PACJENT W SYTUACJI TRUDNEJ PO PRZEBYTYM UDARZE

NIEDOKRWIENNYM

Urszula Bondaryk1, Krystyna Kowalczuk2

1. Absolwentka Wydziału Nauk o Zdrowiu Studia I stopnia kierunku Pielęgniarstwo Uniwersytetu

Medycznego w Białymstoku
2. Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

WPROWADZENIE

Etiologia udaru mózgu jest zjawiskiem złożonym i uzależnionym od wielu czynników.

Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Na podstawie badań epidemiologicznych
można stwierdzić, że udar mózgu jest trzecim schorzeniem pod względem częstości
występowania na świecie. Polska jest krajem, w którym współczynnik zachorowalności
wśród kobiet i mężczyzn jest znacznie wyższy niż w krajach zachodnich Europy. Jest to
spowodowane gorszym stanem zdrowia społeczeństwa polskiego, które jest dodatkowo
obciążone czynnikami podwyższającymi wzrost udaru mózgu [1 – 10].

Podział udarów
Na podstawie literatury udary mózgu można podzielić w następujący sposób
w zależności od mechanizmu powstania [11 – 20].

Udar niedokrwienny
Przyczyną niedokrwienia mózgu może być zakrzep, wskutek którego tętnica
zamykana jest przez skrzeplinę, powstającą w mniejszym lub większym naczyniu
dostarczającym krew do mózgu. Skrzeplina powstająca w sercu lub w dużych tętnicach
doprowadzających krew do mózgu, np. w tętnicy szyjnej, prowadzi do zatoru tętnicy
mózgowej. Wskutek takiego zakrzepu krwi, może dojść do oddzielenia się cząsteczek, które
z krwioobiegiem trafiają do mózgu zamykając naczynie krwionośne [3]. Na podstawie
literatury można wyróżnić następujący podział udarów niedokrwiennych [2]:
• zatorowo-zakrzepowy;
• zatorowy
• hemodynamiczny - wskutek obniżenia ciśnienia tętniczego i krytycznego spadku
regionalnego przepływu mózgowego (bez przeszkody w naczyniu).

74
Krwotoki śródmózgowe
Przyczyną niedokrwienia może być także krwotok śródmózgowy, spowodowany tym,
że pęka naczynie i następuje wylew krwi do mózgu oraz krwotokiem podpajęczynówkowym,
wskutek pęknięcia tętniaka i przedostania się krwi do przestrzeni między oponami
mózgowymi [3].
Udary mózgu można podzielić zgodnie z klasyfikacją TOAST- Trial in Acute Stroke
Treatment [2] na: miażdżycowy (dotyczy chorób dużych naczyń); zatokowy (dotyczy chorób
małych naczyń); sercowo-zatorowy oraz innych określonych przyczyn i innych
nieokreślonych przyczyn.
Zgodnie z podziałem uwzględniającym dynamikę udarów, można wyróżnić
następujące udary:
• przejściowe napady niedokrwienne (TIA), w których objawy ustępują w ciągu
24 godzin;
• ustępujące (RIND, reversible ischemic neurological deficit), gdzie objawy ustępują
w ciągu 3 tygodni;
• dokonane (CS, complete stroke), gdzie objawy utrzymują się na stałym poziomie lub
stopień ich nasilenia maleje jedynie częściowo;
• postępujące (PS, progressive stroke), w którym objawy pojawiają się nagle, następnie
narastając stopniowo lub występują w postaci kolejnych zaostrzeń.
Ze względu na lokalizację udarów, w obszarze unaczynionym przez tętnice szyjne,
występują u około 85% chorych, w obszarze zaopatrywanym przez tętnice kręgowe u 15%
chorych [2].
Rozpoznanie udaru niedokrwiennego mózgu jest źródłem stresu dla pacjenta, wymaga
reorganizacji czynności dnia codziennego z powodu dysfunkcji psychoruchowych. Pacjent
może powrócić jednak do normalnego życia [21 – 25].
W edukacji i przygotowaniu pacjenta do funkcjonowania w warunkach domowych
należy uwzględnić [26]:
• nauczenie pacjenta radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego, spożywanie
posiłków, toaleta, ubieranie się, zdejmowanie ubrań;
• ubieranie należy rozpoczynać od kończyny z niedowładem a kończyć na zdrowej
kończynie;

75
• regularne przyjmowanie leków;
• zrezygnowanie ze stosowania używek, takich jak kawa, alkohol, palenie papierosów;
• korzystanie z codziennej aktywności fizycznej na świeżym powietrzu;
• stosowanie wcześniej ustalonej diety;
• utrzymywanie stałej masy ciała;
• regularne kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi przy stwierdzonym
nadciśnieniu;
• samoobserwacja w kierunku symptomów udaru;
• zapewnienie emocjonalnego wsparcia przez rodzinę, opiekuna medycznego,
pielęgniarkę środowiskową lub lekarza medycyny rodzinnej [27];
• wyeliminowanie lub wygaszenie negatywnych emocji, jak lęk, depresja, gniew;
• wykształcenie pozytywnego podejścia do choroby i do samego siebie;
• umiejętność zapobiegania powikłaniom takim jak przykurcze, zaniki mięśniowe,
powikłania płucno – sercowe;
• zapewnienie ciszy, wypoczynku i komfortu pacjentowi;
• regularne uczestniczenie w dalszej rehabilitacji w celu przywrócenia sprawności
i aktywności w społeczeństwie [28];
• systematyczny kontakt z lekarzem prowadzącym -neurologiem; przestrzeganie terminów
zalecanych konsultacji specjalistycznych: internistycznej, diabetologicznej,
kardiologicznej, rehabilitacji;
• kontynuowanie zabiegów pielęgnacyjnych we współpracy z pielęgniarkami
środowiskowymi, zgodnie z wymaganiami wynikającymi ze stanu ogólnego pacjenta;
• kontynuowanie rehabilitacji ruchowej we współpracy z fizjoterapeutą - pomaganie
choremu w zalecanych ćwiczeniach biernych, bierno-czynnych i powtarzaniu ćwiczeń
czynnych; usprawnianie może się odbywać w formie rehabilitacji domowej, ćwiczeń w
ośrodku rehabilitacyjnym w miejscu zamieszkania oraz w wyspecjalizowanych
ośrodkach rehabilitacyjnych;
• kontynuowanie rehabilitacji logopedycznej we współpracy ze specjalistą;
• wspieranie chorego w zaakceptowaniu nowej, trudnej sytuacji oraz w próbach powrotu
do wcześniejszych zainteresowań, a także rozwijaniu nowych, dostosowanych do
aktualnych możliwości: wspólne czytanie, oglądanie telewizji, słuchanie radia,
umożliwianie uczestnictwa choremu w ważnych wydarzeniach rodzinnych [29].

76
CEL PRACY

Rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu

oraz opracowanie indywidualnego procesu opieki dla pacjenta.

MATERIAŁ I METODY BADAŃ

Badaniem została objęta 80-letnia pacjentka przebywająca w Uniwersyteckim Szpitalu

Klinicznym w Białymstoku na oddziale Neurologii z Pododdziałem Udarowym, od 3 do
14 października 2016 roku z rozpoznanym udarem niedokrwiennym mózgu.
Materiał do badań został zebrany na podstawie wywiadu, obserwacji pacjentki,
pomiarów pośrednich i bezpośrednich oraz analizy dokumentacji medycznej tj. dokumentacja
lekarska, dokumentacja pielęgniarska, historia choroby, karta gorączkowa, karta
indywidualnych zleceń lekarskich, karta obserwacji pacjenta do dokumentacji parametrów
życiowych: ciśnienia tętniczego, tętna, ilości oddechów na minutę, ilości płynów podanych
doustnie, obecności stolca i jego rodzaju, ilości oddanego moczu.

WYNIKI

Opis przypadku
Pacjentka w wieku 80 lat została przyjęta na oddział SOR (Szpitalny Oddział
Ratunkowy) Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku z powodu zasłabnięcia.
Stwierdzono zaburzenia mowy, widzenia i niedowład połowiczny prawostronny. Pacjentka
była przytomna, w niepełnym logicznym kontakcie, bez dolegliwości bólowych, z mową
zamazaną, trudnościami w rozpoznaniu kolejnych słów, tendencją do jąkania się.
W wywiadzie uzyskano informacje dotyczące chorób współistniejących takich jak: choroby
nerek, nadciśnienie tętnicze oraz bóle okolicy stawu nadgarstkowego prawego, z powodu
których pacjentka przyjmowała Paracetamol. W przeprowadzonym badaniu fizykalnym
stwierdzono oddech fizjologiczny bez cech niewydolności, nad polami płucnymi szmer
pęcherzyków prawidłowy, słyszalny symetrycznie. HR 86/min., RR 176/116 mmHg.
W badaniu palpacyjnym stwierdzono brzuch miękki, bolesny w prawym podbrzuszu, wątroba
wystawała spod łuków żebrowych. Ruchy mimiczne twarzy niesymetryczne, ruchy dowolne
gałek ocznych zaburzone. Ruchy dowolne i siła mięśniowa kończyn zachowana po stronie
lewej. Przy przyjęciu chorej do szpitala w trybie pilnym wykonano badania diagnostyczne:
tomografia komputerowa głowy – TK, EKG, badania biochemiczne krwi – leukocytoza,

77

4a
elektrolity, hematokryt, stężenie mocznika, cukru kreatyniny we krwi, próby wątrobowe,
fibrynogen, wskaźnik protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy. Po wykonaniu badań i TK
głowy zdiagnozowano udar niedokrwienny mózgu. Pacjentka została z SOR przyjęta na
oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym w obrębie tego samego szpitala. Wdrożono
natychmiastowe leczenie farmakologiczne: kwas salicylowy w dawce 300 mg podany
doustnie, streptokinaza i rekombinowany aktywator tkankowy plazminogenu we wlewie
kroplowym, mannitol we wlewie kroplowym i furosemid podany dożylnie w pompie. W dniu
prowadzonej obserwacji pacjentka logiczna, ma trudności w komunikowaniu się,
spowodowane niedowładem połowicznym. Pacjentka wymagała pomocy przy toalecie ciała,
w zmianie bielizny osobistej, podczas ubierania się i w spożywaniu posiłków. Chora ma
osłabioną siłę mięśniową spowodowaną niedowładem połowicznym. Pacjentka jest osobą
leżącą, wymaga pomocy w zmianie pozycji, w przemieszczaniu się z łóżka na wózek
inwalidzki czy fotel. Wskutek unieruchomienia jest narażona na powstawanie odleżyn,
powikłań zatorowo-zakrzepowych oraz przykurczy stawowo-mięśniowych.
Przebyte choroby: niedoczynność nerek. Inne współistniejące choroby: hiperlipidemia
mieszana, nadciśnienie tętnicze słabo kontrolowane. Czynniki ryzyka: otyłość, słabo
kontrolowane ciśnienie tętnicze, brak ruchu, nieodpowiednia dieta.
Rozpoznanie lekarskie: udar niedokrwienny mózgu.

Podstawowe parametry życiowe w dniu prowadzonej obserwacji na oddziale Neurologii z

Pododdziałem Udarowym
Układ krążenia RR: 150/74 mmHg, tętno: 84ud./min, zasinienie, ochłodzenie obwodowe.
Uwagi: ryzyko rozwoju odleżyn w związku z długotrwałym unieruchomieniem.
Układ oddechowy oddech miarowy 18 na min
Układ pokarmowy pragnienie i łaknienie : w normie; wypróżnianie: zaparcia; Stan
odżywienia:Waga – 85kg, wzrost – 158cm, Wskaźnik BMI –26,9. Uwagi: pacjentka z
nadwagą
Układ mięśniowo-stawowy: ruchomość stawów -prawidłowa; siła i napięcie mięśni-
zaburzone; sztywność poranna: występuje; Uwagi: osłabienie napięcia mięśniowego po
prawej stronie ciała, wzmożona spastyczność mięśniowa.
Układ moczowo-płciowy:diureza dobowa: 2200 ml, nietrzymanie moczu; Bilans wodno-
elektrolitowy: dodatni
Układ nerwowy i narządów zmysłów:Kontakt słowno logiczny: mowa splątana,
niezrozumiała, tendencja do jąkania się.

78
 Stan psychiczny - Obniżony nastrój, spowodowany lękiem przed kalectwem i obawą przed
przyszłością. Pacjentka martwi się stanem zdrowia.
Indywidualny Model Opieki pielęgniarskiej wobec pacjenta z Udarem Niedokrwiennym

1. Problem pielęgnacyjny: Deficyt samoopieki i samopielęgnacji spowodowany

niedowładem połowiczym.
Cel opieki: Zmniejszenie deficytu samoopieki i samopielęgnacji.
Planowanie opieki pielęgniarskiej:
• Ocena możliwości samoobsługowych wg skali Barthel.
• Pomoc pacjentce w czynnościach dnia codziennego: toalecie ciała; zmianie bielizny
osobistej i ubieraniu się; spożywaniu posiłków; zaplanowanie spotkania z
rehabilitantem.
Realizacja opieki pielęgniarskiej:

• Oceniono możliwości samoobsługowe chorej w skali Barthel wg której stwierdzono, że

pacjentka ma 40 pkt., wymaga opieki pielęgniarskiej:
➢ potrzebuje pomocy przy spożywaniu pokarmów (krojenie, smarowanie masłem)-
5pkt.;
➢ potrzebuje większej pomocy (jedna, dwie osoby) w przemieszczaniu się (z lóżka na
fotel i z powrotem)-5 pkt.;
➢ potrafi samodzielnie umyć twarz, czesać się, myc zęby z zapewnionymi pomocami-
5pkt.;
➢ częściowo potrzebuje pomocy w korzystaniu z toalety-5pkt.;
➢ potrzebuje pomocy w myciu i kąpieli całego ciała-0pkt.;
➢ porusza się na wózku inwalidzkim-5pkt.;
➢ nie jest samodzielna w wchodzeniu i schodzeniu po schodach-0pkt.;
➢ potrzebuje pomocy w ubieraniu i rozbieraniu ale część może wykonać bez pomocy-
5pkt.;
➢ wykazuje przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania moczu-5pkt.;
➢ wykazuje przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania stolca-5pkt.;
• Zapewniono pomoc w czynnościach dnia codziennego:
➢ wykonaniu toalety całego ciała z zachowaniem intymności i komfortu cieplnego;
➢ uczesaniu się;
➢ zmianie bielizny osobistej i pościelowej;

79
 ➢ zapewniono dostęp świeżego powietrza poprzez przewietrzenie sali;
➢ rozdrobniono podany posiłek;
➢ motywowano pacjentkę do samodzielnego spożywania posiłku;
➢ pomoc w umyciu zębów;
• Zapewniono spotkanie z rehabilitantem i ustalono zasady wykonywania ćwiczeń: nie
przerzucanie funkcji ruchowych na sprawną kończynę, prawidłowe ułożenie ciała w
łóżku, ćwiczenia równoważne i ruchy naprzemienne.
Ocena działania: Pacjentka chętnie podjęła współpracę w zakresie wykonywania
codziennych czynności. Niechętnie współpracuje z rehabilitantem.

2. Problem pielęgnacyjny: Trudności w porozumiewaniu się w wyniku afazji

spowodowanej niedowładem połowicznym
Cel opieki: Pomoc w komunikowaniu z personelem i rodziną.
Planowanie opieki pielęgniarskiej:
• Pomoc pacjentce w nawiązaniu kontaktu słownego.

• Zaplanowanie spotkania z logopedą w celu oceny stopnia i rodzaju zaburzeń mowy:

płynności mowy, spontaniczności wypowiedzi pacjentki, poprawności wypowiedzi,
trudności w doborze wyrazów, formułowaniu zdań oraz rozpoznania rozumienia mowy.
Realizacja opieki pielęgniarskiej:
• Pomagano pacjentce w nawiązaniu kontaktu słownego: zadawano proste pytania, na które
chora może odpowiedzieć „tak” lub „nie”. Zastosowano działania wspomagające
komunikację: nawiązano pozytywny emocjonalny kontakt z chorą (wyraz spokoju na
twarzy, nieokazywanie zmartwienia, lęku, mimika wyrażająca zainteresowanie).
Posługiwano się prostymi zdaniami, słowa wymawiano powoli, zaniechano używania
niezrozumiałego słownictwa, powtarzano przekazywane informacje aż do uzyskania
potwierdzenia przekazywanego komunikatu poprzez kiwnięcie potakująco głową przez
pacjentkę.
• Utrzymywano z pacjentką kontakt wzrokowy w trakcie rozmowy. Wymawiano wyrazy
wyraźnie, aby umożliwić pacjentce rozpoznanie poprzez odczytywanie ich z ruchu warg.
Dobierano słowa, które chora rozumie i bazowano na nich w podtrzymywaniu komunikacji
aż do uzyskania potwierdzenia rozumienia komunikatu.
• Posługiwano się formami komunikacji pozawerbalnej: gestem np. potwierdzenie;
kiwnięciem: tak lub nie, pokazywano ruchem czynności picia, jedzenia lub snu; mimiką

80
 np. zamknięcie oczu; uśmiechem- potwierdzenie zrozumienia wypowiadanych słów.
• Ustalono spotkanie z logopedą, na którym dokonano oceny stopnia i rodzaju zaburzeń
mowy: płynności mowy, spontaniczności wypowiedzi pacjentki, poprawności wypowiedzi,
trudności w doborze wyrazów, formułowaniu zdań oraz rozpoznania rozumienia mowy.
Logopeda wzbudzał u pacjentki chęć do ćwiczeń, zachęcał do koncentrowania uwagi na
stojących przed chorą zadaniach, wzmacniał każdą próbę mowy i podjęcia działań
akceptacją (uśmiechem, uściskiem ręki, ruchem głowy). Logopeda zachęcał chorą do
mówienia ale nie wywierał na niej presji. Zastosowano czynniki wzmacniające
komunikację poprzez dostrzeganie postępów w reedukacji mowy, nie oceniano tylko
opisywano postępy, np. dzisiaj zrozumiałam 10 słów, wczoraj 5.
Ocena działania: Pacjentka chętnie nawiązuje kontakt. Nastąpiła poprawa komunikowania
się.

3. Problem pielęgnacyjny: Ryzyko wystąpienia odleżyn spowodowane

unieruchomieniem.
Cel opieki: Zapobieganie wystąpieniu odleżyn.
Planowanie opieki pielęgniarskiej:
• Przygotowanie karty oceny stanu ogólnego pacjentki i karty stopnia ryzyka wystąpienia
odleżyn wg skali rozwoju odleżyn Norton (poniżej 14 pkt. w skali-zwiększone ryzyko
rozwoju odleżyn).
• Założenie karty obserwacyjnej .

• Określenie czynników ryzyka rozwoju odleżyn możliwych do modyfikacji: długotrwałe

przebywanie pacjentki w pozycji leżącej, niemożność samodzielnej zmiany pozycji,
zawilgocona skóra, nieodpowiednia dieta, odwodnienie.

Realizacja opieki pielęgniarskiej:

• Oceniono ryzyko wystąpienia odleżyn wg skali Norton na 13 pkt. (pacjentka wykazała
zwiększone ryzyko): stan ogólny pacjentki oceniono jako średni- 2pkt.; stan
świadomości jako apatyczny-3pkt.; zdolność poruszania się - z pomocą-3pkt.;
czynności zwieraczy oceniono na sporadycznie zaburzone-3pkt.; samodzielność przy
zmianie ułożenia oceniono na bardzo ograniczoną- 2pkt;
• Mobilizowano pacjentkę do częstej zmiany pozycji ciała w łóżku lub pomagano w
regularnej zmianie pozycji ciała w łóżku – co 2 godziny.
• Oklepywano i masowano okolice ciała wokół miejsc narażonych na długotrwały ucisk,

81
 po każdorazowej zmianie pozycji ciała u pacjentki.

• Stosowano udogodnienia np. podpórki pod pięty, poduszka z dziurką, zrolowany koc,
ręcznik.
• Ułożono pacjentkę na materacu przeciwodleżynowym zmiennociśnieniowym.

• Stosowano maści na skórę, oliwkę, PC30V, kremy natłuszczające do ciała.

• Dostosowano dietę: dieta wysokobiałkowa.

• Utrzymywano w czystości całe ciało pacjentki, zwłaszcza okolice krocza i pośladków,

po oddaniu stolca i moczu. Stosowano takie produkty jak Mealind professional-pianka
do czyszczenia skóry, krem ochronny do skóry, mydło w płynie do mycia i kąpieli, w
celu zapewnienia higieny, ochrony przed działaniem uryny, pielęgnacji wysuszonej,
wrażliwej i podrażnionej skóry.
• Zastosowano pieluchomajtki i podkłady chłonące wydaliny np. typu Super Seni.

• Wietrzono okolice skóry z tendencją do zaczerwienień 2xdziennie przez 1/2-1 godziny,

zapewniając warunki intymności i komfortu cieplnego.
Ocena działania: Odleżyny nie wystąpiły.

4. Problem pielęgnacyjny: Ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo – zakrzepowych oraz

przykurczy stawowo – mięśniowych spowodowane unieruchomieniem.
Cel opieki: Zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo – zatorowych oraz
przykurczy stawowo – mięśniowych.
Planowanie opieki pielęgniarskiej:
• Zaplanowanie diety uwzględniającej zapotrzebowanie na substancje odżywcze
zgodnie z procedurą.
• Zaplanowanie usprawniania ruchowego i spotkania z rehabilitantem, w celu
poprawienia krążenia krwi oraz utrzymania maksymalnej sprawności funkcjonalnej
pacjenta.
• Zaplanowanie działań zapobiegających zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości
mózgowej i płucnej zgodnie z przyjętą procedurą.
• Zaplanowanie działań rehabilitacyjnych zmniejszających spastyczność mięśni,
zapobiegających powstaniu przykurczów stawowo-mięśniowych.
Realizacja opieki pielęgniarskiej:
• Sprawdzono czy przygotowany posiłek jest zgodny z zaplanowaną wcześniej dietą.
• Zapewniono wizytę rehabilitanta u pacjentki, wykonano ćwiczenia usprawniania

82
 ruchowego.
• Podano zgodnie z kartą zleceń lekarskich leki przeciwzakrzepowe (Clexane 60mg/ml –
1x1 – sródskórnie-s.c. w powłoki brzuszne).
• Założono pacjentce rajstopy uciskowe w celu profilaktyki zmian zatorowo-
zakrzepowych. Rajstopy założono rano, przed wstaniem z łóżka i zdjęto na noc przed
udaniem na spoczynek.
• Mobilizowano pacjentkę do samodzielnego spożywania posiłków, do podejmowania
prób czesania włosów, przewracania czasopism, rozwiązywania krzyżówek.
• Zapewniono wizytę fizjoterapeuty i stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych takich
jak: ciepłe kompresy, masaże kończyn górnych i dolnych objętych ryzykiem powstania
przykurczy, gimnastyka bierna.
• Zastosowano pozycję ułożeniową w celu profilaktyki przykurczy: ułożono kończyny w
pozycjach fizjologicznych: kończyna górna w odwiedzeniu 30-40 stopni od tułowia,
staw łokciowy lekko zgięty, dłoń ułożono na wałeczku. Kończynę dolną ułożono w
odwiedzeniu pod kątem ok. 15 stopni od drugiej kończyny, lekko ją uginając w stawie
kolanowym (włożono wałek pod uda). Stopy ułożono pod kątem prostym w stosunku
do kończyny, zabezpieczając je przed opadaniem opierając je na zrolowanym kocu.
Ocena działania: Powikłania zatorowo – zakrzepowe nie wystąpiły. Pacjentka ćwiczy
niechętnie, pojawiły się nieznaczne przykurcze mięśniowo – stawowe.

5. Problem pielęgnacyjny: Osłabienie siły mięśniowej spowodowane niedowładem

połowicznym.
Cel opieki: Poprawa siły mięśniowej.
Planowanie opieki pielęgniarskiej:
• Określenie siły mięśniowej w skali Lovetta.

• Zaplanowanie działań poprawiających siłę mięśniową pacjentki z:

a) zaplanowanie współudziału pacjentki w wykonywaniu ćwiczeń:
➢ biernych, które maja na celu usprawnianie krążenia krwi i chłonki;
➢ czynnych oraz izometrycznych (napinanie mięśni) zapobiegających zanikom
mięśniowym.
b) zaplanowanie zabiegów fizjoterapeutycznych
c) zaplanowanie zabiegów kinezyterapii.
• Obserwacja pacjentki w kierunku tolerancji wysiłku.

83
 • W razie potrzeby podanie środka przeciwbólowego na zlecenie lekarskie przed
wykonaniem ćwiczeń.
Realizacja opieki pielęgniarskiej:
• Określono siłę mięśniową i ocenioną ją na 2 w skali Lovetta, co oznacza, że mięsień
wykonuje ruch w pełnym zakresie w odciążeniu.
• Wyjaśniono pacjentce czynniki ryzyka wystąpienia powikłań ze strony układu
ruchowego oraz konieczność wykonywania zaleconych ćwiczeń usprawniających.
• Zastosowano i nauczono pacjentkę pozycji ułożeniowych:
➢ ułożenia na plecach - kończyna górna w odwiedzeniu i nadgarstek oparty na
podpórce z wałkiem w dłoni, kończyna dolna podparta, stopy wyprostowane;
➢ układano pacjentkę na zdrowym boku w taki sposób żeby porażona ręka była
ułożona na poduszce i wysunięta w przód, łokieć i nadgarstek były
wyprostowane, a palce ręki rozwarte, porażona noga była ugięta na poduszce
w neutralnej pozycji, a głowa leżała na poduszce ale nie była zgięta w stronę
porażoną;
➢ układano pacjentkę na chorym boku z barkiem wysunięty w przód przy
równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz, rękę w stawie łokciowym
wyprostowano i ułożono na poduszce, z dłonią skierowana ku górze, kończyna
dolna leżała wyprostowana, z lekko ugiętym kolanem, kończyna dolna zdrowa
była ugięta;
➢ układano pacjentkę na brzuchu w taki sposób, że głowa była odwrócona
w kierunku zdrowej części ciała, ramię objęte niedowładem uniesiono w górę,
łokieć, nadgarstek oraz palce ręki wyprostowano, porażone biodro wyprostowano,
przy jednoczesnym lekkim zgięciu zdrowej nogi, goleń ułożono na poduszce, by
umożliwić podeszwowe zgięcie stopy i lekkie zgięcie kolana dotkniętego
niedowładem.
• Zachęcano pacjentkę do wyobrażania sobie ruchu porażoną kończyną (przy
niemożności wykonywania ruchów czynnych i prowadzonych).
• Wspólnie z pacjentką wykonywano ćwiczenia bierne wszystkich stawów porażonej
kończyny górnej i dolnej w celu aktywizacji mięśni i przywrócenia ruchomości
stawów.
• Wspólnie z pacjentką wykonywano ćwiczenia czynne: głowy, ramion, karku, łokcia,
przedramienia, nadgarstka, palców, kciuka, stawu biodrowego, kolanowego, stóp,

84
 ćwiczenia tułowia.
• Ćwiczono kończyny górne: pacjentka unosi kończynę górną i opuszcza ją do pozycji
wyjściowej, odwodzenie i przywodzenie kończyny do tułowia, ruch obrotowy w
stawie barkowym, prostuje oraz odwodzi nadgarstek, odwodzi palce kończyny objętej
niedowładem i następnie zwija ją w pięść (ćwiczenia mogą być wykonywane w
pozycji leżącej-chora leży równo na płaskim podłożu lub w pozycji siedzącej poza
łóżkiem. Ćwiczenia rozpoczynano od kończyny zdrowej, następnie podobne ruchy
wykonywano w obrębie porażonej kończyny.
• Ćwiczenia kończyn dolnych: unoszono i opuszczano wyprostowaną kończynę dolną,
zginano i prostowano kończyny w stawie kolanowym, odwodzono kończyny na bok,
zgiętej w stawie kolanowym, zginano kończyny w stawie biodrowym i kolanowym,
unoszono kończynę porażoną siłą zdrowej przez umieszczenie zdrowej stopy pod
porażoną kończyną i uniesienie do góry. Program ćwiczeń ustalany jest przez zespół
terapeutyczny indywidualnie dla każdego chorego.
• Zachęcano chorą do wykonywania ćwiczeń prowadzonych np. pacjentka unosiła
kończyny górne nad głową, splatała dłonie tak, aby w pełni kontrolować kończynę
niedowładną, następnie wykonywano skłony boczne w jedną i drugą stronę, następnie
pacjentka przenosiła kończyny na wysokość twarzy i dokonywała skłonów na jedną i
drugą stronę, potem przenosiła kończyny na wysokość twarzy i dokonywała skłonów
na jedną i drugą stronę.
• Zastosowano ćwiczenia oddechowe w postaci głębokiego wdechu, zatrzymaniu
powietrza przez 2-3 sekundy i wydechu. Oporowano przez terapeutę wdechu pacjentki
poprzez przyłożenie obu dłoni na odpowiednie części ciała; dzięki nim poprawiono
samopoczucie pacjentki, zapewniając jej regenerację po ćwiczeniach oraz
zapobiegając schorzeniom układu oddechowego.
• Przymocowano do łóżka drabinkę aby pacjentka mogła w maksymalnym stopniu
poprawiać i zmieniać pozycję ciała.
Ocena działania: Brak chęci ze strony pacjentki skutkuje brakiem poprawy siły mięśniowej.
Wystąpił u chorej zespół zaniedbania połowiczego.

6. Problem pielęgnacyjny: Wzmożone napięcie mięśniowe.

Cel opieki: Obniżenie wzmożonego napięcia mięśniowego.
Planowanie opieki pielęgniarskiej:

85
 • Zaplanowanie działań obniżających wzmożone napięcie mięśniowe:
➢ zastosowanie zasady postępowania pielęgnacyjnego wg metody Bobath;
➢ nauka prawidłowych ruchów kończyny górnej i dolnej;
➢ podanie leków na zlecenie lekarskie (leki przeciwbólowe, obniżające wzmożone
napięcie mięśniowe, toksyna botulinowa);
➢ zabiegów fizykoterapeutycznych z fizjoterapeutą;
➢ rehabilitacji ruchowej.
• Monitorowanie stanu pacjentki i ocena parametrów życiowych – stanu przytomności,
tętna, ciśnienia tętniczego, temperatury, napięcia mięśniowego i symetrii
spontanicznych ruchów kończyn.
Realizacja opieki pielęgniarskiej:
• U pacjentki nie wykonywano oklepywania, lewatywy. Pouczono pacjentkę, żeby
unikała gwałtownego schylania się.
• Pacjentka unikała kichania, kasłania; podano środki przeciwkaszlowe na zlecenie
lekarskie.
• Nauczono chorą efektywnego oddychania torem przeponowym i efektywnego kaszlu.
• Kontrolowano parametry oddychania i krążenia.
• Kontrola ilości wydalanych stolców i przeciwdziałanie zaparciom poprzez podawanie
leków na zlecenie lekarskie.
• Chorą ułożono w pozycji leżącej z lekko uniesioną głową pod kątem 20-30 stopni w
stosunku do poziomu ciała, w celu ułatwienia odpływu żylnego z mózgu.
• Obserwowano pacjentkę pod kątem objawów świadczących o wystąpieniu obrzęku
mózgu tj. ból głowy gównie w okolicy potylicznej i czołowej, nudności, wymioty,
zaburzenia pola widzenia i ostrości widzenia, porażenia lub niedowładu nerwu
odwodzącego, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości w postaci senności
i śpiączki, zwolnienie akcji serca.
• Kontrolowano bilans płynów.
Ocena działania: Brak poprawy, napięcie mięśniowe nadal wzmożone, z powodu braku chęci
ze strony pacjentki.

7. Problem pielęgnacyjny: Ryzyko wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Cel opieki: Zapobieganie występowaniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Planowanie opieki pielęgniarskiej:

86
 • Pomoc pacjentce w wykonywaniu czynności dnia codziennego: toaleta ciała, zmiana
bielizny osobistej, pomoc w ubieraniu się, pomoc w spożywaniu posiłków.
• Określenie zakresu czynności jakich pacjentka powinna unikać (gwałtowne schylanie
się, kichanie, kaszel, oklepywanie, lewatywa, zaparcia).
• Przygotowanie karty do kontroli parametrów oddychania i krążenia.
• Przygotowanie karty bilansu dobowego płynów.

Realizacja opieki pielęgniarskiej:

• U pacjentki nie wykonywano oklepywania, lewatywy. Pouczono pacjentkę, żeby
unikała gwałtownego schylania się.
• Pacjentka unikała kichania, kasłania; podano środki przeciwkaszlowe na zlecenie
lekarskie.
• Nauczono chorą efektywnego oddychania torem przeponowym i efektywnego kaszlu.
• Kontrolowano parametry oddychania i krążenia.
• Kontrola ilości wydalanych stolców i przeciwdziałanie zaparciom poprzez podawanie
leków na zlecenie lekarskie.
• Chorą ułożono w pozycji leżącej z lekko uniesioną głową pod kątem 20-30 stopni
w stosunku do poziomu ciała, w celu ułatwienia odpływu żylnego z mózgu.
• Obserwowano pacjentkę pod kątem objawów świadczących o wystąpieniu obrzęku
mózgu tj. ból głowy gównie w okolicy potylicznej i czołowej, nudności, wymioty,
zaburzenia pola widzenia i ostrości widzenia, porażenia lub niedowładu nerwu
odwodzącego, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości w postaci senności
i śpiączki, zwolnienie akcji serca.
• Kontrolowano bilans płynów.
Ocena działania: Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego nie wystąpiły.

8. Problem pielęgnacyjny: Ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu

Cel opieki: Zapobieganie wystąpienia obrzęku mózgu
Planowanie opieki pielęgniarskiej:
• Zaplanowanie działań zmierzających do zmniejszenia ryzyka obrzęku mózgu:
➢ obserwacja w kierunku narastających bólów głowy;
➢ obserwacja w kierunku nierówności źrenic;
➢ obserwacja w kierunku zaburzeń gałkoruchowych;
➢ ocena stanu świadomości chorej wg skali Glasgow;

87
 ➢ wyrównanie ewentualnych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej;
• Zaplanowanie badań diagnostycznych na zlecenie lekarskie: morfologia, mocz,
tomografia komputerowa głowy.
Realizacja opieki pielęgniarskiej:
• Ułożono wezgłowie chorej o 20-30 stopni od poziomu w celu ułatwienia odpływu
żylnego i wentylację płuc, co zmniejsza ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu. Oparto
stopy o zrolowany ręcznik. Pod kolana chorej podłożono wałek w celu obniżenia
napięcia mięśniowego.
• Monitorowano stan ogólny pacjentki: ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura, saturacja.
• Kontrolowano samopoczucie pacjentki pod kątem bólów głowy, zaburzeń
gałkoruchowych, wyglądu źrenic, oceniono stan świadomości.
• Zawieziono pacjentkę na tomografię komputerową głowy.
• Pobrano krew i mocz na zlecenie lekarskie w celu wykonania badań laboratoryjnych.
Ocena działania: Obrzęk mózgu nie wystąpił.

PODSUMOWANIE I WNIOSKI

• Największymi problemami pielęgnacyjnymi pacjentki z rozpoznanym udarem

niedokrwiennym mózgu były: deficyt samoopieki i samopielęgnacji spowodowany
niedowładem połowicznym, trudności w porozumiewaniu się w wyniku afazji
spowodowanej niedowładem połowicznym, ryzyko wystąpienia odleżyn spowodowane
unieruchomieniem, ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych oraz przykurczy
stawowo-mięśniowych spowodowane unieruchomieniem, osłabienie siły mięśniowej
spowodowane niedowładem połowicznym, wzmożone napięcie mięśniowe, ryzyko
wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu.
• Opracowano indywidualny plan opieki pielęgniarskiej dla pacjentki z rozpoznanym
udarem niedokrwiennym mózgu.

PIŚMIENNICTWO

1. Rowland L.P., Pedley T.A.: Neurologia. Redakcja naukowa III wydania polskiego: prof.
dr hab. med. Kwieciński H., prof. dr hab. med. Kamińska M.A. Wyd. Urban&Partner,
Wrocław 2012.
2. Podemski R.(red.): Kompendium neurologii. Wydanie III. Wyd. Via Medica, Gdańsk

88
 2014.
3. Jędrzejec L., Pelec M., Kalinowski P.: Rehabilitacja pacjentów po udarze mózgu i jej
wyniki. Studenckie naukowe czasopismo internetowe. Nr 2 (6) 2011, s. 36-72.
4. Kuczyńska-Zardzewiały A. (red).: Co należy wiedzieć o udarze mózgu. Poradnik dla
pacjentów, ich rodzin i wszystkich zainteresowanych. Fundacja Udaru Mózgu.
Przygotowane pod patronatem Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego.
5. Postępowanie w udarze niedokrwiennym mózgu i przemijającym napadzie niedokrwienia
mózgu. Wytyczne European Stroke Organization 2008. Medycyna Praktyczna, 1/2009,
Wydanie specjalne, 41-45.
6. Postepowanie w udarze mózgu. Wytyczne grupy Ekspertów narodowego Programu
Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD Neurologia i
Neurochirurgia Polska 2008; 4:(supl. 3) 203-288.
7. Pasek J.(red).: Rehabilitacja i fizykoterapia po udarze niedokrwiennym mózgu.
Rehabilitacja w praktyce (2)2007, 35-39.
8. Cieślar-Korfel A.: Usprawnianie po udarze mózgu. Poradnik dla terapeutów
i pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. Wyd. Elipsa-Jaim s.c. Kraków 2009.
9. Piskorz J.,Wójcik G.,Iłzecka J.,Putowska-Kozak D.: Wczesna rehabilitacja pacjentów po
udarze niedokrwiennym mózgu. Medycyna ogólna i nauki o zdrowiu, 2014, Tom 20, Nr
4, 351-355.
10. MazurekJ., Blaszkowska A., Rymaszewska J.: Rehabilitacja po udarze mózgu-
aktualne wytyczne. Nowiny Lekarskie 2013, 82, 1, 83-88.
11. Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego. Postępowanie w udarze mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska
2012, 46 (1, supl.1).
12. Nyka W., Jankowska B.: Zasady wczesnej rehabilitacji chorych z udarem
niedokrwiennym mózgu. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 85-91.
13. Pasek J., Opara J., pasek T., Sieroń A.: Ocena czynności życia codziennego w zależności
od podtypu przebytego udaru niedokrwiennego mózgu i przeprowadzonej wczesnej
rehabilitacji. Udar Mózgu. 2009, tom 11, nr 2, 42.
14. Siebert J., Nyka W.M.: Udar mózgu- postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym
okresie udaru. Via Medica, Gdańsk 2007.
15. Błaszczyk B., Czernecki R., Prędota-Panecka H.: Profilaktyka pierwotna i wtórna
udarów mózgu. Studia Medyczne 2008; 9: 72.

89
16. Bejer A., Ax A.M., Dockweiler U., Grzegorczyk J., Lenart-Domka E., Kwolek A.,
Magoń G., Pop T., Przysada G.: Czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu
w populacji niemieckiej i polskiej. Przegląd medyczny Uniwersytetu rzeszowskiego,
Rzeszów 2009, 3, 232-237.
17. Strepikowska A., Buciński A.: Udar mózgu-czynniki ryzyka i profilaktyka. Postępy
farmakoterapii, Tom 65, 1/2009.
18. Kozera G.: Edukacja chorego po udarze mózgu. Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr
3, str. 125.
19. Baszczuk A., Kopczyński Z.: Hiperchomocysteinemia u chorych na schorzenia układu
krążenia. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 2014; 68: 579-589.
20. Wroniak M., Maszewska M.: Oliwa z oliwek w diecie śródziemnomorskiej. Żywność.
Nauka. Technologia. Jakość. 2011, 5(78), 26-36.
21. Mizgier M., Jeszka J., Jarząbek-Bielecka G.: Rola diety śródziemnomorskiej
w zapobieganiu nadwadze i otyłości, niektórym chorobom dietozależnym oraz jej wpływ
na długość życia. Nowiny lekarskie 2010, 79, 6, 451-454.
22. Rykała J., Kwolek A.: Wpływ wybranych czynników na jakość życia oraz stan
funkcjonalny pacjentów po udarze mózgu. Przegląd medyczny Uniwersytetu
Medycznego Rzeszów 2009, 4, 391.
23. Jastrzębski K., Kacperska M.J., Figlus M.: Rzadkie monogenetyczne przyczyny udaru
związanego z małymi naczyniami. Aktualności Neurologiczne 2014, 14(1) p. 34-42.
24. Barcikowska-Kotowicz M., Bogucki A., Członkowska A.: Neurologia. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, 2014.
25. Miske A.: Wiedza pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu.
Pielęgniarstwo Specjalistyczne, Nr 4(10), Listopad 2015.
26. Marciniak M., Królikowska A., Ślusarz R., Jabłońska R., Książkiewicz B.: Opieka
pielęgniarska w udarach mózgu. Problemy pielęgniarstwa 2010, tom 18, nr 1.
27. Świerkocka-Miastkowska M., Biesek D.: Opieka domowa nad chorym po udarze mózgu.
Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 3, 127-129.
28. Smolińska A., Książkiewicz B.: Pielęgnowanie chorych z udarem mózgu. Choroby serca
i Naczyń 2007, tom 4, nr 1, 6-9.
29. Jarosławska B., Błaszczyk B.: Jakość życia chorych po przebytym udarze
niedokrwiennym mózgu leczonych w rejonie szpitala powiatowego. Studia Medyczne
2012, 26(2):29.

90