Huỳnh Võ Khánh Duy – 19DYK1C

Nhóm 2 – 19DYK1C – Trường ĐH Nguyễn Tất Thành

Bệnh viện Tâm Thần

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Hà Văn Phi L
2. Ngày sinh: 1971 (52 tuổi)
3. Giới tính: Nam
4. Tình trạng hôn nhân: đã kết hôn
5. Nghề nghiệp: hưu trí
6. Địa chỉ:Quận Gò Vấp - TPHCM.
7. Người sống cùng với BN: sống cùng gia đình
8. Người báo tin: con trai – sđt: 0909213xxxx
9. Ngôn ngữ: Tiếng Việt
10. Tôn giáo: Không
11. Quốc tịch: Việt Nam
12. Ngày giờ vào viện: ngày 11/11/2023
13. Ngày làm bệnh án: ngày 21/11/2022

II. LÝ DO NHẬP VIỆN : Run chân tay

III. BỆNH SỬ : BN và người nhà khai:
 Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, được
chẩn đoán chấn thương phần mềm tại trạm y tế, hông lơ mơ,
không buồn nôn, không đâu đầu, không chóng mặt, đau cánh
tay trái, được cấp thuốc giảm đau về nhà điều trị. 2 ngày sau,
bệnh nhân xuất hiện triệu chứng run chân tay, mệt, đau đầu, đổ
mồ hôi nhiều, xuất hiện ảo giác thấy xe chạy vào nhà, khó ngủ,
cảm giác bồn chồn, lo lắng, nói chậm nên được người nhà đưa
đến khám vầ nhập viện BV 175. Sau khi thăm khám và xét
nghiệm không có dấu hiệu ngộ độc thuốc, không có hình ảnh
chấn thương sọ não trên phim CT scans. Bệnh nhân được
chuyển vào khoa A6 theo dõi và điều trị.

IV. TIỀN SỬ :
1. Bản thân:
 Bệnh lý tâm thần: Chưa ghi nhận
 Bệnh lý thần kinh: chưa ghi nhận tiền căn động kinh, chấn thương sọ não,
…
 Nội khoa: Chưa ghi nhận
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây.
  Thói quen: Nghiện thuốc lá. Hút 1goi/ngày. Nghiện rượu hơn 20 năm
 Chưa ghi nhận sử dụng chất kích thích trước đây.
 Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn
2. Gia đình:
 Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý tâm thần tương tự
 Tình trạng kinh tế và quan hệ trong gia đình: kinh tế gia đình ổn định, hòa
hợp không có xích mích với các thành viên trong gia đình.
3. Phát triển:
 Tuổi từ lúc sinh ra đến dậy thì và thanh thiếu niên: Bệnh nhân không nhớ
 Thời kì trưởng thành:
+ Nghề nghiệp: Hưu Trí
+ Hoạt động xã hội: có mối quan hệ tôt với gia đình, + Tiền sử hôn nhân: có 1
vợ 3 con.
+ Tiền sử quân đội: không
V. KHÁM BỆNH (8h ngày 21/11/2023):
1. Khám tâm thần:
a. Ngoại hình:
 Thể trạng gầy, phù hợp với tuổi, trang phục gọn gàng, thái độ hợp tác với
người khám.
b. Ý thức:
Bệnh nhân tiếp xúc được, hợp tác tốt.
c. Định hướng lực:
 Thời gian: biết được buổi nào trong ngày; hiện tại là ngày tháng năm mấy
 Không gian: biết được mình đang ở đâu
 Bản thân: biết được họ và tên mình, ngày sinh và địa chỉ
 Xung quanh: biết được ai là người đang hỏi bệnh
d. Khí sắc và cảm xúc:
 Khí sắc: dao động
 Cảm xúc: ổn định, phù hợp với hoàn cảnh và nội dung lời nói
e. Tập trung chú ý và trí nhớ:
 Tập trung chú ý: Test 100-7 làm được 5 lần 🡪 tốt
 Trí nhớ:
+ Ngay lập tức: nói được các từ đưa ra là Đồng lúa – Con mèo – Đồng xu.
+ Ngắn hạn: nhớ được lúc sáng ăn gì.
+ Dài hạn: nhớ được tên trường cấp 2, cấp 3
 Trí năng:
+ Thực hiện đúng các phép tính nhẩm cộng trừ
+ Trả lời được câu hỏi “ Thủ đô Việt Nam ở đâu”
f. Tư duy:
 Hình thức:
+ Nhịp độ ngôn ngữ chậm
+ Hình thức phát ngôn: trả lời khi được hỏi; không nói tay đôi, không nhại lời,
…
+ Kết cấu ngôn ngữ: nói đúng chủ đề.
 Nội dung: không định kiến, không ám ảnh, không hoang tưởng
+ Tri giác: ảo thanh không rõ ràng, ảo thị không rõ ràng
+ Hành vi: Hợp tác tốt với người khám, bứt rứt, không có hành vi vô tổ chức,
không căng trương lực cơ.
+ Phán đoán và nhận thức bệnh: Biết được bệnh của bản thân và biết cần phải
điều trị
 Các rối loạn cơ thể: ăn ít, khó ngủ, ra mồ hôi nhiều, mất hứng thú tình
dục.

2. Khám thực thể:

 Da niêm xanh nhợt, đi lại yếu, khó tiếp xúc
 Chi ấm mạch quay rõ, CRT <2s
 Sinh hiệu: M:116 l/p, HA: 130/70 mmHg, T: 37 C, NT: 25l/p,
o

CC: 160cm, CN: 45kg

🡪 thể trạng gầy

a. Đầu, mặt, cổ :
+ Môi không khô , lưỡi không dơ
+ Tuyến giáp không to, khí quản không lệch
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm
b. Ngực :
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo
cơ hô hấp phụ
 Phổi : rì rào phế năng êm dịu 2 phế trường; không rale
 Tim : tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lí
c. Bụng:
+ Bụng cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
+ Nhu động ruột: 4 lần/phút.
+ Bụng mềm
+ Gan lách sờ không chạm
d. Tiết niệu:
+ Chạm thận (-)
+ Cầu bàng quang (-)
e. Thần kinh - cơ xương khớp:
+ Không có dấu thần kinh khu trú
+ Không có dấu hiệu não, màng não
+ Không tăng, không giảm trương lực cơ
f. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường .
VI. TÓM TẮT :
Bệnh nhân nam, 52 tuổi, tiền sử uống rượu nhiều năm. Ngưng uống rượu do
đang điều trị chấn thương tai nạn giao thông, sau ngưng uống rượu đến ngày thứ
 2 xuất hiện các triệu chứng run tay chân, đổ mồ hôi nhiều, đau đầu, khó ngủ nên
nhập viện. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
 Hội chứng cai rượu; Run tay chân, khó ngủ, ăn ít, vận động chậm chạp,
ảo giác, hành vi dể bị kích thích, liên tục đòi uống rượu. Cảm giác lo lắng
bồn chồn. Khám thấy mạch nhanh, nhịp thở nhanh, HA hơi tăng, vã mồ
hôi.
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Rối loạn tâm thần và hành vi do rượu, trạng thái cai rượu.
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Rối loạn tâm thần và hành vi do rượu, trạng thái cai rượu với mê sảng.
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Theo ICD – 10 có các triệu chứng:
 Run tay chân
 Khó ngủ
 Ảo thanh - ảo thị không rõ ràng
 Ngưng sử dụng rượu
 Kích động
 Lo lắng bồn chồn
 Đổ mồ hôi nhiều do rối loạn thần kinh thực vật
 Tiền sử nghiện rượu lâu năm
 Bệnh nhân rối loạn tâm thần và hành vi do rượu, trạng thái cai rượu
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
 CLS loại trừ nguyên nhân khác: MRI não, cortisol máu, TSH, FT4, xét
nghiệm độc chất.
 CLS theo dõi điều trị: CTM, chức năng gan thận, Glucose máu, ECG,
TPTNT, điện giải đồ, LDL-C, HDL-C, Cholesterol TP, Triglyceride.
 KQ CLS hiện có:
 Miễn dịch: TSH, FT4, FT: ở giới hạn bình thường
 CTM, AST, ALT, eGFR, Ure, Creatinin Glucose, điện giải đồ, LDL-C,
Tryglycerid, Cholesterol: ở giới hạn bình thường
 Điện não: trong giới hạn bình thường
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
XII. Bệnh nhân rối loạn tâm thần và hành vi do rượu, trạng thái cai rượu
XIII. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị nội trú
- Điều trị nội khoa:
- Điều trị tâm lý