‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬

‫عنوان درس‬

‫‪LRA‬‬
‫‪Locoregeonal Anesthesia‬‬
‫انستیزی ناحیوی موضعی‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪1‬‬
 ‫‪LRA‬‬
‫‪Locoregeonal Anesthesia‬‬
‫انستیزی ناحیوی موضعی‬
‫• عبارت ازیک تکنیک بسیار خوب و دلچسپ انستیزی اند نظر به داشتن سمیت بسیار کم و‬
‫ناچیز‪ ،‬مصرف مقدار کم ادویه انستیتیک موضعی ‪ ،‬قیمت ارزان ‪ ،‬سهولت تطبیق آن در اکثر‬
‫شرایط مورد قبول همه میباشد ‪.‬‬
‫• در پراکتیک روزانه از میتود های مختلف آن استفاده می شود‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪2‬‬
 LRA
Locoregeonal Anesthesia
‫دارای انواع ذیل است‬
1. Contact Anesthesia
2. Infiltration Anesthesia
3. Nerve block Anesthesia
4. Spinal Anesthesia
5. Epidural Anesthesia
6. Caudal Anesthesia
7. I.V Anesthesia
.‫• هرکدام آن دارای اوصاف خاص اند که مفصالً در باره آن بحث میکنیم‬
9/22/2023 3
‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫عنوان درس‬
‫‪Contact anesthesia‬‬
‫انستیزی تماسی‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪4‬‬
 ‫‪Contact anesthesia‬‬
‫انستیزی تماسی‬
‫عبارن از یک روش ویا تکنیک اجرأی انستیزی است که بنام تماسی‬ ‫‪‬‬
‫یاد شده از نام آن پیدا است که با تماس یک شی یا گذاشتن یک‬
‫ادویه در ساحه درد را در ساحه کم و آن موقعیت را بی حس‬
‫ساخت‪.‬‬
‫‪ ‬یکی از ساده ترین تکنیک انستیزی است که میتوان در هرساحات‬
‫مواجه به یک حادثه از آن استفاده نمود‪.‬‬
‫اختالطات را هم در پی دارد که نیاز به اخذ آموزش خود را دارد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪5‬‬
 ‫روش های اجرأوی ‪Contact anesthesia‬‬
‫استفاده از یخ در ساحه آسیب دیده‬ ‫‪.1‬‬

‫گرم ساختن ساحه آسیب دیده‬ ‫‪.2‬‬

‫تخت فشار قرار داده ساحه‬ ‫‪.3‬‬

‫برق داده ساحه‬ ‫‪.4‬‬

‫‪ .5‬استفاده از شکل ‪( Spray‬لیگنوکایین هایدروکلوراید ‪%15-10‬‬
‫وایتایل کلوراید)‪.‬‬
‫استفاده از شکل مرهم (لیگنوکایین هایدروکلوراید ‪ )%5‬که دارای‬ ‫‪.6‬‬
‫تأثیرات در ظرف ‪ 3‬دقیقه ‪.‬‬
‫شکل ‪( Emulsion‬لیگنوکایین هایدروکلوراید ‪ )%2‬است‪.‬‬ ‫‪.7‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪6‬‬
 ‫‪Indication Contact anesthesia‬‬
‫برار کاهش درد بصورت سطحی در جلد استفاده می شود‬ ‫‪.1‬‬
‫ساحه که ‪ Trauma‬دیده باشد و جرحه باز نداشته باشد‬ ‫‪.2‬‬

‫برای کاهش درد در سوختگی ها‬ ‫‪.3‬‬

‫قبل از تزریقات استفاده می شود‬ ‫‪.4‬‬

‫‪ .5‬برای حس نمودن ساحه که فرد از شدد درد احساس‬

‫‪ Tenderness‬داشته باشد‬
‫برای دور نمودن بعضی از ‪ Furan body‬های سطحی مانند خار‪...‬‬ ‫‪.6‬‬

‫دور نمودن بعضی از کتالتی سطحی‬ ‫‪.7‬‬

‫برای اجرأی ادامه فعالیت مانند ‪ Spasm‬در زمان ورزش‪.‬‬ ‫‪.8‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪Counter indication contact anesthesia‬‬
‫در ساحه جروحات باز داشته باشد‬ ‫‪.1‬‬

‫صدمات به انساج نرم‬ ‫‪.2‬‬

‫اسکیمی و نکروز انساج‬ ‫‪.3‬‬

‫ناکامی در ایجاد انستیزی‬ ‫‪.4‬‬

‫ایجاد اذیما ساحوی‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ .6‬تغییر رنگ مخاط‬

‫عکس العمل های الرژیک‬ ‫‪.7‬‬
‫پیدا شدن )‪ ADR(Adverse Drug Reaction‬یک عکس العمل کالًن‬ ‫‪.8‬‬
‫مخالف میکانیزم دوایی‪.‬‬
‫پیدایش سوختگی در ساحه مثال ً از طوالنی بودن یخ ‪...‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪.9‬‬
 ‫اقدامات الزم قبل و در جریان ‪Procedure‬‬

‫آگاهی داده برای اجرأی پروسیجر‬ ‫‪.1‬‬

‫اطالعات کامل برای شناخت ساحه درد‬ ‫‪.2‬‬

‫احساس آرامش و اطمینان به فرد مصدوم‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ .4‬درصورت ضرورت عدم تحریکیت ساحه‬

‫بعد از اجرأی پروسیجر آگاهی دادن به فرد که متوجه ساحه بی‬ ‫‪.5‬‬
‫حس کنند باشد چون حسیت خود را از دست داده نزدیک به منبع‬
‫حرارت و اشیأی برنده نباشد که به ساحه آسیب میرسد ‪...‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪Sideeffects of infiltration anesthesia‬‬
‫‪ .1‬صدمات به انساج نرم‬
‫‪ .2‬اسکمیک و نکروز‬
‫‪ .3‬شکستن سوزن‬
‫‪ .4‬صدمات از وخذه سوزن‬
‫‪ .5‬هیماتوم‬
‫‪ .6‬ناکامی در اجرای انستیزی‬
‫‪ .7‬درد از سبب زرق‬
‫‪ .8‬سوزش از سبب زرق‬
‫‪ .9‬تریسموس (اسپزم عضالت)‬
‫‪.10‬تغییر رنگ مخاط‬
‫‪.11‬پاراستیزی (بی حسی دوامدار)‬
‫‪ 9/22/2023‬عصبی‬
‫‪.12‬اختالطات‬ ‫‪10‬‬
9/22/2023 11
 ‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫عنوان درس‬
‫‪Infiltration Anesthesia‬‬
‫انستیزی ارتشاحی‬
‫‪12‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪Infiltration Anesthesia‬‬
‫انستیزی ارتشاحی‬
‫‪ ‬یک نوع از انستیزی های موضعی بوده در این تکنیک شاخه های کوچک‬
‫نهای اعصاب در ناحیه یی که جراحی صورت میگیرد انستیزی داده می‬
‫شود که در نتیجه ناحیه بی حس میگردد‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
‫‪14‬‬ ‫اشکال انستیزی ارتشاحی‬

‫انستیزی ‪ -: Submucosal or Subcutaneous‬ادویه انستیزی موضعی‬ ‫‪.1‬‬

‫صرف در ناحیه تحت مخاط تطبیق می گردد در ناحیه که تزریق صورت‬
‫گرفته مواد انستیزی ازطریق انتشار به انساج بین البینی به نهایات اعصاب‬
‫می رسد‪ .‬باید بسیار توحه نمود تا زرق مواد بسیار سطحی نباشد چرا که سبب‬
‫از بین رفتن انساج سطحی می شود‪.‬‬
‫انستیزی ‪ -: Paraperiosteal or Supraperiosteal‬باالی پوش‬ ‫‪.2‬‬
‫استخوان اجرأ می شود‪.‬‬
‫انستیزی ‪ -: Subperiostal‬انستیزی موضعی در تخت پوش استخوان‬ ‫‪.3‬‬
‫اجرأ می شود‪.‬‬
‫انستیزی ‪ -:Intraosseous injection‬زرق داخل استخوان است‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
‫‪15‬‬ ‫‪Indication infiltration anesthesia‬‬

‫‪ .1‬برای کاهش درد های حاد موضعی مانند درد دندان‬

‫‪ .2‬برای کاهش درد های مزمن التهاب با پوش دندان‬
‫‪ .3‬برای کاهش درد در خیاطه جروحات خورد‬
‫‪ .4‬برای دور نمودن ‪ Foreign body‬ها در ساحات خورد مانند سوزن‬
‫‪ .5‬برای ‪ Drainage‬نمودن ‪...‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪Contraindication infiltration anesthesia‬‬

‫‪ .1‬در جروحات که ساحه آن بزرگ باشد‬

‫‪ .2‬در جروحات عمیق‬
‫‪ .3‬در بعضی از افراد بی تأثیر باشد‬
‫‪ .4‬در ساحه که التهابان مزمن یا حاد باشد‬
‫‪ .5‬در ساحه بیشتر ورید ویا شریان باشد‬
‫‪ .6‬در افراد الکولیک و معتاد‬
‫‪ .7‬افرادیکه الرژیک داشته باشد ‪...‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
17

9/22/2023
 ‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫شروع میکنم بنام هللا متعال که میتوان‬
‫قدرتش را با یک تفکر در وجود انسان‬
‫دید‬
‫عنوان درس‬
‫‪Nerve Block Anesthesia‬‬ ‫‪18‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪Nerve Block Anesthesia‬‬
‫بیهوشی بلوک عصبی‬
‫• هدف بلوک های عصبی محیطی مهار انتقال تکانه (حرکت وجنبش) در انتهای عصب‬
‫است ‪ .‬سیگنال درد درک شده توسط قشر خاتمه می یابد ‪.‬‬

‫• هدف ازآن‬
‫‪ .1‬برای درمان درد حاد (روش بی حسی ‪ ،‬بی دردی بعد از عمل ) مانند دندان‬
‫‪ .2‬برای تشخیص و درمان درد ٔ‬
‫مزمن استفاده می شود مانند بلوک برای تطبیق کاتیتر ها‬
‫مزمن شانه وغیره‪..‬‬
‫و درد های ٔ‬
‫‪ .3‬برای اجرأ پروسیجر های کوتاه مدت مانند مشکالت در یک انگشت دست باشد ‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪19‬‬
 ‫‪ .4‬بیهوشی اندام برای کدام اعمال (اجرآ کدام پروسیجر )‬
‫‪ .5‬جایگزینی برای آرامبخشی یک روش {مانند افراد که افیونی (تریاکی) که‬
‫صدمه در سر و یا در یک وضعیت روانی باشد و بیمارانی که بوپرنورفین یا‬
‫‪ B2‬دوای ترک اعتیاد است }استفاده می شود‬
‫‪ .6‬برای آسیب رشته های اعصبی شامل اندام های تختانی یا پایانی مانند شانه ‪،‬‬
‫بازو ‪ ،‬آرنج ‪ ،‬ساعد‪ ،‬مچ دست ‪ ،‬تنه های‬
‫‪ .7‬شبکه بازویی در محل ترقوه همه آنها مافوق ذکر شده را تخت تأثیر خود قرار‬
‫داده و در محل زیر ترقوه و زیر بغل هم از بازو پائین تر را تخت تأثیر خود‬
‫قرارد می دهد‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪20‬‬
 ‫از جمله محالت تطبیقی‬
‫‪Nerve Block Anesthesia‬‬
‫جایگزنی آرامبخشی در مریضان روانی و صدمه دماغی و معتاد که از درد شدید‬ ‫‪.1‬‬
‫شکایت دارد ‪.‬‬
‫ریشته های شبکه بازویی در محل ‪ Interscalene‬را مسدود مینماید‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫عصب رادیال‬ ‫‪.3‬‬
‫عصب فیمورال‬ ‫‪.4‬‬
‫عصب سیاتیک‬ ‫‪.5‬‬
‫عصب مچ یا بند پای‬ ‫‪.6‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪21‬‬
 ‫‪Etiology Nerve Block‬‬
‫هدف از آن چگونگی دریافت و شناسایی(سبب شناسی) این ریشه عصبی از اینکه بلوک های عصبی‬ ‫•‬
‫محیطی به دلیل پشرفت های تکنولوژیکی که دقت ‪ ،‬کارایی و ایمنی را بهبود بخشیده است مقبولیت‬
‫گسترده را بدست آورده ‪.‬‬
‫برای شناسایی آن دانش عمیق آناتومی اعصاب محیطی در بالک اعصاب محیطی ضروری است‪.‬‬ ‫•‬
‫در ابتدا از ‪( Paresthesia‬خواب رفتگی) ‪ِ ( Numbness‬گز ِگز اندام‪ُ ،‬مور ُمور شدن) با بی حسی‬ ‫•‬
‫‪( Tingling‬سوزن سوزن شدن) در پوست بدن انسان اغلب در انگشتان دست ها‪ ،‬پا ها‪ ،‬بازوها دریافت‬
‫می شود‪.‬‬
‫با تحریک عصبی دنبال می شود‬ ‫•‬
‫با سال های بعد وتکنیک های جدید حال با استفاده از اولتراسوند توانایی دریافتی را آسان نموده است‪.‬‬ ‫•‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪22‬‬
 ‫‪Pathophysiology Nerve Block Anesthesia‬‬

‫• اگرچه بولک های عصبی محیطی به درستی انجام شود بطور کلی خطرات آن کم‬
‫بوده باز هم ‪.‬‬
‫‪ .1‬خطرات شامل شکست بالک‬
‫‪ .2‬خونریزی عفونتی‬
‫‪ .3‬آسیب به ساختار های اطراف آن‬
‫‪ .4‬آسیب دائمی عصبی و جذب داخل عروقی بی حس کننده موضعی‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪23‬‬
‫‪Nerve Block Anesthesia‬‬
‫موارد منع مصرف‬
‫ناتوانایی در افراد که در همکاری با قرار دادن کمک ننماید مانند اطفال‬ ‫‪.1‬‬
‫در افرارد که نارامی و بی قراری داشته باید‬ ‫‪.2‬‬
‫افراد که زوال عقل داشته باشد‬ ‫‪.3‬‬
‫نقص عصبی پیشین داشته باشد‬ ‫‪.4‬‬
‫عفونت موضعی سیستمیک ویا فعال درساحه کاری‬ ‫‪.5‬‬
‫عادت بدن مانند سستی و ناتوانایی و ضعف در ساحه‬ ‫‪.6‬‬
‫چاقی که در دریافت و قراردادن سوزن به مشکل مواجع می شوید ‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫داشتن حساسیت به آمینواسترها (پروکائین ‪ ،‬کوکائین‪ ،‬تتراکائین)‬ ‫‪.8‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪24‬‬
‫نشان های جذب وتطبیق بی حس کننده های موضعی در‬
‫داخل عروقی وخطر سیستمیک آن‬
‫‪ .1‬احساس طعم فلزی در دهن ‪،‬تغییرات شنوایی‬
‫‪ .2‬بی حسی محیطی ‪،‬تارکی دید‬
‫‪ .3‬بی قراری ‪،‬تشنج‬
‫‪ .4‬اثرت قلبی و آفت فشار خون ‪ ،‬کاهش انقباض قلبی‪ ،‬بنظمی در ضربان قلب‪،‬‬
‫بالک کامل قلب‬
‫‪ .5‬بوبیواکائین به ویژه به قلب سمی است که بنام ‪ Hearth toxic‬یاد می شود ‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪25‬‬
 ‫داروهای مورید استفاده در‬
‫‪Nerve Block Anesthesia‬‬
‫‪ .1‬لیدوکائین‬
‫‪ .2‬بوپیواکائین‬
‫‪ .3‬مپیواکائین‬
‫‪ .4‬روپیواکائین‬
‫‪ .5‬پروکائین‬
‫‪ .6‬تتراکائین‬
‫‪ .7‬کوکائین ها است ‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪26‬‬
 ‫‪Nerve Block Anesthesia‬‬
‫قبل از اجرأ اقدامات که در نظر گرفته شود‬
‫آگاهی در مورید اجرأ پروسیجر‬ ‫‪.1‬‬
‫قبل از انجام آن اجرأ معاینه مکمل فزیکی‬ ‫‪.2‬‬
‫اخذ تاریخچه از بیمار‬ ‫‪.3‬‬
‫تمرگز بر روی عملکرد حسی‬ ‫‪.4‬‬
‫مشاهده حالت عمومی مریض‬ ‫‪.5‬‬
‫ارزیابی ‪،‬اخذ تاریخچه‪ ،‬تشخیص‪ ،‬پالن‪ ،‬تطبیق ‪ ،‬نتیجه گیری‪ .‬که پروسه نرسنگ‬ ‫‪.6‬‬
‫میباشد ‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪27‬‬
 ‫درزمان اجرأ‬
‫‪Nerve Block Anesthesia‬‬
‫مدیریت که در نظر گرفته شود‬
‫‪ .1‬داشتن کریشکارد ویا ‪ Emergency Box‬در ساحه‬
‫‪ .2‬وسایل باز نگهداری راه هوایی و داروهای احیا مجدد‬
‫‪ .3‬آکسیجن درساحه و داروهای هیمودینامیک‬
‫‪ .4‬داروهای ضد اضطراب‬
‫‪ .5‬داروهای ضد حساسیتی‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪28‬‬
9/22/2023 29
 ‫بعضی از تصاویرهای‬
Nerve Block Anesthesia

9/22/2023 30
9/22/2023 31
9/22/2023 32
9/22/2023 33
9/22/2023 34
9/22/2023 35
9/22/2023 36
 ‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬ ‫‪37‬‬

‫ٰ‬ ‫ه‬
‫وا ْعل ُموا أنَّما أ ْموالُ ُک ْم وأ ْوَل ُد ُک ْم فِ ْتنٌ وأ َّن هللا ِع ْندهُ أ ْجرع ِظیم‬
‫وبدانید که اموال و فرزندان شما (وسیله) آزمایش (شما) هستند وخداست‬
‫که نزد او پاداشی بزرگ است‪ .‬سوره انفال آیه ‪۲۸‬‬

‫عنوان درس‬
‫‪Spinal Anesthesia‬‬ ‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪38‬‬

‫‪Spinal Anesthesia‬‬
‫بی حسی نخاعی‬
‫• توسعه بی حسی منطقه ای با جداسازی بی حس کننده های موضعی آغاز شد که اولین آنها‬
‫کوکائین (تنها بی حس کننده موضعی طبیعی) بود و اولین تکنیک بی حسی منطقه ای که‬
‫انجام شد بی حسی نخاعی بوده و اولین عمل تحت بی حسی نخاعی در ‪ 1898‬در آلمان‬
‫توسط آگوست بیر انجام شد‪ .‬قبل از این تنها روش های بی حسی موضعی ‪ ،‬بی حسی‬
‫موضعی چشم و انفیلتراسیون بود‪.‬‬
‫• بی حسی نخاعی یک تکنیک بی حسی عصبی است که در آن بی حس کننده موضعی مستقیما ً‬
‫در فضای داخل نخاعی (فضای سابرکنوئید) قرار می گیرد درستون فقرات کمری انجام می‬
‫شود‪.‬‬
‫• فضای زیر عنکبوتیه مایع مغزی نخاعی استریل (‪ )CSF‬را در خود جای داده است مایع‬
‫شفافی که مغز ونخاع را حمام می کند تقریبا ً ‪ 130‬تا ‪ 140‬میلی لیتر وجود دارد‪ .‬در یک‬
‫انسان بالغ که بطور مداوم در طول روز تقریبا ً ‪ 500‬میلی لیتر ‪ CSF‬می چرخه‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫اناتومی و فزیولوژی تجویز بی حسی نخاعی‬
‫‪39‬‬

‫)‪(Spinal‬‬
‫• برای این بی حسی نیاز به موقعیت مناسب و درک آناتومی است ستون فقرات شامل ‪7‬‬
‫استخوان گردنی‪ 12 ،‬استخوان صدر ‪ 5 ،‬استخوان کمر ‪ 5،‬اتخوان خاجی ذوب شده است‪.‬‬
‫به اساس موقعیت نسبی و تفاوت های ساختاری نام خود را به دست می آورند‪ .‬که با‬
‫مفاصل و رباط های مفصلی باهم وصل است که در بین خود یک فضای خالی دارا بوده که‬
‫در آن نخاع را جای داده است که اعصاب نخاعی از طریق فضای جنبی بین دو مهره های‬
‫مجاور تشکیل شده اند خارج می شود‪.‬‬
‫• درجمعیت بزرگسال میانگین موقعیت مخروطی یک سوم پائینی ‪ L1‬است (محدوده یک سوم‬
‫میانی ‪ T12‬تا یک سوم باالیی ‪ ) L3‬و در مرد وزن با افزایش سن آنها کیسه دورال‬
‫)‪(1‬معموالً تا ‪ 2/3‬دورال کسترش می یابد سوزن نخاعی برای بی حسی نخاع درفضای‬
‫بین ‪ L3/4‬یا ‪ L4/5‬است تطبیق گردد‪.‬‬
‫• برای مریضان که عملیات سزارین میکند در ‪ T10‬تطبیق می شود تا ‪ T4‬را تخت پوشش‬
‫خود قرار می دهد‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪40‬‬

‫‪Neuraxial Anesthesia‬‬
‫• بیهوشی نوراکسیال به عنوان یک بیهوشی تنها یا در ترکیب با بیهوشی عمومی برای اکثر‬
‫اعمال زیر گردن استفاده می شود مانند بی حسی نخاعی برای اعمال جراحی شامل قسمت‬
‫تختانی شکم ‪ ،‬لگن ‪ ،‬زیر ناف واندام های تختانی رایج است مفید میباشد‪.‬‬
‫• قبل از آن موافقه مریضان در نظر گرفته شود دارای مزایا و خطرات خود را دارا میباشد ‪.‬‬
‫• بی حسی نخاعی برای روش های کوتاه مدت بهتر است اما در طوالنی مدت و یا خطرات‬
‫که سیستم تنفسی را تهدید نماید بیهوشی عمومی بهتر میباشد‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪41‬‬

‫‪Indication Spinal Anesthesia‬‬

‫برای جراحی های کوتاه مدت قسمت سفلی بدن‬ ‫‪.1‬‬
‫رضایت مندی خود مریض‬ ‫‪.2‬‬
‫خطرات کمتر آن نسبت به بیهوشی عمومی‬ ‫‪.3‬‬
‫دارای مصارف کمتر میباشد‬ ‫‪.4‬‬
‫برآمدن زوتر مریضان از بیهوشی‬ ‫‪.5‬‬
‫یک انتخاب خوب برای عمل جراحی زیر ناف وشکم‬ ‫‪.6‬‬
‫واز بین بردن وحشت از بیهوشی را کم می سازد‬ ‫‪.7‬‬
‫کم ساختن کارد داکتر انستیزی که میتواند در صورت لزوم دو مریض را مراقبت نماید‬ ‫‪.8‬‬
‫وغیره‪..‬‬
‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪Contraindication Spinal‬‬
‫‪42‬‬

‫‪Anesthesia‬‬
‫عدم رضایت مریض‬ ‫‪.1‬‬
‫بلند بودن ‪ ICP‬مریض‬ ‫‪.2‬‬
‫عفونت موجود در ساحه‬ ‫‪.3‬‬
‫مشکالت مانند مولتیپل اسکلروزیس‬ ‫‪.4‬‬
‫عوامل خطر فشار خون مانند هیپوولمی‪ ،‬سن بیش از ‪40‬تا ‪ 50‬سال‬ ‫‪.5‬‬
‫عمل جراحی های عاجل ‪ ،‬چاقی بشتر ‪ ،‬الکلیک مزمن ‪ ،‬مشکالت فشار خون مزمن‬ ‫‪.6‬‬
‫درصورت مراعات نکردن ‪ IPC‬احتمال مننژیت‬ ‫‪.7‬‬
‫احساس بندیش در ساحه تطبیقی و هیپرتروفیک در ساحه دیده شود ‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫مشکالت ترومبوسیتوپینی باعث خطر هماتوم و دریافت استفاده از داروهای ضد انعقاد خون‬ ‫‪.9‬‬
‫وغیره‪...‬‬
‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪43‬‬

‫تجهیزات مورید نیاز و وقایوی برای اجرأ این پروسیجر‬

‫رعایت نمودن ‪ IPC‬داشتن وسایل بهداشتی ‪ PPE‬و برای اجرآ کار داشتن یک ساحه‬ ‫‪.1‬‬
‫عاری از مایکروارگانیزم ها‪...‬‬
‫داشتن یک کرشکارد ‪ E.R‬انسنیزی با ادویجات الزمه مانند آرام بخش کننده ‪،‬ضد تهو‪،‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ودواهای قلبی وضد حساسیت ها وغیره‪...‬‬
‫کاردییک مانیتور استندرد‬ ‫‪.3‬‬
‫ماشین انستیزی‬ ‫‪.4‬‬
‫داشتن آکسیجن ساحوی‬ ‫‪.5‬‬
‫کیت های بی حسی نخاعی بصورت تجاربی‬ ‫‪.6‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪44‬‬

‫‪ .7‬محتویات برای درپ وپرب نمودن شامل کلرهگزیدین یا الکل‬

‫‪ .8‬بی حس کننده نفوذی موضعی معموالً ‪ 1%‬لیدوکائین است‬
‫‪ .9‬سوزن نخاعی (‪()Quincke, Whitacre, Sprotte or Greene‬کوینکه ‪،‬‬
‫ویتاکر‪،‬اسپروت ویاگرین) ‪ ،‬سرنج های ‪ 3‬تا‪ 5‬میلی لیتر‬
‫‪ .10‬محلول بی حسی کننده ها نخاعی لیدوکائین‪ ،‬روبیواکائین ‪،‬بوپیوکائین‪،‬پروکائین یا تتراکائین‬
‫متفاوت میباشد‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪45‬‬

‫قبل از اجرأ پروسیجر‬

‫آگاهی دادن پروسیجر‬ ‫‪.1‬‬
‫چک نمودن معاینات و فزیکل ایکزم ‪ IPPA‬در نزد مریض‬ ‫‪.2‬‬
‫دریات تاریخچه فامیلی ‪ ،‬دوایی‪ ،‬حساسیتی‬ ‫‪.3‬‬
‫برسی عمومی همه کار های که مانع اجرأ پروسیجر می شود‬ ‫‪.4‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪46‬‬

‫داروهای مورد استفاده‬

‫لیدوکائین ‪ 5%‬شروع اثر در ‪ 3‬تا ‪ 5‬دقیقه با مدت زمان بیهوشی که ‪ 1‬تا ‪ 1.5‬ساعت طول می‬ ‫‪.1‬‬
‫کشد‪.‬‬
‫بوپیواکائین ‪ 0.75%‬یکی از پرمصرف ترین بی حس کننده های موضعی بوده شروع اثر در‬ ‫‪.2‬‬
‫عرض ‪ 5‬تا ‪ 8‬دقیقه با مدت زمان بیهوشی که از ‪ 90‬تا ‪150‬دقیقه طول می کشد‪.‬‬
‫لیدوکائین ‪5%‬‬ ‫‪.3‬‬
‫تتراکائین ‪0.5%‬‬ ‫‪.4‬‬
‫مپیواکائین ‪2%‬‬ ‫‪.5‬‬
‫روپیواکائین ‪0.75%‬‬ ‫‪.6‬‬
‫لووبوپیواکائین ‪0.5%‬‬ ‫‪.7‬‬
‫کلروپروکائین ‪5\3%‬‬ ‫‪.8‬‬
‫‪9/22/2023‬‬
 ‫تکنیک تطبیق‬ ‫‪47‬‬

‫به حالت نشسته و به پهلو خوابیده تطبیق می شود‬ ‫‪.1‬‬

‫رایج ترین حالت آن بصورت نشسته است که پاهای مریض از کنار تخت آویزان نموده سر خود‬ ‫‪.2‬‬
‫را به پیشر خم نماید وآنرا تشویق نمائید تا ستون فقرات خود را برجسته و قابل دسترس قرارد‬
‫دهد در زمان تطبیق تکان نخورد تا سوزن در جای مناسب خود قرار بگیرد ‪.‬‬
‫به حالت پهلو برای راحتی مریضان نیازمند و افراد چاق که عضالت وچربی بدن آن مانع‬ ‫‪.3‬‬
‫دریافت ساحه می شود بهتر است در حالت خوابیده به پهلو راست یا چپ آرامیش خود را حفظ‬
‫نموده پاهای خودرا جمع نماید زانو های خود را به شکم خود بچسپانت تا ساحه برجستگی پیدا‬
‫نموده ساحه تطبیق سوزن آزدا شوده‬
‫قبل از تطبیق سوزن به ساحه کاری ساحه را درپ وپرپ نموده ‪ 1ml‬لیدوکائین موضعی تطبیق‬ ‫‪.4‬‬
‫نمائید تا سوزن انستیزی در حالت نفوذ از پوست تا ساحه کاری احساس ناراحتی به فرد را‬
‫ایجاد ننماید‬
‫جهت اطمینان رسیدن سوزن انستیزی به ساحه کار برای ما از خارج شدن مایع ‪ CSF‬از آن‬ ‫‪.5‬‬
‫سوزن آشکار می سازد ‪ .‬و بعداً بیهوشی موضعی تطبیق گردد‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪48‬‬

‫‪Sideeffect Spinal Anesthesia‬‬

‫کمردرد(شایع تر با بی حسی اپیدورال) است ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫سردردی (سوراخ پس از دورال )که ‪ 25%‬آن از نامناسب بودن گیچ سوزن انستیزی‬ ‫‪.2‬‬
‫است‪.‬‬
‫حالت تهوع ‪ ،‬استفراغ‬ ‫‪.3‬‬
‫فشار خون باال یا پائین‬ ‫‪.4‬‬
‫کم شنوایی با فرکانس پائین‬ ‫‪.5‬‬
‫بی حسی کامل نخاعی ‪ ،‬آسیب عصبی‬ ‫‪.6‬‬
‫هماتوم ستون فقرات‪ ،‬سندرم عصبی گذرا ( به ویژه با لیدوکائین)‬ ‫‪.7‬‬
‫‪9/22/2023‬‬
 49

References

9/22/2023
‫تصاویر های‬ ‫‪50‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 51

9/22/2023
 52

9/22/2023
 53

9/22/2023
‫ومن هللا توفیق‬ ‫‪54‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫ٰ‬ ‫ه‬
‫َل ت ْحز ْن إِ َّن هللا معنا‬
‫غم مخور که هللا با ما است‬
‫بخشی از سوره التوبه آیه ‪40‬‬

‫عنوان درس‬
‫‪Epidural Anesthesia‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪55‬‬
 ‫‪Epidural Anesthesia‬‬

‫‪ ‬عبارت از یک تکنیکی به عنوان یک بی حس کننده جراحی اولیه منبعی‬

‫برای مدیریت درد بعد از عمل استفاده می شود به عنوان یک بی حسی کننده‬
‫اولیه مفید است یک تزریق مداوم برای تسکین درد طوالنی مدت باشد ‪.‬‬
‫‪ ‬یادگیری واجرأ ایمن ونسبتا ً آسان داشته‪.‬‬
‫‪ ‬که در توسط ‪ Fidel Pages Fidel Pages Mivrae‬در سال ‪1921‬‬
‫توصیف شده‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪56‬‬
 ‫شناخت آناتومی وفیزیولوژی آن‬

‫‪ Spinal Cord‬در بزرگساالن حدود ‪ 45cm‬کوتا تر از کانال‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ Spinal Canal‬است‬
‫‪ .2‬در ‪ 50%‬از بزرگساالت به ‪ L1‬و در حدود ‪ 40%‬در ‪ L2‬ختم می‬
‫شود‬
‫‪ .3‬در نوزادان تازه تولد در ‪ L2-L3‬کاهش می یابد در زیر این سطح‬
‫اعصاب کمری و کاجی )‪ (Caudal‬همگرا (بافنده) می شوند مانند‬
‫دم اسپ را تشکیل می دهند‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪57‬‬
 ‫‪ .4‬طناب نخاعی درمایع مغزی ‪ CSF‬معلق است توسط غشای عنکبوتیه‬
‫احاطه شده وفضای زیر عنکبوتیه به صورت دمی در بزرگساالن تا‬
‫‪ S2 / S3‬در کودکان ونوزادان تا ‪ S4‬گسترش یافته است‪.‬‬
‫‪ .5‬عنکبوتیه نزدیک به سخت شامه (پرده نازک روی اعضای داخلی)‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ .6‬دورا از طریق قسمت بیرونی آندوستال(آندو داخل ‪ ،‬وستال استخوان) به‬
‫ستون فقرات متصل می شود مغز را بصورت داخل جمجمه ای‪ ،‬ستون‬
‫فقرات‪ ،‬پوشش می دهد از طریق سوراخ بین مهره ای به‬
‫‪(Peripheral nerve‬عصبی محیطی) گسترش می یابد‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪58‬‬
‫‪ .4‬فضای اپیدورال ستون فقرات شامل بافت های چربی‪،‬عروق وکانال‬
‫های لنفاوی است فضای اپیدورال دارای محدودیت پشتی توسط‬
‫لیگامنتوم فالوم(رباط زرد) است‪.‬‬
‫‪ .7‬فاصله بین پوست وفضای اپیدورال بسته به عوامل مانند سن ‪ ،‬وزن‬
‫دارد در بزرگساالن با وزن طبیعی ‪ 4cm‬در بیماران چاق ‪8cm‬‬
‫می باشد ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪59‬‬
 ‫‪Indication Epidural Anesthesia‬‬

‫‪ .1‬برای جراحی های قفسه سینه ‪ ،‬ماژور مفید است‪ .‬ماژور (اصطالح فرانسویی‬
‫است سرگرد‪،‬یاور‪،‬بسیار بزرگ یا قابل)‬
‫‪ .2‬جراحی های داخل شکمی یا ستون فقرات به این دلیل که نیازی به شل کردن‬
‫عضالت نیست این تکنیک ممکن برای مدیریت درد داخل یا بعد از عمل نیز باشد‬
‫ممکن خطر جراحی و عوارض برخی از بیماران به عنوان مثال بیماران مبتال به‬
‫به بیماری ایسکمیک قلبی را کاهش دهد‪.‬‬
‫‪ .3‬عوارض ریوی پس از عمل را کاهش داده‬
‫‪ .4‬عملکرد روده را پس از جراحی شکم افزایش میدهد ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪60‬‬
‫‪Contraindication Epidural Anesthesia‬‬

‫‪ .1‬امتناع بیمار‬
‫‪ .2‬باکتریمی (زمانی است باکتری در جریان خون شما وجود دارد )‬
‫‪ .3‬عفونت موضعی در محل سوراخ‬
‫‪ .4‬دیاتزهموراژیک (اختالل در لخته شدن خون) یا ضد انعقاد درمانی‪.‬‬
‫‪ .5‬افزایش فشار داخل جمجمه (‪)ICP‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪61‬‬
‫‪ .6‬تنگی قابل توجه آئورت( ‪ Aorta‬یا سرخ رگ بزرگی است که به بطن چپ قلب‬
‫متصل بوده خون تصفیه شده را به تمام بدن می رساند )‬
‫‪ .7‬شانت راست به چپ و ‪ HTN‬ریوی (شنت راست به چپ را میتوان به عنوان‬
‫یک مسیر گردش خون تصور کرد که از این راه خون مخلوط وریدی بدون‬
‫برخورد با واحد های فعال تهویه ریوی از طرف راست قلب به طرف چپ قلب‬
‫منتقل شود بالنتیجه خون تیره این مسیر بطور مداوم باخون مسیر های دیگر‬
‫ریوی که آکسیژن گیری کرده اند مخلوط م ی شود )‪.‬‬
‫‪ .8‬بدشکلی های آناتومیک ستون فقرات‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪62‬‬
 ‫تجهیزات ‪Epidural Anesthesia‬‬
‫‪ .1‬سوزن های اپیدورال انواع مختلفی طراحی شده است ( ‪Tuohy ,‬‬
‫‪ Weiss , Crawford , Hustead‬وغیره‪ )...‬که ‪Tuohy‬‬
‫بیشترین استفاده را دارد اینها معموالً ‪ 17 – 18 G‬و ‪3.5‬اینچ طول‬
‫دارند (تا ‪ 6‬اینچ برای بیماران چاق‪.‬‬
‫‪(Loss of resistance Syringe .2‬سرنگ از دست دادن مقاومت از‬
‫شیشه یا پالستیک ساخته شده است اصطکاک بسیار کمی بین ‪Plunger‬‬
‫‪ and barrel‬دارد تا امکان تشخیص تغییر مقاومت در فضای‬
‫اپیدورال را فراهم کند سرنج ممکن است با هوا ‪ ،‬سلین‪،‬یا هردو پر شوند ‪.‬‬
‫‪ .3‬کاتترهای اپیدورال که برای بیهوشی ‪ /‬بی دردی مداوم اپیدورال استفاده‬
‫می شود انعطاف پذیر یا سفت باشد همچنان ممکن یک سوراخ یا چند‬
‫سوراخ داشته باشد ‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪63‬‬
 ‫فرد تطبیق کننده آن‬

‫‪( Anesthesiologist‬متخصص بیهوشی)‬ ‫‪.1‬‬

‫‪( Nurse anesthetist‬پرستار متخصص بیهوشی)‬ ‫‪.2‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪64‬‬
 ‫‪Preparation‬‬
‫آماده سازی‬
‫‪ ‬تجهیزات عاجل و دارو ها باید قبل از عمل در دسترس باشد‬
‫‪ ‬در صورت نیاز یک ‪ IV‬برای تجویز مایعات و دارو در دسترس باشد‬
‫‪ ‬بیمار ممکن است در وضعیت نشسته یا لترال قرار گیرد برای قرار‬
‫گرفتن بهتر فضاهای بین مهره ای ‪،‬قوس دادن به پشت توصیه می شود‬
‫‪ ‬مدیریت آسیپتیک کیت اپیدورال یکبار مصرف و آماده سازی از میدان‬
‫باید انجام شود‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪65‬‬
 ‫‪Technique or Treatment‬‬
‫تکنیک یا درمان‬
‫‪Medial (midline) and Paramedian ‬‬
‫‪( Approaches‬رویکردهای میانی (خط وسط)ویاپارامدی)‪.‬‬
‫‪ ‬رویکرد داخلی محل داخل کردن سوزن فضای ایجاد شده توسط فرآیند‬
‫خاردار مهره ای است برای داخل نمودن سوزن از پوست به هدف در‬
‫پوست از لیدوکائین ‪ 1%‬استفاده نمود وقتی سوزن به ساحه برسد کاهش‬
‫مقاومت در همان سریج مخصوص به مشاهد میرسد و آن فضای‬
‫اپیدورال است ‪ 5 – 10ml‬سالین برای گسترش فضای اپیدورال تطبیق‬
‫گردد که خطر آسیب به عروقی را کاهش می دهد‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪66‬‬
 ‫‪ ‬در رویکرد پارادین محل وارد کردن سوزن ‪ 1cm‬از فضای بین مهره‬
‫ای است و دیگر همانند رویکرد داخلی بوده ‪.‬‬
‫‪ ‬بعد از این همه کارکرد کاتتر اپیدورال باید تا عالمت ‪ 20cm‬پیش برود‬
‫سپس سوزن اپیدورال برداشته شود ‪.‬‬
‫‪ ‬توجه به عمق فضای اپیدورال همان طور که با عالئم در سوزن اپیدورال‬
‫مشخص می شود سپس کاتتر اپیدورال خارج می شود و هدف از آن این‬
‫است که نوک آن ‪ 5 – 6cm‬در فضای اپیدورال باقی بماند‪.‬‬
‫‪ ‬برای اینکه از ردشدن به ‪ CSF‬با یک سریج ‪ 3cc‬آسپیراسیون نمائید اگر‬
‫‪CSF‬تشخیص داده شد در فضای داخل نخاعی است باید نقل مکان داده‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪67‬‬
 ‫‪ ‬برای معلوم نمودن اینکه کاتتر ما تر ساحه است یک دوز آزمایشی‬
‫برای رد موقعیت داخل عروقی کاتتر انجام می شود با تزریق ‪3ml‬‬
‫لیدوکائین ‪1.5%‬همراه با اپی نفرین (‪ 1‬تا ‪ )200000‬یا‬
‫‪ . 0.5mcg/kg‬افزایش ‪ HR 20‬تا ‪ 30‬ضربه در دقیقه یا ‪15‬تا‬
‫‪ 20mmHg‬فشار خون سیستولیک ممکن است نشان دهنده تزریق‬
‫داخل عروقی باشد ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪68‬‬
 ‫تفاوت بین ‪Spinal and Epidural anesthesia‬‬

‫‪ .1‬بی حسی اپیدورال شامل تزریق داروهای بی حس کننده به فضای اپیدورال‬

‫است‪.‬‬
‫‪ .2‬بی حسی نخاعی شامل تزریق داروهای بی حس کننده به مایع مغزی‬
‫نخاعی است‪.‬‬
‫‪ .3‬دارو اپیدورال از تریق کاتتر منتقل می شود‬
‫‪ .4‬اما نخاعی از کاتتر استفاده نمی شود‬
‫‪ .5‬اپیدورال قابل استفاده برای جراحی اندام تحتانی و لگن و زایمان است ‪.‬‬
‫‪ .6‬نخاعی قابل استفاده برای جراحی اندام تحتانی و لگن است‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪69‬‬
 ‫مدت زمان اپیدورال طوالنی تر است‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫اما از نخاعی کوتاه ومختصر می باشد‬ ‫‪.8‬‬
‫شروع اپیدورال موثر کندتر‬ ‫‪.9‬‬
‫اما شروع نخاعی سریع موثر است‪.‬‬ ‫‪.10‬‬
‫در اپیدورال طراحی مجدد از طریق کاتتر وارد شده امکان پذیر است‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫اما در نخاعی ممکن نیست‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫عوارض احتمالی اپیدورال درد در محل تزریق‪،‬سنکوپ وازوواگال (غش‬ ‫‪.13‬‬
‫کردن) ‪،‬ساختار های عصبی آسیب دیده ‪،‬خونریزی در محل اپیدورال‬
‫‪،‬عفونت در محل اپیدورال است‪.‬‬
‫عوارض احتمالی نخاعی سردرد به دنبال سوراخ کردند دورال‪ ،‬فشار‬ ‫‪.14‬‬
‫خون پائین ‪ ،‬احساس تهوع با یا بدون استفراغ‪ ،‬بلوک باالتر بیش از‬
‫انتظار ‪ ،‬احتباس ادرار اثرات عصبی‪ ،‬عفونت های پوششی مغز‪ ،‬درد‬
‫پشت و لرز است‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪70‬‬
‫بعضی از تصاویر ها محتوای درسی‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪71‬‬
9/22/2023 72
9/22/2023 73
9/22/2023 74
9/22/2023 75
9/22/2023 76
9/22/2023 77
9/22/2023 78
9/22/2023 79
9/22/2023 80
9/22/2023 81
9/22/2023 82
9/22/2023 83
9/22/2023 84
 85

9/22/2023
‫ومن هللا توفیق‬
‫‪86‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬ ‫‪87‬‬

‫شروع می کنم بنام خداوند متعالی‪،‬‬

‫انسان راآنقدر مغلق آفریده که هر‬
‫ناالیق جرأت باز کردن کتاب آنرا‬
‫ندارد ‪.‬‬
‫‪Caudal anesthesia‬‬ ‫عنوان درس‪:‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪88‬‬

‫‪Caudal anesthesia‬‬
‫• عبارت ازیک نوع اجرأ پروسیجر بی حسی کننده است که بنام بی حسی دومی یاد شده‬
‫نوعی بی حسی ناحیه ای محوری است که با دسترسی ازطریق فضای اپیدورال از طریق‬
‫هیاتوس ساکرال انجام می شود ‪.‬‬
‫• معموالً دراطفال برای ایجاد بی دردی حین و بعد ازعمل برای جراحی های زیرناف استفاده‬
‫می شود‪.‬‬
‫• در بزرگان برای مدیریت کمردرد مزمن استفاده می شود‪.‬‬
‫• قابل یاد آوری است می توان از آن به عنوان جایگزینی برای بیهوشی عمومی یا به عنوان‬
‫مکمل آن استفاده کرد‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪89‬‬

‫یکی از تصاویر های آن قرارذیل می باشد‬

‫بلوک کانال نشان دهنده سوراخ شدن سوزن درناحیه خاجی با بیمار در وضعیت جانبی است‬

‫‪9/22/2023‬‬
 90

9/22/2023
 ‫‪91‬‬

‫‪Indications Caudal Anesthesia‬‬

‫‪ .1‬بی حسی دمی یک تکنیک نسبتا ً کم خطر است که معموالً به تنهایی یا همراه با آرامبخش‬
‫یا عمومی استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ .2‬بی حسی دمی ممکن است برای جراحی های ناحیه زیرناف درجمعیت اطفال مانند ترمیم‬
‫فتق مغبنی ‪،‬ختنه‪ ،‬ترمیم هیپوسپادیاس‪،‬آترزی مقعد یابی حرکت کردن نوزادان مبتال به‬
‫دیسپالزی هیپ مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬‬
‫‪ .3‬میزان موفقیت زمانی که برای مداخالت میانی شکم مانند ترمیم فتق نافی استفاده می شود‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪92‬‬

‫دربیماران مبتال به ستون فقرات کمر استفاده می شود تنگی ‪ ،‬رادیکولوپاتی نخاعی‬ ‫‪.4‬‬
‫کمری‪ ،‬درد پس از المینکتومی ‪ ،‬یاکمردرد مزمن وغیره ‪.‬‬
‫اختصاصی که درمان محافظه کارانه را با شکست مواجه میکند‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫قابلگی وجراحی عمومی زیر ناف‬ ‫‪.6‬‬
‫درد حاد ومزمن مقاوم به درمان محافظه‬ ‫‪.7‬‬
‫بیمارانی که قبالً جراحی ستوون فقرات کمری انجام داده اند‬ ‫‪.8‬‬
‫بیمارانی که ضد انعقاد هستند ویا مبتال به انعقاد خون هستند‪.‬‬ ‫‪.9‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪93‬‬

‫‪Contraindications Caudal Anesthesia‬‬

‫• دارای عوارض جدی نادر است ‪.‬‬
‫‪ .1‬جایگذاری نادرست سوزن که منجر به تزریق ساب دورال ‪ ،‬داخل عروقی ‪ ،‬داخل‬
‫استخوانی یاپیش خاجی (ساکروم) با سوراخ شدن رکتوم می شود ‪.‬‬
‫‪ .2‬عفونت مانند آبسه اپیدورال ‪ ،‬مننژیت یا استنومیلیت ساکرال‪.‬‬
‫‪ .3‬فشار خون پایین ‪ ،‬آسیب به ریشه های عصبی ‪،‬‬
‫‪ .4‬هماتوم اپیدورال ‪.‬‬
‫‪ .5‬مسمومیت با بی حسی موضعی‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪94‬‬

‫تکنیک های تطبیق این پروسیجر‬

‫‪Caudal Aesthesia‬‬
‫‪ .1‬دربالغین دروضعیت خوابیده به شکم یا پهلو ودر اطفال به حالت جنبی بهتر است انجام می‬
‫شود که ناحیه ساکروم درپ و پرپ شده ( درپ به معنای پوشاندن بدن بیمار به جز‬
‫درناحیه جراحی است و پرپ به معنای ضدعفونی موضع عمل جراحی است) وشاخ های‬
‫ساکروم (معموالً ‪ 3‬تا ‪ 5‬سانتی متر باالتر از دنبالچه) با انگشت متخصص بیهوشی‬
‫مشخص می شود فرورفتگی بین شاخ های ساکروم ‪ ،‬سوراخ (هیاتوس) ساکروم است‬
‫برآمدگی پوستی ایجاد می شود سوزن به طور عمودی وارد پوست می شود تا به لیگامان‬
‫ساکروکوسیژنال وارد شده ( که به صورت یک تق مجزا حس می شود) وتاوقتی که به‬
‫ساکروم برخورد کند به داخل برده می شود ‪ .‬سپس سوزن اندکی به عقب کشیده می شود‬
‫و زاویه را کم کرده و سوزن به اندازه ‪ 2cm‬به کانال اپیدورال کودال داخل می شود ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪95‬‬

‫‪ .2‬برای اطمینان از محل سوزن میتوان ‪ 5ml‬هوا یا سالین را با سرعت از طریق سوزن‬
‫تزریق کرده وهمزمان پوست روی کانال را لمس کرد‪.‬‬
‫‪ .3‬کریپتوس زیر جلد یا تورم خط وسط نشان میدهد که سوزن خلف ساکروم قرار گرفته‬
‫است و باید جابجا شود‪.‬‬
‫‪ .4‬ومیتوان با استفاده از تصویربرداری با التراسوند یا فلوروسکوپی انجام داد ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪96‬‬

‫داروهای بی حس کننده موضعی رایج برای‬

‫‪Caudal Anesthesia‬‬
‫‪ .1‬بوپیواکائین و روپیواکائین هستند‬
‫‪ .2‬مواد افیونی ‪ ،‬کتامین یا اپیوئیدها داروهای رایجی هستند که اضافه می شوند زیرا بی‬
‫دردی پس از عمل را طوالنی میکند و درعین حال بلوک حرکتی را به حداقل می‬
‫رسانند‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪97‬‬

‫تاریخ ‪Caudal Anesthesia‬‬

‫• بیهوشی دمی اولین بار به طور مستقل در سال ‪ 1901‬توسط فرناند کاتلین و ژان آتاناز‬
‫سیکارد توصیف شد‪ .‬این پیش از رویکرد اپیدورال کمری است که توسط ‪[(Fidel‬‬
‫])‪ Pages Fidel Pages Mivrae‬در سال ‪ 1921‬توصیف شده با این حال میزان‬
‫شکست باال در بیهوشی دمی )‪ (10-5%‬محبوبین آنرا تا دهه ‪ 1940‬محدود کرد زمانی که‬
‫دوباره در بیهوشی زنان و زایمان ظاهر شد ‪ .‬اولین نشریه ای که بیهوشی دمی در کودکان‬
‫را توصیف کرد توسط مردیت کمبل در سال ‪ 1933‬منتشر شده ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬
‫انجمن آمریکایی بیهوشی منطقه ای‬ ‫‪98‬‬

‫اروپایی بیهوشی منطقه ای‬

‫‪9/22/2023‬‬
 ‫‪99‬‬

‫ومن هللا توفیق‬

‫خودمانیم‪،‬اگرجرأت‬
‫پرواز نداریم‬
‫پرپروازکسی رابه حسادت‬
‫نشکانیم‬
‫‪9/22/2023‬‬
‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫عنوان درس‬
‫‪IV Anesthesia‬‬
‫انستیزی داخل وریدی‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪100‬‬
 ‫‪IV Anesthesia‬‬
‫انستیزی داخل وریدی‬
‫• یک نوعی بیهوشی است که ازطرق کانوله قرار گرفته شده به داخل ورید تطبیق گردیده از احساس درد‬
‫جلوگیری میکند و عمدتا ً برای روش های پزشکی جزئی که نیاز به بیهوشی عمومی عمیق تر نداشته‬
‫باشد استفاده می شود ‪.‬‬
‫• آرام بخش ‪ IV‬به عنوان آرام بخشی آگاهانه ازنظر)‪MAC(Monitored Anesthesia Care‬مانند خواب‬
‫گرگ و میش شناخته شده ‪.‬‬
‫• آرام بخشی داخل ورید یک جایگزین بی خطر برای بیهوشی عمومی برای اعمال جراحی جزئی است‬
‫که میتوان از آرام بخشی از خواب خفیف تا خواب عمیق ایجاد نمود که تیم پزشکی شما به شما کمک‬
‫میکند تا بفهمید احتماَلً به چه نوع بیهوشی نیاز دارد و انتظار چه چیزی رادارید‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪101‬‬
‫‪Indication of IV Anesthesia‬‬
‫فوائید آن‬
‫استفاده از آن در جراحی پالستیک وسایرروش ها مزایای احتمالی زیاد دارد‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ Fast Acting‬بازیگری سریع‬ ‫‪.2‬‬
‫عوارض جانبی کمتر دارد‬ ‫‪.3‬‬
‫تغییرات کمتر درعالئم حیاتی دارد‬ ‫‪.4‬‬
‫بهبودی سریع دارد‬ ‫‪.5‬‬
‫دوز قابل تنظیم را دارا بوده‬ ‫‪.6‬‬
‫توانایی بیمار جهت همکاری موجود می باشد‬ ‫‪.7‬‬
‫اجتناب از استفاده از لوله تنفسی‬ ‫‪.8‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪102‬‬
 ‫‪Contraindication IV Anesthesia‬‬
‫مضاد استطباب‬
‫• همه از انواع بیهوشی ها دارای یک سطحی از خطرات است از وریدی شامل ‪...‬‬
‫‪ .1‬مصرف بیش از حد آن باعث سردردی‬
‫‪ .2‬حالت تهوع و استفراغات‬
‫‪ .3‬خواب آلودگی‬
‫‪ .4‬زیاد شدن دوز دوا در زمان استفاده‬
‫‪ .5‬کم حرکت شدن سیستم تنفسی‬
‫‪ .6‬اختالطات درسیستم تنفسی که نیاز به لوله تنفسی شده‬
‫‪Aspiration Pneumonia .7‬‬
‫شدن درد ‪...‬‬ ‫‪ .8‬زیاد‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪103‬‬
 ‫بیان مراحل ‪IV Anesthesia‬‬
‫• قبل از شروع این مراحل ارائه سطح انستیزی وریدی توضیح داده شود با بیان خطرات ومزایا‬
‫آن که دارای سه مرحله است‪.‬‬
‫‪( Minimal .1‬حد اقل) که بیمار آرام اما بیدار وقادر به پیروی از برخی جهات است‬
‫‪( Moderate .2‬متوسط) خواب آلوده یا خواب که ممکن یک قسمت ویا تمام از روش را بیاد‬
‫نیاورند‪.‬‬
‫‪( Deep .3‬عمیق) در بیشتر از موارد در خواب بوده و احتمال بسیار کم از روش را بیاد می‬
‫آورد ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪104‬‬
 ‫پس از آرام بخشی ‪ IV‬توصیه ها‬
‫• آگاهی دادن به بیمار جهت کم نمودن اضطراب ازجمله‪...‬‬
‫‪ .1‬بطور معمول شما بعد از عمل احساس گیجی ‪،‬سردردی وحالت تهوع خفیفی داشته باشید‪.‬‬
‫‪ .2‬توصیه به پرستار درطول روند بهبودی عالئم حیاتی شما از جمله فشار ‪،‬نبض وسطح‬
‫آکسیژن را کنترول نماید‪.‬‬
‫‪ .3‬بیان کارکرد که در بهبود شما کمک نماید از جمله زمان ‪ NPO‬که ارتباط دوای دارد ممکن‬
‫بیان گردد که قبل از اخذ غذاهای جامد بامایعات شروع کنید‪.‬‬
‫‪ .4‬ارائه بیان مدت نظارت آن ویا اینکه دو نفر باشد که میتوان باراننده خود به خانه برگردد‪.‬‬
‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪105‬‬
 ‫دوره آرام بخشی ‪IV‬‬
‫• این دواها به تنهائی استفاده نمی شود متخصیص بیهوشی کننده از ترکیب داروهای آرام کننده‬
‫بدن ‪ ،‬تسکین درد و کمک بیاد نیاوردن ‪ Procedure‬استفاده میکند‪.‬‬
‫• داروهایی که از طریق جریان خون تجویز می شوند به سرعت و اغلب در عرض چند دقیقه‬
‫شروع به اثر می کنند اکثر مردم در شروع آرام بخشی ‪ IV‬با شروع اثر گذاری داروها‬
‫احساس آرامش زیاد میکند بسیار از افراد احساس آرامش وبیدار شدن را پس از پایان عمل به‬
‫یاد می آورند اما هیچ چیزی در این میان نیست ‪.‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪106‬‬
 ‫درجریان این همه اقدامات‬
‫‪ .1‬ارزیابی ‪،‬اخذ تاریخچه ‪،‬تشخیص ‪،‬پالن ‪،‬تطبیق ‪،‬نتیجه گیری ویا ‪ S.O.A.P‬را تطبیق نمائید‪.‬‬
‫‪ .2‬در نظر گرفتن اقدامات احتمالی‬
‫‪ .3‬آماده بودن کارکرد ‪Emergency‬‬
‫‪ .4‬در دسترس قرار داشتن ‪ Ante dude‬دوایی ‪...‬‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪107‬‬
Dosing of commonly used analgesic and sedative
Drugs Dose Onset

Fentanyl IV bolus 1-2 mcg/kg PRN Q30min 1-2 min

Infusion 1-10 mcg /kg/hr.

Morphine IV bolus 0.1-0.2 mcg/kg PRN Q1hr. 5-10 min

Infusion0.01-0.05 mcg /kg/hr.

Remifentanil Infusion only 1 min

Analgesia 0.5 – 6 mcg /kg/hr.
Sedation 6-12 mcg/kg/hr.

Midazolam Oral 0.5 – 0.75 mg/kg intranasal/buccal 0.2- 0.5 2-5 min
mg/kg
IV 0.15-0.3 mg/kg
Infusion 1010 mcg/kg/min

Lorazepam IV Loading dose 0.02-0.06 mg/kg. 5-20 min

Infusion 0.02-0.1 mg/kg/hr.

Propofol Loading dose 1-2 mg/kg 1-2 min

Infusion 0.5-3 mg/kg/hr.

Dexmedetomidine Loading dose 1mcg/kg over 10-15 min 5-10 min

Infusion 0.2-0.7 mcg/kg/hr.

Ketamine Loading dose 1-2 mg/kg 1-2 min

1
Infusion 0.7-3 mg/kg/hr. 9/22/2023 0
8
Thiopental IV loading dose 3-5 mg/kg 30 Sec
Infusion 1-5 mg/kg/hr.
9/22/2023 109
‫ومن هللا توفیق‬

‫‪9/22/2023‬‬ ‫‪110‬‬