คำร้องขอติดตั้งระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด (CCTV) และพาดสาย

สื่อสารโทรคมนาคม
บนเสาไฟฟ้ าของผู้ให้อาศัย

เขียนที่ องค์การบริหารส่วน
ตำบลหนองช้าง
อำเภอสามชัย จังหวัด
กาฬสินธุ์

วันที่ ๑๐ เดือน มิถุนายน พ.ศ.

๒๕๖๗
เรียน ผู้จัดการไฟฟ้ าส่วนภูมิภาค สาขาสมเด็จ
ข้าพเจ้า นายพงศ์ภรณ์ ภาระขันธ์ อยู่บ้านเลขที่ ๖๕ หมู่ที่
๒ ตำบลหนองช้าง อำเภอสามชัย
จังหวัดกาฬสินธุ์ รหัสไปรษณีย์ ๔๖๑๘๐ มีความประสงค์ขอติดตั้ง
ระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด (CCTV)
และพาดสายสื่อสารโทรคมนาคมบนเสาไฟฟ้ าของการไฟฟ้ าส่วน
ภูมิภาคในนามขององค์การบริหารส่วน
ตำบลหนองช้าง อำเภอสามชัย จังหวัดกาฬสินธุ์ รหัสไปรษณีย์
๔๖๑๘๐ โดยมีรายละเอียด
ดังต่อไปนี้
1. ลักษณะการขอติดตั้งระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด (CCTV)
และพาดสายสื่อสารโทรคมนาคม
( / ) ติดตั้งใหม่
( ) ติดตั้งเพิ่มเติมในแนวเดิม
( ) ติดตั้งขยายต่อจากแนวเดิม
( ) ขอยกเลิก
 2. สถานที่หรือบริเวณที่ขอติดตั้งระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด
(CCTV) และพาดสายสื่อสาร
โทรคมนาคม (เส้นทางดังกล่าวจะต้องไม่มีสายสื่อสารของการไฟฟ้ าส่วน
ภูมิภาคพาดอยู่ก่อน และเสาไฟฟ้ าของการไฟฟ้ าส่วนภูมิภาคสามารถ
รองรับ
ได้.......................................................................................................
..................................................................................................................
.......................................................
..................................................................................................................
........................................................
3. จำนวนที่ขอติดตั้งระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด (CCTV) และ
พาดสายสื่อสารโทรคมนาคม
จำนวนเสาทั้งหมด...........ต้น ระยะทางทั้งหมด............กม. จำนวน
กล้องทั้งหมด......8......ตัว
๓.๑ ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางรวมของสายไม่เกิน ๖๓ มม.
จำนวน..........( ) ต้น
๓.๒ ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางรวมของสายเกิน ๖๓ มม.
จำนวน..........( ) ต้น
๔. เอกสารประกอบการพิจารณา
๔.๑ รูปถ่ายปริมาณของสายที่มีอยู่เดิมบนเสาไฟฟ้ า เส้น
ทางที่อนุญาตพาดสายพร้อมรายละเอียด แผนผังทุกเส้นทางในการ
อนุญาต
๔.๒ แผนผังแสดงตำแหน่งเสาไฟฟ้ า จำนวน...............
(................) แผ่น
๔.๓ รายละเอียดของระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด
(CCTV) และสายสื่อสารโทรคมนาคม
และอุปกรณ์ประกอบ
 ๔.๔ แบบแสดงการติดตั้งระบบกล้องวงจรปิ ดระบบกล้อง
โทรทัศน์วงจรปิ ด (CCTV) และพาด
สายสื่อสารโทรคมนาคมบนเสาไฟฟ้ า
๕ เอกสารประกอบอื่น ๆ
๕.๑ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาหนังสือ
สำคัญประจำตัวอื่น ๆ ของผู้แทนนิติ
บุคคลพร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
๕.๒ ในกรณีที่ผู้แทนนิติบุคคลมอบอำนาจให้บุคคลอื่น่ลง
นามในคำร้องแทน ต้องมีหนังสือ
มอบอำนาจและสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาหนังสือ
สำคัญประจำตัวอื่น ๆของผู้รับมอบ
อำนาจพร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

-๒-
๖. คำยินยอมของผู้อาศัย
ในการดำเนินการตามคำขอเบื้องต้น ข้าพเจ้ายินยอมปฏิบัติ
ตามเงื่อนไขของผู้ให้อาศัย ดังนี้
๖.๑ ปฏิบัติตามระเบียบ หลักเกณฑ์ ข้อกำหนดหรือวิธี
การปฏิบัติในการพิจารณาให้อาศัย
ติดตั้งระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด (CCTV) และพาดสายสื่อสาร
โทรคมนาคมบนเสาไฟฟ้ าของผู้ให้อาศัย
๖.๒ ปฏิบัติตามเงื่อนไข ตามสัญญาให้อาศัยติดตั้งระบบ
กล้องโทรทัศน์วงจรปิ ด (CCTV)
และพาดสายสื่อสารโทรคมนาคมบนเสาไฟฟ้ าทุกประการ

ลงชื่อ
 (นายพงศ์ภรณ์ ภาระ
ขันธ์)
นายกองค์การบริหารส่วน
ตำบลหนองช้าง