中国现代神经疾病杂志 2018 年 9 月第 18 卷第 9 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, September 2018, Vol. 18, No.

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·指 南 与 共 识 解 读·

《三叉神经痛诊疗中国专家共识》解读
刘清军

【摘 要】 2015 年 制 定 的《三 叉 神 经 痛 诊 疗 中 国 专 家 共 识》为 提 高 三 叉 神 经 痛 的 临 床 诊 断 与 治 疗 提

供可信赖的依据。笔者结合个人认识和临床经验对共识的主要内容进行解读，主要阐述三叉神经痛的
临床诊断与鉴别诊断方法，并对三叉神经痛临床治疗方法的适应证、治疗效果和并发症进行解读，为临
床医师选择正确的三叉神经痛诊断与治疗方法提供更加清晰的思路。
【关键词】 三叉神经痛； 指南； 中国； 综述

Interpretation of "Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of trigeminal

neuralgia"
LIU Qing⁃jun
Department of Neurosurgery, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300350, China
(Email: liuqingjun70@163.com)
【Abstract】 In 2015, Chinese neurosurgical experts formulated the "Chinese expert consensus on
diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia" to provide a reliable basis for improving the clinical
diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia (TN). The author interprets main contents of the consensus
with personal knowledge and clinical experience, mainly discussing the clinical diagnosis and differential
diagnosis of TN, and expounding the indications, clinical efficacy and complications of TN, so as to provide
a clearer way of thinking for clinicians with the right choice on diagnosis and treatment of TN.
【Key words】 Trigeminal neuralgia; Guidelines; China; Review

三叉神经痛（TN）是临床最常见的脑神经疾病，
以 三 叉 神 经 分 布 区 反 复 发 作 性 、阵 发 性 、剧 烈 性 疼
痛 为 主 要 表 现 ，多 数 为 单 侧 面 部 发 病 、少 数 为 双 侧
面 部 发 病 ，严 重 影 响 患 者 生 活 质 量 、工 作 以 及 社 会
交 往 能 力 。 近 年 来，三 叉 神 经 痛 病 因 认 识 的 提 高 和
临 床 实 践 的 进 步，为 临 床 治 疗 三 叉 神 经 痛 提 供 更 多
有 效 的 方 法 。 目 前，国 内 参 与 三 叉 神 经 痛 诊 断 与 治
疗 的 医 师 主 要 来 自 神 经 外 科 、疼 痛 科 、神 经 内 科 和
中 医 科 ，方 法 不 尽 相 同 ，治 疗 效 果 亦 有 差 异 。 为 规
范三叉神经痛的诊断与治疗，2015 年中华医学会神
经 外 科 学 分 会 功 能 神 经 外 科 学 组、中 国 医 师 协 会 神
经 外 科 医 师 分 会 功 能 神 经 外 科 专 家 委 员 会、上 海 交
通 大 学 颅 神 经 疾 病 诊 治 中 心 共 同 制 定《三 叉 神 经 痛
［1］
诊疗中国专家共识》
（以下简称共识） ，为提高三叉
神经痛总体治疗效果提供可信赖的依据。笔者拟
结合个人认识和临床经验对共识的主要内容进行
解读。
一、三叉神经痛的定义
共 识 定 义“ 三 叉 神 经 痛 ”为 局 限 于 三 叉 神 经 分
布 区 的 一 种 反 复 发 作 性 、短 暂 性 、阵 发 性 剧 烈 疼
痛。根据病因和发病机制可以分为原发性和继发
性三叉神经痛。原发性三叉神经痛的病因和发病
机 制 尚 不 清 楚，多 数 认 为 病 变 位 于 三 叉 神 经 半 月 节
及 其 感 觉 神 经 根 内 ，也 可 能 与 血 管 压 迫 、岩 骨 部 位
骨 质 畸 形 等 对 神 经 的 机 械 性 压 迫、牵 拉 和 营 养 代 谢
障 碍 等 有 关 。 自 Jannetta［2］ 报 告 微 血 管 减 压 术
（MVD）治 疗 三 叉 神 经 痛 可 以 取 得 较 好 临 床 疗 效 后，
国 内 外 诸 多 学 者 亦 证 实 微 血 管 减 压 术 的 有 效 性，从
而证实血管压迫三叉神经是原发性三叉神经痛的
重要原因之一。继发性三叉神经痛的病因较为明
确，主要由脑桥小脑角（CPA）及其邻近部位肿瘤、炎
性 反 应 、外 伤 和 三 叉 神 经 分 支 病 变 所 致 。 笔 者 认
为，准 确 区 分 原 发 性 与 继 发 性 三 叉 神 经 痛 是 临 床 选
择正确治疗方法的重要前提。
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二、三叉神经痛的临床表现
共识详细描述原发性和继发性三叉神经痛的
疼 痛 部 位、疼 痛 特 点、持 续 时 间、诱 发 因 素 和 发 病 年
龄 等 临 床 特 点，并 根 据 疼 痛 症 状 分 为 典 型 和 非 典 型
三 叉 神 经 痛，同 时 对 二 者 的 主 要 区 别 进 行 阐 述 。 原
发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛，好发于 40 岁
以 上 人 群；继 发 性 三 叉 神 经 痛 多 为 非 典 型 三 叉 神 经
痛，好发于 40 岁以下人群。临床实践中单纯根据上
述特点鉴别诊断原发性与继发性三叉神经痛是远
远 不 够 的，常 规 头 部 CT 和 MRI 检 查 不 可 或 缺，对 于
鉴别诊断表现为非典型三叉神经痛的原发性三叉
神经痛与表现为典型三叉神经痛的继发性三叉神
经痛具有重要价值。
三、三叉神经痛的诊断与鉴别诊断
共 识 主 要 阐 述 原 发 性 三 叉 神 经 痛 的 鉴 别 诊 断，
对鉴别诊断原发性与继发性三叉神经痛提出 4 项建
议：
（1）三 叉 神 经 反 射 电 生 理 学 检 测 可 能 有 助 于 诊
断原发性三叉神经痛（B 级证据）。
（2）存在三叉神经
分 布 区 感 觉 减 退 或 双 侧 同 时 发 病，可 能 是 继 发 性 三
叉 神 经 痛（B 级 证 据）。 但 是 由 于 特 异 性 较 差，不 存
在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经
（3）术 前 影 像 学 检 查（包 括 头 部 CT 和 MRI）有 助
痛。
于 明 确 诊 断 继 发 性 三 叉 神 经 痛（C 级 证 据）；而 对 于
原 发 性 三 叉 神 经 痛，术 前 影 像 学 检 查（包 括 头 部 CT
和 MRI）并 不 能 明 确 诊 断 或 排 除 是 否 存 在 责 任 血 管
压 迫 ，但 仍 推 荐 三 叉 神 经 痛 患 者 术 前 行 影 像 学 检
查。
（4）发 病 年 龄 较 早 、异 常 三 叉 神 经 诱 发 电 位 、药
物治疗效果欠佳、三叉神经 V1 支分布区疼痛并不提
示 原 发 性 三 叉 神 经 痛（B 级 证 据）。 由 此 可 见，电 生
理学和影像学检查对鉴别诊断原发性与继发性三
叉神经痛具有重要意义。临床上应注意与原发性
三叉神经痛相鉴别的疾病主要包括继发性三叉神
经 痛、牙 痛、三 叉 神 经 炎、舌 咽 神 经 痛 和 蝶 腭 神 经 痛
等 。 熟 练 掌 握 上 述 疾 病 的 特 征，三 叉 神 经 痛 的 诊 断
与鉴别诊断不难。
四、术前影像学检查
共 识 强 调，三 叉 神 经 痛 患 者 术 前 应 常 规 行 影 像
学 检 查，包 括 头 部 CT 和 MRI，以 鉴 别 诊 断 原 发 性 与
继发性三叉神经痛（C 级证据）。对于诊断为原发性
三 叉 神 经 痛 的 患 者 ，共 识 建 议 ，微 血 管 减 压 术 前 应
行 头 部 MRI 检 查，有 助 于 了 解 三 叉 神 经 根 周 围 血 管
与 三 叉 神 经 后 根 之 间 的 解 剖 学 关 系，但 无 法 确 定 责
任 血 管 。 有 文 献 报 道，不 同 临 床 研 究 头 部 MRI 确 定
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责 任 血 管 的 敏 感 性 以 及 特 异 性 差 异 较 大（灵 敏 度
52％ ~ 100％ 、特 异 度 29％ ~ 93％ ，C 类 证 据）［3 ⁃ 5］。
Cruccu［6］研究显示，尽管所有外科手术（经皮神经节
毁 损 术 、立 体 定 向 伽 马 刀 放 射 治 疗 和 微 血 管 减 压
术）有 效 ，但 精 确 的 MRI 检 查 明 确 是 否 存 在 血 管 压
迫有助于更好地筛选适宜行微血管减压术的患者。
五、三叉神经痛的药物治疗
共识对药物治疗原发性三叉神经痛给予充分
的 肯 定，尤 其 是 首 次 发 作 的 原 发 性 三 叉 神 经 痛 。 共
识推荐首选药物为卡马西平（A 级证据，强烈推荐），
其次是奥卡西平（B 级证据，推荐），且指出卡马西平
疗 效 可 能 优 于 奥 卡 西 平，但 后 者 安 全 性 方 面 的 顾 虑
更 少 ；其 他 辅 助 治 疗 药 物 还 包 括 加 巴 喷 丁 、拉 莫 三
嗪、匹 莫 齐 特 等（C 级 证 据）。 典 型 原 发 性 三 叉 神 经
痛 的 自 然 恢 复 几 乎 是 不 可 能 的，药 物 治 疗 可 能 部 分
缓 解 疼 痛 或 出 现 完 全 缓 解 与 复 发 交 替 ，因 此 ，鼓 励
患者根据发作频率调整药物剂量。如果药物治疗
失败，应考虑外科治疗。
六、三叉神经痛的外科治疗
药物治疗失败的患者应尽早考虑外科治疗。
共识推荐的外科治疗方法主要包括经皮三叉神经
半 月 节 射 频 热 凝 术 、Meckel 囊 球 囊 压 迫 术 、立 体 定
向伽马刀放射治疗和微血管减压术。晚近有大量
临床研究证实上述方法的临床疗效 ［7⁃10］。共识对各
种 外 科 方 法 的 适 应 证、治 疗 效 果 和 并 发 症 进 行 详 细
论述。
1. 经 皮 三 叉 神 经 半 月 节 射 频 热 凝 术 和 Meckel
囊 球 囊 压 迫 术（为 B 级 证 据） （1）适 应 证：① 年 龄 >
70 岁 。 ② 全 身 状 况 较 差（合 并 心 脏、肺、肝 脏、肾 脏
或 代 谢 性 疾 病 等）而 无 法 耐 受 手 术 。 ③ 微 血 管 减 压
术无效或疼痛复发。④拒绝行开颅手术。⑤带状
疱 疹 后 神 经 痛（PHN）。 ⑥ 鼻 咽 癌 相 关 三 叉 神 经 痛。
（2）疼 痛 缓 解 率 ：治 疗 后 1、3 和 5 年 疼 痛 缓 解 率（疼
痛 程 度 减 少 ≥ 50%）分 别 为 68％ ~ 85％ 、54％ ~
64％和 50%。
（3）并发症：包括感觉缺失（50%）、感觉
迟 钝（6％）、痛 性 麻 木（4％）、主 诉 各 种 不 适 感
（12％）、角膜炎（4％），约 50％的 Meckel 囊球囊压迫
术患者出现短暂性咀嚼困难。
2. 立 体 定 向 伽 马 刀 放 射 治 疗（为 C 级 证 据）
（1）适应证：①年龄 > 70 岁。②全身状况较差（合
并 糖 尿 病、高 血 压、心 脏 病 等 慢 性 疾 病）而 无 法 耐 受
手 术 。 ③ 害 怕 或 拒 绝 开 颅 手 术，担 心 出 现 手 术 并 发
症 。 ④ 继 发 性 三 叉 神 经 痛，原 发 病 灶 已 处 理 或 原 发
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肿瘤较小。⑤经其他外科方法治疗后无效或疼痛
（2）疼 痛 缓 解 率 ：治 疗 后 1 和 3 年 疼 痛 缓 解 率
复发。
为 69％和 52％，共识中未给出立体定向伽马刀放射
治 疗 三 叉 神 经 痛 的 5 年 缓 解 率，有 文 献 报 道，5 年 缓
解 率 可 达 63.64% （3）并 发 症 ：包 括 麻 木（9％ ~
［11］
。 高 30°，严 禁 鼻 腔、耳 道 填 塞、冲 洗 和 滴 药 等，并 积 极
37％）、感觉缺失（6％ ~ 13％）。
3. 微血管减压术（C 级证据） （1）适应证：①诊
断明确的原发性三叉神经痛。②药物治疗无效的
原发性三叉神经痛。③经皮三叉神经半月节射频
热 凝 术 、Meckel 囊 球 囊 压 迫 术 、立 体 定 向 伽 马 刀 放
射治疗无效的原发性三叉神经痛。④微血管减压
术后复发的典型原发性三叉神经痛。⑤青少年期
发 病 的 典 型 原 发 性 三 叉 神 经 痛。
（2）疼 痛 缓 解 率：术
后 1、3 和 5 年 疼 痛 缓 解 率 分 别 为 80%、75% 和 73%。
（3）并 发 症：包 括 感 觉 减 退（7％）、听 力 下 降（10％）、
无 菌 性 脑 膜 炎（11％）、脑 脊 液 漏（4％）、小 脑 缺 血
（4％）、小脑血肿（4％），病死率为 0.2%。
由 此 可 见，微 血 管 减 压 术 的 远 期 预 后 优 于 其 他
外 科 方 法，但 可 能 承 担 更 严 重 的 风 险 。 从 适 应 证 方
面 看 ，经 皮 三 叉 神 经 半 月 节 射 频 热 凝 术 、Meckel 囊
球囊压迫术和立体定向伽马刀放射治疗更适用于
高 龄 和 全 身 状 况 较 差 的 患 者，而 微 血 管 减 压 术 无 明
确 的 年 龄 限 制，更 适 用 于 较 年 轻 的 患 者 。 晚 近 亦 有
文 献 报 道，微 血 管 减 压 术 是 一 种 治 疗 老 年 难 治 性 原
发性三叉神经痛的安全、有效方法 ［12］。无论何种外
科 方 法，治 疗 效 果 与 术 者 操 作 技 术 密 切 相 关 。 微 血
管 减 压 术 是 目 前 治 疗 三 叉 神 经 痛 疗 效 最 佳、缓 解 持
续 时 间 最 长 的 方 法，但 患 者 可 能 承 担 更 严 重 的 手 术
风险。
共 识 重 点 阐 明 微 血 管 减 压 术 的 技 术 关 键，对 体
位 、皮 肤 切 口 、骨 窗 大 小 、硬 脑 膜 剪 开 方 法 、手 术 入
路、责 任 血 管 辨 认、减 压 方 法、关 颅 过 程 等 均 进 行 详
细 阐 述 ，是 临 床 施 行 微 血 管 减 压 术 的 标 准 ，临 床 医
师应在实践中严格按照标准操作。对于微血管减
压 术 治 疗 原 发 性 三 叉 神 经 痛 的 临 床 疗 效 评 价，共 识
推荐采用疼痛缓解程度联合并发症严重程度的综
合 评 价 方 法 ，更 加 符 合 临 床 实 际 和 患 者 真 实 感 受 。
关 于 术 后 管 理，共 识 强 调 颅 内 出 血 是 微 血 管 减 压 术
后 24 小时内最严重的并发症，若出现相应症状应立
即 复 查 头 部 CT 并 采 取 相 应 措 施 ；发 生 术 后 低 颅 压
时 ，应 取 平 卧 位 或 头 低 足 高 位 ，伴 恶 心 、呕 吐 的 患
者，应 头 偏 向 一 侧，避 免 误 吸 并 积 极 对 症 处 理；发 生
术 后 脑 神 经 损 害（周 围 性 面 瘫 、麻 木 、口 唇 疱 疹 、感
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觉 减 退 、听 力 下 降 等）时 ，应 注 意 角 膜 和 口 腔 的 护
理，亦 应 做 好 心 理 护 理，在 患 者 健 侧 耳 边 轻 声 交 流，
避 免 噪 音 刺 激，同 时 积 极 予 解 痉、扩 血 管、营 养 神 经
等 治 疗；发 生 术 后 脑 脊 液 漏 时，应 取 平 卧 位，头 部 抬
查 明 原 因，妥 善 处 理 。 术 后 并 发 症 主 要 包 括 脑 神 经
功 能 障 碍、小 脑 和 脑 干 损 伤、脑 脊 液 漏、低 颅 压 综 合
征 、无 菌 性 脑 膜 炎 等 。 对 于 并 发 症 的 预 防 与 治 疗 ，
共 识 强 调 骨 窗 应 尽 量 靠 近 乙 状 窦 ，避 免 应 用 脑 压
板，逐 渐 打 开 小 脑 脑 桥 池，缓 慢 充 分 释 放 脑 脊 液，减
少 对 小 脑 的 牵 拉 ，尽 量 避 免 电 凝 灼 烧 小 脑 、脑 干 和
脑 神 经 表 面 血 管 ，充 分 解 剖 脑 神 经 周 围 蛛 网 膜 ，实
现 术 中 对 脑 神 经 的 无 牵 拉 。 手 术 结 束 时，以 生 理 盐
水 仔 细 冲 洗 术 区，必 要 时 加 用 激 素 。 术 中 缝 合 硬 脑
膜 时 应 尽 量 于 硬 脑 膜 下 注 满 生 理 盐 水，严 密 缝 合 硬
脑膜，并以骨蜡严密封闭开放的气房。
近 年 来，有 学 者 采 用 内 镜 辅 助 下 微 血 管 减 压 术
治疗原发性三叉神经痛，并取得一定疗效 ［13⁃14］，但共
识 尚 未 提 及 。 随 着 内 镜 技 术 的 提 高，可 能 为 微 血 管
减 压 术 治 疗 原 发 性 三 叉 神 经 痛 提 供 更 好 的 方 法，让
我们拭目以待。
参 考 文 献
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（收稿日期：2018⁃08⁃13）

·小 词 典·

中英文对照名词词汇（二）

Glasgow 昏迷量表 Glasgow Coma Scale（GCS） 脉搏血氧饱和度 pulse oxygen saturation（SpO 2）

肌萎缩侧索硬化症 amyotrophic lateral sclerosis（ALS） 慢性骨盆疼痛综合征 chronic pelvic pain syndrome（CPPS）
急性前庭神经炎 acute vestibular neuritis（AVN） 慢性会阴部疼痛 chronic perineal pain（CPP）
脊髓电刺激术 spinal cord stimulation（SCS） 慢性前列腺炎 chronic prostatitis（CP）
家族性英国型痴呆 familial British dementia（FBD） 美国国家住院患者样本 Nationwide Inpatient Sample（NIS）
降钙素基因相关肽 calcitonin gene⁃related peptide（CGRP） 美国国立神经病学与卒中研究所
交感型会阴部疼痛 National Institutes of Neurological Disorders and Stroke
sympathetically mediated perineal pain（SMPP） （NINDS）

TAR DNA 结合蛋白 TAR DNA⁃binding protein（TDP） 美国国立卫生研究院卒中量表

National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）
进行性核上性麻痹 progressive supranuclear palsy（PSP）
美国食品与药品管理局
颈肌前庭诱发肌源性电位
Food and Drug Administration（FDA）
cervical vestibular⁃evoked myogenic potentials（cVEMPs）
梅尼埃病 Ménière's disease（MD）
静脉注射免疫球蛋白 intravenous immunoglobulin（IVIg）
脑电双频指数 bispectral index（BIS）
抗干燥综合征 A 型抗体
A type Sjögren's syndrome antibody（SSA） 脑干听觉诱发电位
brain stem auditory⁃evoked potential（BAEP）
抗干燥综合征 B 型抗体
B type Sjögren's syndrome antibody（SSB） 脑桥小脑角 cerebellopontine angle（CPA）

抗坍塌反应调节蛋白 Alberta 脑卒中计划早期 CT 评分

collapsin response mediator proteins（CRMPs） Alberta Stroke Program Early CT Score（ASPECTS）

扩散加权成像 diffusion⁃weighted imaging（DWI） 欧洲协作组急性脑卒中研究

European Cooperative Acute Stroke Study（ECASS）
扩散张量成像 diffusion tensor imaging（DTI）
帕金森病 Parkinson's disease（PD）
冷觉 cold sensation（CS）
皮质基底节变性 corticobasal ganglionic degeneration（CBD）
冷痛觉 cold pain（CP）
偏瘫型偏头痛 hemiplegic migraine（HM）
连锁于第 17 号染色体伴帕金森综合征的额颞叶痴呆
frontotemporal dementia with parkinsonism linked to 偏头痛物理功能影响日记
chromosome 17（FTDP⁃17） Migraine Physical Function Impact Diary（MPFID）

良性阵发性位置性眩晕 偏头痛物理功能影响日记⁃日常生活部分
benign paroxysmal positional vertigo（BPPV） Migraine Physical Function Impact Diary on Everyday
Activities（MPFID⁃EA）
颅脑创伤 traumatic brain injury（TBI）
偏头痛物理功能影响日记⁃身体影响部分
路易体痴呆 dementia with Lewy bodies（DLB）
Migraine Physical Function Impact Diary on Physical
路易小体 Lewy body（LB） Impairment（MPFID⁃PI）