항공사고조사위원회

보고서 번호 KAIB/AIR0504

항공기사고조사보고서

난기류로 인한 부상자 발생
대한항공(KE) 630편
B747-400, HL7472
보르네오섬 전방(KEVOK 지점 상공)
2005. 7. 14

건설교통부 항공사고조사위원회
※ 본 보고서는 국제민간항공조약 부속서 13(Annex 13 to the Convention

on International Civil Aviation), 제3장, 3.1항에 의거 작성되었다.

「사고나 준사고조사의 궁극적인 목적은 사고나 준사고를 방지하기 위함이

므로 비난이나 책임을 묻기 위한 목적으로 사용하여서는 아니 된다.

(The Sole objective of the investigation of an accident or incident shall

be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of

this activity to apportion blame or liability)」

동 부속서 제5장 5.4.1항에서는 다음과 같이 권고(Recommendation)하고

있다.

「비난이나 책임을 묻기 위한 사법적 또는 행정적 소송절차는 본 부속서의

규정 하에 수행된 어떠한 조사와도 분리되어야 한다.

(Any judicial or administrative proceedings to apportion blame or

liability should be separate from any investigation conducted under the

provisions of this Annex)」

그러므로, 국제민간항공조약 부속서 13과 대한민국 항공법에 의거 대한항공

630편 사고조사 결과에 따라 작성된 본 사고조사보고서는 항공분야의 안전을

증진시킬 목적 이외에 사용하여서는 아니 된다.

(Thus, based on Annex 13 and the Aviation Act of the Republic of

Korea, the results of Korean Air Flight 630 accident investigation, as

contained herein, shall not be used for any other purpose than to

improve aviation safety)

 항공기 사고조사 보고서

항공사고조사위원회, 난기류로 인한 부상자 발생, 대한항공 630편, B747-400,

HL7472, 보르네오섬 전방 KEVOK 지점 상공, 2005. 7. 14, 항공기 사고조사보고서 I0502,

대한민국 서울

(Korea Aviation-accident Investigation Board. Accident of Injury due to Turbulence,

Korean Air Flight 630, B747-400, HL7472, Near Borneo Island KEVOK Waypoint,
Jul. 14, 2005. Aircraft Accident Report I0502. Seoul, Republic of Korea)

대한민국 항공사고조사위원회는 독립된 항공사고조사를 위한 정부기구이며,

2002년 8월 12일에 설립되었다. 항공사고조사위원회는 국제민간항공조약
부속서 13 및 대한민국 항공법의 규정에 의거하여 사고조사를 수행한다.
항공사고조사위원회의 사고 또는 준사고 조사 목적은 비난이나 책임을 묻고자
하는 것이 아니라 유사 사고 및 준사고의 재발을 방지하고자 하는 것이다.
주 사무실은 김포국제공항 인근에 위치하고 있으며, 비행기록 분석실 및
잔해 연구실은 김포국제공항 내에 위치하고 있다.

주소 : 서울특별시 강서구 공항동 281번지(2층) 우편번호 : 157-815

전화 : 02-6093-2001∼3
팩스 : 02-6096-1013, 1031
홈페이지 : http://www.kaib.go.kr
차례 iv 항공기사고조사보고서

차 례

차례(Contents) ········································································································ ⅰ
Ⅰ. 제목(Title) ··············································································································· 1
Ⅱ. 개요(Executive Summary) ················································································ 1
Ⅲ. 본문(Body) ··············································································································· 3
1. 사실정보(Factual Information) ········································································· 3
1.1 비행경위(History of Flight) ·············································································· 3
1.2 인명피해(Injuries to Persons) ··········································································· 5
1.3 항공기 손상(Damage to Aircraft) ···································································· 5
1.4 기타 손상(Other damage) ················································································ 5
1.5 인적 사항(Personnel Information) ··································································· 6
1.5.1 기장(The Captain) ·························································································· 6
1.5.2 부조종사(The First Officer) ········································································· 6
1.5.3 객실승무원(The Flight Attendants) ··························································· 7
1.6 항공기 정보(Aircraft Information) ··································································· 7
1.6.1 중량배분(Weight and Balance) ··································································· 7
1.7 기상 정보(Meteorological Information) ··························································· 8
1.8 항행안전시설(Aids to Navigation) ·································································· 8
1.9 통신(Communications) ························································································ 9
1.10 공항정보(Aerodrome Information) ································································· 9
1.11 비행기록장치(Flight Recorders) ····································································· 9
1.11.1 비행자료기록장치((Flight Data Recorder) ·············································· 9
1.11.2 조종실음성기록장치(Cockpit Voice Recorder) ······································· 9
1.12 잔해 및 충격정보(Wreckage and Impact Information) ·························· 10
1.13 의학 및 병리학적 정보(Medical and Pathological Information) ·········· 10
1.14 화재(Fire) ··········································································································· 10
1.15 생존분야(Survival Aspects) ·········································································· 10
1.16 시험 및 연구(Tests and Research) ····························································· 11
1.17 조직 및 관리정보(Organizational and Management Information) ······· 11
1.17.1 운항승무원 기상교육(Pilots' weather training)) ································· 11
1.18 기타 사항(Additional information) ······························································· 12
1.18.1 기장 및 부조종사 진술조사(The Captain's & F/O's Testimonies) 12
차례 v 항공기사고조사보고서

1.18.2 객실승무원 진술조사(The Cabin Crewmembers' Testimonies) ······ 13

1.18.3 승객 진술조사(The Passengers' Testimonies) ···································· 14
2. 분석(Analysis) ····································································································· 16
2.1 일반사항(General) ······························································································ 16
2.2 사고의 진행과정(Incident Sequence) ····························································· 16
2.3 승무원들의 임무수행(Crew Performance) ···················································· 17
3. 결론(Conclusions) ································································································· 18
3.1 조사 결과(Findings) ·························································································· 18
3.2 사고 원인(Probable Causes) ············································································ 19
4. 안전권고사항(Safety Recommendations) ··················································· 19
4.1 (주) 대한항공(KAL) ·························································································· 19

부 록(Appendixes)
제목 및 개요 1 항공기사고조사보고서

사고조사보고서

Ⅰ. 제목(Title)

․ 항공사명 : (주) 대한항공(Korean Air)

․ 항공기 제작사 : 보잉(Boeing)사
․ 항공기 형식 : B747-400
․ 항공기 국적 : 대한민국
․ 등록부호 : HL7472
․ 사고 일시 및 장소 : 2005년 07월 14일 04시 55분 경(한국시간1))
보르네오섬 전방 KEVOK 지점 상공 38,000피트
남위(S) 4° 19' 08", 동경(E) 114° 56' 22"

Ⅱ. 개요(Executive Summary)

대한항공 소속 보잉 747-400(등록부호 HL7472), 630편 항공기가 2005년 7월

14일 04:18 경(현지시간 03:18 경, 국제표준시간 18:18 경) 인도네시아 발리국제공항을
이륙하여 04:37 경에 순항고도인 38,000피트에 도달하여 대한민국 인천국제공항을 향하여
순항 중, 04:55 경 보르네오섬 전방 KEVOK 지점 상공에서 청천난기류(Clear Air
Turbulence)를 만나 기체요동이 발생하면서 객실승무원 13명 및 승객 69명이 중
경상을 입었으며, 항공기 객실 후방 천장 일부가 손상되었다.

630편은 국제선을 운항하는 정기 여객 항공기로 계기비행방식에 따라 비행하였으며,

이 항공기에는 기장과 부조종사, 13명의 객실승무원 및 257명의 승객이 탑승하고
있었다.

◦ 현장조사
630편이 인천국제공항 도착 시에 부상승객 현황과 항공기 손상 상태 확인,
비행관련 자료 조사, 운항․객실승무원 및 관계자에 대한 진술조사를 실시하였다.

1) 별도로 표시하지 않는 한, 본 보고서 상의 모든 시간은 24시를 기준으로 한 한국 표준 시간임

사실정보 2 항공기사고조사보고서

◦ 분석
사고의 진행과정, 승무원들의 임무수행 및 비행 중 발생한 관련 요소들에 초점을
두고 분석하였다.

◦ 결과
630편은 순항고도에서 갑작스럽게 청천난기류와 조우하여 승객들이 좌석벨트를
착용할 수 있는 시간 여유가 없는 상황에서 많은 부상자가 발생하였다.

◦ 안전권고
- 사실조사 중 항공안전본부에 국적항공기 비상 의료함의 긴급 안전점검 1건을 권고
하여, 점검 결과 모두 정상 작동된다는 조치결과를 받았다.
- 사실조사와 분석에 의거하여 대한항공에 대하여 1건의 안전권고를 하였다.

Ⅲ. 본문(Body)

1. 사실 정보(Factual Information)

1.1 비행 경위(History of Flight)

대한항공 소속 보잉 747-400(등록부호 HL7472), 630편 항공기가 2005년 7월

14일 04:18 경(현지시간 03:18 경, 국제표준시간 18:18 경) 인도네시아 발리국제공항을
이륙하여 04:37 경에 순항고도인 38,000피트에 도달하여 대한민국 인천국제공항을 향하여
순항 중, 04:55 경 보르네오섬 전방 KEVOK 지점 상공에서 청천난기류(Clear Air
Turbulence)를 만나 기체요동이 발생하면서 객실승무원 13명 및 승객 69명이 중
경상을 입었으며, 항공기 객실 후방 천장(Ceiling) 일부가 좌석벨트를 착용하지 않은
승객들이 부딪치는 과정에서 손상되었다.

630편은 국제선을 운항하는 정기 여객 항공기로 계기비행방식에 따라

비행하였으며, 이 항공기에는 기장과 부조종사, 13명의 객실승무원 및 257명의
승객이 탑승하고 있었다.

기장 진술에 의하면, 04:37 경, 고도 38,000피트에 도달한 후 기장방송을 실시한 후에

사실정보 3 항공기사고조사보고서

이륙단계에서 사용한 비행서류2)를 정리하던 중, 항공기가 약간 흔들리기 시작하였다.

기상 상태를 확인하기 위하여 기상레이더3)의 포착 거리선택을 40해리 및

20해리로 확대하여 확인하여도 구름이나 특이한 기상요소가 발견되지 않은 맑은
상태였다.

04:55 경, 기장은 항공기가 약간씩 흔들리기 시작하자 그 징후가 심상치 않은

느낌이 들어 객실에 좌석벨트 신호를 점등하였다. 곧이어 객실승무원이 난기류에
관한 주의 안내방송을 하였으며, 한국어 방송이 끝난 직후 갑자기 항공기가
심하게 요동하였으며, 항공기 고도가 약 300피트 정도 아래로 갑자기 떨어지는
듯하였고, 이후 요란상태가 약 30초간 지속되었다.

난기류 지역을 통과한 후, 기장은 사무장에게 객실상황을 확인한 결과, 4명의

승객이 항공기 객실 천장에 부딪치는 외상으로 출혈이 있고, 다수의 찰과상, 두통,
타박상 승객이 발생하였다는 보고를 받았다.

이후 사무장은 기내에 의사와 간호사의 탑승여부를 확인하는 기내방송을

실시하였으며, 2명의 의사와 1명의 간호사가 탑승한 것이 확인되었으며 그들이
부상승객에 대한 진료를 하였다.

이후 기장은 비행계획을 변경하여 회항을 고려하였으나, 진료를 담당하였던

의사의 소견이 부상승객에 대하여 지혈 후 인천국제공항에 도착하여 치료를 받는
것이 가능하다고 하여 목적지인 인천공항으로 비행을 계속하기로 결정하였으며,
10:45 경 630편은 목적지인 인천국제공항에 정상 착륙하였다.
(붙임 1. Flight Plan )

630편이 비행한 항로 및 난기류 조우 지점은 그림 1과 같다.

2) 비행계획서, 항로매뉴얼
3) 기상레이더는 Wx Position, 80 해리(NM), 안테나 각도(Tilt) -1°인 상태였음
사실정보 4 항공기사고조사보고서

난기류 조우지점

발리국제공항

그림 1 630편이 비행한 항로 및 난기류 조우 지점

사실정보 5 항공기사고조사보고서

1.2 인명피해(Injuries to Persons)

피 해 운항승무원 객실승무원 승 객 기 타 합 계
사 망 0 0 0 0 0
중 상 0 0 9 0 9
경 상 0 13 60 0 73
부상없음 2 0 188 0 190
합 계 2 13 257 0 272

1.3 항공기 손상(Damage to Aircraft)

항공기 기체 외부 손상은 없었으며, 객실내부의 좌석 상부 5개 패널4) 손상,

승객서비스유니트(PSU)5)의 패널 2개가 손상되었다.
(붙임 2. 객실 내부 손상 부위 및 관련 주요 작업 사항)

그림 2 손상된 객실 천장 및 객실서비스유니트(PSU)

1.4 기타 손상(Other Damage)

이 사고로 인한 기타 손상은 발생하지 않았다.

4) 손상 위치 : 좌석번호 53C, 55EF, 58AB, 60DEFG, 61C

5) 손상 위치 : 좌석번호 55 EF, 60EF
사실정보 6 항공기사고조사보고서

1.5 인적 사항(Personnel Information)

1.5.1 기장(The Captain)

기장(만53세)은 공군에서 2,114시간의 비행경력이 있었으며, 1986년 8월 4일 대

한항공에 입사하여 1991년 1월 18일 운송용조종사 자격증명(No. 754)을 취득하였고,
B747 기종의 부조종사와 A300-600 기종의 기장 업무를 한 후, 1993년 12월 18일
B747-400 한정자격을 취득하였으며 1994년 4월 11일 기장으로 임무를 시작하였고,
1급 항공종사자 신체검사증명서(No. 002-8783, 유효기간 2005년 12월 31일)를
보유하고 있었다.

기장의 총 비행시간은 14,825시간, B747-400 비행시간은 7,690시간이었으며

최근 3개월간 비행시간은 185시간이었다.

기장은 630편 비행 전 72시간 동안 음주나 기타 약물 복용은 없었고,

건강상태는 정상이었으며, 이 기간의 행적은 8월 12일에 김포국제공항과
인도네시아 발리국제공항까지 비행을 마치고 현지에서 휴식을 가진 후, 사고 당일
630편 비행을 실시하였다.

1.5.2 부조종사(The First Officer)

부조종사(만35세)는 대한항공 비행훈련원에서 293시간의 비행경력과 사업용

조종사 자격증명(No. 3357)을 1998년 1월 13일 취득하였으며, 1999년 5월 10일
대한항공에 입사하여 A300-600 기종의 부조종사 임무를 한 후, 2002년 4월 18일
B747-400 한정자격을 취득하여 2002년 6월 29일 B747-400 부조종사로서 임무를
시작하였고, 1급 신체검사 증명서(No. 057-1980, 유효기간 2006년 3월 31일)를 보유하고
있었다.

부조종사의 총 비행시간은 2,815시간, B747-400 비행시간은 1,750시간이었으며

최근 3개월 비행시간은 140시간이었다.
사실정보 7 항공기사고조사보고서

부조종사는 630편 비행 전 72시간 동안 음주나 기타 약물 복용은 없었고,

건강상태는 정상이었으며, 이 기간의 행적은 8월 12일에 김포국제공항과
인도네시아 발리국제공항까지 비행을 마치고 현지에서 휴식을 가진 후, 사고 당일
630편 비행을 실시하였다.

1.5.3 객실승무원(The Flight Attendants)

객실승무원은 630편에 총 13명이 탑승하였으며 모두 임무수행을 위한 자격을

갖추고 있었다.

객실사무장은 1978년에 입사하여 약 27년의 객실근무 경험이 있었고, 그밖에

다른 12명의 객실승무원은 평균 약 5년 6개월의 객실근무 경험을 가지고 있었다.

1.6 항공기 정보(Aircraft Information)

630편6) 항공기는 B747-400 기종으로 1996년 11월 5일 미국 보잉사에서 제작

하여 대한항공이 1996년 11월 27일 도입하여 운항을 시작하였다. 항공기의 엔진은
4개로 플랫 앤 휘트니 터보 팬 엔진(PW 4168)이 장착되어 있으며, 항공기의
총 운영시간은 35709:30시간이었고 총 착륙횟수는 5673회였다.

운항승무원들은 당해 사고 전 항공기 상태는 정상이었다고 진술하였으며, 비행

및 정비일지를 점검한 결과 결함이나 특이사항이 발견되지 않았다.
(붙임 3. HL7472 항공기 현황)

1.6.1 중량배분(Weight and Balance)

630편은 실제중량과 최대인가중량을 비교한 결과 여력이 있었으며, 탑재연료는

인도네시아 발리국제공항과 인천국제공항 구간 비행에 적합하였고, 이륙중량중심백분율평균

6) 등록기호 HL7472, 일련번호 26403

사실정보 8 항공기사고조사보고서

공력시위(TOW C.G%MAC)는 24.3으로 한계치(11.0∼31.8) 내에 있었으며, 항공기의

상세한 중량자료는 다음과 같다.

․무연료중량(ZFW) 208,560 kg(최대 242,600 kg)

․탑재연료(TOF) 72,400 kg
․소모연료(TIF) 58,560 kg
․이륙중량(TOW) 280,960 kg(최대 388,730 kg)
․착륙예정중량(LDW) 222,400 kg(최대 285,770 kg)
․승객/화물 중량 30,840 kg
(붙임 4. Load Sheet 및 C.G Limitations)

1.7 기상 정보(Meteorological Information)

발리국제공항의 14:30에 발행된 630편 이륙예정시간의 기상예보는 바람이

없었으며 시정은 10킬로미터 이상이었다.

인천국제공항의 17:00에 발행된 착륙예정시간의 기상예보는 210도 방향

5노트의 바람이 불고 박무가 있는 상태로 시정은 5,000미터였으며, 구름은
1,000피트 고도에 2/8운량, 2,500피트에 4/8운량이었다.

비행자료기록장치의 자료 및 항로 악기상 예보도에 의하면, 준사고 발생

당시 28,000피트 상공에서 기체요란 지점의 바람 방향은 76도 내지 126도였으며,
바람의 속도 또한 21.5노트 내지 22.5노트였으며 인근 상공은 구름이 없었다.
(붙임 5. 발리국제공항 및 인천국제공항 기상예보, 항로 악기상 예보도)

1.8 항행안전시설(Aids to Navigation)

630편의 항행안전시설에 대한 해당 사항은 없었다.

사실정보 9 항공기사고조사보고서

1.9 통신(Communications)

630편의 비행 시에 관제기관과 교신하는 동안 통신 장애에 관한 기록은 없었다.

1.10 비행장 정보(Aerodrome Information)

630편의 사고 발생시에 비행장 시설 또는 활주로의 특성이 영향을 미쳤음을

나타내는 어떠한 증거도 발견할 수 없었다.

1.11 비행기록장치(Flight Recorders)

1.11.1 비행자료기록장치(Flight Data Recorder)

630편 항공기에는 선스트랜드(Sundstrand)사에서 제작한 유니버설 비행자료

기록장치7)(UFDR)가 장착되어 있었으며, 인천공항 도착 후 항공기에서 탈착하여
항공사고조사위원회에서 최종 25시간 분량의 자료추출 및 분석을 실시하였다.

FDR 자료에 의하면 630편 항공기는 04:37 경(현지시간 03:37 경)에 순항고도인
38,000피트에 도달하였고, 18분 후인 04:55 경부터 가벼운 기체동요가 발생하다가
04:55:52∼04:55:53(1초간) 사이에 수직중력치(Vertical Acceleration)가 +1.15에서
-0.45로 순간적인 변화를 나타내었다. 04:55 경 수직중력치의 최대치는 04:55:55에
+1.39였고, 최소치는 04:55:53에 -0.45였다.
(붙임 6. 비행자료기록장치 기록)

1.11.2 조종실음성기록장치(Cockpit Voice Recorder)

630편 항공기에는 페어차일드(Fairchild)사에서 제작한 디지털 조종실음성기록

장치8)(A200S CVR)가 장착되어 있었으며, 이는 최종 2시간 분량의 자료가 제공되기
때문에 기체의 요동이 발생하였던 상황의 정보는 추출할 수 없었다.

7) 부품번호 : 980-4100-DXUN, 일련번호 : 10139.

8) 부품번호 : S200-0012-00, 일련번호 : 00479
사실정보 10 항공기사고조사보고서

1.12 잔해 및 충격정보(Wreckage and Impact Information)

630편은 이와 관련된 해당사항은 없었다.

1.13 의학 및 병리학적 정보(Medical and Pathological Information)

630편 운항승무원들은 모두 유효한 제1종 항공종사자 신체검사증명서를 소지

하고 있었으며, 조종에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 어떠한 의학 및 병리학적
정보도 없었다.

1.14 화재(Fire)

630편에 화재는 발생하지 않았다.

1.15 생존분야(Survival Aspects)

새벽 시간에 다수의 승객들이 좌석벨트를 풀은 상태로 수면을 취하고 있는

상태에서 기체의 흔들림으로 좌석벨트 신호가 점등되었고, 그에 대한 한국어 안내
방송이 끝나고 영어방송이 시작되기 전에 기체가 요동하여 승객 69명(이들은 모두 한국인
이었다)이 중경상을 입었으며, 승객들의 좌석벨트 착용여부를 점검하던 객실승무원 13명도
객실 바닥에 넘어져 경상을 입었다.

객실승무원들은 탑승객인 의사 2명과 간호사 1명의 도움을 받아 부상승객에

대한 응급처치를 하였다. 부상승객들은 인천국제공항에 도착 후 지상근무자들에
의해 인천공항의료원 및 인하대병원으로 이송되었으며, 일부 부상승객들은 자율적으로
이대목동병원, 백병원등으로 이동하여 치료를 받았으며, 객실승무원들은 강서중앙
병원에서 치료를 받았다.

부상승객의 부상명은 뇌진탕, 경추염좌, 요추염좌, 타박상, 허리통증, 코뼈골절, 두피열상

등이었으며 객실승무원의 부상명은 요추부염좌, 경추부염좌, 좌측 슬관절염좌 등이었다.
사실정보 11 항공기사고조사보고서

1.16 시험 및 연구(Tests and Research)

이 사고와 관련된 추가적인 시험 및 연구조사는 없었다.

1.17 조직 및 관리정보(Organizational and Management Information)

1.17.1 운항승무원 기상교육(Pilots' weather training)

대한항공 운항훈련원 담당자에 의하면, 신규로 임용된 조종사의 항공기상 관련

교육 시간은 총 10시간이며, 이 중에서 일반기상 2시간, 항공전문 3시간, 기상레이더
2시간, 난기류(Turbulence) 3시간을 실시한다.

난기류에 관한 교육 내용으로는 기계적 난류, 대류성 난류, 전선지대 난류,

항적난류(Wake Turbulence), 뇌우성 난류, 저고도 기온 역전, 돌풍(Wind Shear),
산악난기류(Mountain wave Turbulence), 청천난기류(Clear Air Turbulence)가 있다.

기존 조종사에 대한 교육으로는 2003년도에 공통과목 보수교육을 통해 안개,

난류 등 저고도의 악기상 현상이 운항에 영향을 주는 현상을 분석하여 교육을 실시
하였고, 2004년도에는 악기상(주로 난류)을 회피하는데 도움을 주는 기상레이더
관련 교육을, 2005년 전반기는 항공전문(METER, TAF) 교육을 전 승무원 대상으로
1시간씩 교육을 실시하였다.

난기류 조우 사례 교육과 관련하여, 2004년 8월 대한항공 1238편 광주 인근 상공에서

발생한 난기류 조우에 대하여 항공사고조사위원회의 안전권고가 있었으며 대한항공은
이에 대한 조치결과를 상기 교육에 추가하여 실시하고 있었다.
․안전권고 : “비행 중 발생하는 적란운 회피방법에 대한 구체적인 방법 및 난기
류에 의한 부상자 발생시 기장 조치사항 사례를 추가하여 실무에 적용할
수 있도록 운항승무원 훈련교재를 보완 (I0409-1)”
․ 조치결과 : 대한항공은 후반기에 전 승무원을 대상으로 한 난기류 교육을 실
시하고 적난운 회피 방법에 대한 구체적인 방법 및 실제 난기류에 의한 부
상자 발생사례 교안에 추가하여 실무에 적용함.
(붙임 7. 기상관련 교육자료)
사실정보 12 항공기사고조사보고서

1.18 기타 사항(Additional Information)

1.18.1 기장 및 부조종사 진술조사(The Captain's & F/O's Testimonies)

기장 및 부조종사에 대한 진술조사는 사고 발생 이후 2005년 7월 14일 항공

사고조사위원회에서 실시하였으며, 그 주요내용은 다음과 같다.

「 ․ 발리국제공항 출발 전 브리핑 받은 항로상의 기상정보는 양호한 기상상태

였으며 이륙 후 육안으로 확인한 기상상태도 양호한 상태였다.

․ 이륙 후 순항고도인 38,000피트에 도달하여 기장안내방송을 실시하였으며,

이륙 시 사용한 젭슨매뉴얼을 정리하던 중에 항공기가 조금씩 흔들리기 시작
하여 기상 레이더를 확인하였으나, 아무런 이상이 없었으며, 육안으로 외부
기상상태를 확인하였으나 아무런 이상이 없었다.

․ 기장은 기체의 흔들림이 심상치 않아 좌석벨트 신호(Seat Belt Sign)를

점등(On)하였으며, 곧 이어 객실승무원의 기체 흔들림에 대한 안내 및 주의
사항에 대하여 한국어 방송이 끝난 직후 갑자기 항공기가 심하게 요동
하였으며, 기장도 좌석에서 부양하였다가 착석됨을 느꼈다.

․ 이러한 요란상태가 약 30초간 유지되었을 것으로 추정되며, 요란지역 통과

후 객실사무장에게 기내상태를 확인한 결과 다수의 승객이 부상당한 것을
확인하였다.

․ 객실사무장은 곧 의사나 간호사의 탑승여부를 확인하는 방송을 실시하였으며,

기내에 탑승한 의사가 부상자들의 부상정도를 확인한 결과 4명의 승객이
외상으로 출혈하였고, 다수의 찰과상, 두통, 타박상을 호소하는 승객과
승무원이 발생하였음을 확인하였다.

․ 기장은 항공기의 심한 흔들림이 발생한 이후 예기치 않은 기체요동으로

인하여 부상자가 발생한 사실에 대한 사과방송과 앞으로의 비행에는 문제가
사실정보 13 항공기사고조사보고서

없음에 대한 안내방송을 실시하였다.

․ 회항을 고려한 비행계획 변경을 고려하던 중 2명의 의사와 1명의 간호사가

부상자들에 대한 진료를 하였으며, 외상으로 피를 흘리는 승객들이 지혈되어
목적지에 도착 후 치료가 가능하다는 의사의 소견이어서 인천국제공항으로
비행을 계속하기로 결정하였다.

․ 이후 부상당한 승객에 대한 특별한 의료조치가 필요 없음을 객실승무원

으로부터 보고 받았다.

․ 부조종사는 기체요동 발생 이후 홍콩 무선국(HKG Radio)을 통해 본사

운항통제실과 연락을 취하려고 하였으나, 여의치 않아 서울 무선국(Seoul Radio)을
통하여 본사 운항통제실에 중계해 줄 것을 요구하여 기체요동으로 부상자가
발생한 사실과 목적지 도착 후 응급 및 추가 조치 요구를 하였다.

․ 기장은 착륙 전 기장방송을 통해 예기치 않은 기체요동으로 인해 부상자가

발생한 사실에 대한 사과방송을 재차 실시하였다. 」

1.18.2 객실승무원 진술조사(The Cabin Crewmembers'Testimonies)

객실승무원들에 대한 진술조사는 객실승무원들이 강서중앙병원에서 치료를

받은 후 2005년 7월 14일 항공사고조사위원회에서 실시하였으며, 그 주요내용은
다음과 같다.

「 ․ 사무장은 발리국제공항을 출발하기 전 호텔에서 객실승무원 브리핑을 실시할

때 좌석벨트 착용, 화장실 이용 승객 등에 대한 주의사항을 포함하여 적도
부근을 통과함으로 발생할 수 있는 난기류에 대한 행동지침을 지시하였다.

․ 이륙 후 기상은 좋은 상태이었으며 좌석벨트 신호가 소등되었을 때 기류

변화로 기체가 갑자기 흔들릴 수 있으니 착석 시 항상 좌석벨트를 착용할
사실정보 14 항공기사고조사보고서

것에 대한 방송을 하였다.

․ 좌석벨트 신호가 점등되어 한국어 방송을 실시한 후 영어방송을 하기 전

기체가 심하게 하강하여 객실승무원들은 천장으로 부상하였다가 바닥으로
떨어졌다.

․ 객실승무원들은 출혈이 있던 승객 2명과 통증을 호소하는 여러 승객을 확인

하였으며, 탑승객 중 2명의 의사와 1명의 간호사의 도움을 받아 부상승객
들에 대한 응급처치를 수행하였다.

․ 의사의 소견이 지혈이 되면 인천에 도착 후 꿰매도 된다고 하였으며 소독 후

압박붕대로 지혈하였고 기장에게 약 30명 정도의 부상자가 발생하였다고
보고하였다.

․ 의사와 간호사 및 객실승무원들은 비행 중 계속적으로 부상승객들을 관찰

하였으며, 기장과 계속적으로 연락을 유지하였다.

․ 사고 후 착륙시 까지 기장이 1회 및 사무장이 2회의 사과방송을 실시하였고,

사무장은 착륙 후 중경상자들에 대한 신속한 조치를 할 수 있도록 기장에게
지상 직원과 통신하도록 요청하였다.

․ 객실승무원들은 인천국제공항에 도착한 후 부상승객이 제일 먼저 하기할 수

있도록 조치하였으며, 비행 중 응급처치 시에 의사가 청진기가 불량상태라고
하였기 때문에 객실 고장 품목 목록에 점검 및 교체가 필요하다고 기록하
였다. 」

1.18.3 승객 진술조사(The Passengers'Testimonies)

승객들에 대한 진술조사는 2005년 7월 14일 인하대병원에서 실시하였으며, 그

주요내용은 다음과 같다.
사실정보 15 항공기사고조사보고서

「 ․ 발리국제공항을 이륙한 약 1시간 후 난기류에 근접하여 항공기가 흔들렸으며

좌석벨트 착용에 대한 안내방송이 있었으나 새벽 3시를 넘은 시간으로
승객 대부분이 누워 잠을 자고 있어 일부 젊은 승객들만 잠에서 깨어 안전
벨트를 착용하였다.

․ 좌석벨트 착용에 대한 한국어 방송이 있은 직후 항공기가 급강하하며 승객

들과 승무원들이 위로 솟아올라 항공기 천장에 머리, 어깨, 팔을 부딪쳤다.

․ 대부분 항공기 후미에 있던 승객들이 부상을 입었으며 2명∼4명의 출혈환자가

발생하여 의사와 간호사를 찾는 방송이 2∼3회 있은 후 의사 2명과 간호사
1명이 지혈을 한 후 빈 좌석에 편안한 자세로 안정을 취하게 했다.

․ 청진기가 작동이 되지 않아 의사가 맥박과 호흡여부를 확인하며 응급처치를

하였고 도착 1 시간 전 기내의 응급환자들을 우선 이송하기 위하여 출구 부분의
좌석으로 이동하여 빠르게 병원으로 후송하려는 준비가 원활히 진행되었다. 」
분석 16 항공기준사고조사보고서

2. 분석(Analysis)

2.1 일반사항(General)

630편 운항승무원 2명은 대한민국 항공법, 국제민간항공 기구의 표준 및 대한

항공의 요건에 적합하게 자격증명을 받았고, 필요한 자격을 갖추고 있었다. 또한
그들은 비행 전에 적정한 휴식을 취했으며 직무수행에 영향을 줄 수 있는 어떠한
의학적인 요소도 발견되지 않았다.

630편 항공기는 대한민국 항공법, 국제민간항공기구의 표준 및 대한항공의 절차에

적합하게 감항성 인증을 받았고, 해당 장비를 갖추었으며, 적정한 정비가 수행되었다.

항공기의 중량배분은 규정된 제한치 범위 안에 있었다. 항공기가 비행 중 기체구조

(Structure), 조종계통 또는 엔진에 결함이 발생되었다는 증거는 나타나지 않았다.

항공안전본부에 발행한 안전권고 “국적항공기 비상 의료함에 대한 안전점검”에

대한 점검 결과 정상작동으로 확인되었다.

분석에서는 사고의 진행과정(Acccident Sequence), 승무원들의 임무수행 및

비행 중 발생한 관련 요소들에 초점을 두고 분석하였다.

이 분석에 의하여 대한항공에 대해 안전권고를 발행하였다.

2.2 사고 진행과정(Ancident Sequence)

630편은 보르네오섬 전방 KEVOK 지점 상공에서 약간씩 흔들리기 시작하였으며,

기장은 기상레이더의 거리 선택을 확대하여 보았으나 청청난기류의 특성상 구름이
나 다른 특이한 사항을 발견할 수 없었다.

기장은 항공기 흔들림이 점점 증가하여 그 징후가 좋지 않아 객실에 좌석벨트

분석 17 항공기준사고조사보고서

신호를 점등하여 객실승무원이 기류요란에 관한 안내방송을 실시하였다.

한국어 방송이 끝난 직후에 항공기는 갑작스러운 난기류에 조우하여 순간적으로

상승하였다가 수직으로 떨어지는 현상이 발생하였고 이로 인하여 객실 서비스를
수행하던 객실승무원 13명이 경상을 입었고, 승객 69명이 중경상을 입었다.

객실승무원들은 2명의 의사와 1명의 간호사의 탑승을 확인하여 이들에게 부상자

치료를 의뢰하였다. 다수의 부상자 중 외상으로 출혈이 있었던 승객이 있었으나,
응급처치로 목적지인 인천국제공항에 도착하여 치료를 받아도 되겠다는 의사의
소견을 받아들여 인천국제공항으로 비행을 계속하였다.

2.3 승무원들의 임무수행(Crew Performance)

630편 기장은 보르네오섬 전방 KEVOK 지점 38,000피트 상공에서 항공기가

흔들림이 점점 증가하여 객실에 좌석벨트 신호를 점등하여 객실승무원이
기류요란에 관한 좌석벨트 착용 안내방송을 실시 중에 청천난기류를 만났다.

항공기가 청천난기류 지점을 사전에 인지하여 그 지점을 회피하여 비행을 할 수

있도록 하는 기술은 현대 과학의 한계이며 전 세계적으로 기상 및 항공과학이
이를 해결하여야하는 과제로 남아있다.

기장이 이상 징후를 감지하고 객실에 좌석벨트 착용을 지시한 것은

결과적으로 좀더 빨리했더라면 하는 아쉬움은 있지만 조치하여야 할 범위를
벗어나지는 않았다.

청천난기류를 조우한 시간은 03:55 경(현지시간)으로 이른 새벽 이었기 때문에

많은 승객들이 취침상태여서 좌석벨트 착용 안내방송에 크게 귀를 기울이고
곧바로 좌석벨트를 착용하기는 곤란한 상황이었다고 판단되며, 이러한 상황에서
결과적으로 많은 부상 승객이 발생하게 되었다.
결론 18 항공기준사고조사보고서

객실승무원은 승객에 대한 안내 방송 시에 좌석에 앉아있을 경우 가능한 좌석

벨트 착용신호가 없어도 착용하도록 권고하고 있지만, 이후 이에 대하여 특히 승객이
취침 상태일 경우 착용상태 유무를 확인하는 절차는 없었다. 따라서 취침승객의
좌석벨트 착용상태를 점검하는 절차의 제정을 검토할 필요가 있다.

객실승무원들은 부상승객에 대하여 의사 및 간호사에게 도움을 요청하여 응급처치를

실시하고 기장과의 지속적인 연락을 유지하며 부상승객들이 신속하게 하기할 수
있도록 하는 등 부상자에 대한 객실승무원들의 조치는 적합하였다.

3. 결론(Conclusions)

3.1 조사 결과(Findings)

1. 630편 운항승무원들과 객실승무원들은 각 승무원 요건(Requirements)에 적합하게

인가를 받았고 자격을 갖추었으며, 관계 규정에서 정해진 대로 비행 전 충분한
휴식을 가졌다. 또한 직무수행에 영향을 줄 수 있는 어떠한 의학적인 문제도
나타나지 않았다.

2. 항공기의 연료는 탑재기준에 합당한 연료량을 탑재하였으며, 승객 및 수화물은

대한항공의 규정에 적합하게 적재되었다

3. 발리국제공항을 출발하기 전 최종 정비점검에서 항공기 기체, 시스템 및 엔진

등에서 결함사항은 발견되지 않았으며, 인천공항으로 비행 중 결함보고도 없었다.

4. 항공기가 청천난기류 지점을 사전에 인지하여 그 지점을 회피하여 비행을 할 수

있도록 하는 기술은 현대 과학의 한계로 남아있다.

5. 630편 승객들이 취침 시간에 갑작스런 난기류에 의한 기체요동으로 좌석벨트

착용 안내방송에 곧바로 대처하지 못하여 많은 중경상자가 발생하였다.
6. 부상승객에 대하여 함께 탑승한 의사 및 간호사에게 도움을 요청하여 응급처치를
실시하고 기장과의 지속적인 연락을 유지하며 부상승객들이 신속하게 하기할
수 있도록 하는 등 부상자에 대한 객실승무원의 조치는 적합하였다.

3.2 사고 원인(Probable Causes)

항공사고조사위원회는 630편 사고조사 결과에 따라 사고의 발생 원인을 다음과

같이 판단하였다.
630편은 순항고도에서 갑작스럽게 청천난기류와 조우하여 급강하 하였고 승객들이
좌석벨트를 착용할 수 있는 시간 여유가 없는 상황에서 많은 부상자가 발생하였다.

4 안전권고사항(Safety Recommendations)

4.1 대한항공

1. 취침 시간에 비행하는 항공기의 객실 좌석벨트 신호 소등 후 취침 승객에 대해 좌석벨트

착용을 권고하고 점검하는 절차를 객실승무원 업무지침에 추가하는 방안을 검토
(AIR0504-1)
부 록(Appendixes)

붙임 1. 630편 Flight Plan (4 page)

붙임 2. 객실 내부 손상부위, 관련 주요 작업 및 비행일지 등 (5 page)

붙임 3. HL7472 항공기 현황 (1 page)

붙임 4. Load Sheet (2 page)

붙임 5. 발리국제공항 및 인천국제공항의 기상예보, 항로 악기상 예보도 (3 page)

붙임 6. 비행자료기록장치 기록 (5 page)

붙임 7. 기상관련 교육자료 (1 page)