ĐAU VÙNG MIỆNG- MẶT

Ths BS VÕ ĐẮC TUYẾN

Bộ môn BỆNH HỌC MIỆNG
• Đau vùng mặt miệng ( OFP) (orofacial pain) một
bệnh lý thường gặp trên lâm sàng
• Có nhiều nguyên nhân
• Nhiều trường hợp đau mãn tính khó điều trị
• Bn thường đến BS chuyên khoa để điều trị

• Đau liên quan đến cấu trúc răng- miệng-hệ

thống nhai
• BS RHM

• Khó điều trị > điều trị hiệu quả < Chẩn đoán
Khái niệm về đau

Cảm giác khó chịu liên quan đến TT thực thể hay
tiềm tàng của mô.
Được lượng giá qua nhận thức chủ quan của BN

• Đau vừa có tính thực thể > báo hiệu một tổn
thương thực thể tại chỗ.
• Đau lại vừa mang tính chủ quan tâm lý > thiếu
sự tương quan giữa đau và thương tổn mô

Điều trị hiệu quả trong mọi trường hợp

là một thách thức
Phân loại đau

• Theo thời gian và tính chất đau.

• Theo cơ chế gây đau
Phân loại theo thời gian và tính chất đau

 Đau cấp tính

 Đau mạn tính

 Đau cấp tính (acute pain)

• Đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh

mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo
động hữu ích.
• Thời gian giới hạn
• Liên quan đến tổn thương mô
 Đau mạn tính (chronic pain)

Đau dai dẳng kéo dài, tái đi tái lại nhiều lần.
Bn thường điều trị nhiều nơi, nhiều thầy thuốc
và các PP điều trị khác nhau nhưng chứng đau
vẫn khó khỏi / khó thuyên giảm.
Cơ thể bị phá hủy về thể lực và tâm sinh lý
Bệnh nhân ngày càng lo lắng và mất niềm tin >
đau ngày càng trầm trọng hơn.
 Cơ chế gây đau

Đau thực thể (somatic pain)

Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).

Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).

 Đau thực thể
(nociceptive pain)

 xuất phát từ kích thích của các cảm thụ thể nhận

cảm đau (nociceptor) rồi dẫn truyền hướng tâm

về TK trung ương,

 Thường gặp trong bệnh cấp tính (chấn thương,

nhiễm trùng…), bệnh mãn tính như viêm khớp,

ung thư…
Đặc điểm

 Cường độ / mức độ đau tương ứng với mức độ

kích thích cảm thụ thần kinh.

 Có giới hạn

 Nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi /

trung ương và các phương pháp phong bế vô
cảm.

 khám lâm sàng > tìm thấy nguyên nhân

 Đau do nguyên nhân thần kinh
(neuropathic pain)

 Là một trong những tình trạng đau phức tạp và
nhiều thách thức trong điều trị
 Rối loạn một trong các thành phần của hệ thần
kinh: ngoại vi – trung ương - dẫn truyền
 Một trong những khác biệt cơ bản với đau thực

thể là đau kiểu thần kinh có thể khởi phát không

cần có những kích thích từ các cảm thụ thần

kinh

 Đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau gây

nghiện (Opiates)
 Đau do căn nguyên tâm lý
(psychogenic pain).

• Cảm giác bản thể, ám ảnh hơn là đau thực thụ

• Triệu chứng học không điển hình.

• Không theo phân bố của TK V

• Lan tỏa (2 bên), khó xác định vị trí

• Thuốc chống đau ít / không có tác dụng

 Đau trong bệnh trầm cảm (depression)

Nhiều trường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh
đau thực thể. Sau đó trầm cảm > bệnh lý đau ngày
càng tồi tệ hơn > tạo nên một vòng xoắn bệnh lý.
Chẩn đoán đau

Bệnh sử : quan trọng nhất trong chẩn đoán

Khám lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng

Đánh giá về hành vi thái độ và sự tự chủ.

Tái đánh giá bao gồm đánh giá hiệu quả điều trị
là một phần rất quan trọng
Bệnh sử

Đau mãn tính vùng mặt- thường ít/không

biểu hiện bất kỳ một bất thường nào khi
khám

o Bệnh sử có vai trò rất quan trọng trong

chẩn đoán

> Chẩn đoán bệnh hoặc thu hẹp phạm vi

chẩn đoán
Bệnh sử

• Lý do đến khám

• Bệnh sử quá khứ- tình trạng sức khỏe
toàn thân
• Bệnh sử gia đình – xã hội
• Bệnh sử hiện tại

Bệnh sử
Tính chất đặc điểm đau
Vị trí đau (location)

– Khu trú
– Lan tỏa
– Một bên hai bên
– Theo phân bố cảm giác dây thần kinh V
– Không xác định được vị trí
Kiểu đau (Pain patterns)

– Đau nhói, đau như xé, dao đâm, điện giật ,

– Đau châm chích, nóng, đau bỏng rát,

– Đau nhịp mạch,

– Đau sâu âm ỉ …
Đặc điểm đau (Character)

– Đau thành cơn

– Đau liên tục âm ỉ

Thời gian đau (duration)

– Ngắn vài giây,
– Cơn kéo dài 30-40p – vài giờ
– Đau liên tục
Thời điểm đau (Onset)
– Sáng mới thức dậy
– Chiều,
– Tối (đang ngủ),
– Thời điểm cố định trong ngày
– Mùa, chu kỳ trong tháng, năm
– Không xác định
• Yếu tố khởi phát (precipitating factors): đau xuất
hiện khi nào, đau tăng khi nào, nghỉ ngơi có hết đau
không? Có rối loạn giấc ngủ không?

• Yếu tố nặng thêm (Aggravating factors)

• Yếu tố giảm đau (Alleviating factors)

• Triệu chứng đi kèm (associated symtoms)

• Điều trị trước đó và hiện tại: thuốc, vật lý
trị liệu, phẫu thuật. Hiệu quả ra sao?

Cường độ đau
LƯỢNG GIÁ ĐAU.
• Đau là một hiện tượng chủ quan, phức tạp, đa
yếu tố, do đó khó có thể thực sự định lượng
được.
• Lượng giá đau là một bước cần thiết và không
thể thiếu trong việc chẩn đoán và đánh giá điều
trị.

Thang lượng giá chủ quan (thang tự lượng giá)

Thang đo lường đa chiều nhằm phân biệt các mức
độ đau khác nhau.
• Thang Likert 5 điểm (a five-point Likert scale): là
thang thông dụng nhất
• Thang số (NRS)(Numerical Rating Scale) cho
bệnh nhân một điểm từ 0 đến 10 .
Thang nhìn (VAS) (Visual Analogue Scale)
thường được trình bày dưới dạng đường ngang
định hướng từ phải sang trái,
• Trong lâm sàng, có thể tổng hợp 3 thang
lượng giá trên thành một thang thống nhất
như sau:
Thang lượng giá đa chiều

• Bảng câu hỏi Mc Gill Pain (MPQ)

• Do Melzack soạn năm 1975
- Where is your pain?
- What Does Your Pain Feel Like?
- How Does Your Pain Change with Time?
- How Strong is Your Pain?
Khám bệnh nhân
• Cơ nhai, cơ vùng cổ và khớp THD
• Các tuyến nước bọt
• Khám thần kinh
• Các xoang và cấu trúc lân cận
• Mô mềm ngoài mặt (bao gồm khám hạch dướu
hàm hạch vùng cổ )
• Khám trong miệng
 Đánh giá về hành vi thái độ

• Yếu tố tâm sinh lý có vai trò quan trọng trong
rối loạn đau.
BS điều trị không phải luôn luôn nhận biết một
cách đầy đủ vấn đề tâm lý
Thiếu các lớp huấn luyện về đánh giá tâm lý
• Sử dụng bảng câu hỏi
Hổ trợ

• Chẩn đoán hình ảnh

• Chẩn đoán qua phong bế thần kinh
• Các xét nghiệm CLS khác
Các dạng đau vùng mặt thường gặp
• Đau thực thể: do chấn thương, viêm nhiễm các
cơ quan cấu trúc trong miệng/ ngoài mặt
Đau do răng (odontogenic pain)
• Đau cơ khớp (TMD) (temporomandibular
disorders)
• Đau thần kinh vùng mặt miệng (neuropathic
orofacial pain)
• Đau mạch máu ( vascular pain )
• Đau tâm sinh ( đau mặt không điển hình )(
atypical facial pain)
 Đau do răng ( Dental pain)

Dentinal pain
• Xuất phát từ ngà R: Cảm giác đau nhói, sâu và
nhanh do kích kích bên ngoài, hết đau ngay sau
khi loại bỏ kích thích

• Khó xác định răng nguyên nhân ( nhóm 2-3 R bên

cạnh)

Dentinal hypersensitivity
Cracked tooth syndrome (Crack in dentin)

Khó phát hiện LS và XQ

Triệu chứng giống như dentinal pain + Đau nhói khi
cắn, đau giảm dần sau khi áp lực trên R giảm
Đôi khi đau kéo dài khó chẩn đoán

Occlusal abrasion
Cracked Filling
Vertical root fracture
Pulpal Pain
 Đau mạch đập, âm ỉ, đôi khi đau nhói, có thể
từng cơn hoặc liên tục
 Phản ứng với nóng, lạnh, gõ răng rõ ràng, tỉ lệ
thuận với cường độ kích thích
 Cường độ đau thường thay đổi có lúc đau
nhiều, có lúc đau ít
 Có thể đau về đêm làm thức giấc ngủ
 Nguyên nhân có thể nhận diện được (sâu răng,
miếng trám lớn, bệnh nha chu...viêm tủy, hoại tử
tủy)
 Gây tê trên răng nghi ngờ giảm hoặc hết đau.
 Chú ý đau chuyển vị đến răng, xương và các
cấu trúc khác ( Viêm tủy, hoại tử tủy..)
Viêm tuỷ răng
• Đau khi có kích thích –rất nhạy với tất cả các
kích thích
• Đau tự phát, mạch đập, từng cơn /đau liên tục
• Đau lan toả khó xác định vị trí
• Đau về đêm
• Phản ứng với nóng lạnh gõ răng rõ ràng
• Đau chuyển vị
 Dentinal
hypersensitivity
 Cracked tooth
syndrome
 vertical root fracture
Đau thần kinh (Neuropathic pain)
 Đau nguyên nhân thần kinh
 Bất thường về mặt cấu trúc
 Bất thường dẫn truyền cảm giác đau
 Do một số bệnh lý thần kinh ngoại biên
 Phân bố đau thường giới hạn trong vùng
giải phẩu của dây thần kinh liên quan và
gần như luôn luôn ở một bên
Đau tự phát (spontaneous pain)

Kịch phát từng cơn đau ngắn

 đạn bắn (shooting),
 dao đâm (stabbing),
 điện giật (electric shock) ….
Đau liên tục
 nóng bỏng (burning),
 lạnh buốt (cold),
 châm chích( pricking),
 râm ran (tingling)
 rần rần (itching) ….
Nghiên cứu của Boureau và cs

Một số thuật ngữ thường được bn mô tả trong đau kiểu TH

 Electric shock (53%)
 Burning (54%)
 Tingling (48%)
 Cold
 Pricking
 Itching

Lâm sàng giúp nhận diện bn đau kiểu thần kinh

Đau thần kinh vùng vùng đầu mặt được chia
thành hai nhóm chính (Dựa vào kiểu đau )
Cơn kịch phát (paroxysmal neuralgas)
Đau liên tục (continuous neuragias)
Kịch phát (paroxysmal neuralgas)
 Đau TK sinh ba (Trigeminal neuralgia)
 Đau TK lưỡi hầu (Glossopharyngeal
neuralgia)
 Neuroma
Đau TK liên tục (continuous neuragias)
 Đau TK sau Zona(Postherpeic neuralgias)
 Đau TK sau chấn thương (Post-traumatic
neuralgias)
 Đau TK V nguyên phát
(Idiopathic trigeminal neuralgia)

 ITN là một trong những thể rối loạn thần kinh
gây ra các cơn đau kịch phát
 Thường gặp ở tuổi 50-70 tuổi, nữ > nam
 Nguyên nhân chưa rõ ràng
• Giả thuyết cho rằng mạch máu não ở
người lớn tuổi trở nên xơ cứng không còn
mềm mại > chèn ép lên rễ thần kinh V ở
hố sọ sau
Jannetta & cs: 88% bn có xung đột giữa mạch
máu-thần kinh
Gronseth G (2008): giảm đau nhanh chóng sau
khi pt giải áp vi mạch
(tái phát trong 10 năm: 30%)
Trigeminal neuralgia (TN)
ISH (International Headache Society)

 Đau dây thần kinh V nguyên phát

(classical TN, essential/idiopathic TN)
 Đau dây thần kinh V triệu chứng (symptomatic
TN)
 STN :
Triệu chứng đau không phân biệt được với ITN
Được gây ra bởi một tổn thương cấu trúc có thể
chứng minh được ( không kể các rối loạn do chèn
ép của mạch máu)
• 95% trường hợp đau liên quan dây V2 hoặc V3
• Thường gặp nhất liên quan đến V2

Võ Văn Nho

•V2:24.8%
•V3:36.5%
•V2+V3:28.4%
• ITN là loại đau vùng mặt thường được
chẩn đoán nhầm là đau do răng
> Điều trị ở răng không cần thiết

• Đa số trãi qua điều trị răng trước khi được

chẩn đoán bệnh
 Nhổ răng
 Điều trị nội nha
 Cắt chóp
 Phẫu thuật xương…
Đặc điểm LS

Cơn đau kịck phát vùng trán / vùng mặt từ

vài giây đến vài phút (ít hơn 2 phút)
 Phân bố 1 / nhiều nhánh của dây TK V
Thường đau một bên
Đặc biệt các cơn kịch phát thường xuất hiện
vào buổi sáng
Hiếm khi gây rối loạn giấc ngũ
 Xuất hiện đột ngột , đau nhói như dao đâm, điện
giật,
Cường độ đau rất nghiêm trọng,dữ dội.
Tự phát / đau khi kích hoạt vùng cò (trigger areas)

•Hiện diện ở da / nm quanh mũi, miệng, trong miệng

niêm mạc, răng …
•Ăn uống, nóng , lạnh / nói, rửa mặt, cạo râu ,đánh
răng > kích hoạt VC
•BN thường có hành động bảo vệ vùng cò

Giữa các cơn kịck phát BN hoàn toàn không đau

(thời kỳ trơ) ( 1-2 cơn hoặc nhiều hơn )
Atypical trigeminal neuralgia)
Một vài trường hợp Bn có cảm giác đau âm ỉ
và dị cảm giữa các cơn đau
Tix douloureux là một thể của TN – đau
kèm theo co thắt các cơ vùng mặt
Chẩn đoán

• Các khám nghiệm về thần kinh trong giới hạn

bình thường
• Chủ yếu dựa vào bệnh sử và đặc điểm đau
• 10% Trigeminal neuralgia có thể có nguyên
nhân thực thể
• Bn cần được chụp MRI để loại trừ u bướu, xơ
cứng rãi rác (multiple sclerosis) và dị dạng mạch
máu não.
Neuropathic toothache
• Đau nhói ở răng, đột ngột, đau từng cơn kịch
phát ngắn như điện giật
• Kích hoạt bởi một kích thích không gây đau
• Hoàn toàn không đau giữa các cơn
• Phản ứng đau với các kích kích nóng lạnh gõ thì
không tin tưởng và không tương xứng
• Đau dai dẵng, không thay đổi cả tuần,cả tháng
• Cảm giác đau một R/ nhiều răng (một bên)
• Phản ứng với gây tê tại chỗ mơ hồ
• Các điều trị răng liện tiếp không làm giảm đau
Điều trị
Điều trị nội khoa
Phẫu thuật ( không đáp ứng với điều trị thuốc)

Carbamazepine (tegretol)
– 100 -200mg 2-3 lần /ngày
– 400 – 1200 mg / ngày
– Chống mặt, giảm bạch cầu, dị ứng da
Oxcarbazepine (trileptal)
– Có cùng tác dụng nhưng ít gây dị ứng hơn
– Liều khởi đầu 300mg/ngày
– Liều thường 600-1800mg/ngày
Phenytoin
– Ít được ưa chuộng vì nhiều tác dụng phụ
– Liều 300 -400 mg/ ngày
– Thường sử dụng kết hợp carbamazepine
•Gabapentin (neurontin) (300mg) x 3l/ngày

•Baclofen(5mg)
•Cũng là một trong thuốc điều trị hiệu
quả
•5-10 mg/ ngày > 50-60 mg/ngày
•Chống mặt, lừ đừ
Điều trị phẫu thuật
Nhiệt đông hạch gasser qua da
(percutaneous radiofrequency thermo-coagulation)

Theo Oberman M(2011) (Expert Rev Neurother)

• Giảm đau ngay sau can thiệp 90%
• 15-32% tái phát trong năn đầu
• 36-46% tái phát sau 3 năm
• 50% trở lại đau giống ban đầu sau 5 năm

Võ Văn Nho: Nc 410 trường hợp (2001-2003) (2-27 tháng)

• Rất tốt 70% (287 bệnh nhân) Hết đau hoàn toàn, không cần dùng thuốc
• Tốt 21% (86) Hết đau, thỉnh thoảng có cơn đau thoáng qua, có dùng thuốc.
• Khá 5,8% (24) Vẫn dùng thuốc với liều thấp hoặc phải làm lại.
• Kém 3,2% (13) Vẫn đau như cũ phải làm lại

 Biến chứng bệnh nhân

-Giảm phản xạ giác mạc 17 (4,1%)
-Rối loạn cơ nhai 12 (2,9%)
-Liệt dây VI 1 (0,2%)
-Tê nửa mặt 192 (27%)
Giải áp vi mạch (Microvascular decompression)
-Barker FG, Jannetta PJ 1185 ca được điều trị giải áp vi
mạch (1-6năm):70%bn giảm đau, 30% tái phát
-Võ Văn Nho: 197ca (1998 -2007). (194 (82,35%) có mạch
máu tiếp xúc thần kinh ( th/gian theo dõi 1,8năm)
– Tuyệt vời 169 (85,7%)
– Tốt 21 (10,6%)
– Thất bại 7 (3,5%)
 Đau thần knh sau zona
Postherpetic neuralgia

•Biến chứng nặng nhất sau zona

•Tổn thương thần kinh do virus
•Đau kéo dài hơn ba tháng sau khi bệnh khởi phát
hoặc tái phát đau 2-3 tháng sau khi tổn thương
ngoài da đã lành
•Đau mãn tính khó điều trị
Sự tái hoạt động của virút

Yếu tố thuận lợi:

Tuổi
Chấn thương
Bệnh ác tính ( bệnh về máu)
Thuốc ức chế miễn dịch (corticosteroids)
Ghép tạng
Nhiễm HIV (test HIV Bn <50t)
Các giai đoạn tiến triển:
• Đau nhói, nóng bỏng
• Cực kỳ nhậy với tiếp xúc và nhiệt
• Châm chích tê rần
• Sốt, Đau đầu
• 2-3 ngày nổi ban đỏ trên da
• Nổi mụn nước thành chùm ở ngoài da và trong
miệng 93-5 ngày sau)
• Vỡ -đóng vẫy lành sẹo (2-3 tuần)
• Giảm cảm giác châm chích, da vẫn tăng nhạy
cảm khi sờ tiếp xúc, đau kéo dài 2-3 tuần
Nhánh V2,V3

 Nổi mụn nước loét ngoài da tương ứng với phân

bố nhánh V2, V3
 Tổn thương mụn nước và loét niêm mạc miệng
tương ứng
 Đau răng giống viêm tủy
Biến chứng đau tk sau zona

chiếm tỉ lệ rất cao, đặc biệt ở người > 60 tuổi

 Tuổi
o < 50t : ít
o >70t : 18%
o >80t : 34%
 Tỉ lệ cao nhất trong trường hợp zona dây TK V1
 Phái nữ
Yếu tố nguy cơ
• Tuổi
• Sự hiện diện của đau trước khi có mụn nước
• Độ trầm trọng đau trong giai đoan cấp
• Độ trầm trọng của mụn nước
• Sốt
• Tâm sinh lý
• Thuốc sử dụng
Chẩn đoán PHN

• Đau liên tục, đau bỏng rát ( burning ) hoặc

đau râm ran( stinging) rất khó chịu.
• (ít kiểu đau kịch phát từng cơn như trong
ITN)
Chẩn đoán
 Bệnh sử ( zona)
 Khám lâm sàng quan sát vùng tổn thương
da tăng sắc /giảm sắc
• Điều trị rất khó khăn
 Zona & biến chứng
 Trường hợp nhẹ-người trẻ: Điều trị triệu
chứng
 Điều trị thuốc kháng virus
 40-60mg prednisone / 1-2 tuần
 Amitriptyline ngừa đau tk sau zona

Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng thuốc

kháng virút có thể ngăn ngừa sự phát triển cơ
chế đau thần kinh mãn tính
Một số thuốc kháng Virus (HHV)

Acyclovir (zovirax) 800mg -5 lần mỗi ngày / liên tục

trong 7 ngày
Famciclovir (Famvir) 500mg -3 lần mỗi ngày /liên
tục trong 7 ngày
Valacyclovir(Valtrex)1000mg -3 lần mỗi ngày liên
tục trong 7 ngày
 Một số thuốc điều trị Đau TK sau
Zona (PHN)
•Miếng dán Lidocaine 5% 1-3 miếng /12 giờ
•Capsaicin 0.025-0,075 bôi 3-4 lần/ ngày
•Amitriptyline 25mg 1-2 lần/ngày
•Gabapentin (neurontin)300mg 3-6 v/ngày
•Nortriptyline 25mg 1-2v/ngày
 Đau TK sau chấn thương
(Post-traumatic neuralgias)

• Đa số xảy ra sau chấn thương, tiểu phẩu

thuật trong miệng,
• Đặc biệt sau khi nhổ PT răng khôn HD
• Sau khi đặt Implant HD
• Chấn thương nhẹ : chưa gây thoái hóa sợi trục
TK; gây triệu chứng tạm thời như dị cảm trong
vài giờ hoặc vài ngày
• Tổn thương thần kinh ở mức nặng hơn gây
thoái hóa sợi trục thần kinh (thân thần kinh vẫn
còn nguyên vẹn) có thể gây ra các triệu chứng
trong nhiều tháng nhưng có thể hồi phục sau khi
sự tái tạo của sợi trục hoàn tất
• Đứt toàn bộ dây thần kinh thường gây ra tổn
thương thần kinh vĩnh viễn dẫn đến mất và hoặc
rối loạn cảm giác
• Đau liên quan đến tổn thương thần kinh có thể
hiện diện thường xuyên hoặc chỉ xảy ra khi có
kích thích
• Thường là đau nóng bỏng
• Triệu chứng tùy theo mức độ tổn thương
 Mất cảm giác (anesthesia)
 Dị cảm (paresthesia): châm chích, kiến bò
 Tăng cảm giác đau (hyperalgesia)
 Allodynia

• Tc rõ hơn ở người lớn tuổi

 Xuất hiện ngay sau khi
đặt Implant
oTê (numb)
oNóng bỏng (Burning),
oRâm ran (tingling)
Sau khi lấy implant
Đau nóng bỏng
oĐau từng cơn, đau nhói

i
Điều trị
• Có thể PT hoặc không tùy theo tính chất của
chấn thương và độ trầm trọng của TC đau
• Điều trị corticosteroids giúp giảm tỉ lệ và độ trầm
trọng của các triệu chứng -Hiệu quả cao nhất
trong tuần đầu tiên sau chấn thương (ít có hiệu
quả /không hiệu quả nếu điều trị steroids ở giai
đoạn trễ)
• Thuốc
o Tricyclic antidepressants (amitryptiline)
o Gabapentin (neurontin)
 Phantom tooth pain
Atypical tooth pain
• Được McElin và Horton (1947)
• Tình trạng đau dai dẳng ở răng, xương ổ
răng, sau khi
lấy tủy răng
phẩu thuât cắt chóp
• 3-4 % ca sau khi điều trị nội nha có đau
hoặc có cảm giác khó chịu dai dẳng trên
răng đã được điều trị
• Bệnh căn của phantom limb pain và
phantom tooth pain vẫn chưa rõ ràng
• 1978 Marbach cho rằng: Atypical tooth
pain có cơ chế giống như giống như đau
trong trường hợp cắt cụt chi (limb
amputation) (80%)
• Thường gặp nữ 40t
• RCN, RCL hàm trên thường gặp
• Đau sâu, âm ỉ, liên tục / có những cơn đau
sắc như dao đâm khu trú ở R đã lấy tủy
trước đó / ở ngay vị trí ổ R sau khi NR .
• Khó khu trú vị trí đau
• Không đau khi ngủ, Có một khoảng thời
gian dài không đau sau khi ngủ dậy ( phân
biết đau TKV ở răng )
• Ít / Không có những thay đổi đau với các
kích thích như nhiệt, cơ học…
• Bệnh nhân có cảm giác sai lệch về kích
thước, hình dạng và vị trí của răng

Chẩn đoán nhầm do thất bại / biến chứng sau điều trị
Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử /khám LS
Phantom tooth pain có thể xuất hiện ngay
sau can thiệp hoặc lâu hơn sau đó (1tuần,
1tg or 1 n )
Khám lâm sàng, khám răng một cách cẩn
thận tỉ mỉ để loại trừ các nguyên nhân đau
từ răng ( nội nha không tốt, nứt dọc
răng….)
Đề nghị nhiều phân loại và tiêu chuẩn
chẩn đoán nhưng chẩn đoán ATP chẩn
đoán loại trừ
 Neuropathic toothache
continuous

• Đau cảm nhận ở răng hoặc vị trí răng

không có nguyên nhân rõ ràng,
• Đau nóng bỏng,âm ỉ ở vùng RCN-RCL HT
cường độ đau ít thay đổi nhiều tuần, nhiều
tháng (>4 tháng)
• Kích thích tại chỗ > tác động đau không rõ
ràng
• Tê tại chỗ > mơ hồ
Điều trị
Điều trị PTP rất khó
• Phong bế thần kinh tại chổ : phong bế thần kinh
nhiều lần ( không thuốc co mạch) kết hợp liều
thấp corticosteroids (dexamethasone)
Sử dụng thuốc
• Amitriptyline
• Nortriptyline
• Baclofen. Clonazepam
• Gabapentin
• Steroids
 Đau tâm sinh
psychogenic pain

Các thể đau vùng mặt liên quan đến đau

tâm sinh:
 Đau mặt không điển hình(Atypical facial
pain)
 Đau nóng bỏng lưỡi (Burning mouth
syndrome )(BMS)
 Đau mặt không điển hình
ATYPICAL FACIAL PAIN

• Atypical facial pain (AFP) là bệnh lý đau mãn

tính, đề kháng với nhiều thể loại điều trị
persistent idiopathic facial pain(PIFP)
Không rõ nguyên nhân gây bệnh
• Ít gặp, 1-2% dân số
• Tuổi trung niên hoặc người lớn
• Nhiều hơn phái nữ (>70%)
• Bn thường đến khám ở rất nhiều thầy thuốc
chuyên khoa để được nghe giải thích về tình
trạng đau của mình và trải qua nhiều loại điều trị
khác nhau nhưng không hiệu quả.
• Thường đau ở xương hàm trên và tầng
giữa mặt,
• Vị trí đau không xác định rõ, không theo
phân bố của dây tk V
• Thường đau 2 bên (khởi đầu một bên
trước)
• Đau gần như liên tục cả ngày,
• Không có một sự kiện hay hoạt động nào
làm giảm hoặc tăng đau,
• Thường không không làm bn thức giấc khi
ngũ
• Đau thường âm ỉ, “buồn chán” hoặc đau
nóng bỏng hoặc chỉ là cảm giác khó chịu

• Cường độ và vị trí đau mơ hồ không rõ

ràng
• Đau kèm theo những thay đổi về hành vi,
lo lắng quá mức hoặc trầm cảm,
• Bệnh nhân thường dùng những từ ngữ
gây ấn tượng để mô tả tình trạng đau của
họ
• Một số triệu chứng kèm theo: Khô miệng,
thay đổi vị giác, đau đầu,…
Chẩn đoán AFP

• Không thấy có dấu hiệu bất thường khi khám LS

• Các xét nghiệm gần như âm tính
• Không giải thích được về nguyên nhân đau
• Không hoặc ít đáp ứng với điều trị
Chẩn đoán phân biệt

ITN AFP

Tuổi >50 30-50

Giới Nữ>Nam Nữ>Nam

Vị trí Một bên, HD/HT Hai bên, HT

Không xác định
Đặc điểm đau Nhói, dao đâm, từng Âm ỉ, liên tục
cơn ngắn
Ban ngày, sáng Ban ngày,tăng
trong ngày
Vùng cò _
_ Khô miệng, mùi
vị,cảm giác lạ
trong miệng
 Điều trị
• Không nên tìm cách làm cho bn giảm đau
bằng các can thiệp phẩu thuật bởi vì hiếm
khi mang lại thành công
• Tránh can thiệp trên răng như trám, nội
nha, tiểu phẩu khi thiếu các chứng cứ
bệnh lý rõ ràng bởi vì điều này làm gia
tăng thêm sự nhận thức của bệnh nhân về
sự tồn tại của một bệnh lý thực thể.
• Điều quan trọng
 Nhận diện và giảm/ loại bỏ các yếu tố có
khả năng làm giảm ngưỡng chịu đau của
Bn như mệt mỏi, lo lắng, trầm cảm..
 Hướng mục tiêu điều trị vào việc giúp BN
đương đầu với triệu chứng hơn là cố gắng
theo đuổi một phương thức điều trị nào đó
thường không hiệu quả.
Đau răng / đau mặt không điển hình
• Loại bỏ tổn thương thực thể
• Amitriptyline 50mg (tối) /1tháng > (tiếp tục
liều đt)
• Tăng liều or Doxepin (25mg) (tối) /1 tháng
• Tăng liều or Fluoxetine (20mg)(tối)/1 tháng
 Hội chứng nóng bỏng trong miệng
BURNING MOUTH ‘SYNDROME’ (BMS)

 Burning mouth „syndrome‟

 Oral dysaesthesia
 Stomatodynia
BMS: là thuật ngữ thường được sử dụng
nhiều vì cảm giác đau nóng bỏng mà
bệnh nhân thường mô tả.
BMS là môt thể bệnh đau mãn tính khá
hay gặp
 Tỉ lệ 0.7 to 2.6 % dân số
Thường gặp ở tuổi trung niên / và người
lớn tuổi
Đa số gặp nhiều ở phái nữ.
Mặc dù BMS thường gặp ở nữ sau thời kỳ
mãn kinh (10-40% bn nữ đang điều trị các
triệu chứng liên quan đến mãn kinh có
BMS)
> không có sự liên quan giữa những thay
đổi về hormon và BMS
• 50% BMS không tìm thấy bất kỳ nguyên
nhân
• 20% có yếu tố tâm sinh như lo lắng quá
mức, trầm cảm, sợ ung thư
• Khởi phát tự phát hoặc sau khi sử dụng
thuốc, sau điều trị R hoặc sau nhiễm virus,
nhiễm trùng đường hô hấp trên
Một số bệnh lý cần loại trừ vì đôi khi có thể gây
triệu chứng nóng rát miệng
 Lưỡi bản đồ (erythema migrans) (geographic
tongue)
 lichen planus
 Khô miệng (dry mouth)
 Nhiễm nấm candida (candidosis)
 Viêm lưỡi (glossitis associated with haematinic
(iron, folic acid, vitamin B) deficiency)
 Tiểu đường (diabetes).
 Thiểu năng giáp
 lupus đỏ
 viêm niêm mạc
 thuốc sử dụng (clonazepam)
 tăng nhạy cảm với vật liệu làm răng hay
các chất khác
 galvanic reactions to metals in the mouth
 Mất khoảng tự do của lưỡi do phục hình
• Đau ở lưỡi, khẩu cái , môi và xương ổ HD
• Đặc biệt cảm giác nóng bỏng ở lưỡi, ở
đầu lưỡi và 2 hông lưỡi
• Đau thường giảm khi ăn, uống ( khác với
những loại đau có nguyên nhân thực thể
gia tăng khi ăn)
• Triệu chứng kèm theo như khô miệng,
thay đổi vị giác, khát nước….
• Khám ls không phát hiện bất kỳ tổn
thương thực thể nào
• Chẩn đoán BMS dựạ vào lâm sàng
• chủ yếu là phải loại trừ được các nguyên
nhân thực thể gây đau rát lưỡi
• Amitriptyline
• Clonazepam (0.5 – 1- 2mg) (orally và
topically) dùng liều thấp 0.25 - 0.75mg/
ngày.
 Migraine
(chứng nhức nửa đầu)
Bệnh lý liên quan rối loạn thần kinh – mạch
máu
Facial migraine
• Là một thể lâm sàng của migraine trong
đó các biểu hiện chính của migraine khu
trú ở vùng miệng- mặt (oro-facial complex)
bao gồm xương hàm, khớp TDH, toàn bộ
hai hàm răng, xoang hàm và tuyến nước
bọt
• Facial migraie thường được chẩn đoán nhầm
với bệnh lý ở răng miệng bởi vì mức độ trầm
trọng của đau và vị trí đau giống như bệnh lý
tủy, nhiễm trùng do răng, viêm xoang hay loạn
năng khớp TDH
Trong cơn attacks,
 Đau khởi phát đột ngột thường vào ban
đêm, đau từng cơn 40-60p
 Đau vùng mặt một bên thường vị trí dưới ổ
mắt
 Răng trong vùng đau trở nên nhạy cảm
hơn với test thử nhiệt hay test gõ răng >
chẩn đoán nhầm viêm tủy hay viêm xoang
hàm
 Kích thích trên răng có thể khởi phát đau
giống như bệnh lý ở răng
 Kèm theo các rối loạn giao cảm như chảy
nước mắt nước mũi
• Đau giảm hẳn hoặc biến mất sau khi ngũ
dậy ( phân biệt với đau do răng thường
hiếm khi hết hẵn sau khi ngũ)
• Đau tăng với ánh sáng,tiếng ồn…
• Có thể buồn nôn và ói mửa trong cơn đau
• Đau tái phát nhiều lần.
 Neurovascular toothache
• Bn nữ, 20-40t
• Đau xuất hiện có tính chu kỳ và thường
xuất hiện ở một thời điểm cố định trong
ngày
• Đau tự phát, mạch đập, từng cơn,cường
độ thay đổi, giống như đau tuỷ R
• Thường cảm giác đau rõ ở R (răng nanh,
răng cối nhỏ hàm trên)
• Không có nguyên nhân rõ ràng
• Đau giảm thuốc chống migraine
Temporomandibular disorders (TMD) và orofacial pain

Rối loạn cơ nhai

Muscular disorders
70%

Rối loạn khớp TDH

TMJ disorders
30%
ĐAU
 50% trường hợp đau vùng mặt được chẩn
đoán là myogenous pain
 Đau do rối loạn cơ là nguyên nhân thường
gặp thứ hai sau các loại đau có nguồn gốc
từ răng
Đau âm ỉ, đau sâu, khó xác định vị trí,không khu trú ở
một vùng nhất định mà đau có khuynh hương lan rộng
ở nhiều vị trí khác nhau.

 Đau ít nhiều liên quan đến các vận động chức năng
(nhai, nói,ngáp…)

Kèm theo dấu hiệu loạn năng

Cảm giác mỏi, yếu cơ hoặc co cứng cơ

Đau cơ là loại đau sâu khi đau kéo dài
đưa đến tác động kích thích trung tâm
– Đau chuyển vị (referred pain)
– Gia tăng đau thứ phát (secondary
hyperalgesia)
– Tác động vận động > co cứng cơ
(myospasm)
– Tác động giao cảm
 các thể rối loạn / đau cơ
 Đồng co cơ bảo vệ ( nẹp cơ)
(protective co-contraction)( muscle splinting)
 Đau cơ khu trú
(local muscle soreness)
 Đau cân cơ
(myofascial pain)( trigger point myalgia)
 Co cứng cơ
(myospasm)
 Viêm cơ
(myositis)
 Đau cân cơ

Myofascial pain syndrome (MPS)

Myofascial trigger point pain

( trigger point myalgia)

• Là bệnh lý ở cơ gây đau thường gặp nhất

trong các rối loạn cơ khớp
• Cơ chế chính xác chưa rõ
Bệnh căn
o Đau cơ khu trú kéo dài (protracted local
muscle soreness)
o Constant deep pain : protective co-
contraction> development of trigger point
o Local factors /perpetuating factors
o Emotion stress
o Systemic factors
o Idiopathic trigger point mechanism
• Đặc điểm là đau sâu, đau âm ỉ, ở cơ, khớp TDH
hoặc các cấu trúc ngoài cơ.
• Hoặc đôi khi đau mô hồ khó xác định vị trí
• Đau gia tăng khi hoạt động chức năng
• Bệnh nhân hay than phiền đau ở răng, đau trong
xoang, đau vùng khớp, đau đầu
• Trong MSP sự hiện diện đau luôn đi kèm với
sự hiện diện của một vùng nằm trong mô cơ (
khởi phát các triệu chứng đau) gọi là vùng cò
(trigger points) (source of pain)
• vùng cò Thường ở một vị trí xa vị trí đau mà
bệnh nhân đang có)

Đau chuyển vị

Nguồn gây đau ( source of pain)
thường nằm xa vị trí đau (site of pain)

•Bệnh nhân không biết hoặc cảm nhận được có sự

hiện diện của vùng cò
Chẩn đoán MPS : sờ khám
Quan trọng: sờ khám cơ nhai và các cơ
vùng cổ vai một cách hệ thống để phát
hiện taut band trong mô cơ
có biểu hiện là một dải, sờ căng cứng,
nằm trong trong mô cơ do sự co thắt của
các sơi cơ tạo thành (giống như dây
thừng/dây cáp chạy từ đầu này đến đầu
còn lại của cơ)
Trigger points:
(nodule or tender spot)
Khị đè nén gây cảm
giác đau tại chổ và đau
chuyển vị
 Flat palpation technique : cơ thái dương cơ cắn
 Pincher palpation technique : cơ ức đòn chũm, cơ thang
• Dùng lòng ngón tay trỏ và giữa sờ đè
hoặc kẹp giữa ngón cái và ngón trỏ để
khám cơ phát hiện taut band /vùng cò
• Đè lực 2-4 kg / 6-10s > khởi phát cơn
đau
Chẩn đoán xác định
• Cần có sự hiện diện của taut band
• Tender spot /nodule trong taut band
• Khi đè nén trên tender nodule bệnh nhân cảm
nhận được đau
Thường kiểu đau và vị trí đau giống như kiểu đau /vị trí đau
mà BN mô tả
Trigger points dao động giữa hai pha
Active và Latent
o Active trigger points: khởi phát đau chuyển
vị và các triệu chứng kết hợp
o Latent or dormant trigger points: không có
triệu chứng