BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

Tôi tên là ………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..…….
Địa chỉ thường trú
…………………………………………………………………………………………………………..…….
(vui lòng ghi rõ chi tiết)
…………………………………………………………………………………………………………..…….

Nhân viên của Công ty ………………………………………………………………………………………………………….……..

Tôi xin tường trình một cách chi tiết vụ tai nạn của bản thân như sau:

Thời điểm xảy ra tai nạn vào khoảng …… giờ……. phút....... tháng....... năm.......................

Nơi xảy ra Tai nạn ………………………………………………………………………………………………………….…….

(nêu chính xác địa điểm)
………………………………………………………………………………………………………….…….
Mô tả chi tiết diễn biến ngay
TRƯỚC và TRONG lúc xảy ra ………………………………………………………………………………………………………….…….
tai nạn
………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….

Mô tả chi tiết diễn biến kể từ

ngay SAU khi xảy ra tai nạn ………………………………………………………………………………………………………….…….
đến khi đến bệnh viện điều trị
………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….
Người chứng kiến vụ tai nạn
xảy ra (nếu có) ………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….

………………………………………………………………………………………………………….…….

Người thứ nhất Ông/Bà

Số CMND/CCCD
Số điện thoại
Địa chỉ
Người thứ hai Ông/Bà
Số CMND/CCCD
Số điện thoại
Địa chỉ
Tôi xin cam kết lời khai trên là đầy đủ và đúng sự thật. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật
và Quý Công ty nếu lời khai trên sai sự thật.
Biên bản được lập xong vào
....................... ngày ............ tháng .......... năm ..............................

Tại ………………………………………………………………………………………………………….……………..

XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI LÀM CHỨNG NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG/ CÔNG TY

(Chính quyền / Cơ quan nơi xảy ra tai nạn)
(Ký và ghi rõ họ tên)