अजदार यांचेकडू न ावयाचे

अजदाराचे
यंघोषणाप पासपोट
आकाराचे
छाया च

मा ी./ ीमती --------------------------------------------------- वय ------- वष -------- रा. -------------- ता. ------------------

ज.---------------- या ारे घो षत करतो क ,अजातील नमुद केलेली मा हती स असुन सव मागीने मळणारे एकूण उ पुढील माणे.
वष वा षक उ अ री उ

वरील माणे माझे उ असुन सदरील अजातील मा हती खोटी नघा ास भारतीय दंडसं हते ा कलम १९९ व कलम २००
नुसार होणा ा श ेस मी पा राहील.
हे यंघोषणाप मी तलाठी ------------------------------------------------------------- यांचेकडू न उ ाचा अहवाल व
ता.तहसीलदार यांचेकडू न उ ाचा दाखला मळणे करीता ल न दले असे.

द. / /२०१९
ठकाण : ----------------------- यंघोषणाप करणार यांची सही
संदभ : १)शासन नणय .संक ण-०१/२०१२/ . .१८/ई-१, द.३१/०३/२०१२
२)शासन प रप क .संक ण-२०१७/ . .७४/ई-१ अ. द.१८ ऑ ोबर २०१७
३)शासन शु प क .संक ण-२०१७/ . .७४/ई.१ अ. द.०३ नो बर २०१७

परश ‘ब’
Form ख
जा. .का व/ २०
दनांक: / /२०

उ ाचा अहवाल
मा.तहसीलदार सो. ---------------------- यांना सादर करावयाचा तलाठी ------------------ ज. ---------------- यांचा अहवाल
तलाठी ------------------------------------------------------------------- याजकडू न अहवाल दे ात येतो क ,
ी./ ीमती ------------------------------------------------------------------------------- यांचे वरील अज व यं घोषणापत ा माणे
नमुद केले ाउ ा ा साधनापासुन वा षक / यवा षक उ पुढील माणे आहे.
वष वा षक उ अ री उ

वरील माणे मा.तहसीलदार सो. यांना अहवाल सादर केला आहे.

द. / /२०१९
तलाठी ---------------------------------------
ता. -------------------- ज. ----------------