BỆNH ÁN TIỀN PHẪU: TẮC RUỘT

I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên: Lê Phi V.
Giới tính: Nam Tuổi: 22t
Nghề nghiệp: lao động
Địa chỉ: Long An
Ngày nhập viện: 16/1/2012
Ngày làm bệnh án: 16/1/2012
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
III. BỆNH SỬ:
Cách nv 10 ngày, BN đột ngột đau bụng quanh rốn. Cơn đau xảy ra sau khi đi ăn
tiệc 30′. Đau quặn, từng cơn. Tính chất cơn đau tăng dần. Không lan. Không tư thế
giảm đau. Ăn vào không đau hơn. Có kèm nôn ói ra đồ ăn khi có cơn đau, sau khi
ói thì cảm thấy đỡ đau. BN cảm giác bụng hơi chướng, tự sờ thấy cứng. Đi khám
bs tư thì được cho thụt tháo, sau khi thụt tháo thì thấy bụng xẹp, đi tiêu ra phân
lỏng vàng, không mủ không máu và trung tiện được.
4 ngày nay, BN vẫn còn đau, không đi tiêu được do bón nên nhập BV tỉnh, sau đó
chuyển lên BV 115.
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
 a. Bệnh lý : không tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa
 b. Thói quen : thuốc lá 3 gói.năm, rượu bia ~1 lần/tuần, không tiền căn dị ứng

2. Gia đình: không ghi nhận bất thường

V. KHÁM:
1. Sinh hiệu:
 Mạch: 85 lần/phút
 Huyết áp: 110/70 mmHg
 Nhiệt độ: 37oC
 Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Toàn thân:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Tổng trạng bình thường.
– Da niêm hồng. Không vàng da.
– Không phù. Không dấu xuất huyết da niêm.
– Không dấu thiếu máu. Không dấu mất nước
– Hạch ngoại biên không sờ chạm
3. Đầu – Mặt – Cổ
– Mắt không nhìn mờ, nhìn đôi. Kết mạc mắt không vàng
– Mũi không di lệch. Không chảy nước mũi
– Tai nghe rõ, không rỉ dịch bất thường
– Môi khô. Lưỡi dơ.
4. Ngực:
a. Lồng ngực – Phổi:
• Nhìn : cân đối, ,không sử dụng cơ hô hấp phụ
• Sờ: rung thanh đều 2 bên, giãn nở lồng ngực đều 2 bên
• Gõ: trong
• Nghe: RRPN rõ, không rale bệnh lý
b. Tim
• Nhìn: Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
• Sờ: mỏm tim trung đòn gian sườn 5, diện đập 2x2cm, không ổ đập bất thường,
không rung miu, dấu harze (-)
• Nghe:
o Tần số: 86 lần/phút, đều
o T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bệnh lý
5. Bụng
a. Nhìn:
• Lên xuống theo nhịp thở
• Cân đối, chướng nhẹ toàn bụng, không to bè, không tuần hoàn bàng hệ.
• Không sẹo mổ cũ
b. Nghe: nhu động ruột rõ, 2 lần/phút; không âm thổi đmc bụng, đm thận.
c. Gõ: vang giữa bụng
d. Sờ :
• Ấn đau khắp bụng, đau nhiều ở vùng quanh rốn; Cảm ứng phúc mạc (-) Phản ứng
thành bụng (+), co cứng thành bụng (-), phản ứng dội (-). Không dấu quai ruột nổi,
không dấu rắn bò.
• Gan mấp mé bờ sườn, ~8cm; Lách không sờ chạm.
• Bập bềnh thận (-); cầu bàng quan (-)
• Không u bướu.
e. Khám hậu môn – trực tràng: không thực hiện
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
• BN nam, 22 tuổi nhập viện vì đau bụng. Không tiền căn bệnh lý.
• TCCN: đau quanh rốn, quặn từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau; kèm
nôn ói, ói xong đỡ đau; kèm bụng chướng, thấy cứng, thụt tháo thì bụng xẹp và đi
tiêu ra phân lỏng. 4 ngày trước nv, bị bón, không tiêu được.
• TCTT: Bụng hơi chướng, Ấn đau khắp bụng, đau nhiều quanh rốn; gõ vang, phản
ứng thành bụng (+); nhu động 2 lần/phút . Môi khô lưỡi dơ.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
– HC tắc ruột: đau bụng, nôn ói, chướng hơi.
-RL đi cầu: tiêu lỏng, táo bón
-HC nhiễm trùng: môi khô lưỡi dơ
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
– Tắc ruột nghi do U
 Chẩn đoán phân biệt:
VIII. BIỆN LUẬN:
BN có HC tắc ruột nên nghĩ nhiều về bệnh lý tắc ruột.
BN bị táo bón 4 ngày trước nhập viện nên theo dõi nguyên nhân do U.
IX. ĐỀ NGHỊ CLS:
1. Thường qui: CTM, ion đồ, AST, ALT, Bun, creatinin, ECG, X quang ngực
thẳng, Tổng phân tích nước tiểu.
2. Theo vấn đề: XQuang bụng đứng, Siêu âm, CT. Marker ung thư CA 19-9, CEA.
X. KẾT QUẢ CLS:
1. Công thức máu:
WBC 15.5 K/uL
Neu 11.67 K/uL
Lym 1.12 K/uL
Mono 2.18 K/uL
Baso 0.06
Eos 0.02
RBC 5.07 M/dL
Hgb 14.9 g/dL
Hct 42.1%
MCV 83 fL
MCH 29.4 pg
MCHC 35.4 g/dL
RDW-CV 13.5%
PLT 303 K/uL
MPV 9.5 fL
2. Sinh hóa máu:
Glucose 88 mg/dL
BUN 20 mg/dL
Creatinine 0.96 mg/dL
AST 14 U/L
ALT 11 U/L
 Miễn dịch:
CA 19-9 251.49 U/ml
CEA 1.91 ng/ml
3.Siêu âm bụng: Quai ruột dãn d #36mm, ứ dịch, dãn lớn trực tràng

4. XQ bụng thẳng: quai ruột non dãn nhiều, ứ nhiều khí và dịch; Không thấy mực
nước hơi
5. XQuang ngực: bình thường
cHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tắc ruột do U. T/d VPM