BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: HUỲNH CHÍ KIÊN
2. Tuổi: 25 tháng
3. Dân tộc: Kinh
4. Giới : Nam
5. Địa chỉ: thị trấn Ngã Sáu, huyện Châu Thành, tỉnh Hậu Giang
6. Họ tên mẹ: LÂM NGUYỄN HOÀNG OANH, trình độ: 9/12, nội trợ
7. Thời gian nhập viện: 09 giờ 10 phút, ngày 08/04/2024
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Tiêu phân đàm máu
2. Bệnh sử: bệnh 1 ngày
Cách nhập viện 1 ngày, vào khoảng 7h sáng, sau ăn bé đột ngột nôn ói ra thức
ăn, đến 10h bé đau quặn bụng vùng quanh rốn rồi đi tiêu phân vàng sệt, ít
đàm, không máu, có mùi tanh. Người nhà đưa bé đến phòng khám tư, được
cho 3 cử thuốc (ko rõ loại). Sau uống thuốc, các triệu chứng vẫn không thay
đổi.
Vào khoảng 16h cùng ngày, bé đột ngột sốt cao 41oC được mẹ cho uống 1
viên paracetamol. Sau uống thuốc bé hạ sốt nhưng vẫn còn sốt nhẹ liên tục
38oC.
Bé tiêu khoảng 11 lần trước khi nhập viện. Mỗi lần tiêu cách nhau 2-3 tiếng.
Lúc đi tiêu bé quấy khóc và có rặn, giảm đau bụng sau tiêu. Sau khoảng 8 lần
tiêu, từ lần 9 bé tiêu phân lỏng có lẫn đàm máu lượng nhiều. Trước đó bé
không ăn thức ăn lạ, không ăn thức ăn có màu. Người nhà lo lắng nên đưa bé
nhập viện tại bv Nhi Đồng Cần Thơ.
Trong quá trình bệnh, bé ăn uống kém, vẫn chơi.

*Tình trạng lúc nhập viện:

- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 142 lần/phút
+ Nhiệt độ: 38oC
+ Nhịp thở: 40 lần/phút
- Cân nặng: 11,8 kg
- Bé tỉnh.
- Sốt 38oC.
- Môi hồng nhợt, chi ấm.
- Mạch quay rõ (80 lần/phút)
- Thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Tim đều
- Phổi không rale
- Bụng mềm
- Không dấu mất nước
* Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 (08/04): bụng mềm, chướng hơi.
- Ngày 2 (09/04): Đi tiêu 1 lần phân lỏng lúc 13h; 3 lần phân lỏng, ít nhầy,
không máu lúc 17h và 23h, bụng mềm, không nôn ói, ăn uống kém, chưa sốt
thêm cử.
- Tình trạng hiện tại ngày 3 (10/04): Đi tiêu 1 lần phân lỏng, ít nhầy, không
máu lúc 5h, bụng mềm, không nôn ói, ăn uống kém, sốt dao động 38-39oC

3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Sản khoa: PARA: 4004, con thứ 4, sanh mổ chủ động, thai 39 tuần, sau sanh
khóc ngay, cân nặng lúc sinh: 3.9kg
- Chủng ngừa: Tiêm chủng theo chương trình TCMR quốc gia.
- Dinh dưỡng:
+ Bé bú mẹ hoàn toàn trong 5 tháng đầu sau sinh
+ Ăn dậm từ tháng thứ 5, mẹ cho bé ăn đủ chất dinh dưỡng
+ Hiện tại bé ăn uống kém, 1 chén cơm/bữa x 3 bữa/ngày, thường xuyên ăn
rau củ quả và trái cây.
- Phát triển tâm thần vận động:
+Bé tăng cân đều
+Vận động phù hợp với lứa tuổi, bé đi đứng bình thường
+Tâm thần, phù hợp với lứa tuổi (nói chuyện bình thường hát múa)
- Bệnh tật:
+Thiếu máu thiếu sắt đang điều trị
+Chưa tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài trước đây
+Chưa từng mắc sởi trong vòng 1 tháng qua
+Chưa ghi nhận suy giảm miễn dịch
+Chưa tiêu phân đàm máu trước đây
- Thói quen: không có thói quen vệ sinh tay sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn
uống.
b) Gia đình:
- Điều kiện kinh tế: khá.
- Nguồn nước sử dụng sinh hoạt, ăn uống: nước máy.
- Nhà có cầu tiêu máy.
- Mẹ có thói quen rửa tay sau khi đi vệ sinh, trước khi chế biến thức ăn.
- Chưa ghi nhận tiền sử có người mắc bệnh mạn tính. Trong nhà không có
người mắc bệnh giống bé.
c) Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
5. Khám lâm sàng: 17h00 ngày 10/04/2024, ngày thứ 3 của bệnh.
a. Khám toàn trạng
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 100 lần/phút
 Nhịp thở: 25 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
SpO2: 98%/ khí trời
Bé tỉnh
Không vật vã, kích thích
Nếp véo da mất nhanh
Mắt không trũng
Không khát nước => Không mất nước
Niêm hồng
Lòng bàn tay hồng
Môi hồng
Lông tóc móng không dễ gãy rụng
Hạch ngoại vi sờ không chạm
b. Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Phổi không có ran
c. Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ
Mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường
Rung miu (-), Harzer (-)
T1 T2, rõ đều, tần số: 100l/p, không âm thổi bất thường
d. Khám bụng:
Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở
Nhu động ruột 10 lần/ 2 phút
e. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nam, 25 tháng tuổi vào viện vì tiêu phân đàm
máu. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
-Tổng số ngày bệnh: 3
-Số ngày tiêu chảy: 3
-Hội chứng nhiễm trùng: Sốt 41°C, ăn uống kém, nôn ói
-Hội chứng lỵ: Tiêu phân đàm máu, mót rặn, đau bụng
-Không có triệu chứng mất nước: Bé tỉnh táo, không uống nước háo hức, nếp
véo da mất nhanh, mắt không trũng.
-Tiền sử:
+ Thói quen: không có thói quen vệ sinh tay sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn
uống.
+ Thiếu máu thiếu sắt đang điều trị.
7. Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng lỵ không có dấu mất nước nghĩ do Shigella chưa có biến chứng
8. Chẩn đoán phân biệt:
Hội chứng lỵ không có dấu mất nước nghĩ do Campylobacter jejuni có chưa
có biến chứng
 - Lồng ruột.
9. Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ nhiều hội chứng lỵ do Shigella vì bệnh nhi sốt cao đột ngột 41oC, phân lúc
đầu lỏng, nước nhiều, lúc sau lỏng + đàm máu, có đàm lẫn máu trong phân.
- Không có mất nước do lâm sàng lúc nhập viện bé tỉnh táo, không uống nước háo
hức, nếp véo da mất nhanh, mắt không trũng.
- Nghĩ do nhiễm trùng do có hội chứng nhiễm trùng sốt 41o, ăn uống kém, nôn ói.
- Nghĩ nhiều đến Shigella vì bệnh nhi 25 tháng tuổi, lâm sàng có hội chứng lỵ kèm
hội chứng nhiễm trùng, cần đề nghị thêm xét nghiệm phân để chẩn đoán phân
biệt và chẩn đoán xác định
- Không loại trừ do Campylobacter jejuni vì triệu chứng gần như nhau, sốt ở trẻ
này liên tục và kéo dài trong quá trình bệnh, lâm sàng do Campylobacter jejuni
sốt thường chỉ biểu hiện lúc đầu, nên ít nghĩ đến do Campylobacter jejuni.
- Nghĩ đến lồng ruột do trên lâm sàng bệnh nhi quấy khóc do đau bụng, ăn uống
kém, nôn ói sau ăn. Ít nghĩ đến lồng ruột hơn do trên lâm sàng có hội chứng
nhiễm lỵ + hội chứng nhiễm trùng trong ngày đầu của bệnh.
10. Đề nghị CLS và kết quả:
a) CLS giúp chẩn đoán
- Siêu âm ổ bụng
- Nuôi cấy phân, soi phân.
b) CLS hỗ trợ
- Công thức máu
- Định lượng CRP
- Điện giải đồ (Na+,K+,Cl-)
- Kháng sinh đồ
- Xquang ngực thẳng
- Siêu âm ổ bụng.
*Kết quả CLS:
- Công thức máu (14h14 08/04/2024)
SLHC 5,67
Huyết sắc tố: 92
Hematocrit: 0,332
MCV: 58,5
MCH: 16,2
MCHC: 278
SLTC: 654
SLBC: 21,94
PDW: 38,2
- Hóa sinh máu (15h01 08/04/2024)
Na+: 128,7
K+: 2,84
Cl-: 107,6
CRP > 5
- Siêu âm ổ bụng
Kết quả: Các quai ruột dãn ứ dịch, tăng nhu động ruột.

11. Chẩn đoán xác định: Hội chứng lỵ không có dấu mất nước chưa rõ nguyên nhân, chưa
có biến chứng

12. Điều trị

a) Nguyên tắc điều trị
- Bù dịch
- Kháng sinh
- Điều trị biến chứng nếu có
- Dinh dưỡng và theo dõi
b) Điều trị cụ thể:
Ciprofloxacin 400mg/200ml TTM/BTTĐ 90ml/h x 2 cử
Tobramedlac 60mg TMC x 1 cử
Kali Clorid 500mg 1v x 2(u)
Bioflora 1 gói x 3(u)
Hapacol 250mg 2/3 gói x 3(u) /sốt
Hidrasec 30mg 1/2 gói x 3(u)
Simecol 20 giọt x 3(u)
Grazincure 5ml x 2(u)
Dinh dưỡng và theo dõi:
+ Hướng dẫn cho bệnh nhi ăn những thức ăn mềm, nhuyễn, hạn chế xơ và dầu mỡ. Hạn
chế các thức ăn có màu đỏ.
+ Ăn nhiều bữa nhỏ, không ăn quá no vào 1 bữa.
+ Uống nhiều nước, uống dung dịch oresol trông trường hợp bé tiêu phân lỏng nhiều
+ Theo dõi số lần đi tiêu, tính chất phân, dấu mất nước, nhiệt độ sốt
13. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Khá do tình trạng lúc nhập viện. Đồng thời bệnh nhi có đáp ứng tốt với
thuốc, các tình trạng đã được cải thiện (bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc tốt niêm hồng mắt không
trũng, uống nước tốt, môi không khô, véo da mất nhanh)
- Tiên lượng xa: Khá, tình trạng hiện tại bệnh nhi sốt nhẹ (38oC) từng cơn, 3-4 cơn/ngày
Có thể tái phát nếu như ăn uống, vệ sinh không sạch sẽ, thối quen không
rửa tay trước và sau ăn
 14. DỰ PHÒNG
Vệ sinh sạch dụng cụ ăn uống và đồ dùng cá nhân
Rửa tay trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn và sau khi ăn, sau khi đi ngoài hoặc tay
dơ
Sử dụng hố xí phải vệ sinh và sát trùng thường xuyên