चेक फार्म (Check Form)

Your Transaction ID is :175240145347

खाद्य एवं रसद विभाग, उत्तर प्रदेश राशन कार्ड आवेदन शुल्क रु-30

Final Lock

नोट: अभी यह प्रक्रिया अपूर्ण है कृ पया ड्राफ्ट रसीद देख कर समस्त प्रविष्टियों को भली भांति जाँच लें| तत्पश्चात आवेदन को सम्बंधित
अधिकारी को अग्रेषण करें के लिंक से आवेदन को लॉक कर दें तथा फाइनल रसीद प्रिंट कर लें | लॉक करने के पश्चात ही आवेदन पूर्ण
माना जायेगा | बिना लॉक किये आवेदन स्वीकार नहीं किये जायेंगे |

राशनकार्ड हेतु आवेदन पत्र

1. मुखिया का EPIC/VoterID 2. क्षेत्र (नगरीय/ग्रामीण) नगरीय

3. मुखिया का नाम(हिन्दी में) प्रीति उपाध्याय 4. मुखिया का नाम(अंग्रेजी में) PREETI UPADHYAYA

5. पिता का नाम(हिन्दी में) मूलचंद उपाध्याय 6. पिता का नाम(अंग्रेजी में) MULCHAND UPADHYAYA

7. पति का नाम(हिन्दी में) 8. पति का नाम(अंग्रेजी में)

9. माता का नाम(हिन्दी में) राजेश देवी 10. माता का नाम(अंग्रेजी में) RAJESH DEVI

11. वर्ग पिछडे वर्ग 12. मोबाईल नं0 99XXXXXX18

13. वर्तमान निवास विवरण (a) मकान सं0-0 (b) बिल्डिंग / अपार्टमेंट/सड़क-MOHALLA (c) सेक्टर / खंड- GARHMUKTESHWAR

UPADHYAY NAGAR

(d) लैंडमार्क - HAPUR (e) मोहल्ला/कॉलोनी- GARHMUKTESHWAR (f) वार्ड -उपाध्यायनगर

(g) ब्लॉक का नाम- (h) ग्राम पंचायत का नाम- (i) ग्राम/टाउन का नाम-

Garhmukhteshwar (NPP)

(j) जिला- Hapur (k) पिन कोड- 245205

14. स्थायी निवास विवरण- (a) मकान सं0-0 (b) बिल्डिंग/अपार्टमेंट/सड़क- MOHALLA (c) सेक्टर/खंड- GARHMUKTESHWAR

UPADHYAY NAGAR

(d) लैंडमार्क - HAPUR (e) मोहल्ला/कॉलोनी GARHMUKTESHWAR (f) वार्ड - उपाध्यायनगर

(g) ब्लॉक का नाम- (h) ग्राम पंचायत का नाम- (i) ग्राम/टाउन का नाम-

Garhmukhteshwar (NPP)

(j) जिला- Hapur (k) पिन कोड- 245205

15. पेशा/व्यवसाय HOUSE WIFE 16. परिवार की कु ल वार्षिक आय: रुo 60000/-

17. गैस कनेक्शन की स्थिति: उपलब्ध नहीं 18. गैस कनेक्शन का प्रकार:

19. गैस कनेक्शन संख्या- उपलब्ध नहीं 20. गैस एजेंसी का नाम

21. गैस कम्पनी का नाम- 22. जेन्डर- महिला

23. बैंक खाते का विवरण- (a) बैंक का नाम- UCO BANK (b) बैंक शाखा- GARHMUKTESHWAR (c) IFSC कोड- UCXXXXXXX00

(d) बैंक खाता संख्या- XXXXXXXXXX9839 24. ई0मेल का पता-

25. कोटेदार का नाम Raakesh Kumar Tyagi

परिवार का विवरण

सदस्य का नाम(1.हिन्दी/2.अंग्रेजी में) पिता/पति का नाम(3.हिन्दी/4.अंग्रेजी में) 5.सम्बन्ध 6.जन्म तिथि 7.आधार/एनरोलमेंट सं0 8.सदस्य की कु ल

वार्षिक आय

प्रीति उपाध्याय/PREETI UPADHYAYA मूलचंद उपाध्याय / MULCHAND UPADHYAYA स्वयं 24/08/1986 XXXXXXXX4774 60000

मूलचंद उपाध्याय/MOOLCHAND UPADHYAY महेंद्र पाल सिंह / MAHENDRA PAL SINGH सौहर / पति 24/08/1986 XXXXXXXX9602 0

चित्रा उपाध्याय/CHITRA UPADHYAY मूलचंद उपाध्याय / MOOLCHAND UPADHYAY बेटा 04/03/2014 XXXXXXXX7081 0

सत्यम उपाध्याय/SATYAM UPADHYAY मूलचंद / MOOLCHAND बेटा 20/08/2018 XXXXXXXX1289 0

Total Income 60000

 संलग्नक

1. फ़ोटो 2. बैंक पासबुक के प्रथम प्रष्ठ की फ़ोटो प्रति 3. आधार कार्ड की फ़ोटो प्रति

राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा अधिनियम (NFSA) का विवरण

1. क्या आयकर दाता हैं - नहीं 2. परिवार में चार पहिया वाहन है - नहीं 3.परिवार में ए0सी0 है - नहीं 4.परिवार में 5KVA या उससे अधिक का

जनरेटर है - नहीं

7. समस्त सदस्यों की वार्षिक 8. शस्त्र लाइसेंसों की संख्या-0 9. a. भिक्षावृत्ति करने वाले - नहीं 9. b. घरेलू काम-काज करने वाले - नहीं

आय:-60000.00

9.c.जूते-चप्पल की मरम्मत करने वाले - नहीं 9. d. फे री लगाने वाले/खोमचे वाले/ रिक्शा 1. e. कु ष्ठ रोग/कैं सर/एड्स से पीड़ित -नहीं 9. f. अनाथ/माता-पिता विहीन बच्चे -नहीं

चालक -नहीं

9. g. कचरा ढोने वाले/स्वच्छकार -नहीं 9. h. परित्यक्त महिलाएं -नहीं 15. आवासहीन परिवार -नहीं 16.क्या परिवार में ऐसे आवास में रहते हैं

जिसकी छत पक्की न हो -नहीं

5. क्या परिवार के पास 100 वर्ग मी0 से अधिक का स्वअर्जित प्लॉट या उस पर स्वनिर्मित मकान अथवा 100 वर्ग मी0 से अधिक कारपेट एरिया का आवासीय फ्लैट है -नहीं

6. क्या परिवार के स्वामित्व में 80 वर्ग मी0 या उससे अधिक कारपेट एरिया का व्यवसायिक स्थान है - नहीं

11. क्या अ0जा/अ0ज0जा0 एवं तप्पश्चात् अन्य वर्गों के भूमिहीन मजदूरों के परिवार जिनके मुखिया दैनिक वेतनभोगी मजदूर यथा - कु ली, पल्लेदार, इत्यादि हैं।- नहीं

13. गरीबी रेखा से नीचे जीवन-यापन करने वाले परिवार (राजस्व विभाग के अद्यावधिक आय प्रमाण-पत्र के आधार पर) - नहीं

14. परिवार जिनका मुखिया निराश्रित महिला, विकलांग अथवा मानसिक रूप से विक्षिप्त व्यक्ति है एवं इस परिवार में कोई अन्य बालिग पुरूष नहीं है। - नहीं

17. ट्रांसजेंडर (किन्नर) कम्युनिटी के सदस्य - नहीं