सूचित सहमतिपत्र

भाग - १

प्रमुख अन्वेषक का नाम: कै प्टन शिल्पी सरकार

संगठन का नाम: नर्सिंग कॉलेज, एएफएमसी, पुणे
प्रायोजक का नाम: -
प्रस्ताव का नाम और संस्करण:
पश्चिमी महाराष्ट्र के चयनित अस्पतालो में प्रथम प्रसव माताओ में प्रसव के डर पर मनोशिक्षा कार्यक्रम के प्रभाव का आकलन
करने के लिए एक अध्ययन।

परिचय
मैं प्रसूति एवं स्त्री रोग नर्सिंग में स्नातकोत्तर की पढ़ाई कर रही हूं। मैं प्रथम प्रसव माताओ के बीच प्रसव के डर पर मनोशिक्षा
की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए शोध कर रही हूं। मैं आपको अध्ययन के बारे में जानकारी देणे जा रही हूं और
आपको इस शोध का हिस्सा बनने के लिए आमंत्रित करूं गी। आपको निर्णय लेना होगा और मुझे बताना होगा कि क्या आप
शोध में भाग लेने के इच्छु क हैं। निर्णय लेने से पहले, आप शोध के बारे में किसी ऐसे व्यक्ति से बात कर सकते हैं जिसके
साथ आप सहज महसूस करते हैं।

शोध का उद्देश्य
प्रसव के संबंध में भय और चिंता को कम करने के लिए मनोशिक्षा प्रदान की जाती है, और यह माताओ के अनुरोध के
कारण होने वाली सिजेरियन डिलीवरी को कम करने के लिए सामान्य प्रसव के दौरान दर्द से निपटने की प्रक्रिया और गैर-
औषधीय प्रबंधन सीखने में मदद करती है, जिससे माताओ में रुग्णता कम हो सकती है।

अनुसंधान कि प्रक्रिया :
मनोशिक्षा - यह एक शिक्षा है जो दृश्य-श्रव्य साधन, रोल प्ले, प्रदर्शन इनका उपयोग करके एक मनोवैज्ञानिक के साथ-साथ
एक दाई द्वारा प्रदान की जाएगी। ६० मिनट के लिए एक व्याख्यान सत्र लिया जाएगा, जहां पहले ३० मिनट में, शोधकर्ता
प्रसव के चरणों के बारे में, प्रसव कक्ष की सेटिंग के बारे में, माताओं को पहली बार अज्ञात वातावरण और प्रक्रिया का सामना
करने के डर और चिंतित व्यवहार के कारण स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं द्वारा प्रसव के दौरान भ्रूण की निगरानी में आने वाली
बाधाओं पर व्याख्यान और प्रदर्शन देंगे । सत्र में माताओ के अनावश्यक डर के कारण प्रसव की जटिलताओं पर भी चर्चा की
जाएगी और प्रसव में विभिन्न दर्द प्रबंधन तकनीकों पर चर्चा की जाएगी और मनोचिकित्सक द्वारा २० मिनट के लिए
मुकाबला तंत्र पर एक व्याख्यान दिया जाएगा। समूह को चर्चा और उनके प्रश्नों का उत्तर देने के लिए १० मिनट का समय
दिया जाएगा।

प्रतिभागी चयन
प्रतिभागी में प्रथम प्रसूत माताएं शामिल हैं जिन्हें सुरक्षित प्रसव के लिए अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, जो सुविधा
नमूनाकरण तकनीक द्वारा समावेश के लिये आवश्यक मानदंडों में आते हैं।
स्वैच्छिक भागीदारी
इस शोध में आपकी भागीदारी पूर्णतः स्वैच्छिक है। अधायायान में भाग लेना है या नहीं यह आपकी पसंद है । चाहे आप भाग
लेना चाहें या नही, इस प्रसव कक्ष में आपको मिलने वाली सभी सेवाएँ जारी रहेंगी और कु छ भी नहीं बदला जाएगा । यदि
आप इस अध्ययन में भाग नहीं लेने का निर्णय लेते हैं, तो आपको अस्पताल में नियमित रूप से उपलब्ध कराए जाने वाले
उपचार की पेशकश की जाएगी। आप बाद में अपना मन बदल सकते हैं और भाग लेना बंद कर सकते हैं, भले ही आप पहले
सहमत हों।

अपरिचित प्रक्रिया:
अनुसंधान में कोई अपरिचित प्रक्रिया शामिल नहीं है। बच्चे के जन्म से पहले मनोशिक्षा एक सर्वपरिचित हस्तक्षेप है जिसका
अभ्यास किया जाता है लेकिन हमारी अस्पताल में इस पर कोई अध्ययन नहीं किया गया है।

दुष्प्रभाव
मनोशिक्षा का कोई दुष्प्रभाव नहीं है। इससे प्रथम प्रसव माताओ कु छ ज्ञान बढ़ेगा जिसे वे अपने आसपास के उन लोगों को
प्रदान कर सकते हैं जो पहली बार मां बनने जा रहे हैं।

जोखिम
अब तक की जांच के अनुसार कोई जोखिम नहीं है, लेकिन यदि कु छ अप्रिय अनुभव होता है तो लागत के साथ प्राथमिकता
पर इलाज किया जाएगा और पूरी जिम्मेदारी मेरी होगी।

फ़ायदे
आपको सर्वोत्तम देखभाल प्रदान की जाएगी। मनोशिक्षा द्वारा प्रथम प्रसव माताओ में बच्चे के जन्म के डर को कम किया जा
सकता है या नहीं इसकी खोज करना याह इस अध्ययन का उद्देश्य है ।

अदायगी
शोध में भाग लेने के लिए आपको कोई उपहार नहीं दिया जाएगा।
गोपनीयता :-
इस शोध परियोजना से हमारे द्वारा एकत्रित की जाने वाली जानकारी को गोपनीय रखा
जाएगा | आपके बारे में जानकारी जो अनुसंधान के दौरान संकलित की जाएगी, सुरक्षित रहेगी और कोई नही, लेकिन
शोधकर्ता इसे देख पाएंगे | आपके बारे में कोई भी जानकारी आपके नाम के बजाय उस पार एक नंबर होगा | के वल
शोधकर्ताओं को पता होगा कि आपका नंबर क्या है और उम उस जानकारी को लॉक और कुं जी के साथ लॉक करेंगे | इसे
किसी के साथ साझा या दिया नही जाएगा |

परिणाम शेअर करना :-

इस शोध को करने से जो ज्ञान हमे प्राप्त होता है, वह आपके साथ सामुदायिक बैठकों के माध्यम से साझा किया जाएगा,
इससे पहले कि इसे जनता के लिए व्यापक रुप से उपलब्ध कराया जाय | गोपनीय जानकारी साझा नही की जाएगी |
सामुदाय में छोटी बैठकें होंगी और इनकी घोषणा की जाएगी | इन बैठको के बाद,हम परिणाम प्रकाशित करेंगे ताकि अन्य
इच्छु क लोग हमारे शोध से सीख सके |

सहभागिता मना करने या वापस लेने का अधिकार: -

यदि आप ऐसा नहीं करना चाहते हैं तो इस शोध में भग लेना अनिवार्य नही हैं | आपके पास
अभी भी सभी लाभ होंगे जो आपको अन्यथा इस क्लिनिक में होंगे | आप किसी भी समय इस शोध भाग लेना बंड कर सकते
है, जिसे आप यहां मरीज के रुप मे अपना कोई अधिकार खोए बिना चाहते हैं | इस क्लिनिक में आपका उपचार किसी भी
तरह से प्रभावित नही होगा |

भाग लेने के लिए विकल्प :-

यदि आप अनुसंधान में भाग नही लेना चाहते है, तो आपको कें द्र/संस्थान/अस्पताल में उपलब्ध मानक उपचार उपलब्ध
कराया जायगा |

किसेसे संपर्क करें :-

यदि आपके कोई प्रश्‍न हँ, तो आप उन्हें अभी या बाद में पुछ सकते है, अध्ययन शुरु होने के
बाद भी | यदि आप बाद में प्रश्‍न पूछना चाहते है, तो आप निम्नलिखित में से किसी से संपर्क
कर सकते है ।
नाम: कै प्टन शिल्पी सरकार
पता: नर्सिंग कॉलेज, एएफएमसी, पुणे
टेलीफोन नंबर: ८१४६४३९५३४
ई-मेल: shilpisarkar29@gmail.com

इस प्रस्ताव की समीक्षा और अनुमोदन आईसी द्वारा किया गया है, जो एक समिती है जिसका कार्य यह सुनिश्‍चित करना है
कि अनुसंधान प्रतिभागियों को नुकसान से बचाया जाए | यदीआपको आईसी के बारे में अधिक जानकारी चाहिए तो सचिव,
आईसी से संपर्क करें |
 द्वितीय भाग :-सहमति का प्रमाण पत्र

मैने पुरी तरहसे जानकारी पढी है, या इसे मेरे सामने पढा गया है | मुझे इसके बारे में प्रश्‍न पूछने का अवसर मिला है और जो
भी प्रश्‍न मैने पूछें है उनका जवाब मेरी संतुष्टि के अनुसार दिया गया हैं | मै स्वेच्छा से इस शोध में एक प्रतिभागी के रुप में
भाग लेने के लिए सहमत हूँ|
प्रतिभागी का नाम :-
प्रतिभागी के हस्ताक्षर :-
दिनांक :-......... /......../ ..........
दिन/माह/वर्ष
प्रतिभागी अगर अनपढ है
एक साक्षर गवाह को हस्ताक्षर करना चाहिए (यदि संभव हो तो इस व्यक्ति को प्रतिभागी द्वारा चुना जाना चाहिए और
अध्ययन टीम से कोई संबंध नही होना चाहिए | जो प्रतिभागी अनपढ है, उनके माता-पित को अपना अंगुठा भी देना चाहिए |
मैंने संभावित प्रतिभागी को सहमति प्रपत्र का सटीक वाचन देखा है, और व्यक्ति को प्रश्न पूछने का अवसर मिला है। मैं पुष्टि
करता हूं कि व्यक्ति ने स्वतंत्र रूप से सहमति दी है।

गवाह का नाम :- :और प्रतिभागी के अभिभावक का अंगुठा

गवाह के हस्ताक्षर :- .......................

दिनांक :-......... /......../ ..........

दिन/माह/वर्ष
 सहमति लेने वाले शोधकर्ता/व्यक्ति का कथन

मैंने संभावित प्रतिभागी के सामने यह सूचना पत्र को सही रुप से पढा है, और मेरी सर्वोत्तम क्षमता के अनुसार प्रतिभागी को
निम्नलिखित किये जाने वाली प्रक्रियाओं के बारे में समझाया है |
१) संशोधन कि संपूर्ण प्रक्रिया
२) संभावित जोखिम और लाभ
३) गोपनियता
मै इस बात की पुष्टी करता हूं कि प्रतिभागी को अध्ययन के बारे में सवाल पुछने का मौका दिया गया था, और प्रतिभागी द्वारा
पूछे गए सभी सवालों का सही और मेरी क्षमता के अनुसार जवाब दिया गया है | मैं इस बात की पुष्टि करता हूं कि व्यक्ति को
सहमति देने के
लिए दबाव नही दिया गया है, और सहमति स्वतंत्र और स्वेच्छासे दी गई हैं | इस सूचित सहमति प्रपत्र की एक कापी
प्रतिभागी को प्रदान की गई है |

सहमति लेने वाले शोधकर्ता/व्यक्ति का प्रिंट नाम :- ..........................................

सहमति लेने वाले शोधकर्ता/व्यक्ति का हस्ताक्षर :- ..........................................

दिनांक :-......... /......../ ..........

दिन/माह/वर्ष