BN24803113 17-03-2024 17:35:01

BORANG 2

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

NEGERI SELANGOR (2003)

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJUK ORANG ISLAM

(BORANG DAN FI) (NEGERI SELANGOR) 2021

[Subseksyen 16(1)]

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

SILA TULIS DENGAN HURUF BESAR

BAHAGIAN A :
BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): BADOR SAMAD BIN DELI
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 690304055133
3. Tarikh lahir: 04-03-1969 4. Umur: 55 TAHUN 5. Jantina: LELAKI

6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU

8. Tahap pendidikan: SPM / SPMV DAN SETARAF

9. Pekerjaan: BERNIAGA 10. Pendapatan: RM 2,500.00

11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): NO 85,, JALAN 3/2 PANDAN INDAH,
PANDAN INDAH, 68000 AMPANG HULU LANGAT, SELANGOR

12. Alamat tempat tinggal semasa: NO 85,, JALAN 3/2 PANDAN INDAH, PANDAN INDAH,
68000 AMPANG HULU LANGAT, SELANGOR

13. Alamat tempat kerja: SURAU UBUDIAH,, JALAN PANDAN INDAH 3/2, PANDAN INDAH,
55100 KUALA LUMPUR SELANGOR

14. Nombor telefon: (R) (P) 0184734369 (H/P) 0184734369

15. Alamat e-mel (jika ada): Badsamad17@gmail.com
16. Tarikh memeluk agama Islam, jika berkenaan (seperti dalam dokumen pengesahan pemelukan
agama Islam):
17. Tempat pemelukan agama Islam **:

BAHAGIAN B:
BUTIR-BUTIR PASANGAN
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): RIA NANDA LESTARI

2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: AT 532371

3. Tarikh lahir: 05-02-1995 4. Umur: 29 TAHUN 5. Jantina: PEREMPUAN

6. Warganegara: INDONESIA 7. Bangsa: INDONESIAN
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

8. Tahap pendidikan: LAIN-LAIN

9. Pekerjaan: WIRAWASTA 10. Pendapatan: RM 1,500.00

11. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): BENGKULU,, TEMPEL REJO, 39124 TIADA
MAKLUMAT DAERAH, LUAR NEGARA

12. Alamat tempat tinggal semasa: BENGKULU,, TEMPEL REJO, 39124 TIADA MAKLUMAT
DAERAH, LUAR NEGARA

13. Alamat tempat kerja: BENGKULU, KEMASA, LUAR NEGARA

14. Nombor telefon: (R) (P) 085758465735 (H/P) 085758465735

15. Alamat e-mel (jika ada): Badsamad17@gmail.com
16. Tarikh memeluk agama Islam, jika berkenaan (seperti dalam dokumen pengesahan pemelukan
agama Islam):
17. Tempat pemelukan agama Islam **:

BAHAGIAN C:
MAKLUMAT CADANGAN MAJLIS AKAD NIKAH
1. Tarikh nikah: 06-05-2024

2. Alamat penuh tempat nikah: KOMPLEKS AGAMA ISLAM DAERAH HULU LANGAT, JALAN
KEMAJUAN, PERSIARAN KEMAJUAN, SEKSYEN 16 BANDAR BARU BANGI, 45600 BANGI,
SELANGOR

3. Mas kahwin: wang berjumlah : WANG TUNAI RM 300

atau lain-lain:

4. Pemberian (jika ada): RANTAI LEHER

BAHAGIAN D:
BUTIR-BUTIR WALI
(DIISI OLEH WALI BAGI PEMOHON PEREMPUAN SAHAJA)

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):

2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: 4. Umur:
5. Warganegara: 6. Bangsa:
7. Alamat tempat tinggal semasa:

8. Nombor telefon: (R) (P) (H/P)

9. Alamat e-mel (jika ada):

10. Hubungan wali dengan pemohon:

11. Tarikh nikah ibu bapa pemohon:

 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

12. Persetujuan dan pengakuan Wali:

Saya dengan ini sesungguhnya bersetuju terhadap perkahwinan yang dicadangkan ini dan saya
sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung dalam Bahagian ini adalah benar. Jika
maklumat ini didapati palsu, saya telah melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan wali
BAHAGIAN E:
BUTIR-BUTIR PERKAHWINAN SEDIA ADA
(DIISI OLEH PEMOHON LELAKI BAGI PERMOHONAN POLIGAMI)

ISTERI PERTAMA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):

2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P )

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

ISTERI KEDUA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):

2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P )

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

ISTERI KETIGA
1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri):

2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf:
3. Tarikh lahir: Tarikh nikah:

4. Bilangan anak: Orang (.................... L/ .................... P )

5. Alamat tempat tinggal semasa:

6. Alamat e-mel (jika ada):

 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

BAHAGIAN F:
PENGAKUAN PERMOHONAN
1. Saya mengaku bahawa saya berstatus TERUNA .
2. Nombor dokumen perakuan cerai (jika berkenaan):

Tarikh Perceraian:

3. Pernikahan kali ke:

4. Nombor dokumen perakuan kematian suami atau isteri (jika berkenaan):

Tarikh kematian suami atau isteri (jika berkenaan):

5. Saya dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat berhubung dengan diri saya yang
terkandung dalam borang ini adalah benar. Jika maklumat ini didapati palsu, saya telah melakukan suatu
kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri
Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan Pemohon

Di hadapan saya;

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam

BAHAGIAN G:
ULASAN PENDAFTAR
(Untuk Kegunaan Pejabat)
Permohonan ini: LULUS / TIDAK LULUS
Catatan:

Tarikh : ................................. ................................................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan
Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan
Rujuk Orang Islam
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN24803113

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya BADOR SAMAD BIN DELI, Alamat NO 85,, JALAN 3/2 PANDAN INDAH, PANDAN INDAH,
68000 AMPANG HULU LANGAT, SELANGOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 690304055133,
No. Telefon 0184734369 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa
sebarang paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan
keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan
sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa
ujian saringan HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik BADOR SAMAD BIN DELI di klinik ini dan
keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN24803113

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya BADOR SAMAD BIN DELI, Alamat NO 85,, JALAN 3/2 PANDAN INDAH, PANDAN INDAH,
68000 AMPANG HULU LANGAT, SELANGOR, No. Kad Pengenalan / No. Pasport 690304055133,
No. Telefon 0184734369 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa
sebarang paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan
keputusan ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan
sekiranya diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa
ujian saringan HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik BADOR SAMAD BIN DELI di klinik ini dan
keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN24803113

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya RIA NANDA LESTARI, Alamat BENGKULU,, TEMPEL REJO, 39124 TIADA MAKLUMAT
DAERAH, LUAR NEGARA, No. Kad Pengenalan / No. Pasport AT 532371, No. Telefon
085758465735 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang
paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan
ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya
diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa
ujian saringan HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik RIA NANDA LESTARI di klinik ini dan
keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

SULIT BORANG KKM/HIV/SPP01/09 PIND.01/2020

NO. RUJUKAN : BN24803113

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UJIAN SARINGAN HIV PRA PERKAHWINAN

BAHAGIAN 1 : (DIISI OLEH PEMOHON)

Saya RIA NANDA LESTARI, Alamat BENGKULU,, TEMPEL REJO, 39124 TIADA MAKLUMAT
DAERAH, LUAR NEGARA, No. Kad Pengenalan / No. Pasport AT 532371, No. Telefon
085758465735 dengan ini BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU secara sedar dan tanpa sebarang
paksaan untuk menjalani saringan HIV dan ujian-ujian lain yang berkaitan, memaklumkan keputusan
ujian saringan HIV kepada pasangan dan menjalani sesi kaunseling bersama pasangan sekiranya
diperlukan.

Tarikh :
Tandatangan :
(Pemohon)

BAHAGIAN 2 : (DIISI OLEH PENGAMAL PERUBATAN KERAJAAN)

Klinik Kesihatan :

Saya, Pengamal Perubatan seperti yang dinyatakan di bawah dengan ini mengesahkan bahawa
ujian saringan HIV telah dilakukan terhadap Encik/Cik RIA NANDA LESTARI di klinik ini dan
keputusannya adalah

Tarikh :
Tandatangan :
(Pengamal Perubatan)

Nama dan Cop Jawatan :

(Nota: Tempoh sah laku pengesahan ujian saringan HIV adalah selama 6 bulan dari tarikh ujian saringan dilakukan)
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

BORANG 1

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

NEGERI SELANGOR (2003)

KAEDAH-KAEDAH PERKAHWINAN, PERCERAIAN DAN RUJUK ORANG ISLAM

(BORANG DAN FI) (NEGERI SELANGOR) 2021

[Subseksyen 16(1)]

PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN

(AKUAN PENGESAHAN PERMASTAUTINAN)

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama (seperti dalam dokumen pengenalan diri): BADOR SAMAD BIN DELI
2. Nombor Kad Pengenalan / Nombor Pengenalan Tentera / Nombor Pengenalan Polis / Nombor Pasport /
Nombor pengenalan lain yang diiktiraf: 690304055133
3. Tarikh lahir: 04-03-1969 4. Umur: 55 TAHUN 5. Jantina: LELAKI
6. Warganegara: MALAYSIA 7. Bangsa: MELAYU
8. Alamat (seperti dalam dokumen pengenalan diri): NO 85,, JALAN 3/2 PANDAN INDAH,
PANDAN INDAH, 68000 AMPANG HULU LANGAT, SELANGOR
9. Alamat tempat tinggal semasa: NO 85,, JALAN 3/2 PANDAN INDAH, PANDAN INDAH,
68000 AMPANG HULU LANGAT, SELANGOR

10. Nombor telefon: (R) (P) 0184734369 (H/P) 0184734369

11. Tempoh tinggal di Negeri Selangor: tahun bulan hari
12. Alamat e-mel (jika ada): Badsamad17@gmail.com
13. Tempoh tinggal di kariah semasa:
Mulai (bulan) (tahun) hingga (bulan) (tahun)

B. PERAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang terkandung dalam Bahagian A adalah benar. Jika mana-
mana maklumat itu didapati palsu, saya melakukan suatu kesalahan dan boleh disabitkan di bawah seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan Pemohon
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

C. PENGESAHAN PERMASTAUTINAN

Saya Nombor Kad Pengenalan :

(nama individu yang mengesahkan)
selaku di setelah meneliti
(nama jawatan yang disandang) (tempat jawatan yang disandang)

Secara terperinci, bersetuju bahawa BADOR SAMAD BIN DELI

(nama pemohon)

telah memberikan perakuan dan maklumat yang memuaskan hati saya. Oleh yang demikian, saya

mengesahkan bahawa pemohon ialah seorang pemastautin di dalam kawasan atau kariah saya dan

telah tinggal di kawasan atau kariah ini mulai (bulan) (tahun)

hingga (bulan) (tahun)

Tarikh : ................................. ..............................................

Tandatangan, cop nama dan jawatan

PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi oleh pemohon yang mempunyai dokumen pengenalan diri yang beralamat di luar
tempat permohonan ini dibuat.
2. Permohonan tinggal sekurang-kurangnya enam bulan atau lebih di dalam kariah tempat permohonan ini
dibuat.
3. Akuan pengesahan hendaklah dibuat oleh Nazir masjid atau Pengerusi surau atau mana-mana orang yang
dilantik oleh Majlis untuk mengetuai pengurusan sesuatu masjid atau surau / Penghulu / Ketua Kampung /
Pengerusi Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung (JKKK)/ Pengerusi Jawatankuasa Perwakilan
Penduduk (JPP) / Pengerusi Jawatankuasa Pengurusan Bersama yang beragama Islam atau mana-mana
orang beragama Islam yang dilantik oleh pihak berkuasa melantik di bawah mana-mana undang-undang
bertulis yang berkuat kuasa untuk mengetuai sesuatu komuniti di tempat tinggal pemohon.
4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen pengenalan diri dan salinan dokumen yang menunjukkan
alamat tempat tinggal semasa pemohon kepada pihak yang mengesahkan permastautinan pemohon.
 BN24803113 17-03-2024 17:35:01

PERINGATAN : -
1. Borang Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin hendaklah dicetak sebanyak 2 salinan.
2. Pastikan Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin lengkap Bersama dokumen sokongan seperti di
senarai semak permohonan.
3. Permohonan untuk Kebenaran Berkahwin yang telah lengkap perlu dikemukakan kepada
Pendaftar/Penolong Pendaftar Perkahwinan, Perceraian dan Rujuk seperti berikut:

SOKONGAN KELULUSAN PENDAFTAR

NEGERI PENOLONG PENDAFTAR (Di Jabatan Agama /
(Di Kariah Masjid) Pejabat Agama)
Negeri Sembilan Perlu Perlu
Melaka Perlu Perlu
Perlis Perlu Perlu
Kedah Perlu Perlu
Perak Perlu Perlu
Wilayah Persekutuan Perlu Perlu
Johor Tidak Perlu Perlu
Selangor Perlu Perlu
Terengganu Tidak Perlu Perlu
4. Kadar bayaran kebenaran berkahwin dan Surat Perakuan Nikah:
Kebenaran Berkahwin
Kebenaran Berkahwin
NEGERI Dalam Kariah / Surat
Luar Kariah
Perakuan Nikah
Negeri Sembilan RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Melaka RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perlis RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Kedah RM10.00 / RM30.00 RM10.00
Perak RM5.00 / RM15.00 RM5.00
Wilayah Persekutuan RM5.00 / RM20.00 RM5.00
Johor RM20.00 / RM20.00 RM15.00
RM20.00 (warganegara),
RM40.00 (bukan warganegara) / RM20.00 (warganegara),
Selangor
RM40.00 (warganegara), RM40.00 (bukan warganegara)
RM80.00 (bukan warganegara)
RM 80.00 (Warganegara) RM 10.00 (Warganegara)
Terengganu
RM 120.00 (Bukan Warganegara) RM 50.00 (Bukan Warganegara)
5. Pindaan status agama kepada Islam di dalam MyKad hendaklah dibuat jika pemohon adalah
saudara baharu.
6. Pemohon bawah umur lelaki dan perempuan hendaklah menghadiri sesi rundingcara kekeluargaan
di bawah seksyen 8A(8) di Pejabat Agama Islam Daerah selepas mendapat perintah kebenaran
mahkamah (terpakai di Negeri Selangor sahaja).
7. Salinan kad pengenalan saksi nikah hendaklah diserahkan kepada PPNCR sebelum majlis akad
nikah dijalankan.
8. Bagi kes poligami, pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah terlebih dahulu bagi
mendapatkan surat iringan Pendaftar Pejabat Agama Islan Daerah sebelum mengemukakan
permohonan ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah mahkamah syariah, pemohon
hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk kebenaran berkahwin. (Bagi Negeri
Terengganu, kes poligami hendaklah terus ke Mahkamah Syariah. Selepas mendapat perintah
mahkamah syariah, pemohon hendaklah hadir ke Pejabat Agama Islam Daerah semula untuk
kebenaran berkahwin)
9. Dokumen asal hendaklah dibawa semasa berurusan di PAID.
10. Permohonan lengkap sahaja akan diproses.