TAY CHÂN MIỆNG

1. Hỏi bệnh sử
_ Bé vào viện vì triệu chứng gì ?

_ Các dấu hiệu toàn thân nguy hiểm

+ Trẻ có nôn tất cả mọi thứ không ?
+ Trẻ có bị co giật trong đợt bệnh này không ?

_ Kiểm tra 4 triệu chứng chính

+ Có ho hay khó thở hay không ? Bao nhiêu ngày ?
+ Có tiêu lỏng hay không ? Bao nhiêu ngày ? Có máu trong phân không ?
+ Có sốt hay không ?
+ Có vấn đề về tai không ? Có đau hay chảy nước từ tai không ?

HỎI TAY CHÂN MIỆNG

_ Sốt:
+ Bé sốt bữa nay là ngày thứ mấy ?
+ Sốt cao đột ngột ngay từ đầu hay sốt nhẹ rồi tăng dần ?
+ Sốt liên tục hay từng cơn ?Có đáp ứng thuốc hạ sốt hay không?
+ Có cặp nhiệt cho bé không ? Bao nhiêu độ ?
_ Loét miệng
+ Chị có để ý bé bị đau hay loét miệng gì không ?
+ Bị từ khi nào ? Trước hay sau khi sốt ?
+ Hiện tại ngày càng bị nhiều hay đã bớt ?
_ Sang thương da
+ Chị có thấy bé bị phát ban bất thường mới xuất hiện khi sốt hay không ?
+ Nổi từ khi nào ?
+ Ở những vị trí nào ?
+ Ngày càng nổi nhiều hay đã lặn bớt ?
_ RL thần kinh
+ Ở nhà chị có ghi nhận bé bị giật mình chới với hay không ? Bao nhiêu lần trong 1 ngày ? Thường vào
lúc nào ? Chị miêu tả lại giúp bé lúc đó thế nào ?
+ Ngoài ra bé có co giật hay không ? Run chi, yếu cơ, đi đứng không vững ?
_ RL tiêu hóa
+ Những ngày này bé ăn uống thế nào ? đang bú sữa mẹ hay uống sữa bình ? Cai sữa từ tháng thứ mấy
+ Có nôn hay tiêu chảy gì kèm theo không ? (Nếu có) thì hỏi rõ tính chất dịch nôn, phân, số lần, có kèm
nhầy máu mủ gì không ?
_ Các triệu chứng khác
+ Có tăng tiết nước bọt hay không ?
+ Có quấy khóc nhiều ? Hay li bì, lừ đừ ?
+ Nhức đầu, đau bụng, đau cơ ?

_ Trước khi vào đây bé có đi khám ở đâu không ? Khi nào ? Thuốc được cho sử dụng là gì ? Triệu chứng
có thuyên giảm hay không ?

2. Hỏi tiền căn, dịch tễ

_ Dịch tễ
+ Bé được bao nhiêu tháng tuổi rồi ?
+ Bé đang đi học hay ở nhà ?
+ Gần bé có ai cũng bị tương tự vậy trước đó hay không ? (anh em, hàng xóm, bạn bè)
+ Hiện tại vào thời điểm này đang lưu hành dịch TCM, có nhiều khả năng bé bị nhiễm từ trẻ khác nên chị
lưu ý nhé
+ Có tiếp xúc với gia súc, gia cầm hay không ?
+ Có vào vùng có dịch nào trong 6 tháng gần đây không (SXH, sốt rét, thương hàn)
_ Tiền căn
+ Có từng bị tay chân miệng trước đây chưa ?
+ Bé có tiền căn bị hen suyễn hay không ?
+ Con thứ mấy ? Lúc sinh nặng bao nhiêu kí ? Đủ hay thiếu tháng ? Đẻ tự nhiên hay bằng hình thức nào
khác ?
+ Có tiền căn mắc bệnh phải nhập viện nào khác không ?
+ Có dị ứng thuốc hay thức ăn nào không ?
+ Tình trạng phát triển tâm thần và vận động của bé có gì bất thường không ?
+ Gia đình có ghi nhận bệnh di truyền nào hay không ?

3. Khám
_ Cần đo sinh hiệu, so sánh với những thời điểm trước đây và theo dõi sát trong thời gian tớii
+ Thân nhiệt: đo bằng nhiệt kế, kẹp ở nách bé 15p, theo dõi biểu đồ nhiệt, xem có đáp ứng với thuốc hạ
sốt hay không ?
+ Mạch: Đo số lần mạch/phút, tính chất (không đều, nhẹ, khó bắt). So sánh lại với những lúc sốt và
không sốt
+ Huyết áp: Cần theo dõi bởi đó là một trong những dấu hiệu chuyển độ 3 (tăng huyết áp so với độ tuổi)
hoặc độ 4 (tụt huyết áp, huyết áp kẹt)
+ Nhịp thở: Đo số lần thở/phút, tính chất thở (các rối kiểu thở bất thường như cơn ngưng thở, co rút
lõm ngực, thở nấc báo hiệu độ 3, 4)
+ Chỉ số SpO2
_ Quan sát tri giác và tổng trạng của trẻ
+ Quấy khóc hay Li bì, lừ đừ
+ Vã mồ hôi
+ Thể trạng gầy mòn, béo phì, nhẹ cân so với tuổi,…
+ Da niêm (hồng hào, xanh xao, nhợt nhạt hay tím tái)
+ Co giật
+ Xuất huyết hay xung huyết da niêm hay không ?
_ Khám miệng họng
+ Dùng que đè lưỡi trẻ xuống
+ Quan sát có các tổn thương ở niêm mạc miệng, má, lưỡi
+ Họng, amydam có sưng viêm, giả mạc gì hay không ?
+ Có dấu hiệu bội nhiễm (loét, viêm nhiều, lưỡi dơ) hay không ?
+ Có chảy máu chân răng hay nhiễm nấm hay không ?
_ Khám sang thương da
+ Tính chất của sang thương da (phỏng nước/mụn nước, sẩn, hồng ban)
+ Vị trí (Đối với TCM thì thường ở chi, mông, bàn tay chân, ít ở mặt)
+ Có sang thương da nào mới xuất hiện hay không
+ Có dấu hiệu bội nhiễm hay không (hóa mủ, sưng viêm nhiều)
_ Khám các triệu chứng thần kinh
+ Giật mình chới với: để trẻ nằm ngửa hoặc quan sát khi trẻ ngủ. Rung giật cơ mạnh và nhanh từng cơn
khoảng 1-2 giây chủ yếu ở tay và chân
+ Sức cơ: quan sát tư thế chân của trẻ khi nằm, độ ve vẩy của tay, dùng búa gõ kiểm tra phản xạ
+ Co giật
+ Run chi
+ Cổ gượng
+ Hôn mê
+ Rung giật nhãn cầu
+ Dấu thần kinh định vị
+ Thất điều …
 _ Khám dấu thần kinh thực vật
+ Da nổi bông
+ Vã mồ hôi
+ Giảm thân nhiệt khu trú
_ Khám tai (viêm, chảy dịch)
_ Khám tim (Tim không đều hay âm thổi bất thường)
_ Khám phổi (nghe ran, âm phế bào)
_ Khám bụng (gan lách to gì hay không)

4. Đề nghị CLS và mong muốn kết quả CLS như thế nào ?
Cận lâm sàng đề nghị Ý nghĩa và kết quả
_ Bạch cầu thường sẽ bình thường
Tăng > 16K/mm3 tiên lượng nặng
Công thức máu Bội nhiễm Neu chiếm ưu thế
_ Tiểu cầu bình thường
_ Thiếu máu do ăn kém: Hct, Hgb, Rbc giảm
Các xét nghiệm cơ Bình thường
CRP
bản Có thể tăng nếu có bội nhiễm
Tiên lượng nặng nếu cao
Đường huyết
Có thể có hạ đường huyết nếu trẻ kém ăn
Ion đồ Làm khi nghi ngờ có RL điện giải nếu trẻ tiêu chảy hay nôn ói nhiều
Bình thường trong Tay chân miệng
X quang phổi
Để chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, phù phổi,…
Làm khi BN có triệu chứng suy hô hấp hay RL hô hấp
Khí máu động mạch
Toan chuyển hóa, kiềm hô hấp,…
Khi có nhịp tim > 150 lần/phút nghi ngờ viêm cơ tim hoặc shock
Troponin I, siêu âm
Troponin sẽ tăng
Các xét nghiệm tim
Siêu âm tim sẽ giảm phân suất tống máu, cung lượng tim
theo dõi biến
Khi có biến chứng TK hoặc không loại trừ VMNM
chứng
Protein bình thường/tăng
Dịch não tủy Số lượng tb trong giới hạn bình thường/tăng (có thể đa nhaanh
hoặc đơn nhân ưu thế)
Không có tb mủ, nước trong
Xét nghiệm phát RT-PCR Từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt
hiện virus Phân lập virus Xác định 2 tác nhân Enterovirus 71 và Coxsackievirus A16

5. Biện luận chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ tay chân miệng phân độ Liệt kê các chẩn đoán phân biệt có thể và tìm cách loại trừ
Chẩn đoán xác định Tay chân miệng (PCR) Theo dõi và điều trị

Chẩn đoán sơ bộ tay chân miệng

Dịch tễ Lâm sàng
_ Trẻ < 5 tuổi _ Sốt
_ Hiện đang lưu hành dịch Tay chân miệng _ Giật mình chới với/co giật/ RL thần kinh khác
(thường vào tháng 3,4,5,10,11) _ Loét miệng/đau miệng
_ Tiền căn tiếp xúc với người bệnh trong 10 ngày _ Sang thương da (phỏng nước/sẩn hồng ban, ví trí
(nhà trẻ, gia đình, hàng xóm, bệnh viện) ở tay chân, mông)
_ Ăn uống kém, nôn, tiêu chảy
Mà

CĐPB sốt phát ban CĐPB các RL thần kinh CĐPB loét miệng
_ Thủy đậu: thường có mụn nước nhiều lứa _ Viêm não – màng não _ Viêm loét miệng áp-tơ: loét
tuổi, toàn thân (nhiều ở đầu mặt, chưa vaccin) _ Tiền căn bất thường vận sâu, có dịch tiết, hay tái phát
_ SXH dengue: chấm xuất huyết, xung huyết động tâm thần (động
niêm mạc kinh,…)
_ Phát ban da do siêu vi: hồng ban đa dạng,
không có mụn nước
_ Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: Mảng
xuất huyết hoại tử trung tâm
_ Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ
_ Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có mụn
nước
 6. Giáo dục sức khỏe
Tư vấn cho người nhà bệnh nhân trong cộng đồng
_ Chị nên rửa tay đúng cách gồm 6 bước thường xuyên với nước sạch và xà phòng. Vào các thời điểm:
trước và sau khi chăm sóc với trẻ bệnh, sau khi đi vệ sinh, trước khi cho trẻ ăn, trước khi bế hay ẵm trẻ,
khi chế biến thức ăn, sau khi che miệng khi ho hoặc hắt hơi.
_ Nên cho bé nghỉ học, ở nhà 10 ngày
_ Cho trẻ nằm ở những nơi thoáng mát,
_ Cần rửa sạch đồ chơi và vật dụng hàng ngày của trẻ, hạn chế dùng chung
_ Nếu tiếp xúc với những người xung quanh thì nên đeo khẩu trang
_ Ăn đủ chất,thức ăn lỏng, dễ tiêu, chia thành nhiều bữa
_ Theo dõi nhiệt độ và các dấu hiệu nặng cần nhập viện như: giật mình chới với, sốt cao, co giật, hôn mê
li bì,…
_ Thực hiện theo đơn thuốc và tái khám đúng hẹn

Phòng bệnh tại cơ sở y tế

_ Người bệnh, người chăm sóc, người thăm bệnh cần thường xuyên đeo khẩu trang
_ Rửa tay thường xuyên trước và sau khi tiếp xúc BN
_ Người bệnh, người chăm sóc không nên đi qua các phòng bệnh khác
_ Thông thoáng phòng bệnh
_ Không sử dụng chung các vật dụng của người bệnh khác
_ Chất thải, quần áo, khăn trải giường của người bệnh phải khử khuẩn và bỏ đúng nơi quy định