‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

‫وزارة اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬

‫اﻟﺘﺼﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟﻘﺴــﻂ اﻻﺣﺘﯿﺎﻃﻲ‬

‫اﻟﺴﻨﺔ‬ ‫اﻟﻘﺴﻂ )‪(1‬‬

‫رﻣﺰ اﻟﺘﺼﺮﯾﺢ)‪(2‬‬
‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ‬ ‫رﻣﺰ اﻟﺼﻨﻒ‬ ‫ﻣﻌﺮف اﻷداء ﻋﻠﻰ اﻟﻘﯿﻤﺔ‬ ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﺠﺒﺎﺋﻲ‬
‫اﻟﻤﻀﺎﻓﺔ)أ‪.‬ق‪.‬م(‬

‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ أو اﻻﺳﻢ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ‪................................................................................................................................................................................ :‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان أو اﻟﻤﻘﺮ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ‪ .....................................................................................................................................:‬اﻟﺘﺮﻗﯿﻢ اﻟﺒﺮﯾﺪي‬

‫اﻟﻨﺸﺎط ‪.............................................................................................................................................................................................................. :‬‬

‫‪07-5.004-02‬‬
‫اﺣﺘﺴﺎب اﻟﻘﺴﻂ اﻻﺣﺘﯿﺎﻃﻲ‬
‫اﻟﻤﺒﻠﻎ )د(‬ ‫أﺳﺎس اﺣﺘﺴﺎب اﻟﻘﺴﻂ اﻻﺣﺘﯿﺎﻃﻲ‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺒﺔ ﺑﻌﻨﻮان ﻣﺪاﺧﯿﻞ أو أرﺑﺎح اﻟﺴﻨﺔ اﻟﻔﺎرﻃﺔ‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫‪ %30‬ﻣﻦ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ اﻟﻤﺴﺘﻮﺟﺒﺔ ﺑﻌﻨﻮان ﻣﺪاﺧﯿﻞ أو أرﺑﺎح اﻟﺴﻨﺔ اﻟﻔﺎرﻃﺔ‬

‫ﯾﻄــﺮح ‪:‬‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫ـ ﻓﺎﺋﺾ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ اﻟﻨﺎﺗﺞ ﻋﻦ اﻟﺘﺼﺮﯾﺢ ﺑﻌﻨﻮان ﻣﺪاﺧﯿﻞ أو أرﺑﺎح اﻟﺴﻨﺔ اﻟﻔﺎرﻃﺔ‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫ـ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺨﺼﻮﻣﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد ﻓﻲ ﺷﻜﻞ ﺗﺴﺒﻘﺎت )‪(3‬‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫ـ ﻓﺎﺋﺾ اﻟﻘﺴﻂ اﻹﺣﺘﯿﺎﻃﻲ اﻟﺴﺎﺑﻖ‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫ـ ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻘﺴﻂ اﻟﻤﺪﻓﻮع )‪(4‬‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫ـ اﻟﺒﺎﻗﻲ )‪(5‬‬

‫‪...............................................................‬‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫‪ -‬اﻟﺨﻄﺎﯾﺎ‬

‫اﻟﻤﺠﻤـــــــــــــــــﻮع‬

‫‪-----------------------------------------------------------------------------‬‬
‫)‪ : (1‬ﺿﻊ ‪ : 1‬اﻟﻘﺴﻂ اﻷول ‪ : 2‬اﻟﻘﺴﻂ اﻟﺜﺎﻧﻲ ‪ : 3‬اﻟﻘﺴﻂ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬
‫)‪ 0 : (2‬ـ ﺗﻠﻘﺎﺋﻲ ـ ‪ 1‬ـ ﺗﺴﻮﯾﺔ ـ ‪ 2‬ﺗﺼﺤﯿﺢ ـ ‪ 3‬ـ ﺗﻮﻇﯿﻒ إﺟﺒﺎري‬
‫)‪ : (3‬أرﻓﻖ اﻟﺘﺼﺮﯾﺢ ﺑﺎﻟﺸﮭﺎدات اﻟﻤﺒﺮرة ﻟﻠﺨﺼﻮم ﻣﻦ اﻟﻤﻮرد‬
‫)‪ : (4‬ﻓﻲ ﺻﻮرة إﯾﺪاع ﺗﺼﺮﯾﺢ ﺗﺼﺤﯿﺤﻲ ﻓﻘﻂ‬
‫)‪) : (5‬ب( ﻣﺴﺘﻮﺟﺐ أو )ف( ﻓﺎﺋﺾ‬
 ‫ﺧـــــــﺎص ﺑــــــــــــــﺎﻹدارة‬

‫إﻧﻲ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ أﺷﮭﺪ ﺑﺼﺤﺔ اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻀﻤﻨﮭﺎ ھﺬا‬ ‫ﻗﺒﺎﺿﺔ اﻟﻤﺎﻟﯿﺔ‬
‫اﻟﺘﺼﺮﯾﺢ ‪.‬‬ ‫‪...........................................................................‬‬

‫رﻣﺰ اﻟﻘﺒﺎﺿﺔ‬

‫رﻣﺰ اﻟﺪﻓﻊ )*(‬

‫ﺑـ‪....................................‬ﻓﻲ‪......................................‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﻮﺻﻞ‬
‫اﻹﻣﻀﺎء واﻟﺨﺘﻢ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻮﺻﻞ‬
‫اﻟﺴﻨﺔ‬ ‫اﻟﺸﮭﺮ‬ ‫اﻟﯿﻮم‬

‫‪-----------------------------------------------------------‬‬
‫)*( ﺿﻊ ‪ 1 :‬ـ ﻓﻲ ﺻﻮرة اﻟﺪﻓﻊ اﻟﻜﻠﻲ‬
‫‪ 2‬ـ ﻓﻲ ﺻﻮرة اﻟﺪﻓﻊ اﻟﻤﺆﺟﻞ‬