PHỤ LỤC

Phụ lục 1- Phiếu khảo sát tình hình sử dụng thuốc nhỏ mắt/mỡ tra mắt
chứa corticoid trƣớc khi vào viện

Họ và tên:…………...... Tuổi:…………….. Giới tính:  Nam  Nữ

Mã khám bệnh
Nghề nghiệp:…….. Số điện thoại:………………
………………………
Nơi sinh sống: Nông thôn  Thành thị (thị trấn/ thị xã/ thành phố)  Khác
Trình độ học vấn:  Chƣa tốt nghiệp THPT Tốt nghiệp THPT/Tƣơng đƣơng
 Cao đẳng/ Đại học  Trên đại học
Tiền sử bệnh/ phẫu thuật mắt:……………….. Bệnh mắc kèm:…………………

Trong 3 tháng gần đây,  Có

1 ông/bà/anh/chị có sử dụng thuốc  Không
nhỏ mắt/thuốc mỡ tra mắt không?
 Có nhớ (Xác minh lại và ghi rõ
tên thuốc)………...
 Nhớ nhầm (phát hiện bằng danh
sách)……………
Ông/ bà/ anh/ chị có nhớ tên thuốc
 Không nhớ (dùng danh sách nếu
2 nhỏ mắt/thuốc mỡ tra mắt đã dùng
BN nhớ ra)…………….
gần đây nhất hay không?
 Không nhớ (kể cả cho xem danh
sách)…………..
 Đơn thuốc/ Mang theo thuốc
………………………………….
Ông/ bà/ anh/ chị có biết thành phần
 Không biết thành phần
thuốc đó không?
3  Biết trong thành phần có
corticoid
 Ông/ bà/ anh/ chị dùng thuốc đó để  Điều trị bệnh ở mắt
làm gì? (tên bệnh)…………
 Có phiếu khám cũ
 Không có phiếu
4
 Điều trị triệu chứng ở mắt
(tên triệu chứng)…………
 Dƣỡng mắt/ Rửa mắt
 Khác
 Đi khám và đƣợc kê đơn
 Thuốc có sẵn ở nhà
Ông/ bà/ anh/ chị lấy thuốc đó ở  Mua thuốc theo đơn cũ
5
đâu?  Tự mua tại nhà thuốc
 Dùng chung với ngƣời nhà
 Khác
Ông/ bà/ anh/ chị có biết về vai trò  Có
6 của thuốc đối với bệnh về mắt của  Không
mình không
Ông/ bà/ anh/ chị có đƣợc hƣớng  Có đƣợc hƣớng.
7
dẫn về cách dùng thuốc không?  Không đƣợc hƣớng dẫn.
Ông/ bà/ anh/ chị sử dụng thuốc đó  Dƣới 1 tuần  1-2 tuần
8
trong bao lâu?  3-4 tuần  Trên 4 tuần
 Không biết
Ông/ bà/ anh/ chị có biết về tác dụng
 Có biết. Nguyên nhân:
bất lợi có thể gặp phải khi dùng
9  Đọc trong HDSD thuốc
thuốc không?
 Đƣợc nhân viên y tế tƣ vấn
 Ngƣời khác mách bảo
Ông/ bà/ anh/ chị có gặp phải biết cố  Có (ghi rõ)………………..
10 bất lợi trong quá trình sử dụng  Không
không?