Phụ lục 1- Phiếu khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/mỡ tra mắt chứa corticoid trƣớc khi vào viện
Họ và tên:…………...... Tuổi:…………….. Giới tính: Nam Nữ
Mã khám bệnh Nghề nghiệp:…….. Số điện thoại:……………… ……………………… Nơi sinh sống: Nông thôn Thành thị (thị trấn/ thị xã/ thành phố) Khác Trình độ học vấn: Chƣa tốt nghiệp THPT Tốt nghiệp THPT/Tƣơng đƣơng Cao đẳng/ Đại học Trên đại học Tiền sử bệnh/ phẫu thuật mắt:……………….. Bệnh mắc kèm:…………………
Trong 3 tháng gần đây, Có
1 ông/bà/anh/chị có sử dụng thuốc Không nhỏ mắt/thuốc mỡ tra mắt không? Có nhớ (Xác minh lại và ghi rõ tên thuốc)………... Nhớ nhầm (phát hiện bằng danh sách)…………… Ông/ bà/ anh/ chị có nhớ tên thuốc Không nhớ (dùng danh sách nếu 2 nhỏ mắt/thuốc mỡ tra mắt đã dùng BN nhớ ra)……………. gần đây nhất hay không? Không nhớ (kể cả cho xem danh sách)………….. Đơn thuốc/ Mang theo thuốc …………………………………. Ông/ bà/ anh/ chị có biết thành phần Không biết thành phần thuốc đó không? 3 Biết trong thành phần có corticoid Ông/ bà/ anh/ chị dùng thuốc đó để Điều trị bệnh ở mắt làm gì? (tên bệnh)………… Có phiếu khám cũ Không có phiếu 4 Điều trị triệu chứng ở mắt (tên triệu chứng)………… Dƣỡng mắt/ Rửa mắt Khác Đi khám và đƣợc kê đơn Thuốc có sẵn ở nhà Ông/ bà/ anh/ chị lấy thuốc đó ở Mua thuốc theo đơn cũ 5 đâu? Tự mua tại nhà thuốc Dùng chung với ngƣời nhà Khác Ông/ bà/ anh/ chị có biết về vai trò Có 6 của thuốc đối với bệnh về mắt của Không mình không Ông/ bà/ anh/ chị có đƣợc hƣớng Có đƣợc hƣớng. 7 dẫn về cách dùng thuốc không? Không đƣợc hƣớng dẫn. Ông/ bà/ anh/ chị sử dụng thuốc đó Dƣới 1 tuần 1-2 tuần 8 trong bao lâu? 3-4 tuần Trên 4 tuần Không biết Ông/ bà/ anh/ chị có biết về tác dụng Có biết. Nguyên nhân: bất lợi có thể gặp phải khi dùng 9 Đọc trong HDSD thuốc thuốc không? Đƣợc nhân viên y tế tƣ vấn Ngƣời khác mách bảo Ông/ bà/ anh/ chị có gặp phải biết cố Có (ghi rõ)……………….. 10 bất lợi trong quá trình sử dụng Không không?