Прізвище, ініціали та вік пацієнта ________________________________________________________

Прізвище, ініціали та вік пацієнта _____________________________________________

Назва та кількість виписаних лікарських засобів (медичних виробів)
_____________________________________________________________________________________
Рецепт № _________ «___» ____________ 20__ р.
(дата виписування рецепта)
______________________________________________________________
ФОРМА
рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування
лікарських засобів і медичних виробів, що відпускаються
за повну вартість, безоплатно або з доплатою
Назва та кількість виписаних лікарських засобів (медичних виробів)
__________________________________________________________________________
Рецепт № _________ «___» ____________ 20__ р.
(дата виписування рецепта)
______________________________________________________________
ФОРМА
рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування
лікарських засобів і медичних виробів, що відпускаються
за повну вартість, безоплатно або з доплатою

Найменування закладу охорони здоров'я або прізвище, ім'я, по батькові Найменування закладу охорони здоров'я або прізвище, ім'я, по батькові
(за наявності) ФОП (за наявності) ФОП
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП* Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП*
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер
облікової картки платника податків** облікової картки платника податків**
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Номер та дата видачі ліцензії на провадження господарської діяльності Номер та дата видачі ліцензії на провадження господарської діяльності
з медичної практики або рішення органу ліцензування з медичної практики або рішення органу ліцензування
про видачу ліцензії на провадження про видачу ліцензії на провадження
господарської діяльності господарської діяльності
з медичної практики _____________________________________________________________ з медичної практики _____________________________________________________________
Медична документація ф-1 Медична документація ф-1
РЕЦЕПТ № _____________ «___» __________ 20__ р РЕЦЕПТ № _____________ «___» __________ 20__ р

дорослий, дитячий (потрібне підкреслити) (дата виписування рецепта) дорослий, дитячий (потрібне підкреслити) (дата виписування рецепта)
За повну вартість За повну вартість
Безоплатно джерело фінансування __________________________________________ Безоплатно джерело фінансування __________________________________________
З доплатою джерело фінансування ___________________________________________ З доплатою джерело фінансування ___________________________________________
Прізвище, ініціали та вік пацієнта Прізвище, ініціали та вік пацієнта
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Прізвище та ініціали медичного працівника Прізвище та ініціали медичного працівника
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
I Rp: I Rp:
I I
I I
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Додаткова інформація _____________________________________________________________ Додаткова інформація _____________________________________________________________

Підпис медичного працівника та печатка*** Підпис медичного працівника та печатка***

Рецепт дійсний протягом тридцяти/дев'яноста календарних днів Рецепт дійсний протягом тридцяти/дев'яноста календарних днів
(потрібне підкреслити) (потрібне підкреслити)
Прізвище, ініціали та вік пацієнта ________________________________________________________
Прізвище, ініціали та вік пацієнта _____________________________________________
Назва та кількість виписаних лікарських засобів (медичних виробів) Назва та кількість виписаних лікарських засобів (медичних виробів)
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рецепт № _________ «___» ____________ 20__ р. Рецепт № _________ «___» ____________ 20__ р.
(дата виписування рецепта) (дата виписування рецепта)
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
ФОРМА ФОРМА
рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування
лікарських засобів і медичних виробів, що відпускаються лікарських засобів і медичних виробів, що відпускаються
за повну вартість, безоплатно або з доплатою за повну вартість, безоплатно або з доплатою

Найменування закладу охорони здоров'я або прізвище, ім'я, по батькові Найменування закладу охорони здоров'я або прізвище, ім'я, по батькові
(за наявності) ФОП (за наявності) ФОП
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП* Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП*
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер
облікової картки платника податків** облікової картки платника податків**
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Номер та дата видачі ліцензії на провадження господарської діяльності Номер та дата видачі ліцензії на провадження господарської діяльності
з медичної практики або рішення органу ліцензування з медичної практики або рішення органу ліцензування
про видачу ліцензії на провадження про видачу ліцензії на провадження
господарської діяльності господарської діяльності
з медичної практики _____________________________________________________________ з медичної практики _____________________________________________________________
Медична документація ф-1 Медична документація ф-1
РЕЦЕПТ № _____________ «___» __________ 20__ р РЕЦЕПТ № _____________ «___» __________ 20__ р

дорослий, дитячий (потрібне підкреслити) (дата виписування рецепта) дорослий, дитячий (потрібне підкреслити) (дата виписування рецепта)
За повну вартість За повну вартість
Безоплатно джерело фінансування __________________________________________ Безоплатно джерело фінансування __________________________________________
З доплатою джерело фінансування ___________________________________________ З доплатою джерело фінансування ___________________________________________
Прізвище, ініціали та вік пацієнта Прізвище, ініціали та вік пацієнта
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Прізвище та ініціали медичного працівника Прізвище та ініціали медичного працівника
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
I Rp: I Rp:
I I
I I
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Додаткова інформація _____________________________________________________________ Додаткова інформація _____________________________________________________________

Підпис медичного працівника та печатка*** Підпис медичного працівника та печатка***

Рецепт дійсний протягом тридцяти/дев'яноста календарних днів Рецепт дійсний протягом тридцяти/дев'яноста календарних днів
 (потрібне підкреслити)
(друкується на зворотному боці рецептурного бланка)
Штамп аптеки
№ лікарської форми
індивідуального виготовлення ________________
Перевірив ________ Відпустив ___________
Прийняв __________________________________
Виготовив _____________________________
__________
* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від
прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у
паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.
*** Паперовий рецепт, що виписується лікарем, засвідчується підписом та
особистою печаткою лікаря. Паперовий рецепт, що виписується
фельдшером, засвідчується підписом фельдшера із зазначенням його
посади та печаткою амбулаторії або центру первинної медичної (медико-
санітарної) допомоги.
(друкується на зворотному боці рецептурного бланка)
Штамп аптеки
№ лікарської форми
індивідуального виготовлення ________________
Перевірив ________ Відпустив ___________
Прийняв __________________________________
Виготовив _____________________________
__________
* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від
прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у
паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.
*** Паперовий рецепт, що виписується лікарем, засвідчується підписом та
особистою печаткою лікаря. Паперовий рецепт, що виписується
фельдшером, засвідчується підписом фельдшера із зазначенням його
посади та печаткою амбулаторії або центру первинної медичної (медико-
санітарної) допомоги.
(потрібне підкреслити)
(друкується на зворотному боці рецептурного бланка)
Штамп аптеки
№ лікарської форми
індивідуального виготовлення ________________
Перевірив ________ Відпустив ___________
Прийняв __________________________________
Виготовив _____________________________
__________
* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від
прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у
паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.
*** Паперовий рецепт, що виписується лікарем, засвідчується підписом та
особистою печаткою лікаря. Паперовий рецепт, що виписується фельдшером,
засвідчується підписом фельдшера із зазначенням його посади та печаткою
амбулаторії або центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги.
(друкується на зворотному боці рецептурного бланка)
Штамп аптеки
№ лікарської форми
індивідуального виготовлення ________________
Перевірив ________ Відпустив ___________
Прийняв __________________________________
Виготовив _____________________________
__________
* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від
прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у
паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.
*** Паперовий рецепт, що виписується лікарем, засвідчується підписом та
особистою печаткою лікаря. Паперовий рецепт, що виписується фельдшером,
засвідчується підписом фельдшера із зазначенням його посади та печаткою
амбулаторії або центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги.