SEKOLAH KEBANGSAAN LUBOK KULIT

27100 Padang Tengku

Kuala Lipis
Tel : 09-3295205
Pahang Fax : 09-3295205
Kod Sekolah : CBA3022
E-mel : CBA3022@moe.edu.my

Ruj. Kami : SKLBK.600-3/1/4 ()

Tarikh : 24/06/2024
SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM SK LUBOK KULIT 2024

Saya : …………………………………………………………………………
No Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………
Beralamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No Telefon : …………………………………
mengaku adalah waris kepada murid bernama dibawah:
Nama : ………………………………………………………………………….
Tahun/Darjah : ……………………………………..
No KP/ Surat Lahir : ……………………………………..
Saya dengan ini memberi/tidak memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : KARNIVAL PERPADUAN BAHASA INGGERIS

PERINGKAT DAERAH LIPIS TAHUN 2024
Tarikh : 25 JUN 2024 (SELASA)
Tempat : PUBLIC SPEAKING (R) (SK CLIFFORD)
STORY TELLING (R) (SK CLIFFORD)
DARE TO SPELL (WACANA MINDA B, PPD LIPIS)

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
aktiviti atau perjalanan semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru /Pegawai / Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA * mengidap penyakit kronik
/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
……………………………………………………………………………………………………………
(*Potong yang tidak berkenaan)

Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga : …………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………
Tarikh : …………………………………………………………

Disahkan oleh Guru Besar

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : ………………………………………………….
Nama : ………………………………………………….
No Kad Pengenalan : ………………………………………………….
Tarikh : ………………………………………………….
Cop Rasmi : ………………………………………………….