Arrhythmia Essentials 2nd Edition

Edition Brian Olshansky

Visit to download the full and correct content document:
https://ebookmass.com/product/arrhythmia-essentials-2nd-edition-edition-brian-olsha
nsky/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Nonneoplastic Dermatopathology 2nd Edition Brian J.

Hall

https://ebookmass.com/product/nonneoplastic-dermatopathology-2nd-
edition-brian-j-hall/

Introducing Cultural Studies 2nd Edition Brian

Longhurst

https://ebookmass.com/product/introducing-cultural-studies-2nd-
edition-brian-longhurst/

Birds For Dummies 2nd Edition Brian L. Speer

https://ebookmass.com/product/birds-for-dummies-2nd-edition-
brian-l-speer-2/

Birds For Dummies 2nd Edition Brian L. Speer

https://ebookmass.com/product/birds-for-dummies-2nd-edition-
brian-l-speer/
Victimology: The Essentials 2nd Edition, (Ebook PDF)

https://ebookmass.com/product/victimology-the-essentials-2nd-
edition-ebook-pdf/

Dermatology Essentials 2nd Edition Jean L. Bolognia

https://ebookmass.com/product/dermatology-essentials-2nd-edition-
jean-l-bolognia/

Allergy Essentials, 2nd Edition Robyn E O'Hehir

https://ebookmass.com/product/allergy-essentials-2nd-edition-
robyn-e-ohehir/

Linear Feedback Controls: The Essentials 2nd Edition

Mark A. Haidekker

https://ebookmass.com/product/linear-feedback-controls-the-
essentials-2nd-edition-mark-a-haidekker/

Nsca’s Essentials of Personal Training 2nd ed. Edition

https://ebookmass.com/product/nscas-essentials-of-personal-
training-2nd-ed-edition/
ES2
 SECOND EDITION

ARRHYTHMIA
ESSENTIALS
Brian Olshansky, MD
Professor Emeritus of Medicine
University of Iowa Hospitals
Iowa City, Iowa
Cardiac Electrophysiologist
Mercy Hospital, North Iowa
Mason City, Iowa

Mina K. Chung, MD
Professor of Medicine
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Case Western Reserve University
Cardiac Electrophysiology and Pacing
Department of Cardiovascular Medicine, Heart and Vascular Institute
Department of Molecular Cardiology, Lerner Research Institute
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio

Steven M. Pogwizd, MD
Featheringill Endowed Professor
in Cardiac Arrhythmia Research
Professor of Medicine, Physiology and Biophysics, and
Biomedical Engineering
Director, Center for Cardiovascular Biology
Associate Director, Cardiac Rhythm Management Laboratory
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama

Nora Goldschlager, MD
Professor of Clinical Medicine
University of California, San Francisco
Chief, Clinical Cardiology
Director, Coronary Care Unit
ECG Laboratory and Pacemaker Clinic
San Francisco General Hospital
San Francisco, California
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1800
Philadelphia, PA 19103-2899

ARRHYTHMIA ESSENTIALS, SECOND EDITION ISBN: 978-0-323-39968-5

Copyright © 2017 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means,
electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and retrieval
system, without permission in writing from the publisher. Details on how to seek permission, further
information about the Publisher’s permissions policies and our arrangements with organizations
such as the Copyright Clearance Center and the Copyright Licensing Agency, can be found at our
website: www.elsevier.com/permissions.

This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the
Publisher (other than as may be noted herein).

Notices
Knowledge and best practice in this field are constantly changing. As new research and
experience broaden our understanding, changes in research methods, professional practices, or
medical treatment may become necessary.
Practitioners and researchers must always rely on their own experience and knowledge in
evaluating and using any information, methods, compounds, or experiments described herein. In
using such information or methods they should be mindful of their own safety and the safety of
others, including parties for whom they have a professional responsibility.
With respect to any drug or pharmaceutical products identified, readers are advised to check
the most current information provided (i) on procedures featured or (ii) by the manufacturer of
each product to be administered, to verify the recommended dose or formula, the method and
duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of practitioners, relying on
their own experience and knowledge of their patients, to make diagnoses, to determine dosages
and the best treatment for each individual patient, and to take all appropriate safety precautions.
To the fullest extent of the law, neither the Publisher nor the authors, contributors, or editors,
assume any liability for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products
liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products,
instructions, or ideas contained in the material herein.

Previous edition copyrighted 2012 by Jones & Bartlett Learning, LLC.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
Names: Olshansky, Brian, author. | Chung, Mina K., author. | Pogwizd, Steven
M., 1955- author. | Goldschlager, Nora, author.
Title: Arrhythmia essentials / Brian Olshansky, Mina K. Chung, Steven M.
Pogwizd, Nora Goldschlager.
Description: Second edition. | Philadelphia, PA : Elsevier, [2017] | Preceded
by: Arrhythmia essentials / Brian Olshansky … [et al.]. c2012. |
Includes bibliographical references and index.
Identifiers: LCCN 2016038912 | ISBN 9780323399685 (alk. paper)
Subjects: | MESH: Arrhythmias, Cardiac
Classification: LCC RC685.A65 | NLM WG 330 | DDC 616.1/28–dc23 LC record
available at https://lccn.loc.gov/2016038912

Content Strategist: Maureen Iannuzzi

Content Development Specialist: Stacy Eastman
Publishing Services Manager: Patricia Tannian
Senior Project Manager: Cindy Thoms
Designer: Miles Hitchen
Printed in United States of America
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
 Foreword

I very much enjoyed reading this text as it represents a tour de force by a

group of eminent clinicians and scientists focused on the diagnoses and
treatment of cardiac rhythm disorders. The strong points are the beautiful
and clear illustrative ECG material together with a methodical and yet
practical approach to diagnoses and treatment. The authors are to be
applauded for very up-to-date treatment algorithms for a wide variety of
arrhythmic disorders, including the genetic arrhythmia syndromes.
This book is easily portable and is of great value for the busy clinician
called upon to treat these patients, as well as students and nurses
interested in learning more about this rapidly expanding area in medicine.
It should also prove of great value to seasoned clinicians eager to gain an
authoritative review of the management and treatment of patients with
cardiac rhythm disorders.

Melvin Scheinman, MD, FACC

Professor of Medicine
Walter H. Shorenstein Endowed Chair in Cardiology
Chief of Cardiology Genetics Arrhythmia Program
University of California, San Francisco
San Francisco, California

iii
Preface

Arrhythmia Essentials is a comprehensive, yet practical handbook that

provides an approach to patients who have cardiac arrhythmias, including
those arrhythmias that occur in specific clinical settings. The book is
meant to be used to help assess and manage patients with virtually all
arrhythmias and related symptoms and includes treatment strategies
that may be considered. To this end, we have focused on a step-by-step
approach for ease of use. The book is divided into chapters that include
sinus node function, bradycardias, tachycardias, heart block, normal and
abnormal pacemaker and implantable defibrillator function, and special
arrhythmia-related topics such as syncope, palpitations, arrhythmias in
the athlete, and other clinical conditions of importance. Also provided is
a section that summarizes available drugs useful to treat patients with
cardiac arrhythmias. The second edition includes a brand new chapter
on managing arrhythmias in pregnancy. Each chapter is accompanied by
illustrative electrocardiograms and, where thought to be useful, practical
algorithms that help delineate an organized approach to arrhythmia
diagnosis and management.
This is the first practical handbook written on this topic that is aimed
at practicing clinicians of all specialties, that is based on a contemporary
approach, and that focuses on new and advanced therapeutic options and
technologies. We believe that the reader will refer to this book often and
find it to be compelling, concise, comprehensive, and relevant. It is hoped
that this book (in print or on a smartphone or tablet) will find its way to a
lab coat pocket, and be available on patient care units rather than sit on
the library bookshelf.

Brian Olshansky, MD
Mina K. Chung, MD
Steven M. Pogwizd, MD
Nora Goldschlager, MD

iv
 Chapter 1
Sinus Node: Normal and
Abnormal Rhythms
NORMAL SINUS NODE
Description
Normal sinus rhythm (NSR) is an atrial rhythm caused by electrical
activation that originates from the sinus node, a structure located in the
area of the junction of the right atrium and superior vena cava. NSR
P waves, representing atrial depolarization (but not sinus node activity
itself), are upright in leads I and aVL and the inferior leads (II, III, aVF),
indicating the high to low atrial activation pattern (Fig. 1.1). The P wave
in leads V1-V2 may be upright, biphasic, or slightly inverted, whereas
the P waves in leads V3-V6 tend to be upright, indicating right to left
atrial activation. The P-wave morphology may change with alterations in
autonomic tone, heart rate, and atrial abnormalities such as hypertrophy.
High vagal tone can be associated with a more inferior exit of the impulse
from the sinus node, whereas high sympathetic tone can be associated
with a more superior exit from the node.

Clinical Symptoms and Presentations

NSR is generally considered to have a rate of 60 to 100 beats per minute
(bpm), although 50 bpm is still normal. Rate changes with alterations in
autonomic tone; at rest, most individuals have their heart rate regulated by
the vagus nerve.
Individuals with high vagal tone (such as those who are in excellent
physical condition) may exhibit sinus arrhythmia, a normal rhythm in which
the rate varies with respiration (Fig. 1.2). In sinus arrhythmia, inspiration
increases the rate and expiration decreases the rate. Sinus arrhythmia
is common during sleep and in patients with obstructive sleep apnea, in
which the decrease in rate can be substantial.
Various forms of sinus arrhythmia exist, including a non–respiration-
dependent form that may indicate sinus node dysfunction (SND).
Ventriculophasic sinus arrhythmia is present when alterations in the
sinus rate are due to atrioventricular (AV) block: The P-P intervals enclosing
a QRS complex are shorter than P-P intervals not enclosing a QRS
complex.
A change in sinus rate can be gradual or abrupt and can occur with
change in body position and exercise. Patients who are in good physical
condition generally have more gradual acceleration in sinus rate with
exercise and a rapid slowing of the sinus rate at the end of exercise,

1
 2  Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms
I V1 V4
aVR

II V2 V5
aVL

III aVF V3 V6

V1

II

V5

FIGURE 1.1
Normal sinus rhythm. Normal sinus rhythm is characterized by P waves that are usually upright in leads I, aVL, II, III, aVF, and V3-V6
at a rate between 60 and 100 bpm.
 Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms   3
V1

II
FIGURE 1.2
Normal sinus rhythm with sinus arrhythmia. This lead V1 and II rhythm strip shows normal sinus rhythm with sinus arrhythmia, in which the P-P intervals
vary by greater than 0.16 seconds. Sinus arrhythmia is often related to respiratory cycles.
4  Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms

compared with less physically fit individuals or individuals with heart

disease. Higher resting sinus rates have been associated with increased
risk for overall mortality.
Wandering atrial pacemaker (WAP) (Fig. 1.3) occurs in association with
high vagal tone and is a benign rhythm. In WAP, there are varying exit
points of the sinus impulse from the sinus node or impulses that originate
from the sinus node and wander from the node to the low atrium and back.
WAP is often seen in patients with sinus arrhythmia. WAP should not be
confused with “multifocal atrial rhythm” (see Fig. 3.13).

Approach to Management
Although sinus rhythm generally does not require any treatment, an
inability to increase the sinus rate appropriately in response to increases in
metabolic needs (“chronotropic incompetence”) may require permanent
rate responsive cardiac pacing when it is documented to cause symptoms.
Definitions of chronotropic incompetence are many and varied, and there
is no general agreement as to its parameters.

SINUS NODE DYSFUNCTION, INCLUDING SINUS BRADYCARDIA

AND TACHYCARDIA-BRADYCARDIA SYNDROME
Description
Sinus bradycardia (SB) (Fig. 1.4) is generally defined as sinus rates of less
than 60 bpm, although 50 bpm is likely within the normal range of rate.
SB is often a normal finding in young, healthy adults, especially in athletes
with high vagal tone. SB frequently occurs at rest and during sleep. In
trained athletes or individuals with high vagal tone, sinus rates in the 40s
and even at times in the 30s, especially during sleep, are not uncommon.
SB may be associated with a narrow QRS complex or, in the presence of
bundle branch block (BBB) or intraventricular conduction delay, with a
wide QRS complex (Fig. 1.5).
The sinus rate normally slows with age. SND from sinus node
degeneration is more frequent in older persons. SND, sometimes termed
“sick sinus syndrome,” is a very common arrhythmia and includes sinus
pauses, sinus arrest, inappropriate SB, chronotropic incompetence,
sinoatrial (SA) exit block, combinations of SA and AV conduction
abnormalities, and tachycardia-bradycardia (tachy-brady) syndrome
(e.g., paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias with periods of
bradycardia or postconversion sinus pauses) (Fig. 1.6).

Associated Conditions
SB is often associated with sinus arrhythmia, escape rhythms (junctional
and ventricular), accelerated rhythms (junctional and ventricular), atrial
arrhythmias, WAP, or SA or AV Wenckebach-like periods. SB is usually
benign but can be associated with certain conditions and diseases,
including hypothyroidism, vagal stimulation, carotid sinus hypersensitivity,
 Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms   5
V1

II

V5

FIGURE 1.3
Wandering atrial pacemaker. This lead V1 II, and V5 rhythm strip shows wandering atrial pacemaker. There are at least three P wave
morphologies.
 6  Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms
V1

II

FIGURE 1.4
Sinus bradycardia. This lead II rhythm strip shows SB, which is characterized by sinus P waves (usually upright in leads II, III, aVF) with rate less
than 60 bpm.
 I aVR V1 V4

Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms   7

II aVL V2 V5

III V3 V6
aVF

V1

II

V5

FIGURE 1.5
Sinus bradycardia with a wide QRS complex. Although the QRS complex is normally narrow (<0.12 seconds), the QRS can be wide
in the setting of bundle branch block or intraventricular conduction delay. This 12-lead ECG with rhythm strips of leads V1, II, and V5
shows sinus bradycardia with sinus arrhythmia (rates 53-56 bpm) and left bundle branch.
 8  Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms
N N N N N N

25 mm/sec
10 mm/mV

2
25 mm/sec
FIGURE 1.6
Tachycardia-bradycardia syndrome. This rhythm strip tracing shows an atrial tachyarrhythmia (atrial flutter/tachycardia) that suddenly terminates.
The tachycardia is followed by a 3.4-second pause and then sinus bradycardia. The combination of a tachycardia that is suddenly followed by a
bradycardia is characteristic of tachy-brady syndrome.
 Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms   9

increased intracranial pressure, myocardial infarction (MI), and drugs

such as β-adrenergic blockers (including those used for glaucoma),
calcium channel blockers, amiodarone, sotalol, clonidine, lithium, and
parasympathomimetic drugs. SB occurs in 14% to 36% of MIs and can
be associated with AV block. The bradycardia usually resolves without
the need for chronic therapy. SB is usually associated with inferior-
posterior infarction (caused by increased vagal tone from stimulation of
vagal afferents, the Bezold-Jarisch reflex). Clinical syndromes, such as
neurocardiogenic syncope and some specific rhythm disorders such as
tachy-brady syndrome, can be associated with symptomatic bradycardia as
well as symptoms caused by rapid ventricular rates during atrial fibrillation
or flutter; severe SB or sinus arrest can occur after spontaneous conversion
prior to recovery of the sinus node. SB can be exacerbated by drugs that
are used to slow AV node conduction during atrial arrhythmias.

Clinical Symptoms and Presentation

SB is asymptomatic in the vast majority of patients. When present,
symptoms may include fatigue, effort intolerance, palpitations, dizziness,
lightheadedness, near syncope, syncope, dyspnea, and angina. SND,
including chronotropic incompetence, can impair cardiac output
or exacerbate heart failure and can be associated with or trigger
atrial arrhythmias (e.g., atrial fibrillation) and ventricular arrhythmias
(e.g., torsades de pointes). Hemodynamic tolerance of SB is a function
of heart rate (a rate of <30 bpm is usually not well tolerated), underlying
disease (less tolerated with poor ventricular function), and age (better
tolerated in those <50 years old). Tachy-brady syndrome may present with
rapid palpitations during atrial arrhythmias and lightheadedness, dizziness,
near syncope, and/or syncope during postconversion pauses. SND and/
or tachy-brady syndrome can result from cardiac surgery, particularly
associated with right atriotomy. SND is relatively common after heart
transplantation, as the donor atria can be damaged by ischemia and by
atrial anastomoses. The sinus node of the native heart rarely interacts with
or affects the transplanted sinus rate. Other causes of SB and/or pauses in
heart transplant patients include drugs (rare), trauma, and rejection.

Approach to Management
Evaluation or treatment often is unnecessary if the patient is asymptomatic.
Treatment depends on the nature of the rhythm disturbance and is usually
directed toward prevention of symptoms. Asystole can be life-threatening,
but more often it causes symptoms and is due to vagal surges or SND.
Asystolic pauses in a young, otherwise healthy person are generally due to
vagal surges related to a neurocardiogenic response. An asystolic response
after cardioversion, after a tachycardia, and in a patient who is older or has
heart disease is often due to SND. Because SND can be subclinical but
exacerbated by medical therapy, rate-slowing drugs should be avoided if
possible.
10  Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms

A heart rate less than 30 bpm is an indication to evaluate further for

treatment. Symptoms caused by SND can be difficult to assess. Exercise
testing (if feasible with a temporary pacemaker if a previous exercise test
showed inappropriate heart rate response) can help distinguish the cause
of symptoms. If severe SND (i.e., SB associated with sinus exit block, sinus
pauses, and sinus arrest) is suspected but cannot be documented by
physical examination, telemetry monitor strip, or electrocardiogram (ECG),
it can be evaluated further with a Holter monitor (low sensitivity), event
monitor, implantable loop recorder, or electrophysiology test (low sensitivity
and specificity).
The timing of the pauses or the bradycardia is important. It is not
uncommon for a patient to develop SB or asystolic episodes during sleep.
Although often caused by enhanced vagal tone, this may in some patients
be related to sleep apnea. If pauses are seen during sleep on telemetry or
Holter monitoring, sleep apnea should be considered and ruled out.
Short-term monitoring is used for the acute setting in the hospital. Such
monitoring is capable of detecting all rhythm disturbances over a period of
time. Admitting a patient with symptoms suggestive of bradycardia and then
placing the patient on a monitor are usually unproductive steps unless the
patient is having frequent and severe episodes. Thus, the first-line approach
is long-term monitoring, as long as this approach is considered safe. External
event recorders can document episodes of symptomatic SB, but their yield
will depend on the frequency of the episodes. In some instances, these
events can be difficult to capture because of their episodic nature; in these
cases, an implantable loop recorder that continuously records and erases the
cardiac rhythm (but has memory) may be optimal. This leadless implant can
record and save episodes automatically or can be triggered manually.
The Holter monitor, a continuous 24-hour ambulatory monitor, has the
advantage of determining all heart rhythms, symptomatic or asymptomatic,
during the recording period and therefore helps determine the presence
or absence of SND; however, correlative information relating rhythm and
symptoms is often lacking.
Electrophysiology testing can be used to determine SND. The test
includes a measurement for SA conduction time and sinus node recovery
time. Both of these measurements have a low degree of sensitivity, and the
specificity is essentially unknown. Thus, the utility of the electrophysiology
test is relatively uncertain, and it is not routinely used to diagnose or
exclude the arrhythmia.
Autonomic testing is generally not performed to determine the effect
of parasympathetic and sympathetic activation as a cause for changes in
heart rate. In patients with syncope in whom a neurocardiogenic reflex is
suspected but not diagnosed with certainty, the tilt table test may be helpful
in determining its presence. The tilt table test has an unclear specificity
and sensitivity, and there is no gold standard to determine the presence or
absence of the neurocardiogenic reflex and the relationship of this reflex
to SB or asystole. The accuracy with which this test predicts the cause of
 Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms   11

syncope is dependent on both the protocol and the patient. In a patient

with apparent asystolic episodes caused by suspected SND, the tilt table
test may be helpful in distinguishing an autonomic reflex from SND.
For the patient with recent syncope or severe symptoms thought to
be due to SND, hospital admission is required, especially for those with
multiple medical problems, those who have been injured, and those who
are older. Acute treatment is needed if there are severe symptoms or
serious sequelae of bradycardia (Tables 1.1 and 1.2).

TABLE 1.1
SINUS NODE DYSFUNCTION AND SINUS BRADYCARDIA MANAGEMENT
Setting Therapy
Asymptomatic • No therapy required. There is some relationship between the presence of
sleep apnea and sinus node dysfunction; some reports have suggested that
permanent pacing, even in asymptomatic patients, may benefit sleep apnea.
• Identify and treat associated medical conditions such as hypothyroidism.
• Avoid rate-slowing drug if feasible.
Symptomatic— • Treat reversible causes. Consider drugs as the cause (β-adrenergic
acute blockers, calcium channel blockers, and digoxin, antiarrhythmic drugs
[sotalol, amiodarone, flecainide, and propafenone]). A drug may be a
contributor, but until the problem resolves, treatment will be required.
• Atropine 0.6-2 mg intravenous every 5 min, up to a total of 2 mg. Low doses
and slow infusion may cause paradoxical bradycardia due to increase in
sinus rate and degree of AV block. Atropine will not work for heart transplant
patients. This is only a short-term solution.
• Isoproterenol 1-5 mcg/min is effective but can exacerbate myocardial
ischemia. Do not give to patients with unstable coronary artery disease.
Isoproterenol is rarely indicated and should only be considered in extreme
conditions when a temporary pacemaker is not available.
• Temporary pacemaker (preferably atrial, if AV conduction is intact and the
bradycardia is not due to high vagal tone) when unstable and episodes are
prolonged, persistent, highly symptomatic, recurrent, or unresponsive to
acute medical therapy, such as atropine or isoproterenol, or with bradycardia-
associated ventricular arrhythmias (e.g., torsades de pointes). Temporary
pacing may be used if permanent pacing is not possible, not indicated, or
dangerous (such as the presence of an ongoing infection). Temporary pacing
can be accomplished by epicardial wires (after cardiovascular surgery) or by
temporary balloon-tipped catheters placed percutaneously with or without
fluoroscopy (unreliable) or a temporary bipolar lead (screw in or not) that is
more reliable. Placement of a temporary pacemaker can be associated with
adverse events. It should be undertaken only if there is a long-term need to
pace but there is no immediate permanent pacemaker placement availability
(e.g., patients with recurrent syncope who on monitoring have pauses of
5 s or more, symptomatic or not). Temporary pacing is not indicated if there
are prolonged pauses caused by neurocardiogenic reasons (e.g., vasovagal
syncope, suctioning, endoscopy, vomiting, and cough).
Continued on following page
12  Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms

TABLE 1.1
SINUS NODE DYSFUNCTION AND SINUS BRADYCARDIA MANAGEMENT (Continued)
Setting Therapy
• Transcutaneous pacing may be used emergently prior to placement of a
temporary pacing lead. It is highly unreliable and painful. It is not very
effective over time and is hardly ever indicated. It could be used for a
patient who has precipitous hemodynamic collapse due to persistent
or recurrent asystole. It has not been shown to reduce the risk of death
but occasionally can be used until an adequate temporary pacemaker is
placed. Most patients with episodic asystole do not fit into the category
of having a life-threatening arrhythmia, but patients with prolonged and
recurrent asystole might fit into this category, especially if the patient
is older and has underlying heart disease. Transcutaneous pacing is
not stable over time because of impedance changes between the large
electrodes and myocardium; moreover, adequate sedation is usually
necessary to prevent pain.
Symptomatic— • Permanent pacemaker:
chronic • Class I (ACC/AHA recommended) indications: Documented symptomatic
SB, including frequent pauses that cause symptoms; symptomatic
bradycardia occurring as a consequence of essential long-term
drug therapy at a dose and type for which there are no acceptable
alternatives; symptomatic chronotropic incompetence.
• Class IIa (ACC/AHA accepted, not mandatory, well substantiated)
indications: Sinus node dysfunction from necessary drug therapy with
HR <40 bpm when a clear association between presence of bradycardia
and significant symptoms has not been documented; syncope of
undetermined origin with major abnormalities in sinus node dysfunction
found at electrophysiology (EP) study.
• Class IIb (ACC/AHA accepted, not mandatory, less well substantiated):
Minimally symptomatic patients with chronic awake HR <40 bpm.
• Temporary transvenous pacemaker, if severe symptoms associated with
HR <30 bpm, unresponsive to acute medical therapy (e.g., atropine,
isoproterenol) or bradycardia-associated ventricular arrhythmias
(e.g., torsades de pointes). Temporary pacing is rarely indicated for
chronic symptomatic problems unless there are frequent recurrences of
symptomatic pauses or bradycardia.
ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; AV, atrioventricular; HR, heart rate; SB, sinus
bradycardia.

Permanent cardiac pacing is the treatment of choice for symptomatic

SB (including chronotropic incompetence) if there is no transient (such as
vasovagal bradycardia) or reversible cause or if the SB occurs as a result
of essential drug therapy. Patients with tachy-brady syndrome may require
permanent pacing to facilitate drug treatment of their atrial arrhythmias, as
drug therapy for rapid atrial arrhythmias may aggravate the bradyarrhythmias.
Pacing may be indicated for specific patients in whom the relationship
between the bradycardia and hemodynamic compromise can be
demonstrated.
 Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms   13

TABLE 1.2
SINUS NODE DYSFUNCTION MANAGEMENT IN SPECIFIC
CLINICAL CIRCUMSTANCES
Setting Therapy
MI • Common causes for SB in setting of an acute MI: β-adrenergic blockers,
calcium channel blockers, amiodarone, morphine, lidocaine, chronic
antiarrhythmic drugs, pain, increased vagal tone (especially with
inferior MI), atrial ischemia. Usually resolves.
• In addition to symptomatic SB, additional indications for treatment of SB
include recurrent or worsening ischemia (evident by ST segment changes
on the ECG), poor cardiac output, hypotension, or bradycardia-related
ventricular arrhythmias. These are more common in the first 3-5 days after
infarction.
• Temporary pacing if there is symptomatic SB (despite stopping medications,
including β-adrenergic blockers), prolonged pauses (>3 s recurrently or
occasional ones >5 s), hypotension, heart failure symptoms. Permanent
pacing is rarely needed. In some instances, a wait of 5-7 days may not be
long enough to know if there is complete resolution of bradycardia. In that
case, a permanent pacemaker is indicated when there are continued pauses
or heart rates <40 per minute. Treadmill exercise testing can be used to
ascertain chronotropic competence after MI.
Pre-op • Atropine should be available, especially at induction of anesthesia and
during intubation when vagal tone is high.
• SB is very common intraoperatively due to maneuvers that increase vagal
tone such as intubation. If hypothermia is planned, SB can be expected.
No treatment is required.
• Even if asymptomatic, patients who cannot increase cardiac output because
of SB may require temporary pacing.
Post-op • SB is common, often due to pain, opiates, or effect of surgery itself, and is
usually not treated.
• Temporary pacing (preferably atrial but with ventricular backup pacing
if there is a vagal component) at 80-100 bpm can be used in cases of
hemodynamic decompensation. Permanent pacing should be considered if
SB does not resolve after 3-5 post-op days.
Heart • One to three weeks after transplant, SND, including SB, may resolve and
transplant require no chronic therapy.
• Acutely, isoproterenol is first-line therapy, as opposed to atropine, which will
not work in the denervated heart.
• Theophylline 150-200 mg PO bid may work in the subacute setting. Although
effective in the short term, it has not been proven effective over the long term.
• After 10-20 days, if persistent, symptomatic, and not expected to resolve,
SND may require treatment with a permanent pacemaker. An atrial pacing
device might be considered to avoid tricuspid valve damage (patient may
need repeated biopsies that may dislodge pacing leads), but make sure it
is secure in the transplanted donor (not recipient) atrium, such that paced
atrial beats will conduct intrinsically to the ventricles.
bid, Twice daily; ECG, electrocardiogram; MI, myocardial infarction; PO, per os; SB, sinus bradycardia;
SND, sinus node dysfunction.
14  Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms

After cardiac surgery, sinus node function that fails to recover may also
necessitate a permanent pacemaker. Because it can take 5 to 6 weeks
before full return of sinus node function, frequently a decision is made to
implant a pacemaker by the fifth to seventh post-op day before hospital
discharge. It is best to make that decision while temporary pacing
wires are still in place so that temporary pacing can be instituted if it is
necessary.

SINOATRIAL EXIT BLOCK

Description
SA exit block results from a block in conduction from the sinus node
to the atria. It usually appears on the ECG as the absence of a P wave,
with the pause duration being a multiple of the basic P-P interval. In
first-degree SA block, conduction of sinus impulses to the atrium is
delayed, but a 1:1 response is maintained; because impulse formation
in the sinus node is not visible on the ECG, it is impossible to diagnose,
as it looks like sinus rhythm. Second-degree SA block takes the form
of type I or type II (analogous to AV block); some sinus impulses fail
to depolarize the atria (i.e., intermittent absence of a P wave). Type I
(Wenckebach pattern) SA block (Fig. 1.7) is characterized by normal
P-wave morphology and axis consistent with a sinus node origin and
group beating with (1) progressive shortening of the P-P interval leading
up to a pause in P-wave rate, (2) constant PR interval, and (3) P-P
pauses less than twice the normal P-P interval.
Type II SA block (Fig. 1.8) is characterized by a constant P-P interval
followed by a pause that is a multiple (e.g., 2 times, 3 times) of the
normal P-P interval. The pause may be slightly less than twice the normal
P-P interval but is usually within 0.1 seconds of this interval. Third-degree
SA block indicates complete failure of SA conduction but cannot be
differentiated from a sinus pause.

Associated Conditions
SA exit block is usually related to drug therapy (digoxin, calcium
channel blockers, β-adrenergic blockers), vagal stimulation, SND with
degenerative disease of the sinus node and atrium, or hyperkalemia.
It is unusual after MI but may be caused by vagal excess (Bezold-
Jarisch reflex) from an inferoposterior MI. If unrelated to an acute cause
that is reversible or transient, SA exit block may cause progressive
bradycardia.

Clinical Symptoms and Presentation

SA exit block may be asymptomatic or associated with mild palpitations
because of pauses and the irregularity of heart rate; however, most
symptoms are similar to those listed under SB.
 Chapter 1 Sinus Node: Normal and Abnormal Rhythms   15
II

FIGURE 1.7
Sinoatrial exit block type I. This is a lead II rhythm strip of sinus rhythm with slight P-P interval shortening followed by a pause that is less than
twice the prevailing P-P interval. This represents SA exit block (type I) in a patient who has sinus node dysfunction.

V1

II

FIGURE 1.8
Sinoatrial exit block type II. This is a rhythm strip of leads V1 and II showing sinus rhythm (rate 67 bpm) with sinus pauses that are twice the
prevailing P-P interval. There is also left bundle branch block.
Another random document with
no related content on Scribd:
 "Näeppäs vaan, kuinka teidän Liinasta on tullut suuri ja korea tyttö.
Hän kai menee rippikouluun nyt keväällä, arvaan ma?"

"Niin pitäisi mennä. Tuo kauppa-Lassihan nyt vasta on merkillinen,

kun noin välittää meidän kakaroistamme!" hymyili emäntä.

"Hamekankaan ja valkosen esiliinan ja virsikirjan ja

batistinenäliinan tietysti olette jo hänelle hankkineet."

"Emme olekaan, emmepä niinkään. Täällä on kyllä käynyt

kaupustelijoita, jotka ovat tarjonneet sekä paramatta- että
indiaanakangasta ja pääliinoja uskomattoman halvasta; mutta minä
olen aina sanonut: 'Odotetaan kunnes kauppa-Lassi tulee, sillä
häneltä me ostimme tytön kastepuvun ja häneltä ostettiin
myötäjäiset, kun vanhin tytär meni naimisiin'."

Saadessaan sellaisia todistuksia siitä, kuinka lujaan hän oli

juurtunut kansan suosioon, loistivat kauppa-Lassin pyöreät kasvot,
hän puristi lujasti emännän kättä ja sanoi:

"Kiitoksia teille, Kaisa muori! Minä en teitä tässä kaupassa tule

pettämään. Tuo sisään laatikko, jossa on mustat kankaat, Nisse, niin
saamme nähdä!"

Niin toin minä sisään sen laatikon ja jälkeenpäin vielä kaksi, kolme
lisää ja joskus, suuremmissa talonpoikaispaikoissa myimme
sadankin kruunun edestä, ja kun olin ollut mukana jonkun aikaa ja
aloin ymmärtää tavaroita ja hintoja, niin ymmärsin minä myöskin,
ettei Lassi ketään pettänyt, ei koskaan ottanut suurempaa hintaa
siltä, joka ei ollenkaan tavaroista mitään ymmärtänyt, kuin siltäkään,
joka valikoi ja tinki vallan kauheasti. Ja jos kauppahuonetta Jönsson
ja Poika tässä kaupungissa kiitetään rehellisyydestä ja ostajien
reilusta kohtelemisesta, niin on sillä vaan lausuttu kiitokset Lassin
liike-periaatteille.

Sellainen oli isäntäni. Ystäväni ja palvelustoverini Polle oli myöskin

lajinsa parhaita, sen saatte uskoa. Se oli keskikokoinen, voimakas,
tuttavuutemme alussa jo vanhemmalle puolelle ikäänsä päässyt,
tummanruskea pohjanmaan hevonen, joka mäkeä ylös ja mäkeä
alas kulki samanlaista tasaista menoa, hätiköimättä, mutta
myöskään uupumatta, vaikkapa perässä, tavaravaraston
uudistuksen jälkeen voi ollakin seitsemänkymmenen viiden leiviskän
paino. Piiskaa ei meillä koskaan ollut, ja harvoin näin minä hikistä
karvaa Pollen lautasilla, ja lihava ja pyöreä hän oli, mutta jos niin
tarvittiin, voitiin valoisina kesäöinä yhtä menoa kulkea kahdeksan tai
yhdeksän tuntia pysähtymättä.

Vielä muistan ensimäisen syöttöpaikkamme. Olimme ajaneet pari

penikulmaa Pohjoistalosta, myyneet jotakin pikkutavaraa viidessä tai
kuudessa paikassa, saaneet kuulla, ettei mitään tarvittu
kymmenkunnassa, mutta emme olleet tavanneet yhtään niistä
paikoista, joissa Lassin oli tapana syöttää. Niin tulimme me
kauniiseen mäntymetsään lähellä kimaltelevaa järveä ja Lassi ohjasi
vankkurit tiepuoleen tuuhean männyn varjoon.

"Tässä me syömme päivällistä, Nisse!"

Vikkelänä kuin kala, haluten huomaavaisuudella ja avuliaisuudella

osottaa hyväntekijälleni kiitollisuuttani, päästin minä Pollen aisoista,
otin valjaat sen selästä, sidoin sen kiinni erääseen puuhun ja annoin
eteen Pohjoistalosta mukaan ottamiamme meheviä ruohoja.

Sitte söimme me itse. Minä, joka olin tottunut huonon ruuan

huonoimpiin paloihin ja ihmetteleviin katseihin, jotka terveen
ruokahaluni ilmauksia kadehtivat, minä sain nyt toisen suuren
voileivän ja läskipalasen toisensa perästä. Ja kauppa-Lassi hymyili
nähdessään kuinka ruoka minulle maistui.

"Syö vaan vatsasi täyteen, poikaseni, äläkä pelkää maitoputelia!"

kehotti hän minua.

Kun olimme lopettaneet, heittäytyi Lassi pitkäkseen sammaleille ja

nukahti, sill'aikaa kun minä kävin Pollea juottamassa järvellä. Oli
erinomaisen ihana päivä; minä olin niin iloinen, niin kiitollinen, niin
ravittu hyvällä ruu'alla, että se vuosikausia ahdistusta kärsineelle
pikku sydämelleni tuli liiaksi; minä kiersin käsivarteni Pollen kaulaan
ja purskahdin itkemään poski Pollen ruskeata turkkia vastaan;
nelijalkainen ystäväni suopeasti tuuppasi minua selkään, ihmetellen,
mikä pikku ihmislasta vaivasikaan.

Kun kauppa-Lassi heräsi, oli Polle jo aisoissa ja isäntäni oli vaan

astuttava kuormalle.

Ja niin sitä mentiin ulos avaraan maailmaan, talosta taloon,

seudusta seutuun, talonpoikaistaloihin, joissa uunit olivat valkeiksi
kalkitut ja kuihtuneita koivuja joka nurkassa Juhannuksen muistoina,
herrastaloihin, joissa sunnuntai-iltasin tanssittiin tuvassa, ja nuori
väki sai hyvät saaliit kauppa-Lassin päähuivi- ja
liivikangasvarastosta, ja hänen nuori apulaisensa sai toisinaan
pyörähtää itse patruunan tyttären kanssa, ja kyökissä hänelle
annettiin kahvia leivän kanssa.

Tuli syksy ja talvi. Sade pieksi kasvojamme, suojus piti

huolellisemmin kiinnittää tavaralaatikoiden yli, Polle laski päänsä
päin tuulta, luimisti korviansa ja kiirehti vauhtia. Lumimyrskyt
kietoivat mäet ja maat nietoksiin ja olimme vähällä tarttua kinoksiin,
ennenkuin saavuimme siihen taloon, minne Lassi edellisenä
keväänä oli jättänyt ajoneuvomme jalakset. Tuuli tunkeutui luitten ja
ytimien läpi, ja pikku käsiäni piti minun muutama minuutti lämmittää
Pollen leveätä rintaa vastaan, ennenkuin ne tulivat kyllin taipuviksi
avaamaan valjaita ja kuorman köysiä.

Mutta yhtä iloinen olin minä silti. Hyvät vaatteet kun oli yllä, vatsa
täynnä hyvää ruokaa ja isäntäni ystävälliset, hyväksyvät katseet
perässäni, minne ikänä meninkään, ei minusta mikään tuntunut
vaikealta.

Ja sitte tuli taas tyyntä ja kirkasta, talviaurinko pani korkeat

kinokset tienvarrella kimaltelemaan, Polle korskui elämäniloaan ulos
härmäiseen luontoon ja suuri kulkusemme helisi iloisesti.

Kaupungeissa täydensimme varastoamme niillä tavaroilla, jotka

olivat vähissä tai loppuunmyydyt. Lassi myi sangen paljon ja oli
säännöllinen suorituksissaan, niin että kauppiaat olivat hänelle varsin
kohteliaita, kestitsivät meitä kaikin tavoin, taputtivat Lassia olalle ja
kutsuivat häntä "patruuna Anderssoniksi" ja "rakkaaksi ystäväksi". Ja
puotiapulaiset, "puukhollarit", kumarsivat syvään isännälleni, ja
antoivat minulle suuria pussillisia viikunoita ja rusinoita, kun selvästi
huomattiin, että Lassi piti minusta paljon ja kohteli minua kuin omaa
poikaansa.

Eräänä helisevänä helmikuun pakkaspäivänä kuljimme me

Hallannin autioilla kanervakankailla. Lumi narisi anturoiden alla, ja
jääpuikkoja riippui Pollen leuvasta ja Lassin punasenharmaasta
parrasta. Minä makasin kyyristyneenä isäntäni selän takana
hevosloimi hartioillani… Äkkiä Lassi säpsähti ja kiristi ohjaksia niin
että Polle pysähtyi.
 Minä katsahdin ylös, mutta en nähnyt mitään muuta kuin aution
kankaan ylt'ympäri ja tienvieressä kuljeksivan veitsenterottajan
kelkkoineen ja tahkoineen, ja pitkän, laihan, mustaverisen ryysyisen
naisen, joka veti kelkkaa nuorasta.

Mikä isäntääni vaivasi? Hän värisi kuin kuumeessa ja katseli

tuijottaen tuota vaivaista paria. Nainen katsahti Lassiin, hämmästyi ja
kuiskasi nopeasti muutaman sanan seuraajansa korvaan. Tämä
nyökäytti päätään ja jatkoi matkaansa eteenpäin, kun taas nainen tuli
meidän luoksemme. Lähemmäksi tullessaan näytti hän niin
kamalalta ja kurjalta että pelästyin. Hän väänsi suunsa
vastenmieliseen irviin ja sanoi käheällä, rämisevällä äänellä:

"Sinä ajat omalla hevosellasi sinä, ja sinulla on renki ja turkit. Se

on kaunista, se! Ja minä kuljen tässä ryysyisenä ja palelen, enkä
toisena iltana tiedä, missä toisena saan yösijan. Sinä voit hyvin ja
leukasi on paksu, mutta minulla ei toisinaan koko päivään ole palaa
suuhuni panna, kuuletko!"

Lassi kyyristyi kokoon, painoi päänsä alemmaksi ja sanoi melkein

kuiskaten:

"Kenen tahdosta tämä näin on, Leena?"

"Hoo, minunpa tietysti, jolla ei ollut järkeä pysyä luonasi

kauempaa, vaan joka juoksin tieheni tuon toisen roiston kanssa.
Kukapa olisikaan voinut uskoa, että sinä, senkin tyhmyri, menestyisit
niin hyvin. Jospa sen olisikin arvannut! Tuntuisipa somalta olla
kauppiaanrouva, Lassi!"

"Mitä hyötyä on puhua olleesta ja menneestä?"

 "Tarvitsetko sinä jotakin?" sanoi Lassi, ja äänestä kuului kuin olisi
hän ollut itkuun purskahtamaisillaan.

"Josko minä tarvitsen jotakin! Etkö sitä voi nähdä, sinä pässinpää!
Sano minulle mitä minä en tarvitse, Lassi!"

Lassi laski ohjat viereensä, otti vanttuut, kädestään ja veti esiin

lompakkonsa. Siitä hän otti viisi kymmenen kruunun seteliä ja antoi
hänelle, kuiskaten:

"Turhaa on meidän puhella keskenämme. Jumala sinua

auttakoon, naisparka!"

"Hohoo, vai olet nyt tullut körttiläiseksikin. Hyvästi! Kun sinua

tarkemmin katson, niin enpä sentään olisi voinut tuollaisen luokse
jäädä."

Ja niin kiirehti hän eteenpäin saadakseen kiinni seuralaisensa.

Olin sekä kummastunut että pelästynyt. Kuka oli tuo nainen, joka
uskalsi noin puhua Lassille ja jolle tämä kuitenkin antoi
viisikymmentä kruunua?

Päivällistä syötäessä kestikievarissa ei Lassi ollut entisensä

kaltainen. Emäntä kysyi silkkihuiveja ja Lassi sanoi ettei meillä
sellaisia ollut, vaikka juuri olimme kaupungista ostaneet
kaksikymmentä kappaletta. Sitte otti hän ryypyn ja laitti itselleen
suuren voileivän. Mutta haukattuaan pari palasta lykkäsi hän sen
luotaan ja sanoi:

"Syö sinä, Nisse!"

 Seuraavana yöni makasimme eräässä torpassa, missä meille oli
tehty sija porstuanperäkamariin. Olin juuri nukkumaisillani, kun Lassi
huokasi syvään ja sanoi:

"Nils!"

"Mitä, isäntä? Polle on saanut vettä ja loimi on myöskin selässä."

"Ei ole siitä nyt kysymys. Tuo nainen, jonka kohtasimme tiellä, oli
kerran minun vaimoni, ja kauniimpaa naista et ole koskaan nähnyt,
ja hän petti minut samalla viikolla kun me vihittiin ja karkasi tiehensä
tuon kanssa, joka veti tahkoa kelkassa."

Minä tulin aivan hämmästyksiini, mutta minusta tuntui kuin olisi

pitänyt jotakin sanoa.

"Herra Jumala! Onko se mahdollista!"

"Niin että nyt tiedät, Nisse, että kauppa-Lassi on nähnyt ja kokenut

jotakin, joskin hän nyt ajaa omalla hevosella turkkeihin puettuna."

Siitä päivästä minä vielä lujemmin liityin kauppa-Lassiin; tiesin nyt

mitä hän ajatteli katsella tuijottaessaan kummallekin puolelle tietä
kumminkaan näkemättä mitään.

Yhä enemmän ja enemmän minä "tulin liikkeeseen sisälle", ja

parin vuoden perästä olin minä vähitellen saanut haltuuni kaikki
liikkeessä tarvittavat kirjotustyöt. Eihän meillä mitään laajaa
kirjeenvaihtoa eikä kirjanpitoa juuri ollutkaan! Tilaukset ja ostot teki
Lassi itse kaupungissa käydessään. Ainoastaan harvoin kirjotettiin
jollekin kauppiaalle kirje, että hän lähettäisi meille jotakin tavaraa,
mikä oli loppunut kesken. Laskuja me kirjotimme harvoin; kun
syksyllä palasimme karhusi Lassi maksun keväisistä ostoista ja
päinvastoin. Jollei sitä saatu, tyytyi hän pieneenkin suoritukseen ja
kirjoitti rästin muistiin. Hiukan tosin näin menetellen hävittiin, mutta ei
läheskään niin paljo kuin nyt hävittäisiin, jos liikettä samalla tavalla
hoidettaisiin. Talonpojat pysyivät silloin taloissaan ja palvelijat
harvoin muuttivat pois syntymäpitäjästään. Kirjotustyö rajoittui siis
melkein yksinomaan rästikirjaan. Minulla on vielä useita sellaisia
tallella. En tahtoisi näyttää sitä konttoristeilleni. Ei siinä mikään
muistuta tavallista reskontraa, jossa jokaisella ostajalla on oma
konttonsa. Ei, me kirjotimme päivämäärän ja ostajan nimen ja mitä
hän oli saanut ja mitä se maksoi, ilman viivoja ja numerosarekkeita,
rivi rivin perästä kuten kirjeessä, ja senvuoksi ei eri määriä koskaan
voinut laskea yhteen tavallisella tavalla, koskeivät ne olleet toistensa
alla, vaan ne laskettiin yhteen päässä, mikä tuotti paljon vaivaa,
varsinkin siihen aikaan kun oli vielä "riikintalareita", "killinkejä" ja
"runstykkejä" liikkeessä. Sitte vedettiin paksu viiva "konton" alle, ja
seuraava ostaja merkittiin samalle sivulle. Mitään luetteloa näiden
monien satojen aivan sekaisin olevien konttojen käyttämiseksi ei
meillä ollut; sama henkilö voi kirjaan olla merkittynä seitsemässä
kahdeksassa eri paikassa, ja näiden löytämistä ei mikään muu
auttanut kuin muisti, mutta en muista tämän meitä koskaan
hetkeksikään pettäneen.

Kassakirjan piti Lassi aivan tarpeettomana laitoksena. Kun joku

ostaja maksoi, vedettiin risti määrän yli, ja kun Lassi tahtoi saada
selkoa liikeasemastaan, laski hän kauppamiesten hänelle jättämistä
tilauskopioista yhteen, paljonko hän oli heille velkaa; tämä
vähennettiin säästöpankkikirjojen ja kassan määrästä, ja saatuun
jäännökseen lisättiin tavaravaraston arvo ja ulkona olevat saamiset.
Tunnissa voi hän siten saada selvän liikkeen tilasta, ja sitä en voi
minä minun liikkeessäni, vaikka meitä on kolme miestä konttorissa.
 Niin vierivät vuodet kunnes olin yhdeksäntoista. Nyt minä istuin
kuorman etupuolella, ja kauppa-Lassi makasi kyyristyneenä minun
takanani, hakien tuulen suojaa minun selkäni takaa, joka oli tullut
varsin leveäksi ja vahvaksi. Huomaamattamme olivat osat
vaihtuneet, niin että minä nyt juttelin ja hoidin liikkeen kun tupaan
tulimme, kun taas Lassi istui uunin edessä ja jakoi makeisia lapsille.

Lassi-kauppiaan selkä köyristyi yhä enemmän, tukka ja parta

olivat aivan harmaat, ja hän jäi kernaasti kuorman päälle ahteissakin
kun ne eivät olleet varsin jyrkkiä. Pollenkin otsaan oli tullut harmaita
karvoja; hän kompastui toisinaan epätasaisella tiellä ja kauransyönti
ei enää käynyt samassa tahdissa kuin ennen. Meillä oli nyt
ruisjauhosäkki mukana vankkureissa, ja levähdyspaikassa koetettiin
jauhoappeella pitää vanhaa uskollista palvelijaa voimissa.

Koskaan ei sanaakaan minun palkastani, koskaan ei ajatusta

jättää vanhentunut ystäväni. Eikö minulla, kuten Pollellakin, ollut
kaikkea, mitä tarvitsin, ja lisäksi vielä kiitollisuutta ja rakkautta!

Oli kulunut joulu v. 1853. Kauppa-Lassi ei ollut oikein terve koko

talvena. Hän tahtoi pitää pitkiä pysähdyksiä ja kernaasti levätä
päivänkin milloin siellä milloin täällä. Öisin hän yski ja oli käheä
päivisin. Niin tulimme eräänä tuimana tammikuun iltana erääseen
parhaammista levähdyspaikoistamme, Peltoniemen lautamiestaloon.
Lassi ei puhunut montaakaan sanaa, vaan meni heti nukkumaan.
Aamulla minä herätin hänet kello seitsemän.

"Ole rauhassa, Nisse. Me lähdemme vasta yhdeksältä, Polle oli

illalla niin väsynyt", sanoi Lassi ja nukkui taas.

Kun minä yhdeksän tienoissa jälleen herätin hänet vastasi hän

puolinukuksissa:
 "Odota vielä vähän. Nils; minä olen niin väsynyt."

Me olimme siellä sen päivän, ja seuraavana aamupäivänä huusi

Lassi minut luoksensa.

"Jumala tietäköön, mikä minua vaivaa, Nils, mutta minun täytyy

levätä pari päivää, Aja sinä pitäjän toinen osa, niin olen kyllä terve
taas, kun palaat", määräsi Lassi.

Raskaalla sydämellä minä yksin istuin kuormalle, eikä minulla ollut

mitään lepoa ennenkuin kahden päivän perästä taas ajoin
lautamiehen taloon. Heitin ohjat Pollen selkään ja juoksin tupaan.

"Kuinka Lassi jaksaa?"

"Hän on pahasti kipeä, ja on kovin sinua odottanut", sanoi

lautamies.

Kun olin saanut Pollen talliin ja menin Lassin luo, valtasi minut
tuska ja kauhu. Kuolema oli jo painanut leimansa kauppa-Lassiin.
Pyöreät lihavat kasvot olivat vajonneet kokoon, iho oli keltainen, ja
vapiseva käsi, jonka hän minulle ojensi, oli kylmä ja voimaton.

"Hyvä että tulit, Nisse… odotan kirkkoherraa ja nimismiestä…

kauppa-Lassilla on pian loppu käsissä… tahdon tehdä testamentin,
Nils… ", kuiskasi hänen käheä äänensä.

Minä lankesin polvilleni vuoteen viereen ja kyyneleni vuosivat.

Hänhän oli ainoa ystäväni maailmassa.

Kirkkoherra tuli ja nimismies tuoden paperia, kynän ja mustetta.

 Selvästi, vakavasti vaikka heikolla äänellä määräsi kauppa-Lassi
omaisuudestaan ja hän teki sen yksinkertaisesti kylläkin. Minun piti
saada kaikki… Hevonen ja vankkurit, tavaravarasto ja saatavat ja
säästöpankkikirjat, kaikki tulivat "minun rakkaalle nuorelle
apulaiselleni, nuorukaiselle Nils Jönssonille, joka uskollisesti on
palvellut minua useita vuosia."

Tuskan katkerimpanakin hetkenä on suloista niinkauvan kuin

tunteet ovat nuoret ja lämpimät ja epäitsekkäät.

Olen vielä tänä päivänäkin ylpeä ajatellessani, ettei tämän

testamentin kuuleminen, joka minusta, köyhästä, myydystä
ruotupojasta, teki varakkaan miehen, silloin minussa hetkeksikään
herättänyt muuta iloa, kuin minkä tunsin sen johdosta, että tiesin
olevani hyväntekijälleni rakas. Tuo suuri, hämmästyttävä todistus
siitä, kuinka paljon hän piti minusta, lisäsi vaan minun tuskaani
hänen kadottamisestaan. Minä laskin pääni tyynylle hänen päänsä
viereen ja nyyhkytin:

"Se on liian paljon, Lassi! Tulkaa Jeesuksen tähden vielä terveeksi

ja pitäkää se itse vielä monta vuotta!"

Hän huokasi raskaasti, puristaessaan kättäni.

"Kiitos sinulle, Nils, hyvästä seurasta! Olet ollut uskollinen ystävä,

ja minä toivon… että sinun käy hyvin… nyt kun tulet itsenäiseksi
mieheksi. Älä itke, Nils! Minä… tunnen hyvin… että nyt kauppa-Lassi
lähtee… viimeiselle matkalleen…"

Koko sen päivän ja seuraavan yön istuin minä vuoteen vieressä

pitäen vanhan ystäväni kättä omassani. Ennenkuin kirkkoherra meni,
oli hän ripittänyt Lassia, puhunut vakavasti hänen kanssaan ja
antanut hänelle Pyhän Ehtoollisen. Se oli lapsensielu, joka
keskustelun aikana kokonaan avautui papille. Mitään maailman
silmissä pahaa hän ei koskaan ollut tehnyt, mitään häijyä hän
harvoin oli ajatellut; mutta ijankaikkisuuden ovella hän tunsi, ettei
tämä ollut kylliksi, että tämän elämän huoli liian paljon oli kääntänyt
hänen mieltään ainoasta tarpeellisesta, jota hänen hurskas mielensä
tosin ei koskaan ollut päästänyt näkyvistään, mutta ei myöskään
tavotellut tärkeimpänä kaikesta.

Onneksi istui kauppa-Lassin kuolinvuoteen ääressä innokas,

lämminsydäminen pappi, ei mikään virallinen palkkapaimen.
Lempeinä, suloisina, lohduttavina hänen sanansa lankesivat tuohon
levottomaan sydämeen.

Aina toisinaan yön pitkien, hiljaisten hetkien kuluessa mainitsi

Lassi minua nimeltä ja teki suullisia lisäyksiä testamenttiinsa.

"Nils!"

"Mitä, isäntä?"

"Patamäen Juhon nuoren vaimon ei tarvitse maksaa mitään

silkkisaalista, jonka hän osti minulta. Olen ollut hänen kumminsa."

*****

"Oletko valveilla, poikaseni?"

"Kuinka voisitte luulla minun saattavan nukkua, Lassi?"

"Että sinä et koskaan myy Pollea ja että päästät hänet mailmasta,

ennenkuin hän tulee liian heikoksi, sen minä tiedän?"
 Kun hän mainitsi tuon vanhan uskopalvelijan, kolmannen
seurastamme, tarttui ääni kurkkuuni; en voinut vastata, puristin vaan
hänen kättänsä, ja Lassi nyökkäsi ymmärtäneenä.

*****

"Vielä yksi asia, Nils!"

"Mitä sitte, isäntä?"

"Jos tapaat… tai kohtaat… tai saat kuulla… että hän on suuressa
hädässä… nainen, jonka kohtasimme kankaalla… niin tee hänelle…
niinkuin minä olisin tehnyt…"

"Sen lupaan."

Aamun koittaessa kauppa-Lassi nukkui, tyynesti ja hiljaa, ja

kolmen päivän perästä haudattiin hän pitäjän kirkkotarhaan. Mitään
ruumisvaunuja ei maaseudulla siihen aikaan käytetty, vaan minä
tyhjensin vankkurit ja ajoin kauppa-Lassin hautaan hänen omalla
Pollellaan.

Kun arkku porstuan ovella nostettiin vankkureihin, käänsi Polle

vanhan pörröisen päänsä sivulle ja hirnahti, ja kun hän sitte lähti
liikkeelle ponnistaen tapansa mukaan, raskaat vaunut liikkeelle
saadakseen, ja tunsi kuinka keveä kuorma nyt oli, pudisti hän
päätään eikä nähtävästi voinut ymmärtää, kuinka asiat olivat.

Kauppa-Lassin haudalla seisoo nyt suuri graniittipatsas, jossa on

hänen nimensä kultasilla kirjaimilla ja myöskin joitakin sanoja
kaipauksesta ja kiitollisuudesta. Ja vaimoni ja lapseni ovat tälle
haudalle polvistuneet ja koristaneet sen kallisarvoisilla seppeleillä,
jotka minä olen kyyneleilläni kostuttanut.
 Heinäkuun II päivä 1855 meni Polle hautaansa tuskattomasti,
lihavana ja kiiltävänä ja uudet kengät jaloissa, menettämättä edes
niin paljoa kuin yhtä jouhea harjastaan ja Patamäen Juhon vaimo on
saanut sekä silkkisaalin että kokonaisen hamekankaan. Ja hän, jota
kauppa-Lassi kerran rakasti ja joka petti hänet, hänet olen minä
etsinyt ja pelastanut hänen viimeiset vuotensa pakkasesta ja
nälästä.

Mutta jos löytyy joku, joka voi sanoa, mitä minä vielä voin tehdä
saadakseni hyväksyvän hymyilyn leviämään kauppa-Lassin
kasvoille, kun se kirkastuneena katselee alas taivaasta,
kunnioittaakseni parhaan ihmisen muistoa, minkä elämäni tiellä olen
tavannut, niin minä aina tulen olemaan hänelle suuressa
kiitollisuuden velassa.
V.

Kuinka minä sain "jalat oman pöydän alle" ja kuinka taas menetin
itsenäisyyteni.

Aamiainen hautauspäivän jälkeen lautamiehen talossa tuntui

raskaalta.
Ennen päivän koittoa olin jo pannut kuorman kuntoon ja ruokkinut
Pollea. Minun piti nyt yksin alkaa kauppamatkani.

Istuimme synkkänä talviaamuna ison tuvan pöydän ääressä,

lautamies, emäntä, minä ja lapset, niiden joukossa kalpea,
neljäntoistavuotias Hanna, joka aina oli saanut suurimman osan
kauppa-Lassin karamelleista.

"Syöhän nyt hiukan, Nils!" kehotti emäntä. Minä kiitin, mutta palat
tuntuivat niin suurilta kurkussani, että olin vähällä tukehtua.

"No, kuinka sinä nyt aiot järjestää asiasi? kysyi lautamies.

"Niistä ei mitään hätää. Teen kauppaa ja myyn, kuten teimme

Lassin kanssa… (tässä nousivat kyynelet silmiini) ja maksan ajallaan
laskut, niin luonnistaa kyllä hyvin."
 "Niin, voinpa kyllä arvata, ettet sinä mistään muusta tiennyt.
Katsohan, testamentti pitää valvoa ja sitte pitää sinulle asettaa
holhooja, kunnes olet täyttänyt kaksikymmentä yksi vuotta."

Minä aivan hämmästyin kuullessani näistä lainopillisista

muodollisuuksista, mutta asia saatiin helpostikin järjestetyksi, kun
lautamies otti huolekseen sekä testamentin valvomisen että
holhoojatoimen. Tästä jälkimäisestä ei hänellä ollut mitään vaivaa,
sillä minä hoidin itse itseni ja asiani ensi hetkestä alkaen.

Pian seisoi Polle valjaissa. Oli terävä pakkanen ja kuorman päällä

oli Lassin sudennahkaturkki, mutta kunnioitus isäntävainajaani
kohtaan ei sallinut minun heti käyttää tätä osaa omaisuudestani. Pari
päivää jälkeenpäin kun pakkanen yhä kiihtyi, voitin kuitenkin
epäilykseni ja kääriydyin tuohon lämpimään verhoon.

Nuoren mieli on kevyt ja helposti unohtava. Syvä ja vakava suruni

haihtui sitä mukaa kuin kevät läheni, ja kun kesä kaikessa
kauneudessaan saapui, oli katkera kaipaus väistynyt syvän
kiitollisuuden tieltä, kiitollisuuden tuota rakasta kunnioitettua muistoa
kohtaan, joka vielä asuu kuusikymmenvuotiaankin rinnassa.

Minun onnistui päästä kansan suosioon ja yleensä sujuivat asiani

varsin hyvin. Olin tyytyväinen ammattiini, iloitsin elämästä, iloitsin,
kun voin hiukan auttaa siskojanikin.

Sanonpa, että olin ylpeä kun ensi kerran kauppiaana omalla

hevosellani ajoin kotikylääni. Se oli syyskuussa ensimäisenä
vuotena. Olin ottanut parhaat vaatteet ylleni ja ostanut komean
herraspiiskan, juuri tätä tilaisuutta varten. Siten ajoin minä kylätietä,
ylpeänä kuin kuningas ja paukutin piiskallani, niin että Polle, joka oli
vallan tottumaton sellaiseen, varottavilla päänpudistuksilla osotti
suurta mielipahaansa. Ah, tuollahan kulkivat eläimet laitumella ja
tuolla oli uusi painos minusta itsestäni, pieni ryysyinen pojan vekara
liian suurissa puukengissä ja täysikasvuisen miehen paikatussa
takissa ja katseli uteliaasti minua. Oh, miten tunsinkaan itseni
suureksi!

"Tulehan tänne, pojuseni!"

Hän tuli ja sai kaksikymmentäviisi äyriä. Paljo muistoja juolahti

mieleeni.

"Pelkäätkö sinä kyläsonnia, poika?"

Hän tuli lähemmäksi kuormaa ja kuiskasi tuskan ilme

katseessaan:

"Niin hirveästi, mutta älkää sanoko kellekään."

Hopp, Polle!

Joka tuvassa kävin minä tervehtimässä. Kaupasta ei paljoakaan

tullut, mutta sitä enemmän hyväilivät minun nuorukaisen
turhamielisyyttäni kuiskaukset. "Ei, katsohan vaan, millainen mies
tuostakin on tullut!" ja "onko mahdollista, että tuo on Hakalan Juhon
poika!"

Siskot minä myöskin hain käsiini ympäri pitäjää. Hanna oli

seitsemäntoista vuotias ja sai jo palkkaa, Johannes oli viidentoista ja
oli juuri keväällä päässyt viimeisestä paikasta, missä hän oli
"myytynä". Enempää kuin ruuan ja muutamia vaaterääsyjä ei hän
nytkään saanut palkakseen, mutta hän oli vapaa ja määräsi itse
kohtalonsa. Molemmat saivat vaatteita ja rahoja minulta. Mutta pikku
Emma, hän oli vasta yhdentoista ja hänen oli vielä monta vuotta
pysyminen orjuudessa. Kuitenkin teki suuri pala rintasokeria hänet
iloisemmaksi, kuin kumpikaan muista oli tullut, ja myöhemmin sain
kuulla, että suuri silkkihuivi, jonka lahjoitin talon emännälle ja lupaus
pitää huolta pikku siskoni vaatteista, paljon olivat parantaneet hänen
asemaansa.

Haudat? Ah, niitä tietysti ei kukaan ollut hoitanut. Kummut olivat

tasotetut maan tasalle, ja siihen paikkaan, missä muistin niiden
olleen, oli lukkari pannut lehmänsä liekaan…

Luottamus ja kauppa kasvoivat, elämänvaatimukseni niiden

mukana, ja kun tulin kauppalaan tai johonkin muuhun suurempaan
paikkaan, söin minä ateriani herrasväen ruokasalissa.

Eräänä päivänä, heti sen jälkeen kun olin ottanut tämän ylpeän
tavan, istuin yksinäni suuren pöydän ääressä, jonka toisessa päässä
iloinen seurue nuoria miehiä söi päivällistänsä. He olivat hyvin
"liikutettuja" ja lopulta tuli yksi heistä minun luokseni ja sanoi:

"Pyydän anteeksi, mutta herra istuu niin yksinään kuin huuhkaja

hävitetyssä kaupungissa. Emmekö voi asettua yhteen istumaan?
Nimeni on Strömberg, kersantti."

"Kiitoksia, minä olen kauppias Nils Jönsson."

Ja niin tulin minä tutuksi postikirjurin ja nimismiehen kirjurin ja

erään toisen kersantin ja vielä parin muun herran kanssa ja monen
punssipullon kanssa, jonka tavaran kanssa minun tuttavuuteni tähän
asti oli ollut hyvin pintapuolinen. Ja sitte juotiin ensimäiset
veljenmaljat, millä minua on kunnioitettu koko elämäni aikana.
 Aluksi olimme vaan puoliveljiä tai velipuolia, niin ymmärtäen että
he sanoivat minua sinuksi ja minä sydämeni kainoudessa heitä
herroiksi, mutta lopulta minä perehdyin uuteen korkeaan asemaani.

Ja sitte tulivat kortit esille ja enemmän punssia, ja sitte alkoi sali

kutistua kokoon ja tuli hirmuisen pieneksi… uudet veljet alkoivat
silmissäni keinua ylös ja alas… ja sitte katosi kaikki.

Yöllä minä heräsin hienossa sängyssä pitsilakanain välissä, ja

päässäni tuntui kuin olisi siellä ollut tekeillä joku suurehko
rakennustyö. Onnistuin lopulta saamaan käsiini takkini, jonka
taskussa minulla oli tulitikkulaatikko. Ja sitte lompakon, jossa minulla
oli 400 riikintalaria erään laskun maksamista varten. Niistä oli poissa
250! "Kalliiksi tulee moukan seurustella herrojen kanssa", ajattelin
itsekseni, kun tämän pelihäviöni huomasin.

Mutta paljo surullisemmaksi tulin hoiperreltuani talliin ystäväni

Pollen luo. Ovi oli auki yön terävässä pakkasessa, vällyt ja valjaat
varastettu, eikä Polle ollut saanut ei märkää eikä kuivaa sitte
edellisen päivän päivällisajan. Hän käänsi vanhan, harmaantuneen
päänsä minuun päin ja katseli minua syvillä viisailla silmillään aamun
kalpeassa hämärässä. Sain kyyneleitä silmiini kun ajattelin kauppa-
Lassin suullista testamenttia vanhaan uskopalvelijaansa nähden.

Kaksi tuntia sen jälkeen ajoin minä ulos kauppalasta itse varsin
viheliäisenä, mutta Polle sentään jotenkin hyvässä kunnossa.
Kadulla kohtasin erään uusista veljistäni.

"Terve, Jönsson! Kiitos eilisestä! Ikävää, että sinulla oli niin riivatun
huono onni. Tänä iltana me tarjoomme revanssia!" huusi hän.
 "Kiitoksia vaan, mutta sitä minä en uskalla juoda, minulla on vielä
kylliksi punssista", vastasin minä kohteliaasti.

Tapaus harmitti minua kovasti, enkä saanut tavallista hyvää

tuultani takasin ennenkuin pääsiäisen aikaan saavuin Peltoniemeen
ja vietin juhlapäivät vanhojen ystävieni luona, joita en ollut nähnyt
kahteen vuoteen eli siitä asti kuin Lassi kuoli.

Lautamies ja minä istuimme heti sohvalle tupakamariin ja aloimme

haastella niinkuin vanhat ymmärtäväiset miehet ainakin ja Leena
emäntä tarjosi kahvia.

Kun katsahdin ylös, seisoi nuori tyttö kynnyksellä tuvan ja kamarin

välissä. Hän oli pitkä ja solakka, ja vaaleita, suoria, tavattoman
kauniita kasvoja ympäröi kullankeltainen tukka.

Minä nousin ylös ja aloin hämilläni pyöritellä lakkia peukaloitteni

välissä.

"No mitä nyt?" sanoi lautamies.

"Neiti…?", änkytin minä.

"Ha ha haa! Istu, pöllöpää! Etkö tunne tyttöä, Hannahan se on,

tiemmä!"

Oliko se mahdollista? Oliko kahdessa lyhyessä vuodessa

pienestä, kalpeasta Hannasta voinut tulla noin suuri kaunis tyttö!

Siitä tuli iloinen pääsiäinen. Me ajoimme kirkolle. Me koristimme

Lassin haudan niin hyvin kuin taisimme. Me kuljeskelimme metsissä
ja mailla ja iloitsimme heräävän luonnon ensimäisistä