YEN DELLA ROVERE

+ 1 973 567 2051

FORM CÔNG HÀM ĐỘC THÂN - INFORMATION CẦN CÓ

INFORMATION NEEDED TO APPLY FOR SINGLE CERTIFICATE

1/ NGƯỜI Ở MỸ / person in the US

COPY USPP/ GREENCARD (2 MĂT) + ẢNH CHÂN DUNG + COPY GIẤY LY DỊ (NẾU CÓ)
copy of US passport / green card (2 sides) + your photo 5x5 + copy of your divorce paper (if any)

Họ và Tên
Your full name

Số điện thoại
your phone number

Nơi sinh
place of birth

SS#

Địa chỉ thường trú

your address on your ID

Dân tộc
race /ethnic

Quê quán
birth origin

Nghề nghiệp
your current job

Địa chỉ nơi làm việc

your employer address
Số điện thoại nơi làm
việc
your employer's phone number

Kết hôn lần thfí mấy

how many time did you get married
Uỷ quyền cho người ở
Yes / No (Khoan tròn)
VN
do you want to do power of attorney (please circle)

* Từ năm 15 tuổi đến nay làm gì? What did you do from when you was 15 years old until now

Từ năm - Đến năm Công việc Địa chỉ

from year to year job address
* Tình trạng Hôn nhân / your marriage status

Từ năm - Đến năm Họ tên Địa chỉ Lý do chấm dfít

from year - to year full name of your spouse address of your spouse reason to terminate

* Cha Mẹ information about your parents

ngày tháng
Quê
Họ tên Năm sinh Dân tộc Quốc tịch Nơi cư trú
race quán
full name date of birth Nationality Birth origin address

Cha
father

Mẹ
mother
* Anh, Chị, Em ruột information about your sisblings
Ngày tháng
Anh, Chị, Em Họ tên Năm sinh Nơi cư trú
Siblings Full name date of birth address

2/ Người ở Việt Nam Information about the person in Vietnam

COPY CĂN CƯỚC CÔNG DÂN/ CHỨNG MINH DÂN NHÂN (2 MẶT) + HÌNH CHÂN DUNG + sổ hộ khẩu
Copy of ID (2 sides) + photo + copy of household registration book

Họ và tên
full name

Nơi sinh
place of birth

Dân tộc
race / ethnic

Địa chỉ thường trú

permanent address

Kết hôn lần thfí mấy

How many time did you get marriaged