BMKPM/02 – Pin 4

MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

KOLEJ MATRIKULASI MELAKA
SESI 2024/2025

SILA LEKAT
GAMBAR ANDA

PRAKTIKUM KOLEJ KEDIAMAN TUTORIAL

NAMA : NUR KHAIRUL ADAM BIN KAMARUDIN

NO. KAD PENGENALAN : 060328011251
NO. MATRIK : MA2411100226
JURUSAN : PERAKAUNAN
NO. TELEFON : 0172838587
 BMKPM/02 – Pin 4

1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR

a. Tarikh Lahir 28/03/2006

b. Tempat Lahir

c. No. Sijil Kelahiran

d. Bilangan Adik Beradik
i. Lelaki
ii. Perempuan
iii. Anak Ke Berapa Dalam Keluarga 8
e. Alamat Rumah LOT 1220 BATU 5 1/2 KAMPUNG PINANG B 76400 MELAKA
MELAKA
f. Alamat Surat Menyurat
(jika berlainan daripada di atas)
g. Penyakit Kronik/ OKU
(sekiranya berkaitan)
i. Nombor Pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
h.Tarikh Pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
2. MAKLUMAT KELUARGA

2.1 MAKLUMAT IBU BAPA Bapa Kandung Ibu Kandung

a. Nama KAMARUDIN BIN YAHYA HATISAH BINTI AB.HAMID

b. No Kad Pengenalan 620102045347 681003045324
c. Pekerjaan PETANI TIDAK BEKERJA
d. Nombor Telefon 0142340604 0147873324
d. Status Ibu Bapa Masih hidup Masih hidup

Meninggal dunia Meninggal dunia

Tiada maklumat Tiada maklumat

e. Hubungan Ibu Bapa Masih bersama Masih bersama

Bercerai hidup Bercerai hidup

Bercerai mati Bercerai mati

f. Pelajar Sekarang Tinggal Ibu Bapa / Bapa / Ibu / Penjaga

Dengan
 BMKPM/02 – Pin 4

2.2 PENJAGA / WARIS (jika berlainan daripada 2.1)

a. Nama

b. No Kad Pengenalan
c. Hubungan Dengan Pelajar Datuk / Nenek

Saudara Mara / Penjaga

Keluarga Angkat

Kenalan Keluarga

2.3 WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

Nama Nombor Telefon Hubungan Dengan Pelajar
a.

b.

3.0 MAKLUMAT BANK (rujuk panduan pendaftaran pelajar)

a. Nama Bank
b. Nombor Akaun Bank
 BMKPM/02 – Pin 4

Lampiran

a. Salinan sijil lahir pelajar

Lekatkan sijil lahir pelajar

 BMKPM/02 – Pin 4

b. Salinan kad pengenalan pelajar, ibu bapa/ penjaga

Sila lekatkan salinan kad pengenalan dalam petak yang disediakan.

Palangkan di penjuru atas kiri dokumen (Lihat contoh)

Salinan kad pengenalan pelajar

Salinan kad pengenalan ibu/ penjaga

Salinan kad pengenalan bapa/ penjaga

 BMKPM/02 – Pin 4

c. Salinan sijil kematian ibu/ bapa kandung (Jika berkaitan)

Lekatkan sijil kematian ibu/

bapa kandung (Jika berkaitan)