èवĤमाͨणत घोषणा पğ

आय/जाǓत/Ǔनवास Ĥमाण – पğ हे तु
मɅ ........................................................... पğ
ु /पğ
ु ी पǓत Įी ....................................... माता
Įीमती ................................. जÛम Ǔतͬथ .../..../..........åयवसाय ...................... जÛम èथान
.............जाǓत ..................उपजाǓत ............... Ǔनवास ......................................... थाना
................... तहसील ..................... िजला ............... घोषणा करता/करती हूँ ͩक आवेदन पğ मै Ǒदए
गये ͪववरण तØय एवं मेरȣ जानकारȣ ͪवæवास मɅ शÚ
ु द एवं स×य है , मै ͧमØया/ͪववरण तØयɉ को दे ने के
पǐरणामɉ से भलȣभांǓत अवगत हूँ ! यǑद आवेदन पğ मɅ Ǒदए गये कोई ͪववरण/तØय ͧमØय पाए जाते है ,
तो मेरे ͪवǽƨ भा.द.ͪव. 1960 ͩक धारा – 199 व 200 एवं Ĥभावी ͩकसी अÛय ͪवͬध के अंतग[त
अͧभयोजन एवं दÖड के ͧलए èवयं उ×तर दायी होऊंगा/होउं गी
èथान ................. आवेदक के हèता¢र
Ǒदनांक / / मोबाईल न. ,,,,...................... बाͪष[क आय

èवĤमाͨणत घोषणा - पğ
आय/जाǓत/Ǔनवास Ĥमाण – पğ हे तु
मɅ ........................................................... पğ
ु /पğ
ु ी पǓत Įी ....................................... माता
Įीमती ................................. जÛम Ǔतͬथ .../..../..........åयवसाय ...................... जÛम èथान
.............जाǓत ..................उपजाǓत ............... Ǔनवास ........................................................ थाना
................... तहसील ..................... िजला ............... घोषणा करता/करती हूँ ͩक आवेदन पğ मै Ǒदए
गये ͪववरण तØय एवं मेरȣ जानकारȣ ͪवæवास मɅ शÚ
ु द एवं स×य है , मै ͧमØया/ͪववरण तØयɉ को दे ने के
पǐरणामɉ से भलȣभांǓत अवगत हूँ ! यǑद आवेदन पğ मɅ Ǒदए गये कोई ͪववरण/तØय ͧमØय पाए जाते है ,
तो मेरे ͪवǽƨ भा.द.ͪव. 1960 ͩक धारा – 199 व 200 एवं Ĥभावी ͩकसी अÛय ͪवͬध के अंतग[त
अͧभयोजन एवं दÖड के ͧलए èवयं उ×तर दायी होऊंगा/होउं गी
èथान ................. आवेदक के हèता¢र
Ǒदनांक / / मोबाईल न. ,,,,...................... बाͪष[क आय