu có thế gây rung giật nhãn cầu, nóng bừng mặt, mất
phối vận động, nói líu lưỡi, dùng lâu có hại cho gan, dạ dày.
Vé hành vi, rượu làm giảm khả năng phán đoán, nói nhiều, biến đổi
cảm xúc, hành vi xâm hại, rối loạn chú ý, quên.
Điêu trị
Trường hợp sảng rượu, chỉ định diazepam (Valium , Seduxen) 5 -
10mg tiêm bắp hay uống, cứ ba giờ một lần, vitamin B complex tiêm bắp,
truyển bù nước. Trường hợp có trạng thái ảo giác, chỉ định haloperidol 1-
4 mg tiêm bắp hay uống cứ 6 giờ một lần
- Các chát gày do giác (P.hallucingènes; A.hallucinogens; phantastica)
Nhóm chất này bao gồm LSD (lysergic acid diethyl - amid là chất
gây áo giác tống hợp dầu tiên, psilocybin (từ một sô' loại nấm), mescaline
(từ loại xương rồng peyotl hay peyote), D E T (diethyltryptamine), DM T
(dimethvltryptamine), DOM hay STP* (dimethoxymethylamphetamine),
MDA (methylendioxy amphetamine).

National Institute of Drug Abuse = Viện nghiên cứu lạm dụng chất Hoa Kỳ.
STP = chữ viết tắt của Sérénité - Tranquillité - Paix là dẫn chất cùng ho với
mescaline và amphetamin.

98
 \ é tili’ ( Ill 'll các chất gây ào giác có thể gây giãn đổng tứ. mất phôi
vận dộng, xung huyết cúng mac, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp.
l í' hành vi, lác dụng kéo dài 8 - 1 2 giờ với cơn hổi nghiệm
(flashback) sau khi nhịn thuốc, áo giác thị giác hoạt động trí tuệ thường
bị ròi loạn với ý tưởng paranoid, cám giác có thành tích và sức mạnh khác
thường; giai thể nhãn cách, tri giác sai thực tại, giảm ngưỡng tri giác giác
quan, biến đổi thị giác (màu sắc trớ nên rực rỡ khác thường, các vật có
vieil ngoài biến dạng méo mó, hiện tượng đổng cảm giác); rối loạn ý thức
về Ihỡi gian và không gian; biên đổi khí sắc từ khoái cảm đến lo hãi với
hành vi xâm hại có thế tự sát hay giết người.
Tui bien thường qập
Các rối loạn có thể như buồn nõn. chếnh choáng, nhịp tim nhanh, vã
mồ hói.
Đặc hiệt xuất hiện “ cuộc phiêu du trắc trớ (mauvais vovage; bad
trip)" là một phán ứng lo hãi, hoàng loạn với kích động mãnh liệt, có
hành vi xâm hại bàn thân và người khác. Đặc biệt nữa là các cơn di chứng
tự phát (rémanence spontannée) xáy ra 24 hay 48 giờ sau khi kết thúc
cuộc phiêu du: tái diễn các rối loạn giác quan, biến đổi khí sắc, rối loạn
trí tuệ cá khi không phải do mới dùng chất gây ảo giác. Đó là các phản
ứng lo hãi rất mãnh liệt.
Các dần chất của cannabis sativa (cần sa, cây gai Ấn Độ)
Các dẫn chất của cannabis (cần sa) gồm có:
. chế phẩm từ lá, hoa cây cần sa cái, làm khô (gọi là marijuana) dùng
đê hút với thuốc lá, có dạng bột, dạng lỏng hay rắn để uống;
. chê phẩm từ nhựa nguyên chất làm thành phiến (gọi là haschich) đê
hút với các tẩu hút có nước;
. có dạng kết hợp lá và nhựa.
Tác dụng lảm sàng
Hoạt chất cần sa là tetrahydrocannabinol. Nhiễm độc cần sa xảy ra
ngay sau khi hút, cường độ mạnh khoảng 30 phút và kéo dài 2 đến 12 giờ.
Cần sa gây khỏ miệng, xung huyết củng mạc, nhịp tim nhanh.
Vổ tâm lý: hoạt chất gây cảm giác dễ chịu, khoái cảm; gây mất ý
thức về thời gian và không gian; mê mộng; tăng cảm giác thị giác, thính
giác và xúc giác; hoạt động trí tuệ táng với tãng nhớ; tãng dục năng, tăng

99
tình dục; ý tưởng paranoid; có thể có giải thể nhân cách và tri giác sai
thực tại. Nếu hàm lượng hoạt chất của marijuana cao trong máu có thể
gây ảo giác giống tác dụng của LSD.
Tai biến
Đặc biệt là các “cơn hồi nghiệm” và các “cuộc phiêu du trắc trờ” tức
là các cơn lo sợ có rối loạn phối hợp tâm thần - vận động, rối loạn tri giác
nhìn, vã mồ hôi, ngất, hoảng loạn, hung hãn.
Biến chứng nhẹ là xung huyết kết mạc kéo dài, kích thích khí - phế
quản gây ho và cơn hen.
Biến chứng do dùng kéo dài là loạn thần do cần sa với các triệu
chứng bị động, mất thực dụng, chậm chạp tâm thần - vận động.
Điều trị
Không có phương pháp điều trị đặc hiệu. Chương trình điểu trị bao gồm
giáo dục, thay đổi hành vi; liệu pháp tâm lý cá nhân, gia đình và nhóm; có
khi dùng thuốc. Nếu bệnh nhân dùng cần sa để làm nhẹ lo âu hay trầm cảm,
cần điều trị thay thế bằng các thuốc chống lo âu và chống trầm cảm. Ngộ
độc cấp do uống phải liều cao: chỉ định rửa dạ dày và than hoạt.
- Phencyclidine [1 -(1 - phenylcyclohexy -1) piperidine = PCP]
Các chất gây ảo giác và arylayclohexylamine còn được gọi là các
chất gây loạn thần. Phencyclidine là chất arylcyclohexylamine đầu tiên.
Về dược lý, arylcyclohexylamine được xếp là loại thuốc mê nhưng có tác
động lâm sàng không thể phân biệt với tác động của các chất gây ảo giác.
Phencyclidine nguyên được dùng để gây mê trong phẫu thuật và làm
thuốc giảm đau trước và sau phẫu thuật. V ì thuốc này gây một hội chứng
rất nặng có rối loạn định hướng, kích động, mê sảng ở các bệnh nhân
được gây mê nên nay chỉ còn dùng cho thú y.
Về thể chất
Phencyclidine (PCP) gây rung giật nhãn cầu, giãn đồng tử, mất phối
vận động, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp.
Vê hành vi
PCP tác động từ 8 đến 12 giờ, gây ảo giác, ý tướng paranoid, khí sắc
dao động, liên tướng rời rạc (giông tâm thần phân liệt), căng trương lực,
hành vi bạo lực, co giật.

100
 ỉ)i('K trị
Không dùng phenothiazin trong tuần thứ nhất sau khi dùng PCP.
Trương lìtrp hoang tướng mãnh liệt: cho haloperidol 1- 4mg tiêm bắp hay
uống cứ 2 đến 4 giờ một lần cho đến khi bệnh nhân yên tĩnh.
- Các dung mói hữu co bay hơi và dần chất dâu hoả\ keo dán chứa
một dung môi hữu cơ (toluen, aceton, chloroform..), benzen, dầu xãng,
dung môi pha sơn dáu (varnish thinner), ga lòng cho bật lửa, khí dung.
\ é hành vi
Các chất đê hít này gây cám giác sav say, sảng khoái, thường kèm
theo mất phôi hợp động tác, nói líu lưỡi. Có trường hợp bị mất nhận thức.
Có trường hợp xuất hiện ảo giác tâm thán - giác quan (50% sô ca), loạn
thần. Nêu dùng hàng ngày kéo dài trên 6 tháng có thế gây tổn thương não
vĩnh viễn.
Về thê chất
Hơi thớ có mùi chất hữu cơ, nhịp tim nhanh, có thể bị rung thất, tổn
thương não, gan, thận, cơ tim...
Điêu trị
Nếu có kích động, chỉ định haloperidol l-5mg cứ 6 giờ một lần cho
đến khi yên tĩnh, tránh dùng epinephrine vì gây mẫn cảm cơ tim.
Các nhản tôi nguy cơ của lệ thuộc thuốc
( 1) Cá nhân cần có sức khoé thế chất và tâm thần tốt, được dạy dỗ
đúng đắn từ những năm đầu cuộc đời, có cha mẹ, anh chị em tốt đê’ đồng
nhât nhập tàm các giá trị xã hội, hình thành cái Siêu Tôi, có nãng lực
kiểm soát các dục vọng và hành vi khi lớn lên. Một trong các nguy cơ
quan trọng là cá nhân «bị hẫng hụt, không thoả mãn, bị đối xử bất bình
đắng, xuất hiện nhu cầu chạy trốn các tình huống khó chịu do xung đột
gia đình... Cơ địa dễ mắc nghiện của một người thường có tính chất gia
đình. Học kém, bị đuổi học, không nghề nghiệp, không việc làm, việc
làm không ổn định có thê là nguyên nhân hay hậu quả cúa lệ thuộc thuốc.
(2) Bôi cánh xã hội cũng quan trọng: môi trường sẩn có chất tác
dộng tâm thần (rất dễ mua), nhóm thanh thiếu niên nghiện ngập ớ quanh
nhà không ít, phản ứng của xã hội không gay gắt như mấy chục năm
trước, vấn đề tài chính thu xếp dễ hơn.

101
 (3) Gia đình có người sa đoạ, phóng túng, dùng các chất (rượu, cần
sa...) đế tiêu khiển kéo dài. Môi trường tốt nhất là cha mẹ anh em không
ai nghiện thứ gì.
(4) Gia đình không có phép tắc kỷ cương nghiêm túc. Bô mẹ khòng
thống nhất ý kiến, không nhất quán, ông xử sự thế này, bà xử sự thê' kia,
lúc thế này, lúc thế kia. Trẻ em không hiểu rõ nguyên tắc nào là đúng nên
theo và dễ bị ảnh hướng của các sức ép từ bên ngoài gia đình, từ nhóm
thanh thiếu niên cùng lứa tuổi.
Bô mẹ cần tôn trọng nhau, đề cao phẩm giá đạo đức, nêu lên các
hình ảnh đẹp và tích cực thường có ở quanh nhà mình và có tính khá thi:
mọi người cần làm chủ ý muốn và cơ thể mình, không đẽ’ các dục vọng vô
lý vô nghĩa và cơ thê kiểm soát mình.
(5) Phát triển các mối quan hệ xã hội ngoài gia đình tích cực, nhât là
với các bạn cùng lứa tuổi. Thanh thiếu niên là tuổi phát triển tình bạn. Bò'
mẹ cần hướng cho các em biết cách ứng xử xã hội đúng đắn, làm bạn,
thân thiện, trung thực, tiếp thu cái tốt, biết điểu chỉnh lẫn nhau, biết can
ngăn điểu không nên làm.
(6) Bố mẹ tránh gây sức ép không phù hợp đối với con, hiểu rõ nâng
lực và nguyện vọng của con, giúp đỡ con tích cực theo lựa chọn của con,
không nên thúc ép quá mức theo ý mình. Nên thưởng các kết quả tôt
nhiều hơn phạt các kết quả xấu. Chú ý phẩm chất trong học tập và quan
hệ, hết sức tránh giả tạo.
(7) Sớm phát hiện và điều chỉnh các biểu hiện lệch lạc về ý nghĩ,
quan niệm, hành vi trước khi quá muộn. V í dụ có thanh thiếu niên nói
rầng dùng thuốc lá và rượu là “ thông thường, không thành vấn đé gì to
tát” , “em đã uống cả chai rượu Lúa Mới nhiều lần không sao cả” . Em này
không hiểu rỗ bản chất của các chất tác động tâm thần trên cơ thể. trên
tâm thần, gây quen, gây hại, gây lệ thuộc tâm lý và thể chất. Chung
quanh ta có nhiều trường hợp bị hậu quả xấu của chất có thể chỉ ra làm ví
dụ đê thuyết phục các em.
Đề phòng lệ thuộc chất tác động tâm thần
Trường hợp mắc nghiện nặng, việc điểu trị cực kỳ khó khăn. V ì vậy
phải phát hiện sớm, can thiệp sớm.

102
 (i) Phát hiện sớm
ein hết sức tê nhị. không đế tre em cám thấy bị bô mẹ xét nét, dò la
m in h ; chú V các điểm sau đây:
. jế ý tìm các biêu hiện vẻ tâm lý, cơ thê và động cơ thúc đáy sử
dụng chất ớ thanh thiếu niên trên cơ sớ hiểu biết chung vé tác hại của các
chất Vỉ các vấn đé sức khỏe và tâm lý liên quan đến chất;
. lạc biệt chú ý các biên đổi hành vi. quan hệ và kết quả học tập;
thích vỏng một mình, quan hệ thu hẹp, xa cách gia đình và xã hội; chậm
chạp, rì trệ khác thường; tiêu tien nhiều, xin tiền, nói dối đánh mất các
vật đá tiền (xe đạp, xe máy), thậm chí vay nợ, ăn cắp tiên; kết quả học
tập và hoạt động kém, hay bị thầy cô giáo nhắc nhớ.
('.) Động cơ thúc đẩy
t'ông cơ thúc đấy thanh thiếu niên lần đầu tiên sứ dụng chất tác
đón g lâm thần theo điêu tra (các em trá lời) như sau:

. Do tò mò bắt chước bạn bè 34%

. Do đua đòi, sĩ diện, muốn hoà mình với nhóm cùng lứa tuổi 28%
có thế bị nhóm ép, khích bác là “ hèn nhát” )
. Do tò mò muốn tìm cảm giác lạ 24%
. Do buồn chán, cô đơn. tuyệt vọng, chán sông 18%
. Do muốn làm dịu cơn đau (đau đầu, đau khớp, đau bụng...) 16%
. Đi tìm sự kích thích sảng khoái 15%
.Do chán đời 15%

(!) Rán dạy con

Cần có phương pháp giúp con hiểu, gợi ý, thuyết phục không áp
đặt vì thanh thiếu niên đang hình thành nhún cách người lớn cần được
tôn trong.
Ciúp con: tìm lại giá trị cúa mình, nhất là các giá trị con đã tự do lựa
chọin;sống với các giá trị đích thực của mình, từ chối “các giá trị giá tạo” ;
tôn trong, vun đắp các giá trị đích thực của gia đình và bản thân; không
hổ then với các giá trị đích thực của gia đình và bán thân; đặc biệt là biết
làm vii lòng mọi người bằng các giá trị đích thực đó.
Ciúp con lập lại trạng thái cân bằng tâm lý: thoả mãn các nhu cầu cơ
ban., Ịim cho con có ý niệm lành mạnh sâu sắc vé bản thân, biết tự tin, tự

103
trọng đổng thời cũng biết tin yêu tôn trọng người khác. Tạo điểu kiện cho
thfỉnh thiếu niên tham gia các hoạt động có tính xây dựng và có giá tri
Một số thanh thiếu niên dùng chất tác động tâm ihần đê làm dịu một
vấn để tình cảm, đáp ứng một nhu cầu cảm xúc bị thiếu hụt gây lo sự,
hạng, hụt, thất vọng, trầm cảm (khuynh hướng “ uống rượu tiêu sầu” ). Cán
lấy các ví dụ trong thực tế cuộc sống (không thiếu các trường hợp quen
biết) đế giúp các em hiểu rằng rượu, chất tác động tâm thần chi tạm thời
làm ^iiu khó chịu, khống xoá được hán nỗi buồn phiền đau đớn.
(4) Các thái độ nên tránh
Thạnh thiếu niên rất nhạy cám và biết tự trọng, khi giao tiếp với các
em, cần thê hiện sự chân thành, thân thiện, tôn trọng. Cần tránh các thái
độ sau đây:
. tránh thái độ dò la, xét nét như thám tử;
. tránh “ thuyết giáo” đạo đức, không làm ầm ĩ, to chuyện;
. tránh mắng con về chuyện bạn bè của con, như phê phán một người
bạn flậy qua con, ngăn cản con giao tiếp với một người bạn khác. Bạn bè đôi
với thanh thiếu niên là rất quan trọng, các em rất muốn bố mẹ tin mình;
■tránh qui kết, buộc tội con: thanh thiếu niên rất đau khổ khi bị
"quy oan";
T HI ,
. tránh dựa vào các biểu hiện "nghiện ma túy" trình bày trên các
phương tìộn thông tin đại chúng để liên hệ và vội vàng qui kết cho con
"rriắc nghiện";
• tránh hành vi thô bạo: chửi mắng, đánh đập, xiềng xích, doạ cho
vào "trại cai ma tuý". Hành vi này chỉ làm cho trẻ em đã mắc nghiện
thêm đaụ khổ và sa đà nghiện ngập nặng thêm.
■ỊT, ỹ íĩo íU oụ '
ý ã & ị y & n é t vê phòng bệnh
. dạy con ngay từ năm đầu mới sinh ra, lúc đang học đi học nói, cho
qqọ nhập; tậịrn dần dần các giá trị đạo đức, văn hoá, xã hội để khi lớn lên
các em biết theo các phong tục tập quán tốt, biết quý trọng các giáo lý,
biết tự nguyện tuân thủ luật pháp, biết làm tròn nghĩa vụ bốn phận, biết
hướng thụ đúng với năng lực của mình;
. cha mẹ gương mẫu trong thái độ, lời nói. ứng xử. học tập và lao
động tốt tạo một hình ánh tốt của bán thân, một mầu nhân cách cho con
học tập; ’’đồng nhất" theo:

104
 . giúp con ứng xử hợp lililí hợp ly trước sức ép cúa bạn hè cùng lứa
tuổi (chú động, biết lãng nghe chọn lọc, biết từ chối, biết điều chính lẫn
nhau, quvẽt định vấn dề một cách dộc lập, không đê người khác quyết
định thay mình);
. cha mẹ có nhiều kinh nụhiệm sont!, tri thức, giàu tình cám. nghị
lực. tjuan tâm đúng mức đen ton. biól làm cho con tôn trọng ý kiến hợp lý
cùa mình. Không quá nuông cliicu. yêu thương con hết lòng nhưng không
dung thứ hành vi sai trái:
. giúp con để ra các mục tiêu, khuyên khích con tư đé ra các mục
tiêu hợp với nguyện vọng, hợp với năng lực, có tính khá thi, góp ý nâng
đỡ mil ưng không áp đặt, thúc ép. Xem mục tiêu kê hoạch thực hiện được
là thành dạt, kích thích sự phân dấu vươn lên;
. giúp con tự tin khắng định: giúp con lựa chọn và quyết định điểu nó
can và có dược sự tự tin đê vượt mọi khó khăn trở ngại đi tới đích. Cha
hay mẹ trước hết phải tự tin khắng định, giúp con học cách đương đầu và
vượn qua mọi thứ thách (có khi khác nghiệt) của cuộc sóng.
Đỉéti trị trạng thái lệ thuộc chát tác đụng tâm thân
Rất nhiều biện pháp đã được áp dụng ớ các nước.
Quá trình điểu trị lệ thuộc chất nói chung bao gồm 3 giai đoạn:
. giải độc, cắt hội chứng cai (khoáng vài tuần lễ);
. chăm sóc sau cai và phục hồi chức năng (6 tháng đến 1 năm);
. chăm sóc dài hạn, đê phòng tái nghiện tại cộng đồng.
Giai đoạn 1 và 2 phái tiến hành tại một cơ sớ chuyên khoa, tách
ngưtời nghiện tuyệt đòi khói mồi trường dế có chất tác động tâm thần và
có các nhân viên chuyên khoa chăm sóc. Người ta nhẩn mạnh các ưu
diếrm cúa ẽkíp nhiều bộ mỏn bao gồm bác sĩ đa khoa, bác sĩ tâm thần,
chu yên viên tâm lý, chuyên viên xã hội học.
( ! ) Liệu trình giải độc (cắt hội chứng cai)
Thực hiện tại cơ sở chuyên khoa. Tiến hành lập hồ sơ sức khoẻ,
kliáirn xét, làm chán đoán, đánh giá sức khoe thê chất và tâm thẩn người
bónlh. Áp dụng liệu pháp chăm sóc toàn diện, theo dõi chặt chẽ sức khoé
bcnlh nhân.
Cắt ma tuý nhanh.

105
 Ngay khi bắt đầu liệu trình, cắt ngay chất quen dùng.
Các thuốc và các biện pháp được dùng tùy theo kinh nghiệm của
từng bác sĩ.
Cho các thuốc làm dịu các triệu chứng cai, dùng amitriptylin 25 mg
hai viên, ba lần mỗi ngày.
Kết hợp một trong các thuốc như aminazin 25 mg hay nozinan 25
mg 2-6 viên trong 24 giờ, hoặc dogmatil 50mg 2 đến 6 viên/24 giờ.
Đồng thời truyền tĩnh mạch hay dưới da các dung dịch mặn, ngọt
đẳng trương, polyvitamin hay moriamin. Trợ tim mạch heptamyl lSOmg
tiêm bắp hay long não nước 0,2g tiêm dưới da (sáng. tối). Có thế cho một
thuốc chống đau tổng hợp không opioid.
Chế độ ăn giầu chất dinh dưỡng và vitamin.
Liệu pháp tâm lý và giải trí luôn luôn rất quan trọng.
Theo dõi thông thường, sau 6-12 giờ bệnh nhân không dùng chất tác
động tâm thần quen dùng thì xuất hiện các triệu chứng cai. Chú ý: nếu
không biêu hiện triệu chứng cai là bệnh nhân đã lén dùng ma tuý.
(2) Chăm sóc sau cai
Liệu trình giải độc có thê tiến hành bằng nhiều cách khác nhau,
nhưng chỉ giúp bệnh nhân vượt qua các triệu chứng cai, không điều trị
được tận gốc trạng thái lệ thuộc chất. Phải chăm sóc dài hạn bằng liệu
pháp thay thế, phục hồi chức năng và điều trị tại cộng đổng để đề phòng
tái nghiện.
Liệu pháp duy trì dùng methadon chlorhydrat:
Methadon là chất tổng hợp có tác dụng giống morphin nhưng có thòi
gian bán huỷ dài 24 giờ và khi “đói thuốc” chỉ gây trạng thái cai nhẹ.
Liệu pháp thay thế methadon nhằm mục đích :
. thay thế trạng thái lệ thuộc chất rất nặng (heroin) bằng chất tác
động tâm thần nhẹ hơn (methadon), tuy nhiên phải dùng kéo dài nhiều
năm liền; mỗi ngày chỉ phải dùng 1 lần;
. dùng methadon có thể uống, không phải tiêm chích nên tránh được .
nguy cơ nhiễm H IV ;
. duv trì methadon làm cho hành vi người bệnh ổn định, tránh được
hung hãn, tội phạm và giúp áp dụng các biện pháp khác có hiệu quá như
giáo dục, tâm lý, dạy nghề, phục hồi chức năng, tái hoà nhập cộng đồng-

106
 Methadon liều cao 80- l()()nig/ngày đc thay (hè chất gây nghiện một
thời gian.
Methadon liều thấp 20-60mg/ngày nhằm làm dịu đói chất gây
nghiện, làm mất hành vi di tìm chất gày nghiện.
Vé lý thuyết, liệu pháp tâm lý là rất quan trọng, có nhiều kỹ thuật;
các kỹ thuật nhóm, cộng đồng và thư giãn được nhấn mạnh.
Sự nâng đỡ của gia đình và cộng đồng xã hội đểu có ý nghĩa lớn.

Câu hỏi ôn tập

1. Ca sở khoa học cần thiết để làm công tác tư vấn về nghiện ma túy là gì?
2 Cóc biện pháp phòng tránh nghiện ma túy là gì?
3. Cách châm sóc tâm lý cho người nghiện và đề phòng tái nghiện?

107
 3.3. BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT
ỏ TRỀ EM VÀ THANH THIẾU NIEN

Đại cương
Tâm thần phân liệt (T T P L) là một bệnh tâm thần nặng, có khuynh
hướng tiến triển mạn tính, hay tái phát và do bệnh khời phát sớm nên làm
mất sức lao động nặng nề, ảnh hướng rất lớn đến bệnh nhân, gia đình và
xã hội. Tỷ lệ mắc là 0,5-1% dân số (tỷ lộ tương tự ớ tất cả các nước).
Bắt đầu từ DSM -III (Hội tâm bệnh học Hoa K ỳ , 1980), bệnh T T P L
khởi phát ờ tuổi trẻ em dứt khoát được tách khỏi rối loạn tự kỷ vì có bằng
chứng rằng bệnh cảnh lâm sàng, lịch sử gia đình, tuổi khởi phát và tiên
triển của hai rối loạn này hoàn toàn khác nhau. Bệnh T T P L khới phát
trước tuổi lên 10 và sau tuổi 50 hết sức hiếm.
Dịch tể học
Nghiên cứu dịch tẽ học (điều tra nhà - nhà) tại ba địa điểm (phường
Bình Thuận dân số 10220, 1978; xã Tự Nhiên dân số 7132, 1994; xã Tiên
Kiên dân số 6406, 1995) với tổng số dân 23758, chỉ phát hiện một bệnh
nhân tâm thần phân liệt 14 tuổi (0,76%) và 20 bệnh nhân ở độ tuổi 15 -
24 (2% tổng sô' bệnh nhân được phát hiện) trên tổng số 131 bệnh nhân.
Tỷ lệ mắc chung bệnh tâm thần phân liệt là 0,52% - 0,61% dân sô'
(Nguyễn Văn Siêm).
Các biểu hiện lảm sàng
Bệnh nhân T T P L bị rối loạn các chức năng tâm thần cơ bán nhất
khiến cho một người bình thường trở thành mất đi cá tính riêng và mất
làm chủ bản thân ảnh hưởng quan trọng đến học tập, lao động và quan hệ
xã hội.
Các triệu chứng đặc trưng
Hai tác giả kinh diển đã mô tả các nét đặc trưng của bệnh T T P L là
Em il Kraepelin và Eugen Bleuler.
Em il Kraepelin (người Đức, 1856-1926): thuật ngữ dementia precox
(mất trí sớm) do Benedict Moral (bác sĩ tâm thần người Pháp, 1809-
1873) đưa ra để chí sự suy thoái tâm thần khới phát ở tuổi thanh tliiếu

108
nit'll (1857). Dưới ten gọi mài HÍ sớm, Kraepclin đã thông nhất (1899)
một sô bệnh tâm thần dã dược mò tá trước kia: hội chứng thanh xuân
(Morel, người Pháp và Ewold Heckcr. người Đức, 1843- 1909), hội
chứng câng trương lực (Karl Kahlbaum, người Đức. 1828- 1899), hội
chứng mất trí paranoit (Magnan. bác sĩ tâm thán níiười Pháp, 1893).
Eugen Bleuler (người Thụy Sỹ. 1857-1939) gọi là schizophrenia (tâm
thần phân liệt, 1911) và mô tá hai loại triệu chứng: triệu chứng nền (tiên
phái) và triệu chứng phụ (thứ phát). Triệu chứng nền quan trọng nhất là
rỏi loạn tư duy tức là ròi loạn liên tương đặc biệt là tư duy rời rạc
(looseness). Các triệu chứng nền khác là rối loạn cảm xúc. tự ký và tính
hai chiều trái ngược. Tóm tắt lại là triệu chứng 4A (The four A ’s) bao
gổrn: Association (quá trình liên tưởng rời rạc). Affect (cám xúc cùn nhụt
hay đáo ngược), Autism (tự ky). Ambivalence í tính hai chiều trái ngược).
Các triệu chứng chính
T ư duy bị bộc lộ: lìlìữmỊ V nghĩ liay tư duy, cảm xúc và hành vi
thám kin Illicit dược bệnh nhân cảm nhận lả người khác biết rõ hay áp
đật cho mình.
Hoang tưởng: những ý tưởng hoàn toàn vô lý và sai lầm nhưng
người bệnh lại tin là hoàn toàn có thật. Bệnh nhân tin rằng có sức mạnh tự
nhiên hay siêu nhiên chi phối tư duy, cảm xúc và hành động của mình
bảng các cách thường là kỳ dị khó hiếu. Mặc dù không triệu chứng nào
được xem là đặc hiệu của bệnh TTP L, song các hiện tượng bệnh lý quan
trọng nhất có thể gặp là:
T ư duy vang thành tiếng: bệnh nhân nghĩ diều gì thì điều ấy xuất
hiện thành tiếng nói nghe thấy trong đầu, tư duy của mình bị phát thanh
hay bị đánh cắp (có ai lấy mất).
Hoang tưởng bị điều khiên, bi chi phối, bị động: bệnh nhân cho
rang ý nghĩ, cảm xúc, hành vi của mình bị ai đó tạo ra và điều khiển, họ
bi chi phôi bằng các phương tiện khác nhau (tia vũ trụ, tia laze, ma lực,
phù phép...) và họ ớ trong trạng thái hoàn toàn bị động.
Hoang tưởng bị truy hại: bệnh nhân khảng định rằng có ai đó xâm
hai sức khòe, nhân phẩm và tài sản cúa mình, hoang tướng ghen tuông
(tin rằng chồng hay vợ mình có ngoại tình) kèm theo thái độ và hành vi
dò xét. trách móc.

109
 Ao giác, đặc biệt là ảo thanh: bệnh nhân nghe các lời nói mà hực tê
không có, các lời nói đó đang bình luận hay thảo luận với nhau vể fàrih vi
hay ý nghĩ của bệnh nhân.
Hội chứng tâm thần tự dộng
Là một tập chứng đặc trưng ở chỗ bệnh nhân cảm nhận moi cảm
giác, cảm xúc, vận động, hành vi, ý nghi đểu diễn ra ngoài ý muín của
mình, do sự chi phối của một sức mạnh từ bên ngoài.
Dòng tư duy bị rối loạn, có bệnh nhân nói nhịp nhanh nhiéu hơn
bình thường, có bệnh nhân nói chậm thậm chí không nói, có bệnh nhân
nói giả giọng địa phương hay nói một thứ tiếng lạ như tiếng ngoii ngữ,
nói bịa một vài từ hay những câu với các ý rất rời rạc và câu trúc ngữ
pháp lạ không ai hiểu được.
Có bệnh nhân có những thời kỳ đứng ngồi không yên, kích t hích
ngôn ngữ vận động hay ngược lại có trạng thái sững sờ, toàn thân cứng
đơ, chống đối mọi ý định làm cho bệnh nhân cử động. Có bệnh má¡n có
các tư thế đặc biệt, điệu bộ động tác định hình (ngồi sắp bằng trên ịiường
lắc lư thân mình 2-3 giờ liền, đi đi lại lại mãi trên một đoạn dài 5-7 m).
Có bệnh nhân duy trì tư thế không thuận lợi của thân mình hay cỉâra tay
theo tư thế áp đặt của thầy thuốc (bệnh nhân đang nằm gối đầu, bó gơi ra,
bệnh nhân vẫn giữ tư thế của đầu như có một gối tưởng tượng ở duới đầu
trong một thời gian dài (triệu chứng gối không khí). Thầy thuốc cưat tay
bệnh nhân ra phía sau để ớ tư thế uốn vặn, bệnh nhân duy trì tư th(ế đó
nhiều giờ sau.
Có bệnh nhân thay đổi hẳn nhân cách và tập tính cũ (từ một n;gười
phong nhã, lịch thiệp dần dần trở thành một người luộm thuộm, bân Ithiu,
bỏ nhà đi lang thang, nói lẩm bẩm một mình, cười vô duyên cớ).
Ỏ mỗi một bệnh nhân phân liệt có thê có một số trong các bitu ỉhiên
trên đây chứ không phải là tất cả. Thời gian tồn tại các triệu chín,g rõ
ràng phái kéo dài trên một tháng.
Triệu chứng dương tính và âm tính
Các biểu hiện trên đây được xếp thành hai loại triệu chứng dương
tính và âm tính.

110
 - Triệu chứng dương lính là các triệu chứng hoang tướng áo giác,
hành vị kỳ dị, kích dộng xâm hại, hành vi lặp lại định hình, dặc biệt là
các rối loạn tư duy như tra lời bên cạnh, lư duy chệch đích, tư duy không
liên quan, tư duy phi logic, tư duy lai dai, tư duy vụn vặt, tư duy vang
thành tiếng.
Đó là các triệu chứng hổ mặt tuy tạo ra một bệnh cánh cáp diễn với
các triệu chứng rầm rộ nhưng nói chung dề dàng điểu trị với thuốc hướng
thần. Các triệu chứng dương tính chí xuất hiện khi mác bệnh tàm thần.
- Triệu chứng ám tính thế hiện sự tiêu hao mất mát các chức năng
tám thần vón có. Đó là các triệu chứng nền, tiến triển chậm nhưng chắc,
rất khó điểu Irị bằng thuốc chỏng loạn thần, chi có thể điều trị háng liệu
pháp lao dộng và phục hổi chức nàng. Các bệnh nhân có nhiều triệu
chứng âm tính, tiên lượng thường không thuận lợi. Biểu hiện:
. san bằng cảm xúc, bàng quan có khi cảm xúc không thích hợp
(cười khi nghe tin mẹ bị tai nạn nặng);
. ngôn ngữ ngày càng nghèo nàn. trá lời rất chậm thậm chí bị ngắt
quãng, lời nói không liên quan khó hiếu;
. mất ý chí - vô cảm: kém bền bi trong học tập và làm việc, lơ là việc
chái chuốt và vệ sinh; ăn khỏe, ngủ khỏe nhưng tỏ ra phờ phạc không còn
sức lực đế suy nghĩ và hoạt động;
. mất các thích thú và giao tiếp xã hội (vui chơi giải trí);
. thu mình khép kín, thờ ơ với ngoại cảnh, mất dần giao tiếp với bạn
bè và người thân, chú ý giảm;
Các thế bệnh
Chẩn đoán đúng bệnh T T P L nhất là chẩn đoán xác định các thể bệnh
cho phép đề ra một kế hoạch chăm sóc hợp lý.
Tùy theo các triệu chứng nổi trội, có thể chia ra các thê bệnh sau:
. thể paranoid: hoang tưởng nối trội:
. thê thanh xuân: kích động mãnh liệt kéo dài với cácnét điệu bộ
kịch tính, đùa giỡn nổi trội;
. thể căng trương lực: với các nét phú định, chống đôi,uốn sáp tạo
hình hành vi định hình lập lại, hay kích động xung động;
 . thế không biệt định: có các biếu hiện khống rõ ràng của 3 thê trên đây.
Các thê trên đây thường được điều trị có kết quả với các thuốc an
thần như: Aminazin và haloperidol.
. thể đơn thuần: khởi phát với các triệu chứng âm tính ngay từ dầu,
tiến triển ngày càng nặng, thường không có thời kỳ thuyên giám rõ rệt;
. thế di chứng: bệnh tiến triển đã lâu, hiện tại còn các biểu hiện
hoang tướng ảo giác giảm nhẹ hoặc tối thiểu và các triệu chứng âm tính.
Với thê đơn thuần và thé di chứng dùng biện pháp phục hồi chức
nãng là chú yếu, điều trị bằng thuốc an thần kinh là quan trọng.
Tiến triển
Kiểu khới phát có thể là:
. cấp (các triệu chứng xuất hiện đột ngột và rõ ràng sau I ngày - 1 tuần);
. bán cấp (các triệu chứng biểu hiện rõ trong vài tháng);
. từ từ (các triệu chứng biểu hiện rõ trong ba bốn tháng);
. âm ỉ (khòng rõ các triệu chứng khới phát lúc nào).
Kiểu tiến triển
. tiến triển liên tục: triệu chứng kéo dài không có thuyên giảm rõ rệt
trong 3 - 4 tháng;
. tiến triển từng giai đoạn với thiếu sót tãng dần sau mỗi lần tái phát;
. tiến triển từng giai đoạn với các thiếu sót ổn định sau nhiều đợt tái pliát;
. tiến triển từng giai đoạn với biểu hiện thuyên giảm không hoàn toàn
hay hoàn toàn.
Khoảng 10% số bệnh nhân bị tâm thần phân liệt chỉ có một cơn hoặc
hai cơn trong suốt đời.
Tái phát xảy ra sau một thời gian thuyên giảm dài hay ngán tùy
thuộc 2 yếu tố: tuân thủ điều trị và sự nâng đỡ phục hồi chức năng của gia
đình cũng như cộng đồng.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh loạn thần phàn ứng ngắn hay loạn thẩn cấp: cắc biểu hiện lâm
sàng giống như bệnh T T P L nhung sự tiến triển thường thuận lợi chỉ kéo dài 3
- 4 tuần lẻ và thường khỏi hán. Bệnh loạn thần phản ứng thường Xuất hiện
sau một mất mát đau thương và hồi phục sau khi sang chấn qua đi.
 Các bệnh thực tổn cùa não, chậm phát triển tâm thần, động kinh,
nghiện ma túy có the có một so triệu chứng giống phân liệt.
Bệnh cân
Nhiêu nguyên nhân đã được nghicn cứu: nhiễm trùng, miễn dịch, di
truyen. chuyến hóa (thuyết tự nhiễm độc monoamine). Chưa nguyên nhân
nào dược xác định.
Nhân tô di truyền (nghiên cứu gia hệ, nghiên cứu những người anh
em sinh đỏi) xác định có một tý lệ di truyén. Chưa xác định loại gen di
truyén nào.
Hiện nay mỏ hình stress-cơđịa được thừa nhận hơn cá: một người có
một cơ địa riêng dẻ bị mắc bệnh khi bị tác động bởi stress của mỏi trường
thi ilỏ phát sinh bệnh T T P L. Cơ địa hay stress tức sinh học hay môi
trường hoặc cá hai nhân tô đều có vai trò.
Điều trị
Điều trị nội trú chí định cho giai đoạn cấp tính, các triệu chứng cấp
diễn, kích động mạnh, bệnh nhân có hành vi nguy hiểm, có ý tường tự sát
hoặc- không chịu ăn. Ước tính 3% tổng sô bệnh nhân cần nằm viện từ vài
tuần đến vài tháng do trạng thái bệnh cấp diẻn. Tuyệt đại đa sỏ bệnh nhân
còn lại. bệnh tình ổn định, cần được tổ chức chãm sóc tại cộng đồng.
Các phươniị pháp diều trị chính: liệu pháp hóa dược và phục hồi
chức năng tâm lý xã hội dựa vào cộng đổng.
Điêu trị toàn diện: hóa dược, chãm sóc tâm lý cảm xúc, ãn uống, vệ
sinh tâm thần.
- Liệu pháp hóa dược có tác dụng điéu trị triệu chứng rất có hiệu quá.
Các thuốc an thần kinh yên (liu (Droleptan, Nozinan, Tisercin,
Am inazin...) chí định cho các bệnh nhân hưng phấn tâm thẩn, hoang
tướng, áo giác, kích động.
Cóc thuốc an thần kinh đa trị (haloperidol...) cho các trường hợp
hoang tướng, áo giác, kích động, chi định cho cả các triệu chứng biếu
hiện hưng phấn hay ức chế.
Các thuốc an thần kinh hoạt hóa: (Frenolon, sulpirid...) cho các
bệnh cảnh ức chế trội như cãng trương lực, không nói, vận động chậm.
Trường hợp có biếu hiện trầm cảm có thể kết hợp các thuốc an thần
kinh với các thuốc chông trầm cảm như anafranil, amitriptylin.

113
 Các thuốc an thần kinh mới: Clozapin, risperidon, olanzapin.
sertindol. Các thuốc này khá đắt và cũng chỉ là các thuốc đê chữa triệu
chứng. Clozapin được thừa nhận hơn cả.
Các thuốc an thần kinh có tác dộng kéo dài: Moditen chậm,
Modecate, piportil-L4, haldol decanoas...
ưu điểm của các thuốc an thần kinh tác dụng kéo dài: 2 hoặc 4 luần
mới dùng thuốc một lần (uống hay tiêm) nên bệnh nhân dễ tuân thú điều
trị; bệnh nhân có cảm giác bệnh của mình không nặng lắm vì 2 hoặc 4
tuần mới phải dùng thuốc 1 lần.
Tác dụng phụ:
Hạ huyết áp thế đứng.
Hội chứng Parkinson (dáng người cứng, vận động chậm, run), viêm
da dị ứng, viêm gan, giảm bạch cầu.
Ngộ độc cấp: ý thức u ám, hôn mê, cần được cấp cứu tại bệnh viện.
Loạn vận động muộn: các vận động bất thường do dùng các thuốc
chống loạn thần lâu ngày (vận động khống chủ ý, không đều, giông múa
vờn - múa giật của các cơ ớ đầu, mình và chân tay; điển hình là vận động
bất thường ở quanh miệng giống các vận động của mõm thỏ).
- Phục hồi chức năng: phải được thực hiện tại gia đình, cộng đổng.
Các thành viên gia đình, cộng đồng cần được hội thảo tập huấn nhằm:
. thay đổi thái độ (giảm thái độ tiêu cực, coi thường, bỏ mặc, hành
h ạ ...; tăng thái độ tích cực, nương nhẹ, nâng đỡ, trợ giúp, chãm sóc cảm
xúc tình cảm ...);
. tập luyện các kỹ nàng phục hồi chức nàng và vận dụng chăm sóc
bệnh nhân.
Tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng bệnh tâm thần phân liệt (T T P L ) được tóm tắt
trong bảng sau đây
Tiêu để Tốt Xấu
Tuổi khỏi phát muộn sớm
Nhân tố thúc đẩy có không
Kiểu khởi phát cấp âm ỉ

114
 Tiến sử giao tiếp, hoat đồng, tình dục tốt xấu
trước khi mắc bênh
Triêu chứng cảm xúc trám cảm có hành vi khép kín, hướng nội
Tiển sử gia đình có rối loan khí sắc trám có tiền sử bệnh TTPL
cảm hay hưng cảm
Triêu chứng dương tính nhiều triệu chứng âm tính
ị

Xây dung gia đinh có độc thân, ly dị, góa bụa.

Tiển sử chấn thương chu sinh không có
Hê thống nàng đỡ phục hồi chức năng tốt kém
tâm lý xã hội
Đáp ứng thuốc an thần kinh, tuàn thủ tốt kém
điểu trị
Tiền sử bị xâm hại, bị bao lực không có
Đđt tái phát ít nhiều, không thuyên giảm
trong vòng 3 nâm

Câu hỏi ôn tạp

1. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt?
2. So sánh các triệu chứng dương tính và âm tính?
3. Các yếu tô tiên lượng bệnh tâm thần phân liệt và vai trò của việc thay đổi
thái độ và chăm sóc cảm xúc, đề phòng tái phát thực hiện tại cộng đồng.

115
 3.4. CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC ỏ TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Đại cương
Định nghĩa khí sắc và cảm xúc
Khi sắc (Pháp: humeur, đồng nghĩa thymie; Anh: mood, đổng nghĩa
affect).
Khí sắc là trạng thái tình cảm cơ bản của cá nhân, lan toả và bển
vững, dao động giữa hai cực dễ chịu - khó chịu, thích thú - đau khổ, mà
một người cảm nhận chủ quan hay bộc lộ theo chủ quan và những người
xung quanh có thể quan sát được.
Cảm xúc là biểu hiện ra bên ngoài của nội dung khí sắc, thường kèm
theo các biến đổi thần kinh thực vật và tình cảm tinh tế hơn vé mặt xã hội.
Tình hình nghiên cứu trầm cảm ở trẻ em vò thanh thiếu niên
Hơn 40 năm trước, các nghiên cứu nhằm tìm hội chứng trầm cảm
điển hình như mô tả cổ điển cho người lớn nhưng đã không thấy ớ trẻ em.
Từ những năm 60 của thế kỷ trước, các nhà nghiên cứu ngày càng thừa
nhận các rối loạn trầm cảm ở trẻ em, có những biểu hiện giống như người
lớn nhưng có những nét riêng gọi là trầm cảm ẩn, phần nhiều là các rô'i
loạn cơ thể.
Đặc điểm trẻ em đang ở độ tuổi phát triển, chưa trưởng thành về các
mặt nhận thức, ngôn ngữ, xã hội và cảm x ú c ..., triệu chứng học trầm cảm
cũng thay đổi theo tích tiến phát triển.
Theo DSM -III-R (1987) và ICD-10 (1992), hội chứng trầm cảm được
mô tả chung cho mọi độ tuổi trẻ em, thanh thiếu niên, người lớn, nhưng ở
trẻ em có những nét riêng như bẳn gắt, hằn học. Trong các rối loạn cảm
xúc, hằn học xếp hàng thứ ba sau loạn cảm và lo âu.
Như vậy, hiện nay trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên đã được
xác nhận, tuy nhiên còn một số vấn để cần được làm rõ:
. Biểu hiện trầm cảm theo các độ tuổi ở trẻ em như thế nào, các biểu
hiện đó có đặc hiệu với trẻ em không?
. Trẻ em biểu lộ buồn, trầm cảm qua lời nói (ý, từ ...) và hành vi
không lời như thế nào?
. Tiến triển và tiên lượng ra sao? Có thể khỏi hay tiến triển thế nào từ
tuổi trẻ em đến thanh thiếu niên và đến người lớn?

116
 . Có liên quan gì giữa trâm cám trẻ em với rối loạn khí sắc hay rối
loạn lưỡng cực ớ người lớn?
Dich té học
Nghiên cứu trên 103 tré em 7 - 1 2 tuổi (áp dụng tiêu chuẩn chán đoán
nghiên cứu R D Ơ ) cho tỷ lệ trầm cảm lớn là 2% (Kashani và Simonds).
Anderson và cộng tác viên nghiên cứu trẽn 792 trẻ em trước tuổi thanh thiếu
niên (11 tuổi) cho tí lệ 2% kế tất cả các inục trầm cảm DSM-III-R trong năm
diéu tra, trám cảm lớn 0,5%, rỏi loạn loạn cảm 1,7%.

cóc KHÓI N llM TRÂM cồm TH€0 tâm IV HỌC PHÓT TRICN

Sau đây là một sô lý thuyết:

Thuyết M elanie Klein (1934): M.Klein phát hiện trong quá trình
phái triển của trẻ nhỏ có một giai đoạn gọi là "tâm thế trầm cảm", khoảng
từ tháng thứ tư đến hai tuổi, tiếp theo tâm thế paranoid (lo sợ, bị hại),
tươiig dương với thời kỳ bé chuyến từ cảm nhận từng phần đôi tượng (bầu
sữa mẹ) sang cảm nhận toàn bộ đôi tượng (mẹ). Lúc này bắt đầu quá trình
tách mẹ - cá nhân hoá. Bé cũng bắt đầu cảm nhận các đối tượng đều có
hai mặt trái ngược tốt - xấu, bà mẹ tạo thoả mãn - bà mẹ gây hẫng hụt. Bé
cũng biểu hiện hai mặt: xâm hại đối tượng, mật khác lại lo sợ bị mất đối
tượng, do đó theo cơ chế nội chiếu, bé sáp nhập đối tượng vào mình để
báo vê đối tượng chống các xung năng xâm hại của chính bản thân. Do sự
kiện này, bé cảm thấy thất vọng, trầm cảm, bị mất đối tượng, bé cảm
nhận như một tình trạng "để tang" và phát sinh cảm nghĩ có tội vì bản
thân đã huỷ diệt đối tượng đó. M. Klein cho rằng đây là giai đoạn phát
triển bình thường của trẻ nhỏ.
Nhiều tác giả khác khẳng định ý nghĩa quan trọng của tâm thế trầm
cảm của trẻ em trong quá trình phát triển nhưng có ý kiến cho rằng:
. thuật ngữ tâm thế trầm cảm không luôn luôn thích hợp;
. quá trình tách hai mặt xung nàng và tiền tố cái Siêu Tôi - cái Tôi
khỏng xảy ra sớm như vậy.
Thuyết Margaret Malher: M. Malher mỏ tả giai đoạn phát triển gọi
là Cộng sinh (trẻ nhỏ cảm thấy hoà mình với mẹ hay bầu vú mẹ lúc từ ba

RDC=Research Diagnostic Criteria (= các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiên cứu của
Hội tâm thấn học Hoa Kỳ APA).

117
tuần đến năm tháng), tiếp đó bắt đầu giai đoạn tách mẹ - cá thê hoá. Tách
mẹ nghĩa là đứa trẻ nhận thức bản thân như một người riêng biệt, tách
khỏi mẹ. Theo M. Malher, từ tháng 16 đến tháng 24, trẻ em ý thức dược
quá trình tách mẹ và cá thể hoá của nó, đồng thời sự mất đặc quyển cùa
nó. Lúc này, dưới cặp mắt đứa con, người mẹ đã mất khả năng bảo vệ và
sức mạnh dậc biệt.
Do đó:
. một mặt nó có phần thất vọng vé đối tượng bà mẹ;
. mặt khác, nó cảm nhận rõ hcm tính cá thể của nó nhưng đồng thời
cả trạng thái yếu đuối của nó (vẫn muốn có mẹ trước mặt để được an
toàn, mong có mẹ để chia sẻ các kỹ năng và kinh nghiệm mới của con, rất
cần tình yêu của mẹ) dề phản ứng buồn, lo sợ chia ly, hay bất bình, giận
dữ. Thời khoảng trầm cảm theo M. Malher tương ứng với cuộc biến hai
mặt này.
Thuyết René Spitz và Bowlby: các lý thuyết này dựa vào các cứ liệu
lâm sàng nhiều hơn ià theo thuyết phân tâm.
René Spitz đưa ra thuật ngữ "trầm cảm thiếu chỗ dựa" đế chỉ một
phản ứng đặc biệt của trẻ em do thiếu sự chăm sóc của mẹ. René Spitz mô
tả như sau hành vi của trẻ em tuổi 6 - 1 8 tháng khi bị tách mẹ đột ngột: bé
kêu khóc, thu mình, thờ ơ với chung quanh, thoái lui về phát triển và có
nhiểu triệu chứng vể thân thể như rối loạn giấc ngủ, chán ăn, sụt cân,
giảm vận động. Các triệu chứng trên có thể hồi phục hay không hồi phục
(suy kiệt).
Bovvlby cũng mô tả các phản ứng của trẻ em với sự tách mẹ, do thiếu
sự chăm sóc của mẹ (mẹ bị bệnh tâm thần, bé phải nằm viện thời gian
dài; đối tượng gắn bó ban đầu bị chết đều gây thương tổn cảm xúc). Tuổi
nhạy cảm nằm ở khoảng 5 tháng và ba tuổi. Sau khi bị tách mẹ, quan sát
thấy trẻ em có các biến đổi hành vi sau:
Giai đoạn phàn đối: khi bị tách mẹ, đứa trẻ khóc, vật vã, tìm cách
theo cha mẹ, gọi cha, mẹ (nhất là lúc ngủ); không thể dỗ dành an úi được;
hai ba ngày sau, các biếu hiện ồn ào trên giảm nhẹ.
Giai đoạn thất vọng: tiếp đến, đứa trẻ từ chối ăn, không cho mặc
quần áo, khép kín, không hoạt động, không đòi hỏi gì. Nó như đang trong
một trạng thái "đại tang".

118
 Cicii đoạn tách rời cám xíu", (về mặt cám xúc, đứa trẻ tách hán thân
nó kh)i mẹ). Lúc này nó không từ chói sự hiện diện của các y tá, chấp
nhận ihãm sóc, thức ăn, đồ chơi. Lúc này, nêu đứa trẻ gặp lại mẹ nó, nó
có thê không nhận mẹ, quay lưng với mẹ và nó luôn luôn kêu khóc.
Fowlby cho rằng trẻ em có cảm nghĩ hai mặt trái ngược với mẹ: vừa
m u cín có mẹ và giận mẹ đã bỏ rơi mình.
Thuyết Donald w . Winnicott (1954): Tác giả này dùng thuật ngữ
"lo lắig" và "thương cám" đế xác định thời điểm đứa bé cảm nhận tâm
trạn g hết sức khó chịu về hành vi xâm hại mẹ. Winnicott phê phán việc
đật tén gọi "tâm thế trầm cám" vì đây là một quá trình phát triển bình
thường. Tuy nhiên tác giả thừa nhận không thê tìm được một tên gọi nào
tốt Ihcn cho giai đoạn này.
Thuyết Sandler rà Joffe: Theo Sandler và Joffe, đáp ứng trầm cảm
là phin ứng cảm xúc cơ bản phán ánh đáp ứng với một trạng thái đau.
Nhiưm nó không hoà lẫn với trạng thái đau và cũng không phái là đáp
ứng cuy nhất có thê xảy ra. Theo các tác giá này, phản ứng trầm cảm là
phin ứng cuối cùng đế tránh sự bất lực trước trạng thái đau thể chất và
tAm lý. Cần phân biệt phản ứng trầm cám với các dạng phản ứng khác
như nụ động hay thoái lui trước trạng thái đau.
Các nghiên cứu trẽn đây đã phân định trạng thái đau, trạng thái trầm
cảrm 'à mất mát đối tượng là rất cần thiết đế tránh qui chiếu tâm thế trầm
cám 'ới trầm cảm lâm sàng.
Tóm lại:
trong thời kỳ đẩu, các nghiên cứu không tìm thấy các triệu chứng
trầim cám cúa trẻ em giỏng như ở người lớn nên đã phù nhận trạng thái
trầimcảm ớ trẻ em;
trong giai đoạn hai, có khái niệm trám cảm án, trầm cảm tương
đư<ơng, sự qui chiếu các diễn biến của giai doạn phát triển đã đi đến chán
(loiánm ớ rộng quá mức rối loạn trầm cảm trẻ ein.
Diêm lại nhanh một sỏ lý thuyết trên đây cho phép nhấn mạnh hai
điéiir cơ bán của các quá trình trầm cảm ò tré em:
ý nghĩa của xung năng xâm hại và biểu lộ trầm cảm của trẻ em;
ý nghĩa của sự chia ly mất mát (rong quá khứ cúa các trẻ em trầm cảm.

119
 LftM s a n g các ftố l LOẠN KHÍ sftc Ở TA€ CM vA THflNH THICU NI€N

Trong DSM -III-R, mô tả 3 thể: trầm cảm lớn, loạn khí sắc, rối loạn
thích ứng với khí sắc trầm cảm.
Trong ICD - 10 mô tả các thê trầm cám lớn, loạn khí sắc (bệnh tâm
cãn trầm cảm, trầm cảm tâm càn, rối loạn nhân cách trầm cảm, trầm cảm
lo âu dai dẳng), khí sắc chu kỳ (rối loạn nhân cách cảm xúc, nhân cách
tuần hoàn, nhân cách khí sắc chu kỳ).
Triệu chứng học
Hội chứng trầm cảm chủ yếu (Pháp: depression majeure; Anh:
major depression).
Hội chứng trầm cảm lớn hay trầm cám chú yếu được mỏ tả chung
cho mọi độ tuổi trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn, bao gồm các rối
loạn khí sắc, ức chế trí tuệ, chậm vận động và các rối loạn thân thê. Hưng
cảm, hưng cảm nhẹ và khí sắc chu kỳ ít gặp trước tuổi dậy thì.
Các triệu chứng trầm cảm thường biến đổi theo tuổi phát triển, theo
giai đoạn nghiên cứu, hình thành các thê lâm sàng, biêu hiện có phần
khác nhau trên từng cá nhân; trầm cảm lớn có thể có biểu hiện loạn thẩn.
Trầm cảm lớn nổi trội khí sắc loạn thần (khó chịu, cau có, vẻ mật
buồn tẻ, lời nói thì thầm, khóc lóc vì một duyên cớ không đáng kể hay
hoàn toàn không có lí do.
Cảm nghĩ tự ti, thất bại, tội lỗi quá đáng.
Giảm thích thú rõ rệt trong các hoạt động mà trước kia bệnh nhân
thường đầu tư nhiều tâm năng.
Úc chế trí tuệ biểu hiện ở giảm sút kết quả học tập. Trẻ em than
phiền bị giảm tập trung chú ý, suy luận chậm chạp, trí nhớ giảm, tưởng
tượng nghèo nàn. Lời nói rất chậm, hầu như mất nói, học bài làm bài rất
khó khăn. Đây thường là lý do làm bệnh nhân phải đi khám bệnh.
Bệnh nhân tỏ ra mệt mỏi, sống cô đơn, thường chỉ chơi một mình
hay chơi với các bạn nhỏ tuổi hơn.
Các pha ức chế tâm thần vận động có thể xen kẽ với các pha hưng
phấn kích động.
Các rối loạn cơ thể thường gặp: giấc ngủ kém (mất ngủ lúc đấu giấc,
dậy sớm), rối loạn ăn uống (giảm khẩu vị), không lên cân.

120
 () tic cm và thanh thiếu IIICII. dặc biệt thường có các biếu hiện hắn gắl
giận (lữ: bièu hiện này (lược xem là tương đương với trạng thái buồn rầu.
Bi cu hiện kém tự tin, cam giác irổng rỗng phién muộn (được xem là
iưong đƯơng của V iướnu lội lói), thu mình trong giao tiếp xã hội và nhiều
rỏi loạn cơ the hoá.
Các triệu chứng trám cám tuỳ thuộc vào trình độ phát triển nhiều hơn
la vào tuổi sinh. Đa sô triệu chứng ớ nhổm trẻ em so với nhóm thanh
thiếu niên không khác nhau đáng kê vé tần suất và mức độ nặng nhẹ
(Ryan, công cu Kiddie SADS). Song ớ trò em trước tuổi dậy thì, biếu lộ
train cám rõ hơn kích dộng tâm thần vận độne nhiều hon. có nhiều than
phiền cơ thế hơn, nhiều áo giác phù hợp với khí sắc; còn trầm cám ớ tuổi
thanh thiếu niên thì đặc trưng hơn bới trạng thái mất hứng thú, thất vọng,
thay đổi cân nặng, ngủ nhiều, kèm theo nghiện rượu, nghiện ma tuý và ti
lệ chết do tự sát cao. Theo tài liệu cổ điển tự sát không thành hiếm gặp ở
trẻ ein trầm cảm; ớ các trẻ em trầm cảm và thanh thiếu niên trầm cảm
khổng khẳng định sự khác nhau nào về mức độ nặng của ý tướng tự sát và
tí lệ tự sát.
Trầm cảm thường biếu hiện rầm rộ ờ trẻ em trước tuổi dậy thì.
Các tác giả đểu đồng thuận có sự giống nhau về biểu hiện rối loạn
trầm cám lớn nhiều hơn là sự khác nhau và nhân tố phát triển chi tác động
ớ các mức độ nhẹ và trung bình.
DSM -III-R và ICD-10 đểu mô tả thế trầm cảm lớn với các triệu
chứng loạn thần phù hợp với khí sắc; ti lệ mắc loại này ớ trẻ em còn đang
clưực thảo luận. Hình thức và thời gian rối loạn hoang tưởng ớ trẻ em có
một bệnh cánh có thể so sánh với bệnh cảnh ở người lớn. Nhưng ở đây
nối trội ảo giác thính giác hơn là ào thị, áo xúc và hoang tưởng. Đa số
triệu chứng loạn thần có đề tài và nội dung phù hợp với khí sắc. Kết hợp
ảo thị với hành vi tự sát hình như mãnh liệt ờ tuổi trước dậy thì hơn là kết
hợp các hành vi xâm hại với ảo thính hay hoang tưởng: ảo thị có thể là
một chi báo nguy cơ tự sát ớ trẻ em trầm cảm trước tuổi dậy thì.
Loạn kh í sắc (bệnh tâm căn trầm cảm)
Theo DSM -III-R, loạn khí sắc là kiểu rối loạn khí sắc trầm cảm mạn
tính, biểu hiện hay cáu gắt (nổi giận), tiến triển từng đợt ít nhất một
tháng. Ranh giới giữa loạn khí sắc và trầm cảm lớn không rõ, nhất là ở

121
tuối trẻ em và thanh thiếu niên. Thế này thường khởi phát ở tuổi trẻ em,
tuổi thanh thiếu niên hay ớ khoảng 20 tuổi.
Có liai điểm khác nhau:
Loạn khí sắc ở trẻ em và thanh thiếu niên thì khí sắc bắn gắt thay
cho khí sắc trầm cảm hoặc kết hợp với khí sắc trầm cảm, còn loạn khí sắc
ỡ người lớn thì chỉ biêu hiện bằng khí sắc trầm cảm.
Về thời lượng, loạn khí sắc ở trẻ em và thanh thiếu niên kéo dài một
nãm, ở người lớn kéo dài hai năm.
Về mức độ nặng (tức về chất) loạn khí sắc biểu hiện cau có, gầt
gỏng, xâm hại, rất ít biêu hiộn chậm chạp tâm thần vận động và rối loạn
ăn uống. Không có sự khác nhau giữa hai giới.
Giai đoạn dao động khí sắc kéo dài vài tuần đến vài tháng với các
khoảng tỉnh không có triệu chứng trong 2 - 3 tháng. Các giai đoạn này
kéo dài và tái phát thường xuyên thì có lẽ ít liên quan đến môi trường
stress và tiên lượng tăng xác suất rối loạn khí sắc nghiêm trọng trong
tương lai.
Rối loạn thích ứng với khí sắc trầm cảm
Bệnh cảnh rối loạn này giống như trầm cảm phản ứng với các đặc
điếm sau:
. xảy ra trong vòng 3 tháng sau một sự kiện stress tâm lý - xã hội
mạnh và không kéo dài quá 6 tháng.
. biểu hiện hội chứng trầm cảm ớ đây không đầy đủnhung có thê’
gây ảnh hướng đến kết quả học tập và các hoạt động xã hội.
K h í sắc chu kỳ
Khác nhau duy nhất giữa khí sắc chu kỳ ớ trẻ em và thanh thiếu niên
là có nhiều dao động khí sắc kéo dài ít nhất một năm, và ớ người lớn là
hai năm. Phần lớn thanh thiếu niên bị khí sắc chu kỳ thường phát triển rỗi
loạn lưỡng cực khi đến tuổi người lớn.
Tự sát
Ý tướng và hành vi tự sát thường xảy ra ớ trẻ em và thanh thiếu niên
trầm cám, phái luôn cánh giác phát hiện và cho nhập viện cấp cứu. Tự sát
hiếm gặp ó tré em nhưng là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ hai của
(hanh thiếu niên. Thanh thiếu niên nam mắc tự sát nhiều hơn; thanh thiếu

122
niên lữ có V tường, mưu toan và động tác tự sát nhiều hơn. Các nhân tô
nguy cơ cúa tự sát là lạm dụng rượu, nghiện ma tuý, thiếu nâng đỡ xã hội,
bị bạ) hành thể chất hay tình dục.
Cần chú ý: cha mẹ thường không nhận thức dược ý tướng tự sát của
con họ.
Các triệu chửng trâm cám C/KC1 m ¡011 HIỊỮ và hành vi của tre em

‘ ừ 30 năm nay, không nhà nghiên cứu nào phú nhận các rói loạn
trầm cảm ớ trẻ em. Tré em biểu hiện trầm cám trên ngôn ngữ và hành vi
nhu thế nào? Nhà lâin sàng cảm nhận như thế nào để đánh giá V nghĩa
lâm sàng cùa một khái niệm trừu tượng như cám nghĩ tự ti. mất tự trọng,
mát ự tin. mất khoái cám . ..
Vlột sò sự kiện ờ trẻ em thường được đánh giá như là tổn thất nghiêm
ticmj. hay tang tóc như cha mẹ ly thân, ly hỏn, một người thân bị chết. Có
các \iệc đối với người lớn hình như vô hại nhưng ở trẻ em có thê là một
nỗi huấn thật sự ghê gớm (như chuyến chỗ ở. một con vật thân thuộc
tromg nhà bị chết, phái xa bạn).
Biếu hiện ức chế tâm thần vận động: vẻ mặt "già hơn tuổi", cử chỉ
chậrr chạp, nét mặt ít biếu cám, ít linh hoạt, ít tươi tinh; thờ ơ với mọi
thứ; ;ó khi không thế đứng hay ngồi yên một chỗ, luôn luôn cử động
hoặc ngược lại chậm chạp, đờ đẫn, chắng có gì cũng nổi cáu. Các lúc kích
động thường xen với các lúc gần Iihư thu mình hay không hoạt động.
Biếu hiện bứt rứt giận dữ: khỏng ai dám nói gì với tré em, nó hay
cáu íắt, nổi khùng, độc ác. Nó chỏng đối: từ chối tất cả, luôn trả lời
không, không bao giờ dồng ý. Các sinh hoạt vui chơi và vãn hoá không
lànn cho nó vui lèn, nó tỏ vẻ chảng quan tâm thích thú gì cả. Có khi nó
nóú 'tôi buồn lấm", "tôi chán lắm". Có khi nó nói "tôi chắng là cái gì",
"tôii tiật vô tích sự". Đó là biểu hiện mất tự trọng qua lời nói.
Biếu hiện tự ti trước một câu hỏi hay một nhiệm vụ đề ra (trò chơi,
vẽ. ..I, trẻ có thể nói "cháu không biết", "cháu không thể", "cháu không
làrrn dược" hay thốt ra lời nói tự phê phán quá dáng.
Biếu hiện mất tình yêu thường che khuất một cảm nghĩ bị hèn kém,
mâít )hám giá: "bô mẹ tỏi không yêu tôi", "mọi người không yêu tôi",
"cáíc bạn tôi không yêu tôi", "tôi bị gạt bỏ”, "mọi người không quan tâm
ctếin n i" .

123
 . Biêu hiện cảm nghĩ bị tội: trẻ em thường nói "cháu không tốt với bô
mẹ cháu", "cháu ác lắm" hoậc "cháu có lỗi, đó là lỗi cùa cháu", "cháu
thường làm cho bố mẹ cháu không vui lòng".
. Biểu hiện khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý: thường là lẩn trốn, né
tránh hay từ chối việc học hành, như lười học, học kém. Có khi nhiều giờ
liền, trẻ em ngồi nhìn sách vở nhưng chẳng học và nhó được gì.
. Biểu hiện rối loạn khẩu vị: chán ãn (rất chậm lên cân), ăn quá độ
hay tụt cân.
. Rối loạn giấc ngủ: biểu hiện dùng dằng, chống đối lúc đi ngủ, xung
đột với bố mẹ, có thể làm cho bô' mẹ phải trừng phạt, hay gắt gỏng với nhau.
. Ác mộng, lo âu, sợ hãi ban đêm; đau bụng, đau đầu... hay gặp,
thường kết hợp với lo âu và trầm cảm.
. Ý tưởng muốn chết hay tự sát có thể thổ lộ trong thư viết cho bò' mẹ,
nói rằng "con không được bố mẹ yêu mến, con sắp chết, con sẽ tự sát".
. Nó vẽ một bức tranh và thường ghi các lời bình tiêu cực "hỏng rồi",
"không đẹp". Thường thấy cảm nghĩ quá đáng về các khuyết điểm thỏng
thường như làm VÖ một đồ chơi.
Để tài bất lực, thất bại, yếu kém ... thường thể hiện trong các hoạt
động vẽ, chơi hay làm một viộc gì đó.
Những điều quan sát được ở trẻ em cùng với các thông tin do bố mẹ
cung cấp sẽ giúp đánh giá chẩn đoán trầm cảm ở trẻ em.
Mỗi giai đoạn trầm cảm thường thấy 5 - 6 triệu chứng kê trên chứ
không phải chỉ là vài dấu hiệu riêng lẻ, các triệu chứng phải kéo dài và
kèm theo một sô' biến đổi hành vi rõ ràng.
Một điéu cần chú ý là bộ triộu chứng nói trên rất điển hình nhưng bố
mẹ nhiểu khi không nhận ra, không cho trẻ em đi khám chữa bộnh sớm.
Trạng thái đau trầm cảm có thể dẫn đến mất thích ứng ngày càng tăng vói
việc học hành và sự khống hiểu nhau giữa bố mẹ và đứa con. Các triệu
chứng trên có thể trở nên phức tạp thêm với các biểu hiện lo hãi, rối loạn
hành vi quá đáng, chống đối, phạm pháp.
Các triệu chứng trầm cảm ờ các độ tuổi khác nhau
Tuỳ thuộc độ tuổi trẻ em, có các triệu chứng trầm cảm nối trội.

124
 () II é bé I - J Iiiôi và li e em trước tuổi liọc cấp J : các triệu chứng
tâm thế trội (chán ăn, rối loạn giấc ngú, các đợt tiêu chảy, các bệnh ngoài
da như chàm, rụng tóc, các bệnh hỏ hấp như hen phế quản).
Nguyên nhân thường do thiếu chăm sóc cùa mẹ ở trẻ nhỏ dẫn đến
phan ứng trầm cảm, một sô tác giá dùng các thuật ngữ khác nhau:
. Spitz gọi là "trầm cảm thiếu chỗ dựa" (anaclitic depression) (xem trên);
. Bowlby cho là "các phán ứng với sự chia tay mẹ" (xem trẽn);
. D. Marcelli gọi là bệnh tâm căn do bị bỏ rơi (abandonism), hội
chứng nằm viện lâu (hospitalism).
ơ tre' em tuổi di học có biếu hiện ức chế về cám xúc các xung năng
với các triệu chứng tâm thê như đái dầm, gặm móng tay, mút ngón tay, sờ
bộ phận sinh dục, sợ hãi ban đèm, các cơn kêu khóc.
Có thế thấy biểu hiện có đơn, thu mình, ít nói nhưng cũng gặp biểu
hiện kích động, trạng thái bất an, kích thích kéo dài, thờ ơ không quan hệ,
nối giận, thò bạo. Đôi khi có dao động khí sắc, xen các trạng thái kích
động khoái cảm với biêu hiện khóc lóc.
Ở trẻ em tuổi đi học và thanh thiếu niên
Theo bảng phân loại quốc tế ICD-10, các rối loạn khí sắc mô tá ở
phẩn "các rối loạn khí sắc (hay cảm xúc) được áp dụng cho mọi độ tuổi.
Nhưng ớ thanh thiếu niên, bệnh cánh thường không điển hình. Có thể nổi
trội lo âu, bổn chồn hay kích động tâm - vận động, lạm dụng rượu, hành
vi kịch tính, ám ảnh sợ, ám ảnh vốn có nay tãng vượng lên hay lo lắng
nghi bệnh". Biểu hiện trầm cảm liên quan nhiều hiệu lực với lĩnh vực
nhận thức (nghiền ngẫm, ý tưứng) và xung động tự sát, tự ti, bực bội.
Triệu chứng tâm thẻ trội là đau đầu.
Bệnh cảnh trầm cảm nặng kiểu sầu uất rất ít gặp ớ trẻ em.
Các rối loạn kết hợp
Ò trẻ em, trầm cảm thườns kèm theo (1/3 - 3/4 số trường hợp) các
rối loạn lo âu, rối loạn hành vi, rỏi loạn tăng động giảm chú ý.
- Rối loạn lo âu kết hợp thường là lo âu chia ly hay lo âu quá mức, có
thê’ xuất hiện trước trầm cám lớn (2/3 số ca), khới phát đồng thời hay sau
trầm cảm (ở 1/3 sô ca trầm cảm lớn). Lo âu xảy ra sau rối loạn khí sắc. 0

125
trẻ em trước tuổi dạy thì bị trầm cảm lớn. lo âu có tỷ lệ 58%, ớ thanh
thiếu niên bị trầm cảm lớn, lo âu có tỷ lệ 37% (J. Pierre Olié).
Kết hợp lo âu với trầm cảm làm cho bệnh cánh trầm cám tãng về thời
lượng và cường độ.
- Rối loạn hành vi: theo Kovacs và CSM 1/3 số trẻ em và thanh thiếu
niên bị trầm cảm có tỷ lộ rối loạn hành vi là 4% - 12%, tỷ lệ cao hơn hần
với tỷ lệ rối loạn hành vi trong toàn dân. Tỷ lệ rối loạn hành vi tăng cùng
với độ tuổi: 16% ở thời điểm giai đoạn đầu tiên, 23% ở thời điếm khám
bệnh quan sát và 36% ớ 19 tuổi. Rối loạn hành vi phát triển như là biến
chứng của trầm cảm và thường kéo dài sau khi trầm cảm thuyên giảm; tỷ
lệ như nhau ớ hai giới.
Rối loạn hành vi thường gây hậu quả xấu: hay phải có mật ờ đồn
cổng an, toà án, bị loại khòi trường học tạm thời hay lâu dài.
Các rối loạn tâm thần kết hợp thường làm giảm khả năng bù trừ của
bệnh nhân: trầm cảm nặng thêm, dễ tái phát, hay có hành vi tự sát, dẫn
đến rối loạn nhân cách, gây trơ ngại cho việc thích ứng xã hội.
Nguyên nhân
Các nghiên cứu đã chỉ rõ rằng các rối loạn khí sắc là một nhóm bệnh
có cùng cơ sở, không kể tuổi khởi phát trẻ em, thanh thiếu niên hay người
lớn; các nhân tố di truyền và môi trường đểu quan trọng.
- Nhản tố di truyền
Các rối loạn khí sắc của trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn hay
gập trong số thành viên gia đình họ. Nếu cha mẹ có một người bị trầm
cảm thì nguy cơ mắc trầm cảm ở con cái tăng gấp đôi so với con cái của
cặp cha mẹ có tiền sử bình thường. Nếu cả hai cha mẹ đểu bị trầm cảm thì
xác suất là bốn lần nguy cơ phát triển rối loạn khí sắc ở trẻ em dưới 18
tuổi (H. I. Kaplan).
- Nhân tô môi trưìmg
Một số nghiên cứu phát hiện các cặp sinh đôi giống nhau không có
tỷ lệ trùng bệnh 100%, điều này làm nghĩ đến vai trò của các nhân tố
không di truyền. Có ít bằng chứng là vấn đề hôn nhân của cha mẹ, ly
thân, ly hòn, anh chị em, vấn đề cấu trúc gia đình hay kinh tế - xã hội có
vai trò nhiều hơn trong sự phát sinh rối loạn trầm cảm ờ trẻ em. Các điếm

126
yếu vé tám lý - xã hội phát hiện ờ tré em trầm cảm hình như là thứ phát
sau trầm cám sẽ cái thiện sau khi trầm cám hồi phục bển vững.
- NháII tỏ sinh học
Trẻ em trước tuổi dậy thì trong một giai đoạn trầm cảm lớn. có tãng
tiết khá rõ hormon tăng trướne trong giấc ngủ so với trẻ em bình thường
và các trẻ em bị rối loạn cám xúc không trầm cảm. Các trẻ em này cũng
tiết ít hormon tăng trướng khá rõ phán ứng với giám đường huyết do
insulin gây ra so với các bệnh nhân không trám cảm. Hai bất thường trên
tồn tại bén vững ba bốn tháng sau khi trạng thái lâm sàng ốn định và
trong trạng thái không dùng thuốc.
Tiến triến và ticn lượng
- Giai đoạn trầm cảm có thê kéo dài 1 tháng đến 4 nãm (trung bình
7,5 tháng). Các dấu hiệu tiên lượng tốt là giấc ngủ được cải thiện, thích
thú trớ lại (chơi, xem phim ...), đi học đều đặn. Tuy nhiên, quan hệ với
các bạn cùng độ tuổi rất lâu mới hồi phục. Theo Kovacs (1984) trên 65
bệnh nhân trầm cảm 8 - 1 3 tuổi được theo dõi 6 năm: một giai đoạn trầm
cảm kéo dài trung bình 8 tháng; 17% trường hợp thuyên giảm lúc 3 tháng,
44% ớ 6 tháng, 92% ớ 18 tháng; tỷ lệ tái phát và tái diễn cao 17% ớ 6
tháng, 22% ớ 12 tháng, 44% ớ 12 tháng, 70% lúc 5 năm. Theo kết quá
nghiên cứu của Kovacs thì trầm cảm trẻ em không phải là một rối loạn lành
tính và ngắn mà ngược lại là một rối loạn kéo dài và hay tái diễn, chí báo
một quá trình liên tục từ trầm cám trẻ em sang trầm cảm thanh thiếu niên,
tuổi khới phát trầm cảm càng sớm. càng khó thuyên giảm.
- Rối loạn khí sắc thường kéo dài hơn (3 năm), thuyên giảm 16% sau
2 năm. 89% sau 6 năm. Loạn khí sắc là cư dịa thuận lợi của trầm cảm
lớn: 73% sô' bệnh nhân rối loạn khí sắc có một giai đoạn ghép hai rối loạn
như vậy (gọi là "trầm cảm kép") trong vòng 5 nãm.
- Rối loạn thích ittig với khí sắc trầm cảm tiến tiển ngắn (6 tháng),
tiên lượng tốt hơn (90% trường hợp thuyên giám lúc 9 tháng), về lâu dài
có thể khỏi.
- Sự tương quan giữa giai đoạn irầm cảm lớn ở tuồi người lớn và tiên
sứ trầm câm à tuổi tre' em:
Theo Harrington và cs., (1990), trẻ em trước tuổi dậy thì bị giai đoạn
trám cảm lớn thì đến tuối người lớn, 20% sô ca sẽ có giai đoạn trầm cảm

127
lớn. Nếu giai đoạn trầm cảm lớn xuất hiện sau tuổi dậy thì, tỷ lệ trầm cám
lớn ớ tuổi người lớn rất cao (60%).
Nghiên cứu đối chứng so nghiêm nhóm 63 ca trẻ em vàthanh thiếu
niên trầm cảm với nhóm 68 ca đôi chứng, theo dõi 18 nãm thấy 21 % sô
ca có rối loạn hành vi kết hợp với hội chứng trầm cảm. Các trẻ em trám
cảm có rối loạn hành vi tiến triển sang tuổi người lớn đặc biệt có nguy cơ
cao về hành vi chống đối xã hội và phạm pháp. Trái lại nhóm trẻ em trầm
cảm không rối loạn hành vi có nguy cơ tiến triển trầm cảm sang tuổi
người lớn hơi cao hơn.
Tuy nhiên, sự tiến triển liên tục của trầm cảm thật sự từ tuổi trẻ em
sang tuổi người lớn cần nghiên cứu nhiều hơn đê kháng định.
Chẩn đoán trầm cảm ở tre em và thanh thiếu niên
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng đã mô tả cho từng độ tuổi trên
đây: phải có 4 - 5 triệu chứng chứ không phải chỉ 1 triệu chứng đơn lẻ;
không có bệnh thực tổn; tiển sử có sự kiện làm nghĩ đến thiếu hụt chăm
sóc tình cảm, mất mát, đau thương, tang tóc; điều trị như các chứng bệnh
thực tổn không đỡ, điều trị như trầm cảm thì đỡ.
Các biện pháp thường dùng: vẽ, chơi, hoạt động...
Trong các nghiên cứu dịch tễ học, thường dùng một số công cụ để thu
thập hệ thống hoá các dữ liệu về trầm cảm trẻ em. Các công cụ này nhằm:
. định lượng các triệu chứng trầm cảm ớ trẻ em;
. theo dõi khách quan sự tiến triển;
. đo mức độ đáp ứng điểu trị;
Các công cụ thường dùng là:
. DISC-R (Diagnostic Interview Schedule for Children -Revised) áp
dụng cho trẻ em 6 đến 17 tuổi có 13 mục chẩn đoán khác nhau quy theo
DSM -III;
. CD RS (Children Depression Rating Scale) là thang đánh giá trầm
cảm, cho điểm các thông tin nhiều nguồn (trẻ em, gia đình, thầy cỏ giáo),
có 17 item ghi điểm từ 1 đến 7. Thang cải tiến CD RS - R (của Poznanski)
dùng cho trẻ em 6 - 12 tuổi;
. KSA D S (Kiddie - Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia, Puig - Antich và Chamber, 1978);

128
 . C ES.D C (Center for Kpidemiologic Studies - Depression, Faulstich
1986);
. CDI (Children Depression Inventory, Kovacs và Beck, 1997) là
thang tự đánh giá, có 17 item, mỗi item chia ra ba giai đoạn, được cho
điểm từO đến 2, mỏ tá biếu hiện trầm cảm theo cường độ tăng dần.
Chẩn đoán phán biệt
Cần phân biệt rối loạn trầm cảm của trẻ em và thanh thiếu niên với
các rối loạn sau đây:
Rối loạn khi sắc thực tổn: như trong nghiện ma tuý. Sau khi giải độc,
các rối loạn lo âu và rối loạn hành vi có thể cùng tồn tại với trầm cảm;
phái phân biệt các rối loạn này với các rỏi loạn cảm xúc và hành vi không
trầm cảm.
Rối loạn giảm chú V táng dộng: ờ đây có hoạt động quá mức dai
dắng và trạng thái không thể ngồi yên. Nếu sau khi giai đoạn trầm cảm đã
hồi phục, trẻ em khỏng có khó khăn gì về tập trung chú ý và không có
biếu hiện không thể ngồi yên thì có nhiều khả năng là không có rối loạn
tàng dộng - giảm chú ý.
Rối loạn lo âu chìa ly: bệnh nhân luôn lo lắng buồn rầu, khóc lóc, lộ
ý muôn chết khi sắp có một tình huống chia ly. Tuy nhiên bệnh nhân
khỏng bi quan, vẫn vui trong mọi hoạt động và phê phán được tính chất
vô lý về điều lo sợ của mình.
Thể trầm cảm loạn thần cần phần biệt với rối loạn phân liệt - cảm
xúc và tâm thần phân liệt: cần phát hiện yếu tô thiếu hoà hợp, khép kín,
các hoang tướng và ảo thính đặc trưng của các rối loạn này.
Điéu trị
Kế hoạch điều trị dựa vào:
. Chán đoán triệu chứng (điều trị triệu chứng);
. Chẩn đoán nguyên nhân (điểu trị nguyên nhân).
Các liệu pháp (xem thêm phần liệu pháp hoá dược và liệu pháp tâm lý):
Thuốc hướng thần chỉ định theo bệnh cảnh: các thuốc chống trầm
cảm cho các triệu chứng trầm cảm và triệu chứng cơ thể (anafranil viên
25mg hay amitriptylin viên 25mg, bác sĩ ghi liều lượng); các thuốc chông

129
loạn thần cho các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác (aminazin viên 25mg,
bác sỹ ghi liều lượng theo cơ thể bệnh nhân).
Liệu pháp sốc: chỉ định chặt chẽ nhất là ớ thanh thiếu niên có ý
tướng tự sát mãnh liệt và đáp ứng kém với thuốc hướng thần.
Liệu pháp tâm lý có vai trò quan trọng ở trẻ em.

Câu hỏi ôn tộp

1. Triệu chứng học rối loạn khí sắc theo ICD-10?
2. Cảc triệu chứng trầm cảm qua ngôn ngữ và hành vi của trẻ em?
3. Các triệu chứng trầm cảm biểu hiện ở các độ tuổi?
4. Bệnh căn của trầm cảm?
5. Nguyên tắc điều trị trầm cảm?

130
 3.5 CÁC RỐI LOẠN BỆNH TÂM CĂN
ở TR Ẻ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Oại cương
Khái niệm vé các rói loan bệnh tam căn:
Bệnh tâm căn là mục ròi loạn tâm thần nhẹ khác với loạn thần, tiến
tricn mạn tính, hay tái diễn, đặc điểm chính là lo âu biểu hiện trực tiếp
hay ?Ị biến đổi qua các cơ chế phòng vệ, qua quá trình giái quyết các
xuIIị. đội. Bệnh tâm cãn Ihường biêu hiện với một triệu chứng như ám
ánỉh. cưỡng bức, ám ảnh sợ, rối loạn phân ly.
Khác với loạn thần, các rối loạn tâm căn có các đặc điểm sau đây:
còn nhận thức tính chất bệnh lý của các rối loạn;
không mất cảm giác về thực tế, người bị rối loạn tâm căn vẫn có
c|U ar hệ và giao tiếp bình thường với người khác;
không bị lần giữa thực tế bên ngoài và thực tế nội tâm, không bị lẫn
giữa huyễn tướng và thực tế.
Khác với bệnh lý tính cách, người bệnh tâm căn bị đau buồn về tâm
thiầnrõ rệt.
Quan niệm hiện nay vẻ bệnh tâm cân
Các bệnh tâm cãn (P.névroses; A.neuroseS) trong ICD-9 vẫn còn
phíâr loại là một mục bệnh; trong ICD-10 (W HO, 1992), không phân loại
nh,ư một mục bệnh nữa vì thuật ngữ bệnh tâm cãn cổ điển bao gồm rất
nhiiềi triệu chứng khác nhau (như đã nêu trên đây) nên không thể xác
dịmhrõ ràng những đặc điểm chung nhất. Tuy nhiên từ bệnh tâm căn còn
đưfỢ( dùng làm tiêu đề cho một mục bệnh gọi là “ Các rối loạn bệnh tâm
cãin,các rối loạn liên quan đến stress và các rối loạn dạng cơ thể” có mã
F4ị0 - F49; vì theo truyền thông, các rối loạn trên được xem là do căn
ng U'ên tâm lý, do các sang chấn tâm lý gây ra.
Các rối loạn tâm căn theo ICD-10 bao gồm: các rối loạn lo âu - ám ảnh
sọ., các rối loạn lo âu kịch phát và lo áu lan toả, các rối loạn ám ảnh cưỡng
búrc 'à các rối loạn phân ly (hay rối loạn chuyển dạng, tức rối loạn hysteri).
Vài nét vé lịch sử nghiên cứu
Bệnh hysteri đã được biết từ thời thượng cổ. Thuật ngữ bệnh tâm cãn
(nteưosis) xuất hiện từ cuối thế kỷ X V III (William Cullen, 1777) đê chỉ

131
một rối loạn chức năng của hệ thần kinh. Khác hẳn với loạn thần
(psychosis) (Feuchdersleben, 1845), bệnh tâm căn không có tổn thương
nhận thức vế thực tế, không có hoang tường, ảo giác hay suy giảm các
chức năng tâm thần. Năm 1869, George Beard đã tách ra bệnh suy nhược
thần kinh (neurasthenia) với triệu chứng dễ bị kích thích và mau suy
nhược. Năm 1880, Charcot bắt đầu nghiên cứu bệnh hysteri. Từ cuối thế
kỷ thứ X IX , với P.Janet (Paris) và S.Freud (Viên), mở đầu lịch sử nghiên
cứu hiện đại về các bệnh tâm căn. Freud chia ra bốn loại bệnh tâm cấn:
bệnh tâm căn lo âu, bệnh tâm căn ám ảnh sợ, bệnh tâm căn ám ảnh, và
bệnh tâm căn hysteri. Ông cũng đã phân biệt hai loại bệnh tâm căn:
. bệnh tâm cãn hiện thời (actual neurosis) là bệnh tâm cãn liên quan
đến một bất thường hiện tại về đời sống tình dục của chủ thể chứ không
có quan hệ gì với tiền sử của tuổi trẻ em, về sau loại bệnh này không được
còng nhận nữa vì đằng sau các bất thường về tình dục của chủ thê thường
thấy ít nhiều xung đột phòng vệ từ tuổi trẻ em;
. bệnh tâm cãn loạn thần phòng vệ (defence psychoneurosis) là loại
bệnh hình thành trong quá trình phát triển đáp ứng với các xung đột liên
quan đến tình dục tuổi trẻ em của chủ thể; các triệu chứng của bệnh này
có một ý nghĩa tiềm ẩn biểu hiện sự tương quan giữa các xung năng và
các điểu cấm kỵ. Freud xếp vào bệnh tâm căn hiện thời các bệnh tâm cãn
lo âu và suy nhược thần kinh, còn bệnh tâm cãn ám ảnh sợ, ám ảnh,
hysteri và một sô' rối loạn tâm thần khác ngày nay được xếp vào mục các
bệnh loạn thần thì được ông gọi là các bệnh tâm căn - loạn thần phòng vệ.
Nói tóm lại, thuyết phân tâm chú trọng đến tổ chức nhân cách của
người bệnh tâm căn liên quan với tiền sử thời thơ ấu của họ.
Thuyết Pavlov
I.P.Pavlov (1849- 1936) đã gây ra bộnh tâm căn thực nghiệm trên
động vật. Trong các thí nghiệm gây phản xạ có điều kiện (điếu kiện hoá),
bằng cách đặt động vật thí nghiệm trong điều kiện thử thách khả năng
phân biệt, ông đã gây ra một sô' triệu chứng tâm cãn như lo âu, dễ bị kích
thích, mau suy nhược, mất khả năng học tập. Nhiều nhà nghiên cứu dã đi
theo hướng này như H.J.Eysenck (Anh), Wolpe (Nam Phi), A .R .Lu ria và
C.M .Bykov (Liên Xô cũ).

132
Các rói loạn lo âu cúa trò em và thanh thiêu niên
ỉ>ại cương
Các rối loạn lo âu cùng với các rối loạn phân ly (hysteri), ám ánh sợ
và án ánh được sắp xếp ờ mục F4 của bảng phân loại ICD - 10 có nhan
đề là ‘Các rối loạn tâm căn” liên quan đến nguyên nhân tâm lý.
Các rối loạn lo âu ở trẻ em và thanh thiếu niên gồm ba rối loạn trong
dó lo âu là triệu chứng lâm sàng chính:
R ối loạn lo âu chia ly do tình huống đặc biệt là chia ly với mẹ, với
ngườ thân thiết;
Rối loạn né tránh do tình huống đặc hiệu là tiếp xúc với người lạ,
mối trường lạ;
Rối loạn lo âu quá mức là loại lo âu lan toả với nhiều tình huống;
Tré em và thanh thiếu niên cũng có thể có các rối loạn lo âu như ở
ngườ lớn như ám ảnh sợ đơn thuần, rối loạn hoảng sợ.

3.5.1 Rối loạn lo âu chia ly

ì) tuổi đang phát triển và trưởng thành, trẻ em có rất nhiều lo âu: khi
mẹ cời nhà đi chợ hay đi làm, trẻ em thường bám theo kêu khóc. Nếu lo
âu rung quá mức độ lo âu cùa tuổi phát triển khi trẻ em phải chia ly hay
sắp phải chia ly với mẹ hay người chăm sóc chính đó là rối loạn lo âu
chia ly.
Dịch tề học
Lo âu thường gặp ở trẻ em 1-3 tuổi, tỷ lệ ngang nhau ở 2 giới. Có thể
khới phát ớ tuổi trước khi đi học, nhưng nhiều trường hợp bắt đầu ở 10-12
tuổi; thể nặng điển hình là không chịu đi học.
(1) Nguyên nhân
V hớn tố tàm lý xã hội
Trẻ nhỏ chưa trướng thành và còn lệ thuộc mẹ, có nhiéu lo sợ xảy ra
tronj giai đoạn phát triển như sợ mất mẹ, sợ mất tình yêu của mẹ, sợ bị
tổn nương cơ thê, sợ tội lỗi, sợ bị phạt, sợ cái Siêu Tỏi, đặc biệt là sợ phải
chia ly với mẹ (sợ mất mẹ). Thường đứa trẻ không chấp nhận và nếu môi
trucng trở thành đe doạ, nó sẽ chuyên cảm xúc giận dữ vể phía cha mẹ.
Nỗi !o vể điêu gì nguy hại cho mình và cho cha mẹ là nỗi lo dai dắng, trẻ

133
em chi cảm thấy an toàn khi có mặt cha mẹ. Các lo sợ kế trên ở múc độ
nhẹ rất hay gặp ở trẻ em. Chỉ lo sợ mức độ nặng gây rối loạn sự thích ứng
của trẻ em với gia đình, bạn bè, trường học, trẻ em mới được cho đi khám
và điéu trị.
Nhân tô'tính cách
Các trẻ em này thường chu đáo tỉ mỉ, muốn làm vui lòng, có khuynh
hướng tuân thủ. Gia đình có khuynh hướng găn bó chăm sóc nhau, trẻ cm
được chiều chuộng, cha mẹ quá quan tâm.
Nhân tố stress thưcmg liên quan với rối loạn lo âu như một người
thân chết, thay đổi mối trường sống, chuyển trường, chuyển lớp, c h u y ê n
chỗ ờ đêu là các tình huống gây stress với trẻ em.
Nhân tô' học tập
Trẻ em thường tập nhiễm tính cách của cha mẹ. Cha mẹ bị lo âu ám
ảnh sợ, con cái sẽ thích ứng với các hoàn cảnh mới với tính cách ám ảnh
sợ (đặc biệt với môi trường học đường). Cha mẹ rùng mình sợ hãi khi
mưa bão sấm chớp sẽ “ dạy” cho con tính sợ hãi sấm chớp. Cha mẹ sợ
chuột, sợ sâu bọ, con cái sẽ tập nhiễm tính sợ chuột, sợ côn trùng. Một sô
bà mẹ khi dạy con hay dỗ con, thường "dọa con" có thể làm cho con sợ
hãi (sợ "ông ba bị", sợ mèo).
Nhân tố di truyền
Có lẽ có cơ sở di truyển, các nghiên cứu gia đình cho thấy trẻ em bị
lo âu thường là con của người bị rối loạn lo âu chia ly thời trẻ. Cha mẹ bị
các cơn hoảng sợ và ám ảnh sợ khoảng rộng thì con cái họ có nhiều nguy
cơ bị lo âu chia ly.
(2) Đạc điểm lâm sàng
Rối loạn lo âu chia ly có các nét lâm sàng sau đây:
Lo âu cao độ và kéo dài do chia ly với cha mẹ, gia đình, môi trường
thân thuộc: sợ người thân ra đi không trở về.
Lo sợ không có cơ sở thực tế và kéo dài là tai hoạ sẽ xảy ra làm trẻ
em phải chia ly với người thân (sợ bản thân hay cha mẹ bị tai nạn hay ốm
đau, sợ bị lạc, bị bắt cóc và không bao giờ tìm lại được cha mẹ).
Trẻ em không chịu đi học kéo dài, chỉ muốn ở nhà với người có
quan hệ gắn bó, níu bám cha mẹ, khó hoà nhập môi trường mới
(trường lớp mới...)-

134
 Ròi loạn giấc ngủ: đòi mẹ hay người có quan hệ gắn bó nằm bên
cạnh cho đến khi tré em ngủ rồi, sợ hóng tối, khó ngủ, ác mộng, mơ nhìn
thây cặp mắt đang nhìn mình chăm chăm, nhìn thấy các nhân vật như
trong truyện thần thoại hay con quý dang vươn tay về phía giường ngủ.
Tré em có vé buồn, hay kêu khóc.
Có nhiêu triệu chứng cơ thể: buồn nôn, đau dạ dày. đau chỗ này chỗ
khác, đau đâu, đau bụng, choáng váng, chóng mật, các triệu chứng giống
nhu cám cúm. ơ trẻ em lớn hơn và thanh thiếu niên, có thể thấy các triệu
chúng điên hình về tim mạch và hô hấp, đau ngực, hồi hộp, chóng mặt,
choáng váng, nghẹt thớ. Hoàn cảnh liên quan đến chia ly có thê là trẻ em
đi (lự các hoạt động vui chơi giải trí, giao lưu xã hội có một mình, xa nhà,
xa người thân như trường hợp đi du lịch, cắm trại, chuyển trường...
(3) Chán đoán
Chấn đoán xác định
ít nhất trẻ em phải có 3 trong các biếu hiện trên đây, tập trung vào đê
tài chia ly với người có quan hệ gắn bó. Thời gian rối loạn lo âu ít nhất
phiii là 2 tuần. Tuổi khới phát từ 4-5 tuổi đến 18 tuổi.
Loại trừ trường hợp lo àu là triệu chứng của một bệnh loạn thần khác
như tâm thần phân liệt.
Chẩn đoán phàn biệt
• Lo âu chia /v bình thường của giai đoạn phát triển có mức độ nhẹ
và xảy ra ở trẻ em dưới 2 tuổi.
• Rối loạn lo âu quá mức: lo âu không tập trung vào hoàn cánh chia ly.
• Tám thần phản liệt có thể có lo âu chia lv nhưng được xem là do bệnh
này gây ra, do các hoang tưởng, ảo giác có nội dung gây sợ hãi gây ra.
• Trầm cảm là rối loạn được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của rối loạn
trầm cảm. Có một sỏ' trường hợp trầm cảm cùng tồn tại với lo âu hay có
các triệu chứng chùm lợp lên nhau. Nếu chỉ lo lắng quá mức mà không có
triệu chứng thần kinh thực vật thì có thế là thể rối loạn hỗn hợp lo âu -
trám cảm.
• Rói loạn hoảng sợ (cơn lo âu kịch phát) thường ít xuất hiện trước
18 tuổi. Biểu hiện lo âu trầm trọng xuất hiện thành cơn vài phút hay dài
hofn, tái diễn và khổng khu trú vào hoàn cảnh nguy hiểm đặc biệt nào.
Qtn xuất hiện đột ngột kèm theo nhiều triệu chứng khác như hồi hộp, đau

135
ngực, chóng mặt, choáng váng, tri giác sai thực tại, giải thê nhân cách, sợ
mất tự chú, sợ bị điên... giữa các cơn bệnh thường không có lo âu.
• Ám ánh sợ là loại lo sợ vô lý và chỉ liên quan đến một vật hay một
hoàn cảnh đơn lẻ như sợ chuột, sợ rắn, sợ đi học. Tuổi khởi phát rối loạn
này muộn hơn và sợ đi học thường nặng hơn trong rối loạn lo âu chia lỵ.
(4) Điều trị
Liệu pháp tám lý: thăm dò ý nghĩa vố thức của các triệu chứng, tác
động trên quá trình tách mẹ và hình thành tính cách cá nhân nhằm làm
tãng tính tự lập của trẻ em.
Liệu pháp gia đình: giúp cha mẹ hiểu rằng trẻ em có nhu cầu được
nâng đỡ và có tình yêu thích hợp, cần chuẩn bị tốt trước khi có một thay
đổi quan trọng nào trong cuộc sống của đứa trẻ (bệnh tật, phải nằm viện,
phải chuyển chỗ ở).
Liệu pháp hành vi: cho trẻ em tiếp xúc tãng dần với các đối tượng
hay hoàn cảnh gây lo sợ. V í dụ: ám ảnh sợ đi học cần thực hiện một
chương trình điều trị toàn diện liên quan đến trẻ em, cha mẹ, bạn học, nhà
trường cùng tham gia..., khuyến khích trẻ em tãng dần giờ học mỗi ngày
cho đến khi có thể học cả ngày bình thường.
Liệu pháp tách mẹ (parentectomie): các trường hợp nặng cho nhập
viện, tách trẻ em với môi trường thân thuộc, với người có quan hệ gần bó
để thực hiện các biện pháp kể trên.
Liệu pháp dược lý
Chỉ định rất tốt cho rối loạn hoảng sợ và lo ãu chia ly cho kết
quả rất tốt.
Imipramin (Tofranil) bắt đầu với liều 25mg mỗi ngày, tãng 25mg mỗi
ngày cho đến khi đạt kết quả, có thể cho liều 150 đến 200mg mỗi ngày.
Diphenhydramine (Benadryl) có tác dụng tốt với các rối loạn giấc
ngủ. Thuốc này được chỉ định để điểu trị phản ứng loạn trương lực cấp,
các triệu chứng ngoại tháp cấp và mạn do thuốc gây ra và dùng làm thuốc
ngủ. Liều thuốc để điều trị mất ngủ từ 20 đến 30mg/ngày; làm dịu lo ầu
ngắn hạn, dùng dạng viên 10 mg, 15 mg, 50 mg, 100mg, liều lượng 20
mg đến 60mg chia ra 4 lần trong ngày cho loại lo âu mạn tính. Cho loại lo
âu cấp tính, liều thường dùng là 30mg đến 60 mg tiêm tĩnh mạch 4 đến 6
giờ một lần, cho kết quả rất tốt.

136
 3.5.2. Rối loạn né tránh cú;» tre em và thanh thiếu nién

Rỏi loạn né tránh (còn gọi là trạng thái ức chế) của trẻ em và thanh
thiếu niên là trạng thái thu mình, tránh tiếp xúc với người lạ và mỏi
trường lạ, mức độ khá nặng, gây trớ ngại cho hoạt động xã hội và quan hệ
với Ire em cùng lứa tuổi, trong khi vẫn có ý muôn quan hệ nhiệt tình với
người quen.
Dịch tẻ học
Rỏi loạn né tránh ít gặp. Tỷ sỏ nam: nữ chưa biết rõ. Rối loạn này
phát trien ớ tré em 2,5 tuối trứ lên, nghĩa là sau khi biếu hiện sợ người lạ
(một hiện tượng phát triển bình thường của tré nhỏ) đã qua.
Nguyên nhân
Nhân tô tính khí của chư mẹ thường ảnh hường đến hành vi của trẻ
em: cha mẹ có tính rụt rè, thu mình, bị rối loạn hoảng sợ và ám ánh sợ
khoáng rộng thì con cái có tỷ lệ rối loạn lo âu và né tránh cao hơn trong
toàn dân.
Rỏi loạn né tránh hay gặp ở trẻ em vì lý do gì đó thiếu diều kiện
tương tác xã hội, không học được các kỹ nãng xã hội cần thiết đế hoà
nhập hiệu quả với môi trường xã hội và với các bạn cùng độ tuổi. V í dụ
các trẻ em bị tật, bị bó rơi, bị di chuyển chỗ ớ quá nhiều.
Biêu hiện lâm sàng
Trẻ em tránh hoặc không tiếp xúc và quan hệ với người lạ đến mức
có trở ngại hoạt động với trẻ em cùng độ tuổi; chậm làm quen và gây
thiện cảm khi tham gia các nhóm hoạt động xã hội.
Quan hệ với mọi người trong nhà hình thường nhưng hay níu bám,
nhõng nhẽo và đòi hói mẹ.
Thái độ hối rối khi nhà có khách, giọng nói rụt rè, nói thầm, đứng
nép sau mẹ hay sau bàn ghế đê khỏi bị đe ý, e thẹn, hay đò mặt và bị
căng tháng.
Khi bị ép tham gia hoạt động nhóm, trẻ em này hay khóc, lo lắng,
níu hám người chãm sóc, có biêu hiện ức chế quá mức trong các hoạt
động vui chơi.
Chậm phát triển trướng thành tâm lý tình dục.
Có lúc có khó khăn trong quá trình học tập do tính rụt rè và ức chế.

137
 Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa vào các điểm sau:
. Không chẩn đoán rối loạn né tránh ớ tré em dưới 2,5 tuổi và ớ thanh
niên trên 18 tuổi.
. Biểu hiện thu mình không tiếp xúc với người lạ kéo dài trong thời
gian ít nhất là 6 tháng.
. Cảm giác rất khó khăn khi phải chia tay với người thân, nhất là cha mẹ.
. Mức độ phải nặng, gây cản trở quan hộ với trẻ em cùng lứa tuổi,
hoạt động xã hội và học tập.
. Vẫn muốn có quan hệ bình thường với những người thân quen.
Chẩn đoán phản biệt
Hành vi né tránh có thê’ gặp trong nhiều rối loạn tâm bệnh, do đó cần
phân biệt rối loạn né tránh với các rối loạn sau đây:
Rỏi loạn lo âu chìa ly: tình huống chia ly là đặc hiệu với rỏi loạn này
và trẻ em không tránh tiếp xúc với người không quen biết;
Rối loạn lo âu quá mức: ở đây trẻ em tránh các tình huống gây nhiều
lo âu nhưng không tránh tiếp xúc với ngưòi lạ;
Rối loạn thích ứng: rối loạn này có nét thu mình nhưng yếu tố dẫn
đến hành vi né tránh có khác ở chỗ là do phản ứng với stress khổng
thích hợp gây trở ngại cơ chế đối phó và việc thực hiện chức năng quan
hộ xã hội;
Rối loạn phát triển lan toả: ở đây hành vi né tránh tiếp xúc xã hội
cũng' đặc trưng, nhưng mọi quan hệ và giao tiếp đều bất thường, cả quan
hệ và giao tiếp với người quen thuộc;
Nét nhân cách giống phán liệt: trẻ em có nét nhân cách này thưởng
hướng vào nội tâm, đom độc, cảm xúc lạnh nhạt, thờ ơ với ngoại cảnh nên
không quan hệ với mọi người, cả người lạ và người quen;
Rối loạn nhân cách né tránh íà kiểu hành vi kéo dài nhiều nãm do
tự ti, luôn sợ người khác phê bình, gạt bó nên không muốn quan hệ với
mọi người;
Rỏi loạn nhân cách ranh giới là thể bệnh lý tính cánh nghiêm trọng
hon với nhiều triệu chứng nặng hơn, không phải chỉ tránh tiếp xúc với
người lạ và hoàn cảnh mới mà né tránh cả một phạm vi rộng hơn;

138
 / rầm càm nặiiỊỉ và loạn khí sắc: do trang thái ức chế cảm xúc, ức
chế float động, bệnh nhân thu mình không tiếp xúc với mọi người, cả
những người thân thiết.
Điếu trị
. Liệu pháp tâm lý nhằm giúp tré em tách với cha mẹ và nhận ra
rằng hoạt động độc lập vần có thế an toàn và thoá mãn, đồng thời giúp
chu mẹ hiếu rõ rằng tré em thường xét nét cha mẹ bằng hành vi rụt rè, cha
mẹ có thể tạo cho tré em có cơ hội đế cám nhận lo âu có thể quản lý
được, như vậy có thế làm mất cái lợi thứ phát của hành vi rụt rè. Phát
trien các kỹ nàng hát, múa. biếu diễn âm nhạc hay viết có thế là biện
pháp nàng đỡ rất tốt đổi với các trẻ em rỏi loạn lo âu né tránh:
. Hướng dần trẻ em cấu trúc lại mối quan hẹ, đôi mặt với các tình
huống mới và làm chủ hành vi lo âu. làm cho hoạt động độc lập đạt mức
độ cao hơn.
Cha mẹ cần giúp trẻ em tự tin khắng định.

3.5.3. Rôii loạn lo âu quá rnírc

Đây là một thể lo àu quá đáng không có cơ sớ thực tế, tiến triển mạn
tính, kéo dài ít nhất 6 tháng, đặc trưng bằng sự lo lắng mơ hổ về các sự
kiện tương lai của bản thân.
Dịch té học
Trẻ em trai bị nhiều hơn tré em gái, trẻ em thành thị bị nhiều hơn trẻ
em nông thôn.
Nguyên nhàn
. Yếu tố gia đình: trẻ em bị rối loạn lo âu quá mức thường có mẹ bị
lo âu;
. Nhiều tác giả thừa nhận rỏi loạn lo âu quá mức là do các xung đột vồ
thức liên quan đến sư cắm chốt ớ giai đoạn phát triển tâm lý tình dục Œdipe;
. Rối loạn lo âu quá mức thường liên quan đến các tình huống thi tài,
mọi người quan tâm đến thành tích cao, làm cho trẻ em lo lắng đáp ứng
kỳ vọng của cha mẹ chúng.
Biểu hiện làm sàng và chấn đoán
. Tré em lo âu quá đáng, không có cơ sở thực tế và kéo dài về các sự
kiện tương lai, luôn bận tâm lo nghĩ về nãng lực và thành tích trong các
lĩnh vực học tập, xã hội, thi cử, thể thao...;

139
 . Các trẻ em này có nhiều rối loạn thể chất như khó ngủ, ác mộng,
đau đầu, hồi hộp, khó thớ, rối loạn tiêu hoá, nhưng khám xét y học khổng
phát hiện tổn thương thực thể nào;
. Có thể có các biểu hiện khác như hay bẳn gắt, cãng thắng, khó tập
trung chú ý, ám ảnh sợ dơn thuần, ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ học
đường, không tham dự các hoạt động với các trẻ em cùng lứa tuổi, nhất là
các cuộc biểu diễn, thi tài.
Để chấn đoán xác định, phần lớn các biểu hiện trên phải kéo (lài ít
nhất 6 tháng.
Chẩn đoán phán biệt
. Rối loạn lo âu chia ly: nhấn mạnh stress thúc đẩy là tình huống chia
ly với người thân;
. Rối loạn hoảng sợ: đặc trưng bằng các cơn lo sợ kịch phát, tái diễn;
. Rối loạn ám ảnh - cưỡng bức: ở đây ám ảnh và cưỡng bức có cấu
trúc cao hơn;
. Rối loạn lo âu quá mức: rối loạn này không được chẩn đoán klũ lo
âu là triệu chứng của một loạn thần hay một rối loạn khí sắc.
Điều trị
Thuốc chống lo âu diazepam (Valium, Seduxen) cho kết quả tốt song
cần cảnh giác khả năng gây nghiện.
Buspirone (Buspar) là thuốc chống lo âu không gây nghiện và có
nhiều hứa hẹn. Đây là loại azaspirodecanedione mới, có nhiều ưu điểm
hơn benzodiazepines. Buspirone ít gây lạm dụng mà không liên quan đến
hiện tượng cai hay an dịu và rối loạn nhận thức. Thời gian bán huỷ ngắn
(2 đến 11 giờ). Khác benzodiazepines và barbiturates (các thuốc này tác
động trên G A B A , kẻnh ion chlorid kết hợp với G A B A ), buspirone không
hiệu quả trên cơ chế cụ thể này. Ngoài ra buspirone tác dụng như một
chất đồng vận trên các thụ thể serotonin tip 1A.
Lo âu cấp kèm mất ngú: dùng trong thời gian ngấn thuốc an dịu
diphenhydramin.
Khi bệnh nhân than phiền nhiều về các rối loạn cơ thể, cần hội chẩn
với bác sĩ nhi khoa. Nếu biểu hiện cơ thê là triệu chứng tương dương của
lo âu thì khi lo âu được chữa khỏi, các triệu chứng đó sẽ mất đi.

140
 Tên lượng nói chung lành tính. Một số trẻ em bị rối loạn lo âu quá
mức co thế có stress nội tâm. Trong trường hợp này, lo âu có thể tồn tại
đến ttuiM người lớn dưới dạng lo âu lan toả hay ám ảnh sợ xã hội.

3.5.4. Rối loạn ám ánh sợ

Đie diêm lám sàng

R5i loạn này còn gọi là rối loạn lo án ám ảnh sợ, rối loạn lo âu xuất
hién djy nhất hay chủ yếu, mức dộ từ nhẹ đến hoảng hốt và vô lý trước
các tìrh huống thực tê không có gì nguv hiểm. Lo sợ nặng có thế kèm
theo hái hộp. ngất xíu, cảm giác sợ chết, sợ mất tự chú, sợ bị phát điên.
Lo âu chông giám nhẹ khi bệnh nhân biết rõ rằng mọi người chung quanh
không coi vật hay tình huống gây ám ảnh sợ đó là nguy hiểm hay đe doạ.
Nhiề u khi chi nghĩ đến vật hay tình huống gây ám ảnh sợ cũng đủ để gây
ra m-ột trạng thái lo âu. Lo âu có thế kết hợp với trầm cảm.
Nít đặc trưng nữa là bệnh nhân thường có các hành vi né tránh, nặng
hay inh? tuỳ theo mức độ lo âu, ví dụ bệnh nhân sợ, phải luôn luôn ớ trong
nhà den mức cách ly hoàn toàn với xã hội bên ngoài, không làm được
việc gì Hành vi đê làm cho mình yên tâm cũng đặc biệt: bệnh nhân dùng
một vệt hay một người (gọi là vật chống ám ánh sợ) để khòi bị sợ hãi khi
dối rnặt với vật hay tình huống ám ánh sợ.
Cấc loại ám ảnh sợ
- Ám ảnh sợ khoảng trống bao gồm các ám ảnh sợ có nội dung gần
giỏn;g ìhau như sợ đám đỏng, sợ không dề dàng thoát khỏi ngay đến một
nơi am toàn, sợ ra khỏi nhà, sợ các nơi công cộng, sợ đi đâu một mình trên
tàu x;e Nữ bị ám ảnh sợ nhiều hơn nam. Có thể kết hợp một số nét trầm
cảm,, án ảnh, ám ảnh sợ xã hội. Ám ảnh sợ khoảng trống bao gồm ám
ảnh sợ người và bệnh tâm căn xã hội.
- Ẵm ảnh sợ xã hội thường khới phát ở tuổi trẻ em, tỷ lộ mắc ớ nam
và nữ rgang nhau, có thể kéo dài hàng chục năm nếu không được điểu trị.
Người bệnh sợ những người xung quanh (nhóm người nhỏ) chăm chú
nhìn rrình, có hành vi né tránh có khi đến mức cách ly với xã hội. Mức
độ kiín đáo là sợ ăn, sợ nói ở nơi công cộng, sợ gặp người lạ; mức độ nặng
bicu hiện sợ nôn ở nơi công cộng, có khi xuất hiện những cơn hoảng sợ.
Nét t;ân lý kết hợp là tự ti, sợ bị phê bình. Bệnh nhân thường phàn nàn là
hav b ị Jỏ mặt, bị run tay và hay đi đái vặt.

141
 - Ám ánh sợ đặc hiệu là loại ám ảnh khu trú ở các tình huống đặc
hiệu: sợ động vật, nơi cao, ẩm, nơi tối, nơi kín, sợ đại tiểu tiện ớ nhà vệ
sinh công cộng, sợ một loại thực phẩm (cá không vẩy, thịt bò...), sợ khám
nha khoa, sợ nhìn thây máu, sợ bị bệnh (bệnh phóng xạ, bệnh SID A ).
Loại ám ảnh sợ đặc hiệu bao gồm ám ảnh sợ súc vật, ám ánh sợ chồ kín,
ám ảnh sợ bệnh, ám ảnh sợ đơn thuần.
Các biểu hiện ám ảnh sợ ở tré em
Ám ảnh sợ rất hay gặp ở trẻ em: ám ảnh sợ màu đen, sợ các khoảng
tối, sợ các khoảng bị che kín, sợ các khoảng ở phía sau mình (trẻ em đang
đi thinh thoảng nhìn lại phía sau mình), ám ảnh sợ các động vật lớn, ám
ảnh sợ các động vật nhó, ám ảnh sợ tình huống.
Ó tuổi thanh thiếu niên, thường gặp các ám ảnh sợ hướng vé cơ thê
bản thân như ám ảnh sợ đỏ mặt, ám ảnh sợ loạn hình (sợ bản thân bị dị
hình méo mó, xấu xí, mất duyên dáng), sợ có một cơ quan bất thường
(thường là mũi, dương vật), ám ảnh sợ bị bệnh...
Ám ảnh sợ trường học rất hay gặp ở trẻ em sau 8 đến 9 tuổi. Ám ảnh
sợ của trẻ em thường bị che khuất sau trạng thái bất ổn tâm thần - vận
động, ức chế, các rối loạn hành vi hay rối loạn tính cách.
Tiến triển
Các ám ảnh sợ thường hay gặp ở trẻ em nhất là trong thời kỳ ẩn tàng.
Trường hợp ám ảnh sợ nổi tiếng là bé Hans bị ám ảnh sợ ngựa lúc 5 tuổi.
Các ám ảnh sợ thường phát triển sau các cơn sợ hãi ban đêm hay các giấc
mơ lo hãi (J.Mallet, 1955).
Chẩn doán
Chẩn đoán ám ảnh sợ dựa vào các điểm sau đây (IC D -10):
. các triệu chứng tâm lý và thần kinh tự trị phải là biêu hiện nguyên
phái, nghĩa là không xuất hiện thứ phát sau các triệu chứng hoang tướng
hay ý nghĩ ám ảnh;
. lo âu giới hạn (hay chiếm ưu thê”) ít nhất ở hai tình huống (đúm
đông, quảng trường, khi xa nhà, đi ra khỏi nhà một mình);
. né tránh các tình huống ám ảnh sợ phải là hay đã là nét nổi bật.
Chẩn đoán phán biệt
. không chán đoán ám ảnh sợ trong các trường hợp nhiễm độc các
chất gâv áo giác, một sô chất ma tuý, các chất giống giao cảm.

142
 bệnh tâm thán phán liệt phân biệt dưa vào quan sát lùm sàng: (1)
bệnh nhân ám ánh sợ còn nhận thức rõ tính vô lý cua cám giác của họ và
có hanh vị né tránh; (2) ám anh sợ không có tính chất kỳ dị như ám ánh
sợ cùa bệnh nhân tâm thần phân liệt; (3) không có các triệu chứng khác
của líệnh tâm thần phân liệt.
. rối loạn ám ánh - cưỡng bức: chấn đoán phán hiệt đôi khi khó. V í
dụ: ám ánh sợ các vật sắc nhọn hav các vật nguy hiểm bao gồm ý tướng
chú (lộng dụng chạm vào ai đó. Bệnh nhân ám ảnh sợ có thê kiếm soát lo
âu báng cách né tránh các vật đó. Trong thực hành, không cần phân biệt
hai loại này vì cách diều trị hai loại rối loạn này giống nhau.
Nguyên nhân
- Nhân tố tâm lý chiều sàn
Freud xem ám ánh sợ hay "hysteri lo âu" là do các xung đột tập
trung vào tình huống Œdipe của tuổi trẻ em đã không được giải quyết tốt.
V ì xung động tình dục tiếp tục có màu sắc loạn luân mạnh ở người lớn,
hoạt động tình dục có khuynh hướng làm tâng lo âu, đặc biệt là lo sợ bị
thiến. Freud cho rằng ám ánh sợ đã dùng cơ chê chuyên di cúa cái Tôi để
phòng vệ và cơ chê né tránh để chống lại các động cơ tình dục Œdipe
loạn luân và lo sợ bị thiến như trường hợp bé Hans 5 tuổi bị sợ ngựa.
- Nhún tô hành vi
Lý thuyết của Watson gợi lại mô hình phản xạ có điều kiện kích
thích - đáp ứng của Pavlov đế giải thích sự khới đầu hình thành ám ảnh
sợ. Một kích thích vốn trung tính không gày sợ hãi nhưng xuất hiện kế
tiếp với một kích thích gây sợ, sau nhiều lần xảy ra liên tiếp thì kích thích
trung tính lúc đầu sẽ trớ thành có khá năng gây lo sợ. Do đó kích thích
trung tính trở thành kích thích có điều kiện và gây lo sợ.
Điều trị
- Liệu pháp hành vi
Liệu pháp này có hiệu quả nhất là cho ám ảnh sợ. Qíc yếu tô quyết định
kêì quá điểu trị là: (a) bệnh nhân phải cam kết tích cực tham gia điều trị; (b)
các vấn đề và mục tiêu điều trị phải được nhận dạng rõ; (c) phải chuẩn bị sắn
một sách lược thay đổi xen kẽ đê xử lý các cảm xúc xuất hiện.
Kỹ thuật giải mẫn cảm hệ thống (Joseph Wolpe khởi xướng) cho
bệnh nhân tiếp xúc liêp tiếp với danh mục các kích thích đã được xác

143
 *

định trước, lần lượt từ kích thích gây lo sợ ít nhất đến kích thích gây io sợ
mạnh nhất. Có thể dùng kết hợp các thuốc an thần nhẹ, thôi miên, luyện
tập thư giãn; bệnh nhân được học cách gây ra trong nội tâm trạng thái
thanh thản về tâm thần và thể chất. Khi đã làm chủ được các kỹ thuật này,
bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng các kỹ thuật này để tự gây thư giãn
trước các kích thích gây lo sợ. Khi đã giải mần cảm với một kích ihích
gây lo sợ trên thang thì họ chuyển lên kích thích kề trên, lần lượt cho đến
kích thích bậc cao nhất, bậc trước kia gây lo sợ nhất nay không còn gây
cảm xúc đau khổ nữa.
- Các liệu pháp điều trị khác
Thôi miên, liệu pháp nâng đỡ và liệu pháp gia đình có thê cho kết
quả tốt. Liệu pháp thôi miên được dùng để tăng hiệu quả ám thị của nhà
điều trị mang ý nghĩa chống ám ảnh sợ, không nguy hiểm và có thê học
cách tự thôi miên và thư giãn khi đối mặt với vật gây ám ảnh sợ. Liệu
pháp nâng đỡ và liệu pháp gia đình giúp bệnh nhân đối mặt tích cực với
vật gây ám ảnh sợ trong dợt điều trị. Liệu pháp gia đình còn giúp gia đình
hiểu bản chất vấn đề của bệnh nhân.
- Liệu pháp hoá dược
Liệu pháp hoá dược có thể phụ trợ liệu pháp hành vi khi liệu pháp
hành vi đã được dùng nhưng không có hiệu quả.
Các thuốc ức chế men MAO nhất là phenelzin (Nardil) và
tranylcypromine (Parnate) đã được nghiên cứu có kết quả với ám ảnh sợ
xã hội.
Các thuốc chống trầm cảm ba vòng hay bốn vòng cũng có kết quả:
alprazolam (Xanax).
Một ca lãm sàng
Một em gái 14 tuổi đến khám bệnh vì đau họng và rất sợ nuốt, đến
mức trong vài tuần lễ, mỗi ngày em chỉ dám nuốt vài bát nước cháo và
phải nằm tại nhà; em đã bị tụt mất 5 cân trong vòng vài tuần đó. Em đã
được khám tai mũi họng, không thấy gì bất thường.
Tiền sử khi lên 8 tuổi em bị nhiều cơn ác mộng, hầu như đẻm nào
cũng bị ác mộng, có lần mơ thấy người cha bị bệnh ung thư và chết; cm
trớ nên buồn bã, lo lắng nhất là về việc học hành và kết quả học tẠp đã
giám sút thật sự. Một năm trước cha mẹ em chia tay (lý do: cha nghiện

144
rượu, sức khóe g iá m sút, mat vice làm, mẹ khuvên g iả i không được...) có
thê (lã tác dộng đến tâm lý của em. Ern đã bị nhiều cơn ác mộng, trong
một cơn em dã trông thàv cha em đi quanh nhà và có vẻ rất đau buồn. Em
có kinh nguyệt lấn đầu tiên vào thời gian này, vài tháng sau xuất hiện ám
ánh sợ, sợ lúc đi học và không tó ai giúp đưa về nhà, sợ bị lạc, sợ nhà em
tự nlúén bị cháy, sợ không thể thoát ra ngoài gian buồng bị cháv và có thể
bị cliốt thiêu.
Phán tích: em này đang ỏ tuổi dậy thì, các biến động về cơ thể, sinh
lý Vit tâm lý khá rõ, tâm lý trớ nên mỏng manh, dẻ mắc bệnh. T in h trạng
sức khóe của hố, địa vị xã hội giảm sút. thất nghiệp, khó khăn kinh tế,
xung đột vợ chồng dần đến việc chia tay, cảm xúc lo buồn cho bỏ, cho
mẹ và cho minh rất dể hiểu, về bệnh tâm lv cúa em, có nhiều loại lo sợ,
phát triển sau nhiều cơn ác mộnc, tựu trung có thế quy về ám ảnh sợ cỏ
đơn (sự bị lạc không có ai dưa về, sợ nhà bị cháy không có ai cứu...). Vể
các xung đột ở tuổi tré nhỏ không khai thác được. Điều trị: chỉ định liệu
pháp hành vi.

3.5.5. Rối loạn ám ảnh cưởng bức

(Từ tương đương: bệnh tâm càn lo âu, bệnh tâm căn ám ảnh, bệnh
tâm cán ám cỉnli - nghi thức)
Đặc điểm lâm sàng
Á m ảnh là các ý tướng, biểu tượng, tư duy, cảm XÚ& hay cảm giác
diẻn đi diễn lại trong óc dưới dạng định hình. Ám ảnh là một rối loạn tâm
thần còn hành vi cưỡng bức hay hành vi nghi thức là loại rối loạn hành vi.
Ám ánh làm cho người bệnh khó chịu, đau khổ vì tính chất thô tục hay tà
dâm nhưng cũng có khi không có ý nghĩa gì. Đặc biệt hành vi nghi thức
là một hành vi có ý thức iặp đi lặp lại như đếm, kiểm tra, né tránh, cầu an.
Đó là các hành vi phòng vệ, bệnh nhân thực hiện các hành vi nghi thức
với ý định làm giảm lo âu kết hợp với ám ảnh nhưng thường không có kết
quả, ngược lại đôi khi còn làm tãng lo âu. Bệnh nhân hiểu rõ tính vô lý
cùa ám ảnh và hành vi cưỡng bức (còn nhận thức bệnh) và trải nghiệm ám
ảnh cũng như hành vi cưỡng bức là không phù hợp với cái Tôi; nhận thức
thực tế rõ ràng, không bị lú lẫn tâm thần. Bệnh nhân cố cưỡng lại ám ảnh
nhưng vô hiệu. Ám ánh có thế kết hợp với trầm cám, lo sợ, đỏi khi có cơn
hoảng sợ cấp. Rối loạn thần kinh tự trị không rõ rệt. Các triệu chứng ám

145
ảnh xuất hiện trên nén nhân cách bệnh tâm cãn biêu hiện bằng tính cách
quá thận trọng, đa nghị, bị ức chế khi giao tiếp xã hội, khuynh hướng
nghiền ngẫm nội tâm.
Dịch tể học
Rối loạn ám ảnh cưỡng bức thường gặp ớ thanh thiếu niên và người
mới bước vào tuổi người lớn (18 - 24 tuổi), có thể xảy ra ở trẻ em.
Các biểu hiện ám ảnh ở tuổi trẻ em
Ở trẻ em, các ám ảnh khác nhau thường xuất hiện theo các độ tuổi
(S.Lebovici và R.Diatkine):
. nãm một tuổi, trẻ nhỏ thường làm rơi một vật nào đó, nhặt lên rồi
lại làm rơi nhiều lần;
. năm hai tuổi, trẻ em có các hành vi nghi thức kèm theo việc tập
luyện cơ thắt: đòi tè vào cái bô của nó, không chịu tè vào cái bô khác, nó
muốn cái bỏ của nó phái đặt ở một chỗ nhất định; nó muốn luôn luôn
cầm trong tay một thứ đồ chơi nào đó;
. năm thứ ba, trẻ em có các nghi thức lúc ngủ: đồ chơi phải đặt theo
một cách nhất định, đòi mẹ nắm tay nó cho nó ngủ;

. ở thời kỳ Œdipe (3 đến 6 tuổi), các biểu hiện ám ảnh thường

nhường chỗ cho ám ảnh sợ nhưng có thể vẫn thấy các nghi thức lúc ngủ;
. thòi kỳ ẩn tàng, các cơ chế phòng vệ được thành lập cho phép giữ
khoảng cách xa với các xung năng và cố lập chúng;
. ở tuổi thanh thiếu niên, thường gặp các ý tưởng ám ảnh có tính chất
siêu hình và hành vi ám ảnh quá mức.
Tiên lượng
Các nghi thức ở độ tuổi 2 đến 3 thường là loại ám ảnh lành tính. Tiên
lượng nặng khi ám ảnh có vẻ khó hiểu và kỳ dị.
Ở thanh thiếu niên, nếu ám ảnh biểu hiện kỳ dị hay kèm theo giải thể
nhân cách, cần theo dõi sự tiến triển loạn thần; cũng có thể gập các hành
vi chống đối xã hội kiểu xung động như xung động ãn cắp, cơn bỏ nhà đi.
Chẩn đoán
Theo ICD-10, các triệu chứng ám ảnh và hành vi nghi thức đéu phải
có ở phần lớn các ngày trong ít nhất 2 tuần liền, đến mức gây đau khổ
hay gây trớ ngại cho sinh hoạt của bệnh nhân. Triệu chứng ám ảnh phải
có các đặc điểm sau:

146
 (a) bệnh nhân thừa nhận ám ảnh là ý n g h ĩ hay xung dộng riêng
ciia mình:
(b) có ít nhất một ý nghĩ hay hành vi mà bệnh nhân có ý thức chông
lại nhưng không được, tuy nhiên có thế có các ý nghĩ và hành động khác,
bệnh nhân không chông đòi nữa;
(c) ý nghĩ thực hiện hành động phái không gây đễ chịu, chí đơn
thuán giám nhẹ căng thảng hay lo âu thì không được xem là thích thú;
(cl) các ý nghĩ, biếu tượng hoặc xung động phải tái diễn và gây khó chịu.
Khi ý tướng ám ảnh và hành vi nghi thức cùng tồn tại, phải xác định
triệu chứng nào chiếm ưu thê vì mỗi loại rối loạn này đáp ứng với một
loại liệu pháp khác nhau.
Chẩn đoán phân biệt
Rối loạn trầm cảm: khó phân biệt vì hai loại rối loạn thường cùng
xuấi hiện, cần un tiên chẩn đoán rối loạn nào xuất hiện trước. Khi không
xác định được rối loạn nào xuất hiện trước hay rối loạn nào chiếm ưu thế
thì ưu tiên chẩn đoán rối loạn trầm cảm tiên phát. Khi bệnh tiến triển mạn *
tính, triệu chứng nào kéo dài nhất thì ưu tiên xác định chẩn đoán.
Trường hợp cơn hoảng sợ cấp hay các triệu chứng ám ảnh sợ nhẹ thì
chán đoán là ám ảnh.
Ám ảnh có thể là một triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt, bệnh
Tourette, rối loạn tâm thần thực tổn: chẩn đoán xác định dựa vào các tiêu
chuẩn chẩn đoán của các rối loạn này.
Nguyên nhân
- Nhân tô sinh học
Hai đề tài chính trong nghiên cứu nguyên nhân sinh học của rối loạn
ám ảnh cưỡng bức là:
. nhiều dữ liệu cho rằng có nhiều điểm giống nhau giữa rối loạn ám
ảnh cưỡng bức và rối loạn trầm cảm;
. có các dữ liệu gợi ý rằng vỏ não vùng trước trán, hạch nền và các
vùng hộ viền có thể là cơ sở sinh lý bệnh của rối loạn này.
Các nghiên cứu hình ảnh não phát hiện ở các bệnh nhân ám ảnh
cưỡng bức nặng có dãn não thất, có thể giảm khối lượng nhân đuôi và vỏ
não vùng trước trán. Tuy có phần còn tranh cãi nhưng các bất thường về

147
hình ảnh não đã phát hiện có thể phù hợp với quan sát lâm sàng là các
dấu hiệu thần kinh nhẹ (như rối loạn phối hợp vận động tế nhị) có tương
quan với rối loạn ám ảnh cưỡng bức mức độ nặng.
- Nhản tô di truyền
Một số ít nghiên cứu, đã phát hiên 3% đến 7% trường hợp ám ảnh
cưỡng bức ở những người họ hàng cấp I của bệnh nhân ám ảnh cưỡng
bức, so với 0,5% ở người họ hàng của các bệnh nhân rối loạn lo âu íh.ác.
- Nhân tố tàm lý xã hội
Khoảng 15% đến 35% sô' bệnh nhân đã có các nét ám ảnh triớc khi
mắc bệnh so với 50% số bệnh nhân tâm thần khác không có rối ltạrn ám
ảnh cưỡng bức như vậy.
- Nhân tô' tâm lý động học
S. Freud mô tả ba cơ chế tâm lý quyết định hình thức và tính clất các
triệu chứng ám ảnh - cưỡng bức và các nét tính cách: cô lập, phá bỏ», và
cấu tạo phản ứng.
Cô lập. Theo cơ chế này, cảm xúc và xung động của nó tách chiỏi ý
tưởng và bị đẩy ra ngoài ý thức. Nếu cô lập thành công hoàn toài, (Cảm
xúc và xung động kết hợp của nó hoàn toàn bị dồn nén và lúc đ( bệnh
nhân chỉ nhận thức được trong ý thức ý tưởng không có cảm XIC liôn
quan đến nó. Như vậy, cô lập là cơ chế tâm ỉý bảo vệ người ta khỏi bị các
tác động và xung động gây lo âu.
Phá bỏ. Hành động nghi thức (cưỡng bức) là biểu hiện bề mít của
hoạt động phòng vệ nhằm dẹp yên lo âu và kiểm soát xung độn; líiằm
chìm bên dưới nếu không bị kiềm chế hoàn toàn bởi cơ chế cô lập, th ì cơ
chế phá bỏ bắt đầu hoạt động để phòng ngừa hay phá bỏ hậu quả cia các
ý nghĩ hay xung động gây lo sợ.
Cấu tạo phản íờĩg. Hai cơ chế cô lập và phá bỏ liên quan mậ tỉhiết
với sự phát sinh các triệu chứng lâm sàng. Cơ chế cấu tạo phản úrtg iliẽn
quan đến hình thành các nét tính cách hơn là các triệu chứng kiểu hmlh vi
và thái độ được cảm nhận có ý thức đối lập với các xung năng nầrr cKiìin
bên dưới. Các kiểu hành vi này hình như bị cường điệu và có khihioàn
toàn không phù hợp.

148
 - C á c nhàn tô ham sinlt

Kết quà quan sát đã gợi ý ràng cơ chế tâm sinh của ám ảnh
cưỡng hức thuộc về các rối loạn phát triển liên quan đến giai đoạn ác
dâm - hậu môn.
'lín h h a i chiều trá i ngược

Trong giai doạn ác dâm - hậu mòn, trẻ em cảm nhận tính hai chiều
trái ngược, vừa yêu vừa ghét một đôi tượng. Ó bệnh nhân bị rối loạn ám
ảnh cưỡng bức thường phát hiện tính hai chiểu này. V í dụ xung đột của
cảm xúc hai chiểu trái ngược trong kiểu hành VI "làm - phá" và trong thái
độ đa nghi đến mức làm người bệnh mất khả nãng quyết định lựa chọn.
- Các nhân tỏ hành vi
Theo thuyết học tập, một kích thích vốn trung tính (vốn không gây
ám ánh) được điều kiện hóa bằng cách cặp đòi với các vật hay tình huống
gây lo sợ - ám ảnh lặp lại nhiều lần sẽ trớ thành nhân tô gây lo sợ - ám
ánh. Như vậy, các ý nghĩ hay các vật trước kia là trung tính (không gây lo
sợ) khi trở thành kích thích điều kiện hoá thì có khá năng gây lo âu và
khó chịu.
Cơ chế thành lập hành vi cưỡng bức có khác. Các nhà nghiên cứu
phát hiện thấy một hoạt động làm giảm lo âu thường gắn với ý nghĩ ám
ảnh. V ì vậy cơ chế né tránh phát triển dưới dạng cưỡng bức hay hành vi
nghi thức đế kiểm soát lo âu. Dần dần, do tác động làm giảm động cơ gây
đau khổ thứ phát (lo âu), sách lược né tránh trở nên cố định như là các
kiểu hành vi cưỡng bức đã học được. Thuyết học tập đưa ra các khái niệm
bổ ích đê giải thích một sô điểm của hiện tượng ám ảnh - cưỡng bức. Như
khá nãng gây lo âu của các ý tưởng vốn không gây sợ hãi cho bản thân và
thành lập kiểu hành vi cưỡng bức.
Điều trị
- Liệu pháp hoá dược được dùng đê phụ trợ các liệu pháp tâm lý hay
liệu pháp hành vi khi các liệu pháp này đã được dùng đơn nhưng không
có hiệu quả.
Clomipramin (Anafranil, một thuốc chông trầm cảm ba vòng) là
thuôc ức chế mạnh sự tái bắt giữ serotonin.
Hiệu quả của các thuốc trên có thê chậm đến 2 tháng.

149
 Nói chung liệu pháp hoá dược có hiệu quả với các trường hợp hành
vi nghi thức hơn là với các trường hợp ám ảnh. Một liệu trình kéo dài liẻn
tục 6 đến 12 tháng rồi mới giảm dần liều lượng thuốc, tái phát thường xáy
ra khi cắt thuốc.
- Liệu pháp hành vi
Đây là liệu pháp thường dùng ở môi trường nội trú cũng như ngoại
trú. Các kỹ thuật được dùng là giải mẫn cảm hệ thống, liệu pháp tràn
ngập, liệu pháp gây phản xạ có điều kiện ghét sợ. Muôn đạt kết quả bệnh
nhân phải cam kết theo đuổi điểu trị.
- Liệu pháp lâm lý
Các bệnh nhân ám ảnh cưỡng bức đã thực sự đáp ứng với các liộu
pháp tâm lý được thực hiện bởi các nhà phân tâm có kinh nghiệm.
Liệu pháp tâm lý nâng đỡ cũng được áp dụng có kết quả. Một sô'
trường hợp nghi thức ám ảnh năng cần nằm viện để loại các nhân tổ stress
của môi trường và giảm nhẹ các triệu chứng.
Liệu pháp tâm lý cho gia đình bệnh nhân cũng quan trọng vì cha mẹ
thường bị thất vọng do hành vi bệnh của con kéo dài và điều trị lâu ngày
không khỏi. Biện pháp thường dùng là nâng đỡ cảm xúc, giải thích làm
cho yên tâm và lời khuyên về cách giúp đỡ và đáp ứng một số nhu cầu
của bệnh nhân.

3.5.6. Rối loạn phân ly (hay rối loạn chuyển dạng)

p.troubles dissociatifs (troubles de conversion) A.dissociative

disorders (conversion disorders)
Định nghĩa
Các rối loạn phân ly là các rối loạn tâm thần có các đặc điểm chủ
yếu là rối loạn các chức năng thống hợp ý thức, trí nhớ, bản sắc hay nhận
thức môi trường. Các rối loạn này có thể xuất hiện đột ngột, từ từ và tiến
triển nhất thời hay mạn tính.
Đạc điểm lâm sàng
Các rối loạn phân ly có thể tiến triển kịch phát hay kéo dài
- Cúc rối loạn kịch phát
Các cơn lớn giống cơn co giật động kinh (M .Charcot hệ thống hoá và
mô tả). Thường gặp các kiểu cơn nhẹ như cơn giả động kinh nhẹ, c<m

150
ngàt, cơn có biếu hiện run, cơn vận động hất thường giông múa vờn, cơn
ngáp, cơn nấc, trạng thái hoàng hòn, trạng thái thứ phát, quên kịch phát,
cơn đột mất trương lực, cơn hò nhà đi.
- Các rối loạn kéo dài
. rỏi loạn vận động - co cứng cơ như liệt chức nâng (một chức năng
nào đó bị ánh hướng như chức năng đi (ví dụ chứng mất đứng - mất đi),
liét khu trú có đặc điếm là không phù hợp với phân bô' thần kinh, các cơn
co cứng hay co thát cơ;
. các rối loạn cảm giác hay giác quan: tăng cám giác, giảm hay mất
cám giác, rối loạn thị giác, mù. điếc, mất khứu giác, mất nói;
. các rối loạn nội tạng: co thắt thực quán, nôn, đau các bộ phận tiết
niệu hay sinh dục;
. các rối loạn tâm thần: rối loạn trí nhớ, quên hoàn toàn một thời kỳ
trong đời hay quên những sự kiện riêng lé. Hiếm gặp hơn có nhớ sống dĩ
vãng, ảo tường trí nhớ, trạng thái ảo giác hvsteri (nhìn thấy các hình
ảnh, các mật nạ nhăn nhó, các đầu người có mật to gây sợ hãi); các biếu
hiện này thường xảy ra lúc sắp vào giác ngú hay khi kết thúc các rối
loạn kịch phát.
Nhàn cách hysteri
Các rỏi loạn phân ly thường xáy ra trên nền nhân cách hysteri với
các biếu hiện: đi tìm sự đồng nhất, dẻ hị ám thị, tính cách khoa trương
kịch tính, lệ thuộc cảm xúc, thu hút sự chú ý.
- Các rối loạn phàn ly thường gặp ở trẻ em
Ở tré em, thân thê thường được dùng đế biểu lộ sự sợ hãi đau khổ,
thân thế đuợc dùng làm vật trung gian giữa nó và mẹ nó (theo L.Israel và
cộng sự). Các biểu hiện thân thê như chán ăn, nôn, đau bụng, đau đầu, co
thắt khóc nức, rối loạn giấc ngủ. Nhưng các biểu hiện trên đây không
phải tất cả đều thuộc cơ chế hysteri. Các “ cơn thần kinh” (crises des
nerfs) rất thường gặp ờ trẻ nhỏ, biếu hiện: kêu khóc, ngã và lăn lộn, hưng
phàn vận động.
Ớ các trẻ em lớn hơn, có thê gặp các rối loạn sau đây:
. mất nói hoàn toàn (nghĩa là cả trong và ngoài gia đình), mất nói
ngoài gia đình thường có tính chát ám ảnh sợ;
. ức chế trong học tập với rối loạn ghi nhớ, quên từng phần từng khu
vực, giám chú ý;

151
 . các triệu chứng chuyển dạng thân thế thường gặp như mất tiếng,
các rối loạn giác quan, bại (đi tập tẻnh), liệt, đau ở các phần khác cùa
thân thể.
Rối loạn phân ly ớ thanh thiếu niên gần giống các rỏi loạn phân ly ớ
người lớn. Không hiếm gặp các thê không điển hình làm nghi ngừ các
biểu hiện ban đầu của bệnh tâm thần phân liệt. Các ý tưởng tự sát cũng có
thể gặp nhất là ở thanh thiếu niên gái, thực hiện bằng cách uống thuốc
ngủ và thường mang một ý nghĩa kêu gọi sự giúp đỡ.
Chẩn đoán và chẩn đoán phàn biệt
Các rối loạn phân ly có các rối loạn giống như tất cả các bệnh, vì vậy
chẩn đoán xác định phải dựa vào các điểm sau:
. phát hiện các sang chấn tâm lý và quan hệ về thời gian giữa sang
chấn và sự xuất hiện rối loạn;
. khám xét, thãm dò tiền sử cá nhân và gia đình, hội chẩn chuyên
khoa để loại trừ các bệnh thần kinh, bệnh nội khoa, bệnh tai mũi họng có
thể giải thích thuyết phục khoa học cho các triệu chứng của bệnh nhân;
. khai thác các nét tính cách phô trương, kịch tính, diễn cảm, dề bị
ám thị.
Nguyên nhân
- Nhàn tô'tâm lý
Chứng đau có ý nghĩa vô thức có nguồn gốc trong các kinh nghiệm
từ tuổi nhỏ. Đau có thể là một cách để có được tình yêu, một sự trừng
phạt vì đã làm điều gì sai trái, hay một cách để chuộc lỗi.
Các cơ chế phòng vệ thường dùng là cơ chế chuyển di, thay thố và
dồn nén. Cơ chế đồng nhất có vai trò khi bệnh nhân tiếp tục vai trò của
đôi tượng yêu hai chiều trái ngược cũng bị đau khổ như một người cha
hay mẹ. Cơ chế tượng trưng hoá được dùng khi chứng đau phản ánh một
cảm xúc tương đương.
- Các nhán tô' hành vi
Chứng đau càng được củng cố khi được người lớn dỗ dành, cho quà;
chứng đau bị ức chế khi bị người chung quanh lờ đi hay bị trừng phạt.
- Các nhàn tô' liên nhân cách
Chứng đau khó điều trị thường được xem như cách để kiếm lợi trong
các quan hệ liên nhân cách.

152
 - Các nhãn tỏ thắn kinlì
Vó não có thế ức chõ sư kích thích các thớ thần kinh gây đau.
Serotonin có the là chất đun truyền thân kinh chính ớ dường ức chế đi
xuỏng và endorphin có lõ cũng có vai trò trong sự điều tiết trung ương
cùa chứng đau. Giám endorphin hình như liên quan với lãng các kích
thúh giác quan đi tới.
- Tiến triển và tỉen lượng
Các rỏi loạn phân lv xuất hiện trên nén nhân cách hysten có thế
khói phát khá sớm ngay ớ thời kv án tàng, thường sớm hơn các bệnh tâm
căn ám ánh sợ và ám ánh. Nhiéu trường hợp khỏi bệnh nhưng không
hiếm trường hợp rối loạn phân ly người lớn đã có các biếu hiện phân ly ớ
thời kỳ trẻ em.
Điều trị
Liệu pháp thôi miên và liệu pháp tâm lý là các liệu pháp có hiệu quả nhất.
Liệu pliáp thòi miên có thế giúp ích cho việc thu thập tiền sử bố
sung, nhận biết các nét nhân cách không nhận ra dược trước kia. Việc
xác định chẩn đoán cần dựa vào sự xác định rõ nhân cách cúa bệnh
nhân. Một sô trường hợp cần cho nhập viện. Giao tiếp giữa các nhân
cách giúp bệnh nhân kiếm soát được toàn bộ hành vi của họ. Cần nhận
biết rõ các nhàn cách, nhớ lại các sự kiện sang chấn ớ tuổi tré em kết
hợp với rối loạn hiện tại.
Liệu pháp htìá dược: một số thuốc như thuốc chống trầm cảm hay
thuốc chống lo âu có thể dùng để phụ trợ liệu pháp tâm lý. Một số nghiên
cứu không đối chứng đã báo cáo rằng các thuốc kháng động kinh đặc biệt
là Tegretol có tác dụng tốt trên một sỏ bệnh nhân.
Một ca lám sàng
M. 14 tuổi, con gái đầu lòng, có em trai 8 tuổi; mẹ làm kế toán, bô
kỹ thuật viên trung cấp về điện tử. hành nghé tự do, kinh tế gia đình khá.
M. có quá trình thai sản và phát triển bình thường, thích ứng tốt ỡ
nhà trẻ, mẫu giáo và trường học.
M. có em trai nhỏ hơn 6 tuổi, vốn được bố mẹ chiều chuộng; vốn
thông minh, thích chài chuỏt, thích múa hát, thường được các cô giáo
chọn vào đội tập luyện và biểu diễn ca múa vào những dịp khánh tiết. Có
điều đáng chú ý là ớ nhà, thinh thoảng có điều gì thất ý thì M. lên cơn

153
khóc lặng người, da mặt tái nhợt, làm cho cha mẹ rất sợ hãi không dám
nói nặng điều gì.
Cha mẹ cho cháu học thêm ngoại ngữ, mời gia sư trợ giảng môn toán
và cháu thi vào học lớp 8 chuyên toán. Khóng có vấn đề ÇÎ rõ ràng với
các bạn và thầy cô giáo.
Một hòm đang trong lớp học, thầy giáo dạy toán hỏi “ M. là em
nào?” , M. đứng dậy, thưa “em ạ” . Thầy nhìn em và bảo em ngồi xuống,
không nói thêm điểu gì. Hai ngày sau, cũng vào giờ toán, thầy trá bài
kiểm tra lần trước, bài của M. được hai điểm. M. thấy các bạn học nhìn
mình, trong lòng tê tái, tiếp tục học hết buổi, về nhà, bữa tôi M. ãn kém
hắn, cha mẹ M. đã nhận thấy có điều gì không bình thường. Sau bữa ãn
tối, cha mẹ chưa kịp hỏi han thì đột nhiên M. lên cơn ngất lịm. nằm ngả
người, toàn thân mềm nhũn, chân tay giật giật nhẹ. Bố mẹ M. hốt hoáng,
thuê ngay xe đưa M. đến cơ sở y tế cầu Thăng Long. M. được sơ cứu, trợ
tim mạnh và được chuyển ngay đến bệnh viện 198. Ở đây, trong lúc đang
được khám xét cấp cứu, M. lại đột ngột lên một cơn ngất lịm, mắt chớp
chớp, tay chân giật giật y như cơn trước, cũng kéo dài khoảng 5-6 phút.
M. được chuyển cấp cứu đi bệnh viện Bạch Mai, được khám tại khoa
khám bệnh rồi tại khoa thần kinh. Ở đây M. được chân đoán là bị cơn
hysteri và chuyển sang khoa tâm thần điểu trị. Liệu pháp tâm lý được chỉ
định, các thuốc an thần nhẹ được dùng để phụ trợ liệu pháp tâm lý. M. ra
viện sau ba ngày nội trú, tiếp tục đi học.
Phân tích lâm sàng:
. M. có các cơn co giật giống cơn động kinh, xuất hiện đột ngột, cấp
diễn, thời gian ngắn. Hai cơn có biểu hiện giống nhau, có ngất xỉu nên
làm nghĩ đến bệnh tim mạch;
. cơn xảy ra sau một sang chấn tâm lý. Sự kiện xảy ra: thầy giáo gọi
em M. để biết mặt em M. đây là một việc rất thông thường, tướng như vô
hại, không gây một cảm xúc gì đặc biệt. Nhưng bài toán được điểm 2,
được biết hai ngày sau đã nhắc nhớ thái độ và lời nói của thẩy giáo hôm
trước, M. nhận ra môi quan hệ chạt chẽ giữa hai sự kiện và sự kiện hôm
trước trớ thành có sức mạnh tác động vào cảm xúc cúa em. Các bạn
hướng nhìn vé phía mình cũng gây thêm một cảm xúc mạnh mẽ.
. các cơn này khác cơn động kinh thật ớ chỗ nó chỉ xáy ra ở nơi có
nhiều người, nhất là khi có mặt người thân, không ngã vật, không có vết

154
thương, không cán phái lưỡi, mặt không bị tím tái, không đái ra quẩn;
tháy thuốc có thê ám thị làm cho bệnh nhân lên cơn hoặc đế cát cơn.
Điều trị bằng liệu pháp lâm lý với thuốc an thần nhẹ phụ trợ, kết quả
tốt. tiên lượng thường tôt.
Còn lại vân để quan hệ với thầy giáo và các bạn cùng lớp: giải quyết
không dề dàng. Nếu M. nỗ lực học toán, kết quả tốt thì mọi việc sẽ qua
đi. Nếu M. không cố lên được thì với tư cách nhàtâm lý, chúng ta khuyên
cha inẹ M. và M. như thế nào?

Câu hỏi ôn tập

1. Phân loại các rỗi loạn bệnh tâm căn?

2 Đạc điểm lâm sàng và chẩn đoán các loại rối loạnbệnh tâm căn?
3. Những nét khác nhau chủ yếu giữa các rối loạn bệnh tâm căn với loạn thần
và rối loạn nhân cách?

4. Phương pháp điều trị các rối loạn bệnh tâm căn?

5. Phân biệt sự khác nhau giữa cơn co giật hysteri với cơn co giật động kinh
(cơn lớn)?

155
 3.6. MỘT SÔ RỐI LOẠN TÂM THỂ ỏ TRỄ EM:
RỐI LOẠN HÔ HẤP VÀ Rốỉ LOẠN NGOÀI DA

Đại cưưng
Một số khái niệm vê y học tâm thể
Y học tâm thể hiện nay có các quan niệm sau đây:
. xem là đặc biệt quan trọng sự thống nhất và tương tác của phần tâm
thần và phần cơ thể;
. các nhân tố tâm lý tác động quan trọng trong tất cả các bệnh, chứ
không riêng trong các bệnh tâm thể. Tuy nhiên, vai trò của nhân tò' tâm
lý trong sự khởi phát, tiến triển nặng lên hay nhẹ đi, trong tô' bẩm hay
trong phản ứng với một bệnh nào đó thì khác nhau ở từng bệnh và từng
người bệnh.
Y học tâm thể hiện nay được xem là một bộ phận của một khái niệm
rộng hơn gọi là y học hành vi.
Tiêu chuẩn đánh giá các nhân tố tám lý gáy ra bệnh thể chất
Việc chẩn đoán bệnh thể chất do các nhân tố tâm lý gây ra (tức các
rối loạn tâm thể) dựa vào các điểm chính sau đây:
(1) các kích thích của môi trường quan trọng về tâm lý có liên quan
vể thời gian với sự khới phát hay tiến triển nặng lên của một bệnh thể chất
đặc hiệu;
(2) bệnh thể chất đó bao gồm một bệnh thực tổn có thể chứng minh
được (như viêm khớp dạng thấp) hay một quá trình sinh lý bệnh đã biết rõ
(như chứng đau nửa đầu migraine);
(3) bệnh thể chất đó không đáp ứng các tiêu chuẩn của một rối loạn
dạng cơ thể (xem các rối loạn cần loại trừ sau đây).
Khi chẩn đoán xác định một rối loạn tâm thể, cần loại trừ các rối
loạn tâm thần sau đây:
(1) các rối loạn tâm thần có các triệu chứng thể chất nhưng rối loạn
thể chất ấy chỉ là một triệu chứng của rối loạn tâm thần đó (V í dụ rối loạn
chuvên dạng hay hysteri có thể có triệu chứng thê chất như mù, điếc,
câm, liệt... do một xung độf tâm lý gây ra);

156
 (2) các rối loạn cơ the hoa: (V dãy các triệu chứng the chất (thuộc một
cơ quan hay hệ thống cơ thó) không có cơ sớ bệnh thực tổn;
(3) hội chứng nghi bệnh: <1 dây bệnh nhân lo láng quá mức về sức
khóe bàn thân, cho rằng mình mắc bệnh này hay bệnh khác, thường là
bệnh khó chữa, và tó ra không tin tướng ớ các kết quả khám xét của nhà
lâm sàng;
(4) các than phiền về thê chất liên quan với các ròi loạn tâm thần
khác (ví dụ loạn khí sắc thường kèm theo các rối loạn cơ thể như yếu cơ,
suy nhược, tình dục kém. kiệt sức);
(5) các than phiền thể chất liên quan đến lạm dụng các chất tác động
tủm thần (ví dụ ho liên quan den nghiện thuốc lá).
Nguyên nhàn
Stress nặng, trường dien thường gây ra nhiều bệnh cơ thể. Nhiều
nhân tô tham gia và tương tác với nhau để gây bệnh như tính chất của
stress, các nhân tô tâm sinh lý, thế tạng di truyền, bản chất các xung đột
cám xúc... tuy nhiên vẫn còn nhiều diêm cần bàn cãi.
Vài nét chung về rỏi loạn tâm thê ơ tré em
Đác điếm các rói loạn tám thể ở trẻ em
Các bệnh tâm thê ớ trẻ em đặc trưng bới một rối loạn thân thế nhất
thời hay kéo dài, phát sinh và phát triển do một nhân tô tâm lý hiện thời
hay theo cơ chế thoái lui chứng tỏ vấn đề của các cấu trúc tâm sinh sớm.
Các triệu chứng tâm thể ớ trẻ em có các dặc điểm riêng vì có quan hệ
chặt chẽ với các giai đoạn phát triển và trường thành kế tiếp nhau. Nhiều
biểu hiện tâm Ihế thường xảy ra ớ các đô tuổi nhất định: chán ăn lúc 3 - 6
tháng, chàm ở 8 - 24 tháng, đau bụng lúc 2 - 4 tuổi, hen lúc 5 tuổi, đau
đầu lúc 6 - 7 tuổi.
Một số tác giả cho rằng tính đặc hiệu về độ tuối này là do quan hệ
mẹ con và đã chia các rối loạn tâm thê của trẻ em ra hai loại theo thái độ
cúa mẹ:
Các rối loạn do quan hệ mẹ-con không thích hợp (như gạt bỏ, khoan
dung quá mức, lo âu, dao động giữa yêu chiều và hằn học...).
Các rối loạn do thiếu hụt tình cám: trầm cám vắng mẹ hay hội chứng
nằm viện dài ngày là do thiếu tình cảm mức trung bình; gầy rạc và suy
kiệt lã do thiếu tình cảm nặng.

157
 Có sự tương tác giữa các rối loạn tâm thể của con và thái độ của mẹ:
bà mẹ đặc biệt nhạy cảm với các triệu chứng tâm thể của con và thường
phát sinh các thái độ mới rồi lại có một tác động mới trên con. Khi triệu
chứng tâm thể xuất hiện ở con thì quan hệ mẹ-con thay đổi, mẹ sẽ có vai
trò của người mẹ - thầy thuốc (quan niệm của Winnicott). Trong mối quan
hệ mới này, trẻ em được hướng lợi ("được chăm sóc"). Quan hệ chãm sóc
do bệnh tâm thể thiết lập giữa mẹ và con là vấn đề cơ bản quan trọng.
Việc chọn cơ quan đé biểu hiện triệu chứng tâm thể, có hai thuyết
giải thích:
Các độ tuổi đặc hiệu trong quá trình phát triển và trướng thành như
trình bày trên.
L ý thuyết cho rằng cơ quan nào dễ bị tổn thương hay bị suy giảm
chức nãng (méiopragie) thường là điểm bám cho các rối loạn tâm thể.
Phân loại
Các rối loạn tâm thể ớ trẻ em bao gồm:
Các bệnh tâm thể dường tiêu hóa: đau bụng không rõ nguyên nhân,
nôn, ợ và nhai lại thức ăn, viêm trực tràng - đại tràng xuất huyết;
Các bệnh tâm thể đường hô hấp: hen, co thắt khóc nức;
Các bệnh tâm thể ngoài da: chàm, rụng tóc;
Đau đầu, đau nửa đầu;
Lùn (to thiếu chăm sóc tình cảm.
Dưới đây, chỉ trình bày các bệnh đường hô hấp và các bệnh ngoài da
(theo khuôn khổ của chương trình giảng dạy đã để ra).

3.6.1. Chứng hen ở Irẻ em

Đặc điểm lâm sàng

Hen là một chứng bệnh tắc phế quản mạn tính, tái diẻn, có biến đổi
thì thớ vào và thở ra kèm theo co thắt tiểu phế quản, phù nể và tãng tiết
niêm dịch. Các cơn hen rất đặc trưng: xuất hiện đột ngột với các biểu hiện
khó thờ, thở khò khè, thớ rít, co kéo lồng ngực, co kéo vùng trên ức và
dưới ức.

158
 c hứng hen ớ tré nhó có những nét riêng: xuất hiện lúc 3 - 6 tháng và
mát đi khi 2- 3 tuổi; cơn khó tliớ thường kèm theo sốt nên thường được
chán đoán là "viêm phố quan thế hen ": đợt bệnh tái diễn mau hơn và thời
gian điểu trị thường dài hơn so với viêm phê quản thông thường, vé
nguyên nhân, các tác giá nhấn mạnh các nhân tỏ: sự chăm sóc (nhất là vé
tình cám, cảm xúc) của mẹ không tốt. mòi trường bảo vệ quá mức hay do
luôn luôn thay đối người chăm sóc.
Đói khi các cơn hen xuất hiện lúc 3 tuổi, tái diễn kéo dài suốt tuổi
trẻ em nhưng phần lớn mất đi ờ tuổi dậy thì; một số trường hợp tổn tại
đến tuổi người lớn.
Bệnh căn và bệnh sinh
Vé nguyên nhân, chứng hen ở trẻ em có nhiều nhân tố: cơ địa dị ứng,
di truyền, nhiễm trùng, tâm lý (cảm xúc), nội tiết, thời tiết...
Các điếm sau đâv đã được thảo luận nhiều:
- C ơ địa dị ứng', hen là phán ứng của một cơ địa đặc biệt (cơ địa dị
ứng) với các chất kích thích lạ, các xàm hại dị ứng (tức dị nguyên). Dị
nguyên xâm hại đường hô hấp. giải phóng histamin, gây co thít phế quản,
dẫn tới thớ châm và co kéo thì thớ vào điển hình của cơn hen. Tuy nhiên,
cúc nhà nghiên cứu đã xác định trên một chú thể, cơn hen xuất hiện
nhưng không có dị nguyên; và ớ các bệnh nhân đã điều trị tâm lý thì dù
có tiếp nhiễm với dị nguyên, cơn hen cũng không xảy ra.
- C ơ ch ế nhiễm trùng: các vi khuẩn gây viêm, gây tiết niêm dịch và
góp phần gây co thắt hệ cơ tiểu phế quản dẫn tới khó thở.
- C ơ chế nội tiết thần kinh, hệ hô hấp hoạt động do đường hormon và
đường phản xạ gián tiếp tác động trẽn các trung tâm hô hấp cẩu-hành não
đe điếu chỉnh nhịp hô hấp cơ bán và các trung tâm não trung gian quyết
dinh sự thích ứng của hệ hô hấp với các nhu cầu tăng hay giảm của cơ thể.
- Nliân tố cảm xúc hay tám sinh: các nghiên cứu đã xác định cảm
xúc mạnh có thê kích phát cơn hen. Cơn hen xuất hiện lúc đầu do cơ chế
di ứng nhưng về sau xuất hiện như một phản ứng có điểu kiện, có thê liên
quan với các xung đột cảm xúc; cảm xúc được xem là tượng trưng của dị
nguyên; cảm xúc xuất hiện khi có mặt một người, ở một địa điểm hay
hoàn cảnh nhắc nhớ xung đột quá khứ. Như vậy, môi trường có vai trò rất
co' bản. Hiện nay, sự kích phát cơn hen được xem là do nhiểu nhân tỏ tác

159
động; khó biết rõ nhân tô nào là cơ bản (cơ thể hay tâm lý), nhưng khi
quá trình kích phát cơn hen dã bắt đầu thì đểu đi theo "một con đường
chung cuối cùng" tức là phản ứng đều giông nhau. Và khi phản ứng bệnh
đã xuất hiện thì rất khó xác định cái gì là thế tạng, cái gì là phán ứng.
Điều trị
Việc điều trị bệnh nhân hen trẻ em cần có sự kết hợp của các bác sĩ
nhi khoa, dị ứng, các chuyên viên tâm thần và tâm lý.
Các biện pháp điều trị triệu chứng thường được chi định các thuỗc
giãn phế quản, long đờm, an dịu, kháng histamin, kháng sinh... Thuốc
corticoid chỉ được cân nhắc dùng trong một số trường hợp cơn hen liên
tục hay không đáp ứng với biện pháp trên.
Cần nhấn mạnh, trước khi dùng thuốc, cần đánh giá vị trí của nhân tô
tâm thần (lo hãi) trong số các nhân tố kích phát cơn hen. Nếu yếu tỏ' tâm
thần trội thì phải chủ yếu đưa ra cách giải quyết thích hợp về tâm lý.
Trong trường hợp này, điều trị đơn thuần về thể chất có thể thất bại.
Liệu pháp tách mẹ (parentectomie): Việc tách trẻ bị hen khỏi mỏi
trường gia đình (nhất là mẹ) nhằm làm giảm căng thẳng và các tương tác
tâm lý mẹ con, nhưng không phải là cách điều trị nguyên nhân. Liệu pháp
tách mẹ cho một sô' kết quả tốt, song nhanh chóng mất đi khi trẻ trở lại
nhà. Vì vậy điều quan trọng là phải can thiệp làm thay đổi chiểu sâu của
động lực gia đình.
Liệu pháp tern lý ở trẻ nhỏ, liệu pháp tâm lý cặp mẹ con rất khó khàn
(về kỹ thuật, về mức độ kiên nhản của bà mẹ...) nhưng có thể làm dịu "cơn lo
sợ khó thớ" và tạo điều kiện dê các triệu chứng thứ phát tiến triển tốt.
Các biện pháp tám lý khác
Có thể áp dụng nhiều loại liệu pháp tâm lý. Cần chú trọng hai vấn đé:
( 1) bình ổn môi trường đã góp phần phát sinh và diễn biến cơn hen;
(2) tư vấn gia đình bệnh nhân về vệ sinh tâm thần: giảm thái độ nơm
nớp chờ đợi cơn hen xảy ra; chống lo sợ, ám ảnh với các nghi thức, thói
quen không thích đáng (đóng cửa kín mít, cho mặc áo quần quá nhiều,
cho tắm nước quá nóng, cho uống nhiểu loại thuốc để phòng cơn hen, cho
khám hết thầy này đến thầy khác...); phải đổ cho trẻ em được thoải mái,
trong khi điều trị, vẫn cho trẻ đi học và tham gia vui chơi cùng các bạn;

160
tránh thái độ hào vệ quá đáng (trẻ em phái cảm nhận mẹ luôn ớ bên mình
nhưng không lo sợ khi váng mẹ, cũng không thờ ơ với mẹ).
Một ca lâm sàng
Ch., 5 tuối, con trai duy nhát của một cặp vợ chồng trẻ, vé nước sau
khi cùng lao động ớ Đức bôn năm. Khống có việc làm thích hợp, bố cháu
đi vào nghiện ma túy, sô tién kiếm được ớ Đức cũng khá nhưng chảng
bao lâu đã tiêu tán. Gia đình tan vỡ, anh đi một nơi, chị đi một nẻo. Ch.
phái do bà ngoại chãm sóc từ lúc gần một tuổi; bên nội không hể đoái
hoài. Thời gian có mang, bô mẹ Ch. hình như chưa có vấn đề gì xung đột
rõ rệt; lọt lòng mẹ bình thường, càn nặng 3kg. phát triển trong 6 tháng
dÁu khá bình thường. Từ cuối năm thứ nhất (1 tuổi), em bị một đợt sốt,
ho, khó thớ, bứt rứt quấy khóc. Bác sỹ khám chẩn đoán và điều trị như
một "viêm phê quản thể hen". Bệnh đỡ, Ch. ớ với gia đình ngoại hoàn
toàn cách biệt bố mẹ; bà ngoại phải lo việc buôn bán làm ãn, việc chăm
sóc cháu nhất là về mật tình cảm rất nghèo nàn. Các cơn hen khó thớ lặp
đi iập lại ngày càng mau. Các biện pháp điểu trị triệu chứng lúc đầu có
kết quả nhưng càng về sau càng ít tác dụng. Bệnh càng nặng Ch. không
lớn khôn được, gầy mòn dần và chết lúc gần 6 tuổi.

3.6.2. Chứng co thát khóc nức

Co thắt khóc nức là cơn mất ý thức do thiếu ô xy não xảy ra ở một
trẻ cm thường ở tuổi 6 tháng đến 2 nãm khi bị hẫng hụt.
Có hai thể lâm sàng
T h ể xanh chiếm đa số (70 - 80% trường hợp), cơn mất ý thức xảy ra
trong cơn khóc do trẻ em bị la mắng, hảng hụt. Cơn khóc nức nở làm nhịp
thở tăng mạnh đến mức gây nghẽn thì thở vào, dẫn đến tím tái và mất
nhận thức.
Thể tái đặc trưng bằng cơn ngất xảy ra do một sự kiện gây khó chịu
(cảm xúc mạnh, sợ hãi...), trẻ hét lẻn một tiếng, da tái đi và ngã.
Trong hai thể trên, nhất là ở chứng khóc nức thể tái, có thể kèm theo các
triệu chứng như thế người ưỡn cong, co giật các chi, chuyển lệch nhãn cầu.
Các cơn co thắt khóc nức thường chỉ kéo dài vài giây đến một phút;
sau cơn trẻ em mệt mỏi. Ghi điện não trong cơn mất ý thức không phát

161
hiện các sóng kiểu động kinh, nhưng thấy dấu hiệu điển hình của thiếu
oxy não.
Về mặt tâm lý, có sự khác nhau giữa hai thể:
. Trong thê xanh, trẻ em dễ nổi giận, chống đối, khó tự kiểm chế, chủ
động, nam tính;
. Trong thể tái, trẻ em hay sợ sệt, rụt rè, lệ thuộc, bị động, nữ tính.
Vé mặt tâm bệnh lý, hai vấn đê được nêu lên:
. vai trò của quan hệ mẹ-con rất quan trọng. Mẹ quá lo sợ nên có
hành vi để phòng thậm chí khép nép để tránh cho đứa trẻ khói lên cơn co
thắt (khêu gợi cái chết). Còn đứa con thì rút ra từ sự lo sợ của mẹ một lợi
lộc thứ phát (lên cơn - được chãm sóc chiểu chuộng hơn). Cách tương tác
này càng ngày càng làm các cơn mau hom;
. vai trò của hoạt động hô hấp cũng được chú ý. Có lẽ hô hấp là hoạt
động đầu tiên trẻ em cảm nhận sớm nhất tính chất quan trọng trong cuộc
sông của nó. Ỏ trẻ em rất sớm xuất hiện khả năng kiểm soát có ý ihức
hoạt động hô hấp (nhịp thớ tăng giảm, thở mạnh hay êm dịu để bộc lộ sự
thỏa mãn, vui vẻ hay tức giận, đau đớn).
Điều trị
Cần giải thích cho bố mẹ trẻ em yên tâm: chứng co thắt này lành
tính, tiên lượng tốt; bố mẹ cháu cần thổ lộ sự lo lắng và cần được nâng đỡ
vé mặt tâm lý, không vì quá lo sợ cơn co thắt mà không có thái độ giáo
dục. Với thời gian các cơn co thắt sẽ giãn thưa và biến mất.

3.6.3. Các bệnh ngoài da

Da có nhiều chức năng tàm lý và sinh lý quan trọng: nơi tiếp xúc
đầu tiên với thế giới chung quanh, che chắn các xâm hại từ bên ngoài, vỏ
bọc các cơ quan và bộ phận bên trong, nơi trao đổi giữa trong và ngoài cơ
thể, mặt da là cơ quan tri giác quan trọng của quá trinh phát triển (cảtn
xúc, lâm lý), biến đổi điện thế của da do cám xúc (hiện tượng điện tâm
lý) giúp nghiên cứu quan hệ tâm thể trong một sô' bệnh ngoài da (viêm da
thần kinh, ngứa, mề đay...).

162
 3.6.4. Bệnh chàm sơ sinh

Bệnh chàm cơ địa sơ sinh khới phát từ hai má, ian xuống cổ và khắp
thán thể. Chàm xuất hiện vào cuối năm một tuổi và khỏi tự nhiên lúc hai
tuổi, có khi sau đó phát trien chứng hen trẻ em.
Vé mặt tâm - bệnh lý, có quan niệm cho rằng tính hằn học ở bà mẹ
dề chuyến thành lo sợ là nguvẽn nhân gây phản ứng bệnh lý cúa da ò đứa
con vốn có "tô bấm di truvền
Cũng như các bệnh tâm - thế khác, bệnh chàm trẻ em tự nhiên khỏi
trong năm 2 tuổi, được giải thích là do có sự đầu tư tâm nãng mới cho sự
phát triển tré em: việc học đi làm cho trẻ ít lệ thuộc vào sự tiếp xúc với mẹ.
Ò trẻ em bị chàm lớn tuổi hơn, có thể thấy tính cách khép nép, nhạy
cảm, lo sợ. Ở bà mẹ, thấy dao động giữa thái độ gạt bỏ và bảo vệ quá
mức, biếu hiện ỡ chỗ lo lắng chạy chữa tràn lan. Các chuyên gia lâm sàng
nhận thấy chỉ sự tiếp xúc mẹ - con dịu dàng, sự vuốt ve da thịt con cũng
đem lại kết quả khả quan.

3.6.5. Chứng rụng tóc

Chứng rụng tóc hay gặp ớ trẻ em, tóc trớ nên thưa, có khi một mảng
tóc chỗ gáy rụng gần hết. Nhân tô tâm sinh, xúc cảm là nguyên nhân của
chứng bệnh này.
V ài ca lâm sàng
(I) Bé Q. sinh ra bình thường, quá trình thai sản không có gì đặc
biệt, được bố mẹ quý mến. Lúc bé lẽn 4 tháng, xuất hiện một mảng đỏ
làm nén với các nốt mẩn ngứa, càn đối hai bên má. Trẻ thường phải dụi
ngứa. Có những đợt cấp diễn ngứa nhiều da bị trợt, rỉ nước vàng nhưng
không bao giờ làm mủ. Trong giấc ngủ hay cựa quậy không yên. Ản bình
thường, bụ bẫm, phát triển thê chất và trí tuệ bình thường. Có đợt chàm
phát triển ớ các nếp cổ tay bìu. Bôi hồ nước, thuốc pomat mỡ fluoxinolon
acetonit 0,01% (Synalar, Flucinar), vết chàm ngứa dịu đi từng đợt. Bệnh
tự khỏi lúc trẻ 2 tuổi.

163
 (2) Bé trai, 2 tuổi, bô' mẹ ly thân, cháu ở với bà ngoại, bị rụng lông
tóc cấp diễn; lúc thường cũng như lúc gội đầu, khi vuốt đầu tóc rụng hàng
loạt. Chỉ trong thời gian vài tháng cháu rụng chụi cả lông tóc (lông mày,
lông mi, tóc...) kèm theo hen phế quản. Chăm sóc đặc biệt vể tình cảm và
dinh dưỡng, đến 5- 6 tuổi, tóc mọc xanh hơn và dần dần đỡ rụng.

Câu hỏi ôn tộp

1. Tiêu chuẩn đánh giá các nhân tố tâm lý gây ra bệnh thể chất?
2. Các rối loạn tâm thể thường gặp ở trẻ em: chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt
và điều trị?

164
 3.7. CHẬM PHÁT TRlỂN t â m t h ầ n

Đại cương
Đ nh nghĩa
Ciậm phát triển tâm thần hao gồm một nhóm bệnh lý không thuần
nhất kiới phát ở tuổi trẻ em, có bệnh cảnh lâm sàng cơ bản giống nhau
nhưng bệnh căn và bệnh sinh rất khác nhau.
Cic nét lâm sàng đãc trưng là các kỹ năng phát triển trí tuệ, nhận
thức, 1ji nói, vận động và năng lực xã hội kém hay ngừng phát triển.
Ngoài ra, có tất cả các rối loạn tâm thần khác kết hợp như rối loạn
cảm xic, ý chí, vận động... Tỷ lệ các rối loạn tâm thần khác trong dân sô'
chậm ohát triển tâm thần gấp 3 đến 4 lần tỷ lệ rối loạn tâm thần trong
toàn din.
Cíc rối loạn thể chất, thần kinh, sinh hoá và nội tiết thường kết hợp.
Ciậm phát triển tâm thần là một trạng thái tương đối ổn định, không
phải lì một quá trình bệnh tiến triển ngày càng năng.
C mức độ nhẹ, trí tuộ vẫn phát triển một chừng mực nào đó, hành vi
thích ưng tương đối kém, nhưng trong một môi trường nâng đỡ tốt, bệnh
nhân có thê hoà nhập tương đối khả quan.
Danh pháp
T'ong y vãn ngôn ngữ Pháp và Anh có nhiểu thuật ngữ tương đương
của chậm phát triển tâm thần (CPTTT). Bản danh pháp sau đây giúp
người iọc dẻ tiếp đìn với y văn thế giới.
T ong bảng phân loại các rối loạn tâm thần của trẻ em và thanh thiếu
niổn (R. Misés và ctv.) có dùng hai thuật ngữ:
Déficiences harmoniques (= các thiếu sót trí tuệ hài hoà): các thể
bệnh rày giống mô tả cổ điển, có rối loạn trí tuệ không tiến triển và là
yếu tô trung tâm cùa bệnh cảnh lâm sàng.
Déficiences dysharmoniques (=các thiếu sót trí tuệ thiếu hài hoà):
rối lioạn nhận thức của quá trình tiến triển, ở đây khó xác định phần thiếu
sót tr í tuệ ít tiến triển và phần chậm có thể chữa được thuộc rối loạn nhân
cáchi và rối loạn công cụ.

165
Ngồn ngữ Ngôn ngữ Liên xô cũ Tổ chức Y Việt Nam
Pháp Anh tế thê giới
Mental T rí tuệ dưới
Subnormality bình thường
(2) bao gồm:
Arriération Mental Oligophrénie M R. CP1TI
mentale Retardation (1)
(M .R .)
Déficience Mental M.D. Trạng thái
mentale Deficiency thiếu sót
(M .D .) • (giảm thiểu)
tâm thần
Retard CP1T1
mental
Débilité Feeble- Mild M .R. C P T T r mức
mentale mindedness(3) độ nhẹ
moron
Imbécilité Imbecility Moderate C P l T i mức
M R. độ vừa
Idiotie Idiocy Profound C P T T r inức
M.D. Severe độ trầm
mental trọng,
subnormality c p rrrm ứ c
độ nặng
Amentie Amentia (4) Trạng thái
sa sút thoái
hoá

(1) Thuật ngữ dùng trong tâm thần học Liên xô cũ (tâm thần thiểu nàng).
(2) T rí tuệ dưới mức bình thường (phân loại của Tổ chức Y tế Thê'
giới) bao gồm Mental Retardation - C P T T T được dùng khi hoạt dộng trí
tuệ dưới mức bình thường thứ phát sau các bệnh lý nằm bên dưới có thể
nhận biết được, và Mental Dieíìciency - thiếu sót (giảm thiểu) tâm thần;
thuật ngữ này thường dùng như một thuật ngữ pháp luật, áp dụng cho
người có I.Q. dưới 70 nhưng chưa đủ thông tin để xếp vào các loại
C PTTT nhẹ, vừa và nặng.

166
 (V) Feeble - mindedness được dùng trong tâm thần học Mỹ trước
đáy, ray còn đùng ớ Anh với nghĩa CPTTT mức độ nhẹ.
(4) Amentia trong tám thán học hiện đại chi còn đượcdùng đế chi
giai <j>an cuối cùng cùa một hênh thoái hoá.
Dịch té học
Các tý lệ dược báo cáo khác nhau do áp dụng các định nghĩa khác
nhau,phương pháp chán đoán và chọn mẫu nghiên cứu khác nhau. Tv lệ
mắc nời điếm ước tính khoảng 1% dàn số, mức độ nặng và trầm trọng
thườna phát hiện trước tuổi di học có tý lệ 0,3% đến 0,6%; mức độ nhẹ
thưùrtí phát hiện ớ độ tuổi đi học, có tý lệ 1,5% đến 5,5% (D.M arcelli);
tý lệ ¿ao nhất ờ độ tuổi 10-14. Nam có tý lệ gấp 1,5 lần so với nữ. Theo
Robe t Desjarlais, tý lệ mác CPTTT nặng ở các nước phương tây là 3 -5
phần Ìghìn dân số tré em. Tý lệ mác chung ớ các nước thu nhập thấp gấp
2-8 Un tý lệ của các nước còng nghiệp phát trien. Ở Việt Nam, tỷ lệ
C P TTT là 0,49% (Đinh Đãng Hoc và ctv, Gia Sàng, dân sô 8965, chú yếu
thê rặng và vừa); là 0.54% (Nguyễn Đăng Dung, Trần Văn Cường,
Ngiuyỉn Văn Siêm. hai xã Quất Động và Tự Nhiên, dân sỏ 13.366, tháng
1/1*999).
Phăn loại
Có 2 cách phân loại: theo mức độ nặng nhẹ và theo nguyên nhân (với
các thể lâm sàng rất đa dạng, xem phần sau)
Các mức độ chậm phát trien tâm thán
(l ) Chậm phát trien tâm thán mức dộ nhẹ
Về nhận thức, người bệnh không thế hình thành các khái niệm trừu
tưựttiị phức tạp, chi nhận biết bé ngoài cúa sự vật, có tư duy mô tá cụ thể,
khômị có tư duy so sánh, khái quát hoá, phân tích và tổng hợp.
Về ngôn ngữ, biết nói chậm, vốn từ có thê đủ để nói chuyện thõng
thư<ờrg.
Về học tập, có the học tập ờ một trường riêng, thường khó tiếp thu,
có ingười học đến lớp 4 nhung thường phải lưu ban; có thế học và làm một
sô 'vicc chân tav hay nứa nghề nghiệp và các kỹ năng xã hội dc sống độc
láp., tí chăm sóc, thậm chí có thê lập gia đình. Tuy nhiên họ vẫn cần sự
giáim sát. hướng dẫn và trợ giúp khi gặp các hoàn cảnh gây stress xã hội
và ỉkiĩh tế.

167
 Nhóm này chiếm 85% số người chậm phát triển tâm thần và được
xếp vào nhóm có thể theo học tại các trường của Bộ Giáo dục (educable
group). 10% sỏ' bệnh nhân C P T TT mức độ nhẹ, có thê được đào tạo
(trainable group) trong các trường dạy nghể, có thể đi du lịch ỏ những nơi
quen thuộc.
(2) Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa
v ể nhận thức, hình thành được các biểu tượng (hình ảnh ghi nhớ
trong não) nhưng khó hình thành khái niệm, khó hiểu cái mới.
Về ngôn ngữ, chậm biết nói, chậm nghe hiểu và sử dụng ngôn ngừ,
vốn từ ít, thường nói ngọng, nói các câu ngắn và nói lặp đi lặp lại.
Vể học tập, một sô' người có thể học tại các trường riêng, học đọc,
học viết, học tính đơn giản đến lớp 1 hay lớp 2, nhưng thường phải lưu
ban. Đến tuổi thanh thiếu niên, khó nhận thức các quy ước xã hội trong
quan hộ với trẻ em cùng độ tuổi. Đến tuổi trưởng thành, có thể học các
công việc không kỹ nãng hay nửa kỹ năng, có thể tự chăm sóc bản thân
làm được một số việc đơn giản, lao động phụ, nhưng ít khả nãng sông tự
lập hoàn toàn, cần được giám sát, hướng dẫn và trợ giúp mới có thể thích
ứng với cuộc sống cộng đồng. Họ dễ bị ám thị, vì vậy nếu bị bọn người
xấu lợi dụng, sai khiến thì có thể gây hậu quả tai hại.
Phần lớn bệnh nhân của nhóm này có nguyên nhân thực tổn, có biểu
hiện tự kỷ không điển hình, có cơn động kinh, các khuyết tật thần kinh và
cơ thể.
v ể hành vi, có những người linh lợi, hoạt bát, cũng có những người
lờ đờ, bàng quan.
Về tính nết, có những người hiền lành, niểm nở, dễ gần; có những
người ngang bướng, có thể có cơn xung động, tấn công độc ác.
Mức độ chậm phát triển tâm thẩn và thương sổ trí tuệ IQ tương
đương theo DSM - IV và ICD-10
Mức độ CPTTT IQ theo DSM-IV IQ theo ICD-10 Chú thlch
Nhạ 50 - 55 đến 70 50-69
Vừa 35 - 40 đến 50 - 55 35-49
Năng 20 - 25 đến 35 - 40 20-34
(tỷ lộ mắc 3% - 4%)
Trầm trọng Dưới 20 hay 25 Dưới 20
(tỷ lệ mắc 1% - 2%)

168
 (ĩ) Chậm phát triển tàm thần mức độ nặng và trầm trong
Nhóm này thường có nhiéu thiếu sót rất nặng về tâm thần và cơ thể.
Mức độ nặng có thế có biếu tượng đơn gián: ghi nhớ dược một vài
kinh Ìghiộm như biết tránh dụng vào lửa, vào nước nóng, biết gán bó
với nạười chãm sóc mình, tập luyện được một số thói quen tự chăm
sóc sơ đắng.
Mức độ trẩm trọng hầu như không có nhận thức, tré em không phản
ứng v5i xung quanh, cá với tiếng động lớn, ánh sáng chói, nóng lạnh, cái
gì troig tầm tay cũng cầm cho vào miệng. Cám giác giảm, thậm chí mất
(bị kin châm không biết đau) khỏng biết tự mặc quần áo, không biết cầm
thìa xúc cơm. Vé xúc cám, không biết khóc cười, vui mừng thích hợp với
hoàn :ảnh, có khi nối các cơn giận dữ, độc ác, tự cào cấu, cắn xé, xoắn
vận tcc mình hay tấn công người khác. Vể vận động, phát triển rất chậm,
có kh không đi được, phải bò hay thậm chí phải ngồi một chỗ; có khi có
các vin động thỏ sơ, vụng về. Một số có các động tác định hình và lập lại
nhur c'ưa đi đưa lại hàm dưới, lắc lư thân mình, gật đầu đơn điệu, giậm
chân ại chỗ.
Hầu hết bệnh nhân cùa nhóm này thường có cãn nguyên thực tổn, có
các tHếu sót trầm trọng về thần kinh và cơ thể, như mù, điếc, các cơn
động í inh hay không thể vận động được. Một sô trường hợp có rối loạn tự
ký n h i thu mình khép kín, không tiếp xúc với xung quanh.
Các khuvết tật thể chất thuờng gập là:
.các bất thường cúa sọ não (chứng đẩu to, chứng đầu nhỏ, chứng đầu
hình náp);
. dị dạng của mật, sứt môi, râng khểnh, sứt hàm, sứt vòm miệng, tổn
thưorng mắt;
. thân hình rất lớn hoặc rất nhỏ; béo phì, giảm nâng hoặc tăng năng
sinh cục; tật sáu ngón, tật dính ngón, dị tật nội tạng.
Các rối loạn thần kinh rất đa dạng:
. rối loạn tuần hoàn dịch não tuỷ (tràn dịch não), liệt dây thần kinh
sọ não (sụp mi, rung giật nhãn cầu, lác mắt, rối loạn thính giác, rối loạn
thị giíC, liệt mật);

169
 . các rối loạn vé vận động (mất phối hợp vận động, liệt), vé cám giác,
biến đổi phán xạ gân, xuất hiện các dấu hiệu bệnh lý (dấu hiệu
Hoffmann, dấu hiệu Babinski...).
Các bất thường ớ não có thể là rối loạn về khối lượng và cấu trúc
não, các vùng não không cân xứng, hồi não teo nhỏ hoặc biến mât, hồi
não phình to, ranh giới chất trắng và chất xám bất thường; mất thê chai,
biến đối thần kinh đệm, rối loạn kiến tạo vỏ não, chứng lỗ não bẩm sinh
(phát sinh các hốc có kích thước và vị trí khác nhau ở trong não).
Bệnh cân
Các nhân tố gây bệnh có tác động riêng rẽ hoặc kết hợp như nhân tố
di truyền, nhân tố sinh học, mỏi trường và kinh nghiệm nuôi con nhó.
- Nhóm C F IT T liên quan đến các bất thường nliiễm sắc thể yà
clìiiyển hoú: 25% số trường hợp C P T TT là do bất thường nhiễm sắc the và
chuyển hoá (hội chứng Down, hội chứng X mỏng mảnh, chứng
phenylceton - niệu). Các trường hợp này có thể được chẩn đoán rất sớm
thậm chí ngay sau khi lọt lòng mẹ, có mức độ chậm trung bình và nặng.
75% sô' trường hợp còn lại thường không xác định được nguyên nhân sinh
học đặc hiệu, mức độ chậm nhẹ (IQ 50-70) thường không chẩn đoán được
trước tuổi đi học. Nhân tố gia đình thường gặp ở cha mẹ, anh chị em.
- Nhóm C P TTT liên quan đến sức khoe' tâm lý, thể chất và dinh
dưỡng của mẹ
Các vấn để sức khoẻ của mẹ nhất là trong thời kỳ mang thai có tác
động quan trọng đến phát triển não thai và trẻ em (xem phần các thể
chậm phát triển tâm thần sau đây).
- Các nhân tố tác hại ở thời kỳ cliu sinh: rong huyết, bong rau sớm,
rau tiển đạo, đẻ non, ngạt, forceps, đẻ thiếu cân; tương kỵ máu mẹ - máu
con (mẹ có yếu tô' Rhesus âm tính).
Tất cả các nhãn tố trên đểu có thê gây tổn thương hệ thần kinh trung
ương cùa thai nhi.
- Các Iiliân tố tác hại đến não trẻ em ở những năm dầu sau khi sinh
như viêm màng não, viêm não, chấn thương sọ cũng thường gặp nhiều.
Bệnh sinh
Chậm phát triển tâm thần là một nhóm rối loạn có bệnh sinh không
đồng nhất và hết sức phức tạp. Nhiều nhân tô độc hại khác nhau có thê

170
gây ra các dị dạng khác nhau. Nhiêu khi một nliãn tô độc hại nhưng tác
động ớ các giai đoạn phát trien khác nhau (phôi, thai) có thể gây ra các dị
dạng khác nhau. Lại có những lối loạn rất giông nhau (như chứng đầu
nhó, tràn dịch não) có tliẽ do những nguyên nhân rất khác nhau gây ra.
Hình thức và mức độ tổn thưưng tuv thuộc vào:
. tính chất, cường dộ. thời điếm và thời lượng lác động của yếu tô
độc hại;
. ớ thời kỳ bào thai và trẻ em dang tuổi phát trien vé thế chất và sinh
hoa (các enzym), các nhàn tỏ gây hại tác động chù yếu vào các giai đoạn
càng sớm cùa quá trình phát trien (phôi, thai, ba năm đầu sau khi sinh) thì
tốn thương càng nặng.
Cơ chế sinh bệnh chù yếu là:
. giám oxi-mô, giám ỏxi-não gây ra phát trien bất thường của hệ thẩn
kinh trung ương;
. tổn thương cư giới tác dộng lên não thai nhi, gây ra sự phát trien bất
thường và các di chứng.
Các thê chậm phát trien tám thán theo nguycn nhân
(1) Chậm phát triển tàm thân do nhân tó di truyền
Nhóm rối loạn do bất thường nhiễm sắc thể gồm hội chứng Dovvn, hội
chứng tiếng mèo kêu, hội chứng X móng mảnh, hội chứng Rett. Nhóm
CPTTT do rối loạn chuyển hoá bám sinh gây chứng phenyỉceton - niệu.
(a) Hội chímg Down
Hội chứng này có C PTTT mức độ trung bình và nặng, thường gập ( 1
trường hợp irên 500-600 lần sinh); dược mò tả bới Langdon Down vào
năm 1866, nhưng hơn 100 năm sau, Lejeune mới xác định ớ người bệnh
Down có ba nhiễm sắc thê 21. Ớ các bà mẹ trên 32 tuổi, chứng ba thế
nhiễm sắc 21 có tần xuất là 1 trên 100 lần sinh; khi có chuyến vị nhiễm
sác thê, nguy cơ mắc là 1 trên ba lần sinh. Hội cliứng Down thường gặp ớ
con của các cặp cha mẹ (nhất là mẹ) đã đứng tuổi (35-45 tuối) hay bị tác
hại của phóng xạ.
Ở trẻ sơ sinh, phản xạ Moro yếu hay không có và có rất nhiều dấu
vết (trên 100) trên cơ thê. Các dấu hiệu đặc trưng là giảm trương lực cơ,
khe mắt xếch, hai mắt cách xa, sọ nhỏ dẹp. da cổ dày, gò má cao, răng
thưa, lưỡi to dày và thè lè trước miệng; bàn tay to và dày, chi có một nếp
gấp ngang gan bàn tay, các ngón tay nhó, ngắn và cong vào trong.

171
 Hiện nay chưa có biện pháp điều trị hiệu quả.
Phòng bệnh là biện pháp quan trọng nhất.
(b) Hội chứng tiếng mèo kêu
Hội chứng này có CPTTT mức độ nâng, do thiếu một phần nhiẻm
sắc thê thứ 5; có nhiéu vết và nhiều tật trên cơ thể (đầu nhỏ, tai thấp, khe
mi xếch, hai mắt cách xa, cằm nhô). Do bất thường của thanh quản nên
tiếng kêu giống tiếng mèo, khi trẻ lớn lên sẽ hết.
(c) Hội chứng X mỏng mảnh
Hội chứng này do nhiễm sắc thể X mỏng mảnh phát hiện khi nuôi
cấy trong môi trường nghèo folate. Kiểu hình đặc trưng là đầu to, tai to,
mặt dài và hẹp, vóc người thấp, sau tuổi dậy thì có tinh hoàn to. Chậm
phát triển tâm thần từ trung bình thấp đến nặng. Có thể kèm theo giảm
chú ý tăng động và các rối loạn đặc hiệu tuổi phát triển. Phụ nữ mang
mầm bệnh thường ít bị rối loạn hơn nam giới bị hội chứng X mỏng mảnh;
bất thường điển hình vể thể chất và châm phát triển tâm thần mức độ nhẹ.
Cứ 1000 lần sinh con trai thì có 0,5 đến 1 trường hợp X mỏng mảnh.
(d) Chậm phát triển tâm thần do bệnh phenylceton - niệu
Chứng phenylceton - niệu được mô tả lần đầu tiên bởi Asbjom
Foiling (1934). Đây là rối loạn chuyển hoá di truyển một nét nhiễm sắc
thể thân đơn thuần và lặn kiểu Mendel, có tỷ lệ 1 trên 10.000 - 15.000 lần
sinh còn sống. Do thiếu men phenylalanin - hydroxylaze, phenylalanin
(một acid amin cần thiết) không chuyển thành tyrosin mà thành acid
phenylpyruvic (có thể dễ dàng phát hiện trong nước tiểu). Chậm phát
triển tâm thần ở đây năng; một sô' trường hợp có mức trí tuệ ranh giới
bình thường. Hơn 30% số trường hợp có biểu hiện chàm, nôn, cơn giận
dữ đột ngột, tăng động, các vận động kỳ dị, điệu bộ văn bàn tay. Giao tiếp
lời nói hay phi ngôn ngữ bị rối loạn nặng hay không có, rối loạn tri giác
rõ. Phát hiện bằng cách nhỏ dung dịch clorua sắt III 10% trên các vết
nước tiểu của tã lót trẻ nhỏ. Phản ứng dương tính nếu xuất hiện màu xanh
lá cây.
Test này có hạn c h ế : chỉ phát hiện được chứng phenylceton - niệu ò
sơ sinh lớn hơn 5 - 6 tuần lễ và cho kết quả dương tính với cả các acid-
niệu khác. Hiện nay xét nghiệm ức chế Guthrie dùng qui trình vi trùng
học để phát hiện phenylalanin trong máu cho phép chẩn đoán sớm rối

172
loạn này trước tuổi 6 tháng. Điéu trị dùng tiết chế phenvlalanin liểu thấp
(từ 1955) cải thiện tốt hành vi, sự chú ý và đáp ứng xã hội của bệnh nhân.
(d) Bệnh Menkes hay bệnh nước tiểu màu si rô lá thích
Rối loạn này xuất hiện trong tuần lễ đẩu tiên sau khi lọt lòng mẹ.
Biếu hiện: suy thoái nhanh, cứng mất não, rối loạn hô hấp, giảm đường
huyết, mất phối vận động, chậm phát triển tâm thần mức độ từ nhẹ đến
nâng. Không điêu trị, bệnh nhân có thể chết trong 2-3 tháng. Điều trị:
dùng 3 acid amin là leucine, isoleucine và valine.
(2) Chậm phát triển tám thấn liên quan đến sức khoẻ thể chất, tàm
lý và dinh dưỡng của mẹ
(a) Chậm phát triển tám thán do tương kỵ máu mẹ - máu con
Khi máu mẹ không có yếu tố Rh (Rhesus âm tính) và bố có yếu tố
Rh thì con thừa hướng những đặc điểm của bố nên có yếu tố Rhesus
dương tính. Trong máu mẹ sẽ sản xuất ra ngimg kết tố chống Rhesus làm
tan hổng cầu của thai, gây châm phát triển tâm thần với các triệu chứng
lác mất, rung giật nhãn cầu, tổn thương thính giác, mất phối vận động,
múa vờn, cơn co giật, liệt nửa người.
(b) Chậm phát triển tâm thần hậu quả của bệnh phôi Rubella
Nguy cơ của bệnh phôi hay thai do virut rubella ở 2 tháng đầu thời
kỳ mẹ có mang. Ngoài thiếu sót trí tuệ, có tam chứng đặc trưng của bệnh
phôi rubella: đục nhân mắt, mắt nhỏ, khuyết tật của tim và điếc bẩm sinh.
Có thê có cơn co giật, tật đầu nhỏ và chứng lỗ não. 10% đến 15% sơ sinh
bị tổn thương nếu bị nhiểm virut rubella trong 3 tháng đầu thời kỳ mang
thai; tỷ lệ là 50% nếu nhiễm khuẩn ở tháng thứ nhất thời kỳ mang thai.
Bênh phôi rubella có thể dự phòng bằng tiêm chủng.
(c) Chậm phát triển tâm thần do bệnh tế bào mang thể vùi virut cự
bcìo (cytomegalic inclusion disease)
Nhiểu trường hợp, bệnh thể vùi virut cự bào vẫn nằm im trong người
mẹ. Một sô' trẻ em chết ngay khi lọt lòng mẹ. Sô' còn sống bị hoàng đản,
não nhỏ, gan lách to. Trẻ em bị chậm phát triển tâm thần loại này có các
vết ngấm vôi trong não, não nhỏ, não nước.
Chẩn đoán bằng cách cấy chất tiết cùa họng và nước tiểu có thê phát
hiện các tế bào mang thê vùi trong nước tiểu. Bệnh này còn gọi là bộnh
sởi German (German measles).

173
 (d) Chậm phút triển tâm thần do bệnh toxoplasma
Ký sinh trùng toxoplasma truyền từ mẹ sang thai gây rối loạn phát
triển cơ thể, dị dạng não và chậm phát triển tâm thần mức độ trung bình
và nặng. Chấn đoán dựa vào:
. Bệnh cảnh điển hình là C P T TT và tam chứng Sabin (tràn dịch não,
viẻm hắc - võng mạc và các ổ ngấm vôi trong não).
. Các kết quả khám xét tại cơ sớ chuyên khoa:
Phản ứng với thuốc nhuộm Sabin - Feldman (nhuộm toxoplasma
bằng xanh methylen); - phản ứng kết hợp bổ thể; - phản ứng dị ứng da.
Điều trị: dùng cloridin (daraprim, maloxit, pyrimetamin) kết hợp với
sulfanilamid và vitamin.
(đ) Chậm phát triển tám thẩn do giang mai bẩm sinli
Từ khi xuất hiện kháng sinh (penicilin), tiên lượng bệnh giang mai
đã thay đổi, không còn các thể nặng. Tỷ lệ bệnh giang mai cũng giảm ớ
thời kỳ những năm 50 đến những năm 80 của thế kỷ trước. Khoảng vài chục
năm gần đây, các tệ nạn xã hội có chiều hướng tăng mạnh, việc nam nữ
chung chạ cũng vậy, không kiếm soát được. Do đó trong nhiều năm tới, bệnh
giang mai có thể là một vấn đề cần chú ý (chẩn đoán sớm, điểu trị sớm đô dể
phòng các thể bệnh nặng và giang mai bấm sinh cho trẻ em).
Chậm phát triển tâm thần do giang mai thường kết hợp với mất trí và
cơn động kinh. Giang mai bẩm sinh có nhiều triệu chứng đặc trưng: ráng
Hutchinson (vết sứt hình bán nguyệt ở các răng cửa hàm trên), mũi hình
yên ngựa, các vết màu trắng hình tia quanh góc mép, viêm giác mạc nhu
mỏ, viêm hắc - võng mạc, teo thị thần kinh, tổn thương thính giác, đám
da trắng quanh cổ, hộp sọ biến dạng, rụng tóc từng máng, thiếu rnOi
xương ức, chân vòng kiềng, tổn thương nội tạng. Khi phát hiện một trong
các triệu chứng trên kết hợp với C P TTT thì phải nghĩ đến giang mai bẩm
sinh . Các triệu chứng đồng tử và thần kinh cũng đặc trưng: đồng tử co
hay giãn, hai bên không đều, biến dạng; mất phán ứng co hẹp phản xạ với
ánh sáng, còn có phản xạ với hội tụ, liệt các dày thần kinh sọ não.
Chán đoán bệnh giang mai bẩm sinh chủ yếu phải dựa vào các triệu
chứng lâm sàng vì xét nghiệm có khi cho kết quả âm tính.
Điều trị đặc hiệu: penicilin procain 600.000 đơn vị mỗi ngày tiêm
bắp trong 10 ngày liền.

174
 ((') Chậm pliát triển tám than do mẹ bị AIDS
Hiện nay nhiễm HIV/AIDS là một ván đề sức khoé quan trọng. Mẹ
mang thai và xác nhận là bị HIV/AIDS. có thế xáy ra thai chết lưu, thai
chết ngav khi sinh, sảy thai hay sơ sinh chết trong vòng vài năm đầu. Các
triệu chứng thần kinh có thế gặp ớ tre em bị nhiễm H IV/A ID S là thoái
hoá não và C P T T r do não bị xâm hại bới virut H IV và các nhiềm trùng
cơ hội.
( iị ) Chậm pliát triển tùm tliần do mẹ bị các bệnlĩ nliiễm trùnq khúc
(cúm, các bệnh virut, viêm phối, nhiễm trùng tiết niệu...) đane được
nghiên cứu.
(3) Chậm phát triển tám thần do các bệnh nội tiết: chứng độn
tuyến giáp
Rỏi loạn chức năng tuyến giáp và tuyến yên bám sinh hay phát sinh
ứ tuổi trẻ em có thế là nguyên nhân của C PTTT. Chứng độn địa phương
do thiếu iot trong nước ãn là đặc trưng của một sỏ dân miền núi.
Chứng độn tuyến giáp do giảm năng tuyến giáp bấm sinh có các
triệu chứng đặc trưng sau đây:
. hình dạng điển hình: vóc người lùn, mình dài, chân ngấn; đầu bẹt;
mặt phù; cổ ngắn và phù; lưỡi dàv thè ra ngoài miệng; hai mắt cách xa;
mũi ngắn, gốc mũi rộng và dẹp; răng thưa và dễ sứt mẻ.
. bệnh cảnh điển hình của phù niêm với các rối loạn đặc hiệu về
chuyến hoá, về tuần hoàn máu.
. chậm phát triển tâm thần trầm trọng, biêu hiện lờ đờ, hết sức chậm
chạp, vô tình cảm, rỏi loạn ngôn ngữ năng, câm, điếc.
Điểu trị: dùng thyreoidin càng sớm càng tốt, cho kết quả rõ rệt. Việc
phòng bệnh bướu tuyến giáp địa phương có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Biện
pháp duy nhất và chú yếu là bổ sung muối iot vào thức ăn hàng ngày.
(4) Chậm phát triển tàm thắn do các biến chứng sản khoa
Rất nhiều nguyên nhân dẫn đến các biến chứng sản khoa. Nhiễm độc
thai nghén, nhiẻm độc do các bệnh của mẹ (bệnh gan. bệnh thận, đái tháo
dường không dược kiểm soát), lạm dụng rượu, nghiện ma tuý (trẻ em sinh
ra bị hội chứng rượu thai có thê có CPT1T với nhiều dấu vết và khuyết
tật cơ thê như chứng não nhỏ, giảm sản vùng giữa mặt, khe mi ngắn, tật
tim bẩm sinh), mẹ dùng chất gây đọa thai, các thuốc có thê gây quái thai

175
(điển hình là gây "bi kịch thalidomide - thalidomide tragedy"), mẹ bị tác
động của tia xạ.
Nhiễm trùng, chấn thương, thiếu dinh dưỡng trong thời gán mẹ
mang thai là các nhân tố gây hại trầm trọng đối với thai, tác hại trtn não
trẻ em theo rất nhiéu cơ chế. Nói chung có 2 nhân tô' chính là giản oxi-
mô gây thiếu oxi-não và tổn thương cơ giới gây huỷ hoại hay thoú hoá
các phần não khác nhau. Hai nhân tô' trên đểu tác động đến não thú nhi
nhưng với cường độ, thời điểm và thời lượng khác nhau và thường có mối
quan hệ qua lại phức tạp. Giảm oxi-mô dản đến rối loạn chuyển ìoá tế
bào thần kinh, rối loạn tuần hoàn dịch não tuỷ và tuần hoàn máu tnong
não. Chấn thương cơ giới, gây các ổ xuất huyết trong não, tòn thiơntg ớ
não và màng não dẫn đến hủy hoại thoái hoá. V ì thế, C P T T T loú này
thường kèm theo các tổn thương thần kinh khu trú, các cơn động kinh,
tràn dịch não.
Kết quả điều trị C P T T T do các biến chứng sản khoa rất hạn clế. Do
đó, đề phòng các biến chứng sản khoa là biện pháp đặc biệt quan tixng.
(5) Chậm phát triển tâm thần do các tác hại ở thời kỳ sau khi sinh
Ở độ tuổi 1-3, trẻ em có thể bị nhiều tác nhân gây hại. Ở nước a, đặc
biệt phải nhấn mạnh các nguyên nhân nhiễm khuẩn và chấn thương sọnãio.
- Các bệnh nhiễm khuẩn : viêm màng não, viêm não do các vi-chiuẩn
và virut khác nhau.
Cơ chế tác hại có thể là:
. vi khuẩn tác động trực tiếp lên tế bào thần kinh hay bằng độc tô' cia mó;
. vi khuẩn gây rối loạn tuần hoàn não;
. vi khuẩn gây hại theo cơ chế dị ứng.
Ngoài C P T T T ở mức độ khác nhau, còn gặp nhiểu triệu chứn» t hẩn
kinh khu trú (liệt), cơn động kinh, tràn dịch não.
Một sô' bệnh nhiễm khuẩn có thể để phòng bằng thực him các
chương trình tiêm chủng, diệt các côn trùng truyền bệnh (đặc biệt à diệt
muỗi). Nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác cần phát hiện rất sớm và đểư trị
tích cực ngay từ đầu để bệnh có thể khỏi hẳn không để lại di chứng
Chấn thương sọ não thường do tai nạn xe cộ, nhát là tai nại .«inh
hoạt gia đình, có khi do tệ hành hạ trẻ em có thể dẫn đến tổn thươig nào

176
va chain phát trien tâm thán. Loai này cỏ the phòng tránh được hăng cách
quan lâm chàm sóc tré em tốt hơn.
- Chậm phát triển tàm tliân do một số nguyên nhàn khác như
trường hợp nhiễm dộc chì man tính, do sơ suất đê trẻ em tiếp xúc với
loại sơn có pha chì, các bình ắc qui cũ, các pin đã qua sứ dụng.
(6) Chậm phát trien tàm thần do các nhân tố môi trường và văn
hoá xã hội
Đây là nhóm chậm phát triển tâm thần không phát hiện được các
nhân tò sinh học. thườnR gặp ớ nhóm kinh tê - xã hội bất lợ i, các điểu
kiện sinh hoạt vãn hoá hạn chế, các điều kiện kích thích xã hội nghèo
nàn. Trong thời gian có mang, hà mẹ thiêu sự chăm sóc về tình cảm và về
y tê, thiếu dinh dưỡng. Trong nhóm này cần kê các trường hợp có mang
vị thành niên, thường có biến chứng thai sản, đẻ non, đé thiếu cân. Mẹ có
ít kiến thức đế tạo các kích thích tốt cho con phát triển. Cha mẹ bị bệnh
tâm thần nặng (tâm thần phân liệt, rối loạn cám xúc) nên khả nãng chăm
sóc và kích thích cho con phát trien bị hạn chế.
('hán đoán
Chẩn đoán C P T T T mức độ nặng và trung bình ở độ tuổi trước khi đi
học thường không khó lắm. Chẩn đoán C PTTT mức độ nhẹ thường phức
tạp hơn nhiều và thường chi xác định được ớ các trẻ em độ tuổi đi học.
Khai thác các thông tin vể tiền sử, bệnh sử của người C P T T T có ý
nghĩa rất quan trọng. Nguồn cung cấp thông tin là cha mẹ hoặc người
chăm sóc. Kỹ năng phóng vấn cần tinh tế đế thu được các thông tin một
cách chính xác, đầy đủ.
Các thông tin cần khai thác là tiển sử có mang, đẻ và sổ, tính đồng
huyết thống cúa cha mẹ, tiền sứ di truyền trong gia đình, các mốc phát
triển của trẻ em về tàm lý và vận dộng, hoàn cảnh xã hội văn hoá, không
khí cảm xúc trong gia đình.
Khám xét lâm sàng phát hiện các rối loạn tâm thần, thần kinh và cơ
thê (các khuyết tật, biến dạng...). Về tâm thần, chú ý thăm dò sâu phần tri
giác, ngôn ngữ và trí năng.
Khám xét cận lâm sàng ớ các cơ sớ chuyên khoa: test tâm lý (nhất là
thưưng sô trí tuệ IQ), khi cần cho các xét nghiệm đặc hiệu như chụp X
quang, ghi hình ánh não, ghi điện não, xét nghiệm sinh hoá, miễn dịch, tế

177
bào. xét nghiệm máu, nước tiểu phát hiện các rối loạn chuyển hoá, các
bất thường enzym, các bất thường nhiễm sắc thể, trong các bệnh nhiẻm
sắc thể cần làm cariotip.
Khi phỏng vấn bệnh nhân có hai yếu tố quan trọng là thái độ và cách
giao tiếp của người phỏng vấn. Với trẻ em cần có các cử chỉ làm quen
trước khi hỏi chuyện thật sự. Đòi với thanh thiếu niên và người lớn, tuyệt
đối không được xem họ như trẻ con vì họ có tuổi tâm thần' thấp. Cần biết
rằng khi bị xúc phạm, họ có thể tức giận, không hợp tác, làm cho kết quả
thãm khám bị hạn chế rất nhiều.
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt C PTTT với các trường hợp có biểu hiện gần giông như
C P TTT sau đây.
. Các trạng thái C P T T T giả do thiếu chăm sóc, thiếu các điều kiện
thích đáng để giáo dục. Các trẻ em này hoàn toàn khoẻ mạnh nhưng
không được đi học để tiếp thu các thông tin cần thiết và phát triển bình
thường về trí tuệ. Nhóm này thường có IQ 70-85. Cần tạo mối trường kích
thích tốt cho trẻ em ớ độ tuổi 1-3 và độ tuổi mẫu giáo lớn đê’ giúp các em
phát triển bình thường
. M ột số bệnh cơ thể kéo dài dẫn đến thiếu dinh dưỡng và suy nhược
nặng có thể làm trí năng của trẻ chậm phát triển (do đãng trí, tiếp thu
chậm, trí nhớ kém, suy nghĩ chậm chạp).
. M ột sô' handicap giác quan (khiếm thị, khiếm thính) có thê lầm là
CPTTT. Các thiếu sót về lời nói có thể làm cho đứa trẻ có vẻ C P T T T . Các
hội chứng não mạn tính gây các bất lợi đơn thuần như mất đọc, mất viết,
mất nói nhưng trí tuệ có thể bình thường. R ố i loạn phát triển đặc hiệu về
đọc, vê ngôn ngữ: các trẻ em này phát triển bình thường trong các lĩnh
vực tâm lý khác. Còn trong C PTTT, có chậm toàn diện của nhiều lĩnh vực
phát triển.
Chậm phát triển tâm thần và rối loạn lan toả tuổi phát triến thường
cùng tồn tại với tỷ lệ 70%-75%; số người rối loạn lan toả tuổi phát triển
có IQ dưới 70. Rối loạn lan toả tuổi phát triển có các nét riêng: giảm chất

5 Tuổi tâm thần tính bằng công thức:

thương số trí tuệ = (tuổi tâm thẩn : tuổi khai sinh) X 100.

178
lượng tương tác xã hội. giám chất lượng giao tiếp (các nét tự ký), các
hành vi và động tác định hình dập khuôn và lập đi lặp lại.
. Chán đoán phân biệt khó nhất liên quan đến các tré em chậm phát
trién tâm thần nặng với các trẻ em có tổn thương não, rói loạn tự kỷ,
tam thân phan liệt khói phát sớm ỏ tuổi trẻ em. Những trường hợp này,
sự chấn đoán nhầm thường do thiếu các thông tin tin cậy và đầy đú về
tiền sứ cùa đứa trẻ. Sự khó khàn còn do chỗ các rối loạn kế trên có nhiều
biếu hiện rất giống nhau như hành vi kỳ dị. định hình, mất nói, nói nhại
lời, hay hoạt động chậm chạp.
. Một số bệnh tám thán khói phát ờ tuổi trẻ và tiến triển mạn tính
(như bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, nghiện rượu...) đến giai đoạn
cuối cùng có thế bị suy giám trí nhớ, trí tuệ và cảm xúc bàng quan. Các
bệnh này có một sỏ đặc điểm giúp phân biệt với C PTTT: có nhiều năm
phút triển bình thường, bệnh lý là một quá trình tiến triển ngày càng nặng
chú không phái là một trạng thái ổn định khới phát từ những năm mới lọt
lòng mẹ.
Điều trị và phòng bệnh
Như đã trình bày trên kia, CPTTT do tác hại cúa nhiều nhân tô lất
khác nhau với cơ chế sinh bệnh phức tạp, hầu hết xảy ra trong thời kỳ thai
sản, chu sinh và những năm đầu sau khi sinh. Các nhân tô đó gây ra các
lốn thương rất nặng ớ não và cơ thế. Các biện pháp điều trị hiện nay cho
kếl quá rất hạn chế. Cách giải quyết tốt nhất là phòng bệnh cấp một, cấp
hai và cấp ba.
Phòng bệnh cấp I nhằm giám hay loại trừ các nhân tô gây hại cho
quá trình phát triển hệ thần kinh trung ương trong các thời kỳ có mang,
chu sinh, sau khi sinh.
Biện pháp:
Giáo dục sức khoẻ, nâng cao nhận thức về C P T T T (các biêu hiện,
các nguycn nhãn, cách phòng bệnh, phát hiện sớm, điều trị sớm);
. hoạch định chính sách y tế thích hợp: gắn mục tiêu phòng bệnh
CPTTT vào các chương trình bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em (giám các
biên chứng và tác hại thời kỳ thai sản,chu sinh, sau sinh...), chương trình
tiẽin chủng mở rộng phòng các bệnh nhiễm khuán. Chương trình phòng
chỏng bướu tuyến giáp, chống thuốc lá, bia rượu, chông các tệ nạn xã hội...;

179
 . tư vấn gia đình về phòng tránh các bệnh di truyền, chú ý các gia đanh
thuộc nhóm nguy cơ (hoàn cảnh kinh tế khó khăn, thiếu điều kiện dúnh
dưỡng và chăm sóc y tế, ít tri thức bảo vệ thai sản, có nhân tô di truyến)
Phòng bệnh cấp 2 và cấp 3 nhằm chẩn đoán và điểu trị sớm các
bệnh có ảnh hưởng đến phát triển não, rút ngắn quá trình tiến triển Hệinh,
đạt mức độ hồi phục (phòng bệnh cấp 2) hay hạn chế tối đa hậu quả lbất
lợi và di chứng (phòng bệnh cấp 3). Một sô' rối loạn chuyển hoá hay mội
tiết di truyền (như phenylceton - niệu, giảm năng tuyến giáp), liệu pháp
tiết chế và hormon sớm cho kết quả tốt.
Điều trị toàn diện, kết hợp các biện pháp nhằm hai hướng:
Biện pháp Y - Giáo dục: loại C P T T T nặng cần có cơ sở đặc biệt để
nuôi dưỡng và chăm sóc y tế; loại C P T T T nhẹ và vừa cần có các trường
riêng để dạy học. Các người C P T TT cần liệu pháp vui chơi và tạo điiều
kiện tương tác nhóm.
Liệu pháp hành vi: biện pháp củng cố dương tính có thê giib (Cải
thiện các hành vi thiếu thích ứng.
Liệu pháp hoá dược: các thuốc hướng thần (aminazin, halopericol...)
có thể cải thiện các hành vi tãng động, xung động hung hãn, thuốc chống
trầm cảm cho rối loạn trầm cảm; thuốc an thần nhẹ (Seduxen...) giun lo
âu; lithium, propanolol (Inderal) giảm xung động; naltrexone (Trexan) giảm
hành vi tự gây tổn thương; thuốc kháng động kinh cho các cơn co giật.
Liệu pháp gia đình: làm cho bô' mẹ bộc lộ ưu phiền, thất vọrg, lo
lắng và bực bội vì rối loạn và tương lai của đứa con. Trên từng ca CI tlhể,
có ý kiến tư vấn thích hợp.

Câu hỏi ôn tộp

1. Các thể bệnh chia theo nguyên nhân của chậm phát triển tâm thần Các
nguyên nhân nào có thể phòng tránh được, bằng biện pháp nào?
2. Các biện pháp chính đề giải quyết chậm phát triển tâm thần ở nước ta?

180
 3.8. RÒI LOẠN ĐẶC HIỆU VỀ CÁC KỶ NĂNG HỌC TẬP

Dại cương
Đặc điểm chấn đoán
3ối loạn đặc hiệu về các kỹ năng học tập là các rối loạn xuất hiện
ng>a) từ giai đoạn phát triển đẩu tiên, nhất là những năm học cấp I về học
đọc. học viết hay học toán... Gọi là đặc hiệu vì các rối loạn là riêng của
ỊiOtỊỊt iộng học tập chứ không thê qui cho một rối loạn tâm thần khác (như
chiậrr phát triển tâm thần, thiêu sót thần kinh, các tật thị giác hay thính
giâc không được điều chỉnh, rối loạn cảm xúc), cũng không qui cho một
bệinh, một chấn thương não hay thiếu cơ hội học tập. Kết quả học tập phải
ớ im c rất kém so với độ tuổi, học lực và trí lực, đặc biệt không đáp ứng
vớiị các biện pháp giúp đỡ của gia đình và nhà trường (phụ đạo, trợ giảng,
giai íỳS). K h i đánh giá chẩn đoán phải tính đến quá trình phát triển tâm lý:
cùmg một bệnh lý nhưng biểu hiện lâm sàng thay đổi theo tuổi phát triển
(trucc tuổi đi học là chậm nói, ớ tuổi học cấp một là chậm đặc hiệu về
đọic, rối loạn này giảm đi ớ tuổi thanh thiếu niên, rồi còn lại ớ tuổi 18 -19
là rô loạn chính tả rất nặng).
D ịch tễ h ọc

ở Mỹ, khoảng 5% sổ học sính trường công iập bị rối loạn học tập.
Tỷ lc này cao hay thấp tuỳ theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán.
- Nguyên nhàn
Hiện nay, chưa biết rõ nguyên nhân của rối loạn đặc hiệu về các kỹ
nãinị học tập. Có một số giả thiết:
. rối loạn này có liên quan đến quá trình trưởng thành sinh học;
. nhân tô sinh học (đạc điểm cá nhân) giao thoa với nhân tô không
sinh học (cơ hội học tập, chất lượng giảng dạy) phát sinh các rối loạn
lìỌic tập;
. có bàng chứng là có các bất thường nằm dưới quá trình xử lý nhận
thiức các thống tin. Nhưng điểm này vẫn chi là giả thiết vì hiện nay chưa
có) rcột biện pháp tốt để phân biệt các rối lọan gây ra khó khăn trong học
tập 'ới các rối loạn kết hợp với kỹ năng học kém.

181
 - Chan đoán phán biệt
Cần phân biệt rối loạn đặc hiệu các kỹ năng học tập với các trường
hợp sau:
. các khó khăn học tập thông thường có mức độ nhẹ và có đáp ứng
với sự trợ giảng;
. các khó khăn học tập do các thiếu sót thần kinh, giám thị lực hay
thính lực không được điều chinh, cần hội chấn với các chuyên khoa thần
kinh, mắt, tai mũi họng;
. các khó khãn học tập do thiếu cơ hội học tập, do dạy kém, do các
nhân tô văn hóa;
. các khó khăn học tập do các rối loạn tâm thần khác (chậm phát
triển tâm thần, rối loạn phát triển lan toả, rối loạn về giao tiếp).
Phần sau đây sẽ trình bày các rối loạn đặc hiệu về đọc, về chính tả,
và về toán học.

3.8.Ỉ. Rối loạn đâc hiệu

Các thuật ngữ bao hàm rối loạn này: Alexia, dyslexia, reading
backwardness, developmental word blindness, reading retardation...
Đậc điếm chẩn đoán
Rối loạn đặc hiệu về đọc hay rối loạn đọc tuổi phát triển là khó khăn
rõ rệt về phát triển các kỹ năng đọc và đọc hiểu mà không thê qui cho
chậm phát triển tâm thần, học lực không thích hợp, độ tuổi, một thiếu sót
thị giác thính giác hay thần kinh. Khó khăn về đọc phải khá nâng và gây
trở ngại cho kết quả học tập hay các hoạt động đòi hỏi kỹ nãng đọc. Khó
học đọc thường kết hợp với khó học chính tả. Chỉ chẩn đoán rối loạn đọc
ở trẻ em có trí tuệ bình thường và trên 7 tuổi vì trước độ tuổi này, hiện
tượng đọc nhầm rất thường gặp.
Dịch tễ học
Ở Hoa K ỳ , ước tính 2- 8% số tré em tuổi đi học mắc rối loạn đọc, cứ
2 -4 em trai có 1 em gái mác bệnh. Nói chung, khó xác định tỷ lệ rối loạn
đọc vì các rối loạn đọc, làm toán và viết ít nhiều đều liên quan đến rối
loạn học.

182
 Nguyên nhân
. nhân tò gia dinh: tý lệ rối loạn đọc tuổi phát triển trong gia đình cùa
tré cm bị rỏi loạn này cao hơn so với tý lệ trong toàn dân. Song các kết
qua nghiên cứu trên những người sinh dôi không cho phép xác định
nguyên nhân di truyển;
. thuận bên phải bén trái: các nghiên cứu dịch tẻ học khỏng phát hiện
(1ư<* sự kết hợp nào giữa rối loạn đọc và thuận một bên tay hay mắt. Song
ian lộn hên phải bên trái tó ra có liên quan đến rối loạn đọc. Bán cầu não
có trung tâm ngôn ngữ kém biệt hoá có thế dẫn đến rỏi loạn đọc. Một sô
nghiên cứu mới đây (áp dụng CT scan, ghi hình ảnh cộng hướng từ M RI
và mổ tử thi) phát hiện dấu hiệu đòi xứng bất thường ở các thuỳ thái
dương và đỉnh;
. rỏi loạn đọc được xem là một thành phần của rối loạn ngôn ngữ nói
vì thường phát hiện thiếu sót thị giác nhẹ kết hợp với thiếu sót về lời nói
(nghĩa là thiếu sót về thính giác) rất rõ;
. kỹ nãng đọc phụ thuộc một bộ não đú thành thục và nguyên vẹn
cho phép thống hợp các thông tin qua nhiều hệ thống xử lý và giảm nhẹ
hay trung hoà các kích thích gây rối.
T ỷ lệ rối loạn đọc cao hơn ớ trẻ em trong tiền sử có vấn đề ờ não như
liệt não (có trí lực bình thường), động kinh, các biến chứng thời kỳ thai
sàn, 'chu sinh (như đẻ non, đé khó, cân nặng lúc đẻ thấp...).
Rối loạn đọc có thể xuất hiện ớ trẻ em bị tổn thương não sau đẻ (ớ
thuỳ chấm trái) gây mù thị trường phải, ở trẻ em bị tốn thương phần
nối (splenum) thể chai hai bên não, gây phong bế sự dẫn truyền thông
tin thị giác từ bán cầu não lành mạnh sang các khu vực ngôn ngữ của
bán cầu trái.
. rối loạn đọc do chậm phát triển hay chậm trưởng thành;
. rối loạn khí sắc, khó tập trung, giải chú ý ngắn có liên quan đến rối
loạn đọc;
. các rối loạn tâm thần gâv ra các rối loạn hành vi và cảm xúc có thê
liên quan đến rối loạn đọc tuổi phát triển, song không dễ dàng xác định
quan hệ nhân quả giữa hai rỏi loạn này.

183
 Biểu hiện lâm sàng
Khó khăn vé đọc thường biểu hiện ở trẻ em 7 tuối (lớp 2). Đọc
miệng có nhiều lỗi: đọc sót chữ cái (đắng - đắn, phán - phá) hay sót từ.
đọc thêm chữ cái (cái ca - cái can) hay đọc thêm từ, đọc lạc đọc chệch
các từ (con kiến - con cớn), đọc thay thế chữ cái (con - chon) hav tù đọc
đảo lộn chữ cái (cá - ác; chí- híc).
Khó phân biột các chữ cái in và cỡ nét chữ nhất là các chữ cái chỉ
khác nhau vể hướng không gian và độ dài của nét chữ (b - d, p - q, a - cl).
Tốc độ đọc chậm, và có nhiêu chỗ đọc hiểu kém biếu hiện băng
không thể nhớ lại các chi tiết đã đọc, không thê’ rút ra kết luận từ nội
dung đoạn vãn vừa mới đọc.
Hầu hết các trẻ em bị rối loạn đọc khi sao chép các vãn bàn viết hay
bằng chữ in đều viết chính tả kém. Chúng thường sợ đọc và sợ chép bài
nhất là các bài bằng chữ in.
Ngoài những thất bại về học tập, các trẻ em này thường đi học khỏng
đều, chán nản, khó thích ứng xã hội, giảm chú ý, tăng động, trầm cảm, tự ti.
Tiến triển và tiên lượng
Một sỏ' trẻ em có biểu hiện rối loạn đọc ở lớp mẫu giáo lớn. Tuy
nhiên không chẩn đoán rối loạn đọc ở đầu lớp một, lúc việc luyện dọc
chưa chính thức bắt đầu. Chẩn đoán sớm và can thiệp sớm, tiên lượng sẽ
tốt trong nhiều trường hợp. Rối loạn đọc có thể tồn tại đến tuổi người lớn.
Chẩn đoán phân biệt
. chậm phát triển tâm thần: làm test IQ đê phân biệt;
. giảm thị lực, giảm thính lực: cần hội chẩn chuyên khoa;
. giảm chú ý tăng động: rối loạn này thường khởi đầu sớm, chú ý
luôn thay đổi, hoạt động tăng;
. trầm cảm: (ở trẻ em lớn hơn và thanh thiếu niên) có biếu hiện ức
chế toàn bộ hoạt động tâm thần, đặc biệt là ức chế cảm xúc, buồn phiền.
Các công cụ thường dùng để chẩn đoán rối loạn đọc
. test trí lực;
. bộ test chẩn đoán bao gồm: test chính tả chuán hoá, viết một đoạn
tập làm văn, test đánh giá việc xử lý và sử dụng ngôn ngữ nói;

184
 . bộ test phóng chiếu gổm có: test vẽ nhãn vát - người, các test truyện
- tnmh, test bổ xung câu;
. kêt quá quan sát có hệ thòng các biên dổi hành vi.
f)iẽu trị
. tiếp cận giáo dục chữa bệnh (phương pháp dạy - chữa) là biện pháp
lưa chọn: chú trọng việc luyện tập đế làm chu các âm vị đơn gián, sau đó
kết hợp các âm vị đó trong các từ và các câu;
liệu pháp tâm lý: quan hệ nhà lâm sàng và bệnh nhân rất quan trọng
trong liệu pháp dạy học chữa bệnh;
Điếm chú yếu là làm cho tré em tiếp nhận phương pháp và có động
cơ lập luyện.
Cần sắp xếp các trẻ em bị rối loạn đọc vào một lớp riêng, cho tập
luyện đặc biệt vé kỹ năng đọc.
Các liệu pháp tâm lý cũng áp dụng cho các rối loạn cám xúc và hành
vi kèm theo hay kết hợp.
Tư vân cho cha mẹ cùng rất quan trọng, giúp họ hiểu rối loạn của trẻ em,
giúp đỡ, trợ giáo và theo dõi đánh giá, cộng tác chặt chẽ với thầy điểu trị.

3.8.2. Rối loạn đặc hiệu vé chính tá

Trong các kỹ năng học tập, viết là kỹ năng được học sau ngôn ngữ
nói và đọc; học nói - học đọc - học viết - học làm tính. Viết đòi hỏi sự
phối hợp giác quan - vận động và xử lý thông tin (tai và mắt phải tinh,
vận động thành thục dần bàn tay khéo léo dần, đọc hiếu, nghe hiểu, phối
hợp tốt các yếu tố đó và thế hiện trên chữ viết).
i)ăc điểm chẩn đoán
. đày là rối loạn đặc hiệu về các kỹ năng chính tả, biểu hiện giảm
một cách có ý nghĩa dưới mức mong muốn đôi với tuổi tâm thần, trí tuệ,
trình độ học theo độ tuổi. K ỹ nâng chính tá được đánh giá bằng một test
chuẩn hoá;
. rỏi loạn về viết nặng đến mức gây ảnh hướng xâu đến kết quá học
tập hav các hoạt động thường ngàv cần đến kỹ năng viết;
. các kỹ năng đọc (đọc chính xác, đọc hiếu) của đứa tré hiện tại phải
bình thường và trong tiền sứ không có rối loan đáng kế về đọc;

185
 . các khó khăn về chính tả chủ yếu không phải do cách giảng dạy ỉhêt
sức không thích hợp, do một thiếu sót thị giác hay thính giác và khỏ>ng
xuất hiện sau một rối loạn thần kinh, tâm thần hay một bệnh khác.
Dịch tễ học
Tỷ lệ rối loạn đặc hiệu vé chính tả chưa rõ vì nhiều nghiên cứi tíính
chung vào tỷ lệ các rối loạn học tập tất cả rối loạn đọc, rối loạn viét, rỏi
loạn toán học. Ước tính 3% - 10% số trẻ em ở tuổi đi học bị rối loạn
chính tả, không rõ tỷ số nam, nữ. Có nhân tố gia đình.
Nguyên nhân
Rối loạn về chính tả hiện nay chưa rõ nguyên nhân. Có giả thi« cho
ràng có sự kết hợp cúa nhiều rối loạn: rối loạn ngòn ngữ biểu lộ, rối loạn
đọc phát triển, có thể có khuyết tật thần kinh và nhận thức hay rối lơạn
hoạt động ớ các khu xử lý thông tin trung ương.
Tô' bẩm di truyển: trẻ em bị rối loạn chính tả có những ngươi họ
hàng mắc chứng này với tỷ lệ cao hơn trong toàn dân. Tuy nhiên chui Xíác
định được nhân tố gen.
Đặc điểm của các trẻ em này là phạm vi chú ý ngắn, hay đãng trí.
Biếu hiện lảm sàng
Rối loạn chính tả có thê gặp ở các lớp đầu của trường cấp một. Đ ể
xác định rối loạn và mức độ, thường dùng các biện pháp như cho bii ttập
chép, viết chính tả, cho tự viết một đoạn vãn. Các biểu hiện của rối lơạn
chính tả là: lỗi ngữ pháp, lỗi chấm câu (nhắc nhiều lần nhưng trị tem
không viết hoa chữ cái đầu câu và không để dấu chấm hết câu), viế rmột
đoạn vãn có các ý sắp xếp lộn xộn, không thành chuỗi logic, (lùig từ
không thích hợp (ví dụ: “ cô ấy xinh đẹp khủng khiếp” ); nhiều lỗi chnhi tả
nhất là các từ đồng âm nhưng có cách viết khác (v í dụ: “ nước chorg hồ
không trong” ); chữ viết cực kỳ xấu.
Các rối loạn kết hợp
Có thể gặp các rối loạn kết hợp như: chậm phát triển ngòn ngr, rối
loạn đọc, rối loạn toán học phát triển, rối loạn tri giác - vận động, rối lo>ạn
trội chức năng một bên, rối loạn tổ chức thời gian - không gian.
Các trẻ em này thường không chịu đi học, không iàm bài tập, ké q|Uú
học tập kém, trốn học. Thất bại trong học tập dẫn đến hẫng hụt, giậi (dữ,
cảm giác cô đơn và trầm cảm kéo dài.

186
 I ion trien và tiên lượng
Khó khăn về viết có the xuất hiện ngay từ lớp một, nhưng rối loạn này
thường chi chấn đoán ờ tré em học cuối lớp một, tức là lúc việc dạy viết
chính tá dã đầy dú. Trường hợp nặng, rối loạn viết phát triển rõ lúc trẻ học
lớp 2 (háy tuổi). Trường hợp nhẹ. rỏi loạn biếu hiện không rõ lúc lên lớp 5
(mười tuổi) hay các lớp trên. Những người bị rối loạn viết nhẹ. được dạy và
chữa sớm, tiên lượng rất kha quan. Các trường hợp rối loạn viết nặng cần
tập luyện điểu trị tích cực, liên tục cho đến cấp ba hay đại học.
Tiên lượng tuỳ theo mức độ của rối loạn, độ tuổi, điều trị sớm hay
muộn, liên tục hay gián đoạn, có hay khỏng có các rỏi loạn cảm xúc và
hành vi kết hợp. Có nhiều trường hợp phát triển bù hay hồi phục khá tốt.
Chẩn đuán
Chẩn đoán rối loạn chính tá dựa vào kết quá kém trong các bài tập
chép, bài chính tả và tập làm vãn, rõ ràng dưới mức trí tuệ cúa trẻ em.
Cán phân biệt với các rối loạn sau:
Chậm phát triển tâm thần (IQ <80):
Rối loạn phát trien lan toả (có rối loạn về nhiều mặt, giao tiếp, động
tác định hình...);
Rói loạn ngôn ngữ phát triển (kém phát triển vốn từ, khó chọn các từ
thích hợp, cấu trúc câu không hoàn chinh...);
Thiếu sót thị giác và thính giác (đo thị lực và thính lực).
Điẻu trị
Liệu pháp dạy - chữa là biện pháp tốt nhất. Cũng như các liệu pháp
tâm lý, ớ đây cần lập mối quan hệ bệnh nhân với thầy điều trị thật tốt,
kiên trì phát triển bển vững động cơ của bệnh nhân, củng cô kết quả lâu
dài. 0 các trường riêng, mỗi ngày có 2 giờ dạy tập viết.
Chú ý giải quyết các rối loạn cảm xúc và hành vi thứ phát hay kết hợp.
Giáo dục phục hồi chức nâng tâm vận động khi nổi trội các rối loạn
vận dộng và các rối loạn về không gian - thời gian. Liệu pháp thư giãn
được chí định khi nổi trội loạn trương lực.
Liệu pháp tâm lý chí định khi biếu hiện rỏi loạn viết có vé thuộc về
câu trúc tâm căn.

187
 Tư vấn cho cha mẹ bệnh nhân hiếu rõ về rối loạn đê có thái độ nâng
đỡ và có các kỹ nãng để giúp đỡ bệnh nhân, hợp tác chặt chẽ với thầy
điều trị.

3.8.3. Rối loạn đặc hiệu về kỹ năng toán học

Định nghĩa
Rối loạn kỹ năng toán học tuổi phát triển là rối loạn đặc hiệu vể hiểu
biết các khái niệm toán học và thực hiện các phép toán không thể qui cho
chậm phát triển tâm thần hay cách giảng dạy hết sức không thích hợp.
Thiếu sót này liên quan đến việc nắm vững các kỹ năng toán cơ bãn như
cộng, trừ, nhân, chia, chứ không chỉ liên quan đến các kỹ năng toán trừu
tượng hơn như trong các môn đại số, lượng giác, hình học...
Đâc điểm chẩn đoán
Theo ICD-10, (Tổ chức Y tế Thế giới, 1992), việc chẩn đoán rối loạn
này dựa vào các đặc điểm sau đây:
. kết quả các kỹ năng làm toán của trẻ em trong hoạt động hàng ngày
phải dưới mức mong muốn khá rõ so với độ tuổi, trí tuệ và học lực của
nó. K ỹ nàng và kết quả làm toán được đánh giá tốt nhất là bằng một test
chuẩn hóa (test IQ);
. các kỹ nãng học tập khác (đọc, chính tả) phải nằm trong phạm vi
bình thường đối với tuổi tâm thần của trẻ em (đánh giá bằng test 1Q
chuẩn hoá cho trẻ em);
. khó khăn về toán học không phải chủ yếu do giảng dạy hết súc
không thích hợp hay do giảm chức nãng thị giác, thính giác, thần kinh
hay hậu phát sau một rối loạn thần kinh, tâm thần hay một rối ioạn khác;
. các rối loạn khác kết hợp (theo DSM -III-R, A PA , 1987);
Nhiều rối loạn khác có thể kết hợp hay kèm theo rối loạn toán học như:
. rối loạn kỹ năng ngôn ngữ toán học về đọc hiểu các thuật ngừ toán,
hiểu và gọi tên các phép toán, các khái niệm toán, hiểu và sử dụng đúng
các ký hiệu toán (=, >,<,
. rối loạn kỹ nãng tri giác về nhân dạng hay đọc các ký hiệu số hay
các dấu hiệu toán học, tập hợp phân loại các vật thành các nhóm...;
. rối loạn kỹ năng chú ý về sao chép chính xác các hình, cộng thêm
các số nhớ, quan sát các dấu của bài toán...;

188
 lố i loạn kỹ nàng làm toán về tuân thủ thứ tự các hước làm toán,
đếm các vật, học háng cứu chương...
Dich lễ học
Tý lệ mắc rối loạn đặc hiệu vể toán học nay chưa rõ; có lẽ thấp hơn
ròi loạn đọc tuổi phát trien, ước tính 6% sớ trẻ em tuổi đi học.
Nguyên nhàn
Nguyên nhân cùa rối loan toán học hiện nav chưa biết rõ.
Giá thiết có thiếu sót ớ não phái (nhất là thuỳ chẩm), nơi xử lý các
kích thích thi giác không gian và phụ trách các kỹ năng toán học nhưng
giá thiết này chưa được thừa nhận.
Hiện nay, giả thiết nhiều nhân tô được thừa nhận rộng rãi, các nhân
tỏ trưởng thành, nhận thức, cám xúc, kỹ năng dạy học, hoàn cảnh xã hội -
kinh tẻ kết hợp mỗi nhân tô với mức độ khác nhau trẽn mỗi trường hợp.
Biêu hiện lâm sàng và chán đoán
Tuy trí tuệ bình thường ớ nhiểu lĩnh vực, các tré em này vận dụng rất
kém các khái niệm sô cơ bản (đếm kém, không cộng được các sô có một
chữ số). Càng lèn các lớp trên của bậc tiếu học, trình độ toán cao hơn. đòi
hỏi phân biệt và vận dụng các quan hệ không gian và con số thì rối loạn
toán học bộc lộ càng rõ rệt. Mức độ rối loạn có thể là: không đếm được
các sô liên tiếp; không hiếu các hệ thống số đếm và số thứ tự; không làm
tốt bốn phép toán cộng, trừ, nhân chia; khó nhận biết và tập hợp phân loại
các vật thành từng nhóm có cùng tính chất.
Các kỹ năng nói, nghe, nhìn tốt nhưng trẻ em khó kết hợp các biểu
tương nghe và nhìn, khó nhớ các bước liên tiếp phái theo khi làm toán và
khó chọn các qui tắc thích hợp đế giải toán.
Rỏi loạn toán học có thê kết hợp với các thiếu sót và rối loạn khác
như về đọc, viết, ngôn ngữ, chính tá, trí nhớ, chú ý, cảm xúc, hành vi...
Liệt não có thể có rối loạn toán học nhưng toàn bộ trí tuệ bình thường.
Chân đoán xác định
Rối loạn đặc hiệu về toán được chán đoán dựa vào kết quả học tập
mòn toán từ các nãm học cấp một (tốt nhất là dùng một test toán học
chuán hoá). Điêin số thường rất kém so với lực học và trí tuệ (dùng
test Irí tuệ).

189
 Chẩn đoán loại trừ
. chậm phát triển tâm thần: giảm thiểu toàn bộ trí tuệ, trong đó có
thiếu sót toán học;
. rối loạn phát triển lan toả: xuất hiện trước ba tuổi với các rối loan về
tương tác xã hội, giao tiếp, hành vi thu hẹp, hoạt động định hình, iặp lại;
. rối ioạn tăng động giảm chú ý: khởi phát sớm, chú ý luôn thay đổi,
hoạt động quá mức.
Tiên triển và tiên lượng
Rối loạn toán học có thế xuất hiện ở trẻ em 6 - 8 tuổi. Không được
phát hiện sớm và can thiệp tích cực, các rối loạn toán học sẽ tăng thêm,
dẫn đến ý thức bản thân nghèo nàn (tự ti), hẫng hụt, trầm cảm, có thế trẻ
em sẽ trốn học, bỏ học và có rối loạn hành vi.
Điéu trị
Phương pháp dạy học - chữa bệnh thường áp dụng cho các trẻ em bị
rối loạn toán học. Cách can thiệp cần thích hợp với từng đứa trẻ, từng
mức độ nặng nhẹ, và cần thực thi một kế hoạch dạy đặc biệt.
Các liệu pháp tâm lý - vận động và các hoạt động thống hợp tâm lý -
giác quan có thể có ích.
Tư vấn cho cha mẹ trẻ em để họ có tri thức và kỹ năng giúp đỡ tích
cực cùng hợp tác với thầy điều trị.

Câu hỏi ôn tộp

1. Các rối loạn đặc hiệu về kỹ năng học tập?
2. Đặc điểm chẩn đoán và điều trị các rối loạn đó?

190
 3.9. LOẠN THẨN TRE NHỎ: HỘI CHỨNG KANNER

Đại cương
Loạn thần trẻ nhỏ là một nhóm rất lớn và đa dạng về biêu hiện lâm
sàng, vé kiêu tiến trien, xuất hiện trước tuổi dậy thì và đặc trưng bằng các
rối loạn nặng về cấu trúc nhân cách, gây trở ngại quan trọng cho sự nhận
thức thực tẽ, cả thực tê những người xung quanh và thực tế vé hán thân
dứa trẻ.
Hội chứng Kanner là một loại loạn thần tré nhỏ, trong các bảng phân
loại hiện nay dược xếp vào mục "Rối loạn lan toả tuổi phát trien".
- K hái niệm vé rối loạn lan toả cùa giai đoan phát triển
Rối loạn lan toả của tuổi phát trien là bệnh lv đặc trưng bằng sự rối
loạn nặng và lan toả trong nhiều lĩnh vực phát triển như biến đối chất
lượng các kỹ năng tương tác xã hội, các kỹ nâng giao tiếp, các thích thú,
các hành vi thu hẹp, định hình và lập lại. Sự phát triển bát thường xuất
hiện rõ trước 3 tuổi và thường kết hợp với một mức độ chậm phát triển
tâm thần.
Các rỏi loạn lan toả về phát triển đói khi có thê gặp trong nhiều bệnh
khác như các bất thường nhiẻm sắc thể, các nhiễm khuấn bẩm sinh, cấu
trúc bất thường của hệ thần kinh trung ương. Trong lịch sử tâm thần học,
các rối loạn này thường được gọi là loạn thần Iré nhó, tâm thần phân liệt
trẻ nhỏ. Từ vài chục nãm nay, các nhà tâm thần học đã tìm được bằng
chứng để tách các rối loạn lan toả tuổi phát triển ra khỏi bệnh tâm thần
phân liệt. Tuy nhiên một sô' tré em bị rối loạn lan toả tuổi phát triển vể
sau đôi khi có thể phát triển bệnh tâm thần phân liệt (D SM -IV).
- Phán loại
Bảng phân loại ICD-10 của Tổ chức Y tế Thế giới (1992) vàbáng
phân loại DSM-IV của Hội tâm thần học Hoa Kỳ (1994) đểu chia ra các
rối loạn lan toả của tuổi phát trien ra các mục sau đây:
. rối loạn tự kỷ trẻ em (hội chứng Kanner);
. rối loạn tự kỷ không điển hình;
. hội chứng Rett;
. rối loạn phân rã tuổi trẻ em:

191
 . tăng hoạt động kết hợp với chậm phát triển tâm thần và các vận
động định hình;
. hội chứng Asperger.
Hội chứng Kanner đặc trưng là các rối loạn tự kỷ biểu hiện điển hình
và xuất hiện trước ba mươi sáu tháng. Nãm rối loạn khác kể trên khới
phát sau ba mươi sáu tháng với các triệu chứng tự kỷ không điển hình.
Trong bài này chỉ trình bày về rối loạn tự kỷ trẻ em; còn các rối loạn
khác được nhắc đến trong mục chẩn đoán phân biệt.

RỐI LOẠN TỰ KV TR€ CM KRNNCn

Tên gọi khác: loạn thần trẻ nhỏ, hội chứng Kanner, rối loạn tự kỷ. rỏi
loạn tự kỷ sớm trẻ nhỏ.
Đại cương
Từ lâu các nhà tâm thần học (Henry Maudsley, 1867) đã chú ý đến
các rối loạn tâm thần nặng ở trẻ nhỏ mà lúc đầu thường được gọi là các
bệnh loạn thần của trẻ nhỏ. Thuật ngữ “ autism - tự kỷ” do E.Bleuler
(1911) đưa ra để chỉ sự mất tiếp xúc với thực tế dẫn tới mất khá năng giao
tiếp hay rất khó giao tiếp với người khác.
Chứng tự kỷ trẻ nhó do Leo Kanner mô tả và đặt tên từ năm 1943, đã
được hầu hết các tác giả thừa nhận nhưng về nguyên nhân, hiện nay vẫn
chưa rõ.
Rối loạn tự kỷ trẻ nhỏ là rối loạn hành vi của tuổi phát triển, xuất
hiện rõ trước 3 tuổi với rối loạn đặc thù trong ba lĩnh vực tương tác xã
hội, giao tiếp và hành vi, hoạt động và thích thú hạn chế, động tác ítịnh
hình và lặp lại.
Dịch tễ học
Rối loạn này hiếm gặp, tỉ lệ mắc là 4 - 5 trường hợp trẽn 10.000 trẻ
em dưới độ tuổi 15. Chậm phát triển tâm thần nặng có kết hợp một sô nét
tự kỷ có tỷ lộ đến 20 trên 10.000 trẻ em. Hầu hết khới phát trước 36
tháng. Trẻ em trai có tỷ lệ cao hơn trẻ em gái 3 - 4 lần. Do mặt bằng điin
trí cao và mạng lưới sức khoẻ tâm thần phát triển, đã phát hiện nhiều
trường hợp tự kỷ sớm trẻ em ớ nhóm kinh tế thấp (chứ không phái là chỉ
gập ớ các gia đình khá già như theo các tài liệu cũ).

192
 f)ạc diêm lam sànjỉ và chán đoán
Các lối loạn tự ký thường hiếu hiện rõ trước 3 tuổi, có khi xuất hiện
ngav từ những tháng đấu sau khi lọt lòng mẹ.
(a) Các rối loạn vé chát trong tương tác xã hội
. rối loạn rõ rệt về sứ dụng các hành vi khóng lời, ví dụ mắt nhìn mắt
chằm chầm, biếu câm nét mặt. tư thế cơ thê và cử chỉ đê điều chinh sự
tương lác xã hội:
. không phát triển quan hệ gần kết với bô mẹ, người thân và với trẻ
em cùng lứa tuổi phù hợp với mức độ phát triển (không nhìn mẹ, không
tlico mẹ, không reo vui khi mẹ đến gần. các bệnh nhân bé ít hay không
quan tám đến việc làm bạn, các bệnh nhân lớn hơn có quan tâm về tình
bạn nhưng tò ra khóng hiểu các quy ước xã hội, thiếu đáp ứng xã hội với
trc em khác, không phàn biệt người này với người khác, bô mẹ cũng như
người dưng);
Không tự nhiên trao đối cam xúc, chia xẻ niềm vui, các thích thú
hay thành tích với người khác (ví dụ khòng chí cho xem, không lôi kéo sự
chú ý, không chi cho biết các vật thích thú, không tìm sự vỗ về của bô mẹ
khi bị đau, không hôn mẹ lúc đi ngú). Lớn lên trẻ tự kỷ dần dần có thể có
tình cảm với bô mẹ, nhưng rất ít cải thiện tình cám với trẻ cùng lứa tuổi.
Người lớn tự ký có biểu hiện tình cảm nam nữ nhưng thiếu kỹ năng xã
hội nên không đi đến quan hệ tình dục và hỏn nhân;
. thiếu trao đối về xã hội và cảm xúc (ví dụ khòng tích cực tham gia
các trò chơi đơn gián với nhiều người, chi thích các hoạt động một mình).
Nhận thức về người khác bị rối loạn rõ rệt;
(b) Các rối loạn vé chất trong giao tiếp biêu hiện rõ và bền vững,
phạni đến các kỷ nãng lời nói và không lời (phi ngôn ngữ):
. tre không phát triến kỹ năng bắt chước, một kỹ nâng học tập cơ
hán: không làm theo, không nói theo, không giơ tay chào tạm biệt...;
. chậm tiếp thu ngôn ngữ hay hoàn toàn không phát triển ngôn ngữ
nói (không có ý muôn bù lại qua các phương thức giao tiếp khác như giao
tiếp hằng cử chí hay nét mặt. không biết gật đầu);
. ờ những người có ngôn ngữ nói, có thê có rối loạn rõ vế khả năng
mờ dầu hay phát triển lâu dài việc chuyện trò với người khác;

193
 . dùng ngôn ngữ thông thường hay ngôn ngữ riêng của mình (nóii sai
vãn phạm và ngữ nghĩa khó hiểu) có tính chất định hình và lặp lại xinig
hô đại từ ngôi thứ nhất và ngôi thứ hai lẫn lộn; nghe hiểu kém; ngie hỏi
một ý nhưng trẻ tự kỷ lại nói một điéu gì chệch đề, gây cảm nghĩ I hư nó
đang nói về ai hay nói vối ai không có mặt ở đó;
Khi có ngôn ngữ phát triển, có thể có bất thường về giọng nci, ngữ
điệu, tốc độ, nhịp hay trọng âm (ví dụ giọng nói đểu đéu đơn điệu hay lồn
giọng ở cuối câu giống như câu hỏi). Cấu trúc ngữ pháp thường ch'ông
thuần thục, lời nói định hình và lặp lại (ví dụ lặp lại các từ hay các câu bất
kể ý nghĩa gì, lặp lại tiếng lẻng xẻng của các đồng xu va chạm nhiu hay
các câu quảng cáo trên ti vi), hay lời nói tối nghĩa (ví dụ những từ hay lời
nói chỉ những người quen giao tiếp với bệnh nhân mới đoán ra vi hiểu
được). Trẻ em tự kỷ có thể không hiểu các câu hỏi đơn giản, các ciu nói
đùa dí dỏm.
. Không có trò chơi tưởng tượng;
. không tham gia các trò chơi bắt chước thường gặp tuổi trẻ en huy
chơi không đúng lúc đúng chỗ, chơi một cách máy móc, không chức
năng, không sáng tạo, không xã hội.
(c) Các biểu hiện hành vi, thích thú và hoạt động thu hẹp, iặp lại
và định hình biểu hiện khá rõ:
. luôn bận tâm với một hay nhiểu kiểu thích thú có tính chât định
hình và thu hẹp, bất thường cả về cường độ và trọng tâm (ví dụ các sự
kiện gây kinh ngạc vể thời tiết, xếp thành hàng một số' nhất định các ílồ
chơi, chơi theo cách nhất định không thay đổi và lặp lại nhiều lái, bắt
chước động tác của một diễn viên truyển hình). Đặc biệt chú ý về tnh bất
di bất dịch của môi trường quen thuộc, tỏ ý chống lại hay buồn pHềưi vì
một vài thay đổi rất nhỏ (ví dụ phản ứng một cách bi đát kịch liệt vori ¡một
thay đổi nhỏ trong môi trường như mới treo một rèm cửa hay thay đối vị
trí các ghế tựa nơi bàn ăn);
. gắn kết có vẻ cứng nhắc với các thói quen hay nghi thức dặc htiệu,
khòng chức năng (ví dụ hàng ngày đi đến trường nhất nhất the) một
tuyến đuờng và lúc vể không theo tuyến đường lúc đi);
. các điệu bộ và vận động định hình và lập lại (ví dụ vỗ bàn U y, bé
khục ngón tay, hay các vận động phức tạp toàn thân như lắc lư, njhilêng

194
níinl). đu dưa, các hất thường lư thê như di rón rén trên đầu ngón chán,
các vận động kỳ dị của hàn tay va tư thế cơ thó'):
. luôn luôn bận tâm về vụn động cùa một sò vật. rất thích một sỏ vận
đón ị; (ví dụ làm quay các vật như bánh xe cùa ỏ tỏ đồ chơi, mớ cứa đóng
sập cửa. bật quạt điện cho quay thật nhanh). Gắn bó với một vật vô tri như
một máu dây. một sợi cao su;
. tré em tự kỷ có the bị chậm hay hoạt động bất thường trong các lĩnh
vực sau dãy và cũng thường khói phát trước 3 tuổi: tương tác xã hội, ngôn
ngữ sử dụng trong giao tiếp xã hội, trò chơi có tính chất tượng trưng hav
tướng tượng:
Đicn hình thường không có một thời kỳ phát triển rõ rệt sau khi sinh,
tuy nhiên đã có báo cáo một số trường hợp phát trien tương đôi hình
thường trong 1 - 2 năm đáu. Bô mẹ bệnh nhân cho biết tré em đã học
được 5 - 10 từ sau đó ngón ngữ mất dần.
(d) Các rói loạn tâm thán kết hợp
Ròi loạn tự ký sớm tré nhỏ có thể có các rỏi loạn không đặc hiệu
khác như:
ám ảnh sợ, không sợ các tình huống nguy hiếm thật sự, thường sợ
quá mức các vật vô hại;
. các rối loạn về giấc ngủ (thức giấc nhiều lần trong đêm, có khi đu
đưa thân mình) và vé ăn uống (chi ăn hạn chế một vài thứ, ăn dớ);
tàng động, giảm chú ý:
xung động, xàm hại bấn thán (vỗ đầu, cắn ngón tay, bàn tav, cổ
tay) hay xâm hại người khác;
. đáp ứng rất lạ với các kích thích giác quan (ví dụ ngưỡng cảm giác
đau cao, tăng cảm giác với tiếng ồn và xúc giác, phán ứng quá mức với
một số mùi, thích thú đậc biệt một sỏ kích thích);
. các bất thường cám xúc (cười khúc khích hay khóc vô cớ, không có
phán ứng xám xúc, các cơn giận dữ, hung bạo);
thiếu tự phát, sáng kiên và sáng tạo trong việc tổ chức thời gian
lảnh rối, khó ý niệm về các quyết dinh cần có cho một công việc.
((l) Khám xét cận làm sàng và khám toàn thân
Ghi hình ánh não ớ một sỏ trường hợp có một vài bất thường nhưng
không đặc hiệu.

195
 Nhiều triệu chứng và dâu hiệu thần kinh được phát hiện ớ tré em tư ký
như các phản xạ nguyên thuỷ, chậm phát triển bàn tay trội bên (thuận bêni).
Đôi khi thây kết hợp với một bệnh thần kinh hay một bệnh đa k hoa
như viêm não, phenylceton - niệu, xơ cứng não củ, hội chứng X mảnh,
giảm oxi - mô khi sinh. Cơn động kinh gặp ờ 25% số ca tự kỷ, nhất ỉlà ỡ
thanh thiếu niên.
(e) Chẩn đoán phán biệt
Điểm quan trọng là phải phát hiện có thời kỳ phát triển bình thưiờng
sau khi sinh hay không để có thê phân biệt rối loạn tự ký sớm của trẻ inhỏ
với các rối loạn tâm thần khác.
. Chậm phát trien tâm thần thường vẫn có quan hệ với người khác ớ
một mức độ phù hợp với tuổi tâm thần.
. Bệnh tâm thần phân liệt khởi phát rất sớm, thường có thời ky pihát
triển nhận thức và cảm xúc bình thường nhiều năm trước và trong «giai
đoạn cấp diễn có thể có hoang tướng, ảo giác kéo dài ít nhất một tháng ■
. Tự kỷ không điển hình: từ 0 đến 3 tuổi trẻ phát triển bình thjcrtig:
các bất thường xuất hiện sau 36 tháng, các biếu hiện bệnh lý tự ký khíông
đầy đú như mô tả trên kia.
. Hội chứng Rett chỉ chẩn đoán ở trẻ em gái; có một thời k> P'hát
triển bình thường sau khi lọt lòng; sau đó mất dần dần một phần may
toàn bộ ngôn ngữ, kém sử dụng khéo léo các kỹ năng của bàn Uy có
mục đích; ngừng phát triển giao tiếp xã hội và trò chơi đã có trorg hai
ba năm đầu; mất phối hợp vận động thân thế hay dáng đi tự nhiên, «đôi
khi có múa giật múa vờn; chậm phát triển tâm thần mức độ nạnị, (đói
khi có cơn động kinh.
. Hội chứng Asperger (nhân cách bệnh tự kỷ, rối loạn dạng phái lliệt
trẻ nhỏ) có điểm khác với rối loạn tự kỷ sớm ớ chỗ không có chậm pihát
triển ngôn ngữ và có trí nhớ máy nrióc tốt.
Bệnh cân và bệnh sinh
Ngày càng có nhiều bằng chứng về cơ sỡ sinh học của rối loạn tí kvý.
- Các nhán tô sinh học
. các triệu chứng tự kỷ có thê’ liên quan với một số bệnh c í ttổn
thương thần kinh (bệnh rubella bẩm sinh, bệnh phenylceton - niệu, bệ*nh
xơ cứng não củ);

196
 . các biến chứng chu sinh có nguy cơ làm tăng rỏi loạn tự ký trẻ em;
biên chứng trong ha tliúne đáu thời kỳ mang thai (như hất thường thể chát
hám sinh nhẹ) dôi khi gặp ờ lie cm tư ky:
. ở người tự ký, có the tháy các cơn dộng kinh (4% - 32%), giãn não
tliât (20% - 25%), điện não dỏ hất thường không đặc hiệu (10% - 83%);
. kỹ thuật ghi hình ánh cộng hướng từ M RI đã phát hiện giảm sán
các tliuỳ giun tiếu não VI và V II. nhiổu hồi não nhỏ (polvmicrogyria). Bất
tliưùng này có thê phàn ánh sự di cư tẽ bào hất thường trong 6 tháng đầu
phát tiiẽn thai:
. mổ tứ thi phát hiện giảm tế hào Purkinje và chụp cắt lớp phóng
positron (P ET ) phát hiện tăng chuyến hoá vỏ não lan toả.
- Các nhân to sinh huá
Sự tâng hàm lượng acid liomovanillic (H V A . là chất chuyên hoá
chính cua dopamin) trong dịch não tuý thường kết hợp với các triệu
chứng Iliu mình và định hình.
Có bàng chứng chi báo rằng các triệu chứng tự ký giám khi lãng tí sỏ
5-hydroxyindolacetic acid (5-HIAA) là chất chuyển hoá của serotonin
trong dịch não tuỷ. 5-HIAA dịch não tuý có thể tỷ lệ nghịch với hàm
lượing serotonin - huyết, hàm lượng này tâng ớ 1/3 sô' người tự kỷ; rối loạn
khôing đặc hiệu này cũng gặp ớ người chậm phát triển tâm thần.
- Các nhân tố di truyén
Rỏi loạn tự kỷ phát triển ò 2% - 4% số anh em của người bệnh tự kỷ,
tý lệ này gấp 50 lần so với tỷ lệ trong toàn dân.
Tý lệ trùng bệnh trong một nghiên cứu ớ những người sinh đỏi dơn
hợp tứ là 36%, ớ người sinh dôi song hợp tứ là 0%. Theo một nghiên cứu
khá<c, tỷ lộ trùng bệnh là 96% ờ các cặp sinh đỏi đơn hợp tử và là 27% ớ
các cặp sinh đôi song hợp tứ. Song ớ nghiên cứu thứ hai này, tính hợp tứ
chí xác dinh ớ khoảng một nửa mẫu nghiên cứu. Hội chứng X mảnh hình
như liên quan với rối loạn tự kỷ.
- Các nhàn tó miền dịch
Một sỏ nghiên cứu đưa ra bằng chứng chỉ báo rằng sự không thích
hơỊ> miễn dịch giữa mẹ và thai có thể góp phần vào hội chứng (ự kỷ.
Lvnnplio - bào cúa một sô trẻ tự ký phản ứng với các kháng ihe của mẹ

197
chúng làm tăng khả nãng nhận định rằng mô thai nơron hay ngoài thai có
thê bị tổn hại trong thời kỳ mang thai.
- Các nhân tế gia đình và tàm lý động học
Cho đến nay, chưa phát hiện một lệch lạc nào đặc hiệt trongcác gia
đình hay nhân tố tâm lý động học nào dẳn đến rối loạn tựkỷ. Tuy nhiên,
các stress tâm lý - xã hội (như một đứa em mới sinh, di chuyên chỗ ớ...)
có thể làm cho các rối loạn tự kỷ nặng lên.
Tiến triển
Các rối loạn tự kỷ khới phát trước 3 tuổi, thường tiến triến mạn tính
và liên tục, tiên lượng dè dặt. Một sô' nhỏ trường hựp phát triển tương đối
bình thường trong một nâm, thậm chí hai năm đầu rồi mới xuất hiện biểu
hiện tự kỷ. Các biêu hiện ớ trẻ 1 - 2 tuổi rất nhỏ nhẹ và khó xác định chấn
đoán hơn ớ trẻ sau hai tuổi.
Nửa sô' trường hợp không có tiến triển, bệnh vẫn nặng, khỏn£ có
ngôn ngữ và vận động.
Một sô' trường hợp, bệnh cánh ngày càng nặng.
Nửa số trường hợp học được ngôn ngữ thô sơ.
Ở một số bệnh nhân đến tuổi đi học và thanh thiếu niên có biểu hiện
phát triển trong vài lĩnh vực (thích thú và hoạt động xã hội); một sô' người
bị suy giảm hành vi trong khi một số người khác lại có sự cải thiện hành
vi. Một sô nhỏ bệnh nhân đến tuổi người lớn có thể đạt được một trình dộ
tự lập và hoà nhập xã hội. Khoảng 1/3 số trường hợp đạt được mức độ độc
lập một phần. Mức độ phát triển kỹ năng ngôn ngữ (có ngôn ngữ giao
tiếp) và trí tuệ !à các nhân tô tiên lượng tốt.
Điều trị
Cần có một chương trình chăm sóc toàn diện nhằm vào các mục tiêu:
. giảm nhẹ các rối loạn hành vi;
. phát triển các chức năng bị chậm hay không có như ngôn ngữ và
các kỹ năng tự chăm sóc;
. tư vấn và nâng đỡ bố mẹ các trẻ em tự kỷ.
Chương trình này cần một ê kíp điều trị để thực hiện, bao gồm bácsĩ
tâm thần nhi, chuyên viên tâm lý lâm sàng, chuyên viên tâm-vận động,
chuyên viên chỉnh âm, cán sự xã hội và các chuyên viên giáo dục đặc biệt.

198
 - T ư vân là việc dặc biét quan trọng
Bò mẹ là người gắn bó gần gũi với (ré em, hiếu trẻ nhất và khắng
dinli là có khá năng giúp trẻ nhiều nhất ớ mọi lúc.
Bỏ mẹ cán hiếu rõ các dặc điểm cùa bệnh, sự tiến triển, hợp tác với
các chuyên viên tâm lý lâm sàng dê thực hiện tích cực và kiên nhẫn các
mụi: tiêu trên.
Các chuyên viên tâm lý cần thõng cảm và chia xẻ với bỏ mẹ bệnh
nhân: đã chạy chữa ở nhiều bệnh viện, nhiều thầy thuốc, nhiều khám xét
cận lâm sàng, đã biết nhiều thứ thuốc, đã đọc một số sách liên quan đến
rói loạn tự ký, họ đã cô gắng tìm một thứ thuốc thần, sẵn sàng chấp nhận
các thuốc đắt tiền nhưng họ đã hẫng hụt mệt mỏi. Họ đến với nhà tâm lý
lán này với một chút hy vọng nhưng cả với sự nghi ngờ.
Các chuyên viên tâm lý cần tự tin và sáng tạo trong khi hành nghề,
thuyết phục đê có được lòng kiên nhẫn và sự hợp tác chặt chẽ của cha mẹ
bệnh nhân.
- Có thể làm các việc sau dây:
. khám xét chu đáo, lập một tống kê chi tiết đánh giá tình trang hoạt
động của bệnh nhân. Khả năng tác động và triển vọng của các biện pháp
đề ra (dựa vào các khá năng tiên lượng trên kia);
. trên cơ sớ đó nói rõ cho họ biết trường hợp cụ thế này như thê nào,
hy vọng làm được việc gì, làm cho họ kiên nhản và hợp tác đã có thê là
một chút kết quả. Có thế dẫn dụ một số trường hợp trẻ em tự kỷ đáp ứng
khá quan với các biện pháp can thiệp, tổ chức trao đổi với bố mẹ trẻ em tự
ký có kinh nghiệm trợ giúp con;
. cùng với cha mẹ bệnh nhân lập một kế hoạch luyện tập tích cực, để
thực hiện dòi hỏi nhiều thời gian, công phu, sự sáng tạo khéo léo của cả
chuyên viên tâm lý giáo dục và cha mẹ trẻ em. Mục tiêu của kê hoạch
phái dựa trên cơ sở thực tế (mức độ bệnh) và khả năng thực thi. Phải biết
tôn trọng và kiên trì phát triển từng kết quả nhỏ nhất.
- Liệu pháp giáo dục và liệu pháp liành vi
Tổ chức việc học và luyện tập kết hợp với liệu pháp hành vi cho trẻ
em tự kỷ.

199
 Biện pháp này bao gồm việc iuyện tập cho cha mẹ trẻ em bị tự ký về
các khái niệm và các kỹ năng thay đổi hành vi, kỹ nãng luyện tậpngón
ngữ cũng như các lĩnh vực nhận thức và xã hội của hành vi.
Đây là gợi ý vài kỹ thuật nhằm vào việc luyện tập:
. khả năng tập trung chú ý;
. nhận thức hình ảnh bản thân;
. kỹ năng bắt chước;
. kỹ năng tâm- vận động.
Vận dụng tùy theo độ tuổi của trẻ em, các kỹ thuật này có thế áp
dụng cho một sô' rối loạn hành vi khác.
- Cho trẻ em nằm trườn mình, đi lại trong một bồn có chứa nhiều
bóng bằng chất dẻo.
- Hai người tập vỗ tay nhau, hai tay bắt chéo.
- Tập chơi "chi chi chành chành".
- Cô giáo/mẹ vỗ vào người trẻ em ớ những phần khác nhau với cường
độ khác nhau và quan sát phản ứng của trẻ.
- Cho xem băng đĩa từ, tivi (có âm thanh, bài hát, hình ánh, màu sắc
khác nhau...): quan sát sự chú ý của trẻ, đối tượng chú ý ... đê giúp đỡ
phát triển.
- Cho trẻ chơi với quả bóng nhỏ: bóng bay cho tung và hứng; quả
bóng tennis hay bóng bằng chất déo cho tré em đá vào tường đế bật lại,
trẻ em tập đỡ và tiếp tục đá (cô/mẹ làm mẫu hướng dẫn cho trẻ tập); cô/
mẹ cùng tung bóng- đỡ bóng với trẻ.
- Cô/mẹ chơi đá bóng với trẻ: dùng tay giao bóng- bát bóng hay giao
lại; dùng chân giao bóng- đỡ bóng- giao bóng lại.
- Cho trẻ chạy đúng nãm bước đến một điểm đích xem trẻ có chạy
chính xác không.
- Cô/mẹ chơi lãn bóng trên hai gậy cầm song song điểu chinh thò
nào cho bóng không rơi, cô/ mẹ đứng ớ đầu này của hai gậy, tré em đứng
ở đầu kia của gậy, lẩn lượt một bên nâng, một bên hạ nhẹ, rồi lại đến bẽn
kia nâng, bên đối tác hạ nhẹ hai đầu gậy đồng thời cho bóng không rơi.

200
 I.ICH p liá p hoá dược
Không có thuốc đ i ¿11 II I dặc hiệu, chí có thuốc đô phụ trợ các chương
trình dieu tn toàn diện.
Haloperidol lieu thấp giúp giám nhẹ các triệu chứng hành vi và tăng
kêt quá của các kỹ năng dạy học. Thuốc nàv làm giám rỏi loạn lãng cỉộng,
các động tác định hình, biếu hiện tlui mình, hồn chồn khóng yên, dề cáu
gĩil và cám xúc không ổn định. Haloperidol được dùng hợp lý có hiệu quá
lau dài.
Fenfluramin (Pondimin) là một amin tác dộng giống than kinh giao
cám. làm giám hàm lượng serotonin - huyết cho kết quá ớ một số trẻ em
tự ký.
Naltrexon (trexan) là một chát đối khán tỉ của opiat (chế phẩm chứa
tliuộc phiện) tác động phong bê opioid nội sinh nên làm giám các triệu
chứng tư kv.
Một bênh án (đủ minh hoạ)
N.V.N . nam, sinh 16/12/2000, đẻ đủ tháng, nặng 3200g lúc lọt lòng,
nuôi hằng sữa mẹ và bình sữa đến 15 tháng tuổi. Vé ngoài khôi ngô, phát
triến thê’ chất hầu như hình thường. Bỏ và mẹ đều là trí thức, không có
vân đế gì vẽ sức khoẻ tâm thần, không có vân đề gì vé thế chất và tâm lý
lúc mẹ mang thai. Theo lời kế cùa bô mẹ cháu (khám lần dầu tháng
12/ 2002).
Những tháng đầu sau khi lọt lòng mẹ, cháu rất ít ngú, thường thây
cháu nằm yên, mớ mắt trừng trừng, như khóng có nhu cầu gì, không nhìn
đáp lại mắt mẹ khi mẹ nhìn con. Mát không hướng theo các vật di động,
cho ngồi trước li vi, bé không hướng nhìn màn hình mà nhìn hướng vào
chỗ cửa số nhà ờ. Lắc một đồ chơi có màu sắc trước mặt nó, nó tó ra
không để ý tới cá màu sắc và tiếng kêu của vật. Cuối năm thứ nhất, mẹ "à
ư" nó không hướng theo, mẹ nựng, nó có vé làm thinh, mẹ giư tay ẵm nó,
nó không ngả mình và giang tay về phía mẹ. Đặt ngồi một mình nó tỏ ra
rất thích. Nó không khóc đòi đi theo mẹ, không reo vui khi thấy bỏ' đi làm
vé. tó ra khổng thích thú khi dược vuốt ve.
Nủm hai tuổi
A i đi qua đi lại mặc ai, không đê V gì đến những người họ hàng đến
thăm nhà, không bao giờ tó vé vui thích khi trông thấy các tré em cùng độ
tuổi và cá bô mẹ.

201
 Nói một số từ đạc biệt, thỉnh thoảng nó nói "mẹ không đồng ý đâu"
một cách rập khuôn. Hay làm quay các vật tròn như đồng tiền kim loại,
chơi mãi như thê không chán, đôi khi cười khúc khích. Chi thích chơi một
mình và tỏ vẻ khó chịu khi bị ép chơi với các trẻ em khác. Khi bé đang
chơi với một vật nào đó, đưa cho nó một đồ chơi mới, nó không quan
tâm, nếu lấy đi vật nó đang chơi và cô' đưa cho nó đồ chơi mới, nó nổi
giận thậm chí đập phá vật đó. Hay đưa lẻn mũi con ngựa bằng chất dẻo và
hít hít rất lâu.
Năm ba tuổi
Đến nhà trẻ, không chơi cùng các bạn cùng lớp (đuổi bắt, các trò
chơi, các đồ chơi mà các bạn khác thích chơi). Chơi một mình, làm quay
các vật, nhảy hai chân chụm nhau, tỏ vẻ thích thú, hay lắc đầu. Xếp các
đổ chơi nhỏ theo thứ tự và màu sắc nhất định, rất nhiều lần lặp lại và ngày
nào cũng theo một cách như vậy.
Các hoạt động tự nhiên rất hạn chế, đi lại, mỉm cười, lắc đầu, vận
động định hình, nói thì thầm. Luõn tay ném các vật xuống đất cho gây
tiếng kêu và tỏ ra thích thú; cũng vậy, mớ cánh cửa và đập cánh cửa làm
tiếng kêu rầm. Đôi khi phát ra tiếng kêu xé tai. Yêu cầu làm một việc gì
đều phủi cần có mẹ hướng dẫn, không tự làm được. Nmèu hành động đêu
là lập lại các việc đã làm y như cách thực hiện lần đầu tiên. Khi nó quay
một hình khối, bao giờ cũng bắt đầu từng mặt trên có hình con hổ. Thỉnh
thoảng nó kêu "ta tò", chỉ mẹ nó hiểu nó nói như vậy là nó đòi đi tè. Có
những lúc nó nói theo như Vẹt vì nó dùng đại từ lẫn lộn, mẹ hỏi: "con
uống nước không?", nó nhắc lại nguyên văn: "con uống nước không?” .
Mẹ nó nói: "mẹ cho con uống nước nhé", nó cũng nhắc lại nguyên văn:
"mẹ cho con uống nước nhé". Như vậy nó nói có tính chất nhại lời mẹ,
cũng có ý nữa là nó không phân biệt được ngôi vị nhân xưng mẹ và con.
Nhiều khi bé nhai giấy và xoa thức ăn lên đầu.

Câu hỏi ôn tạp

1. Các nét lâm sàng chủ yếu của hội chứng Kanner?
2. Chẩn đoán phân biệt hội chúng Kanner với các bệnh loạn thần khác ở trẻ em?
3. Tư vấn cho gia đinh trẻ em tự kỳ?

202
 3.10. RỐI LOẠN GIẢM CHÚ Ý - TĂNG ĐỘNG

ỉ>ại cương
Ròi loạn giám chú ý - tăng động có nhiều tên gọi tương đương: bất
ổn tán thân vận động (D. Marcel li), phán ứng tăng động tuổi tré em, hội
chứng tăng động, loạn chức năng não tòi thiểu, tổn thương não tối thiếu,
phán ứng tang động (H .I.Kaplan), rối loạn giám chú ý có hay không có
tail,a dộng (D SM -III), rỏi loạn giảm chú ý - tăng động (D SM -III-R).
Oinh nghĩa
Rối loạn giám chú ý - tăng độne là rối loạn khới phát sớm, kết hợp
ha triệu chứng giám chú ý rõ rệt, hoạt động quá mức với hành vi xung
động và thiêu bền bi trong công việc. Các triệu chứng trên lan toả trong
nhi éi môi trường và kéo dài ít nhất sáu tháng.
Dịch lề h ọ c

ỏ Hoa K ỳ, khoảng 2% - 20% sô học sinh mắc rối loạn này; học sinh
trước tuổi dậy thì có tý lệ khoáng 3% - 5%. (H .I.Kaplan); tỷ lệ ớ thanh
thiếu niên và người lớn chưa rõ (DSM - IV).
ò Pháp (D.M arcclli), tý lệ khoảng 3% sỏ trẻ em trước tuổi dậy thì,
rỏi lcạn thường xuất hiện lúc 3 tuổi; trẻ em trai có tỷ lệ gấp 10 lần so với
trê en gái; đa số trường hợp chi xác định chẩn đoán ớ thời điếm bắt đầu
đi họ; ( 6 - 7 tuổi).
ớ Anh, tỷ lệ khoáng dưới 1%, chẩn đoán từ khi trẻ efTì bát đầu học
cấp» rnột (thời kỳ trẻ em có năng lực chú ý và tập trung phù hợp với luối
pháit nriến).
t)ãc diem lâm sàng
Đặc điếm lâm sàng chú yếu của ròi loạn tăng động - giám chú ý là
kiếiu ịiảm chú ý và tăng hoạt động - xung động kéo dài, thường xuyên và
nậmg so với độ tuổi phát triển. Các rối loạn này thường gãy hậu quả nặng
nề iđén kết quả học tập, làm việc và quan hệ xã hội.
Hôi loạn chú ỷ
Phạm vi chú ý hẹp, hay đãng trí, kém tập trung, thiếu bén bi. Các tré
em ni y thường bỏ giờ các công việc đang làm, các nhiệm vụ chưa hoàn

203
thành; dễ chuyên từ hoạt động này sang hoạt động khác, tỏ ra khôns chú
ý vào một công việc, dề bị lôi cuốn bới một công việc khác. Trắc nghiệm
không phát hiện sự đãng trí về giác quan hay tri giác. Sự thiếu chú ý và
thiếu bển bỉ phải rõ ràng quá mức so với độ tuổi và thương sô' trí tuệ. Ỏ
trường, các trẻ em này không thể nghe theo lời dặn. thầy cô giáo phái
luôn luôn nhắc nhớ; ớ nhà, khòng làm theo các yêu cầu của bõ mẹ.
Rối loạn táng động - xung động
Hoạt động quá mức so với tré em cùng độ tuổi và trí tuệ trong các
hoàn cảnh có tổ chức và cấu trúc đòi hỏi sự yên tĩnh. Biếu hiện: chạy
nhảy liên tục, đứng lên khỏi chỗ ngồi trong hoàn cảnh cần phải ngồi yên;
nói nhiều làm ồn ào, không thể ngồi yèn vị một phút, luôn luôn cựa quậy.
Hành vi xung động, dễ bùng nổ, cảm xúc không ổn định (dễ chuyên từ
cười sang khóc), dễ phát các cơn giận dữ vì lý do không đáng kê. Ở lớp
học, có thê nhanh chóng bắt tay vào làm bài kiểm tra, nhưng làm xong
vài câu là ngừng lại; khòng thể chờ đến lượt mình được cô giáo gọi, vội
trả lời thay bạn khác mặc dù ý tứ suy nghi chưa đầy đủ, tỏ ra thiếu sự
kiếm soát bàn thân.
Các rối loạn két hợp
Các rối loạn kết hợp thay dổi theo độ tuổi và giai đoạn phát triển:
kém chịu đựng hẫng hụt, cơn giật dữ, ương bướng, loạn cảm ... ánh
hường xấu đến quan hệ xã hội, thường bị bạn cùng lứa tuổi gạt bỏ, trớ nên
tự ti. Kết quả học tập kém (do giảm chú ý, nghe hiếu kém, ghi nhớ kém)
thường gày xung đột với gia đình và nhà trường. Sự chăm chú làm việc
không thích đáng đôi với các nhiệm vụ đòi hỏi sự cô' gắng bén bí. thường
bị người khác suy đoán là lười nhác, ý thức trách nhiệm kém và có hành vi
chống đối. Trong gia đình, các tré em tăng động - giảm chú ý thường hay
giận dữ, chống đối, thường bị bố mẹ cho là "cứng đẩu". Ớ thế nặng, trẻ em
có thế gây rối, tác động xấu dến sự thích ứng xã hội, gia đình và trường
học. Có thê gặp hành vi chống đối bất tuân, rối loạn cảm xúc, lo âu, rỏi
loạn giao tiếp. Với hoàn cảnh nguy hiểm, tỏ ra khờ dại, dễ bị tai nạn.
Phần lớn các rỏi loạn trên là do hậu quả của rỏi loạn tăng động -
giảm CỈ1 Ú ý.
Có thê thày các rối loạn thần kinh nhẹ và các biển đối điện não
khòng dặc hiệu.

204
 ( hán doán
Cần dựa vào các (liêm chính sau đây:
- phái có cá hai tiêu chuấn giám chú V và tàng hoạt động - xung động;
- cà hai rối loạn đều xuất hiện sớm Irước 5 tuổi (ICD-10) hav trước 7
tuổi (L)SM - IV ) và biếu hiện phái lõ rệt so với độ tuổi và thời kỳ phát trien;
- các rối loạn đó phái lan toá trong nhiều mỏi trường (gia dinh,
trường học, nơi làm việc);
- các rối loạn đó phái kéo dài ít nhất 6 tháng;
- phái có hằng chứng rõ ràng rằng có trở ngại cho liọat động xã hội,
học tập hay việc làm phù hợp với tuối phát trien;
- các rối loạn đó không phái do rối loạn phát triến lan toá, tàm thần
phân liệt hav các rối loạn tâm thần khác (như ròi loạn cám xúc, lo âu, rỏi
loạn phân ly, rối loạn nhân cách...).
Chẩn (toán phán biệt
Cần phân biệt lôi loạn guim chú ý - tăng động với các rỏi loạn sau đây.
. lio ạ l độn IỊ tăng à tre’ em trước bu tuổi là biểu hiện phát triển bình
thường cúa độ tuổi.
. Tăiĩịi dộng pluin ỨIÌÍỊ với môi tntòHỊỊ bất lợi: trường hợp tré em sông
trong một môi trường không thích hợp, lộn xộn. nhiều trắc trớ; thường
khó phân biệt rỏi loạn hành vi ớ đây là phán ứng với môi trường không
thuận lợi hay đó là bệnh lý riêng cúa đứa tré.
. Loạn thần trẻ em: loạn thần tre em có thế có biến đổi hành vi. Ở
dày phải tìm hiẽu một cấu trúc hội chứng đế phân biệt.
. Rối loạn khí sắc liiniỊỉ cùm có thê có tăng hoạt dộng và phạm vi chú ý
ngắn, Thường khó phân định đặc diêm rối loạn khí sắc này với rối loạn giảm
chú ý - tàng động ớ tré em trước ba tuổi vì ớ dây có thế có sự song trùng của
một hệ thần kinh trung ương chưa trướng thành với biểu hiện tốn thương thị
giác - vận dộng - tri giác thường gãp trong rỏi loạn tăng động.
. Hôi loạn lo âu. Lo âu có thể là triệu chứng thứ phát của tăng động -
giám chú ý. Lo âu cũng có thế là rỏi loạn có biêu hiện tăng động và dề (lăng
trí. Cần xác định thứ tự xuất hiện các rối loạn đẽ phân tích và phân biệt.

205
 . Rối loạn trầm cảm có thể là phán ítng thứ phát với thất bại trong
học tập, dẫn đến hậu quả tự ti. Trường hợp này cần phân hiệt với trầm
cám tiên phát: ở đây, rối loạn đặc trưng là giảm hoạt động, giảm sinh lực
và thu mình.
. Rối loạn hành vi có tảng động và xám liại. Rối loạn này có thể thứ
phát hay kết hợp với rối loạn tăng động - giảm chú ý. Nghiên cứu kỹ I ịch
trình khởi phát các triệu chứng và sự tiến triển để phân biệt.
Bệnh cân
Các tác giả đều thừa nhận các bất thường thế chất là nguycn nlhân
của rối loạn tâng động - giảm chú ý, song nguyên nhân đặc hiệu hiện may
chưa xác định rõ.
Trong đa số trường hợp tăng động - giám chú ý, không phát hiện (Các
tốn thương nặng của hệ thần kinh trung ương.
Nhàn tố di truy én
Những người sinh đôi đơn hợp tử có tỷ lệ cùng mắc bệnh cao so vái
những người sinh đỏi hai hợp tử. Anh chị em của trẻ em tăng độig có
nguy cơ mắc tâng động cao hơn so với những anh chị em cùng cha klhác
mẹ. Bô' mẹ sinh học của trẻ em bị tăng động - giảm chú ý được ch} liàtn
con nuôi có tỷ lệ tăng động giảm chú ý cao hơn so với các cập bố rrẹ (CÙa
các trẻ em khác.
Nhàn tố tổn thương não
Tổn thương não tối thiểu có thể gặp ở các trẻ em táng dộng - gitảin
chú ý do các tác hại trên hệ thần kinh trung ương đang phát triển <f t hời
kỳ phôi, thai, chu sinh và những nãm đầu sơ sinh. Nguyên nhân có Éiế do
rối loạn tuần hoàn, nhiễm độc, chuyển hoá hay tác động cơ giới. Nlân tô
tác động ở thời kỳ một hai tuổi do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thrơmg.
Dùng kỹ thuật chụp quét cắt lớp phóng positon P E T nghiên ciu lưu
lượng máu não phát hiện giám tưới máu ờ vùng trán. Ở người lớn có tềr.1 sử
bị tăng động- giám chú ý ớ tuổi trẻ em, thấy giám tý lệ chuyển hoá ởnhũều
khu vực não, đặc biệt ở vỏ não vùng trước vận động và thân thê giácquian.
Hai nghiên cứu trên đều ủng hộ lý thuyết về sự liên quan giữa loạn clhức
năng và giái ức chế thuỳ trán với rối loạn tăng động - giám chú ý.

206
 han to hoá hoc thán kinh
loạn chức năng tiết noradrenalin là thuyết được úng hộ nhiểu nhát.
Dextioainphetamin (Dexedrin) và desipratnin (Norpramin) làm giảm 3
mcthoxy - 4 - hydroxy phenylglycol (MHPG) trong nước tiếu. Chất này
có I iêi quan đến sự tiến trien tốt về lâm sàng.
A'han tỏ chậm trưởng thành
Não người bình thường có các đợt tăng trướng mạnh ứ các độ tuối: 3
đến 1) tháng, 2 đến 4 tuổi, 6 đến 8 tuổi, 10 đèn 12 tuổi và 14 đến 16 tuổi.
Một 'ố trẻ em bị chậm phát trien trướng thành ớ các độ tuối này có thế
biếu hiện một bệnh cảnh tăng động giảm chú ý nhất thời và có thê qua đi
vì s,ự chậm trướng thành có thể bắt kịp các mốc phát triển bình (hường
vào nối dậy thì.
ATỉrtH tỏ tâm lý xã hội
'hiếu cảm xúc kéo dài do trẻ em bị đặt vào các môi trường thiếu
kích thích về mặt học tập và các điều kiện đế phái triển có thế bị các triệu
chúrriỊ tâng động - giám chú V. Khi mỏi trường được cải thiện các trẻ em
này tiớ lại phát triển bình thường.
Các sự kiện gây stress (xung đột trong gia đ ìn h ...) có thể kích phát
hay lìm kéo dài rối loạn tăng động - giảm chú ý.
Tiến trien và tiên lương
Tiến triển và tiên lượng của rối loạn tăng động giảm chú ý rất khác nhau.
. Tiến triển có thế liên tục từ tuối trẻ em qua thanh thiếu niên đến
ngurời lớn.
.Thuyên giảm thường xảy ra ở độ tuổi 10-20, tăng dộng giảm hay
biến mất, tâng dộng thường giảm trước, rối loạn chú ý giảm sau, quan hệ
liên« rhân cách tốt hơn tuy có thế còn vài di chứng. Có khi thuyên giảm
mộtt phần: tãng động giảm ớ 15% - 20% trường hợp ớ tuổi người lớn, tuy
ván còn rối loạn chống đối xã hội, rối loạn kiếm soát xung động và
kliuiyrh hướng dễ bị tại nạn. Có thể gặp rối loạn khí sắc và khó khăn
tromg học tập. Có thê có trường hợp phạm pháp ớ tuổi thanh thiếu niên
hay rhân cách chống đỏi xã hội ớ người lớn hoặc có thế xảy ra cả hai
trườn» hợp này với tỷ lệ 25% tổng sô trẻ em bị rối loạn tăng động - giảm
chú ý

207
 Điều trị
Liệu pháp hoá dược
Chi định các thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương đế điều trị rói
loạn tăng động - giảm chú ý: dextroamphetamin (Dexedrin) dùng cho trê
em trên 3 tuổi và methylphenidat cho trẻ em lừ 6 tuổi trờ lẽn.
Cơ chế tác dụng của các thuốc nàv hiện nay chưa rõ, có điểm còn bàn
cãi vì thuốc này có thê làm giảm nhẹ sự lãng trướng và gây lạm dụng
thuốc. Tuy nhiên nếu sử dụng hợp lý và trong phạm vi liều lượng đuợc
khuyến cáo thì thuốc này cho kết quả tốt và không có nguy cơ gây nghiện.
Các thuốc chỏng trầm cảm đặc biệt là imipramin (Tofranil) cũng có
tác dụng tốt, nhất là trong thê rối loạn tãng động - giảm chú ý có rối loạn
trầm cảm mạnh hay lo âu.
Desipramin (Norpramin) trong các nghiên cứu đói chứng cho kết lịuà
ớ một số trẻ em tãng động - giám chú ý điều trị bằng các thuốc kích thích
không hiệu quả. Thuốc này được chỉ định đế điều trị rối loạn tãng động
giám chú ý kết hợp với tic và khi liệu pháp thuốc kích thích cho một sô
tré em rối loạn tăng động giảm chú ý đã làm tăng hay làm xấu đi các rối
loạn tic vốn có. Các thuốc chống trầm cảm tác động theo cơ chế phong bê'
sự tái bắt giữ catecholamin. Khi dùng cho tré em, phải hết sức thận trọng
vì các thuốc này tác đụng độc với tim khá mạnh.
Liệu pháp tàm lý
Riêng liệu pháp hoá dược sẽ hạn chế các kết quá mong muôn nên
cần kết hợp nhiều phương thức khác.
Liệu pháp tâm lý cá nhân, thay đổi rối loạn hành vi, tư vấn cho cha
mẹ bệnh nhân và điều trị các rối loạn phát triển đặc hiệu cùng tồn tại đều
rất cần thiết.
Với cha mẹ và thầy cô giáo, cần tạo một môi trường nâng đỡ, thay
đổi thái độ, giảm nhẹ lo âu cho họ, cung cấp cho họ kiến thức đế biết dự
đoán sự tiến triển cúa rối loạn, khi nào khen thướng khi nào trừng phạt;
giúp cha mẹ trẻ em nhận thức rằng luôn luôn cho phép không phái là có
ích cho con cái họ. Tuy con cái họ có thiếu sót trong một vài lĩnh vực tâm
lý nhưng chúng vẫn tiếp tục các nhiệm vụ hình thương cứa quá trĩnh
trướng thành như nhu cầu tiếp thu lời rân dạy của cha mẹ đê nhập tâm các

208
C'liuail mực, các giá trị xã hội và hình thành cái Siêu Tôi một cách hình
thưùng năng động.
thinh giá kết quà diêu trị
Két quá học tập bị ánh hướng rất rõ rệt. vì vậy phái chú ý và cố gắng
đạc hiệt trong việc thiết lập và duy trì quan hệ hợp tác chặt chẽ với trường
học cua trẻ em. Ớ nhiểu bệnh nhân, các thuốc kích thích làm giám trạng
thái tàng động, giảm đãng trí và các rối loạn xung động bùng nổ giận dữ.
Thu ốc giúp cái thiện các thiếu sót chú ý. trẻ em có thê học tập có kết quả
hơn. Từ đó có thê cải thiên lòng tư tin, tư trọng và không còn luôn luôn bị
bố mẹ và thầy cô giáo trách mắng nữa.

Câu hỏi ôn tập

1 Các đăc điểm chủ yếu của rối loạn tâng động - giảm chú ý là gì?
2 Các rối loạn được xem là hậu quả cùa rối loạn tăng động - giảm chú ý là gì?
3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt?
4 Hãy điểm lại các nhân tô' bệnh căn và đề ra các biện pháp phòng bệnh?

209
 3.11. RỐI LOẠN HÀNH VI ỏ TRỀ EM VÀ THANH THIÊU NIỀN

Đại cương
Ớ một sô trẻ em và thanh thiếu niên, thường gặp các hành vi bất
thường lập đi lặp lại và kéo dài như nói dối, ăn cắp, bỏ nhà đi, trốn học,
đánh nhau, phá hoại tài sản của người khác... Các hành vi trên có tliiể lừ
mức độ gây lo buồn tức giận đến gây thiệt hại tài sản và thân thế cùa
những người trong gia đình và trong xã hội.
Trong y vãn, các trẻ em này thường được gọi là "trẻ em trái tính, trẻ
em không thích ứng, trẻ em có hành vi lệch chuẩn, trẻ em sống bên lé xã
hội". Cũng đã có các cuộc tranh luận về các vấn đề sau đây:
. đó là các tré em hư hay là các trẻ em có vấn đề về tâm bệnh lý ’
. phân định ranh giới giữa trẻ em hư với trẻ em có vấn đề vé nám
bệnh lý như thế nào?
Giải quyết vấn để này hết sức phức tạp và quan trọng vì nó cho plhcp
quyết định thái độ của xã hội đối với các tré em trên: dùng biện pháp g iáo
dục, kể cả trừng phạt hay áp dụng các biện pháp y - tâm lý - giáo dic.
Một vài định nghĩa
Trong y văn, có vài thuật ngữ liên quan đến m ục bệnh này cầr P'hái
phân biệt như biến đổi nhân cách, rối loạn hành vi, rối loạn nhân cách! và
hành vi cúa người lớn.
Biến đổi nhân cách là rối loạn các đặc điểm tâm lý của một Igười,
thứ phát sau một bệnh hay một tổn thương não, ví dụ trong các t-ưcíng
hợp sau:
. viêm não - màng não, chấn thương sọ não: trẻ em đã qua viiêm
nhiễm hay chấn thương não có thể có biếu hiện tăng động với các tơn
xung động hung hãn;
. một stress trầm trọng gây khủng khoảng tâm thần do một thán hoạ
thiên nhiên (lũ quét, bão lụt...) hay do con người gây ra (chiến trainh,
khúng bỏ...) có thể gây biến đổi nhàn cách kéo dài kèm theo các rô loạn
lo sợ, ám ảnh, trầm cảm, mất sức lao động nặng nể;
. một đáo lộn nghiêm trọng của mỏi trường sống làm nạn Iihin rất
khó thích ứng với cuộc sông và hoàn cảnh mới cũng có thế do các íh.ám
hoạ trên gây ra hay các sự kiện gây khùng hoảng tâm thần khác (tị Ibắt
cóc, bị hãm hiếp, bị mất gốc...).

210
 Tuy tie cm chưa hình thành một nhân cách rõ rệt nhưng tính cách
cũn,tí ló thô bị rối loạn kiếu như irên.
Mục này không kế bệnh tâm thần phân liệt có biến đổi nhân cách di
chứing
Rối loạn hành vi khác với hiến đổi nhân cách ớ các nét sau đây:
. iây là ròi loạn cùa giai đoạn phát triển, thường xuất hiện ớ tuổi trẻ
em vì. thanh thiếu niên, một sỏ trường hợp có thể tiếp diễn sang tuổi
trướfn£ thành. Trường hợp này gọi là rối loạn nhân cách và hành vi của
ngư<ời lởn (nhân cách bệnh);
. ròi loạn hành vi loại này khõng phải là thứ phát sau một bệnh của
não. một chấn thương não hay một sô loạn tâm thần khác;
. phân loại mục bệnh này dựa vào nét nhân cách và rối loạn hành vi
nổi bật nhất và thường gặp nhất;
. chu thập thông tin vể các trường hợp này phải dựa vào nhiều nguồn
và tỉhãm dò nhiều chiều (mò tả các hành vi rối loạn nổi bật, thãm dò các
đặc đem phát triển tâm lý từ nhó, sức khoè tâm lý và thế chất của mẹ
tron g chi có mang, thời kỳ chu sinh và sức khoẻ của trẻ em từ lúc lọt lòng
mẹ «đên thời điểm thăm khám, các tình huống gây stress trong quá khứ và
nànjg lực hoạt động của trẻ em trong một năm qua).
FÔÏ loạn nhàn cách và hành vi của người lớn là các kiểu hành vi có
ý ngh'a về lâm sàng, kéo dài, tương đôi ổn định, biểu hiện đặc trưng cách
sòng (á nhân, cách quan niệm vé bản thân và cách thiết lập các quan hệ
với ingười khác. Các kiểu trạng thái này bao gồm các phương thức hành vi
băt rẻ sâu và kèo dài, là các phản ứng mất uyển chuyến với các tình
huốing cá nhân và xã hội rất đa dạng, phản ánh các lệch lạc cực đoan về
nhậin thức, tư duy, cảm giác và đặc biệt là các quan hệ với người khác.
Fâc điếm lâm sàng và chẩn đoán
Các hành vi rối loạn rất khác nhau không phải là một đơn vị bệnh lý
thuátn nhất, nhưng dưực sắp xếp vào một mục bệnh vì các lý do sau đây:
. đặc điếm chung của các rối loạn hành vi của trẻ em và thanh thiếu
niêrn li thường kết hợp với môi trường tâm lý - xã hội bất lợi (vé kết quá
học tập, quan hệ gia đình) rồi lại tác động trớ lại các mối quan hệ xã hội
đó ( xi hội hoá);

211
 . các hành vi rối loạn này khới phát ở tuổi trẻ em và thanh thiếu niên
không thể giái thích bằng một cấu trúc bệnh lý riêng như rối loạn nhân
cách ở tuổi người lớn mà được xem là biểu hiộn của quá trình phát triển
trưởng thành, đặc biệt là sự phân biệt tuần tự giữa huyễn tướng và thực tế,
giữa lệ thuộc và độc lập, giữa nó và không phải nó. Mỗi hành vi đó là một
liên thể từ bình thường đến bất thường, hành vi vừa là thành phần của qúa
trình phát triển vừa là thành phần của các câu trúc bệnh lý rất khác nhau.
Các hành vi đó không có ý nghĩa bệnh lý khi xuấthiện đơn lẻ hay cách
hồi. Nếu chúng lặp đi lặp lại, kéo dài, đồng thời kếthợp nhiều hành vi rối
loạn đó thì rất có thể dẫn đến rối loạn nhân cách và hành vi ờ người lớn
như rối loạn nhân cách chống đối xã hội.
Các biêu hiện chính
Theo DSM-IV (Hội tâm thần học Hoà K ỳ , 1994) các rối loạn hành vi
ớ trẻ em và thanh thiếu niên được tập hợp thành bốn nhóm:
. Xâm hại người khác hay súc vật, bao gồm:
(1) hay bắt nạt, đe doạ hay uy hiếp người khác;
(2) hay gây sự đánh nhau;
(3) dùng vũ khí có thể gây hại nghiêm trọng thân thê người khác;
(4) hành vi độc ác về thân thể với người khác;
(5) hành vi độc ác về thân thê’ với súc vật;
(6) ãn cắp đối mặt với nạn nhân (cựộp đoạt, giật túi tiền, tống tiền,
ăn cướp có vũ khí):
(7) cưỡng dâm;
. Phá hoại tài sản (hành vi xâm hại gây tổn thất tài sản)
(8) cô' ý gây cháy với ý định gây hại nghiêm trọng;
(9) cố ý phá hoại tài sản của người khác (khác với gây cháy);
. Lừa dáo lĩay trộm cắp
(10) đập phá xông vào nhà hay ô tỏ của ai đó;
(11) thường xuyên nói dối đế nhận được đồ vật hay ân huệ hay để
tránh các nghĩa vụ (nghĩa là lừa gạt người khác);
(12) ăn cắp các vật có giá trị lớn không đối mặt với nạn nhân (lây
cắp trong cửa hàng, giả mạo giấy tờ);

212
 Vi pliạm nghiêm trọng các liiụt lệ
(13) thường ở qua đốm ngoài gia đình mặc dù bô mẹ cám đoán, bắt
đáu trước tuổi 13;
(14) trốn nhà qua đêm ít nhất hai lần trong khi đang sông ớ nhà bô
mẹ hay ớ nhà người thay thê bỏ mẹ (hav một lần khòng trớ về
trong thời gian dài);
(15) thường trốn học, bắt đầu trước tuổi 13.
Chán đoán
Cần theo các tiêu chuán chặt chẽ sau đây:
. sự lập đi lặp lại kéo dài kiểu hành vi xâm phạm các quyền cơ bản
của người khác hay các chuán mực xã hội, các luật lệ, ít nhất có ba trong
15 tiêu chuẩn trên đây trong 12 tháng qua và ít nhất có một tiêu chuẩn
trong 6 tháng qua;
. mức độ rôi loạn phải gây tổn hại có ý nghĩa trong hoạt động xã hội,
học tập hay lao động, ở gia đình, trường học hay đường phô;
. các rối loạn hành vi này không phái là triệu chứng hay di chứng cùa
một bệnh tâm thần khác.
Người có rỏi loạn hành vi thường cho rằng vấn đề hành vi của họ
không có gì đáng kể.
Với người trên 18 tuổi, các tiêu chuẩn trên đây không có đủ để chẩn
đoán rối loạn nhàn cách chông đối xã hội.
Chú ỷ
. Ớ người trên 18 tuổi, chỉ chán đoán rối loạn hành vi khi không đáp
ứng các tiêu chuẩn rối loạn nhân cách chống đối xã hội.
. Rối loạn nhân cách chông đối xã hội không được phép chẩn đoán ớ
người dưới 18 tuổi.
. Theo tuối khới phát, chia ra hai thể:
khới phát ớ tuổi trẻ em: ít nhất có một rối loạn đặc trung khới phát
trước 10 tuổi;
khới phát ở tuổi thanh thiếu niên: không có tiêu chuẩn đặc trưng nào
xuất hiện trước 10 tuổi.
. Theo mức độ, chia ra ba loại:
nhẹ: có vài hành vi quá mức, gây thiệt hại nhẹ cho người khác.

213
 trung bình: sô' vấn đề hành vi gây hậu quả ở mức giữa "nhẹ" và "nặng";
nặng: có nhiều vấn đề hành vi nặng và gây hại đáng kể cho người khác.
Dịch tễ học
Theo DSM -IV, rối loạn hành vi của trẻ em và thanh thiếu niên tăng
trong vài thập kỷ vừa qua, nhất là ở môi trường đô thị. Các tỷ lệ báo cáo
khác nhau tuỳ theo mẫu dân số điều tra, phương pháp nghiên cứu cũng
như tiêu chuẩn chẩn đoán. Tỷ lệ ở nam trước 18 tuổi là 6% - 16%, ở nữ là
2% - 9 %. Các rối loạn này được quan tâm đặc biệt vì các hành vi phạm
pháp ngày càng tăng. Ở Mỹ theo D .o . Lewis (1981), trong số các trường
hợp phạm pháp bị giam giữ, 18,4% là thanh thiếu niên dưới 18 tuổi. Ở
khu vực thành thị, tỷ lệ thanh thiếu niên phạm tội gấp 10 lần so với khu
vực nông thôn.
ở Việt Nam, theo điều tra các rối loạn hành vi của trẻ em và thanh
thiếu niên ở độ tuổi 10 - 17, tại 15 địa điểm với dân số mỗi địa điểm từ
590 đến 4304 (khoa tâm thần bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Tâm than
Trung ương, 1989) cho kết quả rối loạn hành vi ở mỏi trường thành thị là
2% - 10,22% dân sô' điều tra, ở nông thổn là 1%. Tỷ lệ trẻ em trai (88% -
95%) trội hẳn so với trẻ em gái (5% - 12%). Tại 2 địa điếm thành phô, số
nữ chiếm 21% và 33%. Độ tuổi 1 5 - 1 7 chiếm tỷ lệ 51% - 79%, cao hơn
nhiều so với trẻ em ở độ tuổi 10 - 14 (21 - 49%). Mức độ nguy hiểm
cũng bi kịch hơn.
Theo số liệu cùa Sở Công an Hà Nội (1987), trong các trường hợp
phạm pháp nghiêm trọng, 10,2% là ở tuổi dưới 18. Sô' này có thể bao gồm
nhiều trường hợp rối loạn hành vi.

VAl Đặc DlllM vế RỐI LOẠN h a n h VI Ở TR€ €M VA THANH THlễU NlẽN:

phan Blệr BÌNH THƯỜNG VA BấT THƯỜNG vế MỘT tam b ìn h h ọ c

Ở trẻ em và thanh thiếu niên thuộc độ tuổi đang phát triển và trướng
thành, có các hành vi khác thường ở tuổi nhỏ này có thể là thuộc về tân) lý
bình thường nhưng chúng tồn tại hay xuất hiện ờ tuổi lớn hơn lại là bất
thường. V ì vậy khi đánh giá, phải xem xét hành vi đó có phù hợp với độ
tuổi phát triển hay không. Sau đây là phân tích một vài hành vi của trẻ ein.
(1) Hành vi bỏ trôn. Cần phân biệt hành vi bỏ trốn thật và hành vi
bỏ trốn tưởng tượng.

214
 Bõ Iron thật khi Iré em cám thấy điêu gì ấm ức trong cuộc sống, bất
hạn 11 Hong gia đình. Bó trôn ớ dây là dế chay trôn một xung đột gáy khó
chịu, dc di tìm sự dễ chịu, ơ tre lớn hơn, bỏ trôn có thể là biêu hiện cùa
thái độ tự lập, cho rằng mình dã trò thành người lớn, không cần đến sự
hát bé chăn dát cúa người lớn, cho rằng người lớn coi mình còn là trẻ con
nên xem thường. Bỏ tròn mỏi trường gia đình, bỏ trốn trường học có khi
cũng vì các lý do như trên náy sinh sau những mỏi quan hệ phức tạp với
bỏ inc. với thầy cỏ giáo, với hạn bè cùng lớp. Trôn học, trốn trại de thoát
khỏi mọi gò bó. bắt bé, áp đặt. trù dập.
Bỏ trốn tưởng tượng: như thông tin trẽn báo chí và không ít vụ xáy
ra trong xã hội, có những nhóm tré 11-12 tuổi rú nhau bí mật chuẩn bị
hành trang thực phẩm, tiên bạc, trôn nhà trốn trường ra đi, nhiều khi
chúng khóng nhận thức được trước mát chúng là nơi nào.
(2) Hành vi ân cắp
Trộm cắp trong nhiều trường hợp là hành vi trái với luân lý và pháp
luật. Song ờ tré em, ăn cắp có thế do những cơ chế phức tạp về tâm lý.
Trẻ em rất nhó tuối chưa phân biệt được nó và người khác, cái gì của
nó và cái gì của người khác. Ỏ tuổi bé quá ( 2 - 3 tuổi) nó cho rằng thế
giới lìi của nó, nó có thể lấy tất cá cái gì nó muốn, không biết hỏi xin ai.
Đếm nhà ai thấy cái gì nó thích là nó thó đem về nhà mình. Bô mẹ biết và
hói, nó trá lời "anh N cho con". Nó đã nói dối. Nó mỡ tú lấy bánh kẹo
kliôing cần được sự đồng ý của người lớn, coi đó là của nó. Ở trẻ lớn hơn,
ăn cắp có khi đê lấp chỗ trống, đc hù trừ sự thiếu hụt. Khi trẻ em không
có phần trong cuộc sống, thiếu tình yêu, không có bánh kẹo, quà tặng như
các tré khác, bị thiếu hụt, nó ân cắp đê trang trái sự bất công (ví dụ bà
chièu các tre cm trong nhà trong khi lại khắt khe với một đứa cháu khác).
Có khi ãn cắp là để khoe tài. Em Nguyễn Vãn Th. (trong một bệnh án của
cliúing tôi) lúc 13 tuổi, một hôm nhìn trên tường nhà mình thây một bìa
lịch không có blôc, em buột miệng nói hâng quơ "đi lấy cuốn lịch về treo,
hi" và sau đó một lúc, anh chị cháu thấy nó mang một cuốn lịch về thật.
Ăn cắp với trẻ em có khi là một thách đố, một trò vui trổ tài. Đỏi khi ãn
càp đe tỏ ra hào phóng. Án cắp không phái đế sử dụng, chỉ đê đem cho,
de ngắm nhìn. An cắp còn đổ tỏ rõ một thái dộ tán công, làm cho người
mất của thiệt hại, khổ sở, để bõ ghét. Ăn cắp cũng có khi đế thoả mãn
một yêu cầu hợp lý không được người lớn ihoả mãn. Một em trai 11 tuổi,

215
thích chơi đàn, xin bố tiền để mua đàn, bô' không cho vì sợ em mải chơi
đàn sao nhãng việc học, em đã lấy cắp tiền của bô' đế mua đàn chơi. Có các
trường hợp ăn cắp để có tiền hút thuốc lá, uống rượu, tiêm chích ma tuý.
Xét vể nhiéu mặt như vậy và tuỳ thái độ của người lớn, ăn cắp có thể
dược răn dạy, tha thứ hay bị trừng phạt.
(3) Hành vi nói dôi
Bỏ trốn, ăn cắp và nhiéu rối loạn hành vi khác ở trẻ em và thanh
thiếu niên thường đi đôi với nói dối. Một trẻ em bỏ trốn, nói dôi nhằm
mục đích che dấu việc chuẩn bị ra đi. Một học sinh bất nạt bạn ở lớp, bị
phạt phải về nhà muộn, nói dối bố mẹ rằng "vì bạn rủ đi xem phim". Nói
dối trong các trường hợp này vì sợ bị giễu cợt, bị quở trách. Có trường
hợp nói dôi để duy trì hình ảnh đặc trưng của mình, hình ảnh do bỏ mẹ đã
tạo dựng cho nó, do cách cưng chiểu nó (nói dối vụ lợi). Có trẻ em nói
dối vì cho đó là tự do của nó, là chuyện riêng thầm kín, không ai được
biết và không muốn ai can thiệp. Ở trẻ em thường có huyễn tướng. Khi
chơi, chúng giả làm trò cưỡi ngựa hay có các động tác thân thế làm như
máy bay đương liệng. Nó biết đó là giả song mặt khác nó cũng cảm nhận
sự thích thú như thật. Nói dối dạng bịa chuyện cốt để mọi người tin. Nó
bịa chuyện bị hành hạ để tìm sự thương hại. Nó bịa chuyện huyênh hoang,
khoác lác cái gì cũng hcm người để che dấu một điểu gì đó nó không được
tự hào lắm về bản thân và gia đình nó (hư cấu gia đình). Có khi nói dối để
trốn tránh một nghĩa vụ, một trách nhiệm (trường hợp giả bệnh) Nói dối có
khi mang tính xâm hại với người khác hay với bản thân. Đổ oan, vu vạ là
hình thức nói dôi để trả thù, để trừng phạt, để tấn công người nó ghen ghét.
Nói dối có thể là cách để lừa gạt nhằm chiếm đoạt một cái gì đó. Một trẻ
em có thể thú nhận một lỗi lầm nó không hể mắc để bị trừng phạt nhưng
mục đích chính là để thu hút sự quan tâm (nói dối hysteri).
Một sô' rối loạn hành vi của trẻ em mức độ có thể nương nhẹ ở môi
trường gia đình và trường học nhưng đến tuổi thanh thiếu niên lại có
chiều hướng trở lên bi kịch. Một sô' trẻ em không có biểu hiện nào của
một rối loạn tâm thần nặng song lại có các hành vi bùng nổ giận dữ. vi
phạm trật tự xã hội, chống đối xã hội, vi phạm luật pháp.
Theo điêu tra của Phạm Vãn Đoàn (1989, tại Trường phổ thông
Cống nông nghiệp II (Bộ Nội vụ), cho kết quả: 83 học sinh có tần suất rối
loạn hành vi trung bình trước khi bị bắt là 15 lần mỗi em, mức độ phạm

216
pháp S3/83. Tuổi phạm pháp lán dấu tiên là 9 17. Tré em và thanh thiếu
niên thành thị có ròi loạn hành VI với tý lệ gấp 10 lần so với nông thôn.
Thời gian rối loạn hành vi cien lúc vào trường đã kéo dài 3 - 5 năm. Rối
loạn chính là ăn cắp (59(/c ) là hoạt động trong băng nhóm bạn xâu (60%).
Các sò liệu trên đây giúp dánh giá mức độ rối loạn, từ đó có thái độ
xứ 1rí thích hợp.
Các rối loạn hành vi chi là các triệu chứng. Cần phái thăm dò các cấu
trúc tám bệnh lý nằm bẽn dưới các triệu chứng đó. Công việc này cần sự
hợp tác giữa chuyên viên tám lý lâm sàng và bác sĩ tâm thần trẻ em cũng
như các chuyên khoa y học khác.
Dù thuộc nhóm bệnh nào, các rối loạn hành vi đểu biếu hiện một
cách cư xứ, một cách quan hệ khác thường với môi trường xung quanh
(với người khác, súc vật, đồ vật) đều dẫn đến xung đột với người xung
quanh, từ đó gây phán ứng trớ lại đỏi với trẻ em trái tính và người trái tính
lại có hành vi phức tạp hơn nữa.
(4) Rối loạn hành vi và băng nhóm
Các rói loạn hành vi thường bị biến dạng và phình đại khi có nhiểu
trẻ em cùng tham gia (băng nhóm). Một đứa trẻ một mình nó không dám
làm chuyện bậy bạ nhưng khi ớ trong nhóm với các trẻ em khác, nó có
thể có hành vi khác hẳn.
Trẻ em trong băng nhổm thường có một sỏ đặc điểm sau:
. không ý niệm được tác hại cúa việc làm bậy sẽ mắc phái;
. hoặc tỏ ra gan dạ hoặc ngược lại sợ hãi, Iihưng thường nó không
chịu kém tài, kém gan dạ, kém mưu mẹo hơn các trẻ em khác. Nó phái
chạy nhanh hơn đứa khác, làm nên các việc mạo hiếm hơn đứa khác;
.. nó muốn được các trẻ em khác trong nhóm ngưỡng mộ, nó không
nghĩ gì đến hậu quả của việc nó làm;
. nó cảm thây sung sướng khi dược sông và hoạt động cùng với
nhóm. Đối với nó bị tách dời nhóm là một hình phạt nặng nẻ;
Các trẻ em này thường có các tính cách hăng hái, hay rủ rê, phô
trưcvng, hay bị tiêm nhiễm các thói xấu và cấu kết đặc biệt với nhóm;
. chúng thường hay có mặt ớ đồn công an, thường không cảm thấy
mình có lỗi nên rất khó sửa chữa;

217
 . chúng thường có các biệt danh, tôn sùng một người trong nhóm là
thú lĩnh, đại ca, đầu gấu và chấp hành vô điều kiện mọi mệnh lệnh của
đại ca.
Tiến triển
Các rối loạn hành vi có thể khởi phát sớm ớ độ tuổi 5 đến 10, ít khi
khới phát sau 16 tuổi. Sự tiến triển khác nhau.
- Đại đa sô trẻ em rối loạn hành vi sau một thời kỳ lắng dịu lại tái
diễn ờ tuổi người lớn.
- Ở một tỷ lệ quan trọng, các rối loạn hành vi tiếp diễn sang tuổi
người lớn đến mức đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhân cách
chống đối xã hội (nhân cách bệnh - psychopathy).
- Nhiều trẻ em rối loạn hành vi, đặc biệt là các trường hợp khởi phát
ớ tuổi thanh thiếu niên và các trường hợp bị một vài triệu chứng nhẹ đà
thích ứng nghề nghiệp và xã hội phù hợp như người lớn.
- Thê khởi phát sớm có tiên lượng xấu và có nhiều nguy cơ chuyển
thành rối loạn nhân cách chống đối xã hội ở tuổi người lớn.
- Trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn hành vi về sau có nhiều nguy
cơ bị các rối loạn khí sắc, lo âu, các rối loạn dạng cơ thê và các rối loạn
liên quan đến ma tuý.
Nguyên nhân
Các nghiên cứu về các trẻ sinh đôi và con nuôi cho thấy rối loạn hành
vi có cả nhân tố di truyền và nhân tố môi trường. Theo nghiên cứu của Việl
Nam, tỷ lệ trẻ em rối loạn hành vi có các vấn đề sinh học là 4% - 28%.
Nguy cơ rối loạn hành vi tãng ở trẻ em có bô' mẹ đẻ hay bô mẹ nuôi
bị rối loạn nhân cách chống đối xã hội ờ trẻ em có một (hay nhiều) anh
chị em bị rỏi loạn hành vi . Rối loạn hành vi ở trẻ em xuất hiện phổ biến
hơn ở trẻ em có cha mẹ đẻ nghiện rượu, bị rối loạn khí sắc, bị tâm thần
phân liệt hay cha mẹ có tiền sử bị các rối loạn giảm chú ý - tãng động hay
rỏi loạn hành vi.
Cần chú ý nhân tố môi trường, các nhân tố tâm lý - xã hội liên quan
đến gia đình, nhà trường, băng nhóm, xã hội, vì hai lý do:
. các nhân tố tâm lý - xã hội ngày càng nhiều về sô lượng và phức
tạp về tính chất. Theo 15 công trình điều tra của Việt Nam (Bệnh viện

218
Tâm than TW , 1989), nhãn tố lỏm lý xã hội chiếm tỷ lệ 72 96% số tré
em và thanh thiêu niên 10-17 tuổi bị ròi loạn hành vi;
. các nhân tô tâm lý có thế nhận biết được và có thế có hiện pháp can
thiệp hợp lý (luv không dẻ dàng).
Người rói loạn hành vi và mỏi trường sống cúa họ
( I ) G ia dinh
Gia đình cùa sô trẻ em ròi loạn hành vi, bề ngoài không thây gì đặc biệt.
Trong một sô trường hợp. gia đinh đã đẩy họ ra bên lề xã hội.
. Gia đình có các vấn đề bê bôi.
. Sự tương tác giữa các thành viên gia đình rỏi loạn: thiếu nâng đỡ,
thiếu nghĩa vụ và trách nhiệm với nhau, thiếu gắn bó. xung đột kéo dài,
hỗr. độn các thế hệ. thường xuyên cãi lộn, thò bạo, ly thân, ly hôn.
. Có thêm bô dượng, mẹ kế.
. Hoàn cảnh kinh tế khó khăn.
. Phương thức giáo dục không đúng, quá nghiêm khắc, quá nuông
chiều hav bất lực.
. Có thành viên gia dinh sống buông thả, sa đoạ (cờ bạc, say rượu,
trộm cắp, nghiện ngập).
. Bô: hay vắng nhà, bị coi thường, đi biệt, ly dị, nghề nghiệp không
ổn định, thất nghiệp, tàn tật.
. Mẹ: trẻ em rối loạn hành vi thường có mỗi quan hệ với mẹ mạnh và
lộn xộn ngay từ bé. Thái độ cúa mẹ đa dạng, nhiều cực từ gay gắt đến
buông lỏng, từ tràn đầy tình cảm đến lạnh nhạt, từ bị động đến hung bạo,
gạt bo.
(2) Trường học
thầy cỏ giáo thiếu mỏ phạm, thiếu công bằng, trù dập, sỉ nhục, thái
độ thô bạo với học sinh, thiếu các biện pháp tâm lý giáo dục cho các học
sinh cá biệt.
. Bạn học chế giễu, bắt nạt...
(3) Xà hội
Thiếu ăn. Chỗ ớ chật hẹp. Thất nghiệp . Trẻ em bị đẩy ra đường phố.
Các vấn đề xung đột trong dân phố, thôn xóm.

219
 Các hành vi xấu: buôn lậu, trốn thuế, iàm hàng giả, lừa đảo, tham
nhũng, hung hãn, trộm cướp.
Ánh hướng của vãn hoá phẩm đồi truỵ, phim video đen, internet ..
(4) Băng nhóm
Trẻ em thường biện bạch cho các hành vi rối loạn của chúng: xã hội
rối loạn nên chúng rối loạn theo, chúng bỏ học vì đi học cũng chắng làm
gì, bô mẹ không quan tâm, thiếu gương mẫu, ngán cảnh gia đình xung
đột, bị hành hạ, bị bạn cùng lứa tuổi lôi cuốn rủ rê, thích phiêu lưu...
Các trẻ em này ở nhà thì hư hỏng bị gạt bỏ; đến trường học kém hạnh
kiểm xấu bị đuổi học; lớn lên ở x í nghiệp thì ý thức tổ chức ký luật lỏng
léo, năng suất thấp, bị sa thải. Chúng sẽ đi đâu, về đâu? có lẽ cấu trúc xã
hội duy nhất thích hợp đê dung nạp chúng là băng nhóm? song bâng nhóm
cũng có "qui chế” kỷ cương riêng, vai trò và sức mạnh riêng. Sự nương tựa
ò đây cũng chỉ tạm thời, trẻ em bị rối loạn hành vi dễ bị gạt bỏ.
(5) Thái độ của tré em bị rối ioạn hành vi
Các trẻ em này có thể thổ lộ (không phải luôn luôn dễ dàng) nhiều
thái độ khác nhau:
- không có lối thoát, mất lòng tin, chán cuộc đời;
- hối hận, muốn làm lại cuộc đời;
- muốn trả thù xã hội;
- thích thú, tự đắc vì làm được các việc khác người, có nãng lực và
sức mạnh hơn người.
Điều trị
Muốn giúp đỡ các trẻ em có rối loạn hành vi có hiệu quả, phải chẩn
đoán đúng, nắm vững các nét tính cách, tiền sử bệnh, các nhân tố tâm lý
(điểm mạnh) và môi trường.
Liệu pháp tâm lý truyền thống đon thuần cho rất ít hiệu quả. Trẻ em
thường không tiếp nhận liệu pháp này.
tế

Biện pháp thích hợp là can thiệp y - tâm lý - giáo dục có sự trợ giúp
nâng đỡ của gia đình, bạn bè và xã hội.
Tiếp cận nhận thức trong môi trường tập thể nhóm cho kết quả khá
tốt. Tập thể nhóm dùng những người phạm pháp đã cải tạo làm hạt nhân.

220
 Lý do: một số thanh thiếu niên có khuynh hướng tự nhiên trớ lại với
các bạn cùng độ tuổi đê có lời khuyên và sự nâng dỡ cảm xúc. Cácthanh
thiếu niên rỏi loạn hành vị cần tách khói nhóm trước dây cùa chúng và
ghép vào m ột nhóm hoàn toàn mới như một trường tập huấn đào tạo và
tham gia các chương trình trại diều trị. kết quả rát khả quan.

Câu hỏi ôn tập

1 Các biểu hiện lảm sàng chính của rối loạn hành vi là gì?
2 Các biện pháp giúp đỡ các trẻ em có rối loan hành vi.
3 Thảo luận vế các biện pháp tư vấn cho gia đình trẻ em có rối loạn hành vi.

221
 3.12. HÀNH VI CHỐNG Đốl XÃ HỘI
CỦA TRỀ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
(Pháp: comportement antisocial; A n h : Antisocial Behavior)

Đại cương
Hành vi chống đối xã hội là kiểu hành vi đăc trưng bới các hành
động bất chính và vô luân (vi phạm các chuẩn mực xã hội và phorg tục
tập quán)và vi phạm hệ thống pháp lý xã hội. V í dụ hành vi ăn cắp, kiếm
tiền bất chính, buôn bán ma tuý, làm điếm. Hành vi này thường bắt iầu ở
tuổi tré em và kéo dài suốt đời.
Hành vi này tãng ở hầu khắp các nước sau chiến tranh thê giórị, đã
làm bận tâm các ngành pháp lý (công an và toà án quan tâm đến hình vi
phạm pháp), xã hội học (về vi phạm các chuẩn mực xã hội), đạo đúc học
(về vi phạm phong tục tập quán) và đạc biệt là các nhà tâm thần hcc nhi
(về hành vi, động cơ, tố chức tâm lý cúa bệnh nhân và hoàn cảnh tâm lý -
xã hội đã diễn ra hành vi đó).
Vấn để này rất phức tạp nên trong y văn đã có nhiều tên gạ: hội
chứng thiếu chăm sóc cảm xúc (Syndrome d’inaffectivité, J.Bovlby),
trạng thái khờ dại về luân lý (imbécilité morale), trạng thái thiếu ;ót vé
đạo đức (déficit éthique), thoái hoá tâm thần (dégénérescence mertale),
phạm pháp thanh thiếu niên (délinquance juvénile). Thuật ngừ
délinquance juvénile chuyển sang tiếng Việt là “ phạm pháp thanh thiếu
niên” theo tôi nghĩ chưa thật xác đáng và nên dịch là “ phạm pháp vó luân
của thanh thiếu niên” thì sát ý hơn.
Xu hướng chung hiện nay thừa nhận phạm pháp vô luân (délinqiance)
là một phương thức thiếu thích ứng xã hội, một phương thức thích íng bị
động, thiếu nãng động.
Trong y văn, các tác giả Pháp và Mỹ đéu trình bày mục này VI đểu
gọi là hành vi chông đối xã hội.
Theo DSM -III-R, mục “ Hành vi chống đối xã hội của trẻ em hay của
các thanh thiếu niên được chẩn đoán khi lý do khám bệnh và điìu trị
khòng do các rối loạn hành vi, nhân cách chống đối xã hội hay rố loạn
kiêm tra xung động. V í dụ, có thè kê các hành động chỏng đôi xã h(i clơn
độc của các trẻ em hay của thanh thiếu niên.

222
 ỉ)é tránh sự nhấm lán. cán hiếu rõ rằng hành vi chống đòi xã hội ớ
tie cm và người lớn có the gặp ớ nlìiổu người, từ người không có bệnh tâm
thán nào đến những người bị rói loạn tám thán nặng như loạn thần, hội
chúng lâm thần thực tốn. chàm phát trien lâm thần. Nhiều rối loạn tâm
thán và than kinh đã bị các hành vi công kích thỏ bạo che khuất và đã bị
bo Cịua nên chẩn đoán thiếu chích xác.
Dịch lễ liọc
Hành vi chống đôi xã hội có tỷ lệ ước tính là 5% - 15% dân sỏ, dao
đôn 2 tuỳ theo các tiêu chuán chán đoán và mầu nehiên cứu. Trong các nhà
til. t V lệ này là 20% - 80%. Tý lọ ớ nam trội hơn nữ (theo H.I. Kaplan...)
Đặc diêm lâm sàng
Các hành vi chống đỏi xã hội của trê em có thê có nhiều bien hiện:
. xâm phạm tài sán của người khác, ăn cắp tiền hoặc các vật chất có
giá trị khác nhau; trê em có thế dùng, cất đi hay đem cho các vật lấy cắp
gày cám nghĩ là tré em “ sưu tầm lúng cúng” các vật;
. xâm phạm tình dục đồng giới, khác giới, có khi hiếp dâm tập thê.
Thitếu nữ có thể có hành vi mãi dâm từng thời kỳ;
. trốn học, bỏ nhà đi, đi lang thang muộn về đêm, có khi nhập bọn
các trẻ em “ không được ai ưa” ;
. nghiện ma tuý: một sô' tré lớn có thể lạm dụng rượu, chất ma tuý
hay buôn lậu ma tuý.
Mót sỏ nét thưởníỊ i>ập ờ cức tre’ em )ùty lủ:
. các nét tính cách xung động, hiếu chiến, ngạo ngược (có khi dẫn
đến hành vi xâm hại), hay dùng hiệt danh;
• hay bị hắt giữ, hay phải có mặt tại các cơ quan công an và rất khó
cái tạo sứa chữa.
Bệnh cân
Không nhân tô nào ricng nó có thê giải thích hành vi chông đỏi xã
hội và các rỏi loạn hành vi của trẻ em. Các nhân tô sinh học - tâm lý -
roôii trường đéu góp phần phát trien rối loạn này.
Các nliân tỏ (li truyền
Tỷ lệ trùng bệnh là 60% ớ những người sinh đỏi đơn hợp tứ và
kho>áng 30% ớ những người sinh đội song hợp tứ (H .I. Kaplan). Hành vi

223
chống đối xã hội có tỷ lệ cao ớ những người họ hàng sinh học cùa những
người con nuôi bị hành vi chống đối xã hội. Tý lệ mới mắc cao hành vị
chống đối xã hội của các con cháu những người có hành vi chỏng đối xã
hội cho làm con nuôi ớ xa quê.
Các nhân tố tâm ỉ ý
. sự thiếu chăm sóc cảm xúc của bố mẹ, dẫn đến cảm nghĩ tự trọng
kém và các cơn giận dữ vô thức ở con cái họ; thiếu chăm sóc cảm xúc có
thể do tách mẹ sớm và kéo dài, thay đổi nhiều lần người chăm sóc, buông
lơi, bị gạt bó;
. do thiếu dạy dỗ giáo dục của bố mẹ nên con khống học tập nhập
tâm được các giá trị xã hội, các điều câm từ cha mẹ đê nhập tâm từ khi
tấm bé và hình thành cái Siêu Tôi. Khiếm khuyết cái Siêu Tỏi nên trẻ em
không iàm chủ được hành động của mình và có thể mắc các hành vi
chống đối xã hội; bố nghiện rượu, hành vi ngôn ngữ thỏ tục tạo ra một
hình ánh méo mó ảnh hướng đến cái Siêu Tôi của trẻ;
. đôi khi hành vi chống dối xã hội của trẻ em phản ánh gián tiếp
nguồn gốc sự thích thú và thoả mãn của các bậc cha mẹ dang tác động
đến các dục vọng và xung động bị lãng quên (vô thức) qua con cái họ.
Những người phạm pháp có hành vi bạo lực thường có tiền sử bị
hành hạ về thê’ xác.
Các nhân tố môi trường
Các nhân tô' xã hội và mỏi trường tác động trước hết là gày rối
loạn về mặt thích ứng xã hội và hoà nhập cộng đồng, sự gắn kết với xã
hội. Trẻ em phạm pháp vô luàn thường có gia đình bị tan vỡ (ly thân,
ly hôn. bất hoà...).
Môi trường thành thị: quan hệ xã hội biến đổi rõ rệt, hoàn cảnh nghèo,
nhà ớ chật hẹp đã làm một sô trẻ em thiếu cuộc sống gia đình, đi lang
thang, sống chung chạ, hình thành các nhóm ngoài gia đình, tạo ra một thứ
"đạo đức" luân lý hoàn toàn khác với dạo đức luân lý của người lớn. Song
cũng thây tỷ lệ tội phạm tăng trong sô con cái của các gia đình khá giá
(hiện tượng “jeunesse dorée = tuổi xanh thếp vàng", J. de Ajuriaguerra).
Hành vi chống đối xã hội thường liên quan đến môi trường lạm dụng
rượu và nghiện ma tuý.

224
 Vôi trường văn hoá: các nhân tô vãn hoá. tôn giáo có một vai trò nhất
định Có tác giá báo cáo hành vi chỏng đối xã hội ớ người da đen cao hơn ớ
ngưòi da tráng, tần xuất thấp ớ người Do Thái và người Trung Hoa.
Cic phương tiện thông tin đại chúng có ảnh hướng lớn. nhất là vể
mạt hì ìh thức tội phạm theo cơ chê bắt chước.
[linh vi chống đối xã hội, bạo lực, tội phạm thường liên quan chặt
chẽ vớ môi trường dễ có vũ khí và các chất độc hại.
('hán đoán
fv'uón xác định hành vi chống đôi xã hội, phái tiến hành chẩn đoán
loai trư, xác định rõ không có rối loạn hành vi nặng, hội chứng tám thẩn
thực ton. loạn thần, rối loạn tâm cân, chậm phát triển tâm thần, dộng
kinh. I hân cách bệnh lý.
Nghiện rượu và nghiện ma tuỷ thường liên quan chặt chẽ với hành vi
bạo lự., do đó rất khó phân biệt hành vi chông đôi xã hội là tiên phát hay
thứ phit. Cần nghiên cứu rõ tiên sứ bệnh đê phân định chẩn đoán.
G ai đoạn hưng cảm có hành vi giông như hành vi chống đối xã hội,
nhưng diễn biến ngắn hơn, và biểu hiện hưng cảm khá đặc trưng.
Bỉnh tủm tluỉn phản liệt xuất hiện ớ trẻ em hay có hành vi chống đôi
xã h<ội Các nét riêng cúa tâm thần phân liệt là tính thiếu hoà hợp, rối loạn
tư duy loạn thẩn (hoang tướng, áo giác, biến đổi lôi sóng rõ rệt).
Nhiều bệnh thần kinh có hành vi bạo lực. Đế xác định, cần khám
chuyên khoa thần kinh, ghi điện não, chụp quét cắt lớp, ghi hình cộng
hướng từ... Các bất thường vé ghi điện não phát hiện thấy ờ 50% sô người
phạrm lội có hành vi bạo lực và xâm hại (H.I. Kaplan).
Cin chú ý phân biệt với cơn động kinh thái dương và viêm não dựa
vào lán sàng và ghi điện não.
Ri>i loạn hành vi: loại này ớ một tré em có thể có nhiều hành vi rối
loạn,, mức độ rất nặng đến mức vi phạm các quyền cơ bản của người
khác, ập đi lập lại kéo dài trong thời gian ít nhất là 6 tháng. Còn trong
hànhi \i chông đôi xã hội, chi có các hành động đơn độc. Rối loạn hành vi
của lỉrt cm và thanh thiếu niên gồm các biếu hiện sau đây:
(a) lãnh đạm, thờ ơ với các cám xúc cúa người khác;
((-) thái độ vó trách nhiệm, thô bạo, coi thường các chuẩnmục, quy
tắc, nghĩa vụ xã hội;

225
 (c) quan hệ không duy trì bển vững;
(d) khả năng dung nạp rất kém với hẫng hụt, hành vi xâm hại, hung bạo;
(e) không có cảm nhận tội lỗi và không biết rút kinh nghiệm, khó
sửa chữa;
(f) trách móc người khác, viện lý do để giải thích hành vi xung đột
với xã hội.
Rối loạn nhân cách chống đối xã hội khác hành vi chống đỏi xã hội
ở chỗ rối loạn nhân cách liên quan đến nhiều lĩnh vực đời sống của chú
thể, còn hành vi chống đối xã hội là biểu hiện một mặt thỏi.
Tiến triển và tiên lượng
Các triệu chứng của hành vi chống đối xã hội xuất hiện ớ tuổi trẻ em
càng nhiều thì xác suất hành vi chống đối xã hội ở tuổi người lớn càng
tăng và nguy cơ phát triển các rối loạn tâm thần khác ở tuổi người lớn của
người đó cũng tăng.
Tái phát hành vi phạm tội thường gặp nhimg về sau giảm ở tuổi trung niên.
Điều trị và đề phòng
Đây là kiểu hành vi biểu hiện gần như liên tục suốt đời, các nhà điều
trị đều thấy khó làm thay đổi. Liệu pháp tâm lý không có hiệu quả.
Các liệu pháp sinh học kể cả liệu pháp hoá được không cho kết quả
đáng kể.
Liệu pháp nhóm và sử dụng các cộng đồng điểu trị tỏ ra có đáp ứng
ở nhiều trẻ em phạm pháp trong các nhà tù hay các trại.
Đé phòng
Các biện pháp đề phòng cần thực hiện tích cực nhằm cải thiện sức
khoẻ tâm thần và thể chất nhất là với các trẻ em bị bất lợi vể kinh tế - xã
hội và với gia đình họ.
Giám chấn thương và tổn tliương hệ thần kinh trung ương từ giai
đoạn thai nhi đến tuổi trẻ em và thanh thiếu niên: có chương trình giáo
dục những người làm cha mẹ về các nhân tô' tác hại đến não của thai nhi
và trẻ em đang phát triển (chấn thương, nhiễm trùng, rượu, thuốc lá, chất
ma tuý).
Giáo dục rộng rãi nhân dân nhằm giảm tác hại của rượu trên các
hành vi bạo lực gia đình, xâm hại.
Xbá bỏ các hình phạt về thân thể, đánh đập, bạo lực.

226
 \ trò ( lia rác ( ( f C /Iitin truyền t l i ô i i Ị Ị lia i chúng là tăng cường tuyên
truyền tôn vinh các giá trị xã hội tích cực.
C ức biện pháp V học bao gồm các chương trình sức khoé cộng
dõng (báo vệ bà mẹ và trò em, chiến dịch chỏng hút thuốc lá, chỏng
lạm dụng rượu...).
Các chương trình cần bao quát nhiều loại nhân tô, thể tạng sinh học,
tâm lý và xã hội.

Câu hỏi ôn tập

1. Chấn đoán và chẩn đoán phân biệt hành vi chống đối xã hội của trẻ em và
thanh thiếu niên?
2. Các biện pháp đề phòng7

227
 3.13. RỐÍ LOẠN HÀNH VI Tự XÂM HẠI:
• I

Tự SÁT ỏ TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Đại cương
Định nghĩa
Tự sát là một hành vi tự xâm hại, là (đã) chết do cá nhân có hành vi
cố ý gây ra dê chống lại bản thân.
Tự sát không thành (Anh: parasuicide, attempted suicide; Pháp:
parasuicide, tentative de suicide): theo Tổ chức Y tế Thế giới, tự sát
không thành là hành vi không gây chết người mà một cá nhân đã cố ý thử
hay gây hại cho bản thân hoặc uống một chất độc mạnh quá liều ghi
trong đơn thuốc hay quá liều điều trị được thừa nhận chung.
Tự sát mạn tính là trường hợp người ta biết rõ rằng hậu quả líìành vi
của họ sẽ nguy hiểm đến tính mạng nhưng họ cứ sa đà nghiện ngập (rượu,
ma túy), mắc bệnh A ID S hay không tuân thú điều trị trong các trường
hợp đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì.
Nghi ngờ tự sát là trường hợp có bằng chứng là chết do hành vii tự gây
hại nhưng không có bằng chứng để kết luận là cố ý. Trường hợp này khống
xác định là tự sát, chỉ xác định là chết do tai nạn (accidental death).
Các hành vi tương đương tự sát gặp ở một số trẻ em và thamh thiếu
niên có thiên hướng chịu tai nạn, bất chấp nguy hiểm. V í dụ: thách nhau
chơi các trò mạo hiểm như đi trên bờ vực, nhắm mắt đi ngang quai đường
phố, đua mô tô trái phép, cố ý nhịn ãn kéo dài...
Tinh hình tự sát trên thế giới *
- Tình hình tự sát chung
Từ lâu, tự sát là một vấn đề cấp bách ở tất cả các nước, nhất là ớ
thanh thiếu niên. Năm 1990 có hơn 1,4 triệu người tự sát, tức là 1,6% sô'
người chết của thế giới trong nám đó. Sô' trường hợp tự sát khónjg thành
có thế’ gấp 1 0 - 2 0 lần số trường hợp tự sát. Tự sát là một tron g mười
nguyên nhân gây chết hàng đầu ớ các nước có báo cáo tỷ lệ này với Tổ

Các số liệu của phần này lấy từ R.Desjariais, Leno Eisenberg, Byron Gooid, Arthur
Kleinman - World Mental Health. Oxford University Press, New YorrK 1996.

228
chức Y tế Thế giới và là một trong hai - ha nguyên nhân tử vong hàng đầu
ờ t hanh thiếu niên.
Tự sát có xu hướng toàn cầu: theo báo cáo của 24 nước thuộc các
châu lục. các nước cõng nghiệp cũng như các nước đang phát triển, tỷ
lệ tư sát là 5,8 - 33,2 trường hợp trên một trăm nghìn dân (Tổ chức Y
tê T h ế giới).
Tự sát có khuvnh hướng tăng ớ các nước sau mỗi nãm.
Ớ Ân Độ: 6,3 trường hợp ( 1978) tăng lên 8,9 trường hợp (1990) trẽn
10(3.000 dân; nghĩa là tăng 41,3% trong 12 nãm; từ 1980 đến 1990, mỗi
năm tãng 4,1%.
Trên thế giới, tự sát trội ớ nam. tý sô nam: nữ là 1,3 - 4. Ó Trung
Quốc đặc biệt tự sát trội ớ nữ, tỷ sô nam: nữ là 0,8.
- Tình hình tự sát ứ tre’ em và thanh thiếu niên
Tỷ lệ tự sát ớ thanh thiếu niên trong vài chục năm gán đây cũng tãng
lõ rệt và cũng có tính chất toàn cầu. Vài khu vực trên thê giới có tỷ lệ tự
sát thanh thiếu niên rất cao. Tự sát ở thanh thiếu niên có các hình thức và
nguyên nhân đặc biệt. Tự sát là nguyên nhàn gây chết đứng hàng thứ hai
troing các nguyên nhân từ vong ớ trẻ em và thanh thiếu niên. Trẻ em trai
có tỷ lệ gấp ba lần so với tré em gái, song tự sát không thành ở trẻ em gái
lại gấp ba lần so với trẻ em trai. Hiện tượng tự sát ở thanh thiếu niên tăng
được giải thích là do các biến động của môi trường xã hội, sự thay đổi
tháii độ của xã hội đối với hành vị tự sát và đặc biệt là ngày càng sẵn có
nhiiều phương tiện có thế dùng để tự sát (ớ Mỹ, 66% sô vụ tự sát của
thatnh thiếu niên do dùn£ hỏa khí, ớ Anh là 6%).
Sau đáy là vài so liệu vé tự sát ở thanh thiếu niên ở một số nước.
Ở Hoa Kỳ
- Mỗi năm có trên 5.000 thanh thiếu niên tự sát và 12.000 trẻ em
phải nằm viện vì có hành vi tự sát.
- Tỉ lệ tự sát tăng ớ các độ tuổi của trẻ em và thanh thiếu niên trong
vòng 1960 - 1981.
- Tự sát thanh thiếu niên ở độ tuổi 15-19, năm 1960 ớ nam là 5,6%,
ờ niữ là 1,6%, năm 1981 ớ nam là 13,6%, ớ nữ là 3,6%.
- Tự sát ớ trẻ em trên 15 tuổi năm 1960 là 40 trường hợp, năm 1981
là 300 trường hợp.
Tự sát ớ trẻ em dưới 12 tuổi rất ít gặp (Mỹ, Pháp).

229
 Một số nước có tỷ lệ tự sát của thanh thiếu niên dặc biệt taơ là
Micronesia, Polynesia, Melanesia. Micronesia có tỷ lệ tự sát ớ thanhth iếu
niên cao nhất.
Bảng sau đây tóm tắt một vài sô' liệu.
Tên nưóc Tỷ lộ tự sát hảng năm của thanh Năm thống kê
thiếu niên nam 15-24 tuổi/dân số
Micronesia 207/100.000 dân 1978-1987
Hoa Kỳ 22,7/100.000 dân 1987, thanh thiếu liêm
da trắng

- Tình hình tự sát ớ Việt Nam (vài số liệu)

. Theo niên giám thống kê năm 2001 (Thống kê - tin học, \ụ K ế
hoạch, Bộ Y tế), tỷ lệ mắc tự sát của cả nước là 27,53 trường hự) t rên
100.000 dân (tỳ lệ tự sát chết là 0,62 trên 100.000 dân). Ba địa phưcng có
tỷ lệ tự sát (chết) (trong 10 nguyên nhân tử vong cao nhất) là vùng (uyên
hải Nam Trung Bộ (1,73), vùng Đông Nam Bộ (4,90) và vùng Đồng bâng
sông Cửu Long (1,42).
. Thống kê tóm tắt về tự sát ở một vài địa phương
ĐỊa điếm, s ố ca ngộ Tỷ lộ ở Tỷ lệ tự Lý do tự Chú tlícHi
thời gian độc cấp độ tuổi đầu độc sát
thống kè cứu tại trèn số ca
bệnh viện ngộ độc
Huyện Giao 42 45% ở 100% Bị bố xl
Thuy 150.000 tuổi 12 - nhục,
dân6 1989 - 21 đảnh đập
1993.
Bệnh viện 435 10% ỏ 100%, chết Hầu hết
trung ương tuổi 12 - 16% do bạo
Huế’ 1991 - 17 hành gia
1993 đình

V , 4 Nạn tự tử liên quan đến bạo lực gia đình tại địa bàn huyện Xuàn Trườrụ (Nam
Định). Đăng Trương Kiệt, giáo sư nhi khoa, giám đốc Trung tâm khám chữ. t»ệnh
và tư vấn sức khỏe Ngọc Khánh, Đinh Văn Lượng, bác sỹ nhi khoa, gien đôc
bệnh viện huyện Xuân Trường.
BS Nguyễn Tiến Thắng, Giám đốc.

230
Viên nhi 258 100% ở 6,6% từ 18 tỉnh
Quốc giaB tuổi 1 - thành của
1998 - 2001 15 miền Bác
Huyôn Xuân 358 32.22% 28,5% Hầu hết 20 xã có số
Trường 1997 sô ca bi (102 ca) do bao nan nhân tư tử
- 2000 dân sô bao hành gia tăng gấp đôi
182.213 hành ở đinh sau 4 năm
tuổi 12- (90/102)
20
(29/90)
Bốnh viện 340 Gần 30,29% Bao hành từ 6 - 7 huyện
tỉnh Vĩnh 50% ở (104 ca), gia đinh thị, dùng thuốc
Phúc9 tuổi 15 - chết 8 trên diệt chuốt 40%,
25 104 (8%) thuốc ngủ,
thuốc trừ sâu.

Chỉ các thông tin trên các phương tiện thông tin đại chúng cũng đã
làm các nhà chức trách quan tâm. Phó Thủ tướng Phạm Gia Khiêm đã có
chí thị triển khai dự án "Nghiên cứu xã hội học về hiện tượng tự tử" ghi
vào để tài nghiên cứu cáp bộ nãm 1998 của Trung tâm Khoa học Xã hội
và Nhân văn Quốc gia (báo Lao động, 19/10/1997). Thống kê tóm tất về
tự sát trên kia, tuy còn hạn chế về phương pháp nghiên cứu nhưng đã cho
một sô ý niệm vể tự sát ỡ nước ta: một số địa phương và m ột sô' thầy
thuởc đã nhận thức được tầm quan trọng của vân đề tự sát. Tỷ lệ tự sát ờ
nhiổu địa phương là rất đáng quan tâm, kể cả tỷ lệ tự sát ớ thanh thiếu
niên nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Vài đặc điểm tự sát ở thanh thiếu niên
T ự sát do bắt chước mù quáng (copycat suicides) do đồng nhất với
một thần tượng. Loại tự sát này cũng do ảnh hướng của cặc phương tiện
thông tin đại chúng. V í dụ: một tiểu dịch tự sát của thanh thiếu niên rộ
lên sau vụ một ngôi sao điện anh lự sát; một tiểu dịch tự sát xuất hiện sau

8 Nan tự tử tuổi vị thành niên. Tạp chí Thế giới mới tháng 11\-2002. GS.BS. Đặng
Phương Kiệt.
9 Tự đấu độc do mâu thuẫn gia đình, BS. Nguyễn Tiến Thắng r Giám đốc Trung
tâm BVBMTE&KHHGĐ tình Vĩnh Phúc, xin cảm ơn GS. Đăng Phương Kiệt đã
cung cấp cho chúng tôi tài liêu trẽn

231
vụ cựu thủ tướng Ấn Độ Rajiv Gandhi bị ám sát (1991). Kiêu tự sát này
còn mang tính chất văn hóa.
Tự sát â thanh thiểu niên do bắt chước các nhân vật tronẹ tiểu !huyết
gọi lừ hội chứng W erther (Werther là tên nhân vật chính trong tiêu thuyết
"the Sorrows of young Werther" tác giả là Johann Wolfgang Von Cioeth).
Các nạn nhân tự sát ăn mặc theo mốt Werther, có người đê lại trên bàn
cuốn tiếu thuyết mớ ở trang mô tả cái chết của Werther. Một số thanh
thiếu niên tham gia các nhóm vũ trang hay đánh bom liều chết.
Tự sát tập thể của thanh thiếu niên: loại tự sát này do các giao ước
hay lý tướng của nhóm vãn hóa hay giáo phái chi phối.
Các phương tiện dùng đè’tự sát
Có thể gặp các phương tiện sau đây: dùng thuốc và hóa chất sai mục
đích; dùng vũ khí; treo cổ, thắt cổ; nhảy xuống nước; nháy từ trên cao;
lao vào tàu xe; tự thiêu; rạch tĩnh mạch...
Nguyên nhân của tự sát
Nghiên cứu nguyên nhân tự sát thường áp dụng tiếp cận sinh học - tâm
lý - xã hội và mô hình cơ địa - stress cũng như tiếp cận nhiều nguvên nhân.
Các nhân tố xã hội: có các sô liệu cho thấy tỷ lệ tự sát rất khác nhau
giữa các nước, các dân tộc và tại nhiều vùng khác nhau ngay trong một nước.
Nhân tố tôn giáo: ở nhiều nước cũng như ở Việt Nam tỷ lệ tự sát ớ các
cộng đồng Thiên chúa giáo, Hồi giáo đểu thấp so với tỷ lệ trong toàn dùn.
Nhân tố tám lý xã hội: có sự liên quan giữa tự sát với các nhân tố
tâm lý xã hội như tình trạng cô đơn, góa bụa, ly dị, bị ký luật, mất thể
diện với bạn bè, hư cấu gia đình tan vỡ, tranh luận với bỏ mẹ, bị ruồng
bỏ, đau buồn do người thân bị chết, di cư, thất nghiệp.
Trước kia, tỷ lệ tự sát cao ớ người có tuổi. Hiện nay ò các nước phút
triển, tỷ lệ tự sát tăng ớ thanh thiếu niên, nhất là nam giới.
Nhân tỏ di truyền: Nghiên cứu các cặp sinh đôi (các tác giả Oan
Mạch và Mỹ) cho kết quá số người họ hàng cùng huyết thông có tỷ lô tự
sát cao hơn ớ những người làm con nuôi; những cặp sinh đôi dưn hợp tứ
có tý lệ tự sát gấp 6 lần so với cặp sinh đôi song hợp tử. Nhân tỏ di truyền
còn liên quan đến một sỏ' rối loạn tâm thần, thường có tý lệ tự sát cao như
trầm cảm, loạn cảm, tâm thần phân liệt, rố i loạn nhân cách xung động.

23 ")
 Nihán rô sinh hóa ớ những người lự sát hằng các hành vi bạo lực
(dùng ->úng, treo cổ, nhay lừ trên cao...), thường phát hiện giám acid-5-
liydrox yinđol-acetic (5 -IIIA A ) là một chất chuyến hóa cùa serotonin'
trong (.1 ịch não tủy.

Nlhíin tố mùa: tý lộ tư sát (ăng vào mùa xuân được giái thích là do
hiên d o i sinh hóa trong cơ thế. do tuyến lùnu điểu chính cơ thể dê thích
Ưiiũ VỚI1 sự thav đổi cúa thời lượng ánh nans.

Phân ỨHỊỊ diện sinh ly (Íiíi íhi: có nghiên cứu phát hiện phán ứng này
giám ớ người có hành VI tự sát. Những người đã thứ tự sát bằng cách rạch
(la thịt mình thường khai lăng khóng thấy đau lúc tự rạch da thịt.
C á c bệnh cơ thê trầm trọng: phan ứng tâm lý bi quan thường xảy ra
ớ những người bị một bệnh khó chữa. Nguy cơ tự sát cao ò người bị HIV -
AIDS, ưng thư.
C úc rối loạn tám thần: nhiều rỏi loạn tâm thần có nguy cơ tự sát rất
cao: trám cám, bệnh tâm thần phân liệt, lạm dụng rượu, rỏi loạn nhân
cách xung dộng. . các rỏi loạn hoang tưởng ảo giác; cũng cần kê đến sự
đau khổ vì bị một bệnh tâm thán mạn tính chữa lâu ngày không khỏi.
V nghĩa ciia hành vi tư sát cùa tré cm và thanh thiêu niên
T ự sát ớ trẻ em và thanh thiếu niên có nhiều ý nghĩa:
Tné em muôn né tránh hay chạy trốn một tình huống gây hực bội khó
chịu, điôi khi chỉ là một việc có vé vô hại dưới con mắt của người lớn (bị
(tiếm kuém, bị trách mắng thông thường).
Tụr sát là lời kêu gọi thể hiện ý muôn dược quan tâm hay ý muôn tìm
lại tình cám đã bị mất (như trường hợp bị bỏ rơi, bị cho làm con nuôi).
Tré em muôn tự trừng phạt vì không phát triển tới thời kỳ ẩn tàng
một cách êm ủ và vẫn phái sống dưới sức ép của mặc cảm tội lỗi Œdipe
dầy lo âu. Trẻ em muốn thông qua tự sát de liên kết với một người thân
mới bị chết hay huyễn tưởng là đã bị chết, hay phải nằm viện, phái ra đi
("liên iminh kv ảo").

Serotonin là chất dẫn truyền than kinh có bản chất amin sinh học (indoleamine)
C.Ó liêtn quan đến các rối loan khí sắc, rối loan lo âu (bao gốm ám ảnh - cưỡng
bức), bao lưc và tâm than phân liệt.

233
 Các biện pháp dé phòng
Đa sô các vụ tự sát có thê đé phòng được với các biện pháp theo dõi
quan sát tế nhị và sát sao, xử lý thích đáng và kịp thời. Người thân có vai
trò đặc biệt quan trọng, nhất là nhận biết sớm các hành vi khác lạ nhỏ
nhất của trẻ em và cho đi khám chuyên khoa tâm thần.
Đánh giá các nguy cơ tự sát
Điểu quan trọng là phải khai thác tiền sử tâm lý và rối loạn tâm thần,
các biểu hiện tâm lý và tâm thần hiện rõ và tiềm ẩn, ý tường tự sát, kế
hoạch tự sát, hành vi tự sát. Đặc biệt chú ý phát hiện các hoang tướng bị
tội và ảo thanh mệnh lệnh thúc đẩy hành vi tự sát.
Theo dõi các sự kiện chỉ báo nguy cơ tự sát cao như bệnh nhân
không còn dự định gì cho tương lai, đem cho tài sản cá nhân, viết thư
tuyệt mệnh, viết chúc thư, mới trải nghiệm một đau buồn mất mát.
Nhà tâm lý lâm sàng và bác sỹ tâm thần cần giúp bệnh nhân hiểu rõ
các khó khãn của họ và chấp nhận các biên pháp điểu trị; tạo ra một môi
trường an toàn, kiểm soát các phương tiện dùng để tự sát như: tích trừ
thuốc, kiểm tra các vật sắc nhọn, vũ khí, dây thừng, không để chủ thể
nằm một mình ở các tầng gác cao.
Giảm nỗi đau buồn về tâm lý bằng cách thay đổi môi trường stress,
tranh thủ sự nâng đỡ của các thành viên gia đình, của bạn bè hay người
thân thuộc.
Giúp bệnh nhân hiểu rằng họ có thể đã có một nỗi buồn chính đáng,
mọi người xung quanh ai mà chẳng có những nỗi buồn riêng nhưng mỗi
người đều đã có cách cách giải quyết vấn đề của mình có kết quả. Cần
phái tìm ra một giải pháp tích cực cho vấn đé của mình.
Tạo ra một cách gì đó để thay thế tự sát: tìm một nguồn vui mới, một
hoàn cảnh mới.
Điéu trị
Tự sát thường xảy ra ở thanh thiếu niên đã lớn. Các biện pháp điều
trị có thể như sau:
Các trường hợp sau đây cần có chi định nhập viện:
Có ý tưởng và hành vi tự sát; thiếu hệ thống nâng đỡ xã hội hiệu quá,
tiền sử có hành vi xung động hay tự sát, có kế hoạch hay hành động tự sát.

234
 Các biện pháp sau dãy (lươc áp dụng tùy theo chấn đoán rỏi loạn và
ch.in đoán nguyên nhân
Liệu pháp hóa (JifỢ(
Chi định (cho thanh thiếu niên) một trong các thuốc chỏng trầm cám
sau dây: anaíranil 25mg, nội trú với liều 4 - 8 viên/ngày chia làm 2 lần;
ngoại trú 2 - 4 viên mỗi ngày, chia làm 2 lán:
Amitriptylin 25mg nội (rú 4 - 8 viên mỗi ngày chia ra 2 lần; ngoại
trú 1- 4 viên mỗi ngày chia ra 2 lấn.
Chú ý các thuốc chỏng trám cám chi phát huy tác dụng sau 2 tuần lẻ
kẻ từ khi bát đẩu dùng. Vì vậy, cho bệnh nhân dùng thuốc rồi vẫn phải có
các biện pháp theo dõi nghiêm ngặt.
Trường hợp trầm cám có hoang tướng ảo giác: kết hợp một trong các
thuôc trên với các thuốc chống loạn thần. V í dụ cho Aminazin 25mg 2 - 8
viên/ngày chia 2 lần.
Liệu pháp sốc diện
Liệu pháp sốc điện còn gọi là liệu pháp gây co giật bàng điện, với
một máy chuyên dụng tạo một dòng điện 110V cường độ rất thấp cho
chạy qua não (với hai cực đặt ớ hai bên thái dương) trong thời gian rất
ngán, gây một cơn co giật giỏng động kinh kéo dài khoảng 30- 40 giây,
cơn co giật này có tác dụng gây biến đổi sinh học và làm giảm các xung
dộng căng thẩng trong não. Liệu pháp này chỉ định cho một số trường
hợp trầm cảm có ý định tự sát mãnh liệt đã dược điểu trị bằng các thuốc
chỏng trầm cảm nhưng không có kết quả.
Liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tám lý nhóm và gia đình đều rãt
cán thiết đế dự phòng cũng như điều trị các trường hợp tự sát.
Liệu pháp tám lý nâng đỡ của chuyên gia tâm lý lâm sàng cũng như
cùa bác sĩ tâm thần thế hiện ớ sự quan tâm thấu cảm và khá năng làm dịu
trạng thái đau khổ cao độ của người bệnh.
Các hiện pháp nâng (1Ỡxã hội rất quan trọng, giúp giám nhẹ các khó
khăn trong các mỏi quan hệ gia dinh, bạn bè và nhà trường trên cư sớ
nắm vũng các vấn đề của chủ thể.

Câu hỏi ôn tập

Các định nghĩa vế tự sát, nguyên nhân, các biện pháp đề phòng và điều trị?

235
 3.14. CÁC RỐI LOẠN TIC

Đại cương
Định nghĩa
Tic là một vận động hay phát âm không chủ ý, nhanh, tái diễn,
không có nhịp và thường liên quan đến một nhóm cơ nhất định. Tic xuất
hiện đột ngột và không có mục đích rõ ràng. Các tic thường không thể
kìm nén được, nhưng nói chung cũng có thê làm mất đi tạmthời trong
thời gian vài phút đến vài giờ (do chủ ý hay do đãng trí).
Dịch tễ học
Tic thường gặp ỏ trẻ em trai nhiều hơn; trẻ em bị tic thường có tiền
sử gia đình bị rối loạn tic.
Phàn loại và biểu hiện lâm sàng
Tic vận động và tic âm thanh được chia ra loại đơn thuần và phức
tạp, tuy nhiên ranh giới của hai loại tic này không rõ ràng.
Tic vận dộng dơn thuần biểu hiện ớ mặt (nháy mắt, nhãn mặt, nhếch
mép, lè lưỡi, lắc cằm, cau mày), ở cổ (lắc cổ, quay cổ, gật đầu), ớ tay
(nhún vai, giơ cánh tay, giơ bàn tay hay ngón tay).
Tic âm thanh đơn thuần biểu hiện như ho, hắng giọng, hít, ngáp, hỉ
mũi, khịt mũi, chặc lưỡi, gâu gâu, ụt ịt.
Tic vận động phức tạp biếu hiện như vỗ vào người mình, nhảy, ngắm
vuốt, giậm chân.
Tic âm thanh phức tạp như nói các từ hay cầu đặc biệt không đúng
lúc đúng chỗ, thường là tục tĩu và nhại từ hay lời người khác.
Các tic trên có thê xuất hiện đơn lẻ, kết hợp hay kế tiếp nhau trên
cùng một người bệnh; khởi phát thường ở 6 - 7 tuổi.
Trước khi tic xảy ra, có khi bệnh nhãn cảm thấy càng thẳng và tic
xảy ra như một cách giảm nhẹ cãng thẳng. Đôi khi có cảm giác xâu hổ
hay tội lỗi kèm theo tic.
Mức độ nặng nhẹ của các tic rất khác nhau. Có khi tic biểu hiện gần
giông hành vi bình thường: khoảng 10% - 20% trẻ em ớ thời điểm nào đó
có các tic nhất thời. Hãn hữu có thế là tic rất nặng ảnh hưởng đến học tập
lao động như trong hội chứng Gilles de la Tourrette. Hiện nay, chưa chấc

236
chắn rang hai cực nhẹ và nặng trên có phái thuộc hai thực thê bệnh khác
nhau hay không. Nhiều chuyên gia cho ràng hai cực đó thuộc cùng một
liên tho.
Chán doán và chán đoán phán hiệt
Sau đây là các đặc điểm cho phép phân biệt tic với các rỏi loạn vận
động khác:
. tic xuất hiện đột ngột, nhanh, trong thời gian ngắn và giới hạn của
vận động ớ một nhóm cơ;
. khòng có tốn thương thần kinh;
. tic là rỏi loạn lặp đi lặp lại, tái diễn;
. tic (thường) biến mất trong lúc ngủ;
. tic có thê dễ gây tái hiện hav làm mất đi một cách chù ý;
. tic không diễn biến có nhịp. Đặc điểm này cho phép phân biệt tic
với múa vờn, với các vận động định hình (trong chứng tự kỷ, chậm phát
triển tâm thần). Các vận động định hình của bệnh tâm thần phân liệt
thường là các động tác kỳ dị, vận động thân mình hoặc mặt hay chân tay
thường có nhịp và khòng đột ngột. Một sô' hành vi ám ảnh, cưỡng bức có
thê gần giỏng các tic phức tạp nhưng thường là các hành vi có mục đích
(ví dụ sờ mó hay lật lại một vật) với một sô lần nhất định (đi tới 10 bước
rồi lại di lại 10 bước, lập lại nhiều lần trên một lối đi).
Các thê tiên triển
Trong báng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới ICD-10 (1992), có
mỏ tả ba thê chính:
( ! ) Tic nhất thời là tic thường gặp nhất. Tic đáp ứng các tiêu chuẩn
chung của Tic nói trên, kéo dài không quá 12 tháng.
Biểu hiện thường gập là nháy mắt, điệu bộ ớ mật, vận động đột ngột
của đầu.
Ở một số trường hợp, tic chỉ xuất hiện một đợt duy nhất. Trong các
trường hợp khác, các đợt thuyên giảm và tái phát có thể kế tiếp nhau
trong vài tháng.
(2) Tic vận dộng hay tic ám thanh mạn tính
Tic đáp ứng các tiêu chuẩn chung nói trên, có thê chi có tic vận
động hoặc chỉ có tic âm thanh, có thể là tic dơn thuần hay thường gặp

237
hơn là tic phức tạp và kéo dài trên 12 tháng. Thể này thường kèn theo
rối loạn tâm căn.
(3) Tliê kết hợp lie ám thanh và tie vận dộng (Hội chứng Gillesdie la
Tourette) ở một thời điểm của quá trình bệnh, tie vận động phức tạp may
tie âm thanh phức tạp xảy ra nhưng không nhất thiết đồng thời. Da sô
trường hợp tie khới phát ở 2 - 15 tuổi. Tie vận động thường xuất hiiện
trước tíc âm thanh, kéo dài trên một năm. Tie thường nặng lên tr t uổi
thanh thiếu niên và kéo dài đến tuổi người lớn.
Tie âm thanh thường là nhiều loại: phát âm, hắng giọng, gâu gìu, ụt
ịt đột ngột và tái diễn, có khi phát ra các từ hay câu tục tĩu; một số trường
hợp kết hợp với nhại động tác thó tục.
Các tie vận động và tie âm thanh có thể chú ý làm mất đi trong một
thời gian (vài phút đến vài giờ). Các tie này tăng lén do stress và nấu đi
trong lúc ngú.
Tie thường xuất hiện đơn độc nhưng cũng hay gặp các tie kèrr theo
các rối loạn cảm xúc đa dạng, các triệu chứng ám ảnh hav nghi bệnh hioặc
các rối loạn đặc hiệu về phát triển.
Bệnh căn
. Hiện nay, nhiều tác giả nghiêng về nguyên nhân tâm căn, \ì dựa
trẽn kết quả khả quan cúa các liệu pháp tâm lý và sự tiến triển nhitu khi
thuận lợi của tie.
. Thuyết học tập dẫn chứng các đáp ứng né tránh có điều kiện llàm
giảm xung động bản nãng.
. Nhiều tác giả cho rằng rối loạn điều hòa các hệ thông hóa học tltiần
kinh có lẽ là nguyên nhân quan trọng nhất trong đa sô' trường họp tie.
Bằng chứng cúa giả thiết này là:
Một số chất kích thích làm tãng các tie cũ và gây thêm các tie rnới
có lẽ do giái phóng dopamin từ các đầu mút thần kinh tiết dopainii (CÚa
liềm đen - thể vân. Các thuốc phong bế dopamin như halopericbl và
pimozide có hiệu quả diều trị tie. Kết hợp hai nhân tô trên cho phép n ghĩ
rằng rối loạn điều hòa dopam in dẫn đến tăng tiết dopamin là nguyên nhân
gây tie.

238
 ' ăng tiết noradrcnalin cũng là nguyên nhãn gây tic, bằng chứng là một
sỏ 'CU rối loạn Tourette đáp ứiig tốt với thuốc giám tiết noradrenalin như
clonicin (catapres) và tic tiến trien xấu đi do các nhân tô stress và lo âu.
Các vàn đé tổn tại
. Hiện nay. chưa có một giái thích nào thỏa đáng cho sự tiến triển
litrri s.tng của tic, sự đáp ứng với các thuốc cũng như tiền sứ gia đình.
. Nhiều nhà lâm sàng thừa nhận tic là một liên thế từ nhẹ đến nặng,
bắt (hu từ tic nhất thời tiến trien tới rối loạn Tourette. Điều này có bằng
chúme xác nhận đúng trong nhiều Irường hợp tic; luy nhiên, không chắc
là rmçi ca tic nhất thời phát triển rồi biến mất ớ tuổi trẻ em có liên quan gì
đếrii rối loạn Tourette hay không.
Y nghĩa của tic
Tic chi là các hành vi lệch lạc, sẽ ổn định ớ một giai đoạn phát triển
của tiẻ em, chứ không có ý nghĩa gì đặc biệt.
. Tic mạn tính có thê là điếm cô định cho nhiều xung đột, về sau mất
dán Vnghĩa ban đầu của nó và trở thành một lỏi sông bám chắc vào cơ thê.
. Tic lúc đầu là một vận động đơn thuần có tính phản ứng với một tinh
huôtnị; lo âu nhất thời (như khi bị bệnh, chia ly). Tic xuất hiện ớ một số trẻ
em de phản ánh trong vận động các cám xúc và xung đột cãng thắng tâm
thần. Có quan niệm cho rằng tic là một hành vi đế giải tỏa căng thẳng.
.T ic có khi mang ý nghĩa chuyển di (hysteri) gập ớ trẻ em lớn hơn
và thinh thiếu niên, thường xảy ra sau khi bị tai nạn hay can thiệp
ngoạ khoa.
. Tic có ý nghĩa tâm lý động học: thái độ của những người chung
quatrrt nhất là cúa cha mẹ đối với tic lúc mới khới phát có thể quyết định
cácih iến triển của tic (ví dụ quá chú ý xét nét, chế riễu, cấm đoán, dọa
trừng phạt làm trẻ em tăng lo sợ và gắn kết với phóng lực vận động.
Phóinị lực vận động này về sau gắn với hình ảnh cha mẹ do đó sẽ mang
nạpi tã dục nãng hay xãm hại gắn với nó. Như vậy sẽ thành lập một cấu
trúc tìm căn, tic đổng thời dùng đế cúng cỏ và giảm tải cãng thắng xung
nãnig cho phép triệt thoái sự trớ lại của điều bị dồn nén. Ý nghĩa tượng
trưrngcúa tic rõ ràng rất thay đổi với mỗi trẻ em, tùy theo đường hướng
pháit triển riêng và các điếm xung đột riêng.

239
 . Tic có thể xuất hiện ớ trẻ em loạn thần có rối loạn nhún cách nặng.
Ở đây tic có ý nghĩa phóng lực xung năng trực tiếp vào một cơ thè có một
sinh thức đã bị cắt xẻ đến mức nó phái luôn luôn bị kiểm soát và câng
thảng.
Điều trị
. Tư vấn gia đình bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng. Gia đình bệnh
nhân có thể lo sợ tic và có các phản ứng khác nhau. Cần giải thích cho
các thành viên gia đình hiểu biết vé tic, nhận rõ và làm dịu các phán ứng
đó: không quá lo sợ tic, không kìm nén tic, không xem tic là vấn để gì
lớn, đồng thời có thái độ đúng mực với bệnh nhân.
. Khi điểu trị tic phải xem xét và tính đến các tâm bệnh lý kèm theo
hay kết hợp.
. Liệu pháp hóa dược: butyrophenon (Haldol) là thuốc được lựa chọn
đê điều trị tic, liều hiệu quá rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân; một chi
định chính của clonidine là điểu trị rối loạn Tourette.
. Liệu pháp tâm lý - vận động hay thư giãn chỉ định khi tic là một
trạng thái phản ứng kết hợp một hành vi vận động với biêu hiện vụng vé
và tâm lý không ổn định.
. Liệu pháp tâm lý được chỉ định khi tic có cấu trúc tâm căn hay
loạn thần.
. Liệu pháp hành vi nhằm giải điều kiện hóa: yêu cầu bệnh nhân
đứng trước gương và tự nguyện thực hiện tic trong 30 phút, một hay hai
ngày một lần, cho đến khi tic chỉ xuất hiện như một thói quen vận động vì
đã mất đi phần lớn ý nghĩa ban đầu của nó.
Tiên lượng
Dù áp dụng liệu pháp nào, một số trẻ em tuy rối loạn đã tiến triển
tốt, vẫn còn tic đến tuổi trưởng thành.

Câu hỏi ôn tập

1. Phân loại tic, các thể tiến triển của tic?
2. Một số nét về tư vấn gia đình và điều trị tic?

240
 3.15. CÁC RÔÌ LOẠN ẢN UÓNG ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Đáy là các rối loạn ăn uống kéo dài như ăn dờ, rối loạn nhai lại. chán
ãn tám thán và án vô đ ộ ...

3.15.1. An dớ (ãn bậy)

Đại cương
Ăn dớ= "pica" là lừ La tinh có nghĩa là con chim khách (la pie), một
loài chim ăn tạp.
Ăn dớ là ãn lặp đi lặp lại và kéo dài các chất không có tính dinh
dưỡng, tức là các chất không thế ăn được.
Ớ trẻ nhỏ 4 - 1 2 tháng, có một thời kỳ bình thường, trẻ đưa mọi thứ
vào miệng (giấy, vải, đồ chơi...). Hành vi đó được xem là một cách đế trẻ
tìm hiếu thế giới chung quanh, không có gì bất thường.
Ở tuổi nào, sự ăn các chất không dinh dưỡng là bất thường? Ý kiến
khác nhau theo các tác giả: sau 1 0 - 1 2 tháng (D.M arcelli), sau 18 tháng
(H I Kaplan), có thế khới phát ớ tuổi lên 1 - 3 (D SM -VI).
Dịch lễ học
Gíc nghiên cứu dịch tễ học về chứng ãn dớ rất ít. Một số nghiên cứu
báo cáo các tỷ lệ 10% - 32,3% trẻ em 1 đến 6 tuổi có rối loạn ăn dở (theo H.
I. Kíiplan),; tỷ lệ giảm ờ các độ tuổi lớn hơn; trai và gái có tỷ lệ ngang nhau.
Ở tre em bị chậm phát triển tâm thần càng nặng, tỷ lệ ăn dở càng tăng.
Bệnh căn
Các nhân tô sau đây đã được để cập:
Quan hệ mẹ - con không tlúch dáng làm cho nhu cầu miệng của bé
khỏng thỏa đáng nên bé phải đi tìm kéo dài các chất không thê ăn được.
Thường gặp ờ các trẻ em bị thiếu chăm sóc cảm xúc nặng hay bị bỏ rơi.
Thiêu dinlì dưỡng liặc hiệu làm cho trẻ em khi ăn, không phân biệt
được các chất không phải thức ăn.
Nhàn tó văn hóa có ý nghĩa quan trọng trong rối loạn ăn đất (đất,
đât sét, hồ...). Ở Việt Nam, thói quen ăn đất thấy ớ một số vùng như Lập
Thạch (Vĩnh Phúc) và Tây Bắc.
Các trẻ em loạn thần thường có các rối loạn chức nãng ăn uống và
tiêu hóa (ăn dở, chán ãn, ỉa chảy, táo bón, đái ỉa rầm rề...)-

241
 Đăc điểm chẩn doán
Theo DSM -IV, đặc điếm chủ yếu là ãn các chất không dinh dưỡng
kéo dài trong thời gian ít nhất một tháng. Trẻ bé ãn sơn, hồ, vữa, sợi. tóc,
vải; trẻ lớn hơn ãn cát, côn trùng, lá cây, sỏi, phân động vật; thanh (hiếu
niên và người lớn ãn đất sét. Đặc biệt không có biểu hiện sợ thức ãn.
Hành vi ăn dớ này phải không thích hợp với tuổi phát triển và không phái
là hành vi được chấp nhận về mặt văn hóa.
Ản các chất không dinh dưỡng có thể là triệu chứng kết hợp của các rối
loạn tâm thần khác như rối loạn lan tỏa phát triển, chậm phát triển tâm thần.
Trường hợp này, cần làm chẩn đoán phụ khi rối loạn ăn dớ khá nặng.
Chẩn đoán phán biệt
Chứng ãn dở cần phân biệt với các trường hợp sau:
Ăn chất không dinh dưỡng trước tuổi 1 8 - 2 4 tháng: trẻ đưa vào
miệng và có khi ăn các chất không dinh dưỡng (rất hay gặp) nhưng không
gọi là ãn dớ. Hơn nữa, ăn dở phải là hành vi kéo dài (ít nhất một tháníỉ) và
không phù hợp với mức phát triển cá nhân.
Ản các chất không dinh dưỡng xảy ra trong quá trình các rối loạn
tâm thần khác như rối loạn lan tỏa phát triển, tâm thần phân liệt, hội
chứng Kleine - Levin (ngủ nhiều - ãn nhiều). Trẻ em bị chứng lùn do cản
nguyên tâm lý - xã hội (dwarfism) có khi mắc chứng ãn dớ.
Các biến chứng
Biến chứng có thê từ vô hại đến nguy hiểm chết người tùy theo chất
trẻ em đã ân.
Nhiễm độc chì do ăn sơn, ãn vữa trát tường có lãn sơn.
Nhiễm trùng hay ký sinh trùng dường ruột do ăn rác, phân, thức ản
gia súc, nước vệ sinh.
Thiếu máu nhược sắc và thiếu chất kẽm do ăn đất.
Tắc ruột, thùng ruột do ãn tóc, đá, sỏi...
Tiên triển và tiên lượng
Ở trẻ em, chứng ăn dở thường mất di ở tuổi càng lớn, thanh thiếu
niên. Ở phụ nữ, ãn dở giới hạn ớ thời kỳ mang thai. Ở người lớn và người
bị chậm phát triển tâm thần, chứng ăn dớ có thể kéo dài.

242
 Dieu trị
Chira có biện pháp dieu trị đặc hiệu.
Các hiện pháp thường dùng là tiếp cận tâm lv - xã hội - môi trường -
hànli vi.
llướnỊi ílcỉn Ịịia dinh nhàm cãi thiện quan hệ mẹ - con thay đối thái
độ, chăm sóc cám xúc cái thiện các nhân tô tám lý - xã hội gây stress: tạo
môi trường xung quanh trẻ em sạch sẽ, không đê trong tầm tay tré em các
chất độc hại.
Liệu pháp gày sợ nhẹ hay cúng có âm tính: dùng một kích thích điện
ràt nhẹ, inột tiếng động không quá khó chịu hay một chất gây nôn... Cúng
có (lifting tính dùng cách uốn nắn, tạo hình hành vi. gia sức điều chinh
một cách kiên nhẫn hành vi ãn dớ.
Chú ý phát hiện và điêu trị sớm các biến chứng: điều trị thiếu máu
nhược sắc, thiếu kẽm, ngộ độc chì. nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng; cấp
cứu tắc ruột, thủng ruột...

3.15.2. Rối loạn nhai lại ớ tre em

Đại cương
Rỏi loạn nhai lại (từ tiếng Hy Lạp mericysm) nghĩa là hành vị ợ thức
ăn từ dạ dày lên miệng, nhai lại thức ăn và nuốt lại một lần nữa. Rối loạn
này đã biết từ mấy trăm năm nay nhung hết sức hiếm gặp. Rối loạn này
cần được chẩn đoán sớm và can thiệp thích hợp để có thế tránh khỏi các
biện pháp ngoại khoa không cần thiết.
Dịch tễ học
Rối loạn nhai lại rất hiếm gặp, nhất là ở người lớn. Có thể gặp rối
loạn này ớ trẻ 3 đến 12 tháng và ở người bị chậm phát triển tâm thần. Trẻ
em trai bị nhiều hơn trẻ em gái.
Đặc điếm lâm sàng và chẩn đoán
Rối loạn này đặc trung chú yếu là nhiều lần ợ thức ăn từ dạ dày lên
miệng, xảy ra sau một thời kỳ hoạt động tiêu hóa bình thường và kéo dài
ít nhất một tháng.
Thức ăn đã tiêu hóa một phần ờ dạ dày bị đưa ngược lên miệng,
thường dược nhai và nuốt lại nhưng có khi trào ra khỏi miệng.

243
 Không có biểu hiện buồn nôn, ợ chua hay chán ghét thức ăn; cũng
không có rối loạn đường ruột kết hợp.
Trẻ em đồng thời có các động tác mút và liếm môi gây cảm tướng là
rất thỏa mãn.
Chẩn đoán phán biệt
Cần phân biệt rối loạn nhai lại với các bệnh sau đây:
Các bất thường bẩm sinh (như thoát vị cơ hoành) và nhiễm trùng
đường tiêu hóa có thể gây ợ thức ăn nhưng tiến triển thường nặng và
không khỏi tự nhiên.
Tắc môn vị thường có triệu chứng nôn vọt và thường biểu hiện rõ
trước ba tuổi.
Các rối loạn kết họp và biến chứng thứ phát
Giữa các lần ợ thức ãn, trẻ dễ cáu gắt và tỏ ra đói bụng.
Tuy án nhiều nhưng vẫn có biểu hiện suy dinh dưỡng, mất nước,
giảm sức đề kháng (dễ mắc thêm các bệnh), chậm tăng trướng, chậm phát
triển thể chất và tâm thần, các trường hợp nghiêm trọng có thế đi đến tử
vong (tỷ lộ chết 25% trường hợp, D SM -IV). Mùi vị khó chịu của các chất
ợ lên miệng có thể làm cho trẻ em trở nên chán ăn.
Bệnh căn
Nhiểu nhân tô' được xem xét về bệnh căn.
Rối loạn quan hệ mẹ - con: hầu hết các tác giả đểu thừa nhận rối
loạn nhai lại là thứ phát sau hội chứng thiếu chăm sóc của mẹ. Bà mẹ
kém thành thục có thể liên quan đến xung đột hôn nhân trở nên xa cách,
lạnh nhạt, thờ ơ, thiếu vỗ về, chãm sóc cảm xúc không đầy đủ. Đứa trẻ bị
thiếu kích thích vể mặt tình cảm nên phải tìm kiếm cảm giác dễ chịu từ
hành vi ợ - nhai lại này; nó muốn tạo ra sự thích thú về ăn uống mà bà mẹ
đã không làm cho nó thỏa mãn. Mặt khác, bà mẹ buồn phiẻn lo lắng vì đã
nuôi con chậm lớn có thể trở nên kích thích quá mức, cho ăn quá nhiều,
cho ãn luôn luôn. Đó cũng có thể là nguyên nhân của chứng nhai lại.
Rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật: các kỹ thuật thăm dò hiện
đại phát hiện ở trẻ em bị rối loạn nhai lại có các đợt trào ngược thức án từ
dạ dày lên thực quản hay thoát vị cơ hoành.

244
 Thuyết hành vi c h o răng lỏi loạn nhai lại là một sự cúng cô dương
tính trạng thái tự kích thích, tự gây thích thú và đứa bé muôn được người
khác (nhất là mẹ) quan tám qua hành vi nhai lại này.
ơ HỊỊƯỜi lớn chậm phát triển tâm thẩn rối loạn nhai lại dược xem là
một hành vi tư kích thích.
Tiến trien và tién lượng
Phần lớn các trường liợp rối loạn nhai lại đều thuyên giám tự nhiên.
Các trường hợp nặng, quá trình tiến trien liên tục. Có rất ít nghiên cứu về
tiến trien và tiên lượng xa của ròi loạn nhai lại.
Điêu trị
Các biện pháp sau đây thường được áp dụng:
Cải thiện quan hệ mẹ - con và môi trường tâm lý của dứa trẻ Làm
liệu pháp tâm lý, giải thích hợp lý cho bỏ mẹ (nhất là mẹ) và người chãm
sóc nhằm nâng cao hiếu biết về rối loạn, thay đổi thái độ. không quá lo
sợ, đặc biệt quan tàm chăm sóc tình cảm tốt hơn.
Liệu pháp hành vi
Liệu pháp gây sợ nhẹ: tạo kích thích phản xạ có điểu kiện như dùng
kích thích nhẹ bằng dòng điện, phun hay nhỏ một chất gây khó chịu (như
giọt nước chanh vắt...) vào lưỡi mỗi khi trẻ nhai lại, kết quả thường rất
nhanh. Theo dõi một năm sau, không thấy tái diễn, tăng cân, hoạt động
nhanh nhẹn, phản ứng cám xúc với môi trường tốt hơn.
Thoát vị cơ hoành phái can thiệp ngoại khoa; viêm dạ dày, viêm ruột
cần điều trị nội khoa thích hợp.

3.15.3. Chán ăn tám thần

Đại cương
Chứng chán ăn tâm thần vô căn của thiếu nữ đã được mô tả từ cuối
thê kỷ X IX (E.C.Lasègue, 1873; VV.Gull). Số công trình nghiên cứu rất
nhiều và tài liệu khá rõ về mỏ tả lâm sàng, các hậu quả, biến chứng, các
rối loạn kết hợp và điều trị. Nhưng về bệnh căn bệnh sinh chưa biết rõ.
Chán ăn biểu hiện bằng các nét lâm sàng đơn giản, dễ nhận biết,
chẩn đoán xác định có độ tin cậy cao giữa những người đánh giá (bác sĩ,
chuyên viên tâm lý). Trên sô bệnh nhân chán ãn mãn tính, không hồi
phục, nghicn cứu dài hạn cho thây họ vẫn có các nét đặc trưng chú yếu
của chứng chán ăn tâm thần xuất hiện lúc ban đầu.

245
 Dịch tễ học
Tỷ lệ chán ăn tâm thần ở thiếu nữ là 0,5% - 1% (DSM - IV ), tức gấp
lò- 20 lần so với nam (H. I. Kaplan). Khởi phát thường ở độ tuổi 10 - 30
(cao nhất ở tuổi 17 - 18). 85% sô' ca khởi phát ở tuổi 1 3 - 2 0 . Tỷ lệ rất
thấp ở trẻ em dưới 10 tuổi. Thường gặp ờ thanh thiếu niên thuộc nhóm
kinh tế - xã hội cao, ờ phụ nữ thành đạt cao và các nghề nghiệp như vũ ba
lê, người mẫu.
Chán ăn tâm thần là một rối loạn ăn uống phản ánh sự rối loạn khá
quan trọng về hình ảnh cơ thể’ , các bệnh nhân chán ăn tâm thần cảm thấy
béo cả khi họ đã gầy hốc hác.
Đạc điểm Ịảtn sàng và chẩn đoán
Theo ICD-10, việc chẩn đoán xác định dựa vào các điếm sau:
- Không có bệnh cơ thể rõ rệt giải thích sự sụt cán, nhưng bệnh nhân
bị sụt cân hay khòng đạt được trọng lượng cơ thể mong đợi một cách rõ
ràng. Biểu hiện: trọng lượng cơ thể sụt 15%; hay chưa bao giờ đạt 85%
trọng lượng mong đợi; hay chỉ số khỏi lượng cơ thế Quetelet’ ầ 17,5; hay
trọng lượng cơ thê được duy trì trên mức trọng lượng bình thường cơ thể lính
theo chiều cao, tức là hai sô thập phân của số đo chiều cao trừ 2 - 3 kg.
- Bệnh nhân chán ăn tâm thần luôn cỏ ý hạn chế ăn uống và dùng các
biện pháp giảm béo: tránh các thức ãn gây béo, tập luyện quá sức, dùng các
thuốc giảm cảm giác đói, lạm dụng các thuốc xổ, nhuận tràng, lợi tiểu.

Xem chú giải ở cuối sách

Công thức tính chỉ số khối lượng cơ thể Quetelet (áp dụng cho người từ 16 tuổi =
thể trọng (kg ): (chiều cao)2 (mét).
Trên đây là 4 cách tính sụt cân để xác định tiêu chuẩn chẩn đoán chán ản tâm
thẩn. Tôi đã chỉ định lớp sinh viên tâm lý học K48 2006- 2007 (Đaihoc Khoa học
Xã hội và Nhân văn Hà Nội) tự tính cân năng của mình theo hai cách:
. Chỉ sô' khối lượng cơ thể Quetelet;
. Sô' thập phân của chiều cao trừ 4kg
Kết quả ở 10 sinh viên nữ, đều sinh năm 1985 (21 tuổi):
Chỉ sô' Quetelet > 18 (tức là trên mức 17,5)
Sô’ thập phân chiều cao trừ 4: hầu hết sinh viên đéu có cân nàng nằm thấp hơn
mức cần thiết bình thường.
Vi vày ở Việt Nam, chỉ nên dùng hai cách tính thể trọng:
. Sụt 15% trọng lượng cơ thể so với trước khi bị chán ăn;
Tính chỉ sỏ' Quetelet.

246
 - Bệnh nhân có lối loạn đặc hiệu vé hình ánh cơ thế kết hợp với tàm
lý S'Ợ l é o q u á đ á n g v à tự đ ã l c h o m ìn h m ộ t g iớ i h ạ n th ế tr ọ n g d ư ớ i m ứ c

hình nường.
- Có nhiều rối loạn nội tiết lan tỏa cùa trục dưới đồi - tuyến yên -
tu yon sinh dục: mất kinh ở nữ, hay xuất huyết âm đạo kéo dài do dùng
hormon thay thế đê tránh thai, lãnh đạm tình dục, bất lực tình dục ớ nam.
Có th- có tăng hàm lượng hormon tăng trướng và cortisol; rối loạn
cluivếi hóa cúa hormon tuyến eiáp và tiết bất thường insulin.
- Nếu rối loạn khới phát trước tuối dậy thì, quá trình dậy thì (tâm lý -
xã hộ - tình dục) sẽ bị chậm hay ngừng lại (không tăng trướng; à thiếu
nữ khing phát triển vú, vô kinh liên phát; ờ thiếu niên nam không phát
men cơ quan sinh dục)
- Các biến đổi cơ thê khác có thê 1Ịặp là:
Ciàm thán nhiệt dưới 35 c , phù, nhịp tim chậm, huyết áp giám, có
lỗng ư như trẻ sơ sinh, nhiễm kiềm do giám kali - huyết, ghi điện tim
thày sing T dẹp hay đáo ngược, đoạn ST giám, khoáng Q T dài ra ở giai
đoạn píy rạc. Biến đổi điện tim có thế do giám K +và dần đến tứ vong.
Các rối loạn dinh dưỡng nặng hay nhẹ kèm theo gây ra các biến đổi
nội liêt và chuyên hóa thứ phát cũng như nhiễu rối loạn chức nâng sinh lý
như trén. Tuy nhiên chưa biết chắc các rối loạn nội tiết đặc thù có phải duy
nliât d) kém đổng hóa dinh dưỡng và do hậu quả trực tiếp hay gián tiếp cúa
rỏi lioai điện giái của một sô hành vi (lựa chọn thức ãn, tập quá sức, nôn
kíchi piát, dùng thuốc tẩy...) hay còn các nhân tô khác can thiệp vào.
Các Ihế chán ãn đặc biệt ớ tré em
Một số tác giã (J. de Ajuriaguerra, D.Mareelli) mô tá một sô thế
chán ãi ớ sơ sinh và trẻ em 3-11 tuổi.
Trong ICD-10 có mục rối loạn ăn uống ớ trẻ em 1 - 3 tuổi và trẻ em
3 - l! 1 tuổi (F98.2) tương đương với các thê này.
Cliủn ăn sớm vô cán: hiếm, có thế xuất hiện ngay sau khi sinh, sơ
sinh c3 vẻ bị động, thờ ơ với bầu sữa, sau đó có thái độ chống đối. Chứng
này thường qua đi tự nhiên nhưng cũng có thế là các dấu hiệu đầu tiên
của rci loạn tự ký hay loạn thần, cần chú ý theo dõi về sau đê phát hiện
thêrrn (ác dấu hiệu khác.
C h á n ( ĨII à t r ẻ e m 5 - 8 th á n g : xuất hiện từ từ hay đột ngột, có khi
vào Rv cai sữa (nên gọi là chán ăn do cai sữa) ớ SƯ sinh bề ngoài nhanh

247
nhẹn, tỉnh táo, phát triển bình thường, có con mắt quan sát tò mò tìm hiếu
xung quanh. Biểu hiện: mẹ lo tìm đủ cách để cho bé ãn (làm vui, làm
đãng trí, giữ tay, cố sức mớ miệng bé), nhưng bé kêu khóc, rãy rụa, quay
uốn người, không chịu ăn, phun ra hay nôn ra; hai mẹ con đều mệt mỏi,
mẹ thất bại, cảm nhận hành vi chán ản này như hành vi từ chối hướng
thẳng vào mình nên càng lo sợ nhất là khi sắp đến bữa ăn của bé. Những
lòi khuyên không thống nhất của những người xung quanh càng làm cho
bà mẹ này bối rối. Tuy nhiên giải quyết tốt quan hệ mẹ con về mặt tình
cảm tâm lý, đặc biệt mẹ giảm lo lắng căng thẳng, bé thường tiếp tục lớn
và tãng cân bình thường.
Chán ân cùa trẻ em ở độ tuổi 3 - 11: rối loạn này tiến trien liên tục
từ chứng chán ăn sớm hay mới xuất hiện ớ độ tuổi 3 - l i . Biểu hiện: trẻ
em có thế từ chối, chống đối hay nhõng nhẽo khi ăn uống, thường chòng
đối thái độ cứng nhắc của cha mẹ (bắt ăn nhiều thức ăn giầu calo, giờ
giấc nghiêm ngặt, nhịp bữa ăn như người lớn), kén chọn thức ăn; tiến
triển không nặng nề về sinh lý. Cha mẹ hiểu vấn đề, thay đổi thái độ ứng
xử, tiên lượng thường tốt.
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt chán ãn tâm thần với các trường hợp sau:
Các bệnh cơ thể có thể gây clián ăn và sụt cân như một số bệnh phổi
và đường ruột mạn tính.
Các rối loạn tám thần khác như:
Trầm cảm: ngoài bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng, một số nét sau đây
có thê’ giúp phân biệt.
Về khẩu vị: giảm ở rối loạn trầm cảm; bình thường ở rối loạn chán ãn,
bệnh nhân vẫn còn cảm giác đói, họ chỉ giảm khẩu vị khi bị chán ăn nặng.
Lo sợ về lượng calo cùa thức ăn: không biểu hiện trong trầm cảm; ớ
chán ãn có tính toán cô ý.
Cảm giác sợ béo: không có trong trầm cảm; điển hình trong chứng
chán ăn.
Rối loạn hình ảnh cơ thê: không có trong trầm cảm. điển hình trong
chứng chán ăn.
Tâm thần phân liệt: ờ đây bệnh nhân không sợ béo, không sợ lương
calo cao trong thức ăn và thường do hoang tướng và ảo giác chi phối làm
cho sợ ăn, từ chối ãn.

248
 ( 'liínii’ ăn vó (ló: tiếp sau clítt phàm ăn là khí sác giám, ý nghĩ tự ti, tự
gây nôn, nhưng cán nặniĩ hình thường, ít khi giám 15% trọng lượng cơ thể.
Có tài liệu háo cáo răng 30% - 50% sô bệnh nhân tâm thần có chứng
àn vô độ, có khi chứng ăn vò độ xáy ra trước chứng chán ăn tám thần.
Bệnh căn
Hiện nay chưa rõ các nguvên nhân cơ bán, song có nhiều luận chứng
về các nhân tô sinh học, cơ địa nhân cách, văn hóa, xã hội và các nhân tô
láiĩi lý ít đặc hiệu.
Nliớn tổ di truyền: có tỷ lệ trùng bệnh cao ớ những người sinh đỏi
đơn hợp tứ so với những người sinh đôi song hợp tử và ớ chị em của bệnh
nhân chán ăn tâm thần; nhưng ảnh hướng của môi trường nhiểu hơn là
yếu tó gen.
Nhân tổ hóa học thần kinh: ờ một sô bệnh nhân chán ăn tâm thán, phát
hiện giám tỷ lệ và hoạt chất MHPG (3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol =
chất chuyên hóa chính cùa norepinephrine) trong nước tiếu và dịch não
tủy dẫn đến giả thiết giảm epinephrine.
Già thiết íỊÌdm opioid nội sinli giải thích sự mất cảm giác đói. Một số
nghiên cứu cho thấy một sỏ bệnh nhân tăng cân rõ sau khi được điểu trị
hãng các thuốc đối kháng opioid.
Chán ãn gây trạng thái kém dinh dường với nhiều biến đổi thứ phát
về sinh hóa nội tiết (lãng cortisol - huyết, giảm năng tuyến giáp, giảm
hormon sinh dục gây mất kinh...). Các bất thường trên hồi phục nhanh với
chê độ ãn hợp lý.
Tiến triển và tiên lượng
Có các trường hợp khỏi tự nhiên hay do điều trị.
Có trường hợp dao động tăng cân rồi lại tái phát sụt cân, tiến triển
xấu dần dẫn đến tử vong do biến chứng thiêu dinh dưỡng.
Nhân tỏ tiên lượng không tốt là khi bệnh nhân hồi phục cân nặng đú
nhưng vẫn tiếp tục lo lắng về thức ăn và trọng lượng cơ thê, quan hệ xã
hội nghèo nàn, trầm cám. Một sỏ bệnh nhân đáp ứng tốt với điểu trị ngắn
hạn tại bệnh viện. Một sỏ nghiên cứu báo cáo tỷ lệ chết là 5% - 18% tống
sô trường hợp.

249
 Các chỉ báo tiên lượng thuận lợi: bệnh nhân thừa nhận mình có cám
giác đói, không phú nhận mình bị gầy, ít biếu hiện tình trạng kém trtrớing
thành, có lòng tự tin.
Các chỉ báo tiên lượng xấu: có tạng rối loạn tâm căn (neuroticisnn),
có xung đột cha mẹ, có dợt ãn phàm, nôn nhiều, lạm dụng thuốc nhuận
tràng, các rối loạn hành vi, ám ánh cưỡng bức, hysteri, trầm cảm, rối loạn
tâm thế, các rối loạn tâm căn.
Điéu trị
Các biện pháp sau đây thường được áp dụng:
Phục hổi trạng tliái dinh dưỡng
Các trường hợp chán ăn nặng (không ãn đã nhiểu tháng, gầy rạc g.ãy
các biến đổi nghiêm trọng về thê chất nhất là giảm kali-huyết, và nội tiết
có nguy cơ tử vong. Cần chi định điều trị nội trú (2 - 6 tháng), dùng bitện
pháp bù chất đạm, nước, chất điện giải, vitamin. Theo dõi cân nặng (c ân
sau lần đi tiếu tiện đầu tiên buổi sáng sớm), xét nghiệm theo dõi giảim
kali - huyết. Táo bón có thê hồi phục khi bệnh nhân ăn lại bình thuờrag,
khi cần thì cho thuốc làm mềm phân, tuyệt đối không dùng các tiuiốc
nhuận tràng. Cho ăn nhiều bữa trong ngày với lượng calo tăng dần. [Ra
viện: cần tiếp tục theo dõl nhiều tháng sau.
Thái độ bệnh nhân có thê’ chống đối hay hợp tác, liệu pháp tân lý
giải thích có vai trò quan trọng trong mọi trường hợp.
Liệu pháp hóa dược:
Các thuốc sau đây có thể cho kết quả:
Cyproheptadine (Periactin): thuốc này có tính chất kháng hisUrmin
và chống tiết serotonin (serotonin là chất làm giảm khẩu vị) thường làim
tăng cân ớ một số trường hợp chán ãn tâm thần không có đợt ăn lu bù
Amitriptylin (Elavil) cũng cho kết quá.
Chlorpromazin (Thorazin, Aminazin): có tác giả đã thử dùng nkinng
phái thận trọng trong trường hợp các bệnh nhân gầy rạc vì có nguy cc x;ảy
ra lác dụng phụ (giảm huyết áp, giám thân nhiệt).
Liệu pliáp sốc diện: chi định cho thanh thiếu niên lớn tuổi toing
trường hợp liệu pháp dược lý không cho kết quả và khi biếu hiện rầtm
cám nặng hay hoang tướng áo giác chi phối rối loạn chán ăn.

250
 Liêu pháp tâm lý co dien dinh hướng phán tâm không có hiệu quá.

C â u hỏi õn tộp

1 Các ban hãy quan sát việc ăn uống của trẻ em 1 đến 6 tuổi trong một số gia
đình mà ban quen biết hiên nay và cho biết cách cho trẻ em ân uống như thế
nào là tốt (về khẩu phấn, cách chế biến, giờ giấc, chăm sóc tinh cảm...)?
2 Các thể chán ăn đăc biẻt ở trẻ em và thanh thiếu niên, chẩn đoán và điều trị?

251
 3.16. CÁC RỐI LOẠN c ơ THẮT

Đại cương
Trong 3 - 4 năm đầu, sau khi lọt lòng mẹ, trẻ em được mẹ tập luyện
để dần dần làm chủ cơ thắt, chủ động được việc đái ỉa.
Có ba nhân tố chi phối sự bài xuất phân và nước tiểu (sự kiêm soát
bàng quang bình thường):
Sinh lý thán kinh cơ thắt
Sự kiểm soát chủ động cơ thắt hình thành dần cùng với quá trình
trường thành từ hành vi phản xạ tự động đến hành vi chủ ý.
Nhiéu nhân tố can thiệp vào quá trình này:
- sự thành thục thần kinh - cơ của bộ máy tiết niệu đê thực hiện hai
lực: một lực để giữ nước tiểu lại, một lực để tống ra (rétention '
expulsion);
- khả nàng thành lập phản xạ có điểu kiện sớm do tập luyện việc tiểu
tiện;
- các nhân tố nhận thức, cảm xúc và xã hội cũng có vai trò nhất định.
Bôi cảnh văn hoá
Tập luyện để làm chủ việc đái ỉa thường gắn với nhân tô văn hoá,
nhất là tập quán của bỏ mẹ. Các bà mẹ để kịp đến nơi làm việc đúng giờ,
thường gây áp lực với con nhỏ: đánh thức lúc bé đang ngủ say, bắt ngồi
bô lúc bé đang ngái ngủ, thúc giục đái ỉa “ nhanh lên” . Phần lớn các bà
mẹ đểu muốn con nhỏ biết có kỷ luật sạch sẽ sớm.
Mối quan hệ mẹ - con
Đây là quan hệ tương tác mẹ và con tác động qua lại với nhau. Người
mẹ vui lòng thấy con nhỏ tiến bộ và dần đàn làm chủ được hành vi bài tiết
phân và nước tiểu, ngược lại khó chịu khi con đái ỉa không đúng lúc đúng
chỗ trái ý mình.
Đứa con dần dần biết làm vui lòng mẹ, đái ỉa đúng lúc đúng chỗ theo ý
mẹ (đòi tè, đòi ị...), đồng thời đứa con cũng sớm nhận biết dùng việc đái ỉu
đê thương lượng hay phán ứng một cách tích cực hay tiêu cực với mẹ.
 3.16.1. Đái dầm không Ihưc ton
(Đ ái dầm chức năng, đái (lấm tám sinh)

t)ăc diem lâm sàng

Theo IC D -10, đái dầm là hành vi bài xuất nước tiếu không tự ý ban
ngày và/ hay là han đêm khi tuổi sinh học ít nhất là lên 5. khỏng phái do
rối loạn kiếm soát bàng quang của nguyên nhân thần kinh, do cơn động
kinh hay do cấu trúc bất thường cùa hệ tiết niệu.
Theo DSM -IV, có thêm các chi tiết:
Dái dầm ít nhất 2 lần mỗi tuần trong ít nhất 3 tháng hay gây ra buồn
phién khá rõ về lâm sàng hoặc ròi loạn trong các hoạt động xã hội, học tập.
Các thể lâm sàng
Trong thực hành chẩn đoán và điều trị, chứng đái dầm thường được
chia ra các thể lâm sàng sau:
Dái dâm tiên phát là hiện tượng đái không tự chủ sinh lý kéo dài từ 1
tuổi đến 6 -7 tuổi. Theo DSM-III-R có thế đã có một thời kỳ kiểm soát
tiểu tiện dưới một năm.
Đái dám thứ phát là đái dầm xuất hiện lại sau thời gian đã biết giữ
khó ráo trên một nãm, nghĩa là tré em đã biết giữ sạch sẽ và kiểm soát
được bàng quang. Loại này thường gặp nhất ở trẻ em 5 đến 8 tuổi.
Đái dầm ban ngày thường gặp ở trẻ em trai nhiều hơn trẻ em gái, ít
gập sau 9 tuổi.
Đái dầm ban đêm thường gặp nhất, có khi xuất hiện cả ở giấc ngủ
vận động mắt nhanh (giấc ngú nghịch thtrờng).
Đái dầm cả ban ngày và ban đêm.
Đái dấm có thể là đơn chứng hay kết hợp với rối loạn trầm cảm hay
rối loạn hành vi, có khi kết hợp với ỉa đùn, miên hành, cơn sợ hãi lúc ngủ,
xung động uống, chậm phát triển vận động và tâm thần, rối loạn tâm căn
và loạn thần.
Dịch tễ học
Nghiên cứu trên 1536 trẻ em ở độ tuổi 5-14 của xã H.H., điểu tra
từng nhà (Nguyền Văn Siêm, Chu Văn Điểu, 2000), phát hiện tỉ lệ đái
dám không thực tổn là 5,01%. Tỷ lệ tương tự ớ trẻ em trai và trẻ em gái.
Ớ độ tuổi lên 5, tỷ lệ mắc là 6,83%, ớ độ tuổi lên 10 là 5,09%, ở độ tuổi

253
14 là 2%. Các tý lệ trên chứng tỏ đái dầm có liên quan đến quá tranh
trưởng thành. Tỷ lộ đái dầm tiên phát và đái dầm thứ phát là 3:1.
Theo DSM -IV, tỷ lệ đái dầm ớ trẻ em 5 tuổi nam là 7%, nữ là 3%>, ớ
trẻ em 10 tuổi, nam là 3%, nữ là 2%, ở tré em 14 tuổi là 1,5%; ở nguời 18
tuổi là 1% ó nam, tỷ lệ thấp hơn ớ nữ.
Chẩn đoán phán biệt
Cần phân biệt đái dầm chức năng với đái dầm liên quan đếi icác
bệnh thực tổn sau đây.
Các bệnlì tiết niệu: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, polip bâng
quang, dị dạng, tiếp kháu lạc chỗ của niệu đạo, hẹp lỗ niệu đạo. đái ihãều
do đái tháo đường hay đái tháo nhạt.
Các bệnh thán kinh: gai đôi cột sống, viêm tuỷ sống, chậm tỉirởng
thành thần kinh vận động bàng quang.
Động kinh ban đêm, cơn miên hành.
Túc dụng plui của các thuốc chống loạn thần như thioridatzin
(Mellerin), nhiễm độc.
Cần hội chẩn với các chuyên khoa liên quan về các bệnh trên.
Bệnh cân - bệnh sinh
Nhân tố di truyền: theo DSM -IV, 75% trẻ em đái dầm có nguời họ
hàng sinh học cấp 1 đang hay đã bị đái dầm, tỷ lệ cùng mắc bệnh trong
các nghiên cứu người sinh đôi tãng ở loại đơn hợp tử so với loại sor*ĩ Ihợp
tử. Tuy nhiên, các nghiên cứu vế gen chưa xác định rõ.
Nhân tô' cơ học bàng (/nang dung tích bàng quang, áp lực trong
bàng quang khổng có gì khác với trẻ em bình thường, nhưng ghi ip lực
bàng quang đã phát hiện sự chậm trướng thành thần kinh vận động (CÙa
bàng quang.
Nhân tố rèn luyện việc kiểm soát bàng quang chậm hay không điược
chú ý đúng mức.
Nhân tô tâm lý - xã hội biếu hiện rõ nhất: đái dầm không thíc tổn
chiếm tỷ lệ rất cao trong tổng sô các trường hợp đái dầm. Có bằng chtúrng
rõ ràng ràng đái dầm liên quan rất chặt chẽ với các hoàn cảnh gây stress
như mẹ mới sinh một em bé, gia đình ly tán (li dị, người thân chế!), các

254
tình huống gây cảm xúc (mỗi trường lạ. người lạ: mới vào học mẫu giáo,
chuiyen lớp, chuyến cáp học. nằm viện...).
Mọt sò nghiên CỨII trẽn trê em dái dám
t)ái dấm với giấc ngủ
Hân ghi điện não lúc ngú không có gì khác với trê em bình thường.
Ý kiến rất khác nhau về các giai đoạn ngú. TheoH .l.Kaplan. dúi dầm
hìnlh như khỏng liên quan đến mộl giai đoạn đặc biệt cùa giấc ngú hay
tliờii gian trong đêm; chất lượng giấc ngú trong hầu hết các trường hợp
đéu bình thường. Theo các tác giá khác (D .M arcelli), dái dầm thường
xáy ra vào giai đoạn lb cúa giấc ngú nông, ít xuất hiện trong giấc ngủ
nghịch thường, thường xuất hiện trước giai đoạn giấc ngủ nghịch
thường. Trẻ em đái dầm thường có giấc mơ bị ướt như mơ cảnh lụt lội,
cán h chơi vầy nước.
Khoảng 40% sỏ trẻ em đái dầm có giấc ngú say, rất khó đánh thức
trẻ dậy đế đi đái (Hallgren). Tinh trạng khó đánh thức này không phái là
nuu yên nhân mà là do một nhân tố kết hợp với đái dầm thuộc cơ chê
thoái lui chi phối.
Cliậm trưởng thành biêu hiện ớ chỗ các trẻ em này dỗ cảm xúc, dễ bị
kích thích bàng quang.
Tinh cách trẻ em đái dầm thường bị động, mềm yếu dễ bảo hay
ngưrợc lại đòi hói, chỏng đôi, hung bạo.
Ý nghĩa của chíữig dái dầm trong tướng tượng của trẻ em tuỳ thuộc
điếm cắm chốt của quá trình phát triển tâm lý cảm xúc tương đương với
triệu chứng đái dầm (giai đoan hậu môn là giữ lại - bài xuất) và các quá
trình cải tổ bổ chính về sau của sự phát triển này.
Theo nhiều tác giả, đái dầm là một triệu chứng (đơn chứng) của rối
loạni tâm căn, đái dầm là một triệu chứng tương đương của trầm cám, một
chứi.ig trầm cảm ẩn. Bằng chứng úng hộ giá thiết này là các thuốc chống
trẩnm câm cho kết quá tốt trong phần lớn các trường hợp đái dầm.
Nghiên cứu vé mói trường và trẻ đái dầm
Môi trường chãm sóc nghèo nàn về tình cảm hay kinh tế - xã hội.
Môi trường đầu tư quá đáng với chức nãng cơ thắt: bà mẹ bị ám ánh
hay ám ánh sợ đã cho bé ngồi bô quá sớm, bắt ngồi bô luôn luôn.

255
 Quan hệ xã hội chứng đái dầm hạn chế các hoạt động xã hội, giám tính
tự trọng của tré em, các tré em cùng lứa tuổi hay người chàm sóc gạt bỏ.
Phản ứng cùa gia đình với trẻ em đái dầm có thể có hai cực:
Chế giễu, nghiêm khắc, đe doạ, trừng phạt.
Ngược lại là khoan dung, bảo vệ quá mức, không cho đi xa nhà
qua đêm (như đi tham quan, cắm trại, thăm nhà họ hàng...). Do đó, đái
dầm có thể trở thành một chứng cố định do ý muôn được nương nhẹ,
che chở (muốn được lợi do bệnh đem lại) hay lâm vào trạng thái xung
đột tâm căn.
Quan hệ tương tác qua lại giữa bố mẹ và trẻ em đái dầm tích cực hay
tiêu cực chắc chấn ảnh hướng đến tiên lượng của chúng bệnh này.
Điều trị
Trẻ em trên 5 tuổi bị đái dầm mới cần điểu trị. Việc đánh giá kết quả
điều trị phải tính đến tỷ lệ khỏi tự phát do quá trình trưởng thành sinh học.
Các biện pháp chung
Tránh cách giáo dục cơ thắt thiếu khoa học:
Áp đặt kỷ luật sạch sẽ quá sớm và cứng nhắc, quá cẩn thẩn (tã lót,
bỉm, tã đeo...).
Chế độ uống: buổi sáng cho uống tuỳ nhu cầu, giảm uống từ 2 - 3
giờ chiểu đến tố i.
Vệ sinh cá nhân và tập thể dục rất có lợi. Gia đình cần được hướng
dẫn để tham gia tích cực vào quá trình điều trị.
Khuyến khích tính chủ động của trẻ em: giải thích cho trẻ em sơ đồ
hoạt động tiết niệu làm tăng hiểu biết, tránh mặc cảm xấu về chứng đái
dầm. Cho trẻ em tham gia đánh giá kết quả điều trị (ghi hình mặt trời hay
đám mây trên một bảng trong sổ tay).
Tập luyện vệ sinh theo hướng dẫn.
Cho trẻ em đi tiểu ngay trước khi đi ngủ. Dạy trẻ em nhẩm thầm
(rong óc ví dụ câu “ thức dậy đi đái” .
Đánh thức trẻ em dậy đi đái khoảng 1 đến 1,5 giờ sau khi vào giííc
ngú trong thời gian 3 - 4 tuần lễ, mỗi đêm sau đó đánh thức chậm thêm
15 phút.

256
 Cú the dùng máy báo niiiị’ chuông theo cơ chế giọt nước tiếu mới ri
ra IIÍ 1 chuông rung đánli thức tre dậy đi dái.
ÍÀẹtt pháp hoá dược
Các thuốc chỏng trâm cám có 2 tác dụng:
gây tăng tiết cholin ngoại biên làm dãn hệ cơ trơn bàng quang;
kích thích hệ thần kinh trung ương;
. chi định các thuốc chông trầm cảm cho các trẻ em đái dầm trên 6 tuổi:
Amitriptvlin viên 25mg, cho i viên iúc 16 giờ và 1 viên cho lúc đi ngủ
Desmopressine là chất tương tự hormon chông lợi tiểu, dùng phun
vào lỏ mũi, có tác dụng chỏng lợi tiểu trên 70 - 80% trường hợp.
Mỗi liệu trình dài 1 - 3 tháng. Nếu đái dầm tái phát, có thể lặp lại
mộit liệu trình mới.
ỈÃệu pháp tám lý
. Thường áp dụng liệu pháp giải thích ám thị.
. Liệu pháp hành vi: luyện tập bàng quang có khuyên khích hay khen
tlìuíớng, gây phản xạ có điều kiện bàng rung chuông.
Liệu pháp tâm lý cổ điên có thê áp dụng trong trường hợp có biêu
hiệ n tàm căn, lo âu ám ảnh hay có mặc cám xấu hổ, tự ti.
Theo H .I.Kaplan, các biện pháp tâm lý đơn độc thường không có
hiệu quá nhưng có thể có ích trong việc giải quyết các khó khãn về cảm
xúc và gia đình xuất hiện thứ phút sau đái dầm và để giải quyết các vấn
dề tâm bệnh kết hợp.
Các vàn đé cần nghicn cứu thcin
. Cư chế hoạt động của hộ thống đái dầm?
. Tại sao đái dầm xáy ra chủ yếu vào ban đêm ?
. Có vân đề gì về nín nhịn và bài xuất nước tiểu ?
Tại sao trẻ em không thế thức dậy đế đi đái ?
. Tại sao trẻ đái dầm bị ướt sũng quần áo lại không cảm thấv khó
chị u và không thức dậy?

257
 3.16.2. ía đùn

Đại cương
Định nghĩa
la đùn là hành vi bài tiết phân, tái diễn khòng tự ý nhưng cũng có lúc
cô ý ớ những chỗ không thích hợp (quần lót. nền nhà) ờ trỏ em đã quá dộ
tuổi thường đã học được thói quen sạch sẽ (3 - 4 tuổi).
Dịch ỉ é học
Ước tính tỉ lệ ỉa đùn là 1,5% đến 3% tuỳ theo độ tuổi trẻ em (D.
Marcelli); \% số trẻ em 5 tuối (DSM -IV). ia đùn kết hợp đái dầm trong
25% sô ca, có thế đồng phát hay kế tiếp nhau thay đổi tuỳ từng thời kỳ;
trẻ em trai có tỷ lệ cao hơn trẻ em gái (3:1 ).
Đạc diêm lâm sàng
ia đùn có thể xáy ra hàng ngày, cách nhiều ngày hay từng thời kỳ,
thường sô lần tăng rõ cùng với các sự kiện như chia ly, chuyên lớp,
chuyên trường, đến một môi trường lạ.
Phân có thế thành khuôn bình thường, nhão, có mũi, hoàn toàn lóng
hay chỉ là nước phân ri ra quần.
ia dùn có thế là đơn chứng hay kết hợp với đái dầm,đổng phát hay
thay đối cho nhau.
ia đùn có thể ià triệu chứng gặp trong một rối loạn cảm xúc, một rỏi
loạn hành vi hay thứ phát sau các bệnh thực tốn. Có khi trê em ỉa ílùn
xong, bôi phân lên người hay ra xung quanh, đưa ngón tay vào hậu môn
hay thú dâm.
Các th ể lâm sàng
Trong thực hành, thường chia ra các thê sau đây:
ia đùn tiên phát: bài tiết phân sinh lý không tự ý kéodàiđến 4 - 5
tuổi, nghĩa là không có một giai đoạn sạch sẽ trước đó.
Ia đùn thứ phát: trẻ em đã có một giai đoạn sạch sẽ, sau đó lại bị úi
đùn. Loại này thường gặp hơn loại ỉa đùn tiên phát (khác với đái dấm).
Ia đùn ban ngày: thường gặp hơn ỉa đùn ban đêm.
Chán đoán
Theo DSM-IV có các tiêu chuán ghi rõ:

258
 A. Đại tiện lap lại nhiều lần vào những chỗ không thích hợp (V í dụ:
quàn áo hay nén nhà) không chú V hav cô ý.
B. Sự kiện trẽn xây ra íl nhát I lần mỗi tháng trong ít nhất 3 tháng.
c Tuổi sinh học ít nhất là 4 tuổi (hay mức phát trien tương đương)
D Hành vi này không phái duy nhất do các tác động sinh lý trực tiếp
cùa một chát nào (V í dụ: các thuốc nhuận tràng) hay một bệnh nội khoa
ngoại Iiừ thõng qua một cơ chẽ liên quan đến táo bón.
Chấn đoán phân biệt
lu đùn chức năng cần phân biệt với các rỏi loạn sau đây:
. ía dìm trong một bệnh thực tốn như bệnh đại tràng to Hirschsprung,
gai dôi cột sổng, hội chứng đuôi ngựa, các bệnh não nặng;
. ía đùn thứ phát do nứt hậu món, viêm dạ dày - ruột, táo bón hình
thành cục phân ớ trực tràng gây ía lỏng mạn tính.
Nguyên nhân
la đùn có thê do các nguyên nhân sau đày:
. i'iáo dục vệ sinh cơ thắt không thích hợp của cha mẹ;
. tre em kém dáp ứnq với sự giáo dục cơ thắt của chu mẹ: tiền sử có
biếu hiện kém tiếp thu thích đáng kỹ năng kiểm soát đường ruột:
l ôi loạn tâm /ý: trẻ em lo sợ, chông đôi dẫn đến né tránh đại tiện ở
noi t|uy định;
. nhịn dại tiện sinlỉ lý vì một lý do nào đó hình thành một khôi phân
ớ đại tràng sigma, sinh ra ỉa chảy và bài tiết phân vào chỗ không thích
hợp. Trường hợp này thường kết hợp táo bón - ỉa đùn. Nhịn đại tiện có thế
do xung đột giữa cha mẹ và con qua việc luyện tập cơ thắt, cũng có thế vì
sợ đau do bị nứt hậu môn;
. linh cách cùa tre em ỉa (tím
Nghiên cứu trắc diện tâm lý không thấy gì khác thường. Nhưng tính
cách bệnh lý biểu hiện rõ hơn so với dái dầm: thường gặp bị động, lo hãi,
hung hãn theo kiểu trẻ em chưa trướng thành; có thể gặp hành vi chông
đồi với các nét ám ảnh; ỉa dùn là biếu hiện không phục tùng các chuẩn
mực xã hội (M .Fain).
ia đùn có thể là hành vi thoái lui hay cắm chốt ứ giai đoạn tiền
sinh dục.

259
 . vẻ mặt tám lý chiều sâu, ỉa đùn là biểu hiện cắm chốt vào giai đoạn
hậu môn với sự đầu tư (tích tâm nãng) khi thì vào cực bài xuất - xắm hại,
khi thì vào cực nín nhịn giữ lại rồi kích dục thứ phát (kích dục hậu inỏn)
của hành vi lệch lạc;
. nhân tố gia đình: cha của trẻ em ỉa đùn thường có tính cách rụt rè,
nhún nhường, né tránh can thiệp vào quan hệ mẹ - con. Người mẹ :huờng
có tính cách đặc biệt: lo hãi, xúc động, quá che chờ, có khi che dấu sự lo
hãi sau một hành vi cứng nhắc trong khi giáo dục cơ thắt cho ccn (cho
ngồi bô sớm), hoặc lo sợ quá đáng về sự bài tiết của con (con chấm đi ị
đôi chút đã lo đặt viên đạn, thụt tháo). Đối tượng gắn bó mẹ - cor ở đây
là việc chăm sóc thân thể hay thay quần lót bị rây phân;
. nhân tố tâm lý - xã hội: ỉa đùn thường khởi phát khi có cic biến
động hoàn cảnh gia đình: mẹ phải đi làm, trẻ bắt đầu đi học, chuyển lớp,
đến môi trường lạ, mẹ mới sinh một em bé.
Tiến triển và tiên lượng
Không chẩn đoán ỉa đùn trước 4 tuổi sinh học (đối với trẻ err chậm
phát triển, tuổi tâm thần ít nhất là 4).
Tiên lượng tuỳ mức độ xung đột hình thành từ triệu chứng la đùn;
hai yếu tô' cần xem xét:
. cấu trúc tâm căn của mẹ nặng hay nhẹ;
. bản thân quá trình phát triển của trẻ em được cải tổ cách nào iê giải
quyết hành vi rối loạn.
Đa sô' trường hợp ỉa đùn biến mất sau mấy tháng. Các trường hợp
nặng có thể tồn tại nhiều năm khi các biểu hiện tâm bệnh lý rõ (tính cách
giai đoạn hậu môn), khi thiếu vắng người cha, hay sự giáo dục xã hội
nặng nể.
ỉa đùn thường biến đi ở tuổi thanh thiếu niên nhưng có thể vần tổn
tại một sô' di chứng về tính cách hay các nét tâm căn như ưu tư qui dáng
về vệ sinh sạch sẽ, tính cách chất bóp, hà tiện, tỉ mỉ, do dự, cóp nhặ.
Điều trị
Thụt tháo cần chỉ định thận trọng khi có khối phân lớn ở dạ tràng
sigma hay trực tràng vì khối phân này làm thay đổi quan trọng cản giác
của niêm mạc ruột.

260
 (iia đình cần tham gia tích cực vào kê hoạch điều trị: cố gắng phát
hiện mòi liên hệ giữa triệu chứng của đứa con và hành vi cùa gia dinh;
điều chính hành vị cần thiết có thê làm triệu chứng mất đi.
Liệu pháp tâm lý cá nhân chi định trong trường hợp ỉa đùn do xung
dột tăm căn.
Sư tách môi trường gia đình thường chỉ cho kết quả tạm thời.

Cãu hỏi ôn tập

Chẩn đoan đái dầm không thưc tổn và điều trị?

261
 3.17. CÁC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ ỏ TRỀ EM
VÀ THANH THIẾU NIÊN

Đại cương
Định nghĩa giấc ngủ
Giấc ngú ờ người là một trạng thái thức tinh tạm ngừng và dẻ hồi
phục, trong khi ngủ cơ bắp dãn mềm, các hoạt động hô hấp và tuần hoàn
chậm lại, hầu như toàn cơ thế được nghi ngơi.
Nhờ phát hiện giấc ngủ vận động mắt nhanh (Azerinsky và Kleitman,
1953), nhờ phát triển công nghệ y học, nhờ tiếp cận nhiều bộ môn trong
nghiên cứu giấc ngủ và hiểu biết sâu hơn về sinh hóa não, việc nghiên
cứu giấc ngủ đã có sự tiến bộ rất quan trọng.
Chức năng của giấc ngủ
Hiện_nay, người ta biết giấc ngủ có chức năng hồi phục sức khỏe,
điều hòa cân bằng nội mối, điều chỉnh thân nhiệt và báo tồn nâng lượng.
Các giai đoạn của giấc ngủ
Các nghiên cứu điện não đã phát hiện giấc ngủ không phái là một
trạng thái đồng nhất mà bao gồm nhiều giai đoạn.
- Giai đoạn giấc ngủ sóng chậm hay giai đoạn giấc ngủ vận dộng
mắt không nhanh có đặc điểm:
. giấc ngủ yên tĩnh, không có biểu hiện vận động;
. các sóng điện não chậm;
. giai đoạn này chia ra bốn giai đoạn từ giấc ngủ nhẹ đến giấc ngú
sâu theo biên độ và tần số sóng điện não: giai đoạn l giấc ngú nhẹ, giai
đoạn 2 với các sóng đưa thoi và phức sóng K ; giai đọan 3 và 4 là giai
đoạn giấc ngu sóng chậm (sóng delta điện thế cao, 0,5 - 25 chu kỳ/giây)
hay giấc ngủ sâu với tái tạo năng luợng, tăng tổng hợp protein (tăng
hormon tăng trướng).
- Giai đoạn giấc ngủ nghịch thường hay giai đoạn giấc ngủ vận
động mắt nhanh
Giấc ngũ gọi là nghịch thường vì có sự đối nghịch giữa trạng thái cơ
thê đang ngủ sâu và hoạt động cúa não tăng mạnh (tăng sứ dụng òxi, bán

262
ịỉhị (tiện não của giai đ o ạ n ngu này giông như bán ghi điện não lúc thức).
Các chút' năng sinh lý (mạch, nhịp thớ. huyết áp...) cũng tàng, giống như
trạng thái thức.
Giấc ngủ nghịch thường diễn ra sau giai đoạn 4 của giác ngú sâu và
có dạc điếm:
. hoạt động điện nhanh, điện thế thấp, có khi xuất hiện các sóng răng
c ưii nên giai đoạn này còn gọi là giai đoạn IỊÌâc nqi't sóng Iilianli:
. vận động nhãn cáu nhanh, nên giai đoạn này còn gọi là giai đoạn
ý á c IIIỊÙ vận cíộniỊ mát nhanh:

. trương lực cơ thá lỏng, người ngủ (người lớn và trẻ em trên 2 tuổi)
bất dộng hoàn toàn; ở sơ sinh tháy còn các vận động nhó ớ chi, ớ mặt, ở
thán thế nhưng có ức chê trương lực cúa vùng cằm.
Các íỊÍíĩc mơ liên c/uưn cltặt cliẽ với íỊÌấc lìgíi nghịch thường
Đạc diém giác ngủ cúa tré em
Giấc ngũ ớ trẻ em có một sỏ nét khác với người lớn.
Thòi lượng giác ngủ dài
Sơ sinh ngứ 16-17 giờ mỗi ngày, mỗi giấc 5-6 giờ phàn bỏ cá ngày
và (đêm.
Tré em ba luổi ngú 11-12 giờ mỗi ngày, giấc ngủ dài hơn về đêm (7
giờ liền), thời gian thức dài hơn về ban ngày. Giấc ngủ trưa biến đi lúc 4
tuổ.i. Tuối càng lớn, tổng sô giờ ngú càng giảm dần: 12 giờ lúc 1 tuổi, 11
giờ lúc 3-5 tuổi, 9 giờ lúc 6-12 tuổi. 8 giờ lúc 13-15 tuổi. Song thời lượng
giác Iigú khác nhau rõ rệt giữa các cá nhân (sơ sinh cũng như người lớn).
Phàn bô các giai đoạn ngú
Tré sơ sinh chuyển trực tiếp từ trạng thái thức sang giấc ngủ nghịch
thư<ừng. giấc ngú nghịch thường chiếm 50% thời lượng ngủ. Tỷ lệ này
giảim rất lừ từ, ờ người lớn còn 20% và tương đôi ổn định đến tuổi già; tuy
nhitên ứ người có tuổi, cả giác ngủ sóng chậm và giấc ngú nghịch thường
đều giám. Trung bình, một chu kỳ ngủ (tức thời gian giữa hai giấc ngủ
nghiịch thường) ớ trẻ em là 60 phút, ớ người lớn là 90 - 120 phút. Giấc
ngủi sóng chậm diễn biến chú yếu trong 4 giờ đầu của đêm ngú, giấc ngủ
niihiỊcli thường trội lúc cuối đêm.

263
 Thời kỳ đầu của giấc ngủ
Ớ trẻ em trước 2 tuổi, giai đoạn giấc ngủ nghịch thường xảy ra sớm,
khoảng 30 - 45 phút sau khi vào giấc ngủ. Ở trẻ em lớn hơn, giấc ngú
nghịch thường xuất hiện chậm hơn (khoảng 100 - 120 phút), với lúc đầu
là giấc ngủ nghịch thường không điến hình, chập chờn, hay xáy ra các
cơn sợ hãi ban đêm và miên hành.
Ý nghĩa của giác ngủ
Ó tré nhỏ dưới 3 tuổi, giấc ngủ phản ánh đơn thuần nhu cầu của cơ
thể, thay đổi giữa hai trạng thái: ngủ tức no bụng và thức tức đỗi bụng.

3.17.1. Bệnh lý giấc ngủ

Nhà iâm sàng luôn luôn phải xác định: bản chất loại rối loạn giấc
ngủ, mức độ rối loạn, nguyên nhân, khai cả các rối loạn khác kết hợp với
sự tiến triển để xem mất ngủ đó có phải là một triệu chứng của một bệnh
tâm thần hay một bệnh cơ thể nào không.
Rôi loạn lúc vào giác ngủ
(ỉ) Rối loạn giấc ngủ ở trẻ em 1 tuổi
Mất ngủ thông thường
Một số trẻ nhỏ hay "gắt ngủ", rên khóc, bứt rứt, chằn chọc, cựa quậy,
khó ngủ...
Nguyên nhân có thể là:
. điều kiện chăm sóc không tốt (vệ sinh tắm gội kém, áo quần ám
ướt), môi trường ồn ào, có mùi khó chịu (khói thuốc lá...), khẩu phần ăn
quá mức, giờ ăn quá cứng nhắc;
. quan hệ mẹ - con khó khãn.
Chăm sóc: cải thiện các điểu kiện bất lợi kể trên, trẻ ein sẽ ngu tốt hơn.
Mất ngủ vật vã
Có trẻ em tự nhiên khóc thét từng hồi lâu, nét mặt cãng thẳng, giãy
rụa, không thê’ dỗ được; chỉ tạm yẽn một lúc ngắn rồi lại kêu khóc, có khi
kèm theo động tác uốn éo thân mình và hành vi sự xâm hại.
Mất ngũ yên tĩnh
Biểu hiện: bé nằm yên cả ngày đêm, mắt mở to, không đòi gì. Thè’
mất ngủ này gặp trong rối loạn tự kỷ và loạn thần sớm.

264
 Nguyên nhân có thế do người me không có khá năng báo vệ giấc ngủ
tú a con VI có the bị trâm cám. lo âu. rỏi loạn tàm căn.

D ieu trị: củi thiện các khó khản của mẹ, có thê cái thiện chứng mất
ngú cua tre em ; nghiên cứu tương tác sớm mọ - COI1 và áp dụng liệ u pháp
lâm lý cặp mẹ - con cũng là một hiện pháp tốt.
(2) Những rỏi loạn lúc sấp HỊỊÙ ớ tre em 2 - 6 tuổi
Bien lìiện: khi mẹ cho di ngu, trẻ em vùng văng, chông đôi, kêu
khóc, đòi một dieu gì dó (dùi bỏ mẹ ké chuyện, dòi mua bánh kẹo, đòi
uông nước, thường đòi một vật liên quan đến ám ảnh sợ như đòi đế đê
đòn sáng, đòi một vật gì đe cám trong tay...).
\ 'ê nguyên nhân, cần tliăm (lò các nhàn tổ sait dây:
. mói trường không tốt: 011 ào, mùi khó chịu, (khói thuốc lá...), ớ
cùng phòng với bô mẹ, giờ ngứ quá bất thường;
. bố mẹ làm điêu gì đó gây phán ứng chông đối của đứa trẻ;
. có xung đột nội tâm, lo âu;
. ám ánh sợ ngủ với đòi hỏi có lính chất chống ám ánh sợ; đòi đồ
chơii, đòi đê đèn sáng, dế ngó cửa, đòi bô mẹ nắm tay nó, đòi nằm ngủ
giữa bố và mẹ...
(3) Các rói loạn giấc ngủ ở tlianh thiếu niên
Đó là rối loạn liên quan đến thời lương, chất lượng và giờ giấc ngú.
Biếu hiện: khó vào giấc ngú, giấc ngủ chằn chọc không yên, mất ngủ,
sáng dậy mệt mỏi.
Nguyên nhân: rối loạn giấc ngú ớ thanh thiếu niên thường liên quan
với ilo âu (sức khỏe, vé sự buồn phiền thường ngày do kết quá học tập,
tình bạn, tình yêu, quan hệ với bô mẹ với thầy cỏ giáo) có khi căng thẳng,
phái tìm dùng thuốc ngú, thuốc bình thản, dẻ dẫn đến lệ thuộc thuốc.

3.17.2. Các cưn bất thường trong giấc ngủ (Parasomnias)

Đây là một nhóm trạng thái lâm sàng về bản chất không phải là các
rối loạn trạng thái ngủ và thức mà là các hiện tượng bất thường xuất hiện
dột rngột trong lúc ngủ, ớ ngưỡng giữa thức và ngủ; phần nhiều xảy ra ớ
giai đoạn 3 và 4 (giấc ngủ sâu) nên sáng dậy chủ thê không nhớ lại điểu
gì đíă xảy ra. Các bất thường này có thê gặp ớ trẻ em, thanh thiếu niên và
ngưòi lớn.

265
 Các con lo sợ ban đém (Angoisses nocturnes)
Từ ác mộng thường có một khái niệm không rõ vì có thế chỉ nhiểu
rối loạn khác nhau: cơn sợ hãi ban đêm (ác mộng của người lớn); giấc mơ
lo hãi; cơn thức giấc lo âu.
Các nghiên cứu điện não dồ cho plìép pliíĩn biệt:
. cơn sợ hãi ban đêm xảy ra trong giấc ngủ sóng chậm (giấc ngú vận
động mắt không nhanh N REM );
. giấc mơ lo hãi liên quan với giấc ngủ nghịch thường (giấc ngủ vận
động mắt nhanh R EM ).
(1) Cơn sợ hãi ban đém
Cát từ tương (lương Pliáp: terreur nocturne; Anli: night terror, sleep
terror disorder; Latin: pavor noctumus.
Đày là một hành vi ảo giác xuất hiện đột ngột ớ 1/3 đêm về tối: trẻ
em đang ngủ, đột nhiên thức dậy la hét thất thanh như bị kim chân, mát
lơ láo, vé mặt hết sức sợ hãi, không nhận ra ai đang ớ quanh mình hình
như không hiếu mọi người đang nói gì. Kèm theo các rối loạn thầt kinh
thực vật: da tái, vã mồ hôi, tim nhanh, nhịp thở nhanh. Sáng dậy thông
nhớ lại cơn. Khám xét không phát hiện nhân tố thực tốn não. Cơn kéo dài
vài phút. Ngay sau đó trẻ em ngủ lại.
Chấn đoán phân biệt
. Với ác mộng (giấc mơ lo hãi). Ác mộng thường là các "giấc mơ
xấu" kèm theo nói mê và vận động cơ thê’. Khác với các cơn sợ hii ban
đêm, ác mộng xảy ra ở bất cứ thời gian nào trong đêm, vì người mơrất dề
thức tỉnh và nhớ lại chi tiết và sinh động nội dung giấc mơ.
. Với cơn động kinh lúc ngú: cơn động kinh thường xảy ra cá ban
ngày và ban đêm và điện não đồ có các sóng đặc trưng của động kim.
. Ghi điện não ban đêm cho thấy: cơn sợ hãi ban đêm xảy ra trong
các giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ sóng chậm; cơn đặc trưng với các sóng
chậm đem dạng như quan sát thấy trong phàn ứng thức tính với sóngchậm
ở trẻ em (Fisher, Benoit).
Các ccm sợ hãi ban đêm có tỷ lệ I - 3% sỏ trẻ em dưới 15 tuổi, ’à 6%
sô trẻ em trước tuổi đi học; trẻ em giai bị nhiều hơn trẻ em gái: ti ưỡn g
gặp ớ trẻ em có tiền sứ gia đình với cơn sợ hãi han đêm. Các cơn rày có
thê liên quan đến một bất thường nhỏ về thần kinh, có lẽ ớ thù ' thái

266
(lương 0 thanh thiêu Ilion va thanh nión 19 đến 24 tuổi, cơn sợ hãi han
ctẽm có thế là triệu chứng đau tic'll cùa cơn dộng kinh thái đương; song
trong các trường hợp sự hãi ban (lủm điên hình, vé lâm sàng và điện não
không thấy dấu hiệu nào cùa dộng kinh thái dương. Cơn sợ hãi han đêm
liên quan chặt chẽ với cơn Iiiiẽn hành nhưng hoàn toàn khác với ác mộng
(H 1. Kaplan).
Vé mặt điện sinh lý, cơn sợ hãi ban đêm cũng như cơn miên hành
(lược xem là một trạng thái thức phân ly với sự tãng hoạt thẩn kinh thực
vật trong khi vỏ não vần ờ trong trang thái ngú sóng chậm và sâu
(H I.Kaplan).
Vé mặt tâm bệnh học, cơn sợ hãi han đêm thường xáy ra trong giai
đoạn xung đột Œdipe (3 đến 6 tuổi) với biếu hiện lo âu rầm rộ (Hougel).
Các cơn sợ hãi ban đêm tăng hay giám biểu hiện khá năng ban đẩu còn
non yếu khi đỏi mặt và xứ lý các lo âu Œdipe). Còn các cơn tổn tại kéo
(.lài là do trẻ em mất khá Màng rèn luyện và cái thiện các cơ chê phòng vệ
tâm thần hoặc do sự thoái lui vé các tâm thế tiền Œdipe).
Điểu trị: cơn sợ hãi ban đêm cũng như cơn miên hành lì khi cần điêu
trị. Nghiên cứu các tình huống stress trong gia đình, áp dụng liệu pháp cá
nhàn và gia đình đôi khi có ích. Trong các trường hợp cần thiết, chí định
diazepam liều thấp trước khi di ngủ cho kết quá rất tốt.
(2) Giấc mơ lo hãi (ác mộng)
Tliuậl nqữ tương (íươiiịỊ Pluip: rêve (l'angoisse, rêve angoissante,
cauchemar;
Anh: Dream anxiety disorder, II¡tilintare, incubus; Latin: Incubus
Giấc mơ lo hãi (ác mộng) là một giấc mơ dài gây sợ hãi. Tré em
dang ngú tự nhiên khóc thét, kêu cứu. có khi thức dậy vẻ hoảng hốt, sáng
dậy, tre em thường kế lại được nội dung giấc mơ xấu. Cũng như các giấc
niơ khác, giấc mơ lo hãi hầu hết thường xuất hiện trong giấc ngủ nghịch
thường (giấc ngủ vận động mát nhanh) lúc đầu đêm. Giấc mơ dễ chịu
thường xuất hiện lúc cuối đêm.
Phàn biệt giấc mơ lo hãi và cơn sợ hãi ban dêm: cơn sợ hãi ban đêm
xáy ra vào 1/3 đầu cùa thời kỳ ngú, có nhiều rối loạn thần kinh thực vật
và sáng dậy không nhớ lại chi tiết điểu gì đã xáy ra.

267
 Giấc mơ lo hãi có thế gặp ớ trẻ em 3 đến 4 tuổi. Khoảng 30% số trẻ
em nói rằng mới có một giấc mơ lo hãi (Casou, Feldman). Cũng như cơn
sợ hãi ban đêm, giấc mơ lo hãi rất hay gặp. Giấc mơ lo hãi của tré em
thường liên quan với một giai đoạn phát triển cảm xúc. Đôi khi chứ thê đã
gặp một sự kiện gây sang chấn lúc ban ngày. Nó chứng tỏ quá trình cấu
trúc hóa thành thục tãng dần của bộ máy tâm thần và sự thành lập các cơ
chế phòng vệ chính (chuyển di...).
Bô mẹ cần khụyến khích trẻ em kể lại nội dung cơn ác mộng để giúp
nó nhận biết và giải quyết các khó khăn vì giấc mơ có thể phản ánh các
khó khãn đó.
Nếu giấc mơ lo hãi xảy ra thường xuyên và tồn tại quá thời kỳ Œdipe
hay kết hợp với các triệu chứng tâm thần khác thì có thể là biểu hiện cúa
một rối loạn tâm căn hay loạn thần.
(3) Cơn thức dậy lo âu
Đang ngủ, đột nhiên trẻ em thức dậy, vẻ mặt lo lắng, đi đến giường
nằm của bố mẹ và ngủ l ạ i .
Ghi điện não xác định cơn này xảy ra ở giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ
sóng chậm lúc đầu đêm (tức chu kỳ thứ nhất hay thứ hai của đêm ngủ).
Thường không cần điểu trị.
(4) Chứng miên hành
Thuật ngữ Pháp: somnambulisme; Anh: sleep walking disorder,
somnambulism.
Biểu hiện: trẻ em đang ngủ, đột nhiên đứng dậy, ra khỏi giường, đi
đâu đó, có thể có vài động tác gì đó, rồi trở về giường, ngủ lại. Cơn kéo
dài vài phút (10 đến 30 phút), trong cơn mất ý thức và sáng dậy không
nhớ lại điểu gì. Cơn xảy ra ở một phần ba đêm về tối trong giai đoạn 3 và
4 cùa giấc ngủ sâu.
Chứng miên hành thường bắt đầu ở trẻ em 6 đến 12 tuổi nhưng còn
gặp ớ thanh thiếu niên và người ngoài 20 tuổi, nhất là ớ người thuộc các
gia đình có tiền sử miên hành; tỷ lệ trội ờ nam.
Khoảng 15% số trẻ em 6 đến 12 tuổi khai đã từng có ít nhất mội cơn
miên hành nhưng chỉ 1 đến 6% số trẻ em đó có cơn miên hành với hành
vi nguy hiểm: có trên 2 đến 3 cơn mỗi tuần, có hành vi nhảy qua cửa sổ.

268
Chứng miên hành thường liên (ịuan đến các nhân tô stress song cũng cần
theo dõi một hất thường nhỏ vé thần kinh nằm bên dưới rối loạn này.
Chứng miên hành với hành vi tấn công (somnambulisme - terreur):
hiêm gặp. Trẻ con trong CƠI1 miên hành có thế tấn công ai đó định giữ nó
lại. Chứng nàv có thế kết hợp với các nét lâm căn (lo hãi, ám ánh sợ).
Nghiên cứu điện não chứng tỏ cơn miên hành xuất hiện vào 1/3 đáu
dêrn, trong giai đoạn 3 và 4 của giấc ngủ sóng chậm, khoáng 10 - 15 phút
trước giấc ngú nghịch thường. Điểm chung cúa các cơn sợ hãi ban đém,
cơn miên hành và đái dầm ban đêm là đều xáy ra trong giai đoạn giấc ngủ
sóng chậm.
Diều trị: liệu pháp hóa dược cho kết quá tốt trong hầu hết các trường
hợp miêu hành. Chi định một thuốc chông trầm cảm như amitriptylin
25mg một viên uống trước khi đi ngú trong vài tuần. Trong cơn miên
hành có hành vi nguv hiếm, kết hợp một thuốc chống trầm cảm và một
thuốc chống lo âu (ví dụ: amitriptylin 25mg 1 viên với seduxen liều dùng
trung bình cho trẻ em là lmg/ kg cân nặng/ ngày) dùng 2 đến 3 tuần liên
tục uống trước lúc đi ngủ.
(5) Các cơn tự động vận động
Đây là các biêu hiện vận động có nhịp (rythmie) trong giấc ngủ.
Thuật ngữ tương đương
Latin: jactatio capitis nocturna
. Anh: sleep -reỉated head bauging (chứng vổ đầu ban đêm)
Các cơn tự động vận động biếu hiện bằng hành vi lắc lư đầu qua lại,
có nhịp, có khi lắc lư cảng chân hay đầu gối, dao động trước sau mạnh ớ
tư thê đầu gối ngực. Lúc mới bị, cơn không gây ổn ào nên không ai biết,
đến khi vận động rất mạnh làm di chuyển giường ngủ và gây ồn ào, trẻ
em mới được đưa đi khám bệnh.
Các nhịp vận động hết sức đều đặn, khoảng một nhịp mỗi giây. Các
C(ín kéo dài vài giây, ít khi kéo dài 10 đến 15 phút, trong đêm có thể lập
lại 3 đến 4 cơn.
Khoảng 4% trẻ em có rỏi loạn này (Lacombe) và thường gặp ở trẻ
ein trai.
Nghiên cứu điện não: rối loạn vận động có nhịp rất hay gặp ớ giai
đoạn nhẹ của giấc ngủ sóng chậm, hiếm gặp ớ giấc ngủ nghịch thường.

269
Điện não đồ bình thường, không liên quan với cơn động kinh ban đêm và
các bất thường khác của giấc ngủ. Trong đa số trường hợp, các can tự
động vận động tự nhiên biến đi lúc 3 đến 4 tuổi, vài trường hợp có thê kéo
dài đến tuổi dậy thì.
Về mặt tâm bệnh lý, các trẻ em này không có bất thường gì đặc biệt.
Không cần can thiệp bằng thuốc.
(6) Chínig nói mé: (Pliáp: sonmiloc/uie; Anh sỉeeptaỉkiiìỊị hay sonmil(KỊny)
Chứng nói mê rất hay gặp ớ trẻ em và người lớn, xảy ra ở mọi giai
đoạn của giác ngủ. Người ngủ phát âm một vài từ thường rát khó phân
hiệt và sáng dậy không nhớ lại nội dung. Có khi kèm theo các cơn sợ hãi
ban đêm và miên hành.
Chứng nói mê đơn thuần không cẩn điều trị.
(7) Chứng nghiến răng lúc ngủ (Pháp: bruxisme; Anh: slcep -
relateil bruxism)
Chứng này thường xảy ra ứ giai đoạn 2 của giấc ngủ sóng chậm, có
trường hợp bị đau hàm lúc sáng dậy. Tiếng nghiến răng gây phiền cho
những người ngù cùng phòng.
Trường hợp cần thiết, có thế cho thuốc cải thiện độ sâu của giấc ngú
như seduxen.
(8) Đái dấm: có bài riêng
(9) Động kinh ban đém: (Pháp: épiỉepsie noctitrnc; épilepsic
morpliéique; Anli: sleep epilcpsy)
Về lâm sàng, CƠI1 động kinh ban đcm giốnỉĩ như cơn động kinh
thường gặp. nét riêng là cơn xảy ra trong lúc ngủ.

3.17.3. Các bệnh lý dàc biệt của giấc ngú

( I ) Cơn ngừng thư trong lúc ngủ

Cơn này hiếm gặp, thường không có dâu hiệu báo trước, biêu hiện
ngừng thớ ngán, có trường hợp nặng kéo dài trên 15 giây. Hậu quả cùa
các cơn này là ngủ nhiều về ban Iigàv hoặc thức giấc nhiều lán trong đcm.
Có lĩìột vài giá thiết:

270
 Om ngừrig thớ lúc ngủ là nguyên nhân chính iỉãy đột lử (hội chứng dột
tứ) o lie cm trước mọt tuổi. Vó nguyên nhãn, có the do hệ thán kinh kém
thành ill ục, trung tâm dieu klìién hô hàp hoạt động yêu và lié cm de nhạy
cám với các tác nhân tó liai (như trong nhà bị ỏ nhiễm khói thuốc lá, hơi
than cũng tớ tile do tắc nghC'11 đường hô hap (như viêm amidan).
(2) Chứng ngù nhiêu
Rỏi loạn này không chán đoán ớ trò nhò. chi cấn xem xót ớ thiếu
niên trẽn 13 đến 14 tuổi.
Có hai loại:
. cơn nuil rũ - đột mất trương lực hay bệnh Gélineau, {Pháp:
l i a r e o l c p s i c - c a lc ip le x ie ; A n h : n a r c o le p s y - c a f a p h ’x x ) . Đây là một hội
chứng kết hợp nhiều rói loạn;
. các cơn ngú gà ban ngày không cưỡng lại được, kéo dài vài phúi
đèn vài giờ;
. cácđột mất trương lực thê dứng vài giây đến ! phút, thường do
CƠI1

các cám xúc dẻ chịu kích phát;

. hiếu hiện liệt trong lúc ngủ;
. áo giác lúc sáp ngú: ào thị, ao thính hay áo giác tiền đình (mê dạo)
thườ/ng gây sự hãi;
. giấc ngủ đêm thường bị gián đoạn ; lúc tính ra thường không nhớ
lại lùtnh vi trong cơn ngủ gà.
Nghiên cứu dùng kỹ thuật da ký cho thấy:
Sự vào giấc ngủ xảy ra ngay ớ giai (loạn giấc ngủ nghịch thường
khôrng qua giai đoạn giấc ngũ sóng chậm. Cơn đột mất trương lực dược
xem là đang trạng thái thức đột nhiên xuất hiện một quá trình ức chế
trương lực đặc trưng cho giấc ngu sâu xen vào. Các cơn này thường gặp ớ
độ tuiối 15 - 20; tỷ lệ mắc là 0,05 - 0,067 % (M .Billiard).
Nguyên nhân cùa chứng ngíi nhiều có the là:
. hiến đổi sinh lý ve nhu cầu ngú và nhịp ngày đêm cúa mỗi người
(trò cm cũng như người lớn):
. bệnh lý thần kinh như vicm não. tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ
não, ròi loạn chuyên hóa (đòi hói phái khám xét các chuyên khoa hữu quan).

271
 Điều trị
Vệ sinh giấc ngủ: chế độ ngủ trưa đều đặn, môi trường tốt trong một
số trường hợp có thê chữa khói cơn ngủ rũ không cần dùng thuốc.
Hóa dược liệu pháp chỉ định khi cần thiết:
Các thuốc kích thích: thường dùng amphetamine và methylphenidate
(Ritaline liều 5mg - lOmg đến 30mg); khi chứng đột mất trương lực trội
thì kết hợp thêm thuốc chống trầm cảm như amitriplylin.
. Chứng ngủ nhiều không rõ căn nquyên.
Rối loạn này ít gặp hơn cơn ngủ rũ 4 đến 5 lần; thường khới phát ớ
độ tuối 10 đến 2 0 , chưa rõ nguyên nhân.
Biểu hiện:
Giấc ngủ đêm kéo dài, rất khó thức dậy buổi sáng, ngú gà ban ngày
thường xuyên, giấc ngủ trưa đều đặn không giúp cải thiện rối loạn này (điểm
khác với bệnh Gélineau). Giấc ngủ tuy dài nhưng bình thường về câu trúc
sinh lý và nhịp ngủ - thức. Ghi điện não lúc ngủ phát hiện tãng thời lượng
toàn bộ giấc ngủ, đặc biệt là tãng rõ rệt giấc ngủ nghịch thường.
(3) H ội chứng Kleine - Levin
Các cơn đầu tiên xảy ra ở độ tuổi 10 đến 21, rất hiếm gặp. Đặc điếm
lâm sàng là kết hợp các chu kỳ tái diễn tiến triển một đến vài tuần vớingủ
quá kéo dài kết hợp với ăn nhiều, rối loạn hành vi (thu mình, ít giaotiếp xã
hội), rối loạn tình dục (giảm ức chế tình dục), rối loạn khí sắc (dễ bắn gàt, vỏ
cảm, hưng cảm, trầm cảm). Đỏi khi tiến triến đến loạn thần (lời nói không
liên quan, mất định hướng, rối loạn trí nhớ, hoang tướng, ảo giác).

Câu hỏi ôn tộp

1 Phân biệt các rối loạn giấc ngủ và bệnh lý giấc ngủ của trẻ em?
2. Cách giữ vệ sinh giấc ngủ và chăm sóc bệnh lý giấc ngủ?

272
 3.18. BỆNH ĐỘNG KINH ớ TR Ẻ EM

Đại cương
Động kinh là một bệnh thán kinh, việc thực hành cần các kiến thức
lát sán rộng cua chuyên khoa thán kinh đồng thời có sự hợp tác chặt chẽ
cua các chuvên khoa hữu quan như ghi điện não, ghi hình ánh não cũng
như chuyên khoa tâm thần và tâm lý lâm sàng.
Với chức năng tham íỉia thăm khám, chẩn đoán và điều trị về mặt
tâm ly và tâm thần đặc biệt là cóng tác tư vân cho bệnh nhân động kinh
và thân nhàn tủa họ, các bác sv tâm thần và chuyên viên lâm lý lãm sàng
cán có tri thức lát rộng vể các vấn đề liên quan đến dộng kính nhiều hơn
là các tri thức sâu về các hiện pháp chán đoán, điều trị. Trong nhiều năm
thực hành chăm chữa bệnh nhãn động kinh, chúng tôi cám thấy thường
xuyên trau dồi và tích lũv kiến thức và kinh nghiệm về chú để này vẫn
cliư.i (lu.
Định nghĩa
Động kinh là cơn kịch phát rối loạn sinh lý bệnh của não đặc trung
bâng các bất thường về vận động, giác quan, tự động hay tâm thần xuất
hiện dột ngột, trong thời gian ngán, có tính chất định hình và tái phát.
Cơn động kinh là do sự phóng lực đồng (hời quá mức của một nhóm
nơron quá dề bị kích thích cùa vỏ não và dưới vò não.
Biếu hiện lâm sàng của cơn động kinh (như các vận động bất thường,
ngừng vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn tri giác, rối loạn hành vi hay
ròi loạn ý thức) phụ thuộc vào vị trí xuất phát, kiểu và sự lan tỏa của
phóng điện trong não.
Dịch lễ học
Động kinh thường gặp ớ trẻ em và thanh thiếu niên: 50% số bệnh
nhân dộng kinh có cơn dầu tiên trước 16 tuổi và 70% số bệnh nhân có cơn
đáu nước 20 tuổi. Tý lệ mới mắc động kinh ờ trẻ em là 0,6%o - l,2%o.
Tỷ lệ mắc chung là 6 % 0 - 8 % 0.
Ớ người lớn, các tý lệ trên giám (1 - 5%0 dân số), chứng tỏ có một sô
trường hợp khỏi bệnh.

273
 Phản loại
Tóm tắt theo báng phàn loại quốc tế về các cơn động kinh
(Đại hội Liên minh quốc tế chống động kinh lần thứ X I. New
York 9 - 1 9 6 9 ) .
/ - Các cơn cục bộ (Các cơn khởi đáu cục bộ)
A - Các cơn cục bộ với các triệu chứng đơn thuần (thường không có
tổn thương ý thức)
(1) Với các triệu chứng vận động:
- Cơn B.J. có lộ trình Jackson
- Cơn giật rung cơ
(2) Với các triệu chứng giác quan
(3) Với các triệu chứng thần kinh thực vật - nội tạng
(4) Các thể kết hợp 1, 2, 3
B - Các cơn cục bộ với các triệu chứng phức tạp (thường có tổn thương ý
thức, các cơn động kinh thái dương, các cơn tâm thần - vận động).
(1) Với con chỉ có rối loạn ý thức
(2) Với các triệu chứng nhận thức, tư duy
(3) Với các triệu chứng cảm xúc
(4) Với các triệu chứng tâm thần - giác quan
(5) Với các triệu chứng tâm thần - giác quan (các cơn tự động)
( 6 ) Các thể kết hợp
c - Các cơn cục bộ toàn bộ hóa thứ phát
II - Các cơn động kinh toàn bộ hóa tiên phát hai bên, đối xứng và
không khởi phát cục bộ
A - Các cơn vắng (động kinh cơn bé):
. Đom thuần
. Phức tạp
. Cơn vắng liên tục
B - Cơn co giật cơ
c - Các cơn co thắt trẻ em
D - Các cơn co giật
E - Các cơn co cứng

274
 I- - Các cơn co cứng - co gi.It (dộng kinh cơn lớn. động kinh cơn lớn
lien tục)
G - Các cơn mất Irươni! lưc
il - Các cơn mất ván đónii
1. Cát cơn đa dạng
/// - Cá( cơn một hớn
l\ - C ác ( (fn chưa phán loại ( vì là i liệu khóm ’ d itx (lủ )
Nghiên cứu lám sàng
(1 ) Các cơn co giật ở tre em 0 - 3 tuổi
Các cơn co giật thường gặp ớ trẻ em: cơn co giật ngày thứ năm, cơn
co giật sư sinh gia đình lành tính, hội chứng West, cơn co giật do sốt cao,
các cơn không điến hình.
N ạ n vê II Iiliâ n :

.não trẻ em chưa trường thành vé giải phẫu - sinh lý, tỷ lệ nước cao,
nhu cáu oxv cao; chuyến hóa calci chưa ổn định, các chất keo có tính hút
nước cao;
. bệnh lý sơ sinh: chấn thương sản khoa, nhiẻm khuẩn, hạ đường
huyết, sốt cao, nhiễm độc ruột...
Theo nhiều tác giả, phần lớn các cơn co giật này không thuộc phạm
vi động kinh. Cần điều trị dự phòng nhưng không nhất thiết phái cho
thuòc kháng động kinh thời gian dài.
(2) Các cơn động kinh ở trẻ em 3 -12 tuổi
Ỏ độ tuổi này thường gập cơn bé và cơn động kinh kịch phát
Rolando. Hội chứng Lennox - Gastaut và cơn động kinh giật cơ cũng hay
khcVi phát vào thời kỳ này.
- Động kinh cơn bé
Đây là thể động kinh toàn bộ hóa tiên phát biêu hiện bằng các cơn
vắng đơn thuần hay phức tạp.
Cưn vắng dơn thuần: bệnh nhân đang làm gì đó, tự nhiên ngừng chú
ý, ngừng tiếp xúc, khới phát và kết thúc cơn đột ngột, rồi tiếp tục hoạt
động lúc nãy. Cơn dài vài chục giây, có thê xuất hiện 10 - 200 cơn mỗi
ngày (pyknolepsy).

275
 Cơn vắng phức tạp: cơn váng như trên kèm theo giật mi mắt hay vài
động tác ví dụ cài khuy áo, nhai nhai...
Điện não đồ rất đặc trưng: phức hợp nhọn - sóng chậm toàn bộ hóa
và đồng thời 3 chu kỳ/giây, khởi phát và kết thúc rõ ràng.
Động kinh cơn bé khởi phát ớ khoảng 5 - 9 tuổi, giám dần khi độ
tuổi càng lớn và thường không tồn tại sau 20 tuổi. Tỷ lệ 8 % ớ tuổi trường
học và tỷ lệ toàn bộ hóa là 1/3; có nhân tố ditruyền.
- Động kinh kịch phát Rolando
Loại cơn động kinh cục bộ này lành tính, thường gặp ớ tré em (15% -
2 0 % số ca).
Đặc điểm:
Các cơn vận động thường xuất hiện ở một bên và liên quan với giấc
ngủ (nhân tô' kích hoạt), các cơn môi - miệng - hầu kèm theo chảy nước
rãi và các âm miệng hầu điển hình;
Phát triển trí tuệ và thần kinh bình thường;
Điện não đồ phát hiện các cơn kịch phát có tần suất và hình dạng
khác nhau ở từng bệnh nhân; các cơn sóng nhọn - chậm thường có ổ khu
trú một bên, hai bên hay đổi bên. Cơn kịch phát điện xuất phát từ vùng
Rolando (một tiêu chuẩn chẩn đoán);
Các thăm khám bổ sung thường cho kết quả bình thường.
Các cơn động kinh cục bộ khác ở trẻ em thường không kèm theo một
tổn thương não có thể thấy trên chụp quét cắt lớp C T hay cộng hưởng từ
hạt nhân.
(3) Động kinh ở trẻ lớn và thanh thiếu niên
- Động kinh cơn lớn
Đây là cơn co giật toàn thân, xuất hiện vào khoảng 1 0- 1 1 tuổi vói
diễn biến tuần tự:
. mất ý thức đột ngột gây ngã vật, có hay không có triệu chứng báo trước;
. giai đoạn co cứng toàn thân, dài 10 - 60 giây, đầu ngả ra phía sau,
mình uốn cong, hai hàm xiết chặt, hai chi trên nửa gấp, hai chi dưới doãi,
ngừng thở, tím tái;
. giai đoạn co giật toàn thân, lâu 30 giây đến 1 - 2 phút: các co giật
mạnh và thưa dần;

276
 . giai đoạn thớ khò khè. siii hot mép, nhịp thớ trớ lại bình thường
đán, lú lần, hỏn mẽ hay mè sáng sau cơn íl khi quá 30 phút.
C’ó thê có biếu hiện cán phái lưỡi, dái ướt quần. Bệnh nhân quên
hoàn toàn điều gì xảy ra trong cơn.
Cơn lớn có the là cơn dộng kinh tự phát, cơn động kinh triệu chứng
hay cơn động kinh cục bộ toàn bộ hóa thứ phát.
Trạng thái động kinh: cơn động kinh liên tực. con này tiếp cơn khác
khỏng dứt, không hồi phục ý thức, có thế gây tốn thương não nặng nề,
phái cho đi cấp cứu tại bệnh viện.
Ghi điện não: lúc đầu ghi ciược ớ toàn bộ hai bán cầu các nhịp nhanh
song nhọn (giai đoạn co cứng), tiếp theo là nhiều nhọn hay nhiều nhọn -
song chậm dần (giai đoạn co giật), cuối cùng là các sóng chậm (giai đoạn
thớ khò khè). Trong khoáng tính giữa các cơn, thường ghi được các phức hợp
nhọn - sóng bất thường và thường có phản ứng với kích thích ánh sáng.
- Cơn dộng kinh nhạy câm với ánh sáng
Có các cơn co giật hay cơn toàn bộ hóa do sử dụng màn hình vi tính.
(4) Các bệnh não sinh động kinh hay các cơn động kinh toàn bộ
hóa thứ phát
- Hội chítng West hay hội chửng co thắt gấp
Đây là một bệnh não sinh động kinh nặng, khới phát ở 3 - 10 tháng
tuổi. Biếu hiện lâm sàng là các cơn co cứng ngắn và chậm các cơ cổ,
mình và các chi, có khi doãi nhưng thường là gấp: trẻ em gấp đôi mình lại
sau một tiếng kêu nhó, mỗi ngày lên 3 - 1 0 cơn, mỗi cơn 2 - 3 giây.
Ghi điện não phậí hiện các sóng chậm và nhọn trên toàn bộ da đầu
hai bên, không đồng thời, khu trú biến đổi theo lúc ghi, đặc biệt có loạn
nhịp sóng điện thế cao (300|jv) và loạn nhịp lớn không có sóng cơ bản
bình thường.
Về tâm thần, bệnh nhân thờ ơ với ngoại cảnh, thường chậm phát
triển lâm thần - vận động xuất hiện trước, kèm theo hay tiếp sau các cơn
co thắt.
Căn nguvên không rõ, có thể do một số bệnh lý não (dị dạng, chấn
thưitng, nhiễm khuẩn) thời kỳ hào thai hav chu sinh.

277
 Tiên lượng rất xấu, suy giảm tâm thần rất nặng. Hiếm gặp nhưng vân
có trường hợp cơn co thát biến đi, phát triến tâm thần - vận động tiếp tục,
không có di chứng.
- Hội chứng Lennox - Gastauí và các động kinh co giật cơ khác
Loại này thường xuất hiện ớ khoảng 2 - 7 tuổi. Các cơn ngắn 5 - 1 0
giây, rất mau (vài chục cơn mỗi ngày). Hình thái lâm sàng đa dạng: các
cơn co cứng ngắn lúc ngủ, các cơn vắng (có khi kết hợp với co cúng, co
giật hay mất trương lực), cơn lớn, các cơn cục bộ vận động, giác quan,
thực vật. Thường gặp suy giảm trí tuệ và loạn thần. Ghi điện nãc trong
khoảng giữa các cơn phát hiện các cơn nhọn - sóng chậm 1 - 2.5 chu
kỳ/giây, hai bên, nhịp cơ bản thường hoàn toàn mất. Bệnh căn khcng rõ,
đỏi khi có rối loạn não không đặc hiệu.
Tiến triển mạn tính, ít trường hợp khỏi.
Thuốc kháng động kinh cho kết quá không rõ.
(5) Các rối loạn tàm thần trong động kinh
- Các rối loạn tiền triệu (cơn tliocỉng aura) biểu hiện các rói loạn
thần kinh thực vật (cảm giác đầy vùng thượng vị, đỏ mặt, biến đói nhịp
thở...), rối loạn nhận thức (cảm giác đã từng thấy, chưa hề thấy, tư duy
cưỡng bức, trạng thái mộng...), rối loạn cảm xúc (sợ, hoảng loạr, irầm
cảm, hưng cảm) các hành vi tự động (như nhấp nhấp môi, cọ sát, ntai...)
- Các rối loạn tâm thần trong cơn
Hành vi thiếu ức chế, lộn xộn, có khi bạo lực, quên sau cơn. lú lăn
sau cơn.
Các cơn tâm thần - vận động (ý thức u ám, các động tác lộn lộn vô
nghĩa; cơn đi rong không mục đích, cảm xúc lo hãi, vui, buồn...), các cơn
ảo giác; trạng thái mộng; rối loạn tri giác (đã từng thấy, chưa hề thỗy...).
- Các roi loạn tám thần trong khoảng giữa các cơn
Biểu hiện loạn tliần
Loạn thán thường gặp ớ bệnh động kinh thùy thái dương, bitu hiện
giông các rối loạn phân liệt. Các bệnh nhân bị động kinh cục bộ plức tạp
có tỷ lệ loạn thần giống phân liệt là 10 - 30%, nhất là các bệnh nlân nữ,
thuận tay trái, khới phát bệnh ứ tuổi dậy thì và tổn thương não ben trái.

278
Các loạn thần dạng phân liet man tính khới phát cấp, bán cấp hay âm í và
chi phát tricn ớ các bệnh nhãn động kinh thái dương đã nhiều năm.
Các triệu chứng loạn thản trội là hoang tướng paranoid và ảo giác (ảo
thính). Rỏi loạn tư duy kiểu phân liệt thường gập nhưng thường gặp hơn
là các rối loạn lư duv kiến thực tổn (ý tưởng nghèo nàn, tư duy lai nhai).
(3 một sô bệnh nhân được điều trị, thây các cơn động kinh giảm thì loạn
thán lai xau đi. Các thuốc chống loạn thần cho kết quả khác nhau, không
lỉu Joán trước được. Một sò nét giúp phân biệt loạn thần do động kinh và
bệnh tâm thần phân liệt: ớ bệnh nhân phân liệt rối loạn cám xúc và nhàn
cách ít hơn, tỷ lệ mắc tâm thần phân liệt trong các thành viên gia đình cao
hơn; ớ bệnh nhân động kinh thấy nhiều nhân tỏ thực tổn hơn, loạn thần
chi phát triển sau khi bị động kinh nhiều năm và thường gặp ớ bệnh động
kinh thái dương, nhất là khi ố động kinh ở vùng thái dương giữa cúa bán
cầu não trội. Tiến triển càng nhiều năm. loạn thần động kinh càng giông
loạn thần thực tổn mạn tính hơn là tâm thần phân liệt mạn tính. Vấn đề:
cơn bạo lực là một cơn tự động động kinh hay chi là một biếu hiện tâm
bệnh lý giữa các cơn? bằng chứng hiện nay chỉ rõ cực kỳ hiếm có hiện
iượng bạo lực là biểu hiến cúa chính cơn động kinh.
Các rối loạn cảm xúc
ít gặp các biếu hiện trầm cảm, hưng cảm và rối loạn lưỡng cực. Các
rói loạn cảm xúc (khí sắc dao động, dễ bẳn gắt, xung động...) cũng xuất
hiện từng cơn và thường gặp khi các ổ động kinh ở thùy thái dương của
bán cầu não không trội.
Các rối loạn nhân cách
Các rối loạn nhân cách dộng kinh thướng gập hơn loạn thần động
kinh đặc biệt ớ các bệnh nhân bị động kinh thùy thái dương. Có thể gặp
các biêu hiện sau:
. Tính cách bầy hầy: trong khi nói chuyện, lời nói chậm, có vẻ
nghiêm túc, sa vào rất nhiều chi tiết vụn vặt, lập đi lập lại mãi một ý,
không thê chuyển từ chú đề này sang chú để khác, nói lai rai dài dòng
khó dứt ra được. Khuynh hướng này trong lời nói cũng thê hiện cả trong
khi viết gọi là viết lai rai dài dòng.
. Tính sùng tín quá mức: bệnh nhân trở ncn tham gia nhiệt thành vào
các hoạt độne tòn giáo, quan tâm khác thường đến các vấn đề luân lý đạo

279
đức. luôn trăn trớ về cái đúng cái sai, thích nói nhiều về các vãn de toàn
cầu và triết lý.
. Thay đổi hành vi tình dục: có thê biểu hiện tăng tình dục, thích thú
tình dục lệch lạc (loạn dục đồ vật, loạn dục cải trang), có khi mất hứng
thú tình dục; có thê là các vấn để ở thanh thiếu niên đang qua tuổi diy thì.
Các nét tính cách trên đây tồn tại cùng với động kinh cơn lớn nhiều
hơn trong các cơn vắng (động kinh cơn bé) ớ trẻ em. Ỏ trẻ em ch thây
các nét "chưa thành thục", không thấy một nét nhân cách gì đặc biệt
Chẩn đoán động kinh
Chấn đoán động kinh phải theo sơ đồ sau:
Chẩn doán làm sàng: dạng cơn, tần suất cơn, tính chất và mức độ rỗi
loạn tâm thần.
Chấn đoán nguyên nhân: chấn thương, nhiễm khuán, thoái hóa. u,
rối loạn chuyển hóa, không xác định...
Chẩn đoán khu trú ổ động kinh
Đánh giá tình trạng sức khỏe và lao động hiện tại, các di chứrụ cúa
động kinh.
Việc chẩn đoán động kinh dựa vào:
Các thông tin về tiền sử, bệnh sử, mô tả cơn, chứng kiến cơn.
Khám xét lâm sàng thần kinh và tâm thần.
Các kết quả khám xét cận lâm sàng nhất là ghi điện não.
Khi cần xác định vị trí ố động kinh, chỉ định các kỹ thuật ghi điện
não định vị (stereo - E E G ), ghi cắt lớp diện não vi tính (computed - EEG -
Tomography), ghi hình điện não (E E G - Cartography), cộng hướng lừ hạt
nhân (M R I), lưu huyết não, ghi cắt lớp phát positon (P E T ), ghi cĩt lớp
phát photon dơn độc (SPECT).
Cltẩn đoán phản biệt
. Cơn co giật hysteri: không mất ý thức, không ngã vật, có tính chất
phô trương, dễ bị ám thị. Điện não đồ không có dấu hiệu bệnh lý.
. Cơn ngất: có rối loạn ý thức do giảm cấp máu cho các bán cầi não
hay thân não, do các phản xạ Itiạch - thần kinh phế vị, giảm huyết íb thê'
đứng, giảm tuần hoàn tim mạch.

280
 ( ’ác cơ n n à y th ư ờ n II lìPãii, hicu hicn CO íiiát rất ít và thường k è m theo
c á t lói loạn thực vật.

Nguyên nhãn cùa (loi)” kinh

Theo can nguyên, chia ra hai loại:
f)ọiiiỊ kinh vô căn
Nhóm này gồm các trường hợp dọng kinh chưa tìm được nguyên
nhân và các trường hợp có nhân lô di truvcn (di truyền nhiều gen, nhiều
nhân tố)

f)ộriiỊ kinh triệu chưng

. Thời kỳ thai sản, thường gặp: húy hoại mô não, dị dạng hồi não,
ánh hưởng nhiễm trùng nhiẻm độc của mẹ (do thuốc tránh thai, thuốc an
tluin...) khi mang thai.
. Thời kỳ chu sinh và sơ sinh: chân thương khi sinh (do hút, forceps),
nhiẻm trùng, nhiễm siêu vi trùng, nhiễm độc (thuốc...), rối loạn chuyển
hóa (hạ đường huyết, hạ calci huyết), tai nạn sinh hoạt (ngã...).
. Bệnh lý ứ tré em lớn hơn, thường gặp: các di chứng thời kỳ thai sán,
chu sinh và sơ sinh; các nhiễm trùng và siêu vi trùng ngoài não; các
nhiêm trùng, siêu vi irùng. ký sinh trùng cùa não - màng não; chân
thưtrng sọ não; các bệnh lý gâv giám cấp máu cho não; sốt cao do nguyên
nhân khác nhau (do não chưa trướng thành và chuyển hóa calci chưa ổn
định); ròi loạn chuyến hóa (hạ dường huyết, hạ calci huyết, hạ natri
huyết); nhiễm độc (chì...).
. Bệnh lý ớ thanh thiếu niên:
Ngoài các nguyên nhân trên, cần phát hiện nghiện rượu, nghiện ma
túy, nhiễm H IV , u não...
Điều trị động kinh
Nguyên tắc
Sau khi có chẩn đoán xác định, mới điéu trị. Dùng thuốc kháng động
kinh thích hợp (chọn thuốc theo báng hướng dẫn sau dây) đểu đận,
thường xuyên, liên tục trong nhiều năm. Chi xem xét và quyết định cắt
thuỏc ít nhất hai năm sau khi hết cơn cuối cùng.
Chi nên dùng một thứ thuốc, liều hiệu quả tùy thuộc cá thê người
bcnli và được đánh giá theo lâm sàng, không dựa vào điện não.

281
 Chỉ kết hợp thuốc khi đã dùng một thuốc kháng động kinh liều thích
hợp và các cơn không giãn xa.
Chỉ đối thuốc khi một thuốc đã dùng vài tháng mà kết quả không rõ.
Khi đổi thuốc phải giảm dần liều lượng của thuốc dùng trước và tăng dần
liều thuốc mới. Khi cắt hẳn thuốc, phải giảm liều từ từ đê phòng tránh
cơn động kinh liên tục.
Điều trị rối loạn nhân cầch liên quan đến động kinh thái dương: các
thuốc chống co giật hay liệu pháp tâm lý hay kết hợp hai liệu pháp trên
có khi cho kết quả khả quan. Trường hợp dễ bẳn gắt, hành vi bùng nổ
xâm hại, hoang tưởng paranoid: chỉ định Carbamazepin và kết hợp thận
trọng với các thuốc chống loạn thần vì có nguy cơ gây tãng cơn động
kinh (một số tác giả cho rằng các thuốc chông loạn thán làm giám
ngưỡng cơn nên có tính chất gây động kinh). Trường hợp loạn thần
paranoid xảy ra trong khoảng giữa các cơn có thế cho thioridazine,
pimozide. Điểu trị rối loạn trầm cảm: một số thuốc chống trầm cám và
IM AO làm giảm ngưỡng cơn động kinh, cần sử dụng thận trọng, nên
dùng Carbamazepin thay các thuốc chống co giật khác.
Theo dõi phát hiện tác dụng phụ của thuốc kháng động kinh và có
biện pháp xử lý thích hợp.
Phát hiện và điều trị nguyên nhân nhất là các trường hợp dùng thuốc
không có kết quả.
Các chê độ với người bệnh động kinh
Chế độ ăn: hạn chế chất lỏng, tránh các món ãn mặn và cay, hạn chế
thức ăn giàu protid, áp dụng chặt chẽ chế độ rau - đậu - sữa, tránh các đồ
uống đặc (nước chè, cà phê), tuyệt đối kiêng rượu.
Chế độ ngủ: giấc ngủ đêm quan trọng nhất (ít nhất 6 giờ), tránh ngủ
ban ngày.
Chế độ sinh hoạt: sắp xếp giờ ăn, giờ ngủ, giờ làm việc, giờ uống
thuốc chặt chẽ.
Chê độ làm việc: tránh chơi hay làm việc ờ gần nước, gần lửa, tránh
trèo cao, tránh ớ gần máy móc đang chạy.
Đánh giá kết quả diều trị
Tần suất cơn giãn xa, thưa vắng, hết hẳn cơn (dựa vào lâm sàng,
không dựa vào điện não).

282
 Sức khỏe tâm thần tối. khít năng học tập và lao động duy trì, quan hệ
xã hội tốt.
Với nhiều thuốc kháng dộng kinh mới. hiện nay ít gặp các trường
hợp suv giám trí tuệ nặng và rỏi loạn nhân cách, trừ các trường hợp có tổn
ilmơng thực the rõ của não.
Trường hợp kết quá điều trị kém, cán xem xét kỹ:
. việc tuân thù điều trị, áp dụng chặt chẽ các chế độ ăn uống, sinh hoạt;
. đặc biệt, trẻ em đang ớ độ tuổi phát trien, cần xem xét tăng liều
thuốc theo cân nặng;
. môi trường nâng đỡ tâm lv và xã hội.

Câu hỏi ôn tập:

1. Các cơn động kinh ở trẻ em (các độ tuổi)?
2. Các rối loạn tâm thần trong động kinh?
3. Công tác dự phòng trong bệnh động kinh (dự phòng cấp 1, cấp 2, cấp 3)?
4. Nguyên tắc điều trị động kinh?

283
 Các chi định và tác dụng phụ của các thuốc kháng động kinh thường dùng hiện nay

284
TB: tiêm bắp, TM: tiêm tĩnh mạch

Q
Động kinh toàn bộ

«-Q
o-

«o*
l ĩ
o 1
= «

Ui o
Trạng

c JC
hóa tiên phát Động

CÜ
Sô lần
Thuốc kháng kinh Hội thái Tác dụng phụ, độc
Cơn Cơn
UPO dùng
dộng kinh lệỊÕ cục Hội chứng chúng dộng tính
lớn vắng thuốc/ngày
PO bộ West Lennox- kỉnh
GM PM
Gastaut

-
o

O)

in
h-

CNi
Tj-
CD
CO

CO
Tám thần chậm chạp,
+++
1 năng suất học tập giảm,
Phénobarbital TB,

+
+

+
+
+
20- 120 mg đỏ da, dị ứng, buồn ngủ,
(gardenal, luminal) TM
ban đêm nhìn mờ, đau đầu, kém
200mg
phối hợp các cơ
Phi đại lợi, biến đổi
1 -2 huyết học, hội chứng
Phenytoin (Di-Hydan,

ị
ị
não - tiền đình, mất phối
+
+
+

50mg -

+
+
+
Dilantin, Epanutin)
100mg hợp các cơ, khó kết âm,
nhìn đôi, nhin mờ
Buốn nôn, chóng măt,
đôc tính trường diễn như
CN
•

phénobarbital. Mất phối

+
+
+

+
+
Primidone (Mysoline)
• LEO
CN
C
cư*
00 o> P
o

hrtp khó kết Am han

I chẳh ẳìn.
285
 -
o

h-

^r
en

ID
CD

CN
CO

CO

286
++mat
truong Tùy lieu dùng: ngu gà,
+++
Diazepam (Seduxen, lue, dé hung phâ'n, bän gät,

+
+

+
TB,
Valium) märt ành huông tri nh6 và
TM
van chu y.
döng
Trânh kët hop vöi
Clonazepam (Rivotril,

+
+
+

+
+
+

+
♦
valproat Na vi nguy co
klonopin)
gäy sümg so.
Clobazam (Urbanyl

+
+
+
•

+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
Met moi.
CN

frisium)
i

+
+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
Nitraxepam (Mogadon)
CNJ

î e ?

Dextroamphetamin

+
+
sulfat (Dexedrine)
Con
co
Adrenocorticotropic
thät
hormone, corticesteroid
trè em
++
 Phần 4
TỔ CHỨC Dự PHÒNG VÀ CHĂM SÓC ĐIỂU TRỊ

4.1. TỔ CHỨC CHĂM SÓC VÀ Dự PHÒNG CÁC R ố l LOẠN

TÂM BỆNH ỏ TRỀ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Việc chăm sóc sức khoe tâm thần tré em và thanh thiếu niên cũng
như của mọi lứa tuổi phái dựa trên tiếp cận sinh học - tâm lv - xã hội.
Tám bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên xem xéi toàn bộ các vấn đề
bình thường, bất thường và bệnh lý cũng như vị trí của các triệu chứng và
của cấu trúc tâm thần trong việc cải thiện sức khoẻ tâm thần. Đánh giá hiện
trạng sức khoé cúa một tré em là quan trọng nhung việc quan trọng hơn là
phải đánh giá năng lực phát triển tốt sức khoé tâm thần trong tương lai cúa
trẻ. Từ nghiên cứu thực trạng phải lựa chọn các liệu pháp khác nhau nhằm
vào các vấn đề trước mắt đổng thời dự kiến sự phát triển sau này. Các hành
vi triệu chứng được mô tá chưa đú để đánh giá mức độ rối loạn.
ỏ trẻ em, nhiều hành vi bề ngoài có vẻ bệnh lý nhưng thực tế chi là
các biểu hiện ban đầu của một tố chức tâm thần bình thường. Ngoài ra, ở
trẻ em thường xảy ra các phán ứng thích ứng với mối trường. Trong
trường hợp này, cần phàn biệt các hành vi triệu chứng biếu hiện một xung
đột đã nhập tâm thời thơ ấu với các xung đột do mất cân bằng của trẻ em
với các điều kiện của môi trường bên ngoài. Trường hợp vai trò của các
nhân tỏ bên ngoài nổi trội, có thê có hại nếu cứ cô sức can thiệp làm giảm
hành vi bề ngoài có vẻ lệch lạc của trẻ em, vì đó có thể chỉ là biểu hiện
một thái độ phản đối, chứ thực tế sức khoẻ tâm thần là bình thường.
Ngược lại. có một số rối loạn tâm thần rất nặng nhưng tiến triển thầm
lặng không gây phiền hà gì cho gia đình và nhà trường (như trẻ em không
sợ người lạ, không có hành vi loáng thoáng gì của ám ảnh sợ hay hành vi
nghi thức ờ tuổi trẻ em hay không có hành vi phá phách ớ tuổi thanh thiếu
niên...). Đó có thê là vì các xung năng còn giữ dược sự cân bằng.

287
 Khi dieu tri, phâi xem xét hành vi triêu chûng và câ v| tri cüa hành vi
do trong câu trüc tâm bênh hoc cùa dura tré và trong câc vân de cùa gia
dînh. Diêu dô cô nghla là dông thôi phâi nhàm vào nhiéu truc: vào chinh
hành vi triêu churng, vào càu truc bênh lÿ chiéu sàu, vào suc khoé thè chat
quân thé gia dînh và môi truông.
Viêc châm soc suc khoé tâm thân cüa tré cm à câc nuôc phât
triê’n (vi du à Phàp) dâ co tô chûc quy cü tù nira thé kÿ nay.
To chûc và nhân lue
Cô khu vue tâm bênh hoc tré em và thanh thiéu niên cho mot khu
vue dia lÿ 200.000 dân (trong dô co khoâng 40.000 - 50.000 tré em 0 -
16 tuôi). To churc khu vue này quân lÿ nhiéu dich vu khâc nhau à gân dân
dé phuc vu: phông khâm bênh goi là trung tâm y - giâo duc (CMP)* hay
trung tâm y - tâm lÿ- giâo duc (CMPP) " , bênh viên ban ngày, trung tâm
châm sôc ban tru, câc co sô chuyên khoa nôi trü, ngoai tru hay châm sôc
tai nhà, trung tâm cho bà me và sa sinh, nhà diêu tri cho thanh thiéu niên.
Dôi ngù diêu trj gôm câc chuyên viên cüa nhiéu khoa: bâc si tâm bênh
hoc nhi, chuyên viên tâm lÿ, chuyên viên chinh âm, chuyên viên tâm -
vân dông, chuyên viên tâm lÿ - su pham, y ta, nhà giâo duc chuyên biêt,
cân sir xâ hôi. Ngoài ra côn cô hlnh thüc long ghép vào co sô y té chung
nhu: êkip tâm bênh hoc nhi trong câc bênh viên nhi và nhà hô sinh; cô
chuong trînh tâp huân kiê'n thûrc tâm bçnh hoc nhi cho câc bâc si và nhân
viên y té.
Nhiém vu cüa khu vue tâm bênh hoc nhi
Phât triê’n câc hoat dông du phông (câ'p 1 , câ'p 2, câp 3) nhâm phông
trânh su xuâ't hiên, phât triên và diên bien kéo dài câc chürng bênh tâm
thân là câc nhiêm vu chinh.
- Du phông câp mot gôm câc hoat dông ngàn ngùa su khôi phât
bênh, giâm tÿ lê môi mâc; mue tiêu là loai trù câc tac nhân gây bÇnli,
giâm nhân tô nguy co, tâng suc dé khâng cüa chû thé, ngàn ngùa phuong
thürc truyén bênh.

' CMP = Centre médico- pédagogique.

" CMPP= Centre médico-psycho- pédagogique.

288
 - Dự phòng cáp hai gỏni các hoạt động nhằm phát hiện sớm, điều trị
khán trương với mục đích làm giám tý lộ mắc bệnh chung, rút ngắn thời
gian mang bệnh, hổi phục sức khoe tốt.
- Dự phòng cấp ha Hổm các hoạt dộng Iìhãm hạn chê các khuyết tật,
di c hứng, d u y trì tò i đa sức lao động: phục hồi chức nâng nhầm g iú p
ngu ƠI bệnh mạn tính đạt các mức độ chức năng cao nhất có thế được.

VAl suv NGHĨ v ế CÔNG TÓC CHĂM SÓC sức KHOC TÂM THẦN cùn TRC €M
VA THflNH THICU NIÊN NƯỚC TO HllN nay

Hiện trạng
Sau đây là một vài sỏ liệu về tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em và thanh
thiếu niên:
. loạn tliần tre' em: chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh, nhưng đã
có nhiều trường hợp loạn thần nặng đến điều trị nội trú tại các bệnh viện
tâm thần và các khoa tâm thần;
. chậm phát triển túm thần: tý lệ là 0,49% (Đinh Đãng Hoè) và
0,54% (Nguyễn Đăng Dung, Trần Vãn Cường, Nguyễn Vãn Siêrn); các sỏ
liệu này phàn ánh chú yếu các mức độ nặng và trung bình. Số trường hợp
có rrnức độ nhẹ có thể gấp đôi các số liệu trên;
. rối loạn hành vi: còng trình nghiên cứu do khoa tâm thần Bệnh viện
Bạclh Mai và Bệnh viện Tâm thần Trung ương tố thức thực hiện năm 1989
trên trẻ em 10 - 17 tuổi tại 15 địa điểm, dân sỏ mỗi địa điểm ít nhất là
590,, nhiều nhất là 4309; kết quả ở khu vực thành thị, tỷ lệ là 2% đến
10 , 2 2 % dân số điều tra, ớ khu vực nông thôn tỷ lệ là 1 %;
. hành vi phạm pháp thanh thiếu niên: theo số liệu cúa Sở Công an
thànih phố Hà Nội (1987), trong số các trường hợp phạm pháp nghiêm
trọng, 10,2% sỏ trường hợp ở tuổi dưới 18. Trong sỏ này chắc chấn bao
gổmi nhiều trường hợp rối loạn hành vi;
. rối loạn liànli vi tự xâm hại hay tự sớt ở trẻ em và thanh thiếu niên:
Viện nhi quốc gia, thời gian 1998 - 2001, đã cấp cứu 258 ca ngộ
độc, dộ tuổi dưới 15, trong đó 6 ,6 % tự đầu độc.
Bệnh viện huyện Xuân Trường, thời gian 1997 - 2000, có 358 ca ngộ
độc, độ tuổi 12 - 20, trong đó có 102 ca tự sát (28,5%).
Bệnh viện huyện Giao Thuý, thời gian 1989 - 1993, có 42 ca tự đầu
độc, độ tuổi 12 - 2 1 .

289
 Bệnh viện tỉnh Vĩnh Phúc, thời gian không ghi rõ có 340 ca ngó độc,
độ tuổi 15 - 25, trong đó có 104 ca tự sát (30,29%), chết 8 %.
Bệnh viện Trung ương Huế, thời gian 1991 - 1993, có 435 ca lự sát,
10% ở độ tuổi 1 2 - 1 7 , tự đầu độc 100%, tự sát chết 16%.
Một điều rất đáng chú ý là tại các huyện Xuân Trường và Giao ĩh u ỳ,
xã nào cũng có trẻ em tự sát (tính phổ biến), tỷ lệ rất cao, nguyên nhân
hầu hết do bạo hành gia đình.
. đái dầm: tỷ lệ 5,01% dân số 5 - 1 4 tuổi, ở độ tuổi 14 (tuổi dỊy thì
và điều đặc biệt quan trọng là tuổi đang hình thành nhân cách ngườ lớn),
có tỷ lệ 2% (Chu Văn Điểu và Nguyễn Văn Siêm);
. rối loạn lo âu, ám ảnh sợ: 3% dân sô trẻ em.
Các sô' liệu trên đây chưa phản ánh một nghiên cứu dịch tẻ học
toàn diện và đầy đú, tuy nhiên đã cho thấy các trường hợp nậrì£ nhất
và các vấn đề cấp thiết về chăm sóc sức khoẻ tâm thần của trẻ em và
thanh thiếu niên.
Còn nhiều trường hợp khác cần được nghiên cứu như chán ăn; rối
loạn giấc ngủ; rối loạn tic; rối loạn đặc hiệu về học đọc, học viết chinh tả,
học làm toán, nói lắp; các rối loạn tâm thể như chứng hen, chứng co thất
khóc nức, trầm cảm, nghiện ma tu ý...
Về các cơ sở châm sóc hiện nay
. tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương có : khoảng 10 giường CIO trẻ
em; một sô bệnh viện tâm thần tỉnh thành có thu dung điều trị các CI loạn
thần trẻ em, biến đổi hành vi, chậm phát triển tâm thần;
. Viộn Sức khoẻ Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai có phòng khán tâm
thần nhi;
. Viện Nhi Quốc gia có Khoa Tâm thần nhi, có các bác sĩ tân thần
nhi và chuyên viên tâm lý lâm sàng làm việc.
. Bệnh viện Tâm thần ban ngày Mai Hương của thành phố Hà ríội có
các bác sĩ tâm thần và chuyên viên tâm lý làm việc với trẻ em.
. Ở một số thành phố lớn (Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh) céhàng
chục trung tàm phi chính phủ phát triển trong những năm 1990 vi mấy
năm gần đây để đáp ứng nhu cầu chăm sóc các trẻ em handicap tâm thần.

290
 Trung tâm nghiên cứu tâm lý tré em N T (do cố bác sĩ Nguyễn
Khãc Viện thành lập) hoạt dộng từ năm 1989 đến nay. Các hoạt động
chính: tu thư hiên dịch, hồi dưỡng chuyên môn, nghiên cứu và thực hành
chăm sóc rối loạn tâm lý tré em. Trung tàm đã tập hợp được các bác sĩ
nhi khoa, bác sĩ tâm thán, các chuyên viên giáo dục và xã hội, những
người có nhiều kinh nghiệm hoạt động xã hội và chuyên môn, có tâm
huyết với trẻ em bị rỏi loạn tám lý. Trung tâm cũng chú ý bồi dưỡng
nghiệp vụ và sử dụng các cử nhân tám lý trẻ và có triển vọng.
Vé kỹ năng điểu trị, chưa có những chuyên viên được đào tạo bài
bán về chinh âm, test tâm lý vé các liệu pháp tâin lý được áp dụng cho trẻ
em và thanh thiếu niên.
Các trung tâm đó đểu hoạt động độc lập, gần như không có quan hệ
trao đối về chuyên môn, nghiệp vụ.
Vé đào tạo
Hiện nay, gần như không có hình thức đào tạo nào vể chuyên khoa
này tại các trường Đại học Y trong nước. Khoa Tâm lý học trường Đại
học Khoa học Xã hội và Nhân văn Hà Nội là cơ sở đào tạo Nhà nước đầu
tiên có tổ chức giảng dạy môn Tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên
từ năm 2003 đến nay.
Về quan hệ quốc tè
Với Pháp
Một số bác sĩ tâm thần học người lớn đã có chế độ thực tập một nãm
tại bệnh viện Esquirol (Paris) chuyên về tâm bệnh học nhi. Một sô' cử
nhân tâm lý học chê độ ngán hạn vể tâm lý, một sỏ đã bảo vệ luận án thạc
sĩ và tiến sĩ trong chương trình hợp tác với các khoa tâm iý đại học
Toulouse và tổ chức A D E P A S E .
Với Australia
Một số bác sĩ và cử nhân tâm lý đã học tập theo chế độ thực tập, bảo
vệ luận án thạc sĩ, tiến sĩ tàm lý tại úc.
Tóm lại, trong hơn 10 nãm qua ớ vài thành phò lớn của nước ta mới
có một sô hoạt động về tâm bệnh học nhi (một sô' cơ sớ phi chính phú, có
quan hệ quốc tế, bồi dưỡng và đào tạo chuyên khoa, tu thư dịch thuật và
thực hành).

291
 Trong các hoạt động trên đây không thấy vai trò của Nhà nước trong
việc hoạch định sách lược, tổ chức cơ sờ và đội ngũ, đào tạo cán bộ và có
các chì tiêu cụ thê vé chăm sóc sức khoé tâm thần cùa trẻ em và thanh
thiếu niên.
Các hoạt động và dịch vụ phát triển hầu như tự phát, theo nhu cầu
cấp thiết cúa gia đình tré em có vấn đề khó khăn vé tâm lý và nhờ tám
huyết của một sô' cán bộ chuyên môn phần lớn ớ tuổi nghỉ hưu.
Đã có một số cán bộ có trình độ tốt (thạc sĩ, tiến sĩ, bác sĩ tâm thần
tu nghiệp ớ nước ngoài....) nhưng họ làm việc ớ các lĩnh vực khác nhau,
không làm thành một êkip đồng bộ cùng làm việc có kế hoạch trong các
hoạt động đào tạo, nghiên cứu khoa học, thực hành thường xuyên.

MỘT VAl suv NGHĨ vế GIỎI PHÁP

Để nghị Bộ Y tế và Nhà nước có một sách lược về châm sóc sức

khoé tâm thần của trẻ em và thanh thiếu niên.
Cơ sở
Khoa tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu niên do các đặc điểm của
nó, cần được tổ chức thành một khoa riêng, không nằm trong các cơ sỡ
tâm thần người lớn.
Khoa này có nhiệm vụ:
. làm đầu mối giúp Bộ hoạch định sách lược sức khoẻ tâm thần của tre
em và thanh thiếu niên, vạch ra các mục tiêu khả thi ngắn hạn và dài hạn;
. tổ chức giảng dạy, đào tạo sau đại học, nghiên cứu khoa học, thực
hành, quan hệ với các chuyên khoa khác ở trong nước cũng như quan hộ
quốc tế;
. tổ chức các hoạt động khoa học có quan hệ hợp tác chặt chẽ với
các đơn vị và tổ chức tâm bệnh học nhi;
. tố chức một mô hình chăm sóc sức khoe tâm thần, đôi tượng là trẻ
em 1 - 1 7 tuổi có các vấn đề về tâm lý, rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi
như các mục bệnh của ICD-10;
. tổ chức các hình thức khám bệnh, điểu trị nội trú, bán trú (bệnh
viện ban ngày), ngoại trú, tư vấn cho gia đình trẻ em;
. tố chức các bộ phận khám lâm sàng, trắc nghiệm tâm lý, xét nghiệm;

292
 thực hành các biện pháp dicu trị: liệu pháp tâm lý cá nhàn, liệu
pháp tàm lý nhóm, liệu pháp tâm lý gia đình, liệu pháp hành vi, thư giãn,
day học chữa bệnh, tâm ly - vận dộng, chinh âm. vui ch ơ i...;
thực hiện các bien pháp phòng bệnh: có thuyên viên tâm lý hoạt
(lộng trong các trường học. trong nhà hộ sinh lớn, thực hiện các hiện pháp
vệ sinh tâm thần.
liiên ché
Đế thực hiện các nhiệm vụ trên, cần có một đội ngũ đồng bộ (êkip)
vé Itâm bênh học tre em và thanh thiếu niên, bao tzồm các chuyên viên cúa
nhiểu hộ môn: bác sĩ tàm bệnh học nhi (trướng êkip), chuyên viên tâm lý
lãm sàng, y tá, cán sự xã hội và dội ngũ các chuyên viên về test tâm lý,
chuivén viên giáo dục đặc biệt, chuyên viên liệu pháp tâm lý, liệu pháp
hànth vi, chuyên viên tâm- vận động chuvên viên chính âm, chuyên viên
dạy học chữa bệnh...
Vẽ đà« tạo
Lâm sàng: chọn các bác sĩ tâm thán có kinh nghiệm làm việc với
ngurời lớn có trien vọng và trình độ ngoại ngữ cho đi thực lập ỡ nước
ngoài; các chuyên viên tâm iý lâm sàng là các cứ nhân tâm lý đã có 2 - 3
nãrtn làm việc với trẻ em bị rỏi loạn cần được tu nghiệp ớ nước ngoài.
Cẩn đào tạo đại học chính quy ớ nước ngoài các chuyên viên về trắc
nghiệm tâm lý và các loại liệu pháp (về các kỹ thuật ta chưa có kinh
nghiệm).
Trong một thời gian dấu
Thành lập ờ hai thành phô lớn (Hà Nội. Thành phô Hồ Chí Minh),
mỗii nơi một dơn vị chăm sóc sức khoé tâm thần tré em và thanh thiếu
niêin hoạt động với trình độ chuyên môn giới hạn vì chưa có đú các loại
chu yên viên có trình độ cao. Các đơn vị này sẽ phát triển đội ngũ và kinh
nghúệm chuyên ngành từng bước, lừ bước đầu dấn dần tiến tới các bước
cao hơn.
Ớ nơi nào, các nhà chức trách địa phương nhận thấv có nhu cáu của
nhâin dân và có nguồn lực cũng có thế thành lập một dịch vụ như vậy.
Thòi gian vé sau
Trên cơ sở kinh nghiệm thực hành và phát triển cùa các cơ sớ trên và
klii các điều kiện kinh tê - xã hội cho phép, thành lập dần dần các dịch vụ
tươing tự ứ các khu vực hav địa phương khác.

293
 Đề nghị Nhà nước có chính sách khuyến khích các dịch vụ châm sóc
trẻ em và thanh thiếu niên bị handicap tâm thần phi Chính phú đang hoạt
động hiện nay ớ một sô' thành phố.

Câu hỏi ôn tộp

1. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe tâm thần của trẻ em và thanh thiếu niên nước
ta là gì?
2. Trong điều kiện kinh tê' xã hội của nước ta hiện nay, việc tổ chức chăm sóc
sức khỏe tâm thần cho trẻ em và thanh thiếu niên như thế nào? Trong tưdng
lai nên tổ chức như thế nào?

294
 4.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỂU TRỊ TRONG TÂM BỆNH HỌC
TR Ẻ EM VA THANH THIẾU NIÊN

Các phương pháp điêu trị thường dùng cho trỏ em và thanh thiếu niên
bao gồm:
. các liệu pháp tâm lý;
. các liệu pháp giáo dục và dạy chinh;
. các liệu pháp sinh học (liệu pháp hoá dược).
Các liệu pháp và các kỹ thuật điều trị hết sức đa dạng về lý thuvết và
thực hành. Cùng một liệu pháp nhưng mỗi tác giá, trong mỗi sách trình
bày nhiều điểm không giông nhau. Sau đây, chi trình bày có giới hạn:
. một sỏ liệu pháp: về một sỏ nguyên tắc lý thuyết;
. một sô liệu pháp với nhiều chi tiết thực hành hơn. hy vọng một sô
chuyén viên tâm lý có thế nghiên cứu thêm và ứng dụng;
. về liệu pháp phân tâm, cần sự đào tạo chính quy và chuyên sâu nên
không đề cập nhiều trong bài này.

4.2.1. Các liệu pháp tâm lý

Liệu pháp tâm lý là phương pháp điều trị tác động trên tâm thần mà
khống dùng các biện pháp can thiệp sinh học nhằm cải thiện lâu dài môi
quan hệ giữa cơ thế và môi trường sống bằng cách tác động trẽn tám thần
là khítu trung gian cùa môi quan hệ đó.
Các liệu pháp tâm lý phát triển các kỹ thuật làm biến đổi phương
thức hoạt động (tư duy, hành vi) cúa một người bằng sự tương tác giữa
người này với một nhà điều trị hay một nhóm người khác cùng có rối loạn
giỏng nhau.
Có thê sử dụng đồng thời các phương thức điều trị bổ sung cho nhau
như liệu pháp sinh học, liệu pháp tâm lý, các biện pháp xã hội để điều trị
các rối loạn tâm thần và rối loạn hành vi.
Phân loại
Có rất nhiều liệu pháp tâm lý, chú yếu phát triển trong những năm
1960 và 1970. Có thê tóm tắt trong hai loại chính:

295
 ( ỉ ) Các liệu pháp tàm lý cá nhàn
Các liệu pltáp tâm lý chiểu sâu hay liệu pháp tâm lý nội làm (lựa
theo các nguyên tắc phân tâm hay mô phỏng phân tâm, dùng lời nói và
mối quan hệ giữa thầy điêu trị và bệnh nhân.
Các kỹ thuật của nhóm này tác động trên tri giác, tư duv và động cư
của chủ thể, giúp họ hiểu tại sao họ lại có hành vi bệnh lý bằng cách làm
cho họ ý thức được các nhu cầu, tư duy và cảm xúc của họ hay quan hệ
của họ với người khác.
Thuộc nhóm này có: liệu trình phân tâm Freud, các liệu pháp mò
phóng phân tâm, liệu pháp nâng đỡ.
Liệu pháp tám lý cá nhân hướng vào sinh thức thán thể: liệu pháp
thư giãn;
Liệu pháp tâm lý cá nlìân xây diữig trên quan hệ giữa chủ thể và mỏi
trường: liệu pháp hành vi, liệu pháp nhận thức - hành vi.
(2) Các liệu pháp tám lý tập thể
Bao gồm liệu pháp tám lý nhóm, tâm kịch, liệu pháp gia đình, liệu
pháp xã hội.
Các liệu pháp tâm lý vừa có tính khoa học vừa có tính nghệ thuật,
nghĩa là yêu cầu kỹ năng rất cao và rất sáng tạo. Mỗi kỹ thuật có nguyên
lý chung, nhưng mỗi nhà điều trị đều kết hợp sáng tạo các kỹ thuậi theo
kinh nghiệm riêng và sáng kiến riêng cho nên các liệu pháp tâm lý hết
sức phong phú và đa dạng. Các liệu pháp tâm lý chiểu sâu chú yếu khai
thác và giải quyết các xung đột xảy ra từ những năm đầu thơ ấu và bị dồn
nén trong vô thức. Các nhà phân tâm phải được đào tạo chuyên sâu, và có
nhiều kinh nghiệm và đức tính kiên nhân mới có thể thực hành được.
Phần sau đây chỉ trình bày một số liệu pháp tâm lý có tính khá thi ớ
trẻ em và thanh thiếu niên nước ta hiện nay.

4.2.2. Các liệu pháp tâm lý cá nhản liệu pháp hành vi

Đại cương
Các liệu pháp tâm lý dựa trên lý thuyết học tập rất đa dạng, bao gồm
liệu pháp tâm lý hành vi, phương pháp biến đổi hành vi và liệu pháp nhận
thức hành vi (kết hợp cả thuyết học tập và thuyết nhận thức).

296
 Dinh nghĩa
Liệu pháp hành vi là các phương pháp nhăm biến đổi hành vi không
thí«cli ứng nhưng khõim di sau tim hicu cát nguvên nhân sáu sa cùa nó.
Các triệu chứng hành vi dược xem xét ớ phần nổi bề mặt chứ khổng phái
là các triệu chứng biếu hiện của một van đề tâm lý chiéu sáu. Đó là điếm
khúc với liệu pháp phán tám.
Theo thuyết học tập. mọi hành vi của người ta đen do học tập sinh ra;
các l òi loạn tâm căn như ám ánh sợ. ám ánh cưỡng bức đêu phát sinh do
học tập sai lầm; nói chune mọi hành vi triệu chứng đều là các thói quen
ngoài V muốn xuất phái tù học tập. tập nhiễm.
M ụ c (lích
Mục đích cùa liệu pháp hành vi nlìằm:
. chông học tập các kiểu hành vi dặc hiệu như sợ hãi, hút thuốc lá,
uống rượu...;
. tìm cách thay thế các hành vi đặc hiệu bằng các kiếu hành vi thích
ứng thông qua việc học tập lại;
. hướng tới các vân đề hành vi đặc hiệu, liệu pháp hành vi tác động
tốt nhất khi các vấn đề đó được vạch rõ và các mục tiêu mong muốn được
xác (lịnh rõ.
Phàn loại
Các tiếp cận nhầm biến đối hành vi có thế chia ra 4 loại:
( 1 ) các liệu pháp khứ diều kiện dựa trên nguyên tắc điều kiện hoá cổ
diếin bao gồm:
. liệu pháp giải mẩn cám hệ thống;
. liệu pháp nhân chìm;

. liệu pháp gây ghét sợ.

( 2 ) các kỹ thuật điểu kiện hoá thao tác dựa trên nguyên tắc cúng cỏ
bao gồm:
. phương pháp tập luyện;
. phương pháp kinh tê khen thướng.
(3) liệu pháp tạo mô hình đế quan sát và bắt chước theo nguyên tắc
cua thuyết học tập xã hội.

297
 (4) kỹ thuật tự kiếm soát
Phương pháp kinh tế khen thưởng là do nhà điều trị quản lý nhân tỏ
củng cố (tức là tác động từ bên ngoài). Trong liệu pháp tự kiểm soát, bệnh
nhân tự củng cô đối với mọi hành vi của mình theo hướng mong muốn ví
dụ như đê cai thuốc lá, bỏ một thói xấu như gặm móng tay. điều khiển
chế độ ăn đê kiếm soát cân nặng của mình. Ở đây cũng dùng điều kiện
hoá thao tác, nhưng bệnh nhân được khuyến khích kiểm soát môi tiường
bằng cách tạo ra các tình huống thuận lợi nhất cho việc hình thành hành
vi mong muốn, gạt bỏ các hoàn cảnh dễ buông thả vào các thói xấu.
Cơ sở khoa học của liệu pháp hành vi
Từ những nãm20 của thê' kỷ 20 đã có những báo cáo lẻ tẻ vé liệu
pháp hành vi, nhưng đến những năm 1960, liệu pháp này mới trớ hành
một tiếp cận hệ thống và toàn diện với các rối loạn tâm thần và rối loạn
hành vi. Đây là liệu pháp tâm lý dựa trên các nguyên tắc của thuyét học
tập, sử dụng các kỹ thuật điều kiện hoá cổ điển và điều kiện hoá thac tác.
Thuyết điêu kiện hoá c ổ điển
Theo Ivan Petrovitch Pavlov (nhà sinh lý học
Nga, 1849 - 1936, giải thưởng Nobel về các cổng
trình nghiên cứu trên các tuyến tiêu hoá, 19(4) đã
tiến hành các thí nghiệm nổi tiếng về tiếng chuổng
reo và tiết nước bọt của chó thí nghiệm.
Trước khi điều kiện hoá
Ivan Petrovitch Riêng tiếng chuông không gây tiết nưó: bọt,
Pavlov
chỉ là một kích thích trung tính.
Thức ăn (UCS) ------------------------► tiết nước bọt (UCR)
Tiếng chuông(CS) kèm theo thức ãn (UCS)---------► tiết nước bọi(UCR>
San klii điều kiện hoá
Riêng tiếng chuông (CS) ------------------------► tiết nưóc bọt (CI<)
Riêng tiếng chuông, không thức ăn cùng cô (UtS) ► không tiết niKt
ucs = unconditioned stimulus = kích thích không điều kiện
U C R = uncondioned response = đáp ứng không diều kiện
cs = conditioned stimulus = kích thích có điểu kiện
CR = conditioned response = đáp ứng có điều kiện

298
 Trong thí nghiệm (lien hình trẽn dây. một kích thích hoàn toàn
khóiiỊ’ có khá năng gây một loại (láp ứng đặc hiệt (tiết nước bọt) trước khi
tiên hành tập luvện, nhưng sait khi tập luyện, kết hợp thích hợp với một
kích thích khác (thức án) thì kích thích vốn là trung tính đó (tiếng
chuông) ỉại gây một đáp ứng dặc biệt (tiết nước bọt ở chó thí nghiệm). Vì
vậy gọi tiếng chuông là cs tức kích thích có diều kiện hay được điều kiện
hoa. Tiết nước bọt lúc này là (lúp ứnị’ diều kiện hoá (CR).
Kiêng tiếng chuông không cho thức ãn cùng cỏ, dần dần hoạt động
tiết nước bọt mất đi. Đó là hiện iưựng phàn xạ có diêu kiện dập tắt,
nhưng chí là sự dập tắt không hoàn toàn nghĩa là hoạt động tiết nước bọt
vẫn xuất hiện nhưng không mạnh như khi có túc nhân củng có dương tính
(ihức ăn). Hiện tượng này cũng gọi là sự hổi phục một phần.
Điểu kiện hoá cổ điên thường được áp dụng nhiều hơn với các đáp
ứng do hệ thần kinh thực vật làm trung gian.
Thuyết học làm thử và sửa sai
Edward Thorndike (1911) đã chứng minh nhiều điéu học tập đều là
kết quả nhiêu lần làm thử và nhiều lần bị sai lầm được các động vật thực
hiện để đi đến giải pháp của một vấn đê, sự làm sáng tỏ các tương tác
giữu sinh vật và môi trường.
Từ đó, Skinner (1938) phát triển và bổ sung thuyết hành vi về gây
phản xạ có điểu kiện cổ điến (điều kiện hoá) bằng cách chứng minh rằng
mọi hành vi đểu được quvết định bới hậu quả của hành động (thao tác lập
đi lập lại).
Tiếp cận kinh nghiệm và thực nghiệm
H.J.Eysenck cùng với M.B.Shapiro (Học viện đại học Luân Đôn)
nhấn mạnh ý nghĩa của tiếp cận kinh nghiệm và thực nghiệm trong việc
đi sâu tìm hiểu và điều trị từng cá nhân, dùng tiến trình tự kiểm tra và các
mâu thực nghiệm riêng cho từng trường hợp cũng như các nguyên tắc của
thuvết học tập hiện đại.
Thuyết điều kiện hoá thao tác
Đây là mẫu học tập do Burrhus Frederic Skinner (1904 - 1990, nhà
tâm lý học, đại học Harvard, một người kế tục của Watson) phát triển
l l>38 với quan niệm học tập là kết quà hành động của các sinh vật và kết

299
quá hợp lực của môi trường. Sinh vật thường lặp lại các hành vi gây đáp
ứng tích cực và né tránh các hành vi gây phản ứng tiêu cực, cúr.g cò
dương tính và âm tính là điều kiện áp dụng với mẫu học tập này.
Trong thuyết phán xạ có điéu kiện cổ điên, động vật thí nghitm bị
động và bị gò bó. Trong thuyết phản xạ điểu kiện hoá thao tác, động vật
hoạt động chú động và hành xử tích cực đế được khen thướng. Cic thí
nghiệm nổi tiếng của Skinner với chim bổ câu đã khắng định mỏ hình (đó:
chim bồ câu đã học cách mổ vào thanh đòn bẩy đê có được thức in và
duy trì cách học tập này chừng nào còn được cung cấp thức ăn. Khi nào
giám hay ngừng tác nhân củng cô dương tính (thá thức ăn), hành vị jmố
đòn bẩy sẽ giảm dần và ngừng lại (hiện tượng phản xạ có điểu kiện dập
tắt). Theo thuyết Skinner, mọi hành vi, kế cả các hành vi phức tạp n.hât
(như học tập ngón ngữ) đều do cùng một cơ chế như vậy. Tác nhân cúng
cô là bất cứ sự vật gì làm thoá mãn nhu cầu và có tác dụng như một phần
thướng, ví dụ sự đồng ý, lời khen, quà tặng, điểm tốt. Tác nhân củng cô'
được xem là trung tâm của liệu pháp biến đổi hành vi đối với các bệnh
nhân tâm thần. Biện pháp kinh tế tặng phiếu khen (P.méthodc decorornie
de jetons; A.token economy) được áp dụng. Mỗi khi bệnh nhân cc một
hành vi tốt (như tự chăm sóc, đánh răng, thu dọn giường chiếu, tám r ửa,
tham gia các chương trình điểu trị, trò chơi...), nhà điểu trị xác nhìn và
tặng một phiếu khen. Một sô nhất định các phiếu khen này sẽ đưọc <đối
lấy một phần thưởng cao hơn (như bánh kẹo, xem phim, đi xem siêu Ìthị,
tham quan...).
Thuyết học tập xã hội
Lý thuyết này thông hợp cả hai mẫu học tập điéu kiện hoá cổ đen và
điểu kiện hóa thao tác, đồng thời chú ý tới sự tương tác giữa người VI rnôị
trường. Theo Albert Bandura (1965), học tập là kết quả của các mốiqưan
hệ của một người với những người khác; ông đã làm các thí nghiệm dê
chứng minh rằng học tập xuất phát từ việc quan sát tích cực và bắt (hước
hành vi cua những người khác. Đó là cơ sớ của các kỹ thuật tạo mí hành
cho người tham dự quan sát và làm theo.
Thuyết nhận thức liay thuyết học tập nhận thức
Lý thuyết này xem các quá trình nhận thức là các nhân tồ quan trọng
trong sự điểu chinh các đáp ứng của người với các sự kiện cùa mòi trườỉg..

300
 Nhan thức la quá trình thu Ilium, tổ chức và sử dụng tri thức, đặc hiệt
la \¿ti trò của hiếu biét. Cúc hoai dộng tâm than, các hit thông tin lưu giữ
tronụ tri nhớ đe nhớ lại kill can thiết sau này. Sự lìiêu biết bao uồm sự
thông liieu môi quan hệ nhân qua, mỏi quan hệ ẹiữa hành động và hậu
quá của hành động. Quá trình nhận thức luôn luôn được người ta sir dụng
dế lneii biết hán thân và mỏi trườnc.
Theo các nhà lý thuyết nhạn thức, chính tư duy vô lý (về quan điểm,
vé lý luận logic, xứ lý thòng tin) dần đến các ý nghĩ tự động xuất hiện
trước các tình huống kích hoạt la các nhàn tỏ thường gây ra các rối loạn
hành vi hơn ca. Lý thuyct này là cơ sớ cùa các liệu pháp cảm xíu hợp lý
(Albert Ellis. 1962) dê’ diều trị trám cám, lo âu và của tiếp cận Aaron
Beck đẽ điều trị bệnh nhân tráin cám.
Nhưng, mọi quá trình đánh giá tư duy đểu thuộc lĩnh vực nhận thức
và đểu là kết quá một lộ trình đòi hói một mức độ suy nghĩ nào đó. Vì
vậy không thoá đáng nếu chi nhấn mạnh vào sự biến đối hành vi bằng
điểu kiện hóa, bằng bắt chước và quan sát. Vì vậy, liệu pháp nhận thức -
hành vi dược xem là bao hàm cá các kỹ thuật biến đối hành vi và liệu
pháp tám lý hành vi.
Một sôi liệu pháp nhận thức hành vi
( I ) Liệu pháp giải màn cam hệ thông
Phương pháp điều trị này cùa Joseph Wolpe dựa trên nguyên tắc của
thuyết hành vi “ khử điều kiện” đế loại trừ trạng thái lo âu và hành vị kém
thích ứng gây ra do một tình huống hay một vật bằng cách cho bệnh nhàn
tiếp cận tăng dần với kích thích gây sợ từ mức thấp đến mức cao nhất và
trong một trạng thái tâm sinh lý gây ức chế lo âu (trạng thái thư giãn).
Trong thực hành có thể dùng thỏi miên hay các thuốc phụ trợ kết hợp.
Bước một: cho bệnh nhân luyện tập đế đạt được trạng thái hoàn toàn
thu giãn; sau đó là bước hai: cho bệnh nhân tiếp xúc với kích thích gây
đáp ứng lo âu, khi đó phản ứng lo âu bị ức chế bới trạng thái thư giãn.
Đây là quá trình ức chế qua lại (reciprocal inhibition).
Thầy điều trị và bệnh nhân lập một thang gồm các cánh gây lo sợ liên
quan đến chứng sợ cùa bệnh nhân. Tiếp theo, trạng thái thư giãn (bệnh
nhân đã học và làm chú dược) và cảnh gây lo sợ được cặp đôi từng bậc hệ
thông trong điều trị. V í dụ, một bệnh nhân sợ độ cao sẽ sắp xếp cảnh một

301
toà nhà cao tầng bắt đầu ớ bậc lo âu thấp hơn khi đứng trên một gờ tường
cao. Trong trạng thái thư giãn, bệnh nhân được hướng dẫn đế hình dung
trong óc tình huống gây sợ ít nhất. Khi sự hình dung đó không gây cảm
giác sợ bệnh nhân sẽ chuyến lên bậc cao hơn, và cứ tiếp tục như vậy Cuối
cùng, bệnh nhân tiến tới trạng thái bình thản ớ bậc thang cao nhất vì bệnh
nhân được giải mẫn cảm với nguyên nhân gây sợ hãi (độ cao).
- Luyện tập thư giãn
Muốn đạt được giải mẫn cảm hệ thống, bước đầu cho bệnh nhân
luyện tập thư giãn. Về mặt sinh lý, thư giãn tác động đối lập với lo Ếu làm
cho nhịp tim chậm lại, lưu lượng máu ngoại biên tăng lên và hoại động
thần kinh - cơ ổn định. Nhiều phương pháp thư giãn đã thực hình ờ
phương đóng từ nhiều thế kỷ nay như Yoga, Yoga samadhi (thư giãn
nhập thiền sâu), nhập thiền, dưỡng sinh. Ở phương tây, đã phát trién một
sô phương pháp thư giãn như thư giãn tuần tiến Jacobson (1920), thj giãn
tập trung Schultz, kỹ thuật tĩnh tâm (sophrologie = một kỹ thuật thí giãn
dựa trên thôi miên). Các kỹ thuật trên thường dùng với các chuyêi viên
liệu pháp tâm lý được đào tạo sâu và có nhiều kinh nghiệm thực hành.
K ỹ thuật thư giãn tuần tiến thường được áp dụng. Bệnh nhân luyện
tập thư giãn bắt đầu từ các nhóm cơ của hai chân theo một thứ ư nhất
định lần lượt dần dần lên đẩu, cũng có thể theo thứ tự ngược lại.
Có kỹ thuật dùng thôi miên để tạo thuận lợi cho bệnh nhân ii vào
thư giãn hay dùng cách ghi băng để giúp bệnh nhân tự luyện tập tỉeo lời
hướng dần ghi trên băng từ.
Có kỹ thuật thư giãn luyện tập cho bệnh nhân tạo ra một hìrh ảnh
tâm thần ớ trong đầu, tướng tượng là bản thân đang ở một nơi liêỉ quan
đến các kỷ niệm thư giãn dễ chịu. Các hình ảnh tưởng tượng đó giúp bệnh
nhân đi vào trạng thái thư giãn thuận lợi hơn.
- Lập một thang bậc các tình huống gáy lo sợ
Chuyên viẻn tâm lý lâm sàng khai thác và xác định các điều kiín gây
lo sợ, sau đó cho bệnh nhân lập một bán kê các tình huống sinh ra lo sợ,
ví dụ: thang có 10 cánh với các bậc gây lo sợ tãng dần cho một người sợ
độ cao (bắt đầu cho bệnh nhân đứng cạnh một cửa sổ của tầng hù, dán
dần đến sân thượng của một toà nhà 10 tầng, bệnh nhân đứng tựa \ào lun
can và nhìn thẳng xuống dưới.

302
 - G iãi man cấm kích thích
Cho bệnh nhân tlnrc hill'll một cách hệ thons theo một thang từ cánh
gày lo sợ ít nhất đến cánh gáy lo sợ mạnh nhất trong trạngthái thư giãn
sâu Tốc độ tiên trién cùa hênh nhân theo thang bậc đó được xác định
băng đáp ứng cúa họ với các kích thích gây lo sợ ở mức độ khác nhau.
Nêu bệnh nhân có thế tướng tượng một cách sinh động một cảnh gây lo
hãi nhất trong một tâm trạng thư thái, bình thán thì họ sẽ cảm thây ít lo sợ
ớ m ột hoàn cánh tương tự trong thực tê.
- Biện pháp dùng thuốc bổ trợ giải mẩn cám
Quá trình giải mản cám có thể tiến triển nhanh khi dùng một sô
thuoc bổ trợ ví dụ:
Các barbiturat tác dụng cực nhanh như natrimethohexital (Brevital)
tièm tỉnh mạch với liều lượng thấp hơn liều gây mê: 60mg chia ra nhiều
lân tiêm trong một buổi điều trị.
Hoặc cỉùng diazepam (Seduxen, Valium) tiêm tĩnh mạch mỗi lần 5mg.
Cách giái mẫn cảm dùng thuốc bổ trợ có một sô ưu điểm: thời gian
luyện tập thư giãn rút ngắn, hầu hết các bệnh nhân đạt mức độ thư giãn
thích đáng; kết quả điều trị nhanh hơn, bệnh nhân có cám giác dễ chịu.
Chi định cùa phương pháp giải mẫn cám
Liệu pháp này cho kết quá tốt trong các trường hợp kích thích gây
lo sợ có thê xác định rõ như ám ảnh, ám ảnh sợ, cưỡng bức, các rối
loạn tình dục.
Một trường hợp giải mẫn cảm hệ thống (làm ví dụ)"’.
Một thiếu niên 17 tuối hị ám ánh cưỡng hức gần như suốt ngày phải
bận tâm và rửa tay. Ám ảnh chú yếu là sợ lây bệnh cho người khác bằng
nước tiểu của mình đến mức gây trớ ngại quan trọng cho việc học tập của
em. Sau mỗi lần đi tiểu, em phái mất 45 phút để rửa bộ phận sinh dục, sau
đó mất hàng giờ nữa đế rửa tay. Mỏi sáng sau khi thức dậy. em mất 4 giờ
đế tàm. Lại còn tất cả các lây nhiễm khác không thê tránh được trong đời

10 Ngu6n tai lieu: Wolf J Behavior Therapy in Complex Neurotic States", dans
Goleman et K.R Speeth, the Essential Psychotherapies, New york, New
American Library, 1982, p 217-219

303
sống hàng ngày. Quá mức, suốt 2 tháng trời, em đã quyết định nằm trên
giường hầu như suốt ngày.
Sự thể là bố mẹ em bắt em phải ngủ cùng giường với người chị (Itớn
hơn nó 2 tuổi) đến 15 tuổi, vì người chị không dám ngú một mình. Iro-ng
tình cảnh như vậy, không thể không gây ra các đáp ứng tình dục vci chị
nó, do đó đã làm cho nó xấu hổ và có cảm giác tội lỗi. Nó trớ nên bu dứt
khó chịu, hằn học với cha mẹ nó và đã phát triển các huyẻn tướng' P'há
hoại đối với cha mẹ, làm cho nó sợ hãi và tự cảm thấy đáng khinh bỉ.
Em đã được áp dụng biện pháp giải mẫn cám hệ thông.
Bước đầu, cho nó tướng tượng một cảnh kết hợp với một đáp ứng
thư giãn: một người lạ mặt nhúng tay vào một thùng đầy nước có lung
tích 1,5 mét khối và cho nhỏ một giọt nước tiểu vào đó. Qua ihiều
buổi điều trị, đậm độ nước tiểu tãng dần cho đến khi nó có thể trờng
tượng và chấp nhận ý tướng là người này nhúng tay vào một tiùng
nước tiêu nguyên chất.
Trong các buổi điều trị bước hai, lại cho tưởng tượng những cảtnh
như vậy nhưng lần này yêu cầu chính chủ thể thao tác như trên ro>ng
tướng tượng. Sau 5 tháng luyện tập mỗi tuần 5 buổi điều trị, mỗi buíi 20
phút, kết quả chàng thiếu niên đã giảm thời gian rửa tay xuống 20 plút và
thời gian tắm xuống 1 giờ. Ngoài ra, nó thấy không cần thiết phải đặ rmột
tập thời báo New York trên ghế để ngồi lên.
Tuy nhiên, ngay cả khi nó có thể tưởng tượng mình nhúng ta' vào
nước tiểu, nó vẫn luôn khăng khăng từ chối nhúng tay vào nước tiểu hậit.
Quá trình giải mẫn cảm vẫn phải tiếp tục trong tình huống thtực.
Trong quá trình này, đập ứng thư giãn cho đối lập với các kích thíci tihật
gây lo sợ và cường độ kích thích gây sợ sẽ tăng dần sau mỗi buổi. Chàing
thiếu niên lúc đầu cho đối mặt với từ “ nước tiểu” được viết chữ lớn tiiếp
đó cho đối mặt với một chai đụng đầy nước tiểu đặt ớ đầu kia củi nnột
gian buồng dài và sau mỗi ngày sẽ xích dần chai nước tiểu đến gm nó
cho đến khi nó có thê sờ vào chai nước tiểu và chỉ lo sợ chút ít.
Qua giai đoạn này, tiến hành một đợt điều trị nữa: nhỏ trên mi bàn
tay nó một giọt dung dịch nước tiểu có đậm độ ngàv càng lăng, chođc>ng

" Huyễn tưởng (xem chú giải).

304
lại tư mot giọt nước tien pha trône 5 lít nước đến nước tiêu nguyên chất
và ticp đo thay băng nước ticii cua hàn thân nó. Khi đã giám lo sợ do một
tình Iniòng như vậy gây ra. chu the được cho sờ vào các vật khác nhau và
quáii áo với chính các hàn tav bị iâv nhiẻm cùa nó. Kết thúc liệu pháp,
chàng thiêu niên trung IVmh chí mát 7 phút đế rửa tay. 40 phút dế tắm và
nó dã hoàn toàn loại bỏ được sự tẩy sạch nội tâm mà nó đã bị ám ánh
trước dó. Một năm sau, thời lượng rứa tay rút xuống 3 phút và ihời lượng
tắm (rung bình rút xuống 20 phút.
(2) Liệu pháp tràn ngạp (flooding)
Kỹ thuật này dựa trên giá thuyết cho rằng chạy trôn một kinh
nghiệm gây lo sợ sẽ cúng cô lo âu thòng qua việc điều hiện hoá. Như vậy,
bằng cách không cho phép một người chạy trôn, chuvên viên lâm sàng có
the dập tắt lo âu và ngăn ngừa hành vi né tránh điểu kiện hoá.
Khác với liệu pháp giái mẫn cám hệ thông, kỹ thuật tràn ngập không
dùng bài tập ihư giãn và không đi qua tuần tự tất cả các bậc thang lo âu.
Thầy điều trị khuyên khích bệnh nhân đối mặt với một tình huống gây sợ
hãi thật có mức độ mạnh nhất. Khuyên khích bệnh nhân không từ chối,
không né tránh, không bỏ cuộc, kiên trì ờ lại trong tình huống đó cho đến
khi họ bình tĩnh và có cám giác làm chú được bản thân. Rút lui sớm khỏi
tình huống dó là tương đương với hành vi chạy trốn và do đó cả lo sợ điều
kiện hoá và hành vi né tránh đều dược cúng cố. Đó là điều trái ngược với
mục tiêu của liệu pháp.
Một biến thế của liệu pháp tràn ngập là liệu pháp nhấn chìm (Pháp:
thérapie implosive; Anh: implosion). Khác với kỹ thuật tràn ngập, ớ đây
vật hay tình huống gâv sợ hãi bệnh nhân phàị đối mặt chi là trong tường
tượng, hơn là trong thực tế. Đó là sự bùng nổ lo sợ trong đầu (explosion
interne d’anxiété).
V í dụ: thầy điểu trị kế cho bệnh nhân nghe một cảnh gây sợ hãi khùng
khiếp như cánh một trê em bị rắn quấn quanh chân và khuyên khích bệnh
nhân tưởng tượng cảnh đó như bản thân bị rắn quấn như vậy (cánh huyễn
tướng = fantasized scene) và kiên trì tự tin đôi mặt với cảnh huyễn tưởng đó.
Liệu pháp này chông chí định cho các bệnh nhân mà cơn hoảng sợ có thê
nguy hiểm cho họ (ví dụ: với người bị bệnh tim, người kém thích ứng tâm lý)
Liệu pháp này cho kết quá tốt trong trường hợp ám ảnh sợ đặc hiệu.

305
 (3) Liệu pháp gáy ghét sợ
Một kích thích gây khó chịu, gây sợ (tương đương trừng phạt Xuất
hiộn ngay sau đáp ứng hành vi đặc hiệu, đáp ứng này cuối cùng bị ú: chế
và dập tắt. Nhiều loại kích thích khó chịu được dùng để khử điều kiệi của
sự tập nhiễm ghét sợ như sốc điện, các thuốc gây nôn (apomophún,
emetin, licopodium selago), hình phạt vé thân thể, thái độ phản đôi của xã
hội. Kích thích âm tính kèm đôi với hành vi bệnh, cuối cùng hành 'i này
bị chặn lại và biến mất sau một loạt kích thích gây khó chịu.
Liệu pháp gây ghét sợ được chỉ định trong các trường hợp n»hiện
rượu, rối loạn ưa chuộng tình dục, các hành vi xung động hay cưỡnỊ b'ức.
V í dụ: antabuse (= tetraethyl thiuramdisulfidamit, thiuram antethyl.dạng
viên hay bột, liều mỗi ngày 0,25 - 0,5g) là thuốc chống lạm dụng rư«ợu,
chỉ định cho người nghiện rượu quyết tâm muốn cai. Cho bệnh nhân uống
antabuse cùng với một lượng rượu nhỏ. Antabuse có thể gây các phải ững
mạnh và liệu trình phải kéo dài nên áp dụng phải rất thận trọng.
K ỹ thuật gây ghét sợ khác hiệu quả, an toàn và dễ áp dụng li liệu
pháp gây phản xạ có điều kiện bằng apomorphin âm tính với mùi 'ị của
rượu, làm cho người nghiện ghê sợ rượu, mẫn cảm với rượu. Tất ìhìiên
phải kết hợp nhiều phương pháp, nhưng nhất thiết phải dùng cả liệu pháp
tâm lý.
Dùng dung dịch apomorphin sulfat 1 % mới bào chế 0 ,2 ml - 025>ml
tiêm dưới da, một đến ba phút sau khi tiêm, đưa rượu cho bệnh nhânngửi,
khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện buồn nôn thì cho họ uống 2 0 3 0 g
rượu. Liệu pháp này thực hiện hàng ngày hay hai ngày một lần. Mậ liệu
trình là 15- 20 lần như vậy.
Theo nguyên tắc kỹ thuật trên đây, thầy điều trị có thể sáng tạ) các
kỹ thuật khác phù hợp với bệnh và lứa tuổi bệnh nhân.
(4) K ỹ thuật tạo mẩu đ ể bắt chước
K ỹ thuật điều kiện hoá hay tạo mô hình hành vi để bệnh nhânquan
sát bắt chước và thay đổi một hành vi không thích ứng bằng một hìnhi vi
hoạt động thích đáng hơn. K ỹ thuật này dựa vào thuyết học tập xi hiội.
Các mô hình hành vi có thể tạo dựng bằng hình vẽ, tranh, hoạt hình,phtirn
ảnh, có thể là mô hình tưởng tượng theo gợi ý của nhà điều trị, có hể lù
mô hình thật.

306
 Cho bệnh nhân học một hành vi mới, trong một thời gian đầu chí
bằng (|uan sát. ví dụ một nhóm tré em đang vui chơi với một con mèo
(con vật gây sợ hãi). Sau dó cho trê em bị ám ánh sợ mèo cùng chơi với
nhóm tre em cùng tuổi và cùng giới đang tiếp cận với vật hay tình huống
gây sự hãi (con mèo).
Dần dán. tré em bị ám ánh sợ mèo sẽ trớ nên bình thán khi tiếp xúc
với mco như nhóm trẻ em (làm mẫu) kia.
Chi dinh: ám ánh sợ, luyện tập kỹ năng xã hội giảm hành vi không
thích ứng, thay bằng hành vi thích ứng hơn
(5) Liệu pháp củng cố dương tính
Khi một đáp ứng hành vi tiếp theo là một phần thướng thì hành vi đó
có klhuynh hướng được cúng cố và xáy ra thường xuyên hơn. Phần thưởng
có thê là một thứ kẹo bánh, một thứ đồ chơi, một cuốn truyện tranh hay
một lới khen, một điếm tốt. Nguyên tắc này được áp dụng trong nhiều
trường hợp. Đế tập luyện một hành vi mong muốn, mỗi khi trẻ em làm
dược một việc tôt thì tặng cho một phiếu khen; các việc làm tốt khác, mỗi
việc tốt đéu có một phiếu khen, tích lại khi có mười phiếu khen thì đổi
được một phần thưởng có giá trị hơn ví dụ được đi thâm vườn thú, được đi
thãmi một bảo tàng. Một trăm phiếu khen thì đối được một phần thướng đi
chơi công viên nước... Kỹ thuật này đã thành công trong việc làm thay
dối Ihành vi và được gọi là “ giá trị kinh tê vật thướng” (Anh: token
econioiny; Pháp: économie de jetons).

liệu PHÓP THƯ GlfiN

Đại cương
Thư giãn là trạng thái hoàn toàn doãi mểm cơ bắp toàn thân. Các kỹ
thuật; thư giãn nhằm rèn luyện dế đạt được sự doãi mểm cơ bắp và thư thái
tâm uhẩn. Liệu pháp thư giãn là phương pháp chữa bệnh bằng các kỹ thuật
thư giãn. Nhiều phương pháp thư giãn phát triển từ xa xưa (như thiền,
Yogia) đã được cái tiến, có thể kiếm tra bằng khoa học và đem phổ biến
rộng rãi kinh nghiệm và kỹ thuật.
Cơ sơ khoa học cùa liệu pháp thư giãn
Trương lực cơ có vai trò quan trọng trong đời sống quan hệ, tãng
trươmg lực cơ quá mức và thường xuyên liên quan đến lo sợ và hành vi
hung bạo cũng như có vị trí lớn trong các bệnh tâm cãn. cồ môi qian hệ
rõ ràng giữa tăng trương lực cơ, tăng động và mất cân bằng cảm xúc. Như
vậy, có thê làm thay đổi đời sống quan hệ bằng cách tiếp cận nó từ góc độ
các cảm giác thân thê và hình ảnh thân thể. Thư giãn tạo ra tác động sinh
lý trái ngược với tác động của lo sợ làm cho nhịp tim chậm lại, lưu lưựng
máu ngoại biên tăng lên và hoạt động thần kinh - cơ ổn định.
K ỹ thuật thực hành thưgiđn
Đây là kỹ thuật rèn luyện thư giãn để chữa bệnh. Bệnh nhân phú học
tập, có một thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa và có kinh nghiệm huân
luyện với các bài tập chuyên biệt. Bệnh nhân luyện tập đế thả lỏng, dãn
mềm các nhóm cơ lớn theo thứ tự nhất định, bắt đầu từ các nhóm C} nhỏ
của bàn chân dần dần tác động lên đầu hay ngược lại. Các thầy thuốc
dùng khẩu lệnh ngấn gọn, rõ ràng để huấn luyện bệnh nhân. Một số thầy
thuốc dùng thôi miên để tạo thuận lợi cho bệnh nhân đi vào trạng thíi thư
giãn hay dùng băng ghi âm để giúp bệnh nhân tự tập thư giãn.
Hình ảnh tâm thần (mental imagery) là phương pháp thư giãn huấn
luyện cho bệnh nhân tưởng tượng ra bản thân đang ở trong một nci liên
quan đến các ký ức thư giãn thích thú. Các hình ảnh đó làm cho bộnh
nhân đi vào một trạng thái hay kinh nghiệm thư giãn như H .Benson gọi là
đáp í(ng thư giãn.
Tinh trạng hiện nay: các tác động sinh lý của các kỹ thuật thi giãn
có thể nghiên cứu và đo lường được như về thân nhiệt, nhu động dạ dày -
ruột, sóng điện não, các nhịp tim và hô hấp, các hằng số thể dịch (dường
huyết)...
Phân loại
Các phương pháp thư giãn có thể chia thành ba nhóm:
. nhóm dựa vào sinh lý thần kinh như phương pháp Jacobson;
. nhóm giống thôi miên như phương pháp Schultz;
. nhóm dựa vào tâm thần - động học như phương pháp Ajuriagim a -
Lemaire.
Các phương pháp dựa vào sinh lý học thần kinh
L ý thuyết: cơ sở của phương pháp thư giãn này là sinh lý học thần
kinh - cơ.

308
 Kỹ thuật: dựa Iron sư phân tích và giáo dục tập luyện về tám lý - giác
q u a il nhằm nhận thức ngày càng tinh tế về một chuỗi các hành vi trái
ngược nhau co cư và doãi mém cơ. Nói cách khác, kỹ thuạt này nhằm rèn
luyện de đièu khiến trương lực cơ ớ ngoại biên.
Bao gồm hai phương pháp: phương pháp Jacobson và phương pháp
M. Jarreau và R.Klotz.
Phương pháp Jacobson
Nquyên tắc: tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân thư giãn, thu hút
sự chú V cùa bệnh nhân vào các cám giác tương phản căng cơ và doãi cơ.
Mục đích là đạt được sự làm chú tương đối về trương lực cơ cứa bản thân.
Các giai đoạn luyện tập ngày càng khó nén gọi là thư giãn tuần tiến
(progressive relaxation).
Các buổi tập đầu tiên nhằm giúp bệnh nhân điều khiến trương lực cơ.
Sau đó là 6 giai đoạn thư giãn chi trẽn, chi dưới, nhịp thớ, vùng trán, mắt,
cơ quan phát âm.
Phương pháp này không được áp dụng rộng rãi.
Phương pháp M . Jarreau và Klotz
Việc tập luyện theo hai thì:
Thì 1 gồm các bài tập (ớ tư thê nằm và ngồi) nhằm đạt sự doãi cơ
quan trọng nhất.
Thì 2, thầy rtiuốc nghiên cứu các vùng căng cơ di chứng gọi là lực đề
kháng. Liệu pháp nhằm giải quyết lực đề kháng này bằng luyện tập thư giãn.
Phương pháp rèn luyện tự sinh (autogenic training)
Phương pháp này được J.H. Schultz mô tả lần đầu tiên vào nãin
1911, từ đó đã được dùng ớ nhiều nước.
Schultz nhận thấy trong giấc ngú thôi miên, trạng thái doãi cơ dẫn
đôn cảm giác cơ thể nặng hơn và trạng thái dãn mạch ngoại biên làm cho
cám giác cơ thể trớ nên nóng han. Đó là quá trình trùng doãi
(décontraction). Thân thể tác động đến tám lý qua con đường từ vỏ não
đến dưới vỏ (gian não), tác động trên các trung tám thần kinh thực vật và
nội tiết điều chinh các chức nâng tự động của cơ thê và chú động loại trừ
các rối loạn chức năng tâm căn.

309
 Nguyên tắc: luyện tập làm cho cơ bắp thân thể ở trạng thái thà lòng,
doãi mềm để tạo cảm giác tâm thần thư thái, thoải mái. Phương ph;p này
không nhằm làm biến đổi nhân cách bằng chuyển dịch.
Thực hành:
. thầy thuốc phải theo một lớp đào tạo về lý thuyết của liệu phip này
và bản thân phải có kinh nghiệm tập luyện theo phương pháp này;
. thầy thuốc giải thích cho bệnh nhân một sô' thông tin của liệi p*háp
này: nguyên tắc, cơ chế tác dụng, các kỹ thuật luyện tập, các khó klân và
thuận lợi, cách kiểm tra, đánh giá kết quả;
. bệnh nhân luyện tập theo hướng dẫn của thầy thuốc hay tự luyện
tập theo đúng kỹ thuật đểu đận. Nội dung luyện tập vể trương lực cc, cảm
giác chủ quan, huyễn tưởng được khêu gợi;
. Các điều kiện luyện tập:
Bệnh nhân tự nguyện luyện tập sau khi được thầy thuốc giải thích về
phương pháp.
Khung cảnh thuận lợi là nơi tập yên tĩnh, không có các kích thích
mạnh (như ánh sáng, tiếng động).
Mỗi ngày tập ba lần (sáng, trưa, buổi tối trước khi ngú), mỗi Un tập
10 - 15 phút.
Bệnh nhân ở tư thế nầm hay ngồi thoải mái, mất nhắm.
Bệnh nhân tập luyện theo các khẩu lệnh ngắn gọn rõ ràng, lặpđi lặp
lại nhiều lần, ví dụ: chân trái dãn mềm, chân phải dãn mềm, tay trii dãn
mềm, tay phải dãn mềm... toàn thân dãn mềm...
Các bài tập chia làm hai cấp
Cấp thấp: bảy bài
Bài 1: luyện tập cho toàn thân doãi mềm, tâm thần yên tĩnh, thi thái;
Bài 2: luyện tập điểu khiển cảm giác thân thể (toàn thân nặng đìn...);
Bài 3: luyện tập điều khiến thân nhiệt (cảm giác nóng dần ỏ chân,
tay, toàn thân);
Bài 4: luyện tập đám rối dương (vùng thượng vị cảm giác ấm d,n)>;
Bài 5: luyện tập nhịp thớ (chậm, điểu hoà);
Bài 6 : luyện tập nhịp tim (chậm, điều hoà);

310
 Bài 7: luyện tập cám giác ớ vùng trán.
Dôi khi còn có các bài tập với các công thức đặc hiệu riêng cho một
cơ tqiun hay một công thức khác tuỳ theo ý muốn.
t 'áp cao
Piều kiện:
người tập phái làm chu hoàn toàn các bài tập cấp thấp;
.chi có thê thực hiện với sự hướng dần của các nhà phân tâm có kinh
nghiệm;
.các buổi tập có thời lượng khoảng 30 phút;
. theo quá trình liên tuờng tự do, có thể phát hiện các hiện tượng đề
kháiK. biến đổi cảm xúc, các cảnh xả trừ... Các biếu hiện trên được phân
tíchi vi giải đoán bới nhà phân tâm.
Ó Việt Nam, tại Viện Sức khoé Tâm thần và vài cơ sớ tâm thần khác
có uhiíc hành các bài tập cấp thấp do Giáo sư Nguyễn Việt hiệu chính từ
nhũrriÊ năm 70 của thế kỷ trước.
Kỹ thuật rèn luyện trương lực tám thần của Ajuriaguerra - Lemaire
Mục đích
. rèn luyện đê điều khiển trương lực cơ và cảm xúc;
. thông hợp tốt hom sơ đồ thân thể.
Ilguyên tắc
Có sự liên quan chặt chẽ giữa trương lực cơ và xúc cảm tình cảm.
Thầy thuốc phải là một nhà phân tâm có kinh nghiệm để phân tích
các kió khăn của bệnh nhân, giúp họ ý thức được các phản ứng trương
lực cc không thích ứng (bệnh lý) của họ có liên quan đến quan hệ bệnh lý
của ha với người khác.
Kỹ thuật
Thực hành qua ba giai đoạn:
. doãi mềm cơ bấp;
. ý thức được trạng thái cãng cơ (tăng trương lực cơ) còn lại (di
cliứrnị) hay mới xuất hiện;
. tập trung giải quyết tăng trương lực cơ di chúng và đối thoại trương lực.

311
 Phần tiếp theo nhân mạnh các phương pháp thư giãn đã dươc áp
dụng có kết quá ớ nước ta từ mấy chục nãm nay và có thế thích hẹp với
lứa tuổi trẻ em và thanh thiếu niên.
Phương pháp thư giãn - luyện tập
Nguyên tấc: phương pháp Schultz cải biên kết hợp luyện tập iTột sô
tư thế yoga và tập thở của giáo sư Nguyền Việt.
Thực hành
Luyện tập thư giãn gồm ba bài tập
Tư thế: ngồi thoải mái trên ghế tựa hay nằm ngửa trên giường Noi
tập yên tĩnh, ánh sáng dịu.
Tập trung tâm trí vào bài tập, không nghĩ ngợi gì khác, nhắm mắt,
mún miệng, thớ đểu đặn, nhịp nhàng, cơ bắp toàn thân thả lỏng hoàn
toàn. Có điéu đáng nhận xét là chỉ với mỏi trường, tư thế và cách uvện
tập như vậy, phần lớn người tập đã cảm thấy có phần thanh thản.
Bài tập 1: tám thán thư thái
Nhám trong óc lặp đi lặp lại khoảng 20 lần câu “ toàn thân yên In h” ,
đồng thời tường tượng “ toàn cơ thê rất thoải mái, dễ chịu, tâm thần hainh
thản, chung quanh lặng lẽ, yên dịu” .
Bài tập 2: giãn mềm cơ bắp
Luyện tập tuần tự từ tay phải sang tay trái, hai chân rồi đến toàn thin.
Nhẩm lặp đi lặp lại trong óc câu “ tay phải nặng dần” , dồnị tlhời
tưởng tượng “ tay phải mỗi lúc trớ nên nặng hơn, không nâng lên ỈUÍỢC,
trĩu xuống dính chặt vào giường” . Làm như vậy khoảng 20 lần.
Tiếp theo, luyện tập như vậy với tay trái, rồi chân phải, chân trá. lần
lượt đến toàn thân.
Bài tập 3 : sưởi ấm cơ thể
Luyện tập cũng lần lượt như bài tập 2 từ tay, chân đến toàn thài Ị.àin
cho cơ thế ấm lên. Tập tay: nhẩm thầm câu “tay phải ấm dần” , đồn; tỉhời
tưứng tượng “ có một làn hơi ấm toả ra ớ tay phải mỗi lúc một ấm Iơ*n’\
Làm như vậy khoáng 20 lần. Tiếp tục tập luyện như vậy với tay trã, hai
chân rồi toàn thân.
Khi đã làm chủ được hoàn toàn trạng thái thư giãn, có thể tập ru gọn
như “ toàn thân nặng dần, toàn thân ấm dần, toàn thân trớ nên bình thin "

312
 Luyện táp tlnr giãn ihưòìi" kct hợp với luyện tập thớ. khi cấn thiết kết
liợtp 'ới hài tập chuyên cho từnii bệnh.
Ngoài
^ các kỹJ tlniát thư cUlan,
T chúnuCT lỏi c"iới
? thiệu kỹJ thuật
. luyên
J . thớ
có lie dùng cho trê em và thanh thiếu niên.
Kỹ tliuật luyện tập tlió
Dây la một loại tập lliớ kiếu khí còng.
Nguyên lấc: tập trung chú V vào nhịp thớ, hoạt dộng thứ làm vận
(ỈỘIIU cơ hoành, tác động đến các cư quan nội tạng, giúp cáithiện sức
khtoécơ thế và tâm thần.
Bài tập có thê ớ tư thê ngồi hay năm.
riù thò vào: mím miệng, thớ vào chậm, sâu, nhịp đều. Trong khi thớ
(lié u khiến cho khí thứ tác động trên cơ hoành nén xuống ố bụng đồng
thèíi iho bụng phình lên. Cuối thì thớ vào, nín thớ vài giây.
rhì thớ ra: mím miệng, thớ ra với nhịp chậm, đều, đồng thời thót
bụing lại từ lừ. tác động đẩy cơ hoành lên phía lổng ngực, làm cho khí thờ
ra càig nhiểu càng tốt. Cuối thì thớ ra. nín thớ vài giây.
VIổi thì chiêm khoảng 1/4 thời lượng một chu kỳ thớ.
' ác (lụiHỊ
^uyện tập thớ có nhiều tác dụng tốt:
tăng trao đổi khí ở nơi các phê nang;
tác động cơ giới của vận động lên xuống của cơ hoành trên các cơ
quain ờ lồng ngực và ố bụng (tất cả các hệ thống cơ quan nội tạng đều
dược tập), hệ tuần hoàn hoạt động đưa máu và chất dinh dưỡng đến mọi
pháìncơ thê nhất là các phán xa lim (tim tác động như một hệ thông trạm
bơim)như não. đầu chi;
điều đáng chú V là khi tập luvện như vậy, người tập dường như tự
nhitêi đã tập trung vào hoạt dộng thớ, tự nhiên không suy nghĩ, cơ thể .và
táini nần dường như tự nhiên thanh thán;
kỹ thuật dơn gián, sau khi được tập huấn ngắn hạn, có thế tự tập,
quỹ/ tiời gian rất ngắn và hoàn cánh nào cũng có thế tập dược (trước lúc
ngủi, ỉiái lao vài phút giữa giờ làm việc, ngồi trên ô tô chờ hiệu báo đèn
xamh cho qua đường...), rất dề thực hiện. Có thể tập một mình hay tập
cùnig với một nhóm. Kết quá dễ nhận thây, khuyến khích người tập duy
trì ilipện tập thường xuyên.

313
 Chí.dịnh của các kỹ thuật thư giãn và tập thở
. thường được dùng kết hợp với nhiều liệu pháp khác như liệu pháp
nhận thức - hành vi (giải mẫn cảm hệ thống), thôi miên (giúp khắc phục
một số hạn chế của thôi miên), liệu pháp nhóm;
. cho các bệnh tâm căn (lo âu, ám ảnh sợ...);
. chán ãn tâm thần, các rối loạn liên quan đến stress, tăng cảrr xúc,
hội chứng suy nhược chấn thương, rối loạn lúc sắp ngú, rốiloạntìnhdục,
phụ trợ các biện pháp cai thuốc lá, cai rượu, cai ma tuý;
. cho một số bệnh tim mạch: tăng huyết áp vô cãn, tim nhanh, hồi
hộp, rối loạn vận mạch ngoại biên;
. cho một số bệnh hô hấp như hen xuyễn;
. phụ trợ điều trị một sô' bệnh ngoài da: ngứa, chàm, mề đay, tărg tiết
mồ hôi bàn tay và bàn chân;
. cho người lành mạnh để dưỡng sinh tâm trí, giúp tăng cườn? sức
khoẻ tàm thần và cơ thể, tập luyện làm chủ được phản ứng cảm xúc, (luy
trì quan hệ xã hội tốt, tãng sức đề kháng với các tác động tiêu cục của
môi trường tự nhiên và xã hội; phát triển các hành vi thích ứng hơn.
Chống chỉ định
. bệnh nhân không hợp tác hay từ chối luyện tập;
. thầy thuốc không được đào tạo chuyên sâu và chưa đủ kinh nghiệm
thực hành;
. các bệnh tâm căn nặng, các bệnh loạn thần.
Chú ý theo dõi: có thể xảy ra biểu hiện mất bù hay quá trình bộnh
nặng thêm (như giải thể nhân cách).
Kết luận
Liộu pháp thư giãn và luyện thở có ưu điểm:
. các kỹ thuật trình bày trên đây có thể học tập được đối vớ thầy
thuốc cũng như bệnh nhân;
. sử dụng dễ dàng, tiện lợi trong bất cứ hoàn cảnh nào;
. có thể đi từ luyện tập kỹ thuật đơn thuần đến liệu pháp tâm lý;
. cải thiện tốt mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân;
. bệnh nhân tham gia quá trình điều trị, chủ động tích cực chứ Ihỏng
bị động chịu sự chi phôi của thầy thuốc như trong liệu pháp thôi miêi;
 cho phép giám lieu lương thuốc hướng thán.
Tuy nhiên, việc SƯ dụng cần thận trọng dôi với cả bệnh nhân và tháy
tlnioc vì các kỹ thuật thư giãn có thê làm bộc lộ một sô xung đột và phán
ứnị; cám xúc cũng như các hiện tượng chuyên dịch.

cn c LIỄU PHÁP TfiM IV TẬP TH€

Đây là các liệu pháp xuất phát từ ý tướng cho rằng có thê dùng các
hiện tượng nhóm, động lực của nhóm với mục đích điểu trị tâm lý. Liệu
pháp tập thê phát triển mạnh vào những năm 1950 và 1960 do sự phái
triển tàm lý học hành vi nhận tìiức và phân tàm học mới. Đại hội Quốc
tê lần thứ nhất vé các liệu pháp tâm lý nhóm họp vào năm 1954. Hiện
nay, các kỹ thuật thường ứng dụng kết hợp các lv thuyết tâm lý dộng học
và nhận thức - hành vi, chú trọng tầm quan trọng của trạng thái cãng
tháng cám xúc hiện hữu “ớ đáy và bây giờ” .
C ác liệu pháp tảin lý nhóm
Có nhiều kỹ thuật dùng tác nhân điểu trị chính là một nhóm bệnh
nhân và một hay nhiều thầy điểu trị. Nguyên tắc can thiệp giỏng như
nguyên tắc của các kỹ thuật tâm lý liệu pháp cá nhân.
Nhà tâm lý tìm cách nắm bắt và huy động các xung đột cá nhân của
mỗi người, lần lần các xung đột đó bộc lộ ra qua động học của nhóm. Các
kỹ thuật rất đa dạng, sau đây là vài kỹ thuật thường dùng.
Phân tâm nhóm
Nhóm điều trị có nhiều bệnh nhân và một chuyên viên phân tâm.
Chuyên viên phàn tâm với thái độ trung lập và thận trọng, giúp phát hiện
sự thoái lui của nhóm và bộc lộ tự do các xúc cảm và huyễn tưởng vô
thức của mỗi người tham gia nhóm. Chuyên viên phân tàm tập trung chú
ý và hướng phân tích giải thích các hiện tượng “chuyển dịch” và các mối
quan hệ giữa những người tham gia nhóm. Kỹ thuật này chỉ định cho các
bệnh tâm căn và loạn thần.
Trên đây là nhóm đóng.
Liệu pháp tâm lý nhóm khác là nhóm mờ. Đặc điểm cúa nhóm này
là: dùng tác động của nhóm đế kích thích huyễn tưởng và giảm sức để
kháng cúa cá nhân, không dùng hiện tượng chung của nhóm (thoái lui,
chuyển dịch) mà giải đoán từng cá nhàn, gây xuất hiện các đé tài Œdipe

315
liên quan dến tính cạnh tranh, các kỹ thuật này dùng đế giải quyét các
xung đột cục bộ cúa nhóm hay nâng đỡ cấp cứu một chủ thê đang ‘rong
cơn phản ứng.
Tâm kịch
Tâm kịch là một liệu pháp tâm lý nhóm do Jacob Moreno thiết .<ê đe
Ihãm dò cấu trúc nhân cách, các quan hệ liên nhân cách, các xung dột và
các vấn đề cám xúc bằng các phương pháp diễn kịch đặc biệt. Sự kịci hoá
đế điều trị các vấn đề cảm xúc bao gồm:
. nhân vật chính hay bệnh nhân là người diễn xuất các vấn đề 'ới sự
giúp đỡ cúa “ cái Tòi trợ thủ” ;
. những “ cái Tôi trợ thủ” (auxiliary egos) là những người biếu diễn
những điểm khác nhau của bệnh nhân;
. và người dẫn dắt là nhà tâm kịch hay một thầy điều trị tức là
người hướng dẫn những người tham gia diễn kịch nhằm đạt đưcrc sự
thấu hiếu (insight) nhất là các điểm tối của nhân cách. Một buổ tâm
kịch có ba giai đoạn:
+ giai đoạn đầu: bệnh nhân đóng nhân vật cbíph do nhà điều tiị yêu
cầu, diễn một kịch cảnh quan trọng trong đời;
+ giai đoạn diễn kịch: trong một kịch cảnh và trước một nhóm khán
giả, chủ thế diễn một tình huống đã chọn, có sự trợ giúp của các bại diễn
(gọi là những “ cái Tỏi trợ thủ” ). Theo chỉ định của nhà tâm kịch, ÌỌ có
thế đảo các vai diễn của họ với vai diễn của nhân vật chính hay đótg vai
của họ đồng thời song song với chủ thể, phản ánh một điều gì hay ai đó
trong kinh nghiệm của nhân vật chính;
+ giai đoạn thảo luận nhóm: những người tham gia tâm kịch và khán
giá thảo luận, phát biêu cảm tướng về buổi biểu diễn. Một vài người tham
gia và một vài khán giả (không phái là tất cả) được hướng lợi tù kinh
nghiệm này để phát triến tính tự phát trong buổi tâm kịch hướng ui Khả
năng của mỗi thành viên của nhóm, đặc biệt là nhân vật chínl, trái
nghiệm các tư duy và tình cám của thời điểm đó và đê giao tiếp cản xúc
càng chân chính càng tốt. Nhà tâm kịch giái thích đê làm rõ nhữnị điều
nghi ngờ của nhân vật chính và ảnh hướng của nó trên điều khả ngli của
nhóm lúc đó.

316
 Tilín kịch phán tam
Khác với Moreno, một so nhà phán lâm dã thực hành tám kịch dưới
góc đo các hiện tượng chuyên dịch (Lebovici. Diatkine, Kestemberg). Kỹ
thuá! láy được dùng dặc hiệt ớ tre em, nhưng cũng đượcdùng ớ thanh
thiêu liên và người lớn. 1'icn trình điổu trị chú yếu theo liệutrình phân
tám rrảu.
Kỹ thuật thực hành dưới dạng him kịcli phân tâm (một bệnh nhân
dược itiều trị bới nhiều nhà tám kịch) hay phân tám kịcli nhóm (nhiều nhà
phân lìm điều tri một nhỏm bệnh nhân).

eñe llẽ u PHÁP TñM IV G ìn ĐÌNH

Eâv là một liệu pháp tâm lý tập thế, điều trị đồng thời các thành viên
khác rhau của một gia đình, cá người lớn và trẻ em trong các nhóm điều
tri, lập trung vào động lực gia dinh.
Đại cương
Đinh nghĩa
Liệu pháp gia đình là một loại liệu pháp xã hội hay liệu pháp tâm lý
nhóm được dùng khi các thành viên gia cỉình có xung đột rõ rệt và cần
can thệp bằng liệu pháp tàm lý.
Lệu pháp gia đình xuất phát từ quan niệm sau đây:
. nại thành viên gia đình đều có quan hệ mật thiết với nhau không
thế tách rời nhau. Phần lớn các vấn đề của từng cá nhân đều xuất phát
từ mội hệ thống rộng hơn đó là cấu trúc văn hoá và tương tác giữa các
thành viên;
. cấu trúc gia đình được xem là một đơn vị thống nhất và là yếu tỏ
quan tọng trong việc xác định điểu chỉnh hành vi (hành vi lành mạnh
cũng như hành vi rối loạn) của một cá nhân thành viên;
. các thành viên gia đình được mời tham gia liệu pháp để nhằm nhận
rõ vai trò của mỗi người, người phái gánh chịu hậu quả cuối cùng cũng
như cá: kênh giao tiếp thường được sử dụng. Những người tham gia được
khuyến khích bộc lộ các tình cảm chiều sáu của người này với người
khác. Vai trò của nhà điều trị là làm cho các thành viên gia đình chú ý
vào cái điểm nhạy cảm và gợi ý cho họ các cách ứng xử mới để cải thiện
không khí gia dinh và sự phát trien nhân cách của mỗi người.

317
 Vài nét lịch sử
Người sáng lập liệu pháp gia đình là nhà tâm thần học Hoa Kỳ
Nathan Akermans. Trong bài báo "The Unity of the family" (thể thong
nhát của gia đình) (1938), ỏng cho rằng động lực và triệu chứng của cá
nhân phát sinh từ quá trình động lực và triệu chứng ở cha mẹ.
Cơ sở liệu pháp gia đình do ông sáng lập (1961) nay là Viện gia đình
mang tên ông ở New York. Nhiều tác giả khác đã góp phần phát triển liệu
pháp tâm lý này.
Carl Whitaker phát triển liệu pliáp hôn nhân (conjoint marital
therapy, 1946) và trường phái liệu pháp gia đình thực nghiệm. Ông tổ
chức các buối tháo luận đầu tiên về liệu pháp gia đình (1953).
John Bell phát triển liệu pháp nhóm gia đìnli (1951). Salvador
Minuchin phát triển liệu pháp gia đình cấu trúc trong những nãm 1960.
Từ cuối những nãm 1970 và trong những nãm 1980, việc nghiên cứu và
thực hành liệu pháp gia đình phát triển mạnh mẽ với các thành tựu sau đây:
. có sự thống hợp các trường phái như tiếp cận hành vi, lý thuyết chức
nãng mở rộng, tâm lý học hành vi, thuyết hệ thống và tiếp cận hệ thông;
. lý thuyết và thực hành liệu pháp gia đình được áp dụng rộng rãi
trong nhiều bệnh tâm thần ớ người lớn và trẻ em;
. hình thành trường phái liệu pháp gia dinh quan hệ đối tượng mới,
thông hợp các thời kỳ sinh hoạt gia đình mở rộng, quan hệ giữa tâm thần
và thân thể, quan hộ liên nhân cách (trong những năm 1980), quan hộ
giữa lịch sử gia đình và cấu trúc hoạt động của gia đình mớ rộng.
Mục đích của liệu pháp gia đình là tạo ra một đơn vị gia đình hài
hoà, lành mạnh và thích ứng tốt.
Mục tiêu của liệu pháp gia đình là:
. làm giảm hay làm mất lo âu hay xung đột sinh bệnh từ các quan hộ
liên nhân cách phức tạp;
. nâng cao nhận thức và thoả mãn các nhu cầu cảm xúc của rnột
thành viên bới các thành viên khác của gia đình;
. thúc đẩy các quan hệ và vai trò thích hợp giữa các giới và các thế hệ;
. phát huy tiềm năng của từng thành viên gia đình cũng như của
toàn gia đình để đối phó với các nhân tố gây hại từ bên trong và hên
ngoài gia đình;

318
 . phát huy bán sắc và các giá trị cùa gia đình nhằm làm cho mọi
thành viên đểu hướng vê sự hài hoà, lành mạnh và cùng nhauphát triến.
C’uôï cùng gia đình phái hoà nhập vào các hệ thống xã hội lớn hơn
như gia dinh mớ rộng và các cộng đồng xã hội (như trường học, các cơ sớ
y tế, các đoàn thế xã hội. các tố chức giai trí, các cơ quan phúc lợi xã
hội), như vậy gia đình mới không bị cỏ lập.
C á c lý thuyết về các mo hình liệu pháp gia đình
Sau đây là một sô mỏ hình chính:
- M ô hình tâm thần dỘHíỊ lực - kinh nịịhiệm
Mô hình này nhấn mạnh vai trò của hệ thống gia đình trong sự phát
triển và 'trướng thành cùa cá nhân thành viên.
Thầy thuốc lập quan hệ thân mật và trao dối lần lượt với từng thành
viên gia đình, xúc tiến trao đối giữa các thành viên với nhau, khuyến
khích sụr giao tiếp trong sáng, cám nghĩ chân tình, dùng ngôn ngữ thân
thê và các động tác phụ; tiến tới làm cho các thành viên gia đình thoả
thuận cùing nhau chạm khắc nên một bức tranh đặc trưng miêu tả quan
điểm của từng cá nhàn vể các mối quan hệ quá khứ và hiện tại (phương
pliáp chạm khắc ỊỊÍCI cảnh). Cuối cùng, thày thuốc vừa giải thích bức
chạm gia cảnh đó, vừa gợi ý các mỏi quan hệ mới nhằm làm cho bức
chạm gia cảnh hoàn thiện hơn.
- M é hình Bowen hay mô hình các hệ thông gia dinh
Tiêu chuẩn phân biệt một người với gia đinh gốc của họ là khả nãng
hình thành bản sắc riêng (tức nét riêng độc đáo của bản thân) của người
đó trước sức ép của gia đình hay các lực khác đe doạ làm mất điểu yêu
thích hay’ vị thế xã hội. Gia đình có vân đề cần được đánh giá vể hai mặt:
Mức độ hoà nhập hệ thống (tức các nét chung, các giá trị của gia
đình) ctiai từng thành viên và mức độ biệt hoá (tức phát triển nét riêng độc
đáo cá nhân) của mỗi thành vicn.
Mức độ biểu hiện các vân đề khi phân tích các tam giác cám xúc.
Tam giác cảm xúc là một hệ thông ba bên do hình thành sự thân thiết
của hai thành viên gia đình và khuynh hướng lạnh nhạt với thành viên thứ
ba. Trong một gia đình có thế có nhiều tam giác cảm xúc. Mức độ thân
thiết này biểu lộ bằng tình cám hav xung đột kéo dài. Vấn đề rất phức tạp
vì bên thứ ba bị lạnh nhạt có thê chuyến hướng liên kết với một trong hai

319
thành viên kia hay một người trong cặp vốn trước kia liên kết chu lại
chuyên hướng về bên bị lạnh nhạt.
Vai trò của thầy
✓ điểu trị•

Thầy thuốc có các vai trò sau đây:

• làm thay đổi tam giác nóng (tức là bên có biểu hiện rối loạn);
• giúp các thành viên gia đình đã có hiểu biết thường thức về tim lý
hợp tác với thầy điểu trị tác động trên từng cá nhân thành viên nếu cần;
hướng cho họ hoàn thành sự biệt hoá cá nhân (tức hình thành các đặc
điểm riêng của cá nhân) và làm cho tam giác nóng không tái diẻn;
• trong việc này, thầy thuốc phải có thái độ trung lập và phái thím dò
chu đáo lai lịch tiền sử gia đình đến nhiểu thế hệ trước kia.
- Mỏ hình cấu trúc
Mô hình này xem xét gia đình như một hệ thống có quan hệ qja lại
đơn, cần đánh giá và tác động tích cực đến các mặt sau đây:
. các liên kết chặt hay liên kết lỏng lẻo rời rạc giữa các thành vién;
. sự phàn cấp chức nãng tích cực (ví dụ vai trò chăm sóc con cú cúa
cha mẹ);
. ranh giới rõ ràng, chặt chẽ giữa các thế hệ (chú ý phát hiện cá( nnâu
thuẫn);
. sự khoan dung giữa các thành viên gia đình (phát hiện và phit huy
các yếu tố nâng đỡ).
Mô hình cấu trúc có thế áp dụng đồng thời liệu pháp cá nhân và Hiệu
pháp gia đình.
- M ô hình các hệ thống chung
Mỏ hình này xem xét gia đình như một hệ thống và mỗi điểu ;ả v ra
trong gia đình đểu làm phát sinh một phản ứng ớ một hay nhiều thẳnh
viên; mỗi thành viên gia đình đều có một vai trò (ví dụ là người giy rối
loạn, nạn nhân, người biểu hiện triệu chứng, người cứu hộ, ngườ niuôi
dưỡng, người phát ngôn), vai trò này tương đối ổn định. Một số gh đtình
hay trách cứ hay trút giận lên một thành viên nào đó về một vấn cề của
gia đình, đó có thế là căn cứ đê nhận dạng bệnh nhân. Khi bệnh nhìn này
trở nên khả quan, có thế lại phát hiện một thành viên gia dinh kkác bị
trách cứ. Mô hình các hệ thống chung, mô hình Bowen và mỏ hìih cấu
trúc có thế có các nét chùm lợp lên nhau.

320
 Phan loại liệu pháp J»ia đình
Có các kỹ thuật khác nhau đế cải thiện các triệu chứng trực tiếp ớ
mót cá nhân, một cặp bệnh nhân hay một nhóm gia đình:
. licit pliáp tâm lý cá Iilnin: một thầy thuốc áp dụng liệu pháp tâm lý
cho một bệnh nhân;
. lieu pháp cặp dôi hay liệu pliáp liên kết (dyadic therapy, joint
therapy). Cặp có thê là vợ - chồng (thường gặp nhất), bô' - con, mẹ - con,
anh - em. Các cặp này có các vấn đề tương tác nhân quả phức tạp về
stress và triệu chứng, tiên phát và thứ phát:
. liợn pháp nhiều nhóm ỊỊÌa itinh (multiple family therapy) dùng cho
nhiéu gia đình có các vấn đề giông nhau và có thế chia xẻ với nhau cách
giái quyết vấn dề;
. liệu pháp nhóm (group therapy) dùng cho một nhóm người không
cùng gia đình nhưng có các vấn đề giông nhau, không kể nam nữ, độ tuổi,
có thế do một hay nhiều thầy thuốc tiến hành;
. liệu pliáp mạng l ư ớ i xã h ộ i (social network therapy): cộng đồng hay
nhóin xã hội của bệnh nhân (bao gồm các thành viên gia đình, họ hàng,
bạn bè. bạn hàng, bạn cộng tác, giáo viên...) cùng tham dự buổi điều trị
với bệnh nhân;
. liệu pháp vectơ hay liệu pháp định liướng (vector therapy): thầy
thuốc vận dụng các biện pháp tâm lý nhằm làm cho các lực cảm xúc
trong gia đình hướng tới sự hoà hợp. Vectơ biểu thị một đại lượng có
phưưng nhất định. Các lực cảm xúc được xem là các đại lượng hướng
theo một phương do các thành viên gia đình tạo ra dưới sự hướng dẩn của
thấy thuốc và có thê phán ánh băng một vectơ.
Một trong các biện pháp trên có thê được lựa chọn tuỳ theo từng
trường hợp: thông thường tất cả các liệu pháp trên được dùng đồng thời.
Ngoài ra, có thế kết hợp các liệu pháp khác như liệu pháp vui chơi cho trẻ
em, liệu pháp hoá dược (như thuốc kháng dộng kinh, thuốc an dịu, thuốc
ngủ, thuốc bình thản...) khi cần thiết.
Mỗi buổi liệu pháp gia đình thường kéo dài 2 giờ, mỗi tuần một
buổi. Tuỳ theo tính chất của vấn đề và mỏ hình điều trị một liệu trình có
thê kéo dài từ vài buổi (mô hình giải quyết vấn để) hay hàng năm (mô
hình định hướng phát triển) vì các buổi có thể dãn xa nhau. Liệu pháp gia
đình có thế thực hành tại các cơ sở nội trú, ngoại trú hay tại nhà.

321
 C h í định liệu pháp gia đình
Khi bệnh nhân nhận thức được rằng các vấn đề của mình gâv tổn
thương cho các thành viên khác của gia đình, phản ứng của họ đôi với
bệnh nhân có thể được thảo luận với riêng bệnh nhân và bệnh nhân cần
được huấn luyện để có cách quan hệ mới với gia đình, không cần đưa cá
gia đình vào điều trị.
Khi tương tác gia đình có vẻ gây ra một vấn đề kéo dài hay tái phát.
Các kiểu giao tiếp hay tương tác thiếu xây dựng có thê làm trầm trọng
thêm hay kéo dài tình trạng mất sức của bệnh nhân tâm thần phân liột có
thể làm thay đổi để cải thiện bệnh tình như để làm cho bệnh nhân tuân
thủ điểu trị.
Liệu pháp gia đình kết hợp với tác động cá nhân khi các triệu chứng
phán ánh sự thân thiết hay sự chia rẽ quá đáng với các thành viên gia đình
chủ chốt làm cho sự phát triển tâm lý xã hộl của bệnh nhân bị tốn thuơng
vì bị hạn chế quá hay bị gia đình gạt bỏ.
Sang chấn hay khúng hoảng trầm trọng xảy ra cho cá gia đình (ví dụ
tang tóc): liệu pháp gia đình có thể kết hợp với tiếp cận cá nhân.
Khi phản ứng của các thành viên gia đình với vấn để của bệnh nhân
không chủ tâm làm ức chế phát triển trong các khu vực khác của cuộc
sống bệnh nhân hay khi sự quan tâm quá đến vấn đé cúa bệnh nhân làm
sao nhãng các vấn đề quan trọng khác của gia đình.
Thực hành liệu pháp gia đình
Đánh giá gia đinh là công việc hết sức quan trọng, từ đó mới có Cãn
cứ đê lập chương trình chữa bệnh.
Xác định mẫu gia đình về các mặt: cấu trúc gia đình hạt nhân và gia
đình mờ rộng, các kiểu tương tác, các giai đoạn trong cuộc sống, bối cành
văn hoá - xã hội, trình độ phát triển, khuvnh hướng hành động, sự kháng
điểu trị với những liệu pháp đã áp dụng, các điểm mạnh, nguồn lực, dộng
cơ và liên minh giữa các thành viên, khả năng giải quyết vấn để.
Những công việc can thiệp và đánh giá cơ bản tiến hành như sau:
. họp tất cả các thành viên cần thiết của đơn vị gia đình lại, kế cá Irẻ
em và ông bà già;
. hình thành liên minh điều trị với mỗi thành viên;

322
 . tìm hiếu suy nghĩ cùa mỗi người vé ván để cần giải quyết và ý kiến
cùa ho về điếm mạnh của gia đình và của mỗi thành viên (bằng cách trao
đổi lấn lượt với từng người);
. quan sát sự tương tát giữa các thành viên và các vân đề nảy sinh
(stress - phán ứng với stress), chú ý quan hệ nhân quả phức tạp;
. nám bát nguyên nhãn gây khó khăn trục trặc trong những mối
tươiig tác của vân để hiện nay (lừ các vân đề sinh học đến các vấn đề hệ
thống xã hội mớ rộng);
. đánh giá các triệu chứng đã phát triển đến mức độ nào, sự tương tác
giữa các thành viên đã làm phát sinh, phát triển hay cúng cô các triệu
chứng đó như thê nào;
. hướng dẫn những can thiệp ban đáu cũng như sự đánh giá sau đó
nhằm vào các hành vi có vân đề: cúng cô sự thống nhất hoà hợp bô - mẹ,
vơ - chồng, sau đó tác động lèn hành vi có vấn đề ớ người nghiện, trẻ em
hoặc thanh thiếu niên;
. thuyết phục sự cần thiết phái có những ranh giới giữa những cặp
hay nhóm dang có những quan hệ không thích đáng hay can thiệp quá
đáng;
. khuyến khích sự quan sát và thăm dò phản ứng của các thành viên
khác trong gia đình với sự thay đổi cùa mỗi hành vi;
. can thiệp vào các vấn đề làm trở ngại sự hoà hợp và phát triển của
gia dinh;
. bồi dưỡng những quan hệ giao tiếp trong sáng, cỡi mớ và khoan
dung cho các thành viên;
. quan sát và láng nghe những quy kết và mong muôn cúa các thành
viên gia đình;
. đánh giá các nét đẹp và sự công bằng Irong gia đình;
. bổi dưỡng những thay đổi về đổng nhất (tìm một điển hình, một
thần tượng), giúp gia đình cảm nhận vai trò tích cực, giáo dục tâm lý cho
gia (lình, sử dụng các kỹ thuật hành vi thích ứng với các vấn đề gia đình.
Trong liệu pháp gia đình, thầy diều trị phái cân nhắc tuỳ theo vấn đề
lâm sàng, hoàn cảnh chữa bệnh, trình độ chuyên môn của thầy thuốc, khá
nàng về thời gian và kinh phí.

323
 Chủ yếu phải đánh giá gia đình ở mọi cấp độ từ sinh học và cá nhân
đến các phân nhóm gia đình khác nhau, đặc biệt ià cặp vợ chồng, cha mẹ,
đến cả gia đình, rồi gia đình lớn cũng như hệ sinh thái gia đình - cộng
đồng - xã hội. Việc đánh giá này cần quán triệt ý nghĩa cá nhân và ý
nghĩa xã hội quá khứ và triển vọng tương lại.
Thông qua việc đánh giá này, thầy thuốc có thể quyết định tốt nhất các
vấn đề phân định mức độ và xem xét sự bế tắc ờ đâu, sự liên minh và động
cơ mạnh nhất ớ đâu và ưu tiên sẵp xếp trình tự các can thiệp như thế nào.
Mỏ hình điều trị 4 mục tiêu
- phát hiện các tình huống gây stress mạnh hay những hoàn cár h đặc
biệt dần đến nghiện ngập hay rối loạn tâm thần;
- phát hiện các chiến lược vừa tránh stress vừa đối phó với stress và
các hoàn cảnh đặc biệt;
- giúp bệnh nhân và gia đình thực hiện các chiến lược đé phcng và
đối phó nói trên;
- dự kiến và đặt kế hoạch đối phó với các sự kiện gây stress trong
tương lai.
Bốn mục tiêu cần thực hiện kế tiếp nhau. Các mục tiêu sau tuỳ thuộc
sự hoàn thành các mục tiêu trước.
Thầy điều trị cần được đào tạo tốt để nắm vững các liệu pháp (liệu
pháp cá nhân, cặp vợ chồng, gia đình, nhóm, liệu pháp sinh học...). Cần
cân nhắc đế chỉ định thích hợp cho từng ca. Chuyên viên lâm sòng có
nãng khiếu có thể học liệu pháp gia đình bằng cách đọc tài liệu, 4ự hội
thảo... đê thực hành. Các biện pháp hết sức đa dạng và phong phú, còi hỏi
sự sáng tạo cao của thầy điểu trị, trên cơ sớ những nguyên tắc và qu trình
tiến hành đã trình bày ở trên mà định đoạt.

4.2.3. Liệu pháp giáo dục và dạy chỉnh

[Liệu pháp dạy học chữa bệnh] (P.rééducation; A.rééducation)

Đại cương
Các phương pháp giáo dục và dạy - chinh đã được áp dụng từ [âu (lê
chữa bệnh. Edouard Seguin ((1837 - 1846) nghiên cứu trên người chậm
phát triển, đã nhấn mạnh vai trò của các phương pháp giáo dục troig việc
điều trị các rối loạn tâm lý. Claudin Chervin, nhà giáo dục học áf dụng

324
kỹ tluật dạy - chỉnh đê chữa chứng nói lắp. Charcot dùng cách dạy học
đế c liía chứng liệt hysteri.
/’luícrniỊ pháp Vitto: (1X63 - 1925) là phưưng pháp dạy chinh các
cliúrc lăng tâm thần lớn, gồm nhiều hài tập:
C á c b à i l ặ p vê V th ứ c : hệnh nhân ớ tư thế ngồi, luyện các bài tập ý
tliứ<c vé màu sắc, rồi về hình dáng, về nghe, về xúc giác và vận động.
Các bùi tập vé tập ti ling: phát một “dòng chày” ớ một vùng cơ thê
đê hiring bệnh nhân tập trung vào vùng đó. Sau dòng cháy là các hình vẽ:
thầ'y điều trị dùng ngón tay vạch một hình rồi cho bệnh nhân vạch theo
cũiiig .'ách đó.
Cúc bài tập loại trừ: cho bệnh nhân viết nhẩm các số và chữ bằng
cácih -uy nghĩ trong óc, rồi xoá đi theo cách đó.
Các bài lập về tập tniMỊ kết thúc với bùi tập “gọi ra các trạng
rliíhi” (ví dụ: trạng thái hưng phân nhẹ, hưng phấn cao, trạng thái yên
tĩnh, rạng thái lo âu). Gọi ra các trạng thái đó bằng cách tự đặt ra trong
tư dluv một tình huống gợi lại một trong các tình huống mong muốn (ví
dụ: thanh bình).
Cuối CÙHÍỊ là các bài tập về ý clii (ví dụ “ tôn vinh tổ chức” ).
Fa nguyên tắc phái tuân thú khi luyện các bài tập là: chính xác, có
thế thực thi và thành tâm.

các KV THUẬT DỌV - CHỈNH

[>ai cương
Các kỹ thuật dạy - chính có vị trí quan trọng trong các phương pháp
điéui trị thường dùng trong chính âm, tám - vận động và một sô can thiệp
tâm I' - giáo dục.
Các kỹ thuật dạy - chỉnh đều có các điếm chung: mục tiêu theo đuổi,
pliưtơrg tiện sứ dụng và diều kiện thực hiện.
Muc tiêu
Khỏi phục một chức năng bị rối loạn hay tạo điều kiện thuận lợi đế
tiếp tie một hoạt động tạm thời bị suy yếu, lập lại một hệ thống bổ trợ (ví
dụ liiệi pháp vận dộng đế dạy - chính người mất ngôn ngữ hay người bị
cắt tthinh quán).
 Ở tré em, các kỹ thuật dạy - chỉnh nhằm:
. giúp sử dụng thoả mãn một chức nãng thiếu sót chủ yếu về tâm -
vận động và ngôn ngữ. Đó là các chức nãng quan trọng để nhận thúc bản
thân và nhận thức thế giới chung quanh, để giao tiếp và tác động trện thê
giới chung quanh;
. giảm các trở ngại chức năng do rối loạn phát triển các chức nâng đó
(phục hồi chức năng giao tiếp lời nói cho trẻ em chậm phát triển tâm
thần, rối loạn hoạt động...)•
Sự phát triển bình thường của trẻ em về trí tuệ, ngôn ngữ và tâm -
vận động liên quan đến nhiều nhân tố: sự trướng thành thần kinh vì sinh
học, và đặc biệt là mối quan hệ qua lại chặt chẽ với đời sông cảm xúc.
Tóm lại, hai mục đích của các kỹ thuật dạy - chỉnh cần xác định là:
. tác động trên một chức nảng thiếu sót bằng cách tạo điếu kiện
thống hợp trong toàn bộ hoạt động tâm thần;
. tác động trên nhân cách thông qua một hoạt động khu trú.
Phương tiện
Có hai loại: loại kỹ thuật và loại quan hệ.
K ỹ thuật
Tuần tự dẫn dắt đứa trẻ đến chỗ muốn sử dụng ngôn ngữ hay vận động,
tìm thấy thích thú trong việc phát hiện các năng lực mới về giao tiếp.
Các hoạt động, các bài tập phải vừa tầm, thích hợp với khả năíg của
từng thời điểm và hướng vào sinh hoạt thực tế hàng ngày của nó. Các lioạt
động phải xuất phát từ sinh thức của nó, vì vậy điều đặc biệt quan tọng là
phải phát hiện “các thích thú của cái Tôi của nó” , từ đó lựa chọn thú đề
bài tập phù hợp với từng cá nhân.
Quan hệ giữa trẻ em và chuyên viên dạy chỉnh
Phẩm chất mối quan hệ này có vai trò quan trọng và quyết địih kết
quả điều trị, chuyên viên dạy - chỉnh phải làm thế nào để trẻ em tii, yêu
và nghe theo, làm theo.
Thích thú hoạt động và vận động đồng nhất là hai kinh nghiìm do
phương pháp dạy - chính đưa lại tạo thuận lợi cho sự tiến triển tốt của rối
loại đồng thời ảnh hưỡng tốt trên toàn bộ nhân cách.

326
 Như vậy, liệu pháp day - chinh vừa khác liệu pháp tám lý thực sự vừa
khác phương pháp giáo dục truven thống trong các trường phổ thòng.
Giáo dục sư phạm thống thường có đặc điếm riêng: có chương trình
cáu trúc chặt chẽ vé mục liéu và thời gian (lịch học), có tiêu chuẩn đánh
giá. thường gò bó, ít gáy hứng thú đối với tré em.
Liệu pháp tâm lý cũng có đặc điếm khác: không nhằm phục hồi một
chức năng thiếu sót mà nhằm làm cho đứa trẻ bộc lộ các xung đột nội tâm
và lam chú tốt hơn các xung đột này. Liệu pháp tâm lý giúp đứa trẻ ngày
cànjỉ hiếu thâu điều làm cho nó sợ ờ chiều sâu nội tâm nó trong quan hệ
cùa nó với người khác.
Chí cíịnli
Các kỹ thuật dạy - chính được chỉ định trong các khó khãn về lời nói,
vụng vận động, rối loạn tâm thần - vận động, rối loạn vé đọc và viết.
Không chi định trong các trường hợp rói loạn tâm thần - vận dộng
hay rối loạn ngôn ngữ liên quan đến loạn thần, bệnh tâm căn, bệnh lý xúc
cảm, trầm cảm.
Các kỹ Ihuật dạy - chinh tám vận động - thư giãn
Mục dich: các kỹ thuật này giúp biến đổi chức năng trương lực và
thực hiện vận dộng; nhờ các vận dộng của thân thế, trẻ em tổ chức hành
vi động tác và không gian nơi hành vi đó diễn ra.
C hỉ íỉịnli: rất rộng rãi, nhất là cho tré nhó bị rối loạn tâm lý - vận
động (động tác vụng về liên quan đến sự biệt hoá bên phải - bên trái,
thiểu năng vận động), loạn dùng dộng tác (ức chế tâm lý - vận động, mất
ổn định tâm lý - vận động, do căng tháng hay mất kiểm soát cảm xúc).
K ỹ thuật
Tổ chức các hoạt động hay trò chơi khác nhau cho trẻ em: chơi bóng,
nhảy dây, chơi vòng lớn, vòng nhỏ, dùng gương, các hoạt động tạo hình
nặn hay vẽ, chơi trống... Thông qua các hoạt động vui chơi này, tập trung
vào việc hình thành cấu trúc sơ đồ thân thê (xem chú thích); ví dụ tạo
điều kiện cho tré em đấu tư (xem chú thích), các phần cơ thế cúa nó
(nhận biết các phần khác nhau, rồi thông hợp các phần đó), hay cấu trúc
hoá không gian - thời gian với các bài tập vé các mốc không gian và định
hướng không gian, cấu trúc hoá thời gian, với sự thực hiện các động tác.

327
 Đây không phải là một bài tập thể dục với các động tác nhất định mà
là các bài học sáng tạo linh hoạt dạy trẻ em làm chủ ngày càng tăr.g các
các phần cơ thể tiến dần đến làm chủ toàn cơ thể. Các bài tập chỉ íà các
phương tiện cải thiện sự khoan khoái về thể chất của trẻ em, cuối cìng cái
thiện sự giao tiếp giữa đứa trẻ và những người xung quanh.
(1) Thư giãn
Theo giả thiết, có sự quan hệ chặt chẽ giữa tư thế trương lực và phản
ứng cảm xúc. Thực tế, trong trạng thái thư giãn, chủ thể cảm nhận tâm
trạng thanh thản, dễ chịu đồng thời nhận thức được sự đan kết giữa tâng
trương lực và tăng kiểm soát cảm xúc. Thư giãn là trạng thái giám trương
lực bằng cách chủ động và chủ ý giãn mềm trương lực cơ bản của cơ tồn
tại thường xuyên ngay ở những lúc nghỉ ngơi.
Kỹ thuật thư giãn: xem bài liệu pháp thư giãn.
Chỉ định
Thư giãn thường được dùng trong mất ổn định tâm lý - vận động,
cãng thẳng, tíc, run do cảm xúc, vụng vận động ờ người loạn trương lực
hay người chậm phát triển vận động, co thắt khi viết, các rối loạn tân thể.
(2) Liệu pháp dạy - chỉnh trong điều trị rối loạn ngôn ngữ
Có nhiều kỹ thuật khác nhau về phương pháp và mục tiêu.
Huấn luyện ngôn ngữ nói nhằm thiết lập một hệ thống âm vị chỉnh,
chỉnh sửa các rối loạn kết âm, thành lập những âm vị biệt hoá cho người
chậm biết nói, thành lập một hệ thống biểu đạt hình ảnh âm hay thị giác
cấu thành một dấu hiệu và hệ thống lời nói. K ỹ thuật này dùng dể dạy
chỉnh các trường hợp chậm ngôn ngữ, rối loạn lời nói, nói lắp.
Huấn luyện ngôn ngữ viết có kỹ thuật đồng thời chỉnh sửa lời lói và
động tác, kết hợp với ngôn ngữ viết, sinh thức và các hoạt động thih thế.
Chỉ định: các khó khăn về học đọc, học viết chính tả.
Dạy chỉnh ngôn ngữ cho các trẻ ein nhỏ tuổi chính là tạo cho ró một
sở thích nói, tạo một hoạt động gây thích thú hay vui chơi là khâu trung
gian quan trọng của mối quan hệ điều trị tích cực giữa thầy điều trị và
bệnh nhân.
Chuyên viên dạy - chỉnh tuỳ theo từng trường hợp, chú ý luytn các
kỹ nãng kết âm, luyện tập lặp đi lặp lại các âm vị, tên các đổ vật nhịp
điệu lời nói, sơ đồ thân thể, trí nhớ thị giác, luyện tập dùng các giới từ, từ

328
vựng, luyện tập cấu trúc cáu. vẽ tái hiện các hình, các can thiệp đúng lúc
cúii chuyên viên dạy - chỉnh có thê có kết quá rất tốt. Ở trường học. các
thay cô giáo chi thành cõng một phán nào trong việc dạy phát âm, đặt càu
và viết. Tré em được nuôi dạy với các điêu kiện tốt. môi trường thuận lợi
tien dược chuẩn bị tốt cho việc học nói học đọc. Trẻ em thấy cha mẹ anh
chi nó đọc, viết, vẽ và cha mọ cũng thường đọc cho nó nghe các Iruyện
VUI. Các hoạt động đó tác dộng lớn đến dời sống tâm thần cúa nó. G iáo
dục hay dạy - chinh ngôn ngữ là dùng các phương tiện và tổ chức các
(liêu kiện dê trẻ em nói. vẽ và viết thuận lợi. Phái tìm cách làm cho trẻ em
(hích nói, thích quan sát, thích vẽ, thích viết, thích nghe chuyện.
(3) Các kỹ thuật dạv - chinh - tàm lý giáơ dục
Các chuyên viên giáo dục hợp lý và giáo dục chữa bệnh mô phỏng
các mục tiêu và phương tiện nói trên, tạo cho trẻ em các điểu kiện kích
thích khác hắn với các điểu kiện giáo dục cúa nhà trường truyền thống.
Dó là quan hệ tương tác nhân cách cùa chuyên viên dạy - chinh và tré em,
Iihùn mạnh sự kích thích giao tiếp tốt, tiếp cận việc nói, đọc, viết, làm tính
từ các tình huông cụ thế trong sinh hoạt hàng ngày của đứa trê, làm cho
trê ein tìm thấy sự quan tâm cá nhân, sự vui thích chứ khóng phái là sự gò
bó. Gò bó hay không đủ quan tâm là nguyên nhân cùa thất bại. Các hoạt
động gày thích thú cho trẻ em có Ihế là các kỹ thuật thòng qua các bài
họe thoái mái, các câu chuyện, các bài đọc thích hợp, các bức vẽ có lời
bình, lời chú giái, các trò chơi, các cuộc tháo luận.. .
Phám chất của chuycn viên giáo dục và dạy - chinh
Muốn làm tốt các kỹ thuật dạy - chính, chuyên viên dạy - chính cần
có dù tư cách như sau:
. kiến thức vữm> vànf> vé toàn hộ quá trình phát triển bình thường và
bệnh lý của đứa trẻ, sự phát trien các chức năng quan trọng như tâm lý -
vận động, ngôn ngữ, trí tuệ, câm xúc. Mỗi chuyên viên dạy - chinh lại
phái lỉi sâu vào một lĩnh vực, có kinh nghiệm chiểu rộng, có chuvên sâu
điều trị một loại rối loạn. Như vậy, cần có trường lớp đào tạo kỹ thuật
hoàn chính kê cả khám xét và kỹ thuật dạy - chính riêng cho lừng rối loạn
như tàm - vận động, ngôn ngữ, lý luận...;
. C/Itan hệ diều trị: sự làm việc theo êkip là đặc biệt quan trọng và
quyết định sự thành công. Các chuyên vicn dạy - chinh phái tích cực phát
biêu V kiến trong các cuộc họp tống liợp hay các cuộc họp tay đôi tay ba

329
với bác sĩ tâm thần, chuyên viên tâm lý hay các nhóm bàn chuyên về các
vấn để quan hệ được một nhà tâm lý phân tích quan hệ đã xáy ra giữa họ
và đứa trẻ.
Thực hành dạy - chỉnh là một công việc không dễ dàng, đòi hỏi Kri
thức, kỹ thuật và sáng tạo rất cao. Phẩm chất mối quan hệ mểm dẻo, dễ
thấm, giao tiếp tốt làm cho trẻ em tin yêu và nghe theo, nãng lực sáng tạo
không ngừng được phát huy, hợp tác hài hoà trong ê kip điểu trị, đồng
thời cũng phải có đức tính kiên nhẫn và khả nãng chịu đựng các xung đột
có thể xảy ra trong quá trình dạy - chỉnh.

330
 4.3. LIỆU PHÁP HOA DƯỢC TRONG TÂM BỆNH HỌC
TR Ẻ EM VA THANH THIỂU NIÊN

Các thuốc chính được dung trong tâm bệnh học trẻ em và thanh thiếu
mèn là các thuốc hướng thần và các thuốc kháng động kinh. Các thuốc
kháng dộng kinh dã trình bày ở hài Động kinh trẻ em. Sau đây là trình
bày vổ các thuốc hướng thán.
Các thuốc hướng thán
Các thuốc hướng thán là các chất có tác động trên hoạt động tâm
thán, hao gồm năm nhóm: ( 1 ) các thuốc an thần kinh ( AT K ) , (2) các
thuốc hưng thần hay thuốc chỏng trầm cám (C TC ), (3) các thuốc bình
thán, (4) các thuốc cường thần, (5) các thuốc chinh khí sắc. Còn một loại
nửa là các chất gây loạn thán (gây hoang tướng, gây áo giác) không dùng
đê chữa bệnh.
Các thuốc hướng thẩn dùng cho thanh thiếu niên và người lớn đã
được biết rõ về nhiều điểm. Trong tâm bệnh học trẻ em, vai trò của các
thuốc hướng thần rất hạn chê. Tri thức cúa chúng ta hiện nay về vấn để
này còn rất ít.
Các nghiên cứu về dược lực học và dược động học của các thuốc
hướng thần ớ tré em chưa nhiều: hình như việc [lấp thụ và đào thải (dược
động học) rất khác với người lớn, dộ tuổi là nhân tỏ phái xem xét đầu tiên
và liều lượng thuốc chí có thế xác định theo từng cá nhân và kinh nghiệm
cùa thầy thuốc.
C ác thuốc an thần kinh ( A T K )
Tác dụng chủ yến:
. chống loạn thần (chóng hoang tưởng, ảo giác);
. gảy an dịu (làm dịu kích dộng, làm dịu trạng thái hưng cảm, giám
trạng thái kích thích và lo âu cứa loạn thẩn...);
. giải ức chế hay kícli thích tùm tlưỉn: các thuốc A T K hoạt hoá hay
giải ức chế tác động nhiều hơn trên trạng thái bị động, ì, bàng quan cám
xúc, mất chú động, khép kín.

331
 Tác dụng phụ
Đây là các tác động ngoài ý muốn, có thể gặp khi dùng liều cao.
Các rối loạn ngoại tháp như mất vận động, tăng trương lực, run, các
com loạn vận động (các cơn quay nhãn cầu, com ngoẹo cổ, thè lè íưỡi.
đặc biệt ỡ trẻ em có thê xẩy ra khi cắt thuốc đột ngột.
Các rối loạn tim mạch: hạ huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh.
Các tác động an dịu và tác động trên chú ý có thể gáy trạng thái suy
nhược, buồn ngủ, ý thức lơ mơ.
Các tác động về chuyên hoá và nội tiết: ở người lớn (nữ) gâv hội
chứng vô kinh, tiết sữa.
Tác động dài hạn chưa biết rõ.
Phân loại
Sau đây là bảng phân loại tóm tắt các thuốc A T K dùng cho tri em
theo cấu trúc hoá học và tác dụng làm sàng.
 (XI ơ) CU o g =3 O)
o co ‘'<Q
♦o o
■'CO
♦o
c
o
0 k_
cn ơ) > c
> c •»"S 'rá m
I g> ->ơi
cq »03 J5 J2í c
>co IỊ i*00 c c 3
xụ
ơ> o c ; c c c •<
(D
c q> «(3
cọ
r* 0
2
MÕ
E
ra — co
'3 •io E c ơ>
T3 co 3 o Ợ) CT> CN
» 1 «Ọ) c
□ LO cn I E E 'c •o
D
'«<D
-X- co la c CN D
Tóm tát phân toại và chi định các thuòc an thán kinh trong tám bénh hoc tre em

1 £ «ẽCO
t-
«0 ơ) ra
♦o c ♦D •0) O)
O) _c E
c o
*03 JZ 1 Ẹ0) 2 . z JZ co
<D 00• cn _ c Q. >
.0 CN C< 03 03 cb
o irD bc «<1)V X I '«-d O)
CO H 2 h (N 6 H c

O)
ụ c
«õ '*o
D D
ơ) cn 0)1 ơỉ O) O) -C O)
in E g> 1
o I£
1
U) E E u E
cH3- Ip _E ỊO o TU o
C N c\l y- CN c\! c\l

* Liều dùng các thuốc an thần kinh cho trẻ em: theo VIDAL, 1994, 70e édition, Editions du Vidal1
ơ) II
Q c c
«<D <<1)
c c
<0 <0
c c
«<D c
«D D E
> > > > Q

CU- c E
JZ I 'S
ơ) E c
c «X03 Ỡ) > o c
N ‘O c
<0 ♦D o -C
<caj 1 =
*o -TO c
o > sz a ro-
c c c o
ỊU o
c
♦5* 0) «05 2 d> 'rô
£ c
'P
- 3 iĩ
Q. d 5 jQ
o o- «Eco \Ọ3 ~ o-
E
«03
X ° ơ> X X
c c E c Ỡ
*5 Ẹ Ii : o *«(D c
Q. o sz JC «o
o> ơ) f » D c
♦o
«CD cp JC
§■ ế - o
§ § o o
X X I I _J -Jo i:
_• c I c
c «♦
—* c CT3
<Q>. g. 03 CL ũ y E N
4-1
Ọ.
ro c 5 «
¿5 5 N 3 s, Ig I® Ẹ 0)
o 0) ro 5 > <1) 2
2 z -J < > Q

ọ c
Õ* c N c
£ N c ro
N
ra
Õ CNI
5
o N E
o
i.
0)
o
■6
£ 'k_ SẾ
Ì5 1—
p. 9- 'l .
c <D 'C L_ Q Ọ)
«u 5. o o D 9-
p jc -C fE o
f~ o Q

c £ g>
£ ra c ró
p JC \<d
1 2 I ‘03 -c
Ọ °
9 ° c 3 í
=3
I « I T3 JC 03 ■o
Ễ s Ễ c rp c o c
< o lo X CT) <

333
 CO 3 *«(D CO >3 c
O'
O) ■<0L) je4-^ '*0
O) *0
CNSo 'Oo CM c
>05 %(D
TO -C
E 2 Ö
c ) >- 'Ç
>0* Ç D
2 ' 'TO Ö
Ö) c) > 'O
° c Ä >, 0
'P c
cn ‘0) > -CD -E o> 'P
CD c ¿3 CO ^
cr>-* 5c "‘O >Ñ
3 03
11 Ç
' c w I O)
u-> c
§CJ) §
«0) . 3 ‘O 'V IT Ẹ) o *¿Q »c
>O c
T- D O) 'T o o
'D
'Ể >
^ _ Ç ~M C >O
N Ö ) x:
~ TO :§ C c o
E
"<D If E
a *o ™t
E
0) co Ç) J C
Çp x:
*“<DKO 3
ặ 1* 11
z -2
*2> ?
-o £ <0
• c
h- ‘is
f<l) 1 'C
o
(M CSJ D '5
O
Ç
*?
o•
O
Ç
) Ơ
Ç
) 00
Ç vO
>0 *<
ü
in o> -g
5
1 .1 1
o
O) O)
CD E O) O)
E 0E c SI
o
O)
E
O)
E
E
ơi
E 00 0 0 p
T—
II L
e
o CO in
|T 3 o CM u II
- tẽ ^r CNi 0
t~* *-* N 04
c Ç D> g> «Ç c c '<>ü O O c
«cOí
:« 5 E
> û N D TE = f <D ‘<D
>
Oí «D
c
*0 > c Q
3 O)
t—
en «
T— >
O)
>
N
co
CD%
<D O D5 r-' Ç Ơ)
c) »«O
Ç JO
‘(JÇZ
D 'O
-C
'<
03 o
o fi 2
E (ü Ç
^o(ü —
o «o O)
I
c Ç c0) Ç ♦o <t3
Ç
13 'C
D i E £ ‘Ề O)
\Q)
-Ç o ro- 'Q
«0
>
5»)
’jo "P
1
if
0)
g. s
~ c I o>
yo
Ì5 '5
o.
Ơ) c |
Ơ) §
o £
I
O
c cco oÇ
|z d.Ü
3 <§ J> O) E Ç co
0 E c o ♦ CD ç JC
'« Ç
‘Î?o sz <n Jz
E 1 JO
'< <ÇcD « o 5' '<>D Q. ỊS
o >TJ '*> •- ♦D ir -« i
'CO
ÇJ) >
O« ì* Ớ) > 'S '«CD ç i E
I
Ç
Ç
o û. X "O Û. 4: Ç
03 E
«> Ç
o vQ- Ẹ c
♦o f o • s | Ç >< > o '«OJ Q. «• 'S *!
E . o
4:
<c03 Ç 'Ì3 i= c 2> m
o Ç 'CD c d)
'«(S c Ç r— - Ç JQ '<Çco ■ẵ
2
3
ir
c
if I
o<p
o í§*o
Ç - il
t : ‘03 ^ ^ »o ü
«<5 Ç o á>
f- «O- r?
è
Ç ZoJ JZ
tự kỷ

«03 ccío­ JC TO -C c X
(D
0
CD-
o ‘<ụ ’ip b « c 5
o -o _ Ç g o ‘5
‘O Jj 5 c£
_J -o 'P — I o «o £ 2 F
o
£
0
"6 E S
*6 cp 3 .Ẽ Q. cçLo
CO
po 1 ED IƠ) ’5 «>< C Ö g
X
03 C
05 D
0 cr
LJLJ
o Xo S*
Jj
(0
X
o- co
Q)
ca Q.
o
•5 ■o6
•Ç *o Û) JZ
-«—<
X
o c0)
CN c0 "O Q) Ç o û.
CD •Ç
CL c •6 N
c0Ử
9-
o
Q.
D +O Q. •Ç
Ç X N
(üL o o
~*
cp ■c 3 n
X Ơ) c?) H Ö
.£c0=
c 3
CD *(p CD O
_ x:0 3 ẽ
x: '♦cCD i5 00
L.
r5 ■o <c(T3 Ç
Ơ) *(cT3
a
c c if 0
10
Cữ 0
0 X < < c > z
334
 T

phụ.
lượngtrong máu cao nhất trong 1 giờ) so với ở người lớn, nhưng quá trinh thoái biến và phản
00 C
£>
c
«<
LD
_ •03 »
ro E ♦D uò
T- *‘C
D - o CM
T— x3 >*» T— co
O) 'VO •Cũ •ỌJ • r«6
g E 3 ♦6 ơ) ^ D
c ‘03 ễơ ) 03
>> CO
ơ>
c •0) t5
CM
00
> -cu ặ)
CNI
♦o
'CO c ộ
c
c O) c O)
1
f <
<D
c Bì
Trona tâm bệnh học trẻ em. loại CTC ba vòng hoại hoá không được nghiên cứu sư dụng

3 I I >* co
c>o»
t

3 -O
<CD
',<D
) '0ơ)
3 > £ I<D ễ 5) "«Q
c C\J c
13
00
ệ c 1 r< D -«O g)
2 «d> 'c <0 >v
13
1 >> LD 'CO
£ > Ẹ CD oC M '03 •^3 Ở ì
cs Ẹ c>
'CO
■ 5) cn c
° CNJ
ặ) <3 \l c c3 V Ầ ễ E ơ)
c
ẸỌJ g> E
II ơ)
5' '«o "õ c0) '<
< 1 '«03 E 1
"O o -0®
) Io
°, 3 D > KL» P‘Q 3 o
co '«cọ
t3
D 00 I— O)

ọ yO
O^
«o ơ) ơì J Z ơ) Csl
D ơ) ơ) g>
-C 1
o o1 E o E
in E Ọ<
D E
Các thuốc chóng trầm cám ( t r o

ơ> J C CN
t) +-fII ự)
OJ II
c o c c 3 c cơ ) 2
Q «0) TD ‘<D p ơ)
> > c Q a>
o ro
c
'O
12 •co cn -C o* > '*o
ơ) ♦D
c -cco -0c3 c JC
'P o
c L—
«5
O É3 -C
Ổ > Ể
> -0o E
*03
E
i5 '«(5 o o
ro c D h c
c iă c o t5

thường ít gảy tác dụng

<
p
o Q ra o (p-
o?• »o

Có thể gãp chóng mật, khò miệng, táo bón, rối loạn thị giác, tăng lo àu.
*5’ o òó ♦o o
h- ơ) <o
Ể c ọ Ế 3 É x:
o oỌ Ế
rỌ3
•‘CỤ r(TJ -cC
0 «5 rCT3 JO c
‘õ o 1 E «0 3 o
x: o o <3 'CO
3 J5 iĩ
cỠ)
4^
«G E E E *
oỊ '«E(D E
‘03 '*(Ụ «03 * Ẹqi '< xp o «03 ccp
o
‘(ộ t5 I— ơ) c o c o
o
o
5’ E
£ c
về mặt dược lực học, sự hấp thụ nhanh hơn (hàm

c
Trong thực hành, amitriptylin và ỉudiomil liềuthấp

c E
ro >N
<5 E 1—
O-
4
-»
9l CL
-C
I «4c—»
03
¿1
c 9- E Q.
,<D o E E co
E o < <
Ọ
‘5
5
-C c(T3
c L.
ÍH
X
E
o
c TO V
*
-
>
«<
D ra 8
c 03 ró D
< uu
huỷ củng nhanh hdn.

u
phụ:

«0
3
c ^ c
p I
Tác dựng

E I N X3
o 5 c0) ^ro
Q. A Ọ.
E ^
D £
<1)

335
 Các thuốc bình thản
Các thuốc bình thản còn gọi là các thuốc an thẩn nhẹ hay các thuôt
giải lo âu. Khi dùng cho trẻ em cần chú ý các điểm sau đây:
. chỉ định phải rất thận trọng, tuy các thuốc này ít nguy hiểm;
. thuốc gây trạng thái an dịu mạnh, làm giảm chú ý quan trọng và
buồn ngủ. Khoảng 10 - 20% trẻ em dùng thuốc có phản ứng khác thường
như hưng phấn nhẹ, kích động, táng lo âu;
. trẻ em dùng thuốc đường miệng, tác dụng nhanh (hàm lượng cao
nhất trong máu sau 15 - 30 phút) hơn so với người lớn (sau 30 - 90 phút);
. cần đề phòng trạng thái lệ thuộc thuốc;
. ngừng thuốc: phải giảm từ từ sau vài tuần lễ, ngừng thuốc đội ngột
có thể xuất hiện cơn co giật giống động kinh.
Bảng tóm tắt một số thuốc bình thản được dùng cho trẻ em: cá; dẫu
chất - benzodiaze 3in.
Tên thuốc
Chỉ định Dạng thuốc Liều cũng
(Tên hoá học)
Librium Lo âu phản úng, rối loạn Viên 5mg Trẻ em: 5-
(Chlondiazepoxid) thích ứng. lo âu sau sang 20mg/nçày
chấn; các bệnh tâm căn chia ra miéu
(ám ảnh sợ, nghi bệnh, lo lần
âu lan toả, co cơ)
Seresta Lo âu phản ứng, rối loạn Viên 10mg Trẻ em: 1-
(Oxazepam) thích ứng, lo âu sau sang 3viên/nçày
chấn; các bệnh tâm căn chia ra rhiéu
(ám ảnh sợ, nghi bệnh, lo lẩn
âu lan toả, co cơ)
Tranxen Lo âu các thể; các rối loạn Nang dài 5mg Thận trợig với
(Clorazepate chức năng và các biểu hiện Nang dài trẻ em:
dipotassique) cơ thể kết hợp với lo âu. 10mg 0,5mg/kj/ngày
chia nhiỉu lần

Valium hay Chỉ định như Librium; rất Nang dài 5mg Trẻ em:
seduxen thận trọng Nang dài 1/2mg/kj/ngày
(diazepam) 10mg
Urbanyl C h ỉ định như Librium; động Viên 10mg Trẻ em
(Clobazam) kinh Viên 20mg 1mg/kgngày

336
 Các thuốc họ amphetamin
Các thuốc họ amphetamin, nhát là dextro-amphetamin và methylphenidat
(Rilalin) dược dùng trong nường hợp tãng động, bất ổn tâm thần - vận
động nặng. Do xuất hiện nhiều trường hợp nghiện chất này ở nhiều nước
cùng như ớ nước ta nên hiện nay ớ Việt Nam, việc quán lý chất
amphetamin rất nghiêm ngặt.

Cãu hỏi ôn tập và các phương pháp điếu trị

1 Phản loại các liêu pháp thường dùng trong tâm bệnn hoc trẻ em. Lựa chọn
các phương pháp điều trị cho các rối loạn tâm bệnh của trẻ em và thanh
thiếu nièn?
2 Tóm tắt cơ sở lý thuyết của các phương pháp chủ yếu để điều trị rối loạn tâm
bệnh ở trẻ em và thanh thiêu niên?
3 Với tư cách là chuyên viên tâm lý lâm sàng nhiệt tình yêu nghề, yêu trẻ, bạn
có thể nghiên cứu sâu và thực hành các liệu pháp nào trong số các liệu pháp
trình bày trong phần này (liệu pháp hành vi, thư giãn, liệu pháp nhóm...)-
Tóm tắt cơ sở lý thuyết và kỹ thuật thực hành các liệu pháp chính?

337
 CHÚ OlAl

Dấu hiệu tượng trưng (P.symbolisme; A.symbolism)

Cho một sô' phần cơ thé’ hay đối tượng được đầu tư tâm nảng cao,
người mơ thay thế các hình ảnh ngây thơ giống như bộ phận nguyên thuỷ
ờ một hay nhiều nét. V í dụ, con rắn là biểu tượng quen thuộc của diơng
vật; cái nhà tượng trưng bộ phận sinh dục nữ hay tử cung. “Tích tâm
nâng” (cathexis) là thuật ngữ dùng để mô tả năng lượng tâm thần iược
đầu tư ở một đối tượng.
Chuyển dạng (P.conversion; A.conversion): thuật ngữ này Jược
dùng rộng rãi để chỉ các rối loạn phân ly (hysteri) và hàm ý rằng mững
cảm xúc khó chịu phát sinh do các vấn đé và các xung đột mà cá ihân
không thể giải quyết được thì chuyển dạng bằng một cách nào đó mành
các triệu chứng phân ly (mất một phần hay hoàn toàn sự thống hợp bình
thường giữa trí nhớ quá khứ, nhận thức bản sác cá nhân với các cản xúc
tức thời, sự kiểm soát cá nhân với các cảm giác tức thời và vận động thân
thể). Trong trường hợp này, các xung đột khỏng được giải quyết êrr ả sẽ
chuyển dạng thành các triệu chứng phân ly.
Chuyển di (P.déplacement; A.displacement). Cơ chế tâm lý chuyên
di nói về sự chuyển các cảm xúc từ đối tượng gốc mà với nó các cám
xúc đó gắn với một đối tượng thay thế hay biểu tượng tượng trưnị của
vật đó trong giấc mơ. Biêu tượng (symbolism) là nói về sự thay thế một
vật cho một vật khác; còn chuyên di dễ bóp méo các dục vọng vô thức
qua sự chuyển cảm xúc từ một vật này sang một vật khác. V í dụ, Igiíời
mẹ có thể được phản ánh bằng hình ảnh trong giấc mơ bằng một ptụ nữ
không quen mặt hay một người nào đó có ý nghĩa ít gây cảm xú; (lối
với người mơ.
Từ "conversion" có tác giả dịch là "chuyển di". Tôi nghĩ có vài thuật
ngữ cần dịch khác nhau đê thể hiện các sắc thái riêng và phù hợp vci các
khái niệm tâm lý:
Chuyển dịch (P.transfert; A.transference) theo tâm lý học Freui, chi
một cảm xúc khó chịu, một xung đột, nhập tâm và bị dồn nén troig vổ
thức từ những nãm thơ ấu, được thời sự hoá tức được chuyển dịch tó một
đôi tượng và thời điểm hiện nay.

338
 (Các) cơ chê phòng ve
Theo Anna Freud mỏi người bị bệnh tâm căn đều sứ dụng nhiéu cơ
che phòng vệ đặc trưng ớ nhiều mức độ.
ớ mỗi giai đoạn phát trien dục nâng, các thành phần động cơ đểu
khèu gơi các cơ chế phòng vệ cái Tôi đặc trung. V í dụ nội chiếu, từ chối
và phóng chiếu là các cơ chế phòng vệ liên quan đến xung động ác dâm
miệng, trong khi các câu tạo phản ứng như xấu hổ, chán ghét phát triển
liên cjuan đến các xung động hậu môn và các thích thú hậu môn. Các cơ
ché phòng vệ từ các giai đoạn phát trien sớm tồn tại bên cạnh các cơ chế
phòng vệ cua các thời kỳ muộn hơn. Khi các cơ chế phòng vệ liên quan
đèn các giai đoạn phát triển tiền sinh dục trớ nên nổi trội ớ đời sông
người lớn, trên các cơ chế trướng thành hơn như cơ chê thăng hoa và dồn
nén thì nhân cách vẫn giữ lại một dạng của tuổi trẻ em.
George Vaillant đã phát trien thêm và chia các cơ chế phòng vệ
thành 4 loại theo mức độ thích ứng và sứ dụng:
( 1 ) các cơ chế phòng vệ ái kỷ được sứ dụng bởi các trẻ em bị loạn thần;
( 2 ) các cơ chế phòng vệ chưa thành thục được sử dụng bởi thanh
thiếu niên bị trầm cảm, ám ảnh và hành vi cưỡng bức;
(3) các cơ chế phòng vệ bệnh tâm căn gập ở người lớn bị stress và ở
những người bị ám ảnh - cưỡng bức và hysteri;
(4) các cơ chế phòng vệ trướng thành là các cơ chế thích ứng bình
thường của người lớn.
Các cơ chế phòng vệ này gặp ở những người lớn khoẻ mạnh về tâm
lý và thê chất, tình trạng hôn nhân tốt, sự nghiệp thành đạt và thoả mãn,
hoàn cảnh sống thoả đáng. Có thê có chỗ trùng lặp của các cơ chế phòng
vộ, ví dụ thăng hoa của tuổi trưởng thành có thể được dùng bởi một người
loại» thần, các cơ chế phòng vệ ái kỷ có thế được dùng bởi một người lớn
trướng thành.
Đầu tư (P.investissement; A. cathexis)
Theo quan niệm kinh tế cùa thuyết phân tâm, đầu tư ở đây là đầu tư
tâm năng, nghĩa là có một năng lượng tâm thần gắn với một biểu tượng
hay một nhóm biêu tượng, một phần cơ thể, một đối tượng...
Huyen tưởng (P.fantasme; A. fantasy hay phantasy)
Một số người kém thích ứng với hoàn cảnh sống, phát triển các sản
phẩm tướng tượng giống như giấc mơ hay trạng thái mơ mộng: họ thấy

339
mình giàu có, đầy sức mạnh, được yêu bởi một người có uv tín, nhưng
không phái vì thế mà hoàn toàn bị lừa gạt bởi các mộng tưứng huyẻn hoặc
đó. Huyền tường là cái bẫy duy trì bệnh tâm căn.
Huyền tưởng là thuật ngữ thường dùng trong tâm lý học Freud, có
nghĩa là cảnh tường tượng, có mặt chú thể, với các hình ảnh ít nhiều bị
biến dạng do các quá trình phòng vệ, liên quan đến việc thực hiện ưiột
dục vọng vô thức.
Huyễn tướng biểu hiện bằng nhiều dạng: huyễn tướng ý thức hay mơ
mộng ban ngày (vẫn có ý thức), huyễn tưởng vỏ thức (được phát hiện
trong quá trình phân tâm như là các cấu trúc nằm bên dưới một nội dưng
biêu hiện rõ, huyễn tưởng gốc (theo Freud, có các cơ cấu trí tuệ vô thức
vượt trên tầm sinh thức cá nhân và được di truyền: các huyẻn iưởng
nguyên thuỷ).
Huyễn tướng ý thức gồm những cảnh, những truyện hư cấu ha) Viễn
tường mà chủ thê tướng tượng ra và được kể lại trong trạng thái thức (rỉên
còn gọi là mơ mộng ban ngày). V í dụ huyễn tưởng trong bệnh hysteri,
huyễn tưởng vỏ thức trong trạng thái vắng ý thức hay trạng thái thói miên.
Huyễn tưởng vô thức là hiện tượng mộng ớ mức tiền ý thức, có (thổ
có ý thức hay không có ý thức, làm cho chủ thể rất chú ý.
Trong khi phân tâm giải đoán mộng, Freud cho rằng một sô' huyễn
tướng liên quan đến dục vọng vô thức và nằm ở điểm xuất phát lộ trầnh
tạo thành giấc mơ, “ khởi điểm của quỹ đạo dẫn đến giấc mơ” , các huyễn
tưởng vô thức tiến triển từ từ cho đến mức tiền ý thức.
(Sự) kiểm duyệt (P.censure; A.censorship)
Sự kiểm tra có phê phán các hành vi của một người. Đây là tĩ của
S.Freud đặt cho cấp tâm thần được phát hiện bởi kỹ thuật phân tâm; cấp
này sàng lọc trong số các tình cảm sâu kín mà ý thức có thể thừa nhin và
gạt bỏ các tình cảm khác vì các tình cảm này nguy hiểm hay khônị p>hù
hợp với các đòi hỏi của xã hội. Chúng bị dồn nén trong vô thức mi/ng
không mất chút nào về động lực, chúng xuất hiện lại dưới dạng trá hìtnh
trong các giấc mơ, các hành vi vô thức hay các triệu chứng tâm căn.
Lự c đề kháng (P.résistance; A.resistence)
Khi thực hành, Freud đã sớm phát hiện rằng các bệnh nhân củi ô>ng
thường không sần lòng hay không thể kê lại tỷ mỉ các ký ức chứng tỏ là

340
có V nghĩa sau này. Freud định nưhĩa sự miền cưỡng này là lực đề kháng.
Vé sau ỏng phát hiện ớ phàn lớn ngươi bệnh, cơ chê đề kháng là do các
lực tích cực trong tâm trí (mà ban thân bệnh nhân thường không nhận
bièt) dã dẫn đến sự loại khỏi ý thức dieu gây đau khố hav buồn phiền.
Freud mô tà lực tích cực này là lực dồn nén. Theo nghĩa rộng, Freud xem
dồn nén là cốt lõi cùa sự tạo thành triệu chứng.
Freud tin lăng các ý tướng hay các xung động vô thức bị dồn nén và
bị Iigãn cán khóng cho tới mức nhận thức vì chúng không the chấp nhận
dưcrc dõi với ý thức bới một lý do nào đó. Freud qui hiện tượng nàv là lực
đé kháng, nó phái được khắc phục trong khi tiến hành phân tâm. Lực đê
khang đòi khi có the là một quá trình ý thức biểu hiện bằng cách cản trờ
thông tin xác đáng. Các ví dụ khác vé lực đẽ kháng là lặng thinh một thời
gian dài, đến muộn hay bó lỡ một cuộc hẹn gặp, và thanh toán hoá dơn
muộn hay không thanh toán. Các dâu hiệu của lực đề kháng là rất nhiều
và háu như nét nào của tình huống phân tâm đều có thế dùng để phản ánh
lực đe kháng. Có lần Freud đã nói rằng bất cứ liệu pháp nào đéu có thể
xem là phân tâm tác động bằng cách phá huỷ lực để kháng và giải thích
các hiện tượng chuyển dịch.
M anh động (P.passage à 1'acte, acting out; A.acting out) bộc lộ trực
tiếp ngay một ý muốn hay xung động vố thức thành hành động; huyễn
tướng vô thức được thế hiện thành hành vi một cách xung động.
phóng chiếu (P.projection; A.projection).
Qua quá trinh phóng chiếu, các xung động hay dục vọng không được
châp nhận của người mơ được tri giác trong giấc mơ như là phát ra từ một
người khác. Ngoài ra. người được gán cho các xung động không thê chấp
nhận này thường là người định hướng tới các xung động vô thức riêng của
người mơ. V í dụ một người không có một dục vọng mạnh hay bị dồn nén
là Không chung thuỷ với vợ hay người yêu có thê mơ thấy rằng cô ta đã
không chung thuý với anh chồng.
Thăng hoa ịP .sublimation, A.sublimation)
Sự thoả mãn một xung động mà mục tiêu được giữ nguyên nhưng
mục (lích hay đối tượng của nó thay dổi từ một đối tượng bị xã hội phán
đỏi sang một đôi tượng được xã hội tôn vinh. Sự thăng hoa dục nãng liên
quan với sự khứ tính dục cùa các xung động động cơ và việc đặt một phán
xét giá trị thay thế điều gì dược đánh giá cao bởi cái Sicu Tôi hay xã hội.

341
Thăng hoa các xung động xâm hại xảy ra qua các cuộc chơi vui và (hê
thao. Không giông các cơ chế phòng vệ bệnh tâm cãn, cơ chê thăng hoa
cho phép các bán nãng chia ra nhiều kênh kiềm chế hay đổi hướng. Như
vậy trong cơ chế thảng hoa các xúc cảm được thừa nhận, được biến đổi và
hướng vể phía một người hay một mục tiêu có ý nghĩa tương đối đến mức
đạt kết quả thoả mãn bản năng thông thường.
Tiền ý thức khu vực này của tâm thần khi sinh ra chưa có. mà phái
triển ở tuổi trẻ em. Tiền ý thức có thế tiếp cận cả vô thức và ý thức Các
yếu tô' của vô thức có thể tiến tới ý thức chi bằng lần đầu tiên liên kết với
các từ và đạt tới tiền ý thức. Một trong các chức nãng của tiền ý thức là
duy trì sự dồn nén hoặc sự kiểm tra các ý muốn và dục vọng. Loại hoại
động tâm thần liên quan với tiền ý thức được gọi là quá trình cấp hai hay
tư duy quá trình cấp hai. Tư duy này nhằm tránh điểu khống thích thí, trì
hoãn sự giải phóng bản năng và kết hợp năng lượng tâm thần (bitding
mental energy) phù hợp với các nhu cầu của thực tế bên ngoài và các quy
tắc hay giá trị đạo đức của người đó (precepts). Nó tôn trọng các liêi kết
logic và nương nhẹ những cái không đồng nhất, mâu thuẫn, trái ngược
không tốt bằng quá trình cấp I. Như vậy quá trình cấp II liên minh chặt
chẽ (allied) với nguyên tắc thực tế, nó quản lý các hoạt động của nc một
phần lớn.
Vô thức
Theo thuyết định khu về tâm thần, được đưa ra trong bài viết
Interpretation of Dreams (giải thích các giấc mơ, năm 1900) S.Frcud trình
bày ý định chia tâm thần thành 3 vùng khác nhau ờ chỗ quan ht của
chúng với ý thức.
Vỏ thức là một trong các hệ thống của bộ máy tâm thần, là phần
tiềm tàng của đời sống tâm thần, có nội dung, cơ chế và có thế một Hãng
lượng đặc hiệu. Vô thức là nén táng của đời sống tâm thần. Nó li nơi
chứa các ý tướng, cảm xúc, dục vọng và xung năng. Các yếu tó này
không thế đi vào hệ thống tiền ý thức - ý thức. Chúng bị tiền ý thức <ióm
duyệt (kiếm soát đạo đức) nên bị dồn nén trong vô thức. Sức mạnh <iớm
duyệt làm phát sinh các triệu chứng tâm căn (nói nhịu, quên, các hàih vi
bông đùa...) và các giấc mơ.
Vò thức liên quan với một dạng hoạt động tâm thần đặc biệt lược
Freud gọi là quá trình cấp một hay tư duy quá trình cấp một. Quá trình
câp một có mục dich chính là tạo thuận lợi cho việc hoàn thành ý muôn
và giãi phóng bán năng, nlur vậv lió lien quan mật thiết với nguyên tắc
thíc h thú. Tư duy quá trình cáp một không đếm xía đến các mối liên kết
logic, cho phép các mâu thuần cùng tổn tai. không có các phú định,
không có quan niệm vẽ thời gian và phán ánh các ý muôn đã được hoàn
thành rồi; đó là tư duy nguyên thuý, tiền logic. Tư duy quá trình cấp một
IÌI đìặc trung của các tré em nho tuổi, họ muôn thoả mãn tức khắc các V
muôn cúa họ.
Các trí nhớ về vô thức bị mất liên kết với sự phát biếu bằng lời. Song
khi các từ được áp dụng lại cho vết nhớ bị quên, thì nó có thê đạt tới ý
thức; một lần nữa.
N ộ i dung của vô thức giới hạn ớ các V m uốn đ i tìm sự thoá mãn các
Ý trillion này cung cấp một dộng lực cho giấc mơ và sự hình thành triệu
chứrnti bệnh tâm căn.
vỏ thức liên quan chật chẽ với các bán năng. Nó chứa các biểu tượng
lâm thần và các dẫn xuất của các động cơ bán năng đặc biệt là các dẫn
xuất! cùa bán năng tình dục.
Võ thức không phái là bán chất của một cấp tâm thần đặc biệt vì nó
ilưỢíc xem là cái Ây và một phần là cái Tôi và cái Siêu Tôi.
Có the thâm dò vô thức bằng liên tướng tự do, phân tích các hoạt
dónja vò thức nhất là các giấc mơ. Nghiên cứu các hiện tượng vô thức là
công việc chủ yếu để hiếu rõ và chữa khỏi các bệnh tâm căn.
Ý thức bán thán là sinh thức (le vécu) của một người về cảm nhận
nội Itâin và có tính chủ quan, được hiểu theo hai chiều:
( 1) chiều kinh n^lìiệm thân tlic bán tliúii về vật chất sinh học và các
cơ qiuan cũng như kinh nghiệm vừa tĩnh, vừa động xuất phát từ thân thế,
tronịíĩ sự cán bằng không gian-thời gian và trong các quan hệ với thê giới
clnmig quanh, dó là sơ dồ thân the;
( 2 ) cliiều kinh nghiệm lâm lý vé thực tốcúa một người, cuộc sống nội
tâm cứa bán thân và giới hạn cùa nó, sự nhận biết bán thân và nhận biết
nuưèíi khác.
Thuật ngữ nhặn thức llniii tliê chi ¡lình ánli thân thề (Thermite), hình
(inh klioniỊ xiiiii cùa íluin t h ể (Pick), so đố thán the (Head) chí học được
tuấn tự trong quá trình phát sinh cá thê, giá thiết do sự thống hợp các dữ

343
 NHft XU At bAn ĐỌI HỌC ỌUÔC G lfl Hà NỘI
16 Hàng Chuối - Hai Bà Trưng - Hà Nội
Đién thoai: (04) 9715011: (04) 9724770: Fax: (04) 9714899

C h ịu trá ch nhiệm xuất bản:

Giám đốc: PH ỪN G QUỐC BẢO

Tổng biên tập: N G U Y ẺN b á t h à n h

Người nhận xét: PGS. T S L Ê K H A N H

TS . BS Đ IN H ĐẢNG HO È

Biên tập: N G U YỄN VÂN H À

C h ế bản: L Ê TH U TH U Ỷ

Trin h bày bìa: NGỌC ANH

TÂM BỆNH HOC TRÊ EM VÀ THANH THIÊU NIÊN

Mã số: 2K-24 ĐH2007

In 800 cuốn, khổ 16 X 24 cm tại Công ty in Giao Thông
Sô' xuất bản: 463 - 2007/CXB/03 - 71/ĐHQGHN, ngày 20/06/2007
Quyết định xuất bản số: 509 KH/XB
In xong và nộp lưu chiểu quý III năm 2007.