TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN

Y KHOA

Bộ môn Nội Tổng Hợp

Trường Đại Học Y Hà Nội
 MỤC TIÊU

1. Trình bày được các bước làm một bệnh án y

khoa.
2. Trình bày được cấu trúc của tóm tắt bệnh án
và các thành phần cơ bản trong chẩn đoán bệnh.
3. Nêu được các đánh giá theo dõi sau khi làm
bệnh án.
 KHÁI NIỆM

Quy trình chẩn đoán y khoa đóng một vai trò quan trọng trong
thực hành lâm sàng
Nội dung của quy trình chẩn đoán y khoa bao gồm
• Khai thác bệnh sử, tiền sử
• Thăm khám lâm sàng
• Đề nghị các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng
• Đề nghị khám các chuyên khoa liên quan, phụ trợ khác

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 KHÁI NIỆM
 Kỹ năng thăm khám lâm sàng là yếu tố cơ bản và thiết yếu
của năng lực lâm sàng đối với nhân viên y tế: bác sĩ, điều
dưỡng.
 Trong kỹ năng khám- một trong bốn phương pháp chẩn
đoán lâm sàng, các bác sĩ sử dụng các giác quan qua 4
bước: NHÌN- SỜ-GÕ-NGHE và các công cụ truyền thống,
chẳng hạn như nhiệt kế, huyết áp kế, búa phản xạ và ống
nghe, để tìm ra một cách khách quan các dấu hiệu thực
thể, phát hiện các dấu hiệu bình thường và bất thường và
có hệ thống đánh giá bệnh nhân
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
 KHÁI NIỆM

Bệnh án (Medical record, dossier médical)

là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh

tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y

khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng,

các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và

các phương pháp điều trị

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 KHÁI NIỆM

Yêu cầu đối với 1 bệnh án y khoa:

- Kịp thời: Làm ngay khi người bệnh vào viện, tiếp tục ghi
chép hàng ngày về diễn biến bệnh và quá trình điều trị
- Chính xác và trung thức
- Đầy đủ các chi tiết cần thiết, không bỏ sót triệu chứng, mỗi
triệu chứng phải được mô tả kỹ lưỡng
- Lưu trữ, bảo quản cẩn thận để có thể đối chiếu những lần
sau, truy cứu khi cần thiết (nghiên cứu khoa học, xử lý pháp
y…)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN

 PHẦN 1: Hành chính

 PHẦN 2: Chuyên môn
1. Lý do vào viện 6. Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng
2. Bệnh sử 7. Xét nghiệm cận lâm sàng
3. Tiền sử 8. Chẩn đoán
4. Khám bệnh 9. Điều trị
5. Tóm tắt bệnh án 10.Tiên lượng
Phần này có thể thay đổi chi tiết nhỏ theo từng chuyên khoa: nội ngoại, sản nhi hoặc
ung bướu

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân (chữ in hoa)
2. Tuổi
3. Giới tính
4. Dân tộc
5. Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏi
những nghề đã làm trước khi về hưu)
6. Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh
7. Ngày vào viện
8. Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu

nhất làm bệnh nhân phải đi khám bệnh
(thường không quá 3 triệu chứng, các triệu
chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy
hoặc gạch nối, không ghi dấu cộng giữa

các triệu chứng)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
2.Bệnh sử: mô tả quá trình diễn biễn bệnh
từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho
đến thời điểm hiện tại (khi làm bệnh án):

Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và

ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với
nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu
hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng
kế tiếp như thế nào???

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN

Với mỗi triệu chứng cần mô tả các đặc

điểm: hoàn cảnh xuất hiện, thời điểm xuất
hiện, mức độ, tính chất và diễn biến từ khi
xuất hiện cho đến hiện tại

Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán

như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao
lâu? Kết quả điều trị như thế nào, triệu
chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
Ví dụ : khi khai thác triệu chứng đau sử dụng tập hợp
SOCRATES
Site: vị trí đau
Onset: cách bắt đầu cơn đau: đột ngột, dữ dội
Character: Đặc trưng của cơn đau
Radiation: Hướng lan
Alleviating factors: Các yếu tố làm giảm cơn đau
Timing: thời gian xuất hiện cơn đau
Exacerbating factors: Yếu tố làm nặng cơn đau
Severity (1-10): Mức độ đau tính từ 1-10
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
 PHẦN CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
1. Tiền sử bản thân:
 Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi,...) đã
mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện
tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến
sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của BN
 Tiền sử dị ứng
 Tiền sử thai sản (với phụ nữ)
 Các yếu tố nguy cơ: rượu bia, thuốc lá,…
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
 PHẦN CHUYÊN MÔN
3.2. Tiền sử gia đình, người thân:

Gia đình có ai mắc bệnh giống BN, hoặc có

những bệnh đặc biệt có tính chất gia đình,
di truyền (nếu có thì mô tả quan hệ với BN
thế nào, tính chất biểu hiện ra sao...)

Xung quanh hàng xóm, đồng nghiệp hoặc

những người thường xuyên tiếp xúc có ai
mắc bệnh như bệnh nhân không?

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
Để tránh việc bỏ sót các bệnh lý trong tiền sử có thể dùng mô
hình “MJTHREADS Ca”

o Myocardiac infarction- Nhồi máu cơ tim

o Jaundice- Vàng da
o Tuberculosis: Lao
o Hypertension: Tăng huyết áp
o Rheumatic fever: bệnh tự miễn
o Epilepsy-Động kinh
o Asthma-Hen
o Diabetes: Đái tháo đường
o Stroke: Đột quỵ
o Cancer : Ung thư (Các biện pháp điều trị nếu có)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 CÁCH ĐẶT CÂU HỎI
 Câu hỏi đóng: câu hỏi mà câu trả lời thường là có hoặc
không hoặc là chọn trong các phương án a,b,c... giải quyết
vấn đề nhanh chóng trong khi có rất ít thời gian. Nhược điểm:
không khai thác được một số triệu chứng
 Câu hỏi mở: là câu hỏi thường dùng cho việc bắt đầu một
chủ đề mới, giúp cho cả người nghe và người nói cùng tư
duy  câu trả lời dài hơn và thường bắt đầu bằng cụm từ cái
gì, tại sao hay bằng cách nào. Ví dụ: “Tại sao anh đi khám?”
 CÁCH ĐẶT CÂU HỎI
 Câu hỏi “hình nón”:
Kỹ thuật đặt câu hỏi dạng hình nón bắt đầu từ những câu hỏi
chung, sau đó đi vào trọng tâm trong mỗi câu trả lời để hỏi
sâu hơn theo từng cấp độ, tức là chuyển từ câu hỏi mở sang
câu hỏi trọng tâm. Loại câu hỏi này phổ biến khi khác thác kỹ
các đặc điểm của một triệu chứng.
 Đặt câu hỏi tạo ra câu trả lời được chấm điểm hoặc
lượng giá được. "Bạn có thể leo bao nhiêu bậc trước khi
hụt hơi?" tốt hơn là "Bạn có bị hụt hơi khi leo cầu thang
không?"
 PHẦN CHUYÊN MÔN

Khám bệnh: sử dụng các kỹ năng khám

lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) để phát hiện
các triệu chứng thực thể của BN, bao gồm:

Khám toàn thân

Khám bộ phận: khám ưu tiên cơ quan bị

bệnh, sau đó là cơ quan liên quan và các cơ
quan khác

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
Khám toàn diện:
- Da, niêm mạc
- Khám hệ nội tiết
- Khám tai mũi họng
- Khám tim mạch
- Khám hệ hô hấp
- Khám bụng
- Khám thần kinh
- Khám hệ cơ xương khớp
- Khám vú, cơ quan sinh dục
(Các kỹ năng khám sẽ được sẽ được giảng trong các module
tiếp theo, tài liệu tham khảo xem thêm ở giáo trình kỹ năng y
khoa)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN

Phần mục tiêu của phần khám này cần bao gồm những
quan sát khách quan, là những thứ chúng ta có
thể đo, nhìn, nghe, cảm nhận hoặc ngửi.
- Vẻ bề ngoài: Ghi lại ngoại hình của bệnh nhân (ví dụ: xanh
xao, nhợt nhạt….” ).
- Các dấu hiệu sống: Ghi lại các dấu hiệu sinh tồn của
bệnh nhân: Huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ
(bao gồm bất kỳ cơn sốt nào gần đây)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN

- Cân bằng dịch : Đánh giá lượng chất lỏng vào và ra của
bệnh nhân bao gồm: Dịch vào (nước uống, sữa uống, dịch
truyền tĩnh mạch…) và dịch ra (nước tiểu, phân, nôn mửa…)
- Kết quả khám lâm sàng: Một số ví dụ về các phát hiện
khám lâm sàng có thể bao gồm: “Tiếng thở khò khè lan rộng
khi nghe phổi.” "Bụng mềm và không mềm.""Mạch không
đều."

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam/nữ? Bao nhiêu tuổi? vào viện ngày
nào? Vì lý do gì? Bệnh diễn biến bao lâu rồi? Qua hỏi
bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng
và hội chứng sau (nên
sắp xếp các triệu chứng theo thứ tự: cơ năng, thực
thể như sau):

 Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán

 Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn
đoán và chẩn đoán phân biệt
Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội
 PHẦN CHUYÊN MÔN

6. Chẩn đoán sơ bộ trên lâm sàng: đưa ra một

chẩn đoán phù hợp nhất với các triệu chứng lâm

sàng của bệnh nhân (chẩn đoán này không nhất

thiết sẽ là chẩn đoán xác định)

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
7. Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải đưa ra các xét
nghiệm để khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán loại
trừ, đánh giá mức độ bệnh, theo dõi và tiên lượng
 Cần làm xét nghiệm gì (huyết học, hóa sinh, vi
sinh, miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò
chức năng, giải phẫu bệnh...)?

 Tại sao phải làm xét nghiệm đó?

 Mong chờ kết quả thế nào từ xét nghiệm này? Kết
quả ra sao? Nhận định thế nào?

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN

8. Chẩn đoán:
 Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán
 Chẩn đoán phân biệt: nếu có chẩn đoán phân biệt,
vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, đề ra các xét
nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử.

 Chẩn đoán mức độ, giai đoạn bệnh, hay thể bệnh
 Chẩn đoán nguyên nhân
 Chẩn đoán các biến chứng

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
9. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị: nêu các biện pháp điều trị: điều trị
triệu chứng, điều trị nguyên nhân, điều trị hỗ trợ, chăm sóc,
dinh dưỡng
2. Điều trị cụ thể: nêu rõ các thuốc (tên, hàm lượng, liều
lượng, đường dùng, cách dùng, các chú ý khi sử dụng),
các biện pháp hỗ trợ, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
9. Điều trị:
 Đánh giá kết quả điều trị
-Thông qua thăm khám triệu chứng lâm sàng hàng ngày của bệnh
nhân. Có thể hỏi:
· "Ông/bà hôm nay thế nào?"
· "So với hôm qua, ông/bà cảm thấy thế nào?"
· "Ông/bà hiện có bất kỳ triệu chứng khó chịu nào không?"…
Nếu bệnh nhân đề cập đến nhiều triệu chứng, bạn nên khám
phá từng triệu chứng, yêu cầu bệnh nhân mô tả chúng bằng lời của họ .

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN
Đánh giá kết quả điều trị

-Thẩm định, lượng định, đánh giá: Phần đánh giá là nơi ghi lại suy nghĩ
của mình về các vấn đề nổi cộm và chẩn đoán (hoặc chẩn đoán phân biệt),
sẽ dựa trên thông tin thu thập được trong hai phần trước.
Những điểm nổi bật : "Còn ho đờm (đờm xanh)", “Khó thở ngày càng tăng”, “Số lượng bạch
cầu tăng lên (15) và CRP (80)”, “Chụp X-quang ngực cho thấy độ mờ tăng lên ở vùng dưới phổi
bên phải”

-Nếu chẩn đoán đã xác định và các kết quả đánh giá của bạn vẫn phù hợp
với chẩn đoán đó, có thể bình luận về việc liệu các bệnh nhân đang lâm
sàng cải thiện hay xấu đi :-Ví dụ: “Vào ngày thứ 3 điều trị bệnh viêm phổi mắc phải tại
cộng đồng”“Giảm khó thở và cải thiện ho”“Độ bão hòa oxy 98% trong không khí, nhịp thở 15”
“CRP giảm (20), số lượng bạch cầu giảm (11)”“viêm phổi do cộng đồng mắc phải đáp ứng tốt
điều trị”

- Thay đổi kế hoạch điều trị nếu cần: xét nghiệm thêm, thay đổi phương
pháp điều trị hay lập kế hoạch ra viện nếu cần.

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 PHẦN CHUYÊN MÔN

10. Tiên lượng:

1.Tiên lượng gần: đưa ra nhận định về tiến triển và khả
năng hồi phục của BN dựa trên tình trạng bệnh, mức độ đáp
ứng điều trị, điều kiện về kinh tế và đời sống tinh thần, khả
năng can thiệp của Y tế.
2.Tiên lượng xa: bệnh khỏi hay trở thành mạn tính
hoặc có khả năng tái phát

11. Giáo dục sức khỏe

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

 KẾT LUẬN

 Bệnh án là 1 tài liệu lưu trữ các thông tin về diễn

biến bệnh của bệnh nhân, giúp các bác sỹ chẩn

đoán, điều trị, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều

trị. Giúp điều dưỡng thực hiện chăm sóc và theo

dõi hiệu quả chăm sóc. Giúp học viên thực hành

lâm sàng và lượng giá kiến thức.

Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội

Mẫu bệnh án nội
khoa theo quy định
của bộ y tế

Quyết định số
4069/2001/QĐ-
BYT ngày
28/09/2001
Danh mục các từ viết tắt trong bệnh án y khoa theo quy định bộ y tế:

AL Albumin MS Mẫu sổ
BC Bạch cầu Nhà HS Nhà hộ sinh
B.chứng Biến chứng N/độ Nhiệt độ
BV Bệnh viện NHS Nữ hộ sinh
BHYT Bảo hiểm y tế N/khuẩn Nhiễm khuẩn
BS Bác sỹ P Phố, bên phải
CC Cấp cứu Phg Phường
CP/máu Chế phẩm máu ph Phút
CMND Chứng minh nhân dân PTV Phẫu thuật viên
CTC Cổ tử cung PT Phẫu thuật
ĐD Điều dưỡng P/Ư Phản ứng
ĐTBD Đào tạo bồi dưỡng Q Quận
ĐTr Điều trị TC Tử cung
GPB Giải phẫu bệnh SĐK Số đăng ký
Gy Gray = 100rad (radiation) XN Xét nghiệm
HA Huyết áp T.N.M + Tumor Khối u bướu
+ Node Hạch
+ Metastasis Di căn
HC Hồng cầu Tx Thị xã
HST Huyết sắc tố T Bên trái
Hb Hemoglobulin T.bình Trung bình
HT Huyết thanh TT Thứ tự
KH Kế hoạch UBND Uỷ ban nhân dân
KKB Khoa khám bệnh YT (ĐD) Y tá (điều dưỡng)
KSV Ký sinh vật YT Y tá
Mã YT Mã y tế
MT Mắt trái
MP Mắt phải
CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE