TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN TÂM

THẦN THƯỜNG GẶP TRONG CHĂM SÓC SỨC

KHOẺ BAN ĐẦU

BS NGUYỄN VĂN BÉ
 TỔNG QUAN

• WHO: sức khoẻ tâm thần là một phần quan trọng của sức khoẻ nói chung

• Các rối loạn tâm thần thường gặp trong CSSK ban đầu như: trầm cảm, lo âu, RL sử dụng rượu,

RL giấc ngủ, mệt mỏi kéo dài (suy nhược) và các RL dạng cơ thể.

• Có tới 24% bệnh nhân tới khám ở BS tuyến CSSK ban đầu có RL tâm thần theo phân loại bệnh

quốc tế lần thứ 10 (ICD-10).

• Thực tế các bác sỹ đã tiếp cận theo cách riêng và thường bỏ qua các RL lo âu, trầm cảm

• Có tới 90% bệnh nhân rối loạn lo âu, trầm cảm tìm đến các bác sĩ đa khoa để điều trị các triệu

chứng cơ thể.

• Các rối loạn thường gặp : trầm cảm, lo âu, rối loạn dạng cơ thể…
 NÊN TẦM SOÁT RỐI LOẠN TRẦM CẢM, LO ÂU TRÊN
BỆNH NHÂN NÀO?

1. Tim mạch, đột quỵ.

2. Nội tiết( đái tháo đường…)

3. Hô hấp ( COPD…)

4. Thần kinh( đau đầu, đau thần kinh…)

5. Cơ xương khớp, chấn thương chỉnh hình.

6. Sản phụ khoa( trầm cảm sau sinh, tiền mãn kinh…)
 CÁC YẾU TỐ CẢNH GIÁC ĐẾN RỐI LOẠN LO ÂU ,
TRẦM CẢM

1. Rối loạn giấc ngủ.

2. Đau mạn tính.

3. Bệnh lý thực thể mạn tính( đái tháo đường, tim mạch…)

4. Các triệu chứng cơ thể không lý giải được.

5. Trình trạng sau sinh.

6. Sang chấn tâm lý.

TRẦM CẢM
 TRẦM CẢM

Trầm cảm là một rối loạn phổ biến và điều trị được
Trầm cảm là gì?
• Trầm cảm là một chứng rối loạn, trong đó cảm giác buồn diễn ra rất mạnh và
kéo dài, có thể ảnh hưởng đến công việc, gia đình và cuộc sống xã hội.
• Trầm cảm khác với cảm giác buồn nhất thời.
• Triệu chứng phổ biến của trầm cảm: ngủ không ngon giấc, thay đổi thói quen
ăn uống, đau nhức cơ thể, thiếu năng lượng hoặc động lực, bứt rứt, khó chịu,
bực minh, cảm thấy tội lỗi, khó tập trung
 NGUYÊN NHÂN CỦA TRẦM CẢM
Tâm lý Khác Bệnh tật Dùng thuốc
Sự kiện trong cuộc  gia đình có  bệnh truyền nhiễm  thuốc trị tăng HA
sống tiền sử trầm  Độtquỵ, chấn thương  Thuốc chẹn H2
 thiếu tình cảm cảm  mắc bệnh mạn tính  thuốc tránh thai
 vướng mắc trong  mới sinh con  rối loạn sử dụng uống
quan hệ  tiền mãn kinh rượu hoặc chất kích  Corticosteroids
 mất việc  giao mùa thích
 chuyển nhà
 stress trong công
việc
 trụctrặc về tài chính
 CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM THEO ICD-10

1. Khí sắc giảm 4. Giảm tập trung chú ý

2. giảm quan tâm thích thú 5. Giảm tự trọng và mất tự tin

3. Mệt mỏi, kiệt sức 6. Ý tưởng tội lỗi

7. Nhìn tương lai ảm đạm, bi quan

8. Ý tưởng, hành vi tự sát
9. Rối loạn giấc ngủ
10. Ăn không ngon
 CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM THEO DSM-5

Có năm triệu chứng sau kéo dài ít nhất hai tuần và phải bao gồm (1) hoặc (2)

1. Khí sắc trầm buồn. 6. Mệt mõi, kiệt sức

2. Mất hứng thú. 7.Cảm thấy vô dụng hay đánh giá thấp

3. Sụt cân 5%/tháng hoặc ăn nhiều lên ký. bản thân.

4. Ít ngủ hoặc ngủ nhiều. 8. Giảm tập trung chú ý.

5. Chậm chạp hay kích động. 9. Ý tưởng hành vi tự sát.

RỐI LOẠN LO ÂU
 KHÁI NIỆM

❖ Lo âu là 1 trạng thái căng thẳng cảm xúc

❖ Rối loạn lo âu (RLLA) được đề cập đến từ DSM III, DSM IV, ICD10,
DSM5
❖ RLLA là sự đáp ứng không phù hợp với các kích thích của cơ thể và
môi trường (cường độ và thời gian)
❖ RLLA là sự đáp ứng cả về:
tâm thần (các triệu chứng chủ quan)
và cơ thể (RL thực vật, trương lực cơ …)
 KHÁI NIỆM

❖ Cần phân biệt lo âu bình thường và lo âu bệnh lý:

- Lo âu là phản ứng bình thường của mỗi cá thể trước các thay đổi, những
điều chưa trải nghiệm để thích ứng với cuộc sống (trẻ em sợ xa người thân,
người già sợ ốm, sợ chết…)
- Cần được đánh giá bằng
. Báo cáo của bệnh nhân (cảm giác chủ quan)
. Nhận xét của người thân (hành vi, thái độ, việc làm)
. Đánh giá của bác sĩ (triệu chứng khách quan: khí sắc, nhịp tim…)
 KHÁI NIỆM

- Rối loạn lo âu khác với lo âu thông thường.

- Lo âu thông thường liên quan tới một đe dọa rõ ràng thực tế. RL lo
âu các đe dọa thường không rõ ràng, mơ hồ và vô lý.

- RL lo âu thường liên quan đến xung động tâm lý.

- Chúng xâm chiếm lấy người bệnh, lo âu một cách không tương xứng
bất hợp lý so với các mối đe dọa.
SỰ CHỒNG CHÉO GIỮA CÁC TRIỆU CHỨNG LO ÂU VÀ TRẦM CẢM

Mặc dù các triệu chứng cốt lõi của rối loạn lo âu (lo âu và lo lắng) khác với các triệu chứng cốt lõi của trầm cảm (buồn, mất hứng thú), có sự chồng
chéo đáng kể giữa các triệu chứng liên quan đến các rối loạn này .
Ví dụ, mệt mỏi, khó ngủ và các vấn đề tập trung là phổ biến cho cả hai loại rối loạn.
 PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LO ÂU

F40 – các rối loạn lo âu sợ (phobia)

F40.0 sợ khoảng trống

F40.1 sợ xã hội
F40.2 sợ đặc hiệu
F40.8 (9) ám ảnh sợ khác (không biệt định)
Đặc điểm rối loạn lo âu sợ:
. Có đối tượng cụ thể ( khoảng trống, xã hội ..)
. Có các đặc trưng của ám ảnh (biết vô lý, đấu tranh, né tránh)
. Điều trị tương đối đặc hiệu
 PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LO ÂU

F 41 – các rối loạn lo âu khác

F41.0. Rối loạn hoảng sợ (lo âu kịch phát từng giai đoạn)
F41.1. Rối loạn lo âu lan tỏa(lo âu toàn thể)
F41.2. Rối loạn hỗn hợp lo âu – trầm cảm
Đặc điểm của RL lo âu lan tỏa ( F41.1 )
. Lan tỏa về chủ đề và tiến triển mạn tính (tăng lên khi có stress)
. Là rối loạn phổ biến nhất (2-8% dân số).Tỷ lệ nam/nữ là 1:2
. Là rối loạn thường gặp trong CSSK ban đầu
. Khoảng 50-90%có kết hợp với bệnh lý tâm thần khác.
 Biểu hiện lâm sàng
Rối loạn lo âu lan tỏa(GAD) F41.1 – ICD 10
Các triệu chứng thần kinh thực vật của lo âu:
1 . Hồi hộp, tim đập nhanh
2. Vã mồ hôi
3. Run
4. Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước)
Các triệu chứng liên quan đến ngực, bụng:
5. Khó thở
6. Cảm giác nghẹn
7. Đau hoặc khó chịu ở ngực
8. Sôi bụng , buồn nôn…
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA F41.1 – ICD 10

Các triệu chứng về trạng thái tâm thần

9. Chóng mặt, choáng váng hoặc ngất xỉu
10. Tri giác sai thực tại hoặc giải thể nhân cách
11. Sợ mất kiềm chế
12. Sợ bị chết
Các triệu chứng toàn thân
13. Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh
14. Tê cóng hoặc cảm giác kim châm
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA F41.1 – ICD 10

Các triệu chứng căng thẳng

15. Căng cơ hoặc đau cơ
16. Bồn chồn hoặc không thể thư giãn được
17. Có cảm giác tù túng hoặc căng thẳng tâm thần
18. Cảm giác có khối trong họng hoặc khó nuốt
Các triệu chứng không đặc hiệu khác
19. Đáp ứng quá mức hoặc giật mình trước kích thích nhỏ
20. Khó tập trung, đầu óc trống rỗng vì lo âu
21. Dễ cáu gắt
22. Khó ngủ vì lo lắng
 RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA THEO DSM-5

A. Lo âu và lo lắng về các sự kiện hay công việc xuất hiện nhiều ngày ít
nhất trong vòng 6 tháng.

B. BN khó kiểm soát được lo lắng.

C. Lo âu phải kết hợp với ít nhất 3 trong 6 tr/c sau:

1.Bất an 2. Dễ mệt mỏi 3. Dễ bị kích thích

4. Khó tập trung 5. Căng cơ 6. Rối loạn giấc ngủ

 RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA THEO DSM-5

D. Là nguyên nhân đưa đến suy giảm các chức năng xã hội, nghề
nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.

E. Rối loạn không do hậu quả của chất(ma túy, thuốc…) hoặc một
bệnh lý cơ thể.

F. Rối loạn không phải là các rối loạn tâm thần khác.
 TÓM TẮT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN LO ÂU LAN
TỎA

❖ Chủ đề: lan tỏa, mơ hồ, lơ lửng

❖ Các triệu chứng chủ quan: Triệu chứng tâm thần, cảm giác
❖ Các triệu chứng khách quan: RL thực vật nội tạng, TK cơ
❖ Các triệu chứng không có tính hệ thống mà thay đổi theo thời gian
❖ Tiến triển mạn tính (tăng lên khi có stress)
❖ BN đến khám ở phòng khám hoặc chuyên khoa khác trước đến
chuyên khoa tâm thần
 TIẾN TRIỂN VÀ NGUY CƠ CỦA RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

❖Tiến triển mạn tính, tăng lên khi có stress

❖Làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ trầm cảm và trầm
trọng các bệnh lý thần kinh (1).
❖ Kéo dài thời gian nằm viện khi điều trị các bệnh cơ thể kết hợp
hơn 4 lần so với người khỏe mạnh (2)
❖ GAD làm tăng nguy cơ tự sát:
• Tỷ lệ có ý tưởng tự sát trong suốt cuộc đời: 31,9%
• Tỷ lệ hành vi tự sát trong suốt cuộc đời là : 12.01%
1. Bernal M et al., J Affect Disordes. 2006: 101: 27-34.
2. Barger SD., et al. Does generalized anxiety disorder predict coronary heart disease risk factors independently
of major dipression disorders? Journal Affect Disorders. 2005; 88:87-91
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Lo âu do bệnh lý cơ thể
- Lo âu do một chất
- Loại trừ các rối loạn tâm thần khác : rối loạn sợ xã hội, rối loạn sợ
khoảng trống, rối loạn ám ảnh cưởng bức, rối loạn stress sau sang
chấn…
Vì vậy cần thăm khám nội khoa và làm các xét nghiệm để loại trừ nguyên
nhân thực tổn, ngộ độc chất …
Phân biệt bằng:
Các triệu chứng cơ thể của lo âu không thể giải thích và không phù hợp
với tổn thương cơ thể bên dưới.
Các triệu chứng lo âu thường không có tính hệ thống mà luôn thay đổi
theo thời gian. Triệu chứng tăng khi có stress.
 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM, LO ÂU

❖ Giúp bệnh nhân hiểu được bản chất của rối loạn trầm cảm, lo âu
(nguyên nhân, lâm sàng, tiến triển)

❖ Chiến lược kiểm soát lo âu và giảm stress

- Thư giãn và thở khí công
- Tập đối mặt với tình huống gây lo âu, stress
- Các hoạt động thể lực (để thư giãn hoặc lôi cuốn bệnh nhân)
- Tránh lạm dụng rượu, thuốc ngủ

❖ Liệu pháp tâm lí

❖ Sử dụng thuốc hướng thần
 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM LO ÂU

Cả hai liệu pháp

sau đều cần thiết

Liệu pháp tư vấn với: Dùng thuốc với:

Stress/trục trặc trong Trầm cảm/mất hứng thú trong cuộc sống
cuộc sống >2 tuần và > 4 triệu chứng đã kể trên.
Suy nghĩ tiêu cực Liệu pháp nâng đỡ (tư vấn) ít có tác dụng
Phòng ngừa những tiến Trầm cảm tái diễn
triển xấu hơn(tự sát) Gia đình có tiền sử trầm cảm
 SỬ DỤNG THUỐC HƯỚNG THẦN TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
TRẦM CẢM, LO ÂU
-Các thuốc giải lo âu (anxiolytics): benzodiazepin, buspirone

- Các thuốc chống trầm cảm:

- MAOI, CTC 3 vòng
- SSRI
- SNRI: venlafaxin, mirtazapine …

- Các thuốc thay thế, chọn lựa khác: beta blocker

- Các thuốc chống loạn thần mới: Quetiapin, olanzapin
 CÁC THUỐC GIẢI LO ÂU

❖ Họ benzodiazepine:
- Giải lo âu - Gây yên dịu - Giãn cơ - Chống co giật - Gây phụ thuộc

❖ Họ Benzoxazines (etifoxine): liều 150mg/ngày, 2-3 lần/ngày. giải lo âu

trong nội khoa, loạn trương lực thực vật, không gây giãn cơ; không
chống co giật; không gây phụ thuộc; ít gây yên dịu.

❖ Họ Azaspirodecadiones (Buspirone): Buspar 10mg, liều 15-20mg/ngày

(tối đa 60mg/ngày), 2-3 lần/ngày.
 CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

- Dự phòng tránh các cơn stress tái phát dưới dạng gia tăng lo âu,
hoảng sợ.
- Điều trị các rối loạn trầm cảm thứ phát do lo âu
- Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amitriptylin
- Các thuốc SSRI: fluoxetine, flovoxamin, sertraline…
- Các thuốc SNRI: mirtazapine, venlafaxine…
 KẾT LUẬN

❖ Rối loạn trầm cảm, lo âu khá phổ biến trong Tâm thần học, trong lâm
sàng nội khoa và chăm sóc sức khỏe ban đầu, CẦN phát hiện sớm và
điều trị sớm.

❖ Điều trị hiệu quả bằng thuốc giải lo âu. Các thuốc chống trầm cảm
được chỉ định phổ biến.

❖ Các thuốc an thần kinh mới được chỉ định trong điều trị các rối loạn
lo âu lan tỏa.

❖ Các liệu pháp tâm lý giúp kiểm soát lo âu và phòng ngừa stress.
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN