BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CỬU LONG Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN

HỆ ĐÀO TẠO TỪ XA NĂM………….

1. Ngành đăng ký xét tuyển: ..............................................................................................................

2. Họ và tên thí sinh: .......................................................................................Nam, nữ:...................
3. Ngày, tháng, năm sinh: ......................... Nơi sinh (ghi tỉnh):..............................Dân tộc: ..................
4. Giấy CMND số:..................................... Ngày, tháng, năm cấp: .................. Nơi cấp:.................

5. Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................................................

.............................................................................................................................................................
6. Nơi học THPT hoặc tương đương
- Năm lớp 10: Trường..................................................Tỉnh/TP:...............................................
- Năm lớp 11: Trường..................................................Tỉnh/TP:...............................................
- Năm lớp 12: Trường..................................................Tỉnh/TP:...............................................
7. Năm tốt nghiệp THPT hoặc tương đương:....................................................................................
8. Kết quả học tập năm lớp 12: Học lực...........................Hạnh kiểm...............................................
9. Năm tốt nghiệp trung cấp, cao đẳng ........... Ngành tốt nghiệp: ....................................................
Trung cấp Cao đẳng
Trường cấp bằng:.......................................................... Học lực: .............................................
10. Quá trình công tác của bản thân sau khi tốt nghiệp THPT:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

11. Địa chỉ để nhà trường báo tin (ghi số nhà, tổ NDTQ, ấp/khóm, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thành phố/thị xã, tỉnh/thành phố): ....
.............................................................................................................................................................
12. ĐTDĐ của bản thân: ......................................Điện thoại liên lạc của gia đình: ..........................

Tôi xin cam đoan những lời khai trong phiếu này là đúng sự thật. Nếu sai, tôi xin chịu xử
lý theo Quy chế tuyển sinh của Bộ Giáo dục và Đào tạo./.
Ngày....... tháng….... năm …….
CHỮ KÝ THÍ SINH