BỆNH RUBELLA

TS.BS. Hoàng Trường

MỤC TIÊU:
1. Trình bày đặc điểm dịch tễ học của bệnh rubella
2. Trình bày đặc điểm sinh lý bệnh và miễn dịch của rubella
3. Mô tả đặc điểm hiện lâm sàng của bệnh rubella
4. Đề nghị và lý giải các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bệnh rubella
5. Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp nhiễm rubella
6. Biện luận được kết quả huyết thanh chẩn đoán rubella ở phụ nữ mang thai
7. Trình bày các biện pháp phòng bệnh rubella cho cá nhân và cộng đồng.

NỘI DUNG

Đại cương
Dịch tễ học
Sinh lý - giải phẫu bệnh
Lâm sàng
Cận lâm sàng
Bệnh rubella và thai kỳ
Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt
Điều trị
Dự phòng
Câu hỏi trắc nghiệm
Tài liệu tham khảo.
ĐẠI CƯƠNG

Vài dòng về lịch sử

Đầu tiên bệnh rubella được gọi là sởi 3 ngày hoặc là bệnh sốt phát ban thứ 3 ở trẻ em
(bệnh sốt phát ban thứ nhất là sởi, bệnh sốt phát ban thứ 2 là sốt tinh hồng nhiệt). Sau này
bệnh được gọi là sởi Đức vì bệnh này được mô tả chi tiết lần đầu tiên vào năm 1750 bởi
các bác sĩ người Đức. Vào năm 1886 bác sĩ Veale, người Scotland đã đặt lại tên bệnh là
rubella, theo nghĩa latinh là những “hồng ban nhỏ” (little red). Bệnh rubella lúc đó được
coi là một bệnh sốt phát ban ít quan trọng và ít được quan tâm, mãi cho đến năm 1941 khi
bác sĩ nhãn khoa Gregg, người Úc, mô tả các trường hợp dị tật bẩm sinh liên quan tới
nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai, thì bệnh Rubella mới được quan tâm và nghiên cứu
nhiều. Năm 1969 vaccin sống giảm độc lực chống lại bệnh rubella lần đầu được sáng chế
bởi nhà vi trùng học người Mĩ, Maurice Ralph Hilleman và một năm sau đó vaccin này
được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu, giúp tỉ lệ mắc bệnh rubella và tỉ lệ bệnh dị tật bẩm
sinh do rubella giảm xuống rất nhanh chóng.
Định nghĩa

Bệnh rubella là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do virút rubella gây ra với biểu
hiện trên lâm sàng là tình trạng sốt trung bình 3 ngày, không thay đổi tổng trạng, hồng ban
dát sẩn, nổi hạch (đặc biệt hạch sau tai) và viêm khớp (ở người lớn). Tuy hầu hết các
trường hợp nhiễm rubella ở trẻ em và người lớn không có triệu chứng lâm sàng hoặc lành
tính tự khỏi, nhưng nhiễm rubella trong thai kỳ rất nguy hiểm vì thai nhi rất dễ có nguy cơ
cao bị hội chứng rubella bẩm sinh với nhiều dị tật nặng nề.
DỊCH TỄ HỌC

Tác nhân gây bệnh

Rubella là virút ARN chuỗi đơn , ssRNA +, có vỏ bọc, có chứa ngưng kết tố hồng cầu
(hemagglutinin), tăng sinh trong bào tương của tế bào ký chủ, thuộc họ Togaviridae, giống
Rubivirus. Mặc dù được xếp trong họ Togaviridae nhưng virút rubella không lây bệnh
qua trung gian côn trùng. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh rubella lại giống
với bệnh do nhóm paramyxovirus hơn(sởi, quai bị, RSV). Người là ký chủ duy nhất của
virút rubella. Họ Togaviridae chia thành hai giống: giống alphavirus [ gây bệnh động vật
truyền qua người qua trung gian động vật chân khớp, gồm 31 chủng (gồm rất nhiều
arbovirrus), trong đó có virút chikungunya gây bệnh trên người tương tự sốt xuất huyết
dengue] và giống rubivirus (cho tới hiện nay năm 2016) chỉ có một chủng duy nhất là virút
rubella.

Virút rubella có sức để kháng kém (đặc tính chung của đa số virút có vỏ bọc), dễ dàng bị
bất hoạt nhanh chóng bởi các chất sát khuẩn thông thường (như clorine, formalin, ethylene
glycol, acetone, ether, cồn…), tia cực tím, pH < 7 hoặc pH >8, và ở nhiệt độ 56 độ C. Ở
nhiệt độ 4 vC virút tồn tại được 24 giờ.
Virút rubella chỉ có một type huyết thanh duy nhất (serotype) nhưng có nhiều kiểu gen
(genotype) khác nhau. Năm 2015 tổ chức y tế thế giới phân virút rubella thành 2 phân
nhóm (2 clade) bao gồm 13 genotye khác nhau : nhóm 1 bao gồm 10 genotypes (1a, 1B,
1C, 1D, 1E, 1F, 1G, 1h, 1i, and 1j) nhóm 2 gồm 3 genotypes ((2A, 2B, and 2C). Phân loại
theo cấu trúc gen, giúp ta xác định chính xác nơi xảy ra dịch là do loại genotype nào gây
ra. Trong 13 genotype thì 3 genotype 1D, 1E và 2B thì phân bố rải rác toàn cầu , 10
genotype còn lại phân bố tương đối khu trú theo từng khu vực địa lý và ở Việt nam là
genotype 2B (Hình 1).

Hình 1. Phân bố kiểu gen của virút rubella trên toàn cầu
 Nguồn bệnh
Người là ký chủ và là nguồn bệnh duy nhất của bệnh rubella.Người bệnh có triệu chứng,
người nhiễm rubella không biểu hiện triệu chứng, trẻ sơ sinh mắc bệnh rubella bẩm sinh là
những nguồn lây bệnh quan trọng.
Đường lây
Bệnh rubella lây qua đường hô hấp thông qua giọt bắn hoặc hạt khí dung từ chất tiết hô
hấp của người mang mầm bệnh.
Thời điểm lây
Thời điểm lây nhiễm quan trọng từ khoảng 5 ngày trước khi xuất hiện ban tới 6 ngày sau
khi ban bắt đầu xuất hiện. Lây nhiễm mạnh nhất xảy ra vào thời điểm ban xuất hiện, sự lây
nhiễm này giảm nhanh ngay sau đó, cùng lúc với sự hiện diện và gia tăng của kháng thể
trung hòa.
Do thời điểm lây bệnh sớm và có nhiều trường hợp nhiễm rubella không triệu chứng nên
biện pháp cách ly người bệnh thường kém hiệu quả trong việc giảm lây lan bệnh rubella.
Cần lưu ý ở các trẻ bị rubella bẩm sinh, virút vẫn tiếp tục được thải ra ngoài với số lượng
lớn thông qua các dịch tiết cơ thể (dịch tiết hô hấp và nước tiểu) trong nhiều tháng và có
thể tới khi trẻ được 2 tuổi. Sự bài tiết này vẫn xảy ra dù đã có sự hiện diện của kháng thể
trung hoàn trong máu với hiệu giá cao. Cơ chế tại sao có hiện tượng này vẫn chưa được
giải thích rõ.
Người chích ngừa rubella không có khả năng truyền bệnh rubella cho người khác, dù
rubella hiện diện thoáng qua trong chất tiết hầu họng ở những đối tượng này. Có lẽ lượng
virút quá ít trong chất tiết để có thể lây bệnh cho người khác.
Cơ thể cảm thụ
Bất kỳ đối tượng nào chưa có miễn dịch với rubella đều có thể mắc bệnh rubella. Lứa tuổi
mắc bệnh thay đổi tùy vào tỉ lệ phủ vaccin rubella trong cộng đồng. Ở thời kỳ trước khi
vaccin rubella được sử dụng, nơi tỉ lệ phủ vaccine thấp, hoặc trong những cộng đồng dân
cư chưa được có miễn dịch với rubella thì bệnh rubella mắc phải xảy ra trước tiên ở trẻ em
và thường gặp nhất ở lứa tuổi 5-9 tuổi. Trong khi đó, ở những nơi mà vaccin rubella được
sử dụng đại trà với tỉ lệ phủ vaccin cao ở trẻ em, thì bệnh rubella có xu hướng gặp ở người
trưởng thành trên 15 tuổi và người lớn.
Sự lưu hành của bệnh trên thế giới và ở Việt nam
Bệnh lưu hành rộng rãi trên toàn thế giới. Trước năm 1969, là năm có vacxin rubella được
phép sử dụng ở Mỹ, thì dịch rubella ở đây bùng nổ có tính chu kỳ khoảng 6-9 năm. Từ khi
có vaccin thì bệnh rubella đã giảm nhanh chóng và rõ rệt, dịch chỉ xuât hiện dưới dạng vài
ổ dịch nhỏ lẻ tẻ giới hạn tại một địa phương nào, thường trong cộng đồng dân cư đông đúc
chưa có miễn dịch như nhà trẻ, trường học, tại tập trung, trại lính...Cũng như bệnh sởi,
bệnh rubella là bệnh có thể khống chế, kiểm soát (elimination) và tiến tới loại trừ hoàn
toàn (eradication)trên toàn cầu vì những lý do sau:
 Người bệnh là nguồn bệnh duy nhất, không có người lành mang bệnh, không có ổ bệnh
ngoài tự nhiên.
 Không có trung gian truyền bệnh
 Chỉ có một type huyết thanh
 Vaccin có hiệu quả bảo vệ cao
 Miễn dịch có tính bền vững kéo dài
Chiến lược loại trừ bệnh sởi và kiểm soát bệnh rubella đã được đưa vào kế hoạch của Tổ
Chức Y Tế Thế Giới (WHO) thông qua tháng 4 năm 2012 với mục tiêu vào năm 2020
phải loại bỏ bệnh sởi và kiểm soát bệnh rubella trên ít nhất 5/6 khu vực theo phân loại của
WHO (Châu Mĩ, châu Âu, châu phi, Đông địa trung hải, Đông Nam á và Châu Á Thái
bình dương ) trên toàn thế giới. Trong đó khuyến cáo nhấn mạnh việc đạt và duy trì tỷ lệ
tiêm chủng cao với hai mũi vaccin kết hợp sởi –rubella thông qua tiêm chủng thường
xuyên theo lịch và tiêm chủng chiến dịch cho tất cả trẻ em. Vào tháng 4/2015 châu Mĩ là
khu vực đầu tiên trên thế giới đã kiểm soát hoàn toàn (không còn bệnh dịch lưu hành tại tất
cả các nước thành viên trong thời gian tối thiểu 36 tháng liên tục) bệnh rubella. Tại Châu
Âu hầu hết các trường hợp rubella trong năm 2013 đều ở Balan. Khu vực Đông Nam Á và
Châu Phi là hai khu vực có tỉ lệ phủ vaccin bệnh rubella thấp nhất với tỉ lệ hội chứng
rubella bẩm sinh cao nhất trên thế giới.
Kiểm soát hoàn toàn (disease elimination) bệnh rubella tại một địa phương nhất định nào
đó được định nghĩa là không còn dịch lưu hành tại khu vực đó trong thời gian tối thiểu 12
tháng liên tục với điều kiện tại khu vực đó có hệ thống giám sát bệnh hoạt động hiệu quả
tốt và đáng tin cậy. Một khu vực được coi là đã kiểm soát hoàn toàn bệnh rubella khi
không có dịch rubella lưu hành tại tất cả các nước thành viên trong vòng tối thiểu 36 tháng
liên tục với điều kiện khu vực đó có hệ thống giám sát bệnh tật tin cậy và có hiệu quả tốt.

Ở Việt Nam chưa có sự theo dõi có hệ thống về bệnh rubella và cũng chưa có nhiều công
trình điều tra về sự lưu hành của bệnh này, nên không có số liệu thống kê tin cậy về tình
hình tỉ lệ bệnh rubella cũng như hội chứng rubella bẩm sinh trong cộng đồng. Hiện nay,
hàng năm vẫn còn có những vụ dịch rubella nhỏ lẻ tẻ khu trú tại một cộng đồng dân cư
nhất định. Việt nam đang thực hiện giai đoạn chiến lược loại trừ bệnh sởi theo mục tiêu
của WHO vào năm 2017 và khống chế bệnh rubella trong tương lại. Một trong những
nhiệm vụ quan trọng của chiến lược là xây dựng và củng cố hệ thống giám sát bệnh tin cậy
để tránh nhầm lẫn giữa các bệnh sốt phát ban, không nhầm lẫn giữa bệnh rubella, sởi và
các bệnh sốt phát ban khác. Do vậy, việc giám sát dịch tễ học bệnh rubella ở Việt Nam
hiện nay là song hành và lồng ghép với hoạt động giám sát bệnh sởi.
Tính sinh miễn dịch
Chỉ có một type thuyết thanh virút rubella. Nhiễm virút rubella sẽ tạo ra miễn dịch bền
vững. Virút rubella gây đáp ứng miễn dịch thể dịch (kháng thể), miễn dịch tế bào
(Lympho CD8 và CD4..) và miễn dịch bề mặt niêm mạc (IgA tiết). Đáp ứng miễn dịch tế
bào xuất hiện sớm trước khoảng một tuần so với đáp ứng miễn dịch thể dịch. Đáp ứng
miễn dịch xảy ra sớm, vào tuần thứ hai của bệnh hầu hết tất cả các loại kháng thể kháng
rubella (Ig M, Ig G, Ig A, Ig D..) đều có thể được phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân.
Kháng xuất hiện sớm trong sơ nhiễm rubella có háo tính thấp (low-avidity) với kháng
nguyên, và ngược lại. Điều này giúp ta phân biệt được tình trạng sơ nhiễm rubella với tái
nhiễm rubella hoặc đã bị nhiễm rubella trước đây.
Sự suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào nhẹ, thoáng qua và giảm số lượng bạch cầu
(đa nhân trung tính và lympho bào, cụ thể là lympho T) thoáng qua có thể xảy ra sau nhiễm
rubella hoặc sau khi chủng ngừa vaccin rubella. Không giống bệnh sởi, trong bệnh rubella
hiện tượng suy giảm miễn dịch không nặng nề và không kéo dài bằng bệnh sởi.
Tại sao miễn dịch có được do rubella lại tồn tại kéo dài rất nhiều năm vẫn chưa được rõ.
Sự tồn tại kéo dài miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào sau khi nhiễm rubella ở nhóm nữ
tu không có cơ hội tiếp xúc lại với rubella đã được ghi nhận. Kháng thể đặc hiệu chống lại
rubella sau khi chủng ngừa rubella tồn tại kéo dài khoảng 14 năm. Ở một cộng đồng mà tỉ
lệ cao dân cư có miễn dịch với rubella thì trong cộng đồng đó nhiều khả năng dịch bệnh
không thể bùng phát được, người ta thường dùng thuật ngữ miễn dịch cộng đồng (herd
immunity) để chỉ hiện tượng này. Dựa theo tính toán của mô hình toán học thì nếu tỉ lệ phủ
vaccin rubella trên 90% dân số trong cộng đồng thì không còn dịch lưu hành tại cộng đồng
đó.
Tái nhiễm rubella.
Tái nhiễm được định nghĩa là nhiễm rubella trên bệnh nhân đã có miễn dịch trước đó với
virút rubella.
Ở những đối tượng đã có miễn dịch với rubella ( có được sau khi nhiễm bệnh tự nhiên hoặc
sau chích ngừa rubella) thì họ vẫn có nguy cơ tái nhiễm rubella khi tiếp xúc lại với virút
này. Tuy nhiêm lần tái nhiễm này thường không gây triệu chứng và thường chỉ được phát
hiện bằng chẩn đoán huyết thanh học (gia tăng đột ngột hiệu giá kháng thể). Tái nhiễm
rubella hay gặp ở đối tượng chích ngừa hơn là ở đối tượng nhiễm rubella tự nhiên, và hay
gặp nhất ở đối tượng có hiệu giá kháng thể (đo bằng phương pháp ức chế ngưng kết hồng
cầu) dưới 1: 64.
Tái nhiễm rubella có thể xảy ra vài tháng sau khi chích ngừa rubella, trong các vụ dịch tỉ lệ
tái nhiễm rubella (nếu bị phơi nhiễm) có thể lên tới 80% trường hợp ở người đã được
chích ngừa rubella trước đó. Trong hầu hết các trường hợp tái nhiễm rubella đều không
phát hiện virút trong máu, một số ít trường hợp rubella được phân lập trong chất tiết hô
hấp trên của người bị tái nhiễm rubella. Có vẻ như trong các trường hợp tái nhiễm, virút
chỉ có thể tăng sinh tại chỗ ở đường hô hấp mà rất hiếm khi xâm nhập được vào máu vì
chúng đã bị đáp ứng miễn dịch sẵn có loại bỏ trước khi được phát tán vào máu.
Tỉ lệ tái nhiễm rubella ở phụ nữ đang mang thai kỳ không được biết rõ, nguy cơ thai nhi bị
dị tật bẩm sinh nhỏ hơn 5% nếu hiện tượng tái nhiễm rubella xảy ra trước 12 tuần đầu thai
kỳ.
SINH LÝ BỆNH

Virút xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc đường hô hấp trên. Tại đây virút nhân lên tại
chỗ ở tế bào biểu mô đường hô hấp và ở các hạch bạch huyết lân cận.
Sau đó virút được phóng thích vào máu (vào máu lần 1, thoáng qua với số lượng ít ) rồi
vào biểu mô hô hấp và hệ võng nội mô của cơ thể. Lần vào máu lần 1 này chỉ thoáng qua,
với tải lượng virút thấp và chưa thể gây ra các biểu hiện lâm sàng.
Virút tiếp tục sinh sản tại biểu mô hô hấp và võng nội mô rồi lại được phóng thích vào máu
lần 2 ( kéo dài với tải lượng virút lớn) vào thời điểm khoảng từ 8-9 ngàytính từ lúc virút
bắt đầu xâm nhập vào cơ thể. Virút được vận chuyển trong các bạch cầu (lymho bào và
mono bào) lan tràn khắp cơ thể và bắt đầu gây tổn thương các cơ quan đích. Trong giai
đoạn này virút có thể được phân lập tại rất nhiều cơ quan khác nhau của cơ thể (đường hô
hấp trên và dưới, nước tiểu, dịch não tủy, dịch khớp, thượng bì da, sữa mẹ và ở bánh nhau.
Tình trạng nhiễm virút máu (lần hai) đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày 10 tới ngày 17 ( tính
từ lúc bắt đầu virút xâm nhập vào cơ thể), ngay trước thời điểm ngoại ban xuất hiện. Đây
cũng chính là giai đoạn virút được đào thải ra ngoài nhiều nhất qua chất tiết hô hấp. Khi
ban xuất hiện và có kháng thể trong máu thì tình trạng nhiễm virút huyết giảm mạnh và
biến mất nhanh sau đó.
Dù cơ chế phát ban trong rubella chưa rõ ràng, nhưng việc ngoại ban xuất hiện trùng với
thời điểm không còn virút trong máu (do xuất hiện kháng thể lưu hành trong máu) và việc
virút rubella đã được phân lập tại vùng da phát ban ủng hộ giả thuyết cơ chế phát ban trong
bệnh rubella liên quan đến hiện tượng đáp ứng miễn dịch.
GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương giải phẫu bệnh lý của bệnh rubella mắc phải rất hiếm được mô tả chi tiết ở
mức độ vi thể trong các tài liệu y văn (cho tới năm 2016), nếu có chỉ là tình trạng viêm
không đặc hiệu của hệ võng nội mô, thâm nhiễm tế bào đơn nhân quanh mạch máu và tế
bào viêm ở màng não. Có thể vì bệnh rubella là một bệnh chỉ có ở người, ngày càng hiếm
gặp, bệnh nhẹ tự khỏi và hầu như không có tử vong, nên không có nhiều báo cáo y khoa
nói về kết quả giải phẫu tử thi và sinh thiết bệnh phẩm.
LÂM SÀNG

Thể lâm sàng điển hình

Nhiễm rubella mắc phải sau sanh thường có biểu hiện lâm sàng nhẹ nhàng, tự khỏi, ít
biến chứng nặng và rất nhiều trường hợp nhiễm rubella (có thể lên tới 50% trường hợp)
không biểu hiện triệu chứng.
Giống như nhiều bệnh lý sốt siêu vi gây dịch khác (như sởi, thủy đậu, quai bị) triệu
chứng ở trẻ em nhiễm rubella nhẹ hơn so với người lớn. Ngược lại với tình trạng nhiễm
rubella sau sanh, nhiễm rubella trong thai kỳ lại rất trầm trọng vì nguy cơ thai bị gây dị tật
rất cao và nặng nề.
Thời kỳ ủ bệnh
Thời kỳ ủ bệnh kéo dài trung bình khoảng 14 ngày, thay đổi từ 12-23 ngày.
Thời kỳ tiền triệu (khởi phát)
Thời kỳ này thường kéo dài khoảng một ngày (sau đó ban sẽ xuất hiện), tuy nhiên có thể
kéo dài tới 5 ngày.
Triệu chứng tiền triệu chủ yếu xuất hiện ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em. Triệu chứng tiền
triệu giống triệu chứng khởi đầu của tình trạng viêm mũi họng (cảm lạnh) với sốt nhẹ,
viêm long nhẹ (nghẹt mũi, cay mắt, kho khan ít) đi kèm với nổi hạch và dấu forschheimer.
Sốt thường nhẹ, đôi khi có thể đi kèm với nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn. Các triệu chứng
này thường nhẹ nhàng và không ảnh hưởng tới tổng trạng chung của bệnh nhân. Viêm
long với biểu hiện viêm nhẹ mũi họng và viêm kết mạc, bệnh nhân không sợ ánh sáng
hoặc sợ gió như trong bệnh sởi. Ngày ban xuất hiện, các triệu chứng trên sẽ nhanh chóng
suy giảm và thường biến mất vào ngày hôm sau. Đôi khi có những bệnh nhân sốt cao 400C,
thường gặp nhất là trong các đợt dịch rubella.
Nổi hạch viêm là triệu chứng có lẽ nổi bật nhất, về nguyên tắc bất kỳ nhóm hạch nào đều
có khả năng bị ảnh hưởng, tuy nhiên trên thực tế lâm sàng nhóm hạch hay bị ảnh hưởng
nhất là hạch sau tai, hạch chẩm và hạch cổ sau, hiếm hơn mới gặp nổi hạch toàn thân ở
những vị trí khác. Viêm hạch rất thường gặp ở các trường hợp nhiễm rubella có triệu
chứng. Hạch viêm xuất hiện sớm (ít nhất 24 giờ) trước khi ban xuất hiện, kích thước trên
1cm, di động, ấn đau rõ nhất vào ngày phát ban, sau đó đau giảm nhanh vào ngày hôm
sau nhưng hạch tovẫn còn sờ được sau nhiều ngày tới vài tuần sau đó.
Mặc dù nổi hạch không phải là triệu chứng đặc hiệu của bệnh rubella, nhưng triệu chứng
nổi hạch thường là triệu chứng nổi bật (ngoài phát ban) hơn và hạch tồn tại kéo dài hơn (tới
vài tuần) so với các bệnh lý sốt phát ban kèm nổi hạch thường gặp khác (như bệnh sởi, tinh
hồng nhiệt, sốt ban đào…), nên nếu không có tình trạng bệnh lý phát ban nào khác có thể
giải thích sự xuất hiện hạch viêm với các tính chất như trên thì có thể nghĩ tới rubella.
Cần nhấn mạnh rằng, những triệu chứng đã kể ở trên không đặc hiệu cho rubella, các triệu
chứng này có thể gặp trong nhiều bệnh lý nhiễm siêu vi kèm phát ban khác như sởi, sốt
ban đào, sốt tinh hồng nhiệt, nhiễm toxoplasma , nhiễm adenovirus, tăng đơn nhân nhiễm
trùng...
Dấu Forschheimer (được bác sĩ nhi khoa người Mĩ, Frederick Forschheimer mô tả năm
1898), dùng để mô tả hiện tượng xuất hiện chấm xuất huyết (đôi khi các chấm xuất huyết
hòa lẫn vào nhau tạo thành một vết màu đỏ đậm) ở khẩu cái mềm, gặp trong khoảng 20%
trường hợp bệnh nhiễm rubella có triệu chứng[21]. Dấu Forschheimer xuất hiện trong giai
đoạn tiền triệu ngay trước phát ban hoặc trong ngày ban xuất hiện, biến mất nhanh khi ban
bay. Dấu hiệu xuất huyết điểm ở vòm khẩu cái (Plalate petechia) có thể gặp trong các
bệnh Rubella (German measle), sốt tinh hồng nhiệt (Scarlet fever) và tăng đơn nhân
nhiễm trùng (Mononucleosis), hiếm hơn là bệnh sởi (Measle) và đôi khi cũng gặp trong
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
Thời kỳ toàn phát
Thời kỳ này kéo dài trung bình khoảng 3 ngày, tuy nhiên có thể thay đổi từ 1 tới 5 ngày.
Ban dạng hồng ban dát sẩn xuất hiện đầu tiên ở mặt rồi nhanh chóng lan toàn thân, xu
hướng li tâm, theo thứ tự từ trên xuống trong vòng 24 giờ. Cuối ngày thứ nhất (kể từ khi
ban bắt đầu xuất hiện) ban đã lan toàn thân, dạng dát sẩn, hoặc dát hồng ban, màu hồng đỏ
nhạt, đứng rời rạc. Ngày thứ 2, ban bắt đầu nhạt màu ở vùng đầu mặt, ban vùng thân mình
có xu hướng kết hợp tạo ra những một vùng da hồng đỏ, đều, đồng nhất (uniform red blush
) cho hình ảnh giống như ban sốt tinh hồng nhiệt, tuy nhiên sang thương ở tứ chi vẫn rải
rác chứ không có xu hướng kết hợp như ban ở thân mình. Cuối ngày 3 ban sẽ biến mất hết
và thường không để lại dấu vết. Trong một số ít trường hợp mà ban nổi nhiều, ta có thể gặp
hình ảnh bong da vảy cám sau khi ban biến mất, những trường hợp này rất khó phân biệt
với ban sởi.
Thời gian phát ban thường kéo dài 3 ngày, đôi khi có thể tới 5 ngày hoặc có khi ban chỉ
xuất hiện trong ngày rồi biến mất.
Như đã trình bày ở phần sinh lý bệnh, cơ chế phát ban trong rubella có lẽ do đáp ứng miễn
dịch.
Thời kỳ hồi phục
Từ lúc ban biến mất hoàn toàn (ngày thứ 4-5 của bệnh), cơ thể sạch ban, tổng trạng bình
thường, tuy nhiên hạch to vẫn có thể tồn tại thêm một vài tuần nữa.
BIẾN CHỨNG
Xuất huyết da niêm.
Biến chứng xuất huyết (da, niêm) gặp khoảng 1/3000 trường hợp rubella, hay gặp ở trẻ
em, bé gái bị nhiều hơn bé trai. Biến chứng xuất huyết được cho là có liên quan tới giảm
tiểu cầu và giảm sức bền thành mạch trong bệnh rubella. Một số tác giả cho rằng hiện
tượng giảm tiểu cầu nhẹ thường gặp hơn và thường bị bỏ qua ở những bệnh nhân rubella
không biến chứng. Biểu hiện xuất huyết hay gặp là xuất huyết điểm dưới da, chảy máu
cam và nứu răng. Các triệu chứng này thường xảy ra đột ngột vào khoảng ngày thứ 2 -8
(hay gặp nhất vào ngày thứ 3) tính từ lúc ban bắt đầu xuất hiện. Mức độ giảm tiểu cầu rất
thay đổi, có thể xuống thấp tới 3000-4000 tiểu cầu/mm3, tiểu cầu thấp nhất lúc bắt đầu có
biểu hiện xuất huyết sau đó tăng lên dần và đa số trở vể bình thường (>150.000 tiểu
cầu/mm3) sau khoảng 2 tuần, tuy nhiên có thể thay đổi từ vài ngày tới cả tháng. Triệu
chứng xuất huyết chấm dứt khi tiểu cầu bắt đầu gia tăng, thường tình trạng xuất huyết kéo
dài một vài ngày rồi hết nhưng có thể thay đổi từ 1-10 ngày, độ nặng xuât huyết có liên
quan tới mức độ giảm tiểu cầu. Cơ chế giảm tiểu cầu chưa rõ, có lẽ giảm tiểu cầu do phá
hủy tiểu cầu lưu hành trong máu qua trung gian miễn dịch hơn là do tác động trực tiếp của
virút.
Tổn thương thần kinh:
Tổn thương não trong bệnh rubella mắc phải bao gồm viêm não cấp tính và viêm não do
rubella tiến triển (mạn tính) (progressive rubella panencephalitis).
Viêm não cấp tính
Viêm não cấp tính chiếm khoảng 0.02% trường hợp nhiễm rubella mắc phải sau sanh và
thường xảy ra trong 2- 4 ngày đầu tính từ lúc ban bắt đầu xuất hiện, nhưng có thể xảy ra
cùng thời điểm phát ban, hoặc trễ hơn vào thời điểm khoảng 7 ngày sau khi phát ban.
Triệu chứng cũng tương tự các trường hợp viêm não siêu vi nói chung, các triệu chứng hay
gặp trong viêm não do rubella bao gồm sốt cao, đau đầu , chóng mặt, thất điều và liệt nửa
người. Rối loạn tri giác và co giật ít gặp trong viêm não do rubella. Kết quả phân tích dịch
não tủy thường có tăng bạch cầu dưới 300 tế bào/ mm3 (trên 50% là tế bào lympho),
protein bình thường hoặc tăng nhẹ, đường và lactat bình thường. Diễn tiến viêm não cấp do
rubella rất thay đổi, thường là nhẹ, tự khỏi không để lại di chứng, hiện nay tử vong do
rubella rất hiếm gặp, mặc dù trong những đợt dịch vào thập niên 60-70, tỉ lệ tử vong do
viêm não trong rubella có thể lên tới 20%.
Viêm não tiến triển do rubella
Là một bệnh thoái hóa tiến triển hệ thần kinh trung ương xảy trễ khoảng 8-20 năm sau
nhiễm rubella, thuộc nhóm bệnh nhiễm virút tiến triển chậm của hệ thần kinh (slow virus
infections in central nervous system: để chỉ các bệnh lý thoái hóa thần kinh do virút, có thời gian ủ
bệnh dài, không có điều trị đặc hiệu, bệnh tiến triển nặng dần, từ từ tới tử vong, từ chậm ở đây nói
về nhịp điệu tiến triển của bệnh chứ không phải để chỉ đặc tính tăng sinh chậm của virút gây bệnh).
Hầu như tất các trường hợp được báo cáo trên thể giới là các đối tượng bị hội chứng
rubella bẩm sinh, tính tới thời điểm năm 1997 chỉ có 20 trường hợp được báo cáo. Cơ chế
bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng, bệnh cảnh tương tự viêm não sơ cứng bán cấp tiến triển sau
nhiễm virút sởi. Biểu hiện chủ yếu của bệnh viêm não tiến triển mạn tính do rubella sớm
nhất là thay đổi hành vi và học hành sa sút, sau đó là sa sút trí tuệ (dementia), thất điều
tiểu não ,yếu cơ, rung giật cơ và co giật. Bệnh thường tử vong trong vòng 2-5 năm kể từ
khi được phát hiện. Thể hiện trên cộng hưởng từ sọ não là hình ảnh bệnh lý chất trắng với
teo mô não lan tỏa và dãn não thất.
Các biến chứng khác hiếm gặp hơn cũng đã được ghi nhận bao gồm viêm cơ tim, viêm
màng ngoài tim, viêm kết mạc, thiếu máu tán huyết, viêm dây thần kinh ngoại biên, viêm
tinh hoàn và viêm gan nhẹ.
CẬN LÂM SÀNG

Vì có nhiều bệnh lý phát ban tương tự bệnh rubella và nhiều trường hợp nhiễm rubella
không biểu hiện triệu chứng nên xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quyết định trong
chẩn đoán xác định nhiễm rubella.
Cận lâm sàng không đặc hiệu
Giảm bạch cầu với tế bào lymho ưu thế, giảm nhẹ tiểu cầu, tăng nhẹ men gan (dưới 3 lần
trị số bình thường) là những bất thường không đặc hiệu có thể gặp trong nhiễm rubella mắc
phải.
Cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định
Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán, phát hiện ARN của virút bằng kỹ thuật RT-PCR hoặc
phân lập virút là những cách duy nhất để chẩn đoán xác định nhiễm rubella
Huyết thanh chẩn đoán: Bệnh rubella có thể được chẩn đoán dựa vào sự mới xuất hiện của
kháng thể IgM hoặc/và sự gia tăng tối thiểu 4 lần hiệu giá kháng thể IgG ở hai lần khác
nhau (cách nhau tối thiểu một tuần).
Kỹ thuật ELISA (hoặc EIA) phát hiện kháng thể Ig M, có độ nhạy khá cao thay đổi từ 70-
80% và độ đặc hiệu thay đổi từ 85%-96%, là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất trên thế
giới để chẩn đoán nhiễm rubella. Xét nghiệm ELISA có thể vẫn cho kết quả dương tính tới
6 tuần sau khi ban xuất hiện. Xét nghiệm ELISA tìm Ig M có thể cho kết quả âm tính nếu
được làm sớm trước 5 ngày đầu của bệnh, trong trường hợp này cần phải làm lại ở thời
điểm trễ hơn.
Xét nghiệm phát hiện kháng thể IgM rubella có thể cho kết quả dương tính giả khi nhiễm
EBV (Epstein Bar virus), nhiễm Parovirus (gây bệnh sốt ban đào), hoặc khi hiện diện yếu
tố thấp trong máu.
Cần lưu ý kháng thể IgM rubella dương tính và Ig G dương tính có thể là sơ nhiễm rubella,
cũng có thể là tái nhiễm rubella. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp tái nhiễm rubella đều
không biểu hiện triệu chứng, nên đối với các ca bệnh có các triệu chứng gợi ý nhiễm
rubella trên thực hành lâm sàng thì xét nghiệm Elisa Ig M dương tính là đủ để kết luận là
sơ nhiễm rubella. Để phân biệt giữa tái nhiễm rubella và sơ nhiễm rubella (nhất là đối với
thai phụ), ta phải làm phải làm thêm test ái lực (avidity test- kiểm tra khả năng kháng thể
bám vào kháng nguyên) đối với kháng thể Ig G(Bảng 2).

Rubella Ig G Rubella Ig M Háo tính Rubella Ig G Diễn giải

(Rubella Ig G avidity)
Âm tính Âm tính Không làm Chưa có miễn dịch với
virút rubella
Âm tính Dương tính Không làm Sơ nhiễm
Dương tính Âm tính Háo tính cao Đã có miễn dịch với
rubella
Dương tính Dương tính Háo tính cao Không phải sơ nhiễm.
Có thể là tái nhiễm
Dương tính Dương tính Háo tính thấp Sơ nhiễm

Bảng 1. Biện luận kết quả thuyết thanh học trong bệnh rubella (nguồn: Rubella, in Epidemiology and
Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition (The Pink Book), K.A. Hamborsky J, Wolfe S, Editor. 2015)
Chẩn đoán vi sinh
Cấy phân lập virút từ chất tiết hầu họng, nước tiểu, dịch não tủy và dịch khớp là một
phương pháp chẩn đoán xác định rubella, tuy nhiên phương pháp này vừa tốn kém, tốn thời
gian từ 3-4 tuần, độ nhạy không cao và vừa đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên ít được sử dụng
trong chẩn đoán rubella trên lâm sàng.
Hiện nay, phương pháp cấy phân lập virút được thay thế bằng kỹ thuật Reverse
transcriptase PCR (RT- PCR). Kỹ thuật PCR cho kết quả dương tính trước khi xét nghiệm
Elisa IgM dương tính[10]. Phát hiện virút rubella bằng kỹ thuật PCR hiện được coi là tiêu
chuẩn vàng trong việc chẩn đoán xác định nhiễm rubella. Về lý thuyết PCR có thể dương
tính một tuần trước phát ban tới 4 tuần sau khi phát ban, tỉ lệ dương tính cao nhất từ lúc
khởi bệnh tới 4 ngày sau khi ban bắt đầu xuất hiện. Nên làm PCR sớm nhất có thể ngay khi
chần đoán rubella được đặt ra. Bệnh phẩm lấy từ phết mũi họng cho kết quả tốt nhất[23].

Mẫu bệnh phẩm Loại xét nghiệm N0-N4 N5-N7 N8-N28*

Phết hầu họng RT-PCR + + -
Cấy phân lập + - -
Nước tiểu IgM/Ig G + + -
RT-PCR + + -
Cấy phân lập + - -
Máu IgM/Ig G* + + +
RT-PCR + + -
Cấy phân lập + - -
*Kể từ ngày ban bắt đầu xuất hiện.
Bảng 2. Thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm trong xét nghiệm chẩn đoán bệnh rubella và sởi
(nguồn: WHO, Surveillance Guidelines for Measles, Rubella and Congenital Rubella Syndrome in the WHO European Region. 2012)
Xét nghiệm phát hiện kháng thể phát hiện Ig M thường âm tính nếu làm sớm trước 5 ngày
(đặc biệt âm tính với tỉ lệ 50% nếu bệnh phẩm được lấy trong 72 giờ đầu) kể từ khi ban
xuất hiện. Cấy phân lập virút tỉ lệ dương tính cao nếu bệnh phẩm được lấy trong 4 ngày
đầu kể từ khi ban xuất hiện. Xét nghiệm RT-PCR dương tính cao nếu bệnh phẩm được lấy
sớm trước 7 ngày kể từ khi ban xuất hiện.
RUBELLA VÀ THAI KỲ

Đại cương và biểu hiện lâm sàng

Nhiễm rubella trong thai kỳ có thể ra những tác động rất nặng nề lên sự phát triển của thai
như gây xảy thai, sanh non, thai chậm phát triển trong tử cung , dị tật bẩm sinh …
Một số thuật ngữ cần lưu ý
Nhiễm virút rubella bẩm sinh (Congenital rubella infection: CRI) bao gồm tất cả hệ quả
liên quan đến việc nhiễm rubella trong tử cung ví dụ như sảy thai, sanh non, nhiễm trùng
không triệu chứng và dị tật bẩm sinh…
Hội chứng rubella bẩm sinh (Congenital rubella syndrome:CRS) chỉ tất cả dị tật bẩm sinh
của thai nhi liên quan đến nhiễm rubella trong lòng tử cung ví dụ như đục thủy tinh thể,
tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh, tật đầu nhỏ….
Virút rubella truyền từ mẹ sang thai theo đường máu và tỉ lệ lây truyền thay đổi tùy theo
tuổi thai. Một khi xâm nhập vào bánh nhau, virút sẽ lan tỏa khắp phôi thai qua hệ thống
mạch máu của phôi thai, tất cả các cơ quan của phôi thai đều có thể bị ảnh hưởng. Tổn
thương giải phẫu bệnh của nhiễm virút rubella trên phôi thai có thể chỉ tổn thương tế bào
rất nhỏ trên vùng mô có vẻ bình thường cho tới viêm toàn bộ mạch máu, giảm sản và phá
hủy tế bào. Tỉ lệ nhiễm virút rubella bẩm sinh (CRI) vào khoảng 81% nếu mẹ bị rubella
trong 3 tháng đầu thai kỳ, tỉ lệ này giảm xuống còn 25% cuối tam cá nguyệt thứ 2 sau đó
gia tăng trở lại vào khoảng 35% vào tuần thứ 27-30 và gần như 100% từ tuần thứ 36 của
thai kỳ. Điểm cần nhớ là nhiễm virút rubella bẩm sinh là một tình trạng nhiễm siêu vi mạn
tính kéo dài suốt quá trình thai kỳ tới tận một hoặc hai năm sau sanh. Trẻ bị nhiễm rubella
bẩm sinh vẫn tiếp tục thải virút qua nước tiểu và chất tiết hô hấp trong nhiều tháng và có
thể kéo dài tới lúc trẻ được 2 tuổi.
Mặc dù thai nhi có thể bị nhiễm rubella trong suốt thai kỳ, nhưng nguy cơ bị dị tật bẩm
sinh do nhiễm rubella bẩm sinh chủ yếu xảy ra trước 16 tuần đầu của thai kỳ và rất hiếm
xảy ra sau tuần 20 của thai kỳ, nguy cơ thai bị dị tật bẩm sinh trong trường thai phụ bị
nhiễm rubella sau tuần 20 nói chung có vẻ không cao hơn so với thai kỳ bình thường khác,
nếu có xảy ra (mặc dù rất hiếm) thì có thể là thai chậm phát triển trong tử cung. Nguy cơ
thai bị dị tật bẩm sinh nếu nhiễm virút rubella bẩm sinh trước tuần 16 của thai kỳ được
trình bày ở bảng dưới đây.

Tuổi thai bị nhiễm Nguy cơ thai bị dị tật

rubella
0-10 tuần 90%
11-12 tuần 33%
13-14 tuần 11%
15-16 tuần 24%
> 16 tuần <1 %
Bảng 3. Nguy cơ thai nhi bị hội chứng rubella bẩm sinh theo thời điểm nhiễm virút trong
thai kỳ(Nguồn: Dontigny, L., et al., Rubella in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can, 2008. 30(2): p. 152-68 và Lorraine, DSOGC clinical practice
guidelines: Substance use in pregnancy: No. 203, February 2008. Int J Gynaecol Obstet, 2008. 30(2): p. 152-158)
Tỉ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh ước tính khoảng dưới 5% trong trường hợp tái nhiễm
rubella trước 12 tuần đầu thai kỳ. Chưa có trường hợp thai nhi bị hội chứng rubella bẩm
sinh nào được ghi nhận ở sản phụ bị tái nhiễm rubella từ sau 12 tuần thai kỳ.
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm rubella bẩm sinh.
Một điều cần lưu ý rằng, khá nhiều trường hợp trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm rubella trong
thai kỳ khi sinh ra có vẻ bình thường và không có bất kỳ biểu hiện nào của hội chứng
nhiễm rubella bẩm sinh. Tuy nhiên theo thời gian, rất nhiều trẻ trong số này sẽ xuất hiện
các biểu hiện lâm sàng của nhiễm rubella bẩm sinh. Trong một nghiên cứu theo dõi 4005
trẻ sinh sống có mẹ bị rubella trong thai kỳ ở một vụ dịch rubella vào năm 1964 tại Mỹ đã
cho thấy khoảng 68% trẻ sơ sinh sống bị nhiễm rubella trong thai kỳ không có biểu hiện
triệu chứng ngay sau sanh, tuy nhiên có tới 71% trẻ không có triệu chứng ngay sau sanh
này sẽ xuất hiện triệu chứng của nhiễm rubella bẩm sinh trong năm đầu cuộc đời. Điểu này
nhấn mạnh đến tầm quan trọng việc theo dõi và tái khám trong ngắn hạn và dài hạn khi
theo dõi chẩn đoán các trẻ bị nhiễm rubella bẩm sinh.
Dị tật bẩm sinh trong nhiễm rubella bẩm sinh chủ yếu là các dị tật về mắt (đục thủy tinh
thể, bệnh võng mạc sắc tố…), tim mạch (còn ống động mạch, hẹp động mạch phổi..), điếc
do tổn thương thần kinh. Ngoài ra cũng hay găp tật đầu nhỏ, chậm phát triển tâm thần và
tổn thương gan thận.. Các biểu hiện của hội chứng rubella bẩm sinh có thể phân thành
nhóm các biểu hiện thoáng qua ngay sau sanh rồi biến mất nhanh , các biểu hiện tồn tại
hằng định và các biểu hiện xuât hiện trễ sau một thời gian phát triển.

Dấu hiệu lúc sanh Dấu hiệu hằng định

hoặc xuất hiện trễ
Thường gặp Thường gặp

Thiếu máu tán huyết Điếc thần kinh

Gan lách to Đục thủy tinh thể
Xuất huyết giảm tiểu cầu Bệnh lý võng mạc
Sanh nhẹ cân Còn ống động mạch
Tồn thương xương Hẹp động mạch phổi
Viêm não màng não Tật đầu nhỏ
Chậm phát triển tâm thần

Hiếm gặp Hiếm gặp

Nổi hạch toàn thân Tiểu đường

Vàng da Dậy thì sớm
Viêm gan Động kinh
Viêm phổi

Bảng 4. Các biểu hiện của hội chứng rubella bẩm sinh
(Nguồn: Gershon, A.A., Rubella Virus (German Measles), in Principles and Practice of Infectious Diseases, B.J. Mandell GL, Dolin R, Editor. 2015,
Churchill Livingstone: Philadelphia,PA. p. 1875-1980; Banatvala, J.E. and D.W. Brown, Rubella. Lancet, 2004. 363(9415): p. 1127-37.)

Trong các biểu hiện của hội chứng rubella bẩm sinh thì điếc là biểu hiện thường gặp nhất,
được coi như là triệu chứng nền tảng của hội chứng rubella bẩm sinh, đặc biệt nếu triệu
chứng này xảy ra sau tuần 16 thai kỳ.
Chẩn đoán nhiễm rubella thai nhi

Khẳng định chẩn đoán nhiễm rubella thai nhi bằng xét nghiệm RT-PCR phát hiện ARN
rubella vào tuần thứ 10 đến tuần thứ 12 của thai kỳ thông qua kỹ thuật sinh thiết gai nhau
hoặc tuần 14 đến tuần 16 thông qua kỹ thuật chọc ối hoặc vào tuần18 đến tuần 20 thông
qua lấy máu cuống rốn để chẩn đoán.
Chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh qua siêu âm là cực kỳ khó. Các thông số sinh trắc
học từ siêu âm có thể giúp chẩn đoán tình trạng thai chậm phát triển trong tử cung. Tất cả
trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung phải nghĩ đến tình trạng nhiễm virút bẩm
sinh trong đó có rubella.

Chẩn đoán nhiễm rubella mẹ (mang thai):

Thai phụ được chẩn đoán là nhiễm rubella khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau:
 Ig M dương tính
 Gia tăng hiệu giá kháng thể Ig G gấp tối thiểu 4 lần ở hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất
01 tuần.
 Cây phân lập được virút từ bệnh phẩm
 Phát hiện ARN của virút bằng ký thuật RT-PCR.

Huyết thanh chẩn đoán cần được lấy sau ngày 7-ngày 10 của bệnh và làm lại lần hai cách
lần 1 tối thiểu 2 tuần. Bệnh phẩm dùng để phân lập virút cần lấy tại mũi họng, nước tiều và
dịch não tủy trước 7-10 ngày đầu của bệnh. Huyết thanh chẩn đoán được sử dụng rất
thường xuyên và rộng rãi trong chẩn đoán xác định nhiễm rubella ở phụ nữ có thai.

Nhiễm rubella hoặc phơi nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai.
Nếu sản phụ có biểu hiện các triệu chứng giống nhiễm rubella, hoặc phơi nhiễm với người
nghi ngờ bị nhiễm rubella. Ta có hai tình huống cần phải xử lý:

Nếu sản phụ đã có miễn dịch với rubella (đã từng được xác định chắc chắn bị nhiễm
rubella, hoặc đã chích ngừa rubella trước khi mang thai):
Nếu tuổi thai ở thời điểm phơi nhiễm từ 12 tuần, thì không cần xử trí gì thêm vì
không ghi nhận dị tật thai ở người tái nhiễm rubella sau tuần 12 của thai kỳ.
Nếu tuổi thai ở thời điểm phơi nhiễm trước 12 tuần: nếu Ig M âm tính và Ig G gia
tăng đáng kể hiệu giá kháng thể , chứng tỏ thai phụ bị tái nhiễm rubella. Nguy cơ nhiễm
rubella bẩm sinh trong 12 tuần đầu thay đổi từ 2-22% trung bình khoảng 8%, nguy cơ bị dị
tật bẩm sinh dưới 5%, vì vậy chẩn đoán tái nhiễm rubella trong 12 tuần đầu thai kỳ là rất
quan trọng.
Nếu sản phụ không có miễn dịch trước với rubella
Nếu Ig M dương tính, hoặc Ig M âm tính nhưng Ig G gia tăng hiệu giá kháng thể ở hai lần
làm cách nhau tối thiểu 1 tuần hoặc nếu RT- PCR dương tính thì chẩn đoán xác định
nhiễm rubella cấp tính. Lúc này tùy theo tuổi thai ta sẽ có các tình huống sau:
Tuổi thai ≤ 16 tuần:Nguy cơ thai bị dị tật bẩm sinh rất cao (xem bảng 2 ở trên). Tư vấn
sản phụ để quyết định giữ hoặc bỏ thai (khả năng bỏ thai rất cao).
Tuổi thai từ 16-20 tuần. Nguy cơ dị tật thai dưới 1%, nhiều khả năng chỉ bị một loại dị
tật, trong đó điếc (thường là nặng nề) là hay gặp nhất. Tư vấn để sản phụ quyết định giữ
hoặc bỏ thai.
Tuổi thai từ 20 tuần: Nguy cơ dị tật rất thấp và không cao hơn có ý nghĩa thống kê so
với thai kỳ ở người bình thường. Trấn an sản phụ, vì nguy cơ dị tật thai không cao hơn sản
phụ bình thường.
Hình 2. Lưu đồ tiếp cận phụ nữ mang thai có phơi nhiễm với virút rubella hoặc phát ban
nghi ngờ do virút rubella (lưu đồ được chỉnh sửa và bổ sung dựa trên tài liệu hướng dẫn của CDC năm 2015 và Hiệp hội sản phụ khoa Canada năm
2008)

CHẨN ĐOÁN

Bệnh rubella là thể bệnh nhẹ, tự khỏi, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên thường
khó chẩn đoán chính xác trên lâm sàng. Rất nhiều bệnh sốt phát ban có triệu chứng giống
rubella như sởi thể nhẹ, tăng đơn nhân nhiễm khuẩn, sốt tinh hồng nhiệt, sốt ban đào, sốt
phát ban do , một số virút đường ruột, nhiễm virút dengue…Tuy vậy cũng có một số dấu
hiệu gợi ý trên lâm sàng để hướng tới chẩn đoán bệnh rubella.
Dịch tễ
Chưa chủng ngừa rubella
Tiếp xúc với người bị sốt phát ban nghi ngờ hoặc xác định nhiễm rubella
Chưa bị rubella
Lâm sàng
Sốt nhẹ, nếu bệnh diễn tiến thuận lợi (không có biến chứng) hiếm khi nào sốt còn tồn tại
hơn một ngày sau khi ban đã nhạt màu,
Tổng trạng không thay đổi
Viêm long nhẹ, không có biểu hiện sợ gió, sợ nắng chói như trong bệnh sởi
Ban dạng rubella, lan nhanh chóng toàn thân trong vòng 24 giờ, không xu hướng kết hợp,
thường kéo dài không quá 3-5 ngày.
Hạch viêm cấp ở sau tai hoặc/và chẩm
Dấu xuất huyết khẩu cái mềm
Đau nhức khớp nhỏ đối xứng (ở phụ nữ)
Trong bệnh rubella một số trường hợp (nhất là ở trẻ em) có thể không có triệu chứng tiền
triệu, nhưng nổi hạch sau tai, hạch chẩm, hạch cổ kéo dài (tới vài tuần) rất thường gặp trên
lâm sàng và mặc dù không đặc hiệu cho bệnh rubella nhưng là dấu hiệu hướng tới chẩn
đoán rubella trên lâm sàng.
Cận lâm sàng
Không có gì đặc biệt, giống như các tình trạng nhiễm siêu vi khác. Đôi khi có tăng nhẹ
men gan và giảm nhẹ tiểu cầu.
Do các biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý sốt phát ban nói chung rất giống nhau, nên đa
số các trường hợp sốt phát ban dạng hồng ban dát sẩn không thể phân biệt được hoàn toàn
dựa trên lâm sàng. Hai xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm huyết thanh chẩn đoán (test phát
hiện Ig M có thể âm tính trước ngày thứ 5 của bệnh) và xét nghiệm PCR hoặc RT-PCR
(kết quả có thể âm tính sau ngày 7-ngày 10 của bệnh) là hai xét nghiệm quan trọng giúp
khẳng định chẩn đoán trên thực hành lâm sàng.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh rubella được chẩn đoán với tất cả các bệnh có biểu hiện sốt và phát ban dạng sởi
hoặc dạng tinh hồng nhiệt như : sởi, Sốt ban đào do Human Herpes virus 6 ở trẻ dưới 3
tuổi, ban đỏ truyền nhiễm (Erythema infectiosum) do Parvovirus B19, Nhóm virút đường
ruột, điển hình là ECHO 16 với phát ban Boston, bệnh tăng đơn nhân nhiễm trùng do
nhiễm Epstein–Barr virus (EBV), nhiễm siêu vi Dengue, nhiễm virút Zika, sơ nhiễm
HIV, sốt tinh hồng nhiệt, nhiễm adenonvirus, nhiễm trùng do Rickettsia sp, Mycoplasma
pneumonia, , trong bệnh thương hàn, nhiễm leptospira, nhiễm toxoplasma và giang mai,
bệnh Kawashaki và dị ứng thuốc.
Bệnh sởi (xem bài sởi)
Khác nhau cơ bản giữa bệnh sởi điển hình và rubella chủ yếu dựa vào mức độ nhẹ nhàng
và biến mất nhanh hơn của các triệu chứng viêm long, phát ban và tổng trạng của bệnh
rubella so với bệnh sởi .
Trong bệnh rubella, tổng trạng không thay đổi với sốt nhẹ. Viêm long nhẹ nhàng nhiều khi
không rõ rệt, triệu chứng ho không nổi bật và kéo dài như bệnh sởi. Nổi hạch toàn thân
đều có thể gặp ở cả bệnh sởi và bệnh rubellla, tuy nhiên trong bệnh rubella nổi hạch sau
tai, hạch chẩm nổi bật và kéo dài là đặc điểm nổi bật của rubella.
Ban trong rubella khác ban sởi ở những đặc điểm sau:
 Ban mịn, kích thước nhỏ, đều hơn ban sởi, ban nhạt màu hơn, không có xu hướng kết hợp
(dính lại) với nhau như trong ban sởi.
 Ban trong bệnh rubella xuất hiện và nhanh chóng lan toàn thân trong vòng 24 giờ và biến mất
nhanh sau đó. Ban sởi mọc đầu tiên sau tai và phải mất 3 ngày sau ban mới lan tới chân.
 Ban trong bệnh rubell thường không để lại vết thâm hay bong vảy cám (trừ trường hợp ban nổi
nhiều và dày) khi ban lặn.

Trên lâm sàng để chẩn đoán chắc chắn sởi hoặc rubella, ta thường làm huyết thanh chẩn
đoán (ELISA Ig M) Rubella hoặc/và sởi từ ngày thứ 5 của bệnh hoặc làm xét nghiệm RT-
PCR (cho kết quả dương tính cao nếu làm trước ngày 7 của bệnh).
 Sốt xuất huyết Dengue

Nhiễm siêu vi Dengue, đặc biệt ở trẻ lớn và người lớn, có thể có bệnh cảnh sốt phát ban tương tự nhiễm
rubella với hồng ban dát sẩn, sốt, đỏ mắt, viêm họng và đau khớp. Trong nhiễm siêu vi Dengue, ngoại ban da
rất thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 50%-82% trường hợp sốt xuất huyết dengue. Trong sốt xuất huyết dengue
có khoảng 12% -50% bệnh nhân có phát ban dạng hồng ban dát sẩn, 13% bệnh nhân có biểu hiện viêm mũi
xoang, 32% bệnh nhân có biểu hiện viêm kết mạc hoặc đỏ mắt, khoảng 21% bệnh nhân có ho khan và nổi
hạch toàn thân có thể gặp tới 40% bệnh nhân.
Trong bệnh sốt xuất huyết dengue, hồng ban da có thể bao gồm các loại sau:
Hồng ban trong giai đoạn đầu của sốt xuât huyết là hiện tượng da niêm sung huyết (da ửng đỏ giống như vừa
đi ngoài nắng) về do hiện tượng dãn mạch ngoài da xuất hiện thoáng qua trong 1-2 ngày đầu của bệnh. Ban
này xuất hiện chủ yếu ở mặt, kết mạc, ở ngực và cổ.

Hồng ban dát, sẩn hoặc dạng tinh hồng nhiệt xuất hiện khoảng ngày thứ 3 -4 của bệnh. Ban này dễ lầm lẫn
với các bệnh lý gây phát ban dạng sởi và dạng tinh hồng nhiệt (ví dụ bệnh rubella, bệnh sởi và sốt tinh hồng
nhiệt) . Tỉ lệ phát ban dát sẩn ở giai đoạn này thay đổi từ 12% -50% tùy tác giả. Đặc điểm ban là ban nổi rải
rác toàn thân hướng tâm, ban thường bắt đầu ở ngoại vi mu bàn tay- cánh tay, bàn chân -cằng chân rồi lan
hướng tâm lên thân mình. Ban hiếm xuât hiện ở mặt, lòng bàn tay và bàn chân. Ngứa chiếm khoảng 16% -
27% trường hợp phát ban. Ban tồn tại vài ngày rồi biến mất tương ứng với thời điềm sốt bắt đầu giảm. Ban
baykhông để lại dấu vết. Hồng ban dát sẩn có vẻ thường gặp hơn ở những trường hợp sốt xuất huyết không
có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết thanh quan trọng ( thể sốt dengue cổ điển theo phân
loại cũ của tổ chức y tế thế giới).

Ban xuất hiện ở giai đoạn hồi phục của bệnh (khoảng ngày 6 của bệnh, khi sốt đã giảm), xuất hiện ngay sau
khi hồng ban dát sẩn đã lặn. Đây là dạng dát hồng ban hòa lẫn với nhau làm đỏ cả một vùng da, vị trí thường
ở phần xa của chi rồi lan hướng tâm lên trên, hay đi kèm ngứa da vùng nổi ban. Trên nền hồng ban xuất hiện
rải rác các tử ban xuất huyết dạng chấm(cho hình ảnh giống mai mực khô) và /hoặc xen kẽ rải rác những đốm
da hoàn toàn bình thường (hoặc giảm sắc tố nhẹ), bờ rõ, hình tròn đường kính khoảng 0.5-2 cm ( cho hình
ảnh “ hòn đảo trắng” xuất hiện trên biển đỏ hay có thể gọi là hình ảnh mặt trăng trên nền trời đỏ), rất đặc biệt
cho bệnh sốt xuất huyết dengue.
Hồng ban trong bệnh sốt xuất huyết có thể xuất hiện ở ba giai đoạn của bệnh. Bệnh nhân sốt xuất huyết có
thể không xuất hiện ban hồng ban hoặc chỉ có một hoặc cả ba ban loại ban trong quá trình tiến triển của bệnh.

Các dấu hiệu hướng tới bệnh sốt xuất huyết dengue hơn bệnh rubella bao gồm:
 Sốt cao tối thiểu 39 độ C ngay trong ngày đầu của bệnh, sốt có thể lên tới 40 độ kèm ớn
lạnh; Triệu chứng toàn thân nổi bật là đau mỏi cơ toàn thân, đau đầu nhiều, nhức ổ mắt khi
ấn hoặc liếc mắt, có khi các triệu chứng này làm cản trở sinh hoạt của bệnh nhân.
 Da sung huyết một hai ngày đầu. Hồng ban dát sẩn xuất hiện vào ngày thứ 3-4 của bệnh,
xu hướng hướng tâm.
 Số lượng bạch cầu và tỉ lệ neutrophile giảm dần theo diễn tiến bệnh, hiện diện tế bào
lympho không điển hình, men gan tăng cao.
 Trong sốt xuất huyết dengue, thường nếu sốt giảm và hết sốt vào ngày thứ 3-5 của bệnh,
bệnh thường tiến triển nặng nề hơn và có nguy cơ vào sốc vào ngày hôm sau.

Các dấu hiệu hướng tới bệnh rubella hơn sốt xuất huyết dengue bao gồm: sốt nhẹ, hiếm
khi quá 39 độ, có biểu hiện viêm long trước khi phát ban, ban mọc từ đầu mặt lan tới chân,
hạch sau tai hoặc/và hạch chẩm, dấu xuất huyết khẩu cái mềm, đau các khớp nhỏ, hết sốt
khoảng ngày 3- ngày của bệnh và khi hết sốt người bệnh cảm thầy khỏe hẳn.
Trong 5 ngày đầu của bệnh (chưa phát hiện được Ig M bằng huyết thanh chẩn đoán) nếu
cân thiết thì phải làm NS1 (Dengue) hoặc/và RT PCR (Rubella ) để phân biệt hai bệnh
này.

Nhiễm virút chikunguynan

Virút chikunguyna thuộc họ togavirus nhóm alpha (nhóm virút truyền bệnh qua động vật chân khớp) cùng
chung gia đình với virút rubella. Khu vực Đông Nam Á là vùng dịch lưu hành của bệnh này. Bệnh lây truyền
từ người sang người qua muỗi Aedes aegypti. Tỉ lệ nhiễm virút không triệu chứng thay đổi từ 3-25% trường
hợp. Sau giai đoạn ủ bệnh khoảng 2-4 ngày, bệnh khởi phát giống bệnh cảnh sốt xuất huyết dengue với sốt
cao đột ngột, đau cơ, đau khớp, phát ban, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và tăng nhẹ men gan.
Sốt cao 3- 5ngày (có thể tới 10 ngày). Phát ban và đau khớp rất thường gặp trong bệnh nhiễm Chikunguyna.
Đau khớp chiếm tỉ lệ 40 % - 70% tùy từng tác giả, đây là triệu chứng nổi bật nhất của bệnh nhiễm
Chikunguyna, đau khớp xuất hiện khoảng 2-5 ngày sau khi sốt bắt đầu, đau các khớp nhỏ và vừa (bàn tay, cổ
tay, gối, cổ chân, bàn chân..) tính chất đối xứng. Đau rất rõ rệt, mức độ đau nhiều có thể làm hạn chế vận
động của bệnh nhân, đau khớp hồi phục chậm và thường kéo dài vài tuần tới vài tháng sau khi bệnh hết sốt.
Viêm khớp sưng nề kèm tràn dịch ít gặp hơn, nếu có thường ở khớp gối và khuỷu. Phát ban gặp trong
khoảng hơn 40% -50% trường hợp nhiễm Chikungunuya. Hồng ban dát sẩn là dạng thường gặp nhất, ban
xuất hiện vào ngày thứ 3 của bệnh hoặc trễ hơn, vị trí ban xuất hiện đầu tiên thường nhất là hai tay, vị trí
thường gặp thứ hai là thân mình. Ban mọc rải rác toàn thân, tứ chi, cổ và tai. Ban ít xuất hiện ở mặt, lòng bàn
tay và lòng bàn chân. Triệu chứng ngứa nhẹ khi phát ban chỉ chiếm dưới 20% trường hợp phát ban. Ban tồn
tại 3-5 ngày, khi ban lặn không để lại dấu vết.
Xét nghiệm RT-PCR trong 05 ngày đầu của bệnh và/hoặc huyết thanh tìm kháng thể tìm Ig M (sau ngày thứ
05 của bệnh) thường được sử dụng để chẩn đoán xác định nhiễm Chikunguyan. Huyết thanh chẩn đoán tìm
Ig M kháng Chikunguyan có thể cho kết quả âm tính giả , kháng thể kháng chikunguyna có thể cho phản
ứng chéo với virút Dengue, virút sốt vàng và Ig M có thể tồn tại khoảng 03tháng sau sơ nhiễm là những lưu ý
khi diễn giải kết quả huyết thanh học.
Dấu hiệu hướng chẩn đoán bệnh rubella hơn nhiễm Chikunguyna bao gồm:
 Bệnh rubella có viêm long trước phát ban
 Sốt nhẹ hiếm sốt cao
 Ban khởi phát ở mặt lan theo thứ tự từ trên xuống
 Biến chứng viêm khớp hiếm gặp ở trẻ em và nam giới
 Đau khớp mức độ nhẹ hơn (ít gây hạn chế sinh hoạt) và thường thoáng qua chứ không
nặng nề và kéo dài như nhiễm Chikunguyna.
 Hạch sau tai, hạch chẩm đau xuất hiện sớm và tồn tại kéo dài có thể tới vài tuần.

Nhiễm Zika virút

Tên của virút lấy tên từ khu rừng Zika, gần hồ Victoria ở Uganda, nơi virút đã được phát hiện đầu tiên vào
năm 1947.
Là virút RNA, họ Flaviviridae (trong đó có virút Dengue và virút gây bệnh sốt vàng ), bệnh lây truyền chủ
yếu qua trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes. sp, các đường lây khác cũng đã được ghi nhận bao gồm: lây
qua quan hệ tình dục, lây qua truyền máu và lây từ trực tiếp từ mẹ sang con. Nhiễm Zika virút chỉ nguy hiểm
trên phụ nữ mang thai vì có liên quan tới các biến chứng thần kinh (tật đầu nhỏ, hội chứng guillain bareé …)
của thai nhi và trẻ sơ sinh.
Thời gian ủ bệnh của virút Zika được cho là tương tự các virút thuộc họ Flaviridae khác, khoảng trong vòng
7 ngày. Chỉ có 20% người nhiễm virút Zika có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhiễm zika virút có biểu
hiện lâm sàng gần giống với rubella nhất trong số các bệnh có sốt phát ban, trong khi kết quả cận lâm sàng
của nhiễm zika lại có nhiều điểm tương đồng với nhiễm virút Dengue.
Bệnh khởi phát với sốt (chiếm khoảng 65% trường hợp nhiễm virút Zika có triệu chứng), sốt thường nhẹ
(nhiệt độ < 39 độ C) hiếm khi sốt cao đột ngột . Sốt kéo dài khoảng 3 ngày. Đôi khi sốt nhẹ nên bệnh nhân
thường bỏ qua hoặc không chú ý tới, hoặc khai là không sốt.
Phát ban dạng sẩn hồng ban rất hay gặp, chiếm tỉ lệ 80-93% trường hợp nhiễm virút Zika có triệu chứng,
phát ban toàn thân, có cả ở lòng bàn tay và bàn chân. Ban có thể ngứa hoặc không, ban tồn tại trung bình
khoảng 5-6 ngày kể từ lúc ban xuất hiện và khi ban bay không để lại dấu vết.
Đau hoặc viêm khớp, đau cơ chiếm khoảng 60-65% các trường hợp, chủ yếu khớp bàn tay, cổ tay, đầu gói,
cổ chân và bàn chân, triệu chứng đau nhức cơ khớp kéo dài khoảng 3-7 ngày.
Sung huyết kết mạc chiếm tỉ lệ 55-65% trường hợp, triệu chứng này tồn tại khoảng 4 ngày. Nổi hạch chiếm
15%, viêm họng chiếm tỉ lệ 23%, triệu chứng ho và sổ mũi rất hiếm gặp. Đặc biệt có tới 78% bệnh nhân có
biểu hiện mệt mỏi sau giai đoạn hồi phục của bệnh.
Bất thường cận lâm sàng có thể gặp bao gồm giảm bạch cầu với tế bào lympho chiếm ưu thế, giảm nhẹ tiểu
cầu và tăng nhẹ CRP.
Chần đoán xác định nhiễm virút Zika bằng kỹ thuật RT- PCR (dương tính rõ tới ngày 7 của bệnh) hoặc
huyết thanh chẩn đoán sau ngày 5 của bệnh (phát hiện kháng thể Ig M, hoặc do hiệu giá kháng thể Ig G sau
hai lần lấy mẫu cách nhau tối thiểu 2 tuần). Kỹ thuật RT-PCR được ưa dùng hơn trong việc chẩn đoán xác
định nhiễm virút Zika ở vùng tồn tại nhiều arbovirus.
Ở vùng cùng tồn tại các arbovirus (virút Dengue, virút Chikunguyna, sốt vàng..) và lưu hành muỗi Aedeas
aegypti như Việtnam thì khả năng đồng nhiễm, (hoặc nhiễm không cùng lúc ) virút dengue, virút
chikunguyna và virút zika là không thể tránh khỏi. Điều này làm việc diễn giải kết quả huyết thanh học rất
phức tạp vì có thể xảy ra phản ứng chéo giữa các kháng thể kháng lại các virút này. Nếu IgM dương tính, để
loại trừ phản ứng chéo giữa các kháng thể Ig M kháng lại 3 loại virút trên thì có thể sử dụng kỹ thuật kỹ thuật
trung hoà giảm đám hoại tử (Plaque Reduction Neutralization Test- PRNT). Kỹ thuật này giúp xác định
chính xác kháng thể đặc hiệu của từng loại virút này, tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi nhiều thời gian hơn (tối
thiểu 3-5 ngày) và vẫn có âm tính giả.
Sốt rubella phân biệt trên lâm sàng với nhiễm virút zika có thể dựa vào triệu chứng viêm
long (sổ mũi và ho), nổi hạch sau tai hoặc hạch chẩm, ban bay nhanh (bắt đầu bay sau 24
giờ), dấu xuất huyết khẩu cái mềm và biểu hiện viêm khớp gặp chủ yếu ở nữ giới sau tuổi
dậy thì.

Sốt ban đào (Roseola Infantum)

Sốt ban đào do Human Herpes virus 6 (exanthem subitum, roseola infantum) là bệnh lây qua hô hấp, lành
tính tự khỏi, gặp ở lứa tuổi nhỏ dưới 3 tuổi ( 90% gặp ở trẻ từ 06 tháng -15 tháng tuổi). Sau thời gian ủ bệnh
khoảng 2 tuần, trẻ đột ngột sốt cao 39-40 độ C, sốt kéo dài 3 ngày (đôi khi tới 7 ngày), sau đó sốt giảm và hết
cũng đột ngột. Ban xuât hiện khi sốt đã giảm, đây là dạng dát hồng ban, màu hồng nhạt, mọc thưa, đường
kính 2-5mmm, không ngứa. Ban xuất hiện đầu tiên ở thân mình (hay gặp nhất) hoặc ở mặt (ít gặp hơn) rồi
nhanh chóng lan ra các vùng khác. Ban tập trung chủ yếu ở thân mình, mặt, cổ, gốc chi, rất hiếm khi ban lan
ra tới phần xa của chi. Ban tồn tại trung bình khoảng 4 ngày, khi ban bay không để lại dấu vết. Mặc dù sốt
cao nhưng tổng trạng trẻ ít thay đổi.
Dấu Nagayma (Nagayma’s spot) gặp trong 65% trường hợp sốt ban đào, được mô tả là nốt nội ban dạng sẩn,
màu hồng, phân bố ở khu vực niêm mạc xung quanh điểm tiếp giáp giữa khẩu cái mềm và lưỡi gà, dấu này
có thê thấy trong 4 ngày đầu của bệnh nhưng không phải là dấu hiệu giúp xác định chắc chắn bệnh sốt ban
đào, dấu hiệu này dễ nhầm lẫn với dấu xuất huyết khẩu cái mềm hay gặp trong bệnh Rubella. Các dấu hiệu
thường gặp khác đi kèm với ban trong bệnh sốt ban đào bao gồm: tiêu chảy cấp (68% trường hợp), ho khan
mức độ nhẹ (50%), nổi hạch cổ (31%), phù mi mắt (30%), màng nhĩ sung huyết (93%), co giật (8%) và thóp
phồng 26%.
Dấu hiệu phân biệt rubella và sốt ban đào: sốt trong bệnh rubella thường sốt nhẹ, triệu
chứng viêm long thường gặp hơn trong rubella. Tính chất phát ban theo thứ tự từ mặt tới
chân, kiểu phân bố có cả ở phần xa của chi, lan nhanh chóng ra toàn thân và tồn tại 2-3
ngày ít gặp trong bệnh sốt ban đào. Sốt ban đào hầu hết ở trẻ dưới 15 tháng, trong khi
Rubella có thể gặp mọi lứa tuổi. Dấu xuất huyết khẩu cái mềm, hạch chẩm, hạch sau tai
giúp hướng tới rubella nhiều hơn.
Ban đỏ truyền nhiễm (Erythema infectiosum)
Hay còn gọi là bệnh thứ năm, hay còn có các tên gọi khác như bệnh đỏ má, bệnh quả táo để chỉ tình trạng
hai má ửng đỏ rất điển hình trong bệnh này. Bệnh lây qua hô hấp, tác nhân gây bệnh là virút Parvovirus B19.
Bệnh gặp chủ yếu ở lứa tuổi tiểu học (6-12 tuổi). Bệnh có biẻu hiện giống cảm cúm kèm phát ban với hai má
ửng đỏ.
Sau thời gian ủ bệnh khoảng 1-2 tuần, bệnh có biểu hiện tiền triệu với sốt nhẹ, ho, sổ mũi,, nhức đầu, buồn
ói có thể có tiêu chảy cấp giai đoạn này kéo dài khoảng 2-3 ngày, sau đó các triệu chứng này giảm hẳn có vẻ
như bệnh đã khỏi cho tới khi giai đoạn phát ban xuất hiện vài ngày sau đó (vào khoảng vào ngày thứ 6-7 của
bệnh).
Giai đoạn phát ban xuất hiện khi sốt đã giảm (ở giai đoạn này,kháng thể đã xuất hiện và nguy cơ lây bệnh
không còn nữa) , bệnh nhân thấy khỏe hơn, giai đoạn phát ban có thể được chiathành 03 giai đoạn nhỏ:
Giai đoạn 1 bắt đầu khoảng ngày 7-10 của bệnh và kéo dài khỏang 2-4 ngày. Bao gồm các biểu hiện sau:
phát ban dạng dát hồng ban màu đỏ tươi ở mặt, đặc biệt nổi bật hai gò má cho hình ảnh má đỏ như bị tát
(slapped cheek) rất kinh điển của bệnh này. Tương phản với hai má ửng đỏ là quầng da nhợt màu quanh môi
(circumoral pallor) cũng rất thường gặp trong bệnh ban đỏ truyền nhiễm.
Giai đoạn 2: kéo dài 1-4 ngày, ban ở mặt bắt đầu lan toàn thân. Ban dạng dát sẩn hồng ban, tập trung chủ yếu
ở thân mình và phần gần của tứ chi, hiếm khi có ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Ban có xu hướng dần dần liên
kết lại thành vùng hoặc thành từng mảng dài, nhất là trên tay, chân, và thường nổi rõ hơn sau khi tắm nước
nóng. Gần cuối giai đoạn này, ban nhạt màu ở trung tâm làm cho vùng da phát ban có hình ảnh giống hình
mạng lưới, hình ren. Ngứa da chỉ gặp khoảng 15% trường hợp có phát ban.
Giai đoạn 3: kéo dài khoảng 1-3 tuần, đặc trưng bởi những đợt ban xuất hiện trở lại (hoặc ban nổi rõ hơn),
những đợt nổi ban này thường liên quan đến yếu tố thúc đẩy từ môi trường (như ánh sáng mặt trời ,nhiệt độ,
vận động thể lực và stress). Ta thường gặp nhất trên lâm sàng là người mẹ khai ban nổi trở lại khi bé tắm
nước nóng, hoặc khi bé được ủ ấm, ở bé trước đó có vẻ đã khỏi bệnh phát ban.
Giai đoạn hồi phục: Bệnh bước vào giai đoạn hồi phục khi ban không xuất hiện trở lại, bệnh trở về hoàn
toàn bình thường nhưng triệu chứng mệt mỏi có thể kéo dài.
Triệu chứng viêm đau đối xứng các khớp nhỏ và vừa cũng hay gặp trong nhiễm Parovirus B19, có tới 75%
bệnh nhân đau viêm khớp do nhiễm Parovirus có biểu hiện phát ban .
Trên lâm sàng, bệnh rubella phân biệt với bệnh ban đỏ truyền nhiễm có thể dựa vào: tiền
căn chủng ngừa và lứa tuổi mắc bệnh; bệnh rubella có tiền triệu ngắn hơn (thường 1
ngày)và sốt thường dưới 39 độ; đặc tính phát ban trong bệnh rubella không kéo dài và
không chia làm các giai đoạn như bệnh ban đỏ truyền nhiễm; đặc biệt các dấu hiệu má đỏ,
đặc tính ban hình lưới nốt và nổi rõ hơn khi tắm nước nóng hoặc ủ ấm không có trong
bệnh rubella.
Nhóm virút đường ruột
Điển hình là ECHO 16 gây sốt phát ban gây dịch (gọi là phát ban Boston) có sốt nhẹ trong
24 - 36 giờ, họng viêm đỏ nhe. Ban xuất hiện khi hết sốt, ban dát sẩn đường kính khoảng
1-2mm tập trung chủ yếu ở mặt, cổ, nửa trên thân mình, không ngứa. Ban lặn sau vài ngày
xuất hiện và khi lặn không để lại dấu vết. Phát ban thường đi kèm viêm màng não nước
trong tự giới hạn. Tổng trạng bệnh nhân không thay đổi.
Sốt tinh hồng nhiệt
Bệnh gặp ở trẻ em, do vi khuẩn liên cầu tan huyết beta nhóm A có tiết ngoại độc tố (erythrogenic toxins:
ngoại độc tố gây hồng ban) gây ra, biểu hiện lâm sàng là tình trạng sốt cao, viêm họng-amidan xuất tiết có
thể kèm giả mạc, nổi hạch cổ, lưỡi dâu tây và phát ban dạng tinh hồng nhiệt.
Sốt trong bệnh tinh hồng nhiệt thường sốt cao đột ngột, không có triệu chứng viêm long (ho, sổ mũi, nghẹt
mũi) sốt kéo dài 5- 7 ngày nếu không điều trị kháng sinh.Viêm họng xuất hiện nhanh chóng trong 1-2 ngày
sau khi sốt xuất hiện với đau rát họng, họng viêm đỏ - xuất tiết, amidan sưng đỏ, xuất tiết và thường có các
đốm giả mạc trắng xám bám trên bề mặt amidan.
Lưỡi ban đầu viêm đỏ tấy, bề mặt lưỡi phủ một lớp giả mạc trắng mỏng xen kẽ những đốm đỏ (do hiện tượng
viêm gai lưỡi ) cho hình ảnh lưỡi dâu tây trắng, 1-2 ngày sau lớp giả mạc bong đi, để lại hình ảnh lưỡi viêm
đỏ kèm những chấm đỏ (do viêm gai lưỡi) cho hình ảnh lưỡi dâu tây đỏ.
Khoảng ngày 2-3 kể từ khi bắt đầu sốt, hồng ban phát ban dạng tinh hồng nhiệt xuất hiện, ban khởi phát tại
các nếp gấp ở nửa trên thân mình (cổ, ngực, nách) sau đó rất nhanh chóng lan rộng toàn thân rồi tới tứ chi.
Ban rất hiếm gặp ở lòng ban tay, bàn chân. Hồng ban dạng tinh hồng nhiệt bao gồm những chấm li ti nổi gờ
trên mặt da và mọc dày đặc trên nền da ửng đỏ toàn thân dạng bỏng nắng, khi sờ vào da có cảm giác thô ráp
như giấy nhám. Ở mặt, ban rõ rệt nhất ở hai má, cho hình ảnh má ửng đỏ như do bị tát. Ban tập trung dày
đặc tại các nếp gấp (cổ, khuỷu, bẹn) làm màu sắc ban ở những vùng này sậm màu hơn cho hình ảnh như
những đường kẻ ngang đỏ đậm,( đường kẻ Pastia : Pastia’s line). Tương phản với ban nổi ở mặt là quầng da
nhợt màu quanh môi (circumoral pallor) cũng rất hay gặp trong bệnh sốt tinh hồng nhiệt. Dấu hiệu má ửng
đỏ và viền da nhợt màu quanh môi hay gặp trong bệnh sốt tinh hồng nhiệt và bệnh ban đỏ nhiễm trùng do
Parovirus B19.
Diễn tiến cuả ban song hành với tình trạng sốt của bệnh Ban thường bắt đầu bay vào ngày 6-7 của bệnh khi
mà sốt đã giảm, ban bay trước tiên ở mặt sau đó tới thân mình và cuối cùng là đầu chi, quá trình bay ban
kéo dài một vài tuần. Ban bay kèm theo bong vảy bao gồm bong vảy ở bàn tay và bàn chân.
Tăng nhẹ bạch cầu ái toán có thể gặp trong giai đoạn sớm của bệnh sốt tinh hồng nhiệt.
Các dấu hiệu hướng tới rubella hơn là sốt tinh hồng nhiệt:
Bênh rubella là nhiễm siêuvi, bệnh sốt tinh hồng nhiệt là nhiễm vi trùng có tiết độc tố.
Trong bệnh rubella: sốt nhẹ kèm viêm long, ban dát sẩn xuất hiện đầu tiên vùng đầu mặt,
có cả ở quanh môi, ban biến mất nhanh vào ngày 3-5 của bệnh và thường không bong vảy
khi bay. Hạch sau tai, hạch chẩm gặp trong bệnh rubella mà không gặp trong bệnh sốt tinh
hồng nhiệt (thường nổi hạch góc hàm hoặc hạch cổ bên). Trong bệnh rubella lưỡi không bị
viêm đỏ dạng quả dâu như bệnh sốt tinh hồng nhiệt. Để chẩn đoán chắc chắn hoặc loại trừ
bệnh sốt tinh hồng nhiệt cần phải làm test nhanh tìm kháng nguyên (trên bệnh phầm phết
họng) của streptococcus tán huyết beta nhóm A (RADT: Rapid antigen detection testing)
với độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 90% hoặc cấy phết họng phân lập vi khuẩn này[60].
Hình 3. Phân biệt sởi và sốt tinh hồng nhiệt
Phát ban dạng sởi do dị ứng thuốc (morbilliform drug eruption)
Nổi hồng ban dát sẩn do thuốc thường được gọi là phát ban dạng sởi hoặc dạng rubella do thuốc vì tính chất
và phân bố của ban gần giống nhất với ban trong hai bệnh lý nhiễm siêu vi này. Phát ban dạng sởi, hoặc hồng
ban dát sẩn là biểu hiện dị ứng ngoài da hay gặp nhất trong dị ứng thuốc. Tỉ lệ dị ứng da do thuốc có thể lên
tới 2% tổng số trường hợp sử dụng thuốc. 95% trường hợp dị ứng thuốc có phát ban dạng hồng ban dát sẩn
[61]. Ban dát sẩn trong dị ứng thuốc là do phản ứng quá mẫn muộn qua trung gian miễn dịch tế bào (quá mẫn
type IV qua lympho T) nên đa số phát ban dạng sởi do dị ứng thuốc thường xảy ra tổi thiểu sau 2-3 ngày sau
dùng thuốc, thường xảy ra khoảng 7-10 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc. Các thuốc gây phát ban dát sẩn
dạng sởi bao gồm: kháng sinh nhóm Beta-lactam, kháng sinh nhóm sulfonamide (Bactrim, cotrim), thuốc
chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc điều trị gout (allopurinol), nhóm thuốc điều trị HIV
(abacavir, effavirenz,nevirapine) và giảm dau, hạ sốt (Acetaminophen và một số NAIDS).

Dị ứng thuốc được gợi ý chẩn đoán khi ban xuất hiện sau khi uống thuốc trong vòng khoảng 1-2 tuần. Ở bệnh
nhân dùng kháng sinh, ban có thể xuất hiện sau khi đã ngưng sử dụng kháng sinh được vài ngày. Trên lâm
sàng bệnh thường có sốt nhẹ, ngứa da thường gặp nhưng mức độ ngứa rất khác nhau tùy trường hợp. Ban
dạng hồng ban dát, sẩn khởi phát đầu tiên ở thân mình rồi nhanh chóng lan rộng rải rác toàn thân và đạt tối
đa sau khoảng 2 ngày. Ban có cả ờ lòng bàn tay, gan bàn chân. Ban tập trung nhiều và chủ yếu ở thân mình
và gốc chi, phân bố đối xứng, ban nổi ở mặt hiếm khi vượt qua chân tóc, thường lòng bàn tay và lòng bàn
chân ít bị ảnh hưởng.
Trong thể phát ban dạng sởi do thuốc, sốt thường nhẹ và niêm mạc ít bị ảnh hưởng hoặc rất nhẹ nhàng (hơi
sưng nề môi, vài vết loét niêm mạc nhỏ không ảnh hưởng rõ tới ăn uống). Tổng trạng chung không bị ảnh
hưởng. Nếu dị nguyên được loại bỏ, sau khoảng 1-2 tuần, ban sẽ xậm màu, bong vảy để lại những vùng thâm
da.
Trước bệnh nhân bị phát ban do thuốc, điều quan trọng là phải tìm các dấu hiệu của phản ứng thuốc nặng hơn
bao gồm:
 Sốt cao
 Tổng trạng thay đổi
 Tổn thương nội tạng: Viêm gan (tăng men gan, tăng bilirubin),tổn thương phổi, viêm thận cấp, thiếu máu tán
huyết, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, hoặc tăng bạch cầu, tăng cao bạch cầu ái toan., tăng CRP
 Tổn thương niêm mạc
 Phủ nề lưỡi, phù nề mặt..
  Bệnh lý huyết thanh: sưng đau khớp, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu…

Nếu bệnh nhân có các biểu dấu hiệu trên cần nghĩ tới phản ứng thuốc nặng nề hơn như: hội chứng Steven
Johson, hồng ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP), dị ứng thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan (DHES).

Trường hợp bệnh nhân chỉ có phát ban dạng sởi, không có tổn thương cơ quan khác, chẩn
đoán dị ứng thuốc dựa vào kinh nghiệm lâm sàng: dựa vào đặc tính phát ban, tiền sử dị ứng
và tiền sử dùng thuốc và loại thuốc đã sử dụng…
Phân biệt dị ứng thuốc và nhiễm rubella trên lâm sàng dựa vào tiền căn chích ngừa,
tiếp xúc nguồn bệnh, tiền sử dị ứng thuốc hoặc uống thuốc trước khi phát ban. Hồng ban
dát sẩn trong dị ứng thuốc thường tâp trung chủ yếu thân mình và gốc chi, kèm ngứa, hồng
ban xu hướng kết hợp thành vùng da đỏ liên tục không có khoảng da lành, thường đi kèm
các loại ban khác (sẩn mề đay, hồng ban hình bia, hồng ban có nốt hoại tử ở giữa, mụn
nước, loét trợt da, loét niêm mạc..), thường đi kèm sưng phù môi, mặt, vành tai..ban ít khi
vượt quá chân tóc. Nếu dị ứng thuốc kèm đau sưng khớp là trường hợp nặng, khi đó các
triệu chứng sưng phù môi, loét miệng thường rõ ràng và sốt thường cao. Cận lâm sàng
trong trường hợp dị ứng thuốc giai đoạn đầu có thể thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa
nhân chiếm ưu thế, tăng bạch cầu đa nhân ái toan (eosinophile). Ngoài ra còn có thể có
giảm tiẻu cầu do phức hợp miễn dịch, thiếu máu tán huyết và tăng men gan. Trong rubella
thường bệnh nhân có triệu chứng viêm long trước phát ban, ban đầu tiên nổi ở mặt rồi than
theo trình tự từ trên xuống, nổi hạch sau tai, có dấu xuất huyết khẩu cái mềm, không tăng
neutrophile, không loét miệng. Đau khớp hầu như chỉ xảy ra ở nữ sau tuổi dậy thì.
Bệnh Kawashaki (xem thêm bài sởi)
Bệnh Kawasaki là một bệnh lý miễn dịch gây viêm các mạch máu nhỏ đặc biệt là mạch vành. Bệnh này phải
được ưu tiên loại trừ khi chẩn đoán sốt kèm phát ban ở trẻ em nếu được chẩn và can thiệp đoán sớm thì
bệnh hồi phục tốt, nếu bỏ sót chẩn đoán thì sẽ gây hậu tổn thương mạch vành, huyết khối mạch vành, phình
mạch vành, suy tim và đột tử. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, sốt cao kéo dài tổi thiểu 5 ngày. Bệnh
Kawasaki được chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Kawasakilâm sàng bao gồm sốt kéo dài trên 5 ngày kèm theo ít nhất 4/5 nhóm triệu chứng sau đây:
1. Viêm kết mạc mắt 2 bên mà không xuất tiết (chảy nước mắt)
2. Ít nhất có 1 trong những dấu hiệu tổn thương niêm mạc miệng: viêm lan tỏa niêm mạc miệng (má, lưỡi )không
loét, lưỡi dâu tây, môi sưng đỏ khô nứt
3. Thay đổi đầu chi: Giai đoạn đầu (2-5 ngày sau khi sốt xuất hiện): Phù viêm đỏ từ cổ tay cổ chân trở xuống. Giai
đoan bán cấp (khoảng tuần thứ 2-3 trở đi): Bong da đầu ngón tay, đầu ngón chân
4. Phát ban hồng ban dát sẩn trong giai đoạn cấp (đang sốt cao)
5. Hạch cổ không hóa mủ, thường một bên, đường kính ≥ 1,5cm.

Đặc tính quan trọng của bệnh Kawashaki là phản ứng viêm xảy ra rất dữ dội, các marker của phản ứng viêm
luôn tăng cao, đặc biệt công thức máu có tăng bạch cầu, với tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính( neutrophile)
chiếm ưu thế. Bệnh này thường bị chẩn đoán nhầm là nhiễm trùng huyết trong bệnh cảnh sốt kéo dài.
Ta có thể tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bằng một từ viết tắt dễ nhớ như sau: FEBRILE (sốt):
Fever (sốt), Enanthem (nội ban =thay đổi niêm mạc khoang miệng) Bulbar conjunctivitis (viêm kết mạc) Rash (phát ban)
Internal organ involvement (tổn thương nội tạng: gan, thận, cơ tim; không có trong tiêu chuẩn chẩn đoán)
Lymphadenopathy (nổi hạch) Extremity changes (thay đổi đầu chi).
Phân biệt rubella và bệnh kawashaki chủ yếu dựa vào:
Rubella thường có tiền triệu viêm long trước
Rubella sốt nhẹ và bệnh ngắn dưới 5 ngày
Rubella không có tổn thương niêm mạc và đầu chi
Rubella không tổn thương thận và cơ tim
Cận lâm sàng trong rubella không có hiện tượng viêm dữ dội với bạch cầu đa nhân ưu
thế như bệnh Kawashaki.
ĐIỀU TRỊ

Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh rubella. Chỉ là điều trị triệu chứng chủ yếu là giảm sốt
hoặc/và giảm đau trong trường hợp có biến chứng viêm khớp.
Dị tật bẩm sinh do rubella cần được phát hiện sớm để can thiệp kịp thời.
Sử dụng globulin miễn dịch cho cho bệnh nhân chưa có miễn dịch với rubella (đặc biệt ở
phụ nữ mang thai) khi phơi nhiễm với rubella chỉ cho thấy có cải thiện triệu chứng của mẹ
, nhưng không ngăn cản virút rubella vào máu và không làm giảm nguy cơ dị tật của thai
nhi, nên hiện nay (năm 2016)chỉ định sử dụng glublin không còn được khuyến cáo sử dụng
trong phòng ngừa phơi nhiễm rubella.
DỰ PHÒNG

Cách ly
Do thời điểm lây bệnh sớm, nhiều trường hợp nhiễm rubella không triệu chứng nên biện
pháp cách ly người bệnh có hiệu quả kém trong việc giảm lây lan bệnh rubella. Bệnh nhân
nên được cách ly trong giai đoạn lây nhiễm của bệnh khoảng 5 ngày trước khi xuất hiện
ban và 6 ngày sau khi ban bắt đầu xuất hiện.
Trẻ em bị nhiễm rubella bẩm sinh có thể thải virút qua chất tiết trong vòng một năm, trừ
khi cấy nước tiểu hay phân âm tính trong 3 tháng liền. Bố mẹ của bé bị rubella bẩm sinh
phải được hướng dẫn và có ý thức được nguy cơ lây nhiễm tiềm ẩn của bệnh nhi đến phụ
nữ có thai chưa có miễn dịch với bệnh này.
Tất cả phụ nữ trước khi chuẩn bị hoặc đang mang thai nên được xét nghiệm sàng lọc tầm
soát tình trạng miễn dịch với rubella bằng xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán (xác định Ig
M và Ig G đối với virút rubella), để có hướng xử lý thích hợp (nếu chưa có miễn dịch thì
nên chủng ngừa trước khi quyết định mang thai, nếu chưa có miễn dịch hoặc nồng độ
kháng thể thấp thì phải hạn chế tối đa tiếp xúc với bất kỳ đối tượng nào bị sốt kèm phát
ban)
Tạo miễn dịch chủ động
Tiêm một liều vacxin virút rubella sống giảm độc lực có thể đạt được tỷ lệ đáp ứng kháng
thể miễn dịch khoảng 95%-97% số người cảm nhiễm. Đây là loại vacxin đông khô và sau
khi được hồi chỉnh phải để ở nhiệt độ từ 20- 80C và tránh ánh sáng để duy trì hiệu lực.
Virút vacxin tiêm vào cơ thể có thể được đào thải ra ngoài qua đường mũi họng trong tuần
thứ 2 đến tuần thứ 4 sau khi tiêm, thông thường chỉ trong vài ngày, nhưng virút vacxin này
không có khả năng lây truyền được. Vaccin rubella có thể có ở dạng đơn lẻ, hoặc ở dạng
kết hợp 03 loại vaccin quai bị, sởi, rubella (MMR) hoặc kết hợp 4 loại vaccin sởi, quai bị,
rubella và thủy đậu (MMRV).
Hiện chưa có bằng chứng về việc vaccine rubella làm tăng nguy cơ bị dị tật trong thai kỳ.
Nghiên cứu trên 2.894 phụ nữ nhận khi một liều vaccin rubella khi đã mang thai dưới một
tháng, cho thấy không có trường trẻ sinh sống nào bị hội chứng rubella bẩm sinh và nguy
cơ lý thuyết bị hội chứng rubella bẩm sinh ở phụ nữ tiêm ngừa vaccin rubella trong vòng
một tháng kể từ khi thụ thai được ước tính là 0.2%. Về mặt lý thuyết kể từ sau thời điểm
thụ thai, thì chích vaccin rubella vẫn có thể gây dị tật cho thai nhi, nên vaccin rubella
không được chỉ định cho phụ nữ có thai và thời điểm có thai ít nhất phải sau 28 ngày kể từ
ngày chích rubella. Một nghiên cứu lớn trên phụ nữ tình cờ biết đang có thai ngay sau khi
tiêm vaccin rubella, đã không ghi nhận bất cứ trường hợp nào sinh con bị dị tật bẩm sinh,
cho nên (nếu lỡ ) mũi tiêm ngừa rubella rơi vào thời điểm đang mang thai thì sẽ không
được coi như là một chỉ định để chấm dứt thai kỳ.
Virút vaccin rubella khi đưa vào qua đường chích vẫn có thể gây nhiễm virút máu
(viremia) vì vậy các biến chứng chủ yếu của tiêm vaccin rubella sẽ giống như các triệu
chứng của bệnh rubella với sốt, phát ban, đau khớp và nổi hạch.
Các phản ứng hay gặp ở trẻ em bao gồm sốt, phát ban và nổi hạch. Khoảng 5-22% trẻ có
biểu hiện sốt nhẹ vào ngày thứ 5- ngày 14 sau chích vaccin MMR. Khoảng 5% trẻ nổi ban,
đôi khi kèm sưng hạch. Đau khớp hiếm gặp ở trẻ em, chỉ chiếm khoảng 0,5% trường hợp.
Ngược với trẻ em, biểu hiện bệnh lý khớp rất hay gặp ở người lớn, đặc biện là phụ nữ trẻ
(nhất là nhóm tuổi từ 25 tuổi trở lên). Có khoảng 25% phụ nữ trẻ có biểu hiện đau khớp,
khoảng 10% phụ nữ trẻ có biểu hiện viêm khớp sau khi chích ngừa MMR. Các biểu hiện ở
khớp thường xảy ra vào ngày thứ 7 tới ngày 21 sau khi chích vaccin. Biểu hiện đau, viêm
khớp thường thoáng qua và tự hết.
Cần lưu ý vì vaccin rubella là vaccin sống giảm độc lực nên không được chỉ định cho đối
tượng đang bị suy giảm miễn dịch do bất kỳ nguyên do nào, hoặc đối tượng bị dị ứng nặng
với bất kỳ thành phần nào của vaccin (đặc biệt tiền căn dị ứng neomycin).
Lịch chủng ngừa vaccin 3 trong 1 sởi - quai bị - rubella (MMR) theo khuyến cáo của tổ
chức y tế thế giới và CDC.

Khuyến cáo WHO CDC

Liều 1 12-18 tháng 12-15 tháng
Liều 2 36 tháng 4-6 tuổi
Bảng 5. Lịch tiêm chủng rubella theo khuyến cáo của WHO và CDC (2015)
Tạo miễn dịch thụ động
Sử dụng Immuglobulin sau phơi nhiễm rubella cho thấy làm giảm nhẹ triệu chứng bệnh
nhưng không ngăn cản được tình trạng nhiễm virút máu. Do đó immunoglobuline không
được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa phơi nhiễm rubella trong hầu hết trường hợp, tuy
nhiên việc sử dụng immunoglobuline có thể được xem xét (mặc dù hiệu quả bảo vệ thai
nhi không rõ) trong trường hợp có chỉ định y khoa về việc chấm dứt thai kỳ nhưng không
được sản phụ chấp nhận, liều immunoglobulin sử dụng trong trường hợp này là 0,55 ml/kg
liều duy nhất.

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM:

Bệnh nhân nữ 25 tuổi, nghề nghiệp: nhân viên bán hàng siêu thị. Nhập viện vì phát ban
Bệnh N4:
N1-2: sốt nhẹ, ho khan, nghẹt mũi và cay mắt, người uể oải. Kèm nổi hạch sau tai phải, ấn
đau.
N2-4: Các triệu chứng trên vẫn còn tồn tại, không nặng thêm. Ngoài ra bệnh nhân thấy
xuât hiện những chẩm nhỏ màu hồng, không ngứa, bắt đầu xuât hiện ở sau tai, vùng cổ rồi
nhanh chóng lan ra mặt, xuống ngực, bụng và tay chân. Tới cuối N4 thì ban đã lan khắp
người, không ngứa. Bệnh nhân cảm thấy đau nhức kèm mỏi các khớp ngón tay, khớp cổ
tay, ngón chân và hai khớp vùng mắt cá, bệnh nhân vẫn sinh hoạt vận động bình thường.
Tiền căn: đang có thai 10 tuần, chưa chích ngừa thủy đậu, quai bị, sởi và rubella.
Từng bị sốt kèm nổi ban cách nay 1 năm được chẩn đoán dị ứng thuốc ampicillin.
Có uống thuốc hạ sốt 01 ngày trước phát ban.
Các chẩn đoán có thể trên bệnh nhân này. Chọn câu SAI
 A. Rubella
B. Sởi
C. Dị ứng thuốc
D. Nhiễm Zika virus
E. Sốt xuất huyết
F. Sốt ban đào

Khám ghi nhận các dấu hiệu sau:

Tổng trạng trung bình, tỉnh tươi. Hiện không sốt.
Họng có vài chấm xuất huyết khẩu cái mềm. Hạch sau tai P, di động, kích thước 1.5cm, ấn
đau nhẹ.
Hồng ban dát sẩn, kích thước 0.3-0.5mm, rời rạc, tâp trung ở mặt, ngực bụng nhiều hơn tứ
chi, không ngứa. Khớp không sưng nóng, có hiện tượng cứng khớp bàn tay buổi sáng. Các
cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán phù hợp nhất
A. Rubella
B. Sởi
C. Sốt tinh hồng nhiệt
D. Nhiễm Zika virus
Bệnh nhân được làm huyết thanh chẩn đoán rubella và sởi. Kết quả như sau
Ig M sởi âm tính, Ig G sởi dương tính mạnh. Ig M rubella âm tính, Ig G rubella âm tính.
Chọn câu đúng nhất
A. Không nhiễm rubella, bệnh nhân bị sởi
B. Vẫn nghi ngờ nhiễm Rubella, đề nghị làm PCR dịch hầu họng tìm ARN rubella và làm Ig
M và Ig G rubella sau một tuần.
C. Có thể do nhiễm Zika virus và Rubella, làm PCR phết mũi họng để phát hiện ARN virus
Zika và ARN của virút Rubella
D. Câu B và C đúng

Kết quả PCR dương tính với Rubella. Nguy cơ thai nhi bị dị tật bẩm sinh là có thể xảy ra.
Chọn câu đúng.
A. Tỉ lệ nhiễm rubella bẩm sinh và thai bị dị tật đối với sản phụ này trên 80%
B. Nguy cơ trẻ bị hội chứng rubella bẩm sinh khoảng 33%
C. Ngủy cơ bị nhiễm rubella bẩm sinh khoảng 90%
D. Tất cả đều sai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Viện vệ sinh dịch tễ trung ương. Tiến tới loại trừ bệnh sởi ở Việt Nam. 2015. Truy cập
08/2016. http://nihe.org.vn/vn/tin-tuc-su-kien/chuong-trinh-va-du-an-quoc-gia/chuong-
trinh-tiem-chung-mo-rong-quoc-gia/tien-toi-loai-tru-benh-soi-o-viet-nam-
c12335i14710.htm

2. A, Y., Rubella Virus, in Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, Sarah
S. Long, Editor. 2012, 2012, Elsevier Inc. p. 1112-1117.

3. Tran, D.N., et al., Phylogenetic analysis of rubella viruses in Vietnam during 2009-
2010. J Med Virol, 2012. 84(4): p. 705-10.
4. Chantler, J., Rubella Virus, in Fields - Virology (Two Volumes) 5th Edition. 2006,
Lippincott Williams & Wilkins.

5. Gershon, A.A., Rubella Virus (German Measles), in Principles and Practice of

Infectious Diseases, B.J. Mandell GL, Dolin R, Editor. 2015, Churchill Livingstone:
Philadelphia,PA. p. 1875-1980.

6. REEF, S.E., Rubella(Geeman measles), in Goldman-Cecil Medicine 25 D.A. LEE

GOLDMAN, Editor. 2016, Elsevier Inc: Philadelphia. Chapter 368. p. 2204-2208.

7. Maldonado, Y.A., Rubela Virus in Nelson TEXTBOOK OF PEDIATRICS, R.E.B. MD,

Editor. 2012, Elservier science: Philadelphia, Pennsylvania. p. 1624-1633.

8. Mason, W.H., Rubela Virus in Nelson Textbook of Pediatrics R.M. Kliegman, Editor.
2015, Elservier science: Philadelphia, Pennsylvania. p. 1551-1552.

9. WHO, Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection.
2007, Geneva, Switzerland.

10. WHO, Surveillance Guidelines for Measles, Rubella and Congenital Rubella
Syndrome in the WHO European Region. 2012, DK–2100 Copenhagen, Denmark:
WHO.

11. Banatvala, J.E. and D.W. Brown, Rubella. Lancet, 2004. 363(9415): p. 1127-37.

12. Thomas, E.A., M. John, and B. Kanish, Mucocutaneous manifestations of dengue

fever. Indian Journal of Dermatology, 2010. 55(1): p. 79-85.

13. Queyriaux, B., et al., Clinical burden of chikungunya virus infection. Lancet Infect Dis,
2008. 8(1): p. 2-3.

14. Musso, D. and D.J. Gubler, Zika Virus. Clin Microbiol Rev, 2016. 29(3): p. 487-524.

15. Petersen, L.R., et al., Zika Virus. N Engl J Med, 2016.

16. Asano, Y., et al., Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6
infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics, 1994. 93(1): p. 104-8.

17. Bigby, M., Rates of cutaneous reactions to drugs. Arch Dermatol, 2001. 137(6): p.
765-70.

18. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-
containing vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2001. 50(49): p. 1117.