Essential Health Assessment 1st

Edition
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Essentials of Health Behavior (Essential Public Health)

2nd Edition

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Essentials of Health Economics (Essential Public

Health) 2nd Edition

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Essentials of Management and Leadership in Public

Health (Essential Public Health) 1st Edition, (Ebook
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Edition Jarvis

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Health Assessment in Nursing Sixth, North American

Edition

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(Original PDF) Epidemiology 101 (Essential Public

Health) 2nd Edition

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epidemiology-101-essential-public-health-2nd-edition/
 ACKNOWLEDGMENTS
Coming together is a beginning: keeping together is progress; working
together is success.
—Henry Ford
Writing a textbook is one of life’s journeys that requires time, hard work,
and perseverance to complete the project. This textbook would not have
been published without the help and support of many individuals at F. A.
Davis Company.
This text is a result of Lisa Houck, Publisher at F. A. Davis Company,
having a vision that a new-generation textbook was needed for nursing
students. Thank you, Lisa, for recognizing the need to publish innovative
books that will enhance student learning.
I have had the privilege of working with Elizabeth Hart, Senior
Content Project Manager, and Robin Richmond, Freelance Developmen-
tal Editor, who have been instrumental in giving me the strength and
guidance needed to become an author. The expertise of both Liz and
2788_FM_i-xii.indd vii
Robin helped me to achieve my goal. Thank you for your countless hours
of outstanding support, guidance, and communication during this experi-
ence. I could not have done it without both of you.
Quinnipiac University (Hamden, Connecticut) has been my home
away from home for many years. It is here that I have shared my knowl-
edge of nursing and life with my students. I want to acknowledge and
thank Quinnipiac University for the use of the health assessment labs
during the photoshoot for this book. Also, I want to thank my colleagues
for their encouragement and support throughout this scholarly endeavor.
Nursing is a helping profession. I would be remiss if I did not recog-
nize the contributors, reviewers, and item writers who have helped me
throughout many phases of this publication. I am very appreciative of your
time and dedication to contribute to this textbook. By working together,
you have all helped me to publish the first edition of Essential Health
Assessment. Thank you!
vii
7/21/2017 6:49:43 PM
 viii

CONTRIBUTORS
Cory Ann Boyd, EdD, RN
Associate Professor of Nursing
Quinnipiac University
Hamden, Connecticut
Chapter 22: Assessing the Child and
Adolescent (co-author)
Jane Brophy, RN, MSN, CNM
Assistant Professor of Nursing
Trinity Washington University
Washington, DC
Chapter 21: Assessing the Newborn
(co-author)
Karen L. Gorton, PhD, RN, MS,
ATC Ret.
Assistant Professor, Assistant
Dean of Undergraduate
Programs
University of Colorado College of
Nursing—Anschutz Medical
Campus
Aurora, Colorado
Chapter 16: Assessing the
Musculoskeletal System
(co-author)
Meredith J. Scannell, RN, CNM, Leslie White, MSN, FNP-BC,
MSN, MPH, PhD(c) APRN
Clinical Instructor Adjunct Faculty
Northeastern University Nurse Practitioner
Research Nurse Yale University; Quinnipiac
Center for Clinical Investigation University
Brigham and Women’s Hospital New Haven, Connecticut
Boston, Massachusetts Chapter 23: Assessment of the
Chapter 18: Assessing the Female Pregnant Woman
Breasts, Axillae, and Reproductive
System (co-author)

Kimberly Foisy, RN, MSN,

CSMRN
Assistant Professor
Northern Essex Community
College
Lawrence, Massachusetts
Chapter 17: Assessing the
Neurological System (co-author)
 REVIEWERS
Sue Abuleal, MA, BSCN, RN
Nursing Educator
Camosun College
Victoria, British Columbia,
Canada
Carol Agana, MNSc, CNP,
APRN
Faculty
University of Arkansas
Eleanor Mann School of Nursing
Fayetteville, Arkansas
Kathleen R. Albert, RN, MSN,
CEN, CPEN
Clinical Educator Emergency
Department
Lowell General Hospital
Lowell, Massachusetts
Adjunct Faculty—RN-BSN
Program
Emmanuel College
Boston, Massachusetts
Ramona C. Anest, MSN,
RNC-TNP, CNE
Associate Professor
Bob Jones University
Greenville, South Carolina
2788_FM_i-xii.indd ix
Linda Baumann, PhD, RN,
APRN-C
Professor Emerita
University of Wisconsin–Madison
Madison, Wisconsin
Julie A. Beck, RN, DEd, CNE
Associate Professor
York College of Pennsylvania
York, Pennsylvania
Judith Belanger, RN, BSN,
MSN/Ed, CNE
Associate Professor of Nursing
University of New England
Portland, Maine
Sarah Bergman, MSN, RN
Assistant Professor
Nebraska Methodist College
Omaha, Nebraska
Billie E. Blake, EdD, MSN,
BSN, RN, CNE
Associate Dean of Nursing;
Director of BSN
St. Johns River State College
Orange Park, Florida
Simone Bollaerts, BN, IIWCC
Professor of Nursing
Mohawk College of Applied Arts
and Technology
Hamilton, Ontario, Canada
Judy Bornais, RN, BA, BScN,
MSc, CDE
Experiential Learning Specialist
University of Windsor, Faculty of
Nursing
Windsor, Ontario, Canada
Teresa S. Boyer, MSN, APN-BC
Associate Professor of Nursing
Motlow College
Lynchburg, Tennessee
Shirley K. Comer, RN, JD, DNP
University Lecturer
Governors State University
University Park, Illinois
Kimberly Jones Cooper, MSN,
BSN
Arkansas State University–
Jonesboro Beebe Campus
Assistant Professor Beebe Site
Coordinator
Beebe, Arkansas
Claire M. Creamer, PhD, RN,
CPNP-PC
Assistant Professor Nursing
Rhode Island College
Providence, Rhode Island
Margaret Davis, PhD, MSN,
RN, CNE
Associate Professor
Chamberlain College of Nursing
Atlanta, Georgia
Terry Delpier, DNP, RN, CPNP
Professor, Nursing
Northern Michigan University
Marquette, Michigan
Jackie Sayre Dorsey, RN, MS,
ANP
Assistant Professor
Monroe Community College
Rochester, New York
ix
7/21/2017 6:49:43 PM

Annemarie Dowling-Castronovo,
AAS, BS, MA, PhD, RN,
GNP-BC
Associate Professor, Interim
Director of Undergraduate
Nursing Studies
The Evelyn L. Spiro School of
Nursing, Wagner College
Staten Island, New York
Mary Ann Dugan, DNP, CRNP,
FNP-BC
Assistant Professor and Nurse
Practitioner
La Salle University
Philadelphia, Pennsylvania
Tonya Eddy, MS(N), RN
Assistant Professor
Missouri Valley College
Marshall, Missouri
Janice Eilerman, MSN, RN
Assistant Professor–Nursing
Faculty
Rhodes State College
Lima, Ohio
Sonya Franklin, EdD/CI, MHA,
MSN, RN
Associate Professor of Nursing
Cleveland State Community
College
Cleveland, Tennessee
Ronald C. Gonzalez, RN, MSN,
MHA
Professor
College of Southern Nevada
Las Vegas, Nevada
Kelly Holder, MSN, RN, FNP
Dean, Health Sciences and
Human Services
Piedmont Community College
Roxboro, North Carolina
Paul Jeffrey, RN(EC), BScN,
MN, ACNP
Program Coordinator/Professor
Sheridan College
Brampton, Ontario, Canada
Patricia Kaufman, MSN, RN
Assistant Professor of Nursing
Cardinal Stritch University
Milwaukee, Wisconsin
Cathy R. Kessenich, DSN,
ARNP
Professor of Nursing and MSN
Program Director
University of Tampa
Tampa, Florida
Mary Knowlton, DNP, RN,
CNE
Accelerated BSN Program
Director
Western Carolina University
Asheville, North Carolina
Robin Eades Koch, RN, MSN,
NNP-BC
Assistant Director/Program
Director, Practical Nursing
Riverside College of Health
Careers
Newport News, Virginia
Ramona B. Lazenby, EdD, RN,
FNP-BC, CNE
Associate Dean and Professor of
Nursing
Auburn Montgomery School of
Nursing
Montgomery, Alabama
x
Jane Leach, PhD, RNC, IBCLC
Coordinator of Nurse Educator
Program
Midwestern State University
Wichita Falls, Texas
G. Lindsay McCrea, PhD, RN,
FNP-BC, CWOCN
Professor, Department of Nursing
and Health Science
Associate Director, Semester
Conversion Initiative
California State University, East
Bay
Hayward Campus
Hayward, California
Jane M. Parks, RN, MSN
Assistant Professor
Creighton University School of
Nursing
Hastings, Nebraska
Sharon L. Phelps, RN, MS, CNE
Curriculum Manager
Chamberlain College of Nursing
Downers Grove, Illinois
 Kimberly B. Porter, MNSc, RN
Assistant Professor
University of Arkansas Little
Rock
Little Rock, Arkansas
Valeria Ramdin, PhD (c),
APRN-BC, MS, CNE
Faculty/Clinical Instructor
Northeastern University
Boston, Massachusetts
Sherry Ray, MSN, RN
Nursing Faculty
Arizona State University
Phoenix, Arizona
Paula Reams, PhD, RN, CNE,
LMT
Professor, Chair Health Sciences
Kettering College
Kettering, Ohio
Kathryn Reveles, PhD(c), DNP,
APRN, CNS, CPNP-PC
Associate Professor
Houston Baptist University
Houston, Texas
2788_FM_i-xii.indd xi
Catherine Rice, RN, EdD
Professor/Faculty in the
Department of Nursing
Western Connecticut State
University
Danbury, Connecticut
Debra L. Servello, DNP, ACNP
Assistant Professor of Nursing;
ACNP Coordinator
Rhode Island College
Providence, Rhode Island
Joyce A. Shanty, PhD, RN
Associate Professor
Indiana University of
Pennsylvania
Indiana, Pennsylvania
Denise Schentrup, DNP,
ARNP-BC
Clinical Assistant Professor
University of Florida
Gainesville, Florida
Mendy Stanford, BSN, MSN/
Ed, CNE
Executive Director of Nursing
and Allied Health
Treasure Valley Community
College
Ontario, Oregon
Rebecca Sutter, MSN, APRN,
BC, FNP
Associate Professor, Nursing
Northern Virginia Community
College
Medical Education Campus
Springfield, Virginia
Kathy Taydus
Assistant Professor
Jamestown Community College
Jamestown, New York
Elaine Della Vecchio, PhD, RN,
CCRN
Assistant Professor
New York Institute of Technology
Old Westbury, New York
Judy Vansteenbergen RN, MSN
Adjunct Faculty
Quinnipiac University
Hamden, Connecticut
Southern Connecticut State
University
New Haven, Connecticut
Amber Williams, DNP, APRN,
FNP-BC, RNC-MNN
Director of RN-BSN and
MSN-OL Programs
University of South Carolina
Columbia, South Carolina
Erica Yu, PhD, RN, ANP
Assistant Dean for Undergraduate
Programs
University of Texas Health
Science Center at Houston
School of Nursing
Houston, Texas
Tamara Zurakowski, PhD,
GNP-BD
Adjunct Associate Professor
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Tammy Zybell, MSN, MBA, RN
Faculty Manager/Instructor
Chamberlain College of Nursing
Homosassa, Florida
xi
7/21/2017 6:49:43 PM

CONTENTS
Chapter 1. Understanding Health Assessment, 1
Chapter 2. Interviewing the Patient for a Health History, 8
Chapter 3. Taking the Health History, 19
Chapter 4. Assessing Nutrition and Anthropometric
Measurements, 40
Chapter 5. Assessment Techniques, 60
Chapter 6. General Survey and Assessing Vital Signs, 69
Chapter 7. Assessing Pain, 91
Chapter 8. Assessing the Skin, Hair, and Nails, 104
Chapter 9. Assessing the Head, Face, Mouth,
and Neck, 140
Chapter 10. Assessing the Ears, 168
Chapter 11. Assessing the Eyes, 180
Chapter 12. Assessing the Respiratory System, 201
Chapter 13. Assessing the Cardiovascular System, 220
Chapter 14. Assessing the Abdomen, 240
Chapter 15. Assessing the Peripheral Vascular System and
Regional Lymphatic System, 261
xii
Chapter 16. Assessing the Musculoskeletal System, 280
(Karen L. Gorton and Janice Thompson)
Chapter 17. Assessing the Neurological System, 311
(Kimberly Foisy and Janice Thompson)
Chapter 18. Assessing the Female Breasts, Axillae, and
Reproductive System, 343
(Janice Thompson and Meredith Scannell)
Chapter 19. Assessing the Male Breasts and Reproductive
System, 369
Chapter 20. Assessing the Anus and Rectum, 387
Chapter 21. Assessing the Newborn, 396
(Janice Thompson and Jane Brophy)
Chapter 22. Assessing the Child and Adolescent, 440
(Cory Ann Boyd and Janice Thompson)
Chapter 23. Assessment of the Pregnant Woman, 536
(Leslie White)
Chapter 24. Assessing the Older Adult, 555
Index, 654
Advanced Assessment Techniques (online at DavisPlus)
References (online at DavisPlus)
 CHAPTER
1 Understanding Health Assessment
INTRODUCTION
The foundation of the healthcare delivery system is the interdisciplinary
team that cares for the patients. Currently, there are about 3.6 million reg-
istered nurses (RNs) who provide care and assess patients in many different
settings (American Nurses Association, Inc., 2017). Health assessment is a
priority nursing skill that is the cornerstone of nursing care (Fawcett &
Rhynas, 2012).
The Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the Future of
Nursing (2010) at the Institute of Medicine sought to build a blueprint
for the future of nursing as part of larger efforts to reform the health-
care system (Institute of Medicine, 2010). The U.S. healthcare system is
evolving, and care is becoming more focused on wellness, disease preven-
tion, health promotion, and chronic illness management. In addition,
healthcare reform provides many people with access to health care that
they did not have previously. As a result, there continues to be an increased
demand for everyday care through community health centers, professional
home healthcare services, long-term care facilities, primary care providers’
offices, and nonemergency settings that are close to home.
In 1981, the World Health Organization (WHO) adopted a program
called Global Strategy for Health for All by the Year 2000. “Health for
All” does not mean an end to disease and disability or that physicians and
nurses will care for everyone. It means that resources for health are evenly
distributed and that essential health care is accessible to everyone (WHO,
2016). Health for All proposes that health begins at home, in schools,
and in the workplace and that people use better approaches for preventing
CHAPTER 1 Understanding Health Assessment
illness and alleviating unavoidable disease and disability. In all settings,
nurses are essential to ensuring access to needed care, and their knowledge
and skills directly affect the quality of care that patients receive. In these
areas, all patients need to be assessed by nurses.
Nursing is a practice profession. Health assessment is an essential skill
to nursing practice. Assessing patients and being able to identify normal
from abnormal findings is an essential role of the RN. Nurses must be
able to use learned skills to collect information about patients’ health and
physical well-being.
There are growing trends of changing demographics and increased
diversity throughout the world. Nurses assess individuals of different
cultures across the life span and in every practice setting from birth to the
end of a patient’s life. Every person is unique, and each culture has its
own health beliefs and practices. Cultural practices influence an indi-
vidual’s behavior to promote, maintain, and restore health and how, when,
and with whom they seek help or treatment (Dossey & Keegan, 2013).
Cultural considerations are important when assessing patients.
Assessment requires each nurse to be like a detective, investigating
everything about what the individual reports, observing their nonverbal
body language, and looking for clues that may indicate something out
of the ordinary. Assessment is a skill that uses most of our perceptual
senses: hearing, seeing, smelling, and feeling. Assessment skills are learned
and need to be practiced to master the techniques of assessing an
individual.
1
CHAPTER 1 Understanding Health Assessment 2

The new movement in health care is person-centered care (PCC),
which emphasizes the intrinsic value of treating all patients as persons
(Entwistle & Watt, 2013). Nurses work with individuals as copartners in
care. The holistic caring process is a relational process; the nurse collabo-
rates with the individual to pursue goals for health and well-being (Dossey
& Keegan, 2013). Every nurse uses interpersonal skills to communicate
and facilitate interventions to meet the needs of patients.
Nursing practice covers a broad continuum of care. Active collabora-
tion with the individual and family in decision making, promotion of
health, and prevention of stress and illness is part of this relationship
(Dossey & Keegan, 2013). These collaborative relationships require lis-
tening, communicating therapeutically, and together with the individual,
planning common goals.

DEFINITION OF HEALTH
Health is a term that has different meanings for each individual, family, ■ The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) identifies
community, or population. An individual’s quality of life and level of five determinants of health:
functioning are dependent on their level of health. Nurses should have an 1. genetics and biology (i.e., age and sex)
understanding of each patient’s definition of health and know and under- 2. individual behavior (i.e., alcohol use, unprotected sex,
stand when individuals feel healthy or unhealthy. There are many defini- smoking)
tions for health, including: 3. social environment (i.e., income and lifestyle)
■ The WHO defines health as the state of complete physical, social, 4. physical environment (i.e., where the individual lives)
and mental well-being 5. health services (i.e., insurance and access to health care)
and not merely the (CDC, 2014)
absence of disease and Physical
Culture Social
support
infirmity (WHO, environment networks Healthy People 2020
1946). Income Healthy The scope of health assessment encompasses many aspects of health
■ Health is a balance and child that are commensurate with the nation’s federal initiative, Healthy People
social status development
of body, mind, and ( Jeanfreau et al., 2010). Healthy People is a science-based framework
spirit. Social
Your Biology updated every 10 years by the U.S. Department of Health and Human
and genetic
■ Health is influenced environments Health and Services that identifies health and risk factors for diseases. The report
Well Being endowment
by each individual’s stresses that individuals must take responsibility for their own health.
external environment Employment/ Healthy People 2020 has goals and objectives for health promotion and
working Education
and physiological- conditions
disease prevention. This framework establishes benchmarks and monitors
biological, behavioral, progress over time to:
Health Personal
and economic-political services health
Gender ■ encourage collaborations across the federal government, states,
factors ( Jeanfreau, practices communities, and private and public sectors
and coping
Porche, & Lee, 2010) skills ■ guide individuals toward making informed health decisions
(Fig. 1-1). Fig. 1-1. Factors affecting health and well-being. ■ measure the impact of prevention activities.
Healthy People 2020 recognizes that specific disease outcomes, risk ■ TIP A key role of nursing is to educate your patient and promote
factors, and health determinants need to be addressed at various stages health and well-being; share your knowledge with your patient.
across the life span. Risk assessments are identified for particular age-
groups, diseases, and health promotion (Box 1-1). Nurses should be famil-
iar with the objectives and goals to integrate these into each patient’s
plan of care.

BOX 1-1 Healthy People Topical Areas

1. Access to health services 15. Genomics 28. Mental health and mental disorders
2. Adolescent health 16. Global health 29. Nutrition and weight status
3. Arthritis, osteoporosis, and chronic back 17. Health communications and health 30. Occupational safety and health
conditions information technology 31. Older adults
4. Blood disorders and blood safety 18. Health-related quality of life and well-being 32. Oral health
5. Cancer 19. Health-associated infections 33. Physical activity
6. Chronic kidney disease 20. Hearing and other sensory or communication 34. Preparedness
7. Dementias, including Alzheimer disease disorders 35. Public health infrastructure
8. Diabetes 21. Heart disease and stroke 36. Respiratory diseases
9. Disability and health 22. Human immunodeficiency virus 37. Sexually transmitted infections
10. Early and middle childhood 23. Immunization and infectious diseases 38. Sleep health
11. Education and community-based programs 24. Injury and violence prevention 39. Social determinants of health
12. Environmental health 25. Lesbian, gay, bisexual, and transgender health 40. Substance abuse
13. Family planning 26. Maternal, infant, and child health 41. Tobacco use
14. Food safety 27. Medical product safety 42. Vision

(HHS, 2010)

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE

In 1984, the U.S. Preventive Services Task Force was initiated as an
independent group of interprofessional national experts. The task force’s
goal is to use evidence-based medicine to improve the health of all Ameri-
cans by making evidence-based recommendations about clinical preven-
tive services such as screenings, counseling services, and preventive
medications. The task force publishes “recommendation statements” for
preventative services (USPSTF, 2013). Nurses should be aware of these
recommendations for populations, specific genders, and age-groups.

CHAPTER 1 Understanding Health Assessment 3

CHAPTER 1 Understanding Health Assessment
LEVELS OF HEALTH PREVENTION
Preventative services include screening for disease, counseling, medica-
tions to prevent disease, and immunization recommendations. An indi-
vidual’s community can also enhance health promotion through social and
environmental programs (Dunphy, Winland-Brown, Porter, & Thomas,
2013). There are three levels of prevention:
1. Primary prevention is the prevention of disease and disability and
focuses on improving an individual’s overall health and well-being
(e.g., immunizations and health education).
HEALTH ASSESSMENT
Health assessment means assessing the whole patient. This includes:
■ a method to establish a baseline health history by collecting pertinent
patient health status data
■ an organized, systematic, ongoing process of collecting, validating,
and clustering data
■ collecting different types of data about the individual’s past and
present health
■ assessing factors influencing health and well-being, including (see
Fig. 1-1)
4
2. Secondary prevention encompasses early screenings and detection of
disease and treatment of diseases (e.g., colonoscopy to screen for
colon cancer and medications to treat a curable illness).
3. Tertiary prevention encompasses the restoration of health after illness
or disease has occurred (e.g., rehabilitation program for stroke
patients).
■ TIP Health insurances and the individual’s finances may influence the
ability to have health promotion screenings.
□ physical health
□ behavioral aspects of health
□ spirituality
□ social factors
□ economic-political aspects of health
□ cultural variations
□ life span and developmental considerations
■ Performing a physical examination.
THE NURSING PROCESS
The American Nurses’ Association (ANA) has identified the nurs-
ing process to be the essential core of practice for the RN to deliver
holistic, patient-focused care (ANA, 2017). The nursing process is a sys-
tematic, problem-solving process that assists the nurse in organizing the
assessment to identify information about an individual’s health and risk
factors and develop a plan of care. This essential process collects informa-
tion about the health status of the individual.
■ TIP Assessing a patient is always a priority role of the RN; this is a role
that should never be delegated to the licensed practical nurse or unli-
censed assistive personnel.
The five steps of the nursing process are as follows:
1. Assessment is the first, essential step requiring the nurse to collect and
analyze information about the whole individual. This information
includes physiological, psychological, psychosocial, spiritual, and
cultural practices and beliefs.
2. Diagnosis involves analyzing a potential or actual health problem
with a patient. Nursing diagnosis reflects the individual’s actual or
COGNITIVE SKILLS
Critical Thinking
Critical thinking is essential during the assessment process. Performing
an assessment requires the nurse to be able to think, recall knowledge,
and recognize the difference or deviations between normal and abnormal
assessment findings. Critical thinking is an active, purposeful, and orga-
nized cognitive process involving creativity, reflection, problem solving,
both rational and intuitive judgment, an attitude of inquiry, and a philo-
sophical orientation toward thinking about how a nurse thinks (Dossey
& Keegan, 2013). Critical thinking is a unique problem-solving, reflective
process that uses (Fig. 1-2):
CHAPTER 1 Understanding Health Assessment
potential health risks or problems; the nurse uses clinical judgement
and critical thinking to analyze all the information about the
individual, synthesize and cluster the information, and hypothesize
about the individual’s health status (Wilkinson et al., 2015).
3. Planning/Outcomes involves working with the individual as a
copartner in care to meet the needs or short- and long-term goals of
the individual. The goals must be measurable and achievable.
4. Implementation of interventions includes the nursing and individual
actions and plan of care to meet the individual’s goals.
5. Evaluation is the ongoing process that assesses whether the short-
and long-term goals have been met; this phase of the nursing process
involves clinical judgment about whether the goals have been met or
are unmet.
■ TIP The nursing process should include the individual, significant
others, and the healthcare providers caring for the individual.
■ a combination of reasoned thinking, openness to alternatives, an
ability to reflect, and a desire to seek truth (Wilkinson et al., 2015)
■ a process of purposeful and creative thinking about resolving problems
■ a multidimensional thinking process
■ reflective thinking
■ thinking “outside of the box”
■ questioning, interpreting information, and analyzing the situation and
then synthesizing the information
■ development of alternative solutions to a problem.
5
CHAPTER 1 Understanding Health Assessment 6

■ Clinical reasoning uses an individual’s history, physical signs,

symptoms, laboratory data, and diagnostic imaging to arrive at a
Con-
textual diagnosis and assess and formulate a treatment plan (Venes, 2013).
aware-
ness As Nurses collect these data to identify normal and abnormal findings,
n se
tio s risk factors, health promotion, and prevention behaviors. Physical
ua

sm
al

assessment findings are used to problem solve and develop the

Ev

en
t
appropriate plan of care.
Refle zin
g ■ Clinical judgment is defined as “an interpretation or conclusion about
& de cting aly ns
cidin An ptio a patient’s needs, concerns, or health problems and/or the decision to
g u m
ass
take action (or not), use or modify standard approaches, or improvise
Implement

new ones as deemed appropriate by the patient’s response” (Tanner,

nosis
2006).

ag
ati

Di
Intuitive Thinking
on

Patient care assessment involves evaluation of data not only from a ratio-
s

Ex ern

nal, analytic, and verbal mode but also from an intuitive, nonverbal mode.
ce

al

Planning
pl ati
t
le ng
ur

or ve
so

Dr. Patricia Benner, a nursing theorist, introduced the concept that expert
ib si

in s
ed U

nurses develop skills and understanding of patient care over time through
cr

a sound educational base as well as a multitude of experiences (Benner,

Fig. 1-2. Critical thinking is thinking “out of the box.”
2011). Sometimes, the expert nurse has an intuitive inner sense (a feeling)
about clinical situations and patients that is unsupported by observable
Clinical Reasoning and Judgment facts. Intuitive thinking is a “gut feeling” that something may be wrong
Health assessment provides a surplus of data about the individual. Review-
or that the nurse should do something, even if there is no real evidence
ing and analyzing normal and abnormal assessment findings is ongoing.
to support that feeling. Intuitive patient encounters emerge as the nurse
Nurses must be able to collect, analyze, and interpret patient assessment
is open and receptive to the person’s subtle cues (Dossey & Keegan, 2013).
findings to provide safe care for the patient.
This is a skill that develops with experience.

PSYCHOMOTOR SKILLS
Assessment is a “doing” process. The four techniques of physical assess- 3. Palpation, using your hands to feel surface characteristics
ment are: 4. Auscultation, listening for sounds
1. Inspection, looking These four techniques will be discussed thoroughly in Chapter 5.
2. Percussion, tapping different areas of the body to assess underlying
structures.
COMMUNICATION SKILLS
■ Health assessment requires essential therapeutic communication skills
to obtain information about the individual.
■ The purpose of communication is to exchange information about the
patient’s health and well-being (Fleischer et al., 2009).
■ Communication facilitates a patient-centered relationship.
FUTURE OF HEALTH CARE
On March 23, 2010, Congress passed and the President of the
United States signed into law comprehensive healthcare legislation. The
Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), also known as
“Obamacare,” provides higher-quality, safer, and more affordable and
accessible care (Institute of Medicine, 2011). All individuals have the
ability to buy health insurance through the health insurance marketplace.
The PPACA’s goal is to improve accessibility to health care, keep indi-
viduals healthy, help patients manage their chronic conditions better,
and prevent illness. The healthcare system needs nurses to have strong
assessment skills, educate patients, and advocate for patients.
Nurses have a leading role in being advocates for their patients and
providing compassionate care. The new Code of Ethics for Nurses with
Interpretive Statements (ANA, 2015) Provision 3 states the nurses pro-
motes, advocates for, and protects the rights, health and safety of the
patient. The ANA proclaims that every nurse is individually responsible
and accountable for maintaining professional competence and must
perform safe practice (ANA, 2015). Nurses need to listen carefully to each
patient’s self-report and be cognizant of the smallest details. Registered
nurses are instrumental and have the knowledge and skills to thoroughly
assess individuals in any practice setting.
Nurses need to maintain currency in their profession. Best practice
assessments and instruments have been validated by research. Nursing
CHAPTER 1 Understanding Health Assessment
■Interpersonal communication skills and the ability of the nurse to
communicate with patients, family members, and the interdisciplinary
healthcare team are essential in health assessment.
Communication and interviewing techniques will be discussed more in
Chapter 2.
research and evidence-based practice guide our assessments and clinical
decisions to provide safe and effective care. Since the 1990s, there has
been a paradigm shift to use evidence-based practice to guide nurses to
make clinical judgements and use best practice protocols to provide
optimum care to patients (Hoop & Rittenmeyer, 2012). The significance
of evidence-based practice may be viewed in Box 1-2.
BOX 1-2 Significance of Evidence-Based Practice
• It has international importance.
• There are large, regional variations in use of evidence-based practices.
• There is rapid development of research but slow adoption of evidence-
based practices.
• Only about half of all patients in the United States receive
recommended care.
• There is a 28 percent improvement rate in patient outcomes when
nurses use intervention based on research versus standard care.
• “Pay-for-performance” requires that evidence-based practices are used.
• “Know-do gap” keeps patients from receiving the best care.
(Hopp & Rittenmeyer, 2012)
7
 CHAPTER
2 Interviewing the Patient for a Health History
INTRODUCTION
Interviewing and obtaining the health history are the key components
to obtain baseline information about a patient. As early as 1953, Hilde-
gard Peplau, a nursing theorist, emphasized the nurse-patient relation-
ship as the foundation of nursing practice. Nurses interview patients in
many different environments, including hospitals, long-term care settings,
homes, clinics, and community centers. Communication and interviewing
techniques are acquired skills (Varcarolis, 2011) and should be practiced.
The process begins a therapeutic partnership between the nurse and the
patient. During an interview, the nurse initiates the nurse-patient rela-
tionship and the patient relinquishes his or her independent role to that
THERAPEUTIC COMMUNICATION
Interviewing a patient requires therapeutic communication skills. Com-
munication is a complex process that is influenced by a variety of personal,
environmental, cultural, and social factors. It is the act of transmitting
information effectively and a process of creating shared understanding
(Barker, 2013). Nurses need to offer their presence, mutual respect, caring,
and understanding during every patient encounter. As a healthcare pro-
vider, the nurse recognizes that each patient is unique and has feelings
and beliefs.
Nurses are responsible for gathering vital health and personal informa-
tion about the patient. During the patient encounter, the nurse needs to
CHAPTER 2 Interviewing the Patient for a Health History
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of a dependent role. The exchange of information, feelings, and concerns
takes place during the assessment process. The nurse should be sensitive,
nonjudgmental and genuine and demonstrate professionalism.
SENC Patient-Centered Care Privacy and confidentiality must be
maintained and respected during the entire patient encounter. In
April 2003, the Health Insurance Portability and Accountability Act
(HIPAA) federally regulated and created a law to maintain confiden-
tiality for all personal health information (U.S. Department of Health
and Human Services, 2003).
focus the direction of the interview to make sure all vital information is
obtained and a clear understanding of the patient’s concerns is acquired.
Therapeutic communication encompasses the following dimensions for a
patient-centered assessment:
■ Empathy and compassion are a deep awareness of and insight into
the feelings, emotions, and behavior of another person and their
meaning and significance (Venes, 2013), and identifies a patient’s
feelings and concerns.
■ Unconditional regard means respecting and accepting a patient as a
unique individual.
8
7/26/2017 5:02:21 PM
■ Genuineness is being honest with the patient. A nurse needs to be
truthful and understanding with every patient encounter. Listen to
the patient with an open heart and compassion.
■ Respect is a moral value. It demonstrates that you have a positive
feeling for every patient and accept each patient as a person who has
unique qualities. As a nurse, you acknowledge that each patient is
important and of value.
■ Caring is the essence of nursing and connotes responsiveness between
the nurse and the patient.
■ TIP During the interview, the focus of the patient encounter is to
obtain truthful and reliable information about the patient. The pneu-
monic “CLEAR” in communication stands for Center, Listen, Empathy,
Attention, and Respect (Box 2-1); these are foundational for successful
interviewing.

BOX 2-1 Holistic Communication: Be CLEAR

Center yourself • Pause for a moment.

• Breathe deeply.
• Connect with a feeling of love and compassion.
• Create a silent intention that thoughts, words, and actions will be for the greater good.
Listen wholeheartedly • Set aside your own thoughts, emotions, and feelings.
• Focus on the person’s agenda.
• Do not judge or analyze.
• Open your heart to what is being communicated.
Empathize • Come from a place of genuine concern.
• Have the ability to feel with a person, not be sorry for them.
• Empathy involves an understanding that comes from sensing into the being of another.
Attention: be fully present • Be aware of what you are feeling and sensing. Stay present with yourself.
• Be the fullness of yourself to every moment—emotionally, mentally, physically, and spiritually.
Respect • Respect all that is.
• Respect yourself and set boundaries, if needed.
• Respect the patient—honor cultural, social, ontological, and ideological differences.
• Welcome diversity.

From L. Thornton, Creating a Healing Environment. Course I: The Model of Whole-Person Caring (Fresno, CA: self-published, 2010): 68, with permission.

CHAPTER 2 Interviewing the Patient for a Health History 9

CHAPTER 2 Interviewing the Patient for a Health History
PREPARATION
The nurse should prepare and plan for the interview. Preparation is key
to being organized and ready to speak with the patient. Some pointers to
prepare for the interview include the following:
■ Reading the patient’s record before seeing the patient will help you to
prepare.
■ The patient should stay dressed until you are ready to perform the
actual physical assessment.
■ Arrange for the interview to take place in a private environment that
is free from distractions and noise, has good lighting, and has a
comfortable temperature.
■ Allow sufficient time to complete the interview and health history.
Have a clock available to keep track of time but only glance
occasionally at the clock.
■ Never appear rushed during the interview. It is essential to allow
sufficient time to interview, obtain a health history, and assess the
patient.
COMMUNICATION SKILLS
Effective and good communication skills are important in health assess-
ment and essential to gathering information for a health history. Nurses
must use professional etiquette during a nurse-patient interaction. Thera-
peutic communication is an active process that includes empathy and
active listening while maintaining objectivity and professional boundaries
(Patel & Jakopac, 2012). The purpose of communication is to:
■ share content: the actual subject matter, words, gestures, and
substance of the message (Wilkinson et al., 2015)
■ share and exchange thoughts, perceptions, and feelings
■ send, receive, and gather data
10
■ Sit or stand at the same level as the patient so the patient does not
have to look up or down at you.
■ Always introduce yourself to the patient and tell the patient
approximately how long the interview should take.
■ Reassure the patient that the health history is confidential.
■ Encourage the patient to ask questions and to let you know if she or
he ever feels uncomfortable.
SENC Patient-Centered Care Be sure to consider the developmen-
tal level of the patient. It is important to use words that the patient
will understand and avoid medical terminology.
■ share patient concerns
■ exchange knowledge.
Nonverbal Communication
Nonverbal communication is communication without the use of spoken
language. Nonverbal communication includes gestures, facial expressions,
and body positions (known collectively as “body language”) as well as
unspoken understandings and presuppositions, and cultural and environ-
mental conditions that may affect any encounter between people (Ameri-
can Heritage New Dictionary of Cultural Literacy, 2014). Patients
communicate in different ways. While verbal and written communication
skills are important, research has shown that nonverbal behaviors make
up a large percentage of our daily interpersonal communication (Cherry,
n.d.). Communication is said to be 10 percent to 20 percent verbal and
80 percent to 90 percent nonverbal (Varcarolis, 2011). The following are
nonverbal visual cues to be aware of during an interview:
■ physical appearance
■ body language
■ facial expression
■ eye contact
■ gestures
COMMUNICATION TECHNIQUES
Effective Communication
Therapeutic communication will facilitate a therapeutic exchange between
a patient and a nurse. Nurses must develop and refine communication
skills to assess patients. While assessing patients, nurses need to be open
to receive information in a nonjudgmental way. There are some helpful
strategies that may be able to assist you to elicit or clarify information
throughout the interview.
SENC Patient-Centered Care Some experiences may be difficult or
painful for a patient to discuss. Ask permission to ask sensitive
questions.
Effective communication includes the following:
■ Be clear, concise, and honest in your communication.
■ Be sure that you have a shared understanding of the patient’s report,
problems, and concerns.
CHAPTER 2 Interviewing the Patient for a Health History
■ facial grimacing
■ tone of voice
■ nonverbal sounds such as crying and moaning.
■ TIP Remember that both you and the patient convey nonverbal body
language. During the interview, health history, and assessment be
mindful of your body language.
CULTURAL CONSIDERATIONS Russians do not appreciate gestures such
as standing with hands inserted in pockets, arms crossed over chest, or
slouching postures when being interviewed. Until trust is established, many
Russians are aloof when speaking with healthcare providers (Purnell, 2014).
■ Avoid medical terminology that may not be understood.
■ Keep your questions simple for clear understanding.
■ Ask one question at a time, and wait for the patient to
respond.
■ Listen attentively and maintain eye contact (if culturally
appropriate).
■ Do not interrupt the patient while he or she is talking.
■ Avoid taking excessive notes during the interview.
■ Display nonverbal body language that says you are interested in
hearing the patient’s story (be cognizant of your posture, maintaining
eye contact, and hand gestures).
■ Always ask permission before touching a patient; take into account
cultural considerations.
11
CHAPTER 2 Interviewing the Patient for a Health History
Some effective communication techniques include:
■ Active listening: Pay close attention to the patient’s report and
nonverbal cues; maintain good eye contact and express a willingness
to listen.
■ Active observing: Concentrate on what you hear and see during the
interview.
■ TIP Nurses should document what they see or observe during the
interview such as the patient crying during the interview while discuss-
ing the recent loss of a spouse.
■ Broad opening questions: Will allow the patient to report more
spontaneous information and tell you their story. An example is,
“What can I do for you today?”
■ Clarification: Obtain clarification if the patient does not clearly
express the problem or issue and you are confused about what the
patient is saying to you. An example is, “I did not understand what
you meant when you said the rash comes and goes. Can you explain
what ‘comes and goes’ means?”
■ Confrontation: Give the patient honest and respectful feedback
about what you see or hear that is inconsistent with what the patient
is telling you. An example of this is, “You told me that you do not
have a drinking problem but you stated that you were arrested for
drinking under the influence 3 months ago? Can we talk about how
much alcohol you drink on a daily basis?”
SENC Patient-Centered Care Never sound angry or judgmental
when confronting a patient; be cognizant of your tone of voice and
nonverbal body language.
■ Empathy: Identify, understand, share, and accept the patient’s
feelings. Empathy is caring about and for the patient as you are
speaking together. An example of an empathetic response is, “I am
sorry to hear that you have been in pain for this long. How has the
pain affected your daily life?”
■ Respect: Be respectful of what the patient is saying and feeling. An
example of being respectful is, “This has been a difficult time for you
12
since your husband has been in jail. You are showing great strength in
continuing to care for your children.”
■ Exploring: Encourage the patient to give you more details. An
example is, “Tell me more about the pain in your back.”
■ Facilitation: Use simple verbal statements or words to encourage the
patient to continue to tell the story. Use statements like “uh-huh,”
“Mm” or “And then?”
■ Focusing: Ask specific questions to collect and clarify data that the
patient may not be stating during the interview. An example of a
focused question is, “How many stairs can you climb before you feel
short of breath?”
■ Reflecting/Stating the Observed: Repeat the patient’s words
specifically to encourage elaboration of the patient’s self-report;
this encourages more discussion. An example of reflection is
Patient: “I cannot believe that I did not go for my mammogram and
now I may have breast cancer.”
Nurse: “You sound upset. Are you angry that you did not go for your
mammogram?”
■ Transitional statements: Use transitional statements to help redirect
the interview to another significant area. An example of a transitional
statement is, “Now, I would like to discuss your family history.”
■ Silence: Refrain from speaking; planned absence of verbal remarks
allows the patient and the nurse to think over or feel what is being
discussed. If silence does not prompt a response within 5 to 10
seconds, the interviewer should try another skill as prolonged silence
may make the patient feel uncomfortable (Fortin, Dwamena, &
Smith, 2012). An example of a question you might ask is, “You
appear to be quiet. Is there anything you would like to talk about?”
■ Summarizing: State a brief summary at the end of the interview;
this allows for clarification and accurate data of the patient’s history
or problem. An example of initiating a summary is “Let me
summarize the important points.”
Barriers to Therapeutic Communication
Communication is a reciprocal conversation. As healthcare providers, we
must be aware of the barriers of communication. The following tech-
niques should not be used during a patient-centered interview.
■ Leading the patient: Do not lead the patient; patients tell you what
they want you to hear and may not always be truthful in their
self-report. For example, “Do you think that because your mother
died of cancer you may also have cancer?”
■ Asking too many questions: Only ask one question at a time for
clarity and to disallow misunderstanding.
■ Not allowing enough response time: Give the patient enough time
to think through the answer.
■ Using medical jargon: Use lay terms so the patient can understand
you.
■ Assuming what the patient is saying: Never assume what the patient
is saying; this leads to misinterpretations. If you are unsure, ask the
patient to clarify or give more information.
■ Taking the patient’s responses personally: Realize that the patient
may be inappropriately displacing feelings or frustrations.
■ Using clichés: Clichés (e.g., “you will feel better in the morning”)
show disregard for the patient’s feelings. This is giving false
reassurance. If you are unsure of an answer, tell the patient that you
will try to find the answer.
■ Specifically asking “why” questions: A patient may feel offended
and feel like you are criticizing; a subtle approach is usually more
comfortable (Wilkinson et al., 2015).
■ Offering false reassurance: Never tell the patient that everything
will be fine when it may not be.
■ Changing the subject inappropriately: Sometimes nurses change the
subject abruptly when the interview is uncomfortable; this is not
helpful for the patient.
CHAPTER 2 Interviewing the Patient for a Health History
■ Giving opinions: Do not give your own opinions. If the patient asks,
“What should I do?” help to clarify the options, and provide
information about the choices the patient has and refer the patient to
talk with the healthcare provider.
■ Stereotyping: Be objective during the assessment; every patient is
unique and should be respected regardless of race, religion, gender,
sexual preference, or age.
■ Using patronizing language: Patronizing language communicates
superiority or disproval. Statements such as, “you know better than
that” is condescending. “Elder speak” such as “Dearie” or “Sweetie”
describes ways that healthcare providers may unintentionally show
disrespect to older adults (Wilkinson et al., 2015).
Special-Needs Patients
Communication depends on the ability to hear, speak, and understand.
There are patients with sensory and neurological deficits who require
special considerations.
Hearing-Impaired Patients
Hearing loss is a common human sensory deficit affecting the patient’s
ability to communicate.
■ Make sure the patient’s hearing aid(s) is turned on and the batteries
are working.
■ Reduce background noise in the room.
■ Face the patient and speak slowly and clearly; use short and simple
sentences.
■ If the individual cannot hear, try to use written communication such
as a whiteboard or paper and pencil if the patient can read and/or
write.
■ Confirm that the patient hears and understands.
■ Allow for extra time and do not rush the assessment.
■ Never shout at the patient.
13
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gelangt auch j e d e r Mensch, ohne Ausnahme, einem K u n s t w e r k e
gegenüber zum ästhetischen Erleben, indem er, gleicherweise in
möglichster Isolierung, jenes Gefühl in sich lebendig macht und
schwingen läßt, das durch die Gegebenheiten dieses künstlichen
Gebildes getragen und vermittelt wird. —
Die theoretische Orientierung wird nun auch im Folgenden
strenge dabei bleiben, nicht, wie meist bisher, den „Begriff“ oder —
in platonischem Sinne — die „Idee“ eines Dinges in den Mittelpunkt
der Betrachtung zu stellen, um von hier aus die naturhaften Objekte
als einzelne „Individuationen“ jener „Idee“ aufzufassen; sondern sie
wird auch in der „Theorie“, also im Versuch der „Anpassung der
Gedanken aneinander“ immer wieder von der Natur-Erfahrung
ausgehen, und alle Ergebnisse des theoretischen Denkens auch
immer wieder an dieser Erfahrung kontrollieren. —
Ein Kunstwerk ist also ein von einem Menschen aus einem
Gefühle heraus erstelltes Gebilde, das imstande ist, einem anderen
Menschen das in ihm beschlossene Gefühl zu vermitteln.
Da demgemäß alle Kunstwerks-Gefühle an ihre Anlaß-Träger
gebunden und durch sie bestimmt sind, werden wir den Versuch,
diese künstlich vermittelten Gefühle weiterhin in unterschiedene
Klassen zu sondern, in der Weise vorzunehmen haben, daß wir
eben ihre künstlichen Anlaß-Träger in spezifisch verschiedene
Gruppen einzuteilen streben.
Da ist nun leicht zu zeigen, daß in allen Kunst-Gebieten: im
Sichtbaren der bildenden Künste, im Hörbaren der Musik, wie auch
im Wort-Bereiche der Literatur, nur v i e r verschiedene
Gestaltungsweisen jener künstlichen Gebilde, der Kunstwerke,
möglich sind.
Die erste mögliche Gestaltung wird durch folgende Überlegung
abgegrenzt.
Die Natur ist uns im Bereiche des Sichtbaren — den wir als
Beispiel-Komplex herausheben — in den äußeren „Objekten“
gegeben. Hat nun ein derartiges sichtbares Natur-Objekt ein Gefühl
vermittelt, das irgendwie bereichert oder erfreut hat, so kann man
danach streben, sich dieses Gefühl auch u n a b h ä n g i g vom gerade
vorhandenen, und vielleicht bald vergänglichen oder
entschwindenden naturhaften Anlaß möglichst dauernd zu
b e w a h r e n . Man denke etwa an jene oben erwähnte Berges-
Aussicht, die ja an das Verweilen an dem Aussichtspunkte gebunden
ist; oder man denke daran, daß die Gefühls-Vermittlung, die man
erfährt, wenn man eine voll erblühte rote Rose in grünem Laub
schauend erlebt, mit dem Hinwelken der Rose selbst auch
verschwindet.
Hat man nun das Bestreben, sich gerade diese eben erfahrene,
durch das Natur-Objekt vermittelte Gefühls-Erschütterung zu
erhalten, so kann man dies ersichtlicherweise so zu bewerkstelligen
versuchen, daß man das O b j e k t , an dem ja das vermittelte Gefühl
hängt, i n m ö g l i c h s t e r D a u e r z u b e w a h r e n t r a c h t e t . Um also, sei
es von dem wechselnden Standpunkte des Erlebenden, sei es von
der raschen Vergänglichkeit des Natur-Objektes unabhängig zu
werden, kann man versuchen, dieses Objekt zu „kopieren“,
nachzugestalten: also eine „künstliche“ Nach-Bildung der Natur-
Gegebenheit nach Form und Farbe in möglichst dauerndem
Materiale als Träger der Gefühls-Vermittlung an die Stelle des
ursprünglich Natur-vorhandenen Gefühls-Trägers zu setzen.
Dies zu behaupten, vielmehr als nicht nur durchaus möglich,
sondern — im Laufe der Kunstgeschichte — auch als hundertfach
wirklich, klar vor Augen zu stellen und zuzugeben, scheint heute
Ketzerei. Und der Einwurf des „Panoptikums“ liegt nahe zur Hand.
Doch einerseits ist noch niemals versucht worden, einem wirklich
bedeutenden und überragenden Plastiker, etwa einem Donatello, die
Aufgabe einer „Panoptikum-Gruppe“ zu stellen — die er sicherlich in
hinreißend-naturalistischer Weise gelöst hätte —; und andererseits
ist alles, was heute gegen diese künstlerische Gestaltungsweise
gesagt wird, nur Tages-Wort zum — kunstpolitisch durchaus
berechtigten — Kampfe gegen eine zufälligerweise gerade heute
nicht lebendige und daher nicht erstrebte Erlebens- und
Gestaltungsweise. Geht man aber hinter den Tageskampf zurück,
sieht man die Stilweisen vergangener Kunstperioden durch, so findet
man diese Übung der Kunstwerks-Gestaltung, die den naturhaften
Gefühls-Träger nach-gestaltet, in weiten Bezirken, besonders gerade
im jüngst vergangenen Naturalismus der zweiten Hälfte des
neunzehnten Jahrhunderts, auf das reichste gepflegt.
Es gibt also, erfahrungsgemäß, eine Kunstgestaltung, die eine
Nach- oder Ab-Gestaltung des naturhaften Gefühls-Anlasses
erstrebt. Ihrer Tendenz nach. Es gibt beim Schaffenden eine
Einstellung des Bewußtseins, die nichts anderes will, als eine
Wiedergabe des sehend unmittelbar erlebten Natur-Inhaltes, o h n e
dessen Umgestaltung. Und man hat diese Einstellung des
Bewußtseins seit jeher N a t u r n ä h e oder N a t u r a l i s m u s oder
R e a l i s m u s genannt.
Damit hätten wir die erste Art möglicher Kunstgestaltung
erfahrungsgemäß festgelegt und definiert. Sie hält sich möglichst
enge an die Natur, und sie kann diese abbildhafte Treue bis in das
kleinste eben noch merkbare, zufällige Individualmerkmal zu treiben
versuchen. Um also das Gefühlserlebnis, das irgendein Natur-
Komplex dem Künstler vermittelt hat, sich und anderen zu erhalten
und immer wieder vermitteln zu können, kann der Künstler den
Anlaß-Träger des Gefühles möglichst genau in seinen
Gegebenheiten so nachschaffen, daß er sich, innerhalb des
Sichtbaren, bemüht, die Farben, Lichter und Schatten sowie die
Formen des Natur-Gegebenen möglichst genau in jener Art wieder-
zugeben, wie er sie bei immer wiederholter Betrachtung immer
wieder vorfindet. Diese Art der Nach-Gestaltung wird sich dem Vor-
Bilde der Natur „asymptotisch“, also in nie v ö l l i g erfülltem Streben,
nähern. Doch die E i n s t e l l u n g , die Te n d e n z , das Z i e l des Schaffens
ist beim wahren objektiven Naturalisten eben in diesem Streben
gegeben, sein künstlich geschaffenes Werk dem Natur-Vorbilde
m ö g l i c h s t anzugleichen, um dann an diesem Kunst-Werke
möglichst jene Gefühle wieder-zuerleben, die an dem vergänglichen
Gefühls-Anlaß hingen. Und der Aufnehmende, der Genießende wird
sich einem derartigen naturalistischen Kunstwerke gegenüber genau
so verhalten, wie er sich der Natur gegenüber verhält: er gibt sich
den lichtlichen, farblichen und inhaltlich-formalen Gegebenheiten
des Werkes — in gleicher Weise, wie denen der Natur — passiv-
aufnehmend hin.
 So sicher aber, wie es eine intendierte Natur-Abschilderung und
damit eine naturalistische Kunst gibt, so sicher auch ist diese Natur-
Wiedergabe nicht die einzige Möglichkeit der Kunstgestaltung.
Der Mensch ist in seinem Schaffen nicht an die Natur gebunden:
er kann die Lichter, Farben und Formen des Natur-Gegebenen in
seinen künstlichen Gestaltungen v e r ä n d e r n . Auch diese Tatsache
ist wiederum eine nur durch das unmittelbare Erleben erweisbare
Gegebenheit des menschlichen Bewußtseins. Jene seelische
Fähigkeit, die man „Phantasie“ nennt, wurzelt nämlich mit dem
Keime ihres Wesens darin, daß unsere Erinnerungsbilder, selbst die
der festesten Natur-Objekte, keine starren Gebilde sind, sondern
daß sie sich, sei es in Teilstücke zerlegen und willkürlich wieder
zusammensetzen lassen, sei es in ihren Färbungen und Formungen
ändern, strecken und zusammendrücken, dichten und dehnen, kurz
im allgemeinsten Sinne variieren lassen.
Damit wird das uralte Problem von „Form“ und „Inhalt“
psychologisch klar. In der objektiven Natur existiert diese Zweiheit
nicht. Natur hat wirklich weder Kern noch Schale. Die „Form“ des
Eichenblattes „bestimmt“ seinen „Inhalt“, der Inhalt des Lindenblattes
„ist“ seine Form. Form — in weitestem Wortsinne, also auch den
farblichen Komplex einschließend — und Inhalt sind in der Natur, bis
zu den zufälligsten Variationen der Einzelobjekte, durchaus
identisch. Und damit kennt auch naturalistische Kunst dieses
Problem und diese Zweiheit nicht. Auch hier — beim naturalistischen
Drama wie beim naturalistischen Bild — sind Inhalt und Form
dasselbe.
Sowie man sich aber dem Bewußtsein des Menschen zuwendet,
treten Form und Inhalt auseinander. Sowohl im Phantasieleben des
Erkennens, wie im Phantasieleben des Fühlens. Und die Möglichkeit
dieser Zerfällung des Naturgebildes in Form und Inhalt ruht eben
darauf, daß unsere Erinnerungsbilder keine starren Gebilde, sondern
in weitestem Ausmaße in sich locker gefügt sind. So kommt es im
e r k e n n t n i s m ä ß i g e n Phantasiegebiete etwa zu dem Denk-Gebilde
des „Begriffes“, der ja nichts anderes als das Resultat fast
unübersehbarer naturhafter Einzelerfahrungen gibt; deren „Form“
dann der „Grenz-Umriß“ ist, in den sich die vielfachen individuellen
„Inhalte“ gleicher Art-Erfahrungen fassen lassen. Er gibt, etwa als
Begriff des „Baumblattes“, das allgemeinste formale Blattgebilde
unter Ausschaltung aller individuellen und zufälligen inhaltlichen
Variationen der beobachteten Einzel-Exemplare, und er vermag dies
deshalb, weil er so locker beweglich und schmiegsam ist, daß er
imstande bleibt, sich immer wieder jeder Variation zu fügen. — Und
auch das g e f ü h l s m ä ß i g e Phantasiegebiet lebt ausschließlich von
der Möglichkeit der Zerfällung von Inhalt und Form bei den
menschlichen Erinnerungs-Vorstellungen. Auch hier gibt selbst die
produktivste Leistung keine völlige Neu-Schöpfung irgendeines
Gebildes, auch hier bleibt selbst die anscheinend „freieste“
Gestaltung letzten Endes, von ihrem Ursprunge her, durchaus an die
Gegebenheiten der Naturerfahrung, an die naturhaften Vor-
Erlebnisse gebunden. Phantasiebegabte Künstler mögen dieser
Anschauung noch so energisch widersprechen. Der Wissenschaftler
muß feststellen, daß es kein einziges Phantasie-Produkt gibt, und
schiene es noch so erfahrungsferne, dessen i n h a l t l i c h e E l e m e n t e
nicht aus Erlebtem geholt sind. Phantasiegestaltung kann, nach
endgültiger Form und endgültigem Inhalt, so herzhafte Umgestaltung
der Erfahrung sein, daß man am Ziel den Ursprung nicht mehr leicht
erkennen mag. Geht man jedoch die Marken zurück, achtet man auf
die Kerben, die, von frühester Kindheit an, die Erlebnisse schlugen,
so führt der Weg aufs sicherste zurück zu unser aller Amme: zur
Natur.
Hat man die Möglichkeit dieses Auseinandertretens von Form
und Inhalt innerhalb des Phantasiebereiches einmal festgestellt, so
wird man weiterhin danach fragen, ob sich vielleicht p r i n z i p i e l l
u n t e r s c h e i d b a r e A r t e n dieser natur-fernen Neu-Verbindungen
beobachten lassen. Und da ergibt sich nun, daß sich bereits
„theoretisch“, das heißt im Gedanken-Experiment, feststellen läßt,
daß es hier wieder nur d r e i im Wesen verschiedene Arten geben
kann, in denen man die natur-erfahrenen Dinge und Vorgänge zu
natur-fernen Gebilden zu verändern vermag. Und wenn auch diese
Gebilde, wie alle Tatsachen dieser Welt, mit tausendfachen
Übergängen und Zwischenstufen ineinandergreifen, so lassen sich
zur orientierenden Überschau dennoch relativ gesonderte Gruppen
scheiden.
 Die erste dieser Verhaltungsweisen löst die Erinnerungsbilder der
Naturobjekte aus ihrer erfahrungsgemäßen Zusammensetzung oder
aus ihrem erfahrungsgemäßen Zusammenhang mit anderen
Objekten und stellt die derart gewonnenen Teilstücke — die aber
durchaus in ihren naturgegebenen Formungen bewahrt werden —
zu neuen, in der Wirklichkeit nicht vorhandenen Ganz-Gebilden
zusammen. Das nächstliegende Beispiel sind die „Fabelwesen“,
etwa die Figur eines Kentauren, der aus einem naturalistischen
Menschen-Oberkörper und aus einem naturalistischen Pferde-Leib
zusammengesetzt wird. Diese Art der Zerstückung von natur-
erfahrbaren Objekten und der Neu-Zusammensetzung der so
erhaltenen Teilstücke zu natur-unerfahrbaren Gebilden beherrscht
einen weiten Bezirk, besonders der nordischen Phantasietätigkeit.
Sie führt etwa Bosch zu seinen Fabeltieren, deren eines etwa aus
folgenden Teilstücken besteht: aus einer naturalistischen leeren
Eierschale, einem naturalistischen Vogelkopf, naturalistischen
Entenbeinen, naturalistischen Fledermaus-Flügeln und einem
gewöhnlichen offenen Taschenmesser als Schwanz; oder sie läßt
Brueghel im „Kampf der Kassenschränke mit den Sparbüchsen“
phantasiemäßige Vorgänge und Zusammenhänge sich abspielen,
die in ihren „inhaltlichen“ Teilstücken wohl naturalistisch sind, in dem
„Formalen“ ihrer Beziehung aufeinander jedoch in der Wirklichkeit
nicht vorkommen. Da diese Art künstlerischer Gestaltung also die
einzelnen Partial-„Inhalte“ der Teilkomplexe w o h l i n n a t u r h a f t e r
Ve r f a s s u n g w a h r t , die weitere naturferne „Form“ aber dadurch
erreicht, daß sie die aus verschiedenen Natur-Gegebenheiten
hergeholten naturalistischen Teilstücke untereinander in
phantasieartig-willkürlichem W e c h s e l verbindet, wollen wir sie
n a t u r a l i s t i s c h e P e r m u t a t i o n nennen.
Das Verständnis dieser naturalistischen Permutation pflegt beim
Kunst-Aufnehmenden keinen Schwierigkeiten zu begegnen. Wir
sind, hauptsächlich durch unsere Traum-Erfahrungen, derartigen
Neubildungen von Kindheit an so sehr angepaßt, daß wir sie ohne
weiteres zu „verstehen“ pflegen; das heißt, meist mühelos imstande
sind, das an ihnen hängende Gefühl auch im Nach-Erleben lebendig
zu machen.
 Hat man sich durch die Tatsache des Vorhandenseins derartiger
naturferner Gebilde einmal an den Gedanken gewöhnt, der
phantasiemäßigen Um-Gestaltung der Natur-Objekte im Prinzip nicht
mehr feindlich gegenüberzustehen, so werden auch die zwei
weiteren prinzipiell noch möglichen Umformungen naturalistischer
Objekte keinem unbesiegbaren inneren Widerstande mehr
begegnen. Man bedenke vorher nur folgendes.
Die Einzelobjekte derselben Gattung, etwa die einzelnen
„menschlichen Körper“, sind bei aller Ähnlichkeit doch auch so sehr
voneinander verschieden, daß man in der phantasiemäßigen
Umgestaltung eines solchen Körpers, auch wenn man ihn n i c h t
zerstückt, sondern in seinem naturerfahrenen Zusammenhange und
Aufbau beläßt, s e h r s t a r k v o n d e n d u r c h s c h n i t t l i c h e n
Proportionen und von den formalen Einzel-Gegebenheiten
abweichen kann, ohne seine Erkennungsmöglichkeit als
„ m e n s c h l i c h e F i g u r “ z u v e r n i c h t e n . Diese Tatsache der „Weite
des Erkennungsfeldes“ aller Einzelobjekte benutzen nun die zwei
noch möglichen phantasiemäßig-künstlerischen „Umarbeitungen“
der Naturgegebenheiten. Sie benützen sie dazu, um Einzelgebilde
oder Komplexe zu erstellen, die wohl in ihren „inhaltlichen“
Gegebenheiten durchaus der Wirklichkeit entnommen sind, die aber
in ihrer f o r m a l e n A u s g e s t a l t u n g von jenen Gegebenheiten, in
denen wir die erkannten Inhalte in der Natur zu finden gewohnt sind,
durchaus a b w e i c h e n .
Diese Abweichung kann nun wieder nach z w e i durchaus
verschiedenen Richtungen hin erfolgen.
Die erste der zwei möglichen Einstellungen geht so vor, daß sie
sich bei der Darstellung des Wahrgenommenen bemüht, d i e
individuellen Einzelzüge zu unterschlagen und die
G e s a m t f o r m i n s „ A l l g e m e i n e r e “ a u s z u g l e i c h e n . Achtet also
jener
zuerst besprochene „Naturalist“ darauf, die Natur-Gegebenheiten
von der Gesamtproportion bis zum kleinsten Detail wiederzugeben,
achtet er etwa bei der Darstellung eines Baumes genauestens auf
die Dicke und Konturführung des Stammes, auf die kleinste
Formenbiegung der Äste, auf die leiseste Variation in Verdickung
oder Verdünnung der Zweige, auf die Färbung, zufällige Beleuchtung
und Beschattung, zufällige Haltung und Stellung der Blätter bis zur
kleinsten Knospe: so sucht der Künstler dieser anderen
Einstellungsart das „Allgemeine“ oder „Typische“ aus den vielen
individuellen Baum-Erlebnissen herauszuziehen. Er erreicht dies nun
dadurch, daß er sich bestrebt, die individuellen Einzelmerkmale zu
vernachlässigen, dagegen all Das zu bringen, was sich
g l e i c h e r w e i s e bei a l l e n Einzelindividuen findet: Stamm, Krone,
Äste und Blätter in „allgemeiner“ Formung. Er gleicht die Farben und
Lichter zu neutraler Haltung aus, gibt die Astführungen und
Stammkonturen in stetig-kontinuierlichen Krümmungen: er erlebt mit
besonderer Einstellung jene Zone, die sich bei allen
Einzelerlebnissen derselben Gattung vorfindet, die also als
Gemeinsames übrigbleibt, wenn man viele Individuen dieser Gattung
„zur Deckung“ bringt. Dem „Begriffsbild“ in seiner völligen Un-
Individualität wird das Objekt genähert, dem „Typus“, der „Idealfigur“,
eben durch die Unterschlagung und Ausgleichung der individuellen
Merkmale, möglichst nahe gebracht. — Diese Einstellung des
künstlerischen Um-Gestaltens wird seit jeher I d e a l i s m u s genannt.
Doch es gibt noch eine weitere Möglichkeit, die naturnahe Nach-
Gestaltung zur naturfernen Um-Gestaltung zu führen. Dieser zweite
Weg, das naturgegebene Objekt in seiner Ganzheit zu bewahren,
gleichwohl aber zu phantasieartigem Ziele hin zu überschreiten,
kehrt die Richtung der formalen Umgestaltung nach der Gegenseite.
Auch hier wird das Natur-Objekt als Gesamt-Gebilde in seinem
Zusammenhange belassen. — Wo aber die idealistische Einstellung
die naturhaften Einzelmerkmale des Objektes ausgleichend
überbreitet, die Farben und Linien und Formen über die Variationen
des Klein-Einmaligen glättend hinwegführt: da kann anders geartete
Einstellung d i e s e g l e i c h e n I n d i v i d u a l m e r k m a l e v e r s t ä r k e n ,
e r h i t z e n , i n t e n s i v i e r e n . Sie kann die Kerben vertiefen, die
Hebungen verdichten, die Kurven aufhöhen, die Bewegung
verstärken: sie kann alle Gegebenheiten des Sichtbaren als bloße
„Anweisungen“ betrachten, die doppelt und dreifach zu intensivieren
sind. — So wird auch hier, wie im Idealismus, das einmalige Erlebnis
zum Über-Individuellen hin überschritten; doch hier nicht in jener
Weise, die durch Ausgleichung der Individualmerkmale die
naturalistische Form zum „ewigen Gleichmaß“ des Idealismus führt;
sondern in der Art, daß durch die Verstärkung der
Individualmerkmale eine I n t e n s i v i e r u n g d e r E r l e b n i s s e n a c h d e r
a k t i v e n S e i t e h i n erreicht wird.
Für diese Art der künstlerischen Gestaltung, die — ebenso wie
der Naturalismus, die naturalistische Permutation und der Idealismus
— seit jeher periodenweise gepflegt wurde, fehlte bis in die moderne
Zeit eine eigene Wort-Bezeichnung; sie wurde bald Barock, bald
Romantik, bald „Sturm und Drang“ genannt. Die neuere Zeit hat nun
einen Namen angeboten, der das Wesen dieser seelischen
Verhaltungsweise ausgezeichnet trifft: E x p r e s s i o n i s m u s .
Nur das Wort ist neu. Sein Sinn ist so alt, wie die europäische
Kunst. — Doch es ist ein gutes Wort. Denn wo man früher die
zeitlich festgelegten Wörter „Barock“ oder „Romantik“ oder „Sturm
und Drang“, jedem Historiker zu berechtigtem Gräuel, aus ihrer
zeitlich festgelegten Bindung und Bedeutung reißen mußte, um
Verwandtes zu bezeichnen, da bietet nun ein glücklicher Zufall einen
Namen weiterer Geltung zu inter-zeitlichem Gebrauche an. Sicher
waren Romantik oder Barock nicht „historische Vorstufen“
gegenwärtiger Kunstart. Sicher aber auch war die psychologische
Verhaltungsweise, aus der heraus sie geschaffen haben, die gleiche
wie heute. Man schafft heute wieder so, wie die hellenistische
Spätantike, wie ein Teil der deutschen Renaissance um 1500, wie
das Barock in Rubens oder Händel, in Bach oder Shakespeare, wie
der Sturm und Drang im jungen Goethe und im jungen und alten
Beethoven, wie die Romantik in Kleist oder Delacroix geschaffen
hatte: man schafft der innerseelischen Einstellung nach ebenso.
Denn dort wie hier steigert man die aus dem Naturerlebnis geholten
Merkmale zu höherer Intensität. Man erhöht die Spannungen des
Gesamtkomplexes, man staffelt die Szenen, man verstärkt die
Ausbrüche, man kämpft in Hieb und Gegenhieb, man steigert die
Melodieführung, man wuchtet in den Formen, wird ekstatisch in den
Farben, hämmert den Rhythmus. Was nicht glühend von Gipfeln
rinnt, gilt nicht. Nur was sich wie mit Zangen ins Blut schlägt, das
faßt und hält. Intensivierung der Gestaltungen, Expression, Ausdruck
gesteigerter Erlebnisse, bringt dieser Stil.
 Mit dieser Art intensivierender Umformung der Natur ist die letzte
der möglichen „Variationen“ der Natur-Objekte gegeben. Fassen wir
also nochmals kurz zusammen, so kann es, wenn man von der
Natur-Erfahrung ausgeht, nur folgende vier Arten künstlerischer
Gestaltung geben.
Erstens den N a t u r a l i s m u s . Er bewahrt die So-Gegebenheiten
der Natur in ihrer Färbung und Formung möglichst in Der Art, wie er
sie bei immer wieder wiederholter Betrachtung „außen“ vorfindet. —
Er erreicht durch dieses Nach-Schaffen, daß die an den künstlichen
Gebilden hängenden Gefühle im Kerne, im Wesen ihrer Art jenen
Gefühlen gleichen, die der Mensch vor den Original-Objekten der
Natur erlebt hat.
Zweitens die n a t u r a l i s t i s c h e P e r m u t a t i o n . Sie zerstückt die
Ganz-Objekte der Naturerfahrung in einzelne Teile, bewahrt diese
mehr oder minder strenge in den So-Gegebenheiten ihrer Färbung
und Formung; setzt sie aber zu neuartigen, in der Natur nicht
vorhandenen künstlichen Komplexen zusammen. — Sie erreicht
dadurch, daß diese Phantasie-Gebilde auch spezifische Phantasie-
Gefühle vermitteln, die man in der objektiven Außenwelt zu erleben
nicht imstande wäre.
Drittens der I d e a l i s m u s . Er gleicht die Einzelmerkmale des
Individuellen aus, führt das einmalige Naturobjekt zum Typischen
seiner Gattung hin; er bewahrt also dabei den Gesamtbau des
Inhalts, verändert aber seine individuelle Form zum Allgemeinen
weiterer Gültigkeit. — Er erreicht dadurch ein Gefühl weiterer
Schwebung, allgemeiner Geltung; die Stimmung jener Dauer, jenes
scheinbaren Immer-Lebens und Immer-Bleibens, das den „Ideen“
anhaftet.
Viertens der E x p r e s s i o n i s m u s . Er intensiviert und übertreibt,
ebenfalls unter Beibehaltung des Gesamtbaus, die Einzelmerkmale,
die die individuellen Gegebenheiten des erlebten Natur-Objektes
zeigen. — Mag der Idealismus den stärksten „Ewigkeits-Atem“
haben: er hat ihn auf Grund eben des Unterschlagens und
Zurückdrängens aller starken Individual-Erlebnisse, auf Kosten alles
Rausches, jeglichen Stürmens und Drängens. Was er, und damit alle
„Klassik“, auf diese Art erreicht, ist ein ruhevolles Bleiben und
Glänzen, ein Dauern über Jahrhunderte hin. Was ihn aber immer
wieder beiseite drängt und beiseite drängen wird, ist der notwendige
Fehler dieses Vorzuges: seine Eintönigkeit und Einförmigkeit, sein
Zwang zur Ruhe und Un-Aktivität; sein seelischer Folie-Charakter,
dem alles Sturmhafte ferne bleibt, an dem alle Verwirrungen und
alles drängend zerrüttende Schicksal haftlos vorbeibrausen, wie die
Wolken u n t e r der eintönig blauenden Wölbung des fernhin ruhenden
Äthers. Der Expressionismus dagegen erreicht jene Intensität und
Spannung der Gefühle, jenes sturmhaft Ausbrechende und blutig
Bewegte, das zur Ergänzung jener klassischen Ruhe von
Zeitspanne zu Zeitspanne immer wieder notwendig, immer wieder so
ersehnt wird. Er erhöht die Spannungen der Gefühle, sprengt alle
Fesselungen an Naturmögliches, bricht alle Dämme klassizistischer
Gebundenheit, führt die Gewalt des Gefühls in der Expression zu
fast schrankenloser Steigerung der Ekstatik.
Als Selbstverständlichkeit — und ohne eine eigene „Klasse“
daraus bilden zu wollen — sei bloß noch angeführt, daß jene
„Zerstückung“ in einzelne Teile, und deren Zusammensetzung zu
Neubildungen, die von der „naturalistischen Permutation“ gepflegt
wird, ohne weiteres auch bei idealistischen und expressionistischen
Gestaltungen anwendbar ist. Hier werden eben aus den von
verschiedenen Ausgangstypen hergeholten idealistischen oder
expressionistischen Teilstücken die Neu-Gebilde zusammengesetzt.
Die „Sphinx“ gebe ein idealistisches, der chinesische „Drache“ etwa
ein expressionistisches Beispiel. Da wir es nun im idealistischen wie
im expressionistischen Gebiete von vornherein mit natur-ferner
Einstellung zu tun haben, ist diese Kombination verschiedener
Teilstücke zu natur-unmöglichen Gestaltungen ja kein wesentlich
neu hinzukommendes Schaffensmerkmal. —
Versucht man nun die vier Arten möglicher Kunstgestaltung in
eine Tabelle zu fassen, so ordnen sie sich vorerst in die beiden
Bezirke der Naturnähe und der Naturferne.
 Der naturnahe Bezirk, der die naturalistischen Kunstwerke
umfaßt, bleibt, als Basis und Ausgangspunkt alles anderen, in sich
so einheitlich, daß er keiner weiteren Unterteilung mehr bedarf. Der
naturferne Bezirk aber muß, wie wir sahen, eine gemäße Anordnung
der drei im Wesen verschiedenen Gruppen: der naturalistischen
Permutation, des Idealismus und des Expressionismus finden. —
Dabei symbolisieren wir die naturalistische Permutation dadurch,
daß wir das Beispiel-Objekt, den „Baum“, verkehrt ins Blickfeld
stellen.
Diese Tabelle zeigt schematisch die vier Möglichkeiten
künstlerischer Gestaltung. Zweierlei wäre dabei zum Schlusse noch
zu bemerken.
Vorerst, daß es zwar so scheinen mag, als wäre alles Bisherige
rein im theoretischen Gedanken-Experiment gefunden und
festgestellt; daß dem aber keineswegs so ist. Denn diese „graue
Theorie“ fingiert eine „Produktivität“, die sie niemals besitzt.
Keineswegs aus „reiner Überlegung“ können derartige Ergebnisse
gefunden werden. Es ist nur eine Verfahrungsweise moderner
wissenschaftlicher Darstellungen, daß sie in ihrem Aufbau den
Vorgang, der zu ihren Behauptungen geführt hat, umzukehren
pflegen. Aller Erkenntnis Mutter ist die Erfahrung. Aus hunderten
oder tausenden von Einzelerfahrungen löst man dann die
Gemeinsamkeiten aus, und gelangt damit, immer mehr
verallgemeinernd, schließlich zu „definitorischen“ Sätzen. Hat man
derart auf induktivem Wege diese Allgemeinheiten einmal gefunden,
so kehrt man in der wissenschaftlichen Darstellung gemeiniglich den
Bau um: man stellt sich so, als hätte man die Begriffspyramide nicht
von der Basis zur Spitze aufgebaut; sondern man setzt an die Spitze
der Erörterungen die allgemeinsten Sätze als „Voraussetzungen“
oder „Definitionen“ oder „Axiome“, um dann — also nur scheinbar
auf „deduktivem“ Wege — die Einzel-Ergebnisse aus ihnen
„abzuleiten“. Und diese Ableitung kann sich um so „zwingender“
geben, als ja, bei vorher richtig vorgenommener Induktion a u s den
Einzelerfahrungen, selbstverständlich alle „abgeleiteten“ Einzelfälle
in den allgemeinen Sätzen von vornherein implizite bereits enthalten
sein müssen. Doch man verfährt bei der zusammengefaßten
Darstellung deshalb in dieser Weise, weil damit ein System als
reiner „Begriffs-Bau“ an Klarheit und Übersichtlichkeit gewinnt.
Gleichwohl aber gibt erst die ständig wiederholte „Probe“ an den
Erfahrungen einem System seine wissenschaftliche Berechtigung.
Sollte sich herausstellen, daß auch nur Eine der zugehörigen
Erfahrungstatsachen den systematisierten Behauptungen nicht
beizuordnen ist, oder ihnen gar widerspricht, so hat die ganze
„Theorie“, und sei sie noch so klar und „schön“ aufgebaut, ihre
Berechtigung durchaus verloren. Denn nur jene Theorie ist ja
„richtig“ oder „wahr“, die s ä m t l i c h e n Gegebenheiten eines
Erfahrungsgebietes ihr Begriffsystem eindeutig und geschlossen
zuordnet.
So muß und mag also erst die Nachprüfung an möglichst
zahlreichen und aus möglichst verschiedenen Gebieten und
Perioden geholten Kunstwerks-Erlebnissen erweisen, ob die
dargelegten theoretischen Erörterungen sachlich-inneren
wissenschaftlichen Wert besitzen.

Wir wollen nun im Folgenden versuchen, die in den vorstehenden

kurzen Ausführungen nur summarisch gegebenen theoretischen
Ableitungen durch die Analyse von Bild-Beispielen zu stützen. Diese
Beispiele werden nicht historisch, sondern durchaus nur
psychologisch erläutert. Das heißt, es soll nicht die „Geschichte“ der
Werke erzählt werden, sondern die in den Bildwerken gegebenen
Formungen werden auf jene seelische Verhaltungsweise des
Künstlers z u r ü c k b e z o g e n , aus der heraus sie seinerzeit entstanden
sind. Die Erörterungen des Textes sind deshalb von hier ab
durchaus an Hand, vielmehr „an Sicht“ der Beispiele zu lesen. Jedes
Wort, das im Texte gebracht wird, muß im Bilde erlebt werden
können. Denn die Worte sollen ausschließlich jene Gefühle nennen
und bezeichnen, die in den Bildformungen gebracht sind. — Die
Beispiele sind dabei gleichfalls völlig un-historisch, nur nach
psychologischen Gesichtspunkten ausgewählt und geordnet. Und
sie sind gerade deshalb aus möglichst vielen verschiedenen
Stilperioden geholt, um die über-historische, die allgemein-seelische
Geltung der vier möglichen Arten des Kunstschaffens: des
Naturalismus, der naturalistischen Permutation, des Idealismus und
des Expressionismus möglichst allgemein zu erweisen.
 II. BEISPIELE.

A. NATURNÄHE.

Naturalismus.

Wir empfehlen dem Leser, sich für die vorerst folgende Gruppe
von Bildbeispielen, für die „naturalistischen“ Kunstwerke, seinen
„naiven Realismus“ nicht nehmen zu lassen. Wir wissen, daß es
heute noch nicht wieder allgemein als angängig gilt, sei es das
„wirkliche Vorhandensein“ der „Objekte“ dieser Welt zu behaupten,
sei es schon gar, deren „naturalistische Kopie“ für ein „Kunstwerk“ zu
erklären. Doch wir stehen gegenüber den zwei wesentlichen
Einwürfen, die diesen beiden Behauptungen stets gemacht werden,
auf dem Standpunkte, daß erstens jene Lehre, die alle Dinge und
Vorgänge dieser Welt für bloße „Vorstellungen“ von uns erklärt,
entweder tautologisch-überflüssig oder metaphysisch-unbeweisbar,
in beiden Fällen aber jedenfalls durchaus und völlig entbehrlich ist;
und wir sind zweitens der Meinung, daß der andere Einwurf, der das
„rein naturalistische“ Kunstwerk negiert, indem er sein Wesentliches
in jenen individuellen Klein-Veränderungen sehen will, die die
„persönliche Handschrift“ des Künstlers ausmachen, am Kerne des
Problems, nämlich an der Frage nach dem Wesen der s e e l i s c h e n
E i n s t e l l u n g des Künstlers, völlig vorbeigeht.
Man erprobe also vorerst an Hand der Beispiele, ob die im ersten
Teile gegebene „Theorie“ — die erst nach vielfachen Erlebnissen
von Kunstwerken, also „a posteriori“ aufgestellt worden ist — nicht
nur ein in sich widerspruchsloses System darstellt, sondern auch die
einzelnen Begriffskomplexe den Tatsachen der Kunsterfahrung
eindeutig zuordnet. Daß das System „geschlossen“ ist, also in sich
keinen Widerspruch aufweist, zeigten die Ausführungen des
theoretischen Teiles, sowie die an seinem Schlusse gebrachte
„Tabelle“ der möglichen Kunstformen; ob es dann aber auch den
Tatsachen des Kunstgebietes genügend und eindeutig angepaßt ist,
kann nur die Nachprüfung an Hand einer größeren Anzahl von
Beispielen erweisen. —
Die vier Handzeichnungen Albrecht Dürers geben Abb. 1.
in raschen Strichen die Gestalten von vier Tieren. Man
wird vielleicht sagen wollen, daß das „Künstlerische“ dieser vier
Skizzen darin beruhe, daß Dürer hier „das Wesentliche“ gebracht,
und „das Unwesentliche“ weggelassen habe. Diese weltläufige
Behauptung ist in mehrfacher Beziehung nicht aufrecht zu halten,
das heißt: den Tatsachen der Erfahrung nicht genügend angepaßt.
Denn einerseits werden wir gleich in der Folge naturalistische
Beispiele kennen lernen, in denen derselbe Dürer bis auf das
kleinste noch sichtbar-erfahrbare Element ins Detail geht: also auch
alles „Unwesentliche“ bringt, und dennoch ein Kunstwerk schafft;
und andererseits ist der Begriff des „Wesentlichen“ deshalb in
diesem allgemeinen Sinne unbrauchbar, weil auch er nichts
„Absolutes“ ist, sondern sich, in durchaus relativer Weise, in seinem
Bedeutungs-Inhalt stets danach richtet, von welchem Standpunkte
aus und mit welchen Zielen man eine Sache betrachtet. Für einen
Tiger ist bei „der Ziege“ etwas ganz anderes „wesentlich“, als für das
Ziegenlamm oder für eine Fliege; für den Viehzüchter etwas anderes
als für den Wollhändler; für den Plastiker etwas anderes als für den
Dichter oder den Philosophen; für den Maler etwas anderes, je
nachdem er sich für die Farbe oder für die Form, für den Kontur oder
für die Valeur interessiert, oder je nachdem, in welcher weiteren
Stilphase und in welchem engeren Charakterkomplexe er eben
zufällig steht.
Lassen wir also alle diese Pseudo-Probleme beiseite und fragen
die Gestaltungen einfach danach: ob es uns möglich ist, sie auf eine
seelische Verhaltungsweise z u r ü c k zubeziehen, aus der heraus sie
mit Wahrscheinlichkeit entstanden sind.
 Denn der wirkliche Vorgang ist doch offenbar folgender. Der
Künstler sieht ein Objekt und kommt auf Grund dieses Erlebnisses in
eine bestimmte seelische Verhaltungsweise. Aus dieser
Bewußtseinslage heraus gestaltet er ein Kunstwerk. — Der
Aufnehmende sieht dann dieses Kunstwerk. Er kann den Künstler,
der nicht neben seinem Werke bleibt, nicht direkt fragen: aus
welcher Bewußtseinslage hast du dies Bild erstellt? — Doch er kann
etwas anderes tun: er kann das Werk selbst erleben, und sich durch
das möglichst restlose Aufnehmen seiner Gegebenheiten in jene
Bewußtseinslage tragen lassen, die der äußeren Bildformung
innerseelisch entspricht. Da sich nun die Menschen des gleichen
Kulturkreises und nicht zu weit auseinanderliegender Zeitperioden
im Wesentlichen ihrer seelischen Reaktionen gleichen: wird sich im
Bewußtsein des Erlebenden auf Grund der Kunstwerk-
Gegebenheiten eine Gefühls-Verfassung herstellen, die jener in
ziemlich weitem Ausmaße ähnlich ist, ja ihr bei einiger Übung bis zu
einem sehr hohen Grade entspricht, aus der heraus der Künstler
sein Werk gestaltet hat. Hat sich nun diese Gefühlslage im
Bewußtsein des Erlebenden eingestellt, so hat er das Werk
„verstanden“.
Es wird sich also in allen folgenden Analysen ausschließlich
darum handeln: vorerst durch Erleben des Bildkomplexes dessen
farblichen, lichtlichen und inhaltlich-formalen Gegebenheiten
gefühls-vermittelnd in sich wirksam zu machen, also durch ihre
Rückbeziehung auf die Seelenlage des Künstlers eben diese
Bewußtseinsverfassung des Kunstwerk-Gestalters in sich
herzustellen; um dann zu versuchen, diese Seelenlage mit
entsprechenden Worten analysierend zu beschreiben.
Da zeigt es sich nun, daß Dürers Interesse bei diesen vier
Tierfiguren auf ihren „wirklichen“ Stellungs- und Bewegungs-Habitus
eingestellt war. Beim Löwen, den er nicht so gut „kannte“, bei dem
ihm also reichere Beobachtungen des Wirklichen fehlten, gelang es
ihm keineswegs, dieses ihm „Wesentliche“ einer Löwen-Haltung und
des Löwen-Schrittes zu geben. Beim Hund trifft er die Haltung schon
besser; am besten aber den spitzen Tritt der Ziege und das platte
Liegen des Frosches. Kein naiver und noch „ästhetisch
unverdorbener“ Beschauer wird in diesen Zeichnungen etwas
anderes als Studien des „wirklich-Lebendigen“ erleben können.
Der Tendenz nach gleich, doch weitaus intensiver Abb. 2.
in der Annäherung an die Natur stellen der
Abb. 3.
„Hirschkäfer“ und der „Feldhase“ das gleiche
„Problem“. Wir würden die Behauptung wagen, daß kein Mensch,
und wäre er der erfahrenste Kunst-Historiker, im W e s e n t l i c h e n
dieser beiden Natur-Studien die „individuelle Seele“ gerade Dürers
erkennen könnte, wenn er nicht bereits wüßte, daß die Zeichnungen
von Dürer sind. Nicht daß man nicht in Details, im graphologischen
Duktus kleinster Linien und Kurven die „Handschrift“ Dürers
nachzuweisen vermöchte. Doch eben nur in minder wesentlichen
Details. Denn die Grund-Einstellung des Bewußtseins, die Te n d e n z
des Schaffens ist so klar und eindeutig auf die Wieder-Gabe eines
eben jetzt „objektiv“ Gesehenen gerichtet, daß eben mit dieser
Einstellung fast alles in den Darstellungen Natur-Kopie wird, und fast
kein Raum mehr für persönliche „Veränderung“ dieses objektiv-
Gesehenen übrig bleibt. Man muß dabei auch noch bedenken, daß
auch „die Natur“ nicht für alle Menschen die gleiche ist; sondern daß
jeder Mensch in kleinen Abweichungen seine „besondere“ Natur
sieht oder hört. Definieren wir aber die „Wirklichkeit“ als Das, was
der Einzelne bei immer wiederholter Erfahrung, also im Sehbereich
bei immer wiederholter Betrachtung auch immer wieder erfährt und
vorfindet: so kann doch wirklich kein Zweifel sein, daß dieser
Hirschkäfer und dieser Feldhase für Dürer i m W e s e n t l i c h e n des
Schaffensprozesses reine „Wiederholungen“ des Objektes, reine
Natur-Kopien waren.
Dürer hat dabei einen außerordentlich scharfen Abb. 2.
Blick für die Objekte und eine unerhörte Sicherheit,
dieses Gesehene, zuweilen bis zur fast völligen Vor-Täuschung des
Dreidimensionalen, in der Zeichnung auch wiederzugeben. Wie
dieser Hirschkäfer seine Beine setzt, wie er das letzte Fußglied leise
tappend und tastend an den Boden legt, wie die lichten Schatten
zusammenlaufen; wie dann das Gefühl des leise Komischen
lebendig wird, das diese Käferbildung dadurch hat, daß sie, mit
ungeheuren Greifzangen bewehrt, dennoch so gänzlich wehrlos ist:
all das ist aus unmittelbarem Wirklichkeits-Erleben unmittelbar in die
Zeichnung übertragen.
Noch drastischer, noch unmittelbarer, noch Abb. 3.
„wirklicher“ ist diese packende physiologische
Lebendigkeit beim Feldhasen erreicht. Was an drollig-purzeligem,
körperlich-weichlebendigem Sein in einem solchen jungen Tiere drin
ist, was das durch die breit aufliegenden Hinterbeine getragene,
sprungbereite Hocken, das weichwollige Fell, die Schnuppernase mit
den langen Haarborsten, die komisch langen Ohrlöffel an
„Gefühlsvermittlung“ in der Wirklichkeit, beim lebendigen Urbild,
brachten, das ist diesem Abbilde im Wesentlichen als
Gefühlsbegleitung geblieben; und zwar dadurch, daß die „Gefühls-
Träger“, die Farben, Lichter und Formen möglichst so
wiedergegeben sind, wie sie sich bei der Beobachtung der Natur
boten. Bei diesem Bilde sich an „Dürer“, und nicht am „Hasen“
freuen zu wollen, wäre wirklich völlige Verzerrung jedes gesunden,
unmittelbar lebendigen Gefühls-Erlebens.
Was nun einem Hasen recht ist, muß auch einem Menschen billig
bleiben.
Leibl hat die Identität von Form und Inhalt im naturalistischen
Bereiche wie selten Einer erfühlt und in seine Bilder gebracht. Er hat
die restlose Einstellung auf das Objekt mit innigster Hingabe gepflegt
und damit Gestaltungen geschaffen, die allen Saft und alle Fülle, das
berauschend Intensive, die Dichtigkeit der Struktur bis ins
Molekulare hinein, das unmittelbar Pulsierende reinster Lebendigkeit
bewahren. So wird er ein Meister und ein Muster für jene
Einstellung, die so malen will, „wie A l l e es sehen“; die das Auge in
immer wiederholter Dauerbetrachtung zum Objekt wendet, um auch
nicht im Kleinsten Anderes zu geben, als dieses vor-zeigt. Er wollte,
wie er selbst sagte, „nicht schön sehen, sondern gut sehen“, er
wollte „d i e Natur, nicht s e i n e Natur“ geben.
So ist es etwa bei den „Drei Bäuerinnen in der Abb. 4.
Kirche“. Drei Jahre lang, von 1868 bis 1870, täglich
mehrere Stunden, und immer vor den Modellen, und immer in der
Kirche, hat Leibl an diesem Bilde gesessen. Alles ist von Einer Ecke