Borang ini dikenakan bayaran RM1,00
‘
(im. 4—Pin, 1/93)
MALAYSIA ae
PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963
PERMOHONAN UNTUK PERMIT MASUK KE PERSEKUTUAN
[Peraturan 4 (1))
Kepada KETUA PEXGARAH IMtoReseN,
Banacias 1
Saya (nama penuh.
Tulisan Cina (jike berkenaan),
dengan ini membuat permohonan supaya diberi satu Permit Masuk (untuk masuk dan tinggal di Persekutuan,
tidak termasuk Sabah/Sarawak) (untuk masuk dan tinggal di Sabah/Sarawak).
(Potong perkataan yang tidak berkenaan)
2. Saya layak masuk alas alasan-alasan yang berikut
3. Bagi maksud permohonan ini saya lampickan maklumat yang berikut mengenai diri saya:
(1) Kerakyatan Bangsa, Santina,
(2) Tarikh Lair. ‘Tempat lair.
@) Alamat sekarang dengan penuh.
(4) Kerakyatan dan tempat la
iby bapa:
(a) Bapa.
(Kerakyatan) (Fempat tahir)
(®) tou
(Kerakyatan) (Fempat tahir)
(5) Samada beristerifbersuami atau bujang...
(6) Tika beristeri/bersuami:
(a) Isteri/Suami
(Nama penuh) (mur)
() Nama penuh, jantina, trikh dan tempat lahir bagi semua
daripada 18 tahun:
anak yang berumur kurang
Nama Penuh Santina Tarikh dan tempat tahir
(7) Butir-butir mengenai pasport atau lain-lain suratan perjalanan, jika ada:
Jenis suratan, Nombor.
‘Tarikh dikeluarkan, “Tempat dikeluarkan,
‘Tarikh habis tempoh.2
(8) Tempavtempat-tempat tinggal dalam masa tiga tahun yang akhir sebelum permohonan ini, dengan
‘menyatakan tarikh-tarikh bila tinggal itu:
(9) Jka dahulunya tinggal di Persekutuan (atau di mana-mana wilayah yang sekarang terkandung di
‘dalamnya) beri mengikut susunan tarikh, dengan membezakan tempoh-tempoh di Tanah Melayu