G

İli :

Müdürlük :

Uygulama Dönemi : 3'er Aylık (Örneğin: Ekim, Kasım ve Aralık)

FÜMİGE EDİLEN
FÜMİGASYON ŞEKLİ UYGULAMA YAPIL
(Fümigant Uygulanan)

Uygulamayı
Fümigasyon Fümigasyon
Yapan Firma /
Tarihi Tutanağı Numarası
Kurum Adı

Konteyner
Ürün Miktarı Hacim
Ürün Adı İl

Çadıraltı
(KG) (m³)

Gemi
Depo
Oda
*Fümigasyon uygulaması sonunda İnspektör tarafından Bitki sağlık Sertifikası (BSS) düzenlenmiş ise bu kısım doldurulacaktır.

Yukarıdaki tablo fümigasyon ruhsat belgeli; gerçek, tüzel kişi, kamu kurum ve kuruluşu ile diğer kuruluşlardan alınan bilgiler doğrultusunda

Fümigasyon Operatörü / Ziraat Mühendisi Fümigasyon Operatörü/ Ziraat Mühendisi

İmza İmza
Adı SOYADI Adı SOYADI
Ünvanı Ünvanı
 FÜMİGASYON RUHSAT BELGELİ
GERÇEK, TÜZEL KİŞİ KAMU KURUM VE KURULUŞU VE DİĞER KURULUŞ
FÜMİGANT KULLANIMI TAKİP FORMU

KULLANILAN
UYGULAMA YAPILAN
FÜMİGANT ve MİKTARI
Uygulamayı Yapan Uygulamayı Yapan
Fümigasyon Fümigasyon
Fümigantın dozu Operatörünün Adı Operatörünün Adı
Fümigantın Fümigantın Kullanılan Soyadı Soyadı
(g/m3), (Adet),
İlçe Adres Ticari formülasyonu Toplam Miktar (1) (2)
(kğ/da), (g/m³), (l/da),
Adı (gaz/ tablet/tabaka vb.) (KG)
(3g/m³), (m³)
ktır.

giler doğrultusunda Müdürlüğümüzce tanzim edilmiş ve onaylanmaktadır.

Müdürlük Yetkilisi

İmza
Adı SOYADI
Ünvanı
 BİTKİ SAĞLIK SERTİFİKASI*

Uygulamayı Talep Ürünün

Fümigant'ın Satın
Eden İhraç Edileceği /
Alındığı Bayi ve
Firma/İhracatçı İthal Edildiği
Adresi ÜLKE
Adı Tarih No Düzenleyen İnspektör