≪シンガポールビザ質問書≫

※下記の質問にもれなくご記入ください。はい、いいえで回答頂く箇所には☑を入れてください。
※該当されない項目は空欄にはせずに「なし」とご記入ください。
申請者名：
1.別名がありますか？ 左記質問に「あり」答えた場合
姓 名
□なし □あり→ 右の欄にお進みください。
2.婚姻状況 3.出生地
国名 中国 省/州/都道府県名 山東省
□未婚 □既婚 □別居 □離婚 □死別
4.本籍地（母国の住所：フルアドレスで記入してください）
済南市章丘区铁道北路唐人中心H区6号楼201
5.職業
□Businessman（実業家、企業家）□Proprietor（経営者）□Manager（管理者、支配人）□Clerical Worker（会社員）
□Service Worker（サービス業従事者）□Housewife（主婦）□Student（学生）□Child/Infant（未就学児）
□Unemployed（無職）□Retired（退職者）□Technician（技術者）□Machine Peration or Assembler（機械操作員）
□Professional（専門職）□Production Worker（生産労働者）□Agricultural of Fishery Worker（農家・漁業従事者）
□Cleaner（清掃作業員）□Labourer（労働者）□Seaman（海員・船員）□Legislator（議員）
□Senior Official（政府高官）□Religious Teacher（宗教教師）□Monk（修道士）□Priest（僧侶）
□Others（その他）
6.年収（日本円）
0円
7.最終学歴 □Primary（小学校卒業） □Secondary（中学校卒業） □Pre-University（高校/短大/専門学校卒業）
□Diploma（ディプロマ） □University（大学卒業） □Post Graduate、Master（大学院卒）
8.宗教・宗派 9.シンガポール到着予定日
□なし □あり（ ） 西暦 年 月 日
10.シンガポール渡航目的：どちらか選択してください □SOCIAL（ソーシャル） □BUSINESS（ビジネス）
詳細□TOUR WITH ITINERARY（旅程確定の団体、パッケージ旅行) □FREE-AND-EASY TOUR（個人旅行/FIT）
□SCHOOL TRIP/EXCURSION（修学旅行） □TRANSIT（トランジット）
□ATTENDING BUSINESS EXHIBITION / CONFERENCE（ビジネス展示会/会議への出席）
□ATTENDING BUSINESS MEETING（ビジネス会議への出席） □その他：
11.シンガポール滞在先：□近親者宅 □親戚宅 □友人宅 □ホテル □その他：
ビル名（ホテルの場合、ホテル名） ：
住所：153A Tyrwhitt Road,Singapore

+65-89393238
電話番号： メールアドレス：□あり Rucksack INN@Tyrwhitt □なし
12.配偶者の国籍 ※未婚または離婚の場合、記入不要です。
□シンガポール国民 NRIC No.: □シンガポール永住者 NRIC No.:
□その他（ ）
13.中国居民身分証番号：□なし □あり→番号をご記入：
370181199907234410
14.ビザタイプ：□Single Journey(シングル/一回のみ入国) □Double Journey(ダブル/二回入国)
□Triple Journey(トリプル/三回入国) □Multiple Journey(マルチプル/数回入国)
15.直近の 5 年間で 1 年以上母国以外に在住した国の住所について
国名 住所 滞在期間
日本 1310044東京都墨田区文花2-18-4 西暦 年 月 日から現在まで
※複数個所にお住まいの場合でも、
現住所のみご記入ください ※初めて日本に来たお日にちをご記入ください

西暦 年 月 日から
西暦 年 月 日まで
16.下記について、該当するものはありますか？ □いいえ □はい →はいの方は詳細を記入してください。
ａ）入国拒否または国外退去させられたことがある（シンガポール以外の国も含む）
ｂ）法廷で有罪判決を受けたことがある（シンガポール以外の国も含む）
ｃ）シンガポール入国の禁止を受けたことがある
ｄ）現在と違うパスポートまたは名前でシンガポールに入国したことがある
詳細(書き切れない場合、別紙 A4 用紙に記入)

＜宣誓＞
私は、この申請書の質問事項を全て読み、理解したこと、また各質問に対し私が記述した回答は、私の知る限り、また信じ
る限りにおいて真実かつ正確であることを証明します。また偽りの供述や誤解を招く恐れのある供述をすれば、ビザの発給
やシンガポールの入国を永久に拒否されることがあることを承知しています。また私は、シンガポールに到着した時点で入
国資格がないことが判明すれば、たとえビザをもっていてもシンガポールに入国ができないことを承知しています。
また、質問書をもとに JTB が申請書作成の代行手続を行うことを承知しています。

査証申請者署名： ____________ （旅券と同一の署名） 署名日： 年 月 日