BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: CB NGUYỄN THỊ BÉ HAI
- Tuổi: 9 ngày tuổi (NS: 18/3/2024) Giới tính: Nữ
- Địa chỉ: thôn Mường Xác, phường Trung Hiệp, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long.
- Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Bé Hai Nghề nghiệp: làm ruộng
Trình độ học vấn :12/12
- Họ tên cha : Nguyễn Minh Đạt Nghề nghiệp: làm ruộng
Trình độ học vấn : 10/12
- Ngày giờ vào viện: 1h30 ngày 18/03/2024 (giờ 1 sau sinh)
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Suy hô hấp/Sinh non
2. Bệnh sử:
Bé sơ sinh nữ, 9 ngày tuổi, sinh mổ chủ động, thiếu tháng 36 tuần, CNLS 2600 gram, sau
sinh khóc to. Sau sinh, bé có chỉ số apgar 1 phút 7 điểm, cùng với tiền sử sinh non nên
được giải thích nhập viện theo dõi tại khoa Nhi Bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bé tỉnh, không sốt
- Môi hồng/ khí trời
- Mạch quay rõ, chi ấm
- DHST: Mạch: 136l/p Nhiệt độ: 37°C
Thở: 60l/p SpO2: 90_93%
- Tim đều
- Thở đều
- Phổi không rale
- Bụng mềm, thóp phẳng, phản xạ khá.
- Co lõm ngực nhẹ.
* Xử trí:
Thở oxy 0,5l/p
Glucose 10% 250ml TTM 6,5ml/h
Cefotaxim 1g/5ml
0,65ml (TMC)
Ampicillin 1g/5ml
0,65ml (TMC)
Gentamycin 80mg/2ml
0,33ml pha loãng (TMC) 1h30

* Diễn tiến bệnh phòng qua 9 ngày nằm viện :

Diến tiến Xử trí

18/3/20 Bé thở rên, SpO2 : 90%/oxy Thở NCPAP (P: 4cmH2O FiO2
24 Thở cõ lõm nhẹ 40%)

1
 03h30
19/3_21 Em tỉnh, không sốt
/3/2024 Môi hồng /NCPAP
Chi ấm, mạch quay rõ 145l/p
Thở co lõm nhẹ 70l/p
Tim đều rõ, phổi không rale
Bụng mềm, thóp phẳng,
Sp02 :99%
Vàng da đến cẳng chân
21/3/20 XQ còn thâm nhiễm 2 phế
24 15h trường, BC 16,77 tăng lên
17,64, Neu 5,24 tăng lên
12,04
22/3_26 Em tỉnh, không sốt
/3/2024 Môi hồng /NCPAP
Chi ấm, mạch rõ, thở đều
Tim đều rõ, phổi không rale
Bụng mềm, vàng da đến
bụng
SpO2 98%
* Tình trạng hiện tại: ngày 10 (27/3/2024)
Em tỉnh, không sốt
Thở NCPAP (P: 4cmH2O FiO2
40%)
Che mắt chiếu đèn
Dịch pha : Vaminolact 6,5% 60ml
(bắt buộc cho trẻ non tháng để tránh
sụt cân sinh lý)
Natriclorua 3% 100ml
1ml
Calcigluconat 50% (5ml)
8,5ml
Glucose 10% (250ml) 134ml
Glucose 30% (250ml) 42ml
KCl 10% 4ml TTM 10,5ml/h
Cefotaxim 1g/5ml
0,65ml x2 (TMC) 8h/20h
Ampicillin 1g/5ml
0,65ml x2 (TMC) 8h/20h
Gentamycin 80mg/2ml
0,33ml pha loãng (TMC) 8h
Ngưng Cefotaxim
Imipenem 0,5g +0,5g +Ns đủ 100ml
Lấy 13ml x2 (TTM/60p) 15h_0h
Tạm ngưng chiếu đèn
Thở Oxy qua Canulla 0,5l/p
Che mắt chiếu đèn
Dịch pha : Vaminofact 0,5% 60ml
Natriclorua 3% 100ml
1ml
Calcigluconat 50% (5ml)
8,5ml
Glucose 10% (250ml) 134ml
Glucose 30% (250ml) 42ml
KCl 10% 4ml TTM 10,5ml/h
Ampicillin 1g/5ml
0.65ml x2(TMC) 8h_20h
Imipenem 0,5g +0,5g +NS đủ
100ml
Lấy 13ml×3 (TTM/60P) 8h_16h_0h
2
Môi hồng/ khí trời
Bú tốt
Chi ấm, mạch quay rõ
Tim đều rõ, phổi không rale
Bụng mềm, thóp phẳng, Sp02 :98%

3. Tiền sử:
a. Bản thân
-Sản khoa :
+ Trong lúc mang thai:
Mẹ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý. Para : 4004
Có khám thai định kỳ, tăng 10kg trong suốt quá trình mang thai.
+ Trong lúc sinh:
Mẹ không sốt 24h trước sinh
Không vỡ ối sớm
+ Sau khi sinh: Bé gái sanh mổ chủ động, thiếu tháng 36 tuần, cân nặng lúc sanh 2600
gram, sau sanh bé khóc to.
Mẹ không sốt 24h sau sinh.
- Dinh dưỡng: Cho bú mẹ
- Chủng ngừa: Chưa tiêm ngừa
b. Gia đình:
- Ông, bà, cha, mẹ, anh chị trong gia đình không ai mắc bệnh truyền nhiễm, bệnh di
truyền, dị tật bẩm sinh.
c. Dịch tễ : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng: Ngày thứ 10 của bệnh (27/03/2024)
a Tổng trạng
.
- Bé tỉnh
- Môi hồng/ khí
trời
- Sinh hiệu:
Mạch: 130 l/p
Nhịp thở: 36 l/p
- Không vàng da, không vết bầm rải rác
- Cân nặng hiện tại: 2600g
b. Khám ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo.
- Quầng vú nhỏ, đường kính khoảng 0.5cm
- Nhịp thở: 36 lần/phút
- Phổi thông khí đều 2 bên
- Nhịp tim: đều, tần số 130 lần/phút
c. Khám thần kinh Phản xạ:
+ Phản xạ 4 điểm, 2 bên, trên dưới.
3
+ Phản xạ Moro: đủ 2 thì.
+ Phản xạ nắm: lòng bàn tay, lòng bàn chân trọn vẹn.
+ Phản xạ duỗi chéo: đủ 3 thì.
+ Phản xạ tự động bước: chưa ghi nhận.

4
 d. Khám đầu - mặt - cổ
Đầu tròn, thóp trước hình thoi, đường kính khoảng 2cm. Thóp sau hình tam
giác, phẳng, đường kính khoảng 1cm.
Không bướu huyết thanh.
Tai cân đối, vành tai rõ hình dạng, bật lại tốt.
Mặt cân đối, không dị tật vùng mặt.
Cổ không vẹo, không có khối u ở cơ ức đòn chũm
e. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rốn khô, không rỉ dịch, không hôi
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách sờ không chạm.
f. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ sau sinh 1 giờ nhập khoa nhi vì suy hô hấp/sinh non. Qua hỏi bệnh sử,
tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng hô hấp: thở nhanh 60l/ph, co lõm ngực nhẹ, thở rên, spO2: 90%
- Vàng da tới cẳng chân N2 sau sinh
- Tiền sử:
+ Bé sinh mổ, thiếu tháng, khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 2600g
+ Sản khoa: Trong lúc mang thai mẹ chưa chích trưởng thành phổi
VII. Chẩn đoán
*Chẩn đoán sơ bộ: Suy hô hấp cấp mức độ nặng nghĩ do bệnh màng trong + vàng da
tăng bilirubin gián tiếp vùng 4 theo Kramer/ Trẻ sơ sinh non tháng đủ kí. Hiện tại bé
ổn, hết vàng da.
*Chẩn đoán phân biệt: Suy hô hấp cấp mức độ nặng nghĩ do viêm phổi sơ sinh + vàng
da tăng bilirubin gián tiếp vùng 4 theo Kramer/ Trẻ sơ sinh non tháng đủ kí

VIII. Biện luận

- Nghĩ suy hô hấp cấp mức độ nặng theo thang điểm Silverman do ở trẻ có thở co
kéo nhẹ sau đó được cho thở oxy mũi. Sau khi cung cấp oxy qua mũi thì bé
không đáp ứng: bé thở rên, spO2 90%.
- Nghĩ do bệnh màng trong do trẻ sanh non 36 tuần, sanh mổ, trong lúc mang thai
không ghi nhận tiêm trưởng thành phổi ở mẹ
- Nghĩ vàng da tăng bilirubin gián tiếp vì bé có vàng da, nước tiểu vàng trong, đi
tiêu phân vàng. Nghĩ nguyên nhân do trẻ sanh non, xuất hiện sau 24h, vùng 4
theo Kramer do vàng da đến cẳng chân
- Chưa loại trừ được viêm phổi sơ sinh do bé sinh non, có sức đề kháng yếu, sau
sinh bé thở nhanh kèm thở co kéo nhẹ nhưng không ghi nhận tình trạng nhiễm
trùng cũng như các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ở bé nên cần làm thêm cls để
chẩn đoán xác định.

IX. Cận lâm sàng

*Cận lâm sàng đề nghị
- Công thức máu
5
 - Sinh hóa máu, Điện giải đồ ( K+, Na+, Cl- ), canxi ion hoá
- Khí máu động mạch
- Định lượng CRP
- Dextrostix
- Xquang ngực thẳng
- Siêu âm tim (đánh giá tim bẩm sinh)
- Siêu âm thóp
- Siêu âm bụng
*Kết quả CLS đã có
- Công thức máu:

18/3 21/3 Tham chiếu

WBC 16,77 17,64 4-10
NEU# 5,24 12,04 2-7
NEU% 31,7 68,2 50-70
LYM# 9,09 3,23 0,8-4
LYM% 54,2 18,3 20-40
MON# 1,36 1,46 0,240-0,790
MON% 8,1 8,3 0,9
EOS# 1,06 0,86 0-0,5
EOS% 6,3 4,9 0-6
BASO# 0,02 0,05 0,0-0,1
BASO% 0,1 0,3 0-2
RBC 4,51 4,5 3,8-5,5
HGB 15,8 14,4 12-16
HCT 49,2 47,3 39-49
MCV 109,1 105,1 80-99
MCH 35 32 27-32
MCHC 32 30,4 32-36
PLT 356 315 150-450
Kết luận: Bạch cầu máu tăng
- Sinh hóa máu:

6
 19/3 Tham chiếu
Na+(mmol/l) 135 136-146
K+(mmol/l) 4,32 3,5-5,1
Cl-(mmol/l) 97 96-110
Calci ion hóa(mmol/l) 0,93 1,17-1,29

KL: calci ion hóa máu giảm

- CRP (21/3): 0,1 mg/dL
- Đường huyết mao mạch tại giường

18/3 19/3
Đường huyết mao mạch 119 114
tại giường (mg/dL)

- Khí máu động mạch

19/3 Tham chiếu

pH 7,275 7,35-7,45
pCO2 41,4 35-45
pO2 37,8 83-108
HCO3- 19,4 22-26
TCO2 20,7
BE-ecf -7,6 -3-3
BE-b -6,5 -1-1
SBC 18,5
O2 CT 12
O2 Cap 18,5
AaDO2 199,3
PO2/FiO2 94,4
Lactate 3,0
Kết luận:
Suy hô hấp do giảm oxy máu nặng (cần xem xét lại có thể dd lấy nhầm máu tĩnh
7
 mạch)
Toan chuyển hóa do pH máu giảm, HCO3- giảm

- Xquang ngực thẳng:

18/3 19/3 21/3

Mờ không đồng nhất 2 Tổn thương mô kẽ 2 Mờ hai phổi
phổi phổi

8
 X. Chẩn đoán sau cùng
Suy hô hấp cấp mức độ nặng nghĩ do viêm phổi sơ sinh + vàng da tăng bilirubin gián
tiếp vùng 4 theo Kramer nghĩ do nhiễm trùng + toan chuyển hóa/ Trẻ sơ sinh non
tháng đủ kí
XI. Điều trị
*Hướng điều trị
- Kháng sinh
- Dinh dưỡng, nuôi ăn tối thiểu qua sonde dạ dày
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
*Điều trị cụ thể
- Imipenem/Cilastatin 0.5g + 0.5g
+ NS đủ 100ml
Lấy 13ml x 3 (TTM/60ph) 8h-16h-0h
XII. Tiên lượng
- Gần: tốt. Bé thở đều, không còn thở co kéo nhẹ, hết thở rên, bé không sốt nhưng
vẫn cần theo dõi thêm dấu hiệu sinh tồn và đánh giá lại tình trạng nhiễm trùng
của bé
- Xa: trung bình, đó bé sinh non nên có nguy cơ cao mắc các bệnh lý nhiễm trùng
và bệnh đường hô hấp nên cần chú ý chăm sóc trẻ, khi có dấu hiệu nguy hiểm
cần đến ngày cơ sở y tế
XIII.Dự phòng
- Giữ bé luôn sạch sẽ, ấm áp và an toàn.
- Theo dõi bé khi ngủ, đề phòng nôn ói hay sặc sữa. Tư vấn dinh dưỡng để biết
lượng sữa cho bé bú hàng ngày đáp ứng đủ nhu cầu cho bé và tuân thủ tuyệt
đối cách pha sữa. Cung cấp các vitamin, chất khoáng cần thiết. Theo dõi phân
và nước tiểu của bé
- Không để bé tiếp xúc với những người mắc bệnh hô hấp, lây nhiễm khác
(Hạn chế tiếp xúc với người lạ)
- Chủng ngừa đầy đủ cho trẻ
- Khi có các dấu hiệu thở nhanh, rút lõm lồng ngực, bú yếu, phải báo ngay với
nhân viên y tế.
- Dinh dưỡng cho bé để theo kịp tăng trưởng
- Ra viện cho uống Vitamin D3 (400UI/ngày đến 2 tuổi) và Sắt (3mg/kg/ngày
đến 1 tuổi)
- Hạn chế hung bé
-