‫پیامبر صلی اهلل علیه و آله ‪(( :‬نعمتان مجهولتان الصحه و الفراغ))‬ ‫رسید تحویل البسه و تجهیزات حفاظت

جهیزات حفاظت فردی‬

‫دونعمت است که قدرشان شناخته نمی شود ‪ :‬صحت بدن و ایمنی‬ ‫( ‪)P P E‬‬ ‫شرکت گاز استان فارس‬
‫امور ‪ HSE‬و پدافند غیر عامل‬

‫شماره پیمان ‪:‬‬ ‫نام شرکت پیمانکاری ‪:‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬

‫محل و شرح پیمان ‪:‬‬

‫سرپرست کارگاه ‪:‬‬ ‫سرپرست اجراء ‪:‬‬ ‫نماینده ایمنی پروژه ‪:‬‬

‫مشخصات تحویل گیرنده البسه ‪PPE‬‬

‫شماره تماس ‪:‬‬ ‫سمت ‪:‬‬ ‫نام پدر ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی ‪:‬‬

‫لیست اقالم تحویل شده‬

‫تاریخ تحویل مجدد بعدی‬ ‫مدت زمان استفاده مفید البسه‬ ‫تعداد‬ ‫نوع البسه‬ ‫ردیف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫اینجانب ‪..............................‬گواهی می نمایم ‪ ،‬تعداد ‪ ..........‬قلم کاالی فوق الذکر را در تاریخ ‪ ....................‬تحویل گرفته و تعهد می نمایم از آنها در تمام مدت فعالیت در پروژه‬
‫به نحو احسنت استفاده کنم و آگاهی کامل دارم ‪ ،‬که در صورت عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی ‪ ،‬مسئولیت هرگونه آسیب ناشی از حوادث شغلی به عهده اینجانب‬
‫می باشد ‪.‬‬
‫امضاء ‪....................‬‬
‫‪HSED-FO-S-109-(0)-96‬‬

‫پیامبر صلی اهلل علیه و آله ‪(( :‬نعمتان مجهولتان الصحه و الفراغ))‬ ‫رسید تحویل البسه و تجهیزات حفاظت فردی‬
‫دونعمت است که قدرشان شناخته نمی شود ‪ :‬صحت بدن و ایمنی‬ ‫( ‪)P P E‬‬ ‫شرکت گاز استان فارس‬
‫امور ‪ HSE‬و پدافند غیر عامل‬

‫شماره پیمان ‪:‬‬ ‫نام شرکت پیمانکاری ‪:‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬

‫محل و شرح پیمان ‪:‬‬

‫سرپرست کارگاه ‪:‬‬ ‫سرپرست اجراء ‪:‬‬ ‫نماینده ایمنی پروژه ‪:‬‬

‫مشخصات تحویل گیرنده البسه ‪PPE‬‬

‫شماره تماس ‪:‬‬ ‫سمت ‪:‬‬ ‫نام پدر ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی ‪:‬‬

‫لیست اقالم تحویل شده‬

‫تاریخ تحویل مجدد بعدی‬ ‫مدت زمان استفاده مفید البسه‬ ‫تعداد‬ ‫نوع البسه‬ ‫ردیف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫اینجانب ‪..............................‬گواهی می نمایم ‪ ،‬تعداد ‪ ..........‬قلم کاالی فوق الذکر را در تاریخ ‪ ....................‬تحویل گرفته و تعهد می نمایم از آنها در تمام مدت فعالیت در پروژه‬
‫به نحو احسنت استفاده کنم و آگاهی کامل دارم ‪ ،‬که در صورت عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی ‪ ،‬مسئولیت هرگونه آسیب ناشی از حوادث شغلی به عهده اینجانب‬
‫می باشد ‪.‬‬
‫امضاء ‪....................‬‬
‫‪HSED-FO-S-109-(0)-96‬‬