….................................................

miejscowość, data
city, date

JEDNORAZOWA ZGODA NA WYJAZD NIEPEŁNOLETNIEGO DZIECKA ZA GRANICĘ

(ONE-TIME CONSENT FOR MINOR CHILD TRAVELING ABROAD)

A. Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka do Wiednia (Austria) organizowanego przez Śląską
Orkiestrę Symfoniczną „SINFONIA SILESIA” w dniach 7-10 czerwca 2024 r.
(I consent to my child's trip to Vienna, Austria organized by the Silesian Symphony Orchestra
"SINFONIA SILESIA" on June 7-10, 2024.)

Wyrażam/nie wyrażam * zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych zabiegów lub operacji

w stanach zagrażających zdrowiu lub życiu mojego dziecka. (I also consent/no consent* to carrying
out any necessary treatments or surgeries in conditions that threaten the health or life of my child.)

1. Imię i nazwisko (name and surname): …...............................................................................

urodzony/a dnia (born on): ….................................................................................................

PESEL (personal identyfication number): ….........................................................................

legitymujący/a się numerem następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following

Identity Document number): …..............................................................................

zamieszkały/a pod adresem (residing at the following address):

…..............................................................................................................................................

Czytelny podpis (Legible signature): …...............................................................................…

2. Imię i nazwisko (name and surname): …...............................................................................

urodzony/a dnia (born on): ….................................................................................................

PESEL (personal identyfication number): ….........................................................................

legitymujący/a się numerem następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following

Identity Document number): …..............................................................................

zamieszkały/a pod adresem (residing at the following address):

…..............................................................................................................................................

Czytelny podpis (Legible signature): …..................................................................................

1
 B. Informuję, że syn/córka (I would like to inform that my son/daughter):
- Choruje na choroby przewlekłe (suffers from chronic diseases): TAK (yes) NIE (no) *
…............................................................................................................................................
- zażywa na stałe leki (takes medications on a regular basis): TAK (yes) NIE (no) *
…............................................................................................................................................
- jest uczulony (is allergic): TAK (yes) NIE (no) *
…............................................................................................................................................
- inne uwagi (other comments):
…............................................................................................................................................
- znosi jazdę autokarem (takes travelig by coach): DOBRZE (well) ŹLE (badly) *

C. Dane osobowe dziecka (child's personal data):

Imię i nazwisko (name and surname): …...............................................................................

urodzony/a dnia (born on): …............................................................................................

PESEL (personal identyfication number): ….........................................................................

legitymujący/a się numerem następującym numerem dokumentu tożsamości (with the following

Identity Document number): …..............................................................................

D. Kontakt (contact):
- numery telefonów rodziców / opiekunów prawnych (parents / legal guardians phone numbers):

+48 …...........................................................................

+48 …...........................................................................

- telefon dziecka (child's phone number):

+48 …...........................................................................

E. Potwierdzam zgodność powyższych informacji (I confirm that the above information is correct).

…............................................................ …............................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego podpis rodzica/opiekuna prawnego

* Zaznaczyć właściwe. W przypadku zaznaczenie TAK, proszę wymienić jakie.

2
F. Regulamin wyjazdu:
1. Uczestnicy wyjazdu są zobowiązani do:
a) zachowywania się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny,
b) stosowania się do poleceń, nakazów i zakazów wydawanych przez opiekunów,
c) punktualności,
d) obecności na wszystkich próbach i koncertach, które stanowią przygotowanie do wyjazdu,
e) posiadania własnego instrumentu razem ze wszystkimi niezbędnymi dokumentami
pozwalającymi na wywiezienie instrumentu poza granice Polski,
f) posiadania własnego pulpitu, nut, lampek na pulpit i innych niezbędnych sprzętów,
g) posiadania aktualnego ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Uczestnicy wyjazdu:
a) przestrzegają przepisów ruchu drogowego i zachowują ostrożność,
b) nie oddalają się od grupy bez uprzedniego zgłoszenia opiekunowi i uzyskania zgody,
c) bezwzględnie przestrzegają zakazu spożywania alkoholu, palenia papierosów i zażywania
środków odurzających,
d) dbają o czystość, ład i porządek w miejscach, w których przebywają,
e) przestrzegają godzin ciszy nocnej,
f) postępują zgodnie z regulaminem obowiązującym na terenie hotelu.
3. Za wszelkie zniszczenia lub uszkodzenia mienia spowodowane przez niepełnoletniego uczestnika
wyjazdu koszty ponoszą rodzice/opiekunowie prawni.
4. W przypadku naruszenia przez niepełnoletniego uczestnika każdego punktu regulaminu a w
szczególności punktu 2c będą o tym zawiadomieni jego rodzice/opiekuni prawni.
5. O każdym zdarzeniu dotyczącym stanu zdrowia, złego samopoczucia, urazu, itp. niepełnoletniego
uczestnika wyjazdu niezwłocznie zostaną poinformowanie rodzice/opiekuni prawni.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu wyjazdu.

…............................................................ …............................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego podpis rodzica/opiekuna prawnego

…............................................................
podpis uczestnika wyjazdu

…………………………………………….
podpis organizatora wyjazdu
3