BỆNH ÁN NHI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

 Họ và tên: NGUYỄN PHÚC THỊNH Tuổi: 41 tháng Giới: Nam
 Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ
 Họ tên cha: NGUYỄN VĂN KHÁ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Học vấn: 12/12
 Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ BÍCH LIÊN Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Học vấn: 12/12
 Thời gian vào viện: 5 giờ 55 phút, ngày 14/04/2024
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Khò khè + khó thở
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhi xuất hiện ho khan, không sốt, không khò kè,
người nhà có mua thuốc ho tại quầy thuốc tây không rõ loại, nhưng bé không giảm ho
Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhi xuất hiện thêm khò khè, không sốt, người nhà
không xử trí gì thêm, khò khè tăng dần về đêm
Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhi còn khò khè và xuất hiện thêm khó thở nên được
người nhà đưa đến BV nhi đồng CT để khám và điều trị.
- Tình trạng lúc nhập viện
Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm
Thở co kéo
Chưa ghi nhận ban tay chân miệng
Phổi ran ngáy rít
Tim đều
Bụng mềm
Sinh hiệu: Mạch 120 l/p ; nhiệt độ 37.5 ; nhịp thở 50 l/p
=> Xử trí:
- Methylprednisolon 40mg
15mg x 3 (TMC) / mỗi 9h
- Combivent ½ ống
Ventolin 1,25 mg
Nacl 0.9%
PKD x 3 / 20 phút
- Diễn tiến bệnh phòng
+ Sau nv 1.5 giờ
 Bé tỉnh, môi hồng nhạt/khí trời, thở co lõm ngực, phổi rale ẩm, rít
 Sp02 89%, t0 37.5, mạch quay rõ 120 l/p, nhịp thở 40 l/p
 Xử trí: Thở oxy ẩm qua canula 3 l
Thêm Azithromycin 250 mg [2/3v – (u)]
Tiếp tục PKD x 3 cữ/ mỗi giờ
+ Sau nv 6 giờ
 Bé tỉnh, môi hồng/Oxy, co lõm ngực nhẹ, phổi rale ngáy
 Sp02 95%, to 37, nhịp thở 40 l/p
 Xử trí: tiếp tục PKD x 3/mỗi 3 giờ
+ Sau nv 8 giờ
 Bé tỉnh, môi hồng/khí trời, giảm ho, giảm khò khè, co kéo 2 bên sườn, phổi rale ngáy
 Sp02 98%, nhịp thở 24l/p
 Xử trí: ngưng oxy
- Tình trạng hiện tại (6 giờ, 15/04/2024 ngày bệnh thứ 3)
+ Bé tỉnh, môi hồng/khí trời, giảm ho khan, còn khò khè, giảm khó thở, ăn được, tiêu được,
nước tiểu vàng trong
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
- Sản khoa: PARA: 1001, sanh thường, cân nặng lúc sanh: 2800g
- Dinh dưỡng: ăn uống không kiêng cử
- Chủng ngừa: chủng ngừa theo tiêm chủng mở rộng
- Bệnh tật:
+ Nội khoa:
Cách đây 1 năm bé nhập viện vì ho, khò khè, không rõ chẩn đoán, điều trị 7 ngày, khi
xuất viện bé hết khò khè
Cách nv 7 ngày bé nhập viện với lý do tương tự kèm sốt, không rõ chẩn đoán, điều trị
10 ngày, khi xuất viện bé hết khò khè
+ Ngoại khoa: chưa nghi nhận ts ngoại khoa
+ Dị ứng: bé không có tiền sử viêm mũi dị ứng, mề đay, viêm da, dị ứng thức ăn
- Phát triễn: phát triễn phù hợp với lứa tuổi
3.2 Gia đình:
+ Bà ngoại bị hen suyễn, có PKD khi lên cơn
+ Cha mẹ không có tiền căn hen, không có tiền căn dị ứng
+ Nhà bé không ai hút thuốc lá
3.3 Xã hội:
+ Xung quanh nhà trẻ sống không có người mắc bệnh hen
4. Khám lâm sàng (6 giờ, 15/04/2024 – ngày bệnh thứ 3)
4.1 Khám tổng trạng
- Bé tỉnh
- Da niêm hồng
- Không phù, không xuất huyết da niêm
- DHST: Spo2= 95%/khí trời
Mạch: 126 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 35 phút Huyết áp: 90/50mmHg
- Thể trạng: CN=15 kg; CC= 100 cm
=> Bé không suy dinh dưỡng, không thấp còi
4.2 Khám ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ, không rút lõm hõm
ức, không co kéo cơ liên sườn. Không ổ đập bất thường
- Phổi thông khí, có rale rít, rale ngáy, ít rale ẩm 2 phế trường phổi
- Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV, phía ngoài đường trung đòn (T) 1 cm, rung miu (-).
Tim đều, rõ, tần số 126 l/p, không âm thổi
4.3 Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
- Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng.
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm.
4.4 Khám thận - tiết niệu - sinh dục:
- Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ đau.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
 - Ấn các điểm đau niệu quản không đau.
- Không có cầu bàng quang.
4.5. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam, 41 tháng tuổi nhập viện vì khò khè + khó thở, hiện tại ngày bệnh thứ 3 qua
thăm khám, hỏi bệnh ghi nhận:
- Bé tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn
- Hội chứng suy hô hấp cấp: khó thở, thở co kéo, phổi rale rít, rale ngáy, Sp02 89%/khí
trời (sau nv 1.5 giờ)
- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khò khè, phổi có rale rít, ran ngáy, ít ran ẩm 2 phế
trường phổi.
- Triệu chứng hô hấp: ho khan
- Tiền sử:
+ Bản thân: bé nhập viện 2 lần vì khò khè (cách đây 1 năm và cách đây 7 ngày)
Bé không có tiền căn bị dị ứng
+ Gia đình: bà ngoại bị hen suyễn, cha mẹ không có tiền căn bị hen, nhà bé không ai hút
thuốc lá
6. Chẩn đoán sơ bộ
Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố khởi phát nghĩ do nhiễm siêu vi đường hô hấp biến
chứng suy hô hấp
7. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tiểu phế quản
- Viêm phổi nặng do tác nhân không điển hình
8. Biện luận chẩn đoán
- Nghĩ hen do
 Trẻ có ho, khò khè, khó thở
 Tiền căn khò khè 2 lần
 Bệnh nhi khò khè nặng dần về đêm
 Tiền căn gia đình bị hen (bà ngoại bị hen)
 Phổi có rale rít, rale ngáy
- Nghĩ đợt cấp do triệu chứng năng dần lên không cải thiên (trong vòng 12 giờ)
- Nghĩ mức độ nặng do
 Trẻ có khó thở, rút lõm, Sp02<90%
- Nghĩ yếu tố khởi phát do nhiễm siêu vi đường hô hấp do
 Trước khởi phát khò khè 2 ngày trẻ có ho khan
 Đã loại trừ các yếu tố khởi phát khác như khói thuốc lá, ô nhiễm không khí
 Trẻ không có tiền căn dị ứng trước đó
- Nghĩ biến chứng suy hô hấp do trẻ có các dấu hiệu HC suy hô hấp
- Nghĩ viêm tiểu phế quản do
 Trẻ có ho, khò khè, khó thở
 Phổi rale rít, rale ngáy
- Nghĩ viêm phổi nặng do tác nhân không điển hình do
 Trẻ có ho khan, rút lõm ngực, không tím
9. Đề nghị cận lâm sàng
9.1 Đề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng chẩn đoán và điều trị
+ Đo IOS (dao động xung ký): để xác định có HC tắc nghẽn, có đáp ứng với test giãn phế
quản không
+ X-Q ngực thẳng: đánh giá tổn thương sơ bộ tổn thương phổi
- Công thức máu: đánh giá WBC và neutrophil
- CRP
- Khí máu động mạch : nếu diễn tiếp hô hấp trẻ không cải thiện ( trẻ khó thở tăng dần, Sp02
giảm <90%, trẻ tím,…)
9.2 Cận lâm sàng đã có và kết quả:
- Công thức máu:

14/04

BC ( G/L) 14.4 (5 -15.5)

%neutro 69.8

%lympho 16.7

%eosinophil 2.6

Hct 0.408

Hb 12.3 g/dl

TC 408 (109 tb/mm3)

Xquang ngực thẳng: 14/04/2024

Kết quả:
 Cấu trúc rốn phổi: Thâm nhiễm dạng tăng
tuần hoàn máu
 Tổn thương nhu mô phổi: Hội chứng phế
quản (+), dày thành phế quản (+). Mờ nhẹ,
giới hạn không rõ, dạng kín mờ vùng rốn
phổi 2 bên
=> Hình ảnh viêm phế quản

- KQ đo IOS (15/04/2024):
+ HC tắc nghẽn ngoại biên mức độ năng
+ Có đáp ứng với test dãn phế quản

10. Chẩn đoán xác định

Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố khởi phát nghĩ do nhiễm siêu vi đường hô hấp biến
chứng suy hô hấp
11. Điều trị
11.1 Nguyên tắc điều trị
 - Hỗ trợ hô hấp
- Thuốc giãn phế quản
- Thuốc kháng viêm
b. Điều trị cụ thể
12. Tiên lượng
- Gần: theo dõi các dấu hiệu của suy hô hấp, TD khả năng viêm phổi khi trẻ nằm viện để sủ
dụng kháng sinh kịp thời, tránh làm nặng thêm tình trạng hen của trẻs
- Xa: kiểm soát các đợt hen cấp
13. Phòng bệnh
- Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng
- Giứ ấm, vệ sinh tốt cho trẻ
- Uống thuốc đúng liều, không tự ý dùng thuốc khi chưa hỏi ý kiến bác sĩ.
- Giữ nhà thông thoáng, tránh tiếp xúc với khói thuốc lá, khói bụi, phấn hoa
- Hướng dẫn người nhà PKD tại nhà nếu trẻ có khò khè nhẹ hoặc không có dấu hiệu nặng của
suy hô hấp như khó thở, thở nhanh,…