‫معاونت درمان‬

‫دبیرخانه شورای راهبردی تدوین راهنماهای سالمت‬

‫شناسناهم و استاندارد خدمت‬

‫رادیورتاپی هب روش ‪IMRT‬‬

‫زمستان ‪1399‬‬

‫‪1‬‬
 ‫تدوین و تنظیم (به ترتیب حروف الفبا)‪:‬‬

‫دکتر محمود رضا آقامیری‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه شهید بهشتي‬

‫مهندس زهره آزما‪ ،‬فارغ التحصیل رشته پرتوپزشکي‬

‫دکتر کوروش اربابي‪ ،‬نماینده سازمان انژی اتمي‬

‫دکتر کاظم انوری‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني مشهد‬

‫دکتر محمد بابایي‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران‬

‫دکتر نسرین بیات‪ ،‬رئیس گروه درمان بیماری های غیرواگیر معاونت درمان وزارت بهداشت‬

‫دکتر پیمان حداد‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران‬

‫مهندس محمدجواد دلبری‪ ،‬نماینده سازمان انژی اتمي‬

‫مهندس علي رجبي‪ ،‬فارغ التحصیل رشته پرتو پزشکي‬

‫دکتر مهناز رعایایي‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني اصفهان‬

‫دکتر نازنین رهنما‪ ،‬متخصص رادیوتراپي انکولوژی‬

‫زهرا سعیدی‪ ،‬کارشناس گروه درمان بیماری های غیرواگیر معاونت درمان وزارت بهداشت‬

‫دکتر مهدی شادنوش‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهید بهشتي و رییس مرکز‬

‫مدیریت پیوند و درمان بیماری های معاونت درمان وزارت بهداشت‬

‫دکتر علي شبستاني منفرد‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني بابل و نماینده انجمن‬

‫فیزیک پزشکي‬

‫دکتر حجت اله شهبازیان‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني جندی شاپور اهواز‬

‫دکتر صالح صندوقداران‪ ،‬متخصص رادیوتراپي انکولوژی‬

‫دکتر امیرمحمد عارف پور‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني ایران‬

‫دکتر احمد عامری‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهید بهشتي‬

‫دکتر مهدی عقیلي‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران و نماینده انجمن‬

‫رادیوتراپي انکولوژی‬

‫دکتر نگین فرشچیان‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني کرمانشاه‬

‫دکتر محمد حسن الری زاده‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني کرمان‬

‫دکتر محمد محمدی‪ ،‬استاد دانشگاه ‪ Adelaide‬استرالیا‬

‫‪2‬‬
 ‫دکتر داریوش مسلمي‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني بابل‬

‫دکتر محمدامین مصلح شیرازی‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شیراز و نماینده‬

‫انجمن فیزیک پزشکي‬

‫دکتر مونا ملک زاده‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهید بهشتي‬

‫دکتر لیال مودب شعار‪ ،‬متخصص رادیوتراپي انکولوژی‬

‫دکتر سید ربیع مهدوی‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران و نماینده انجمن‬

‫فیزیک پزشکي‬

‫دکتر حمیدرضا میرزایي‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهید بهشتي‬

‫دکتر حسنعلي ندایي‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران‬

‫دکتر فاطمه ورشویي تبریزی‪ ،‬متخصص رادیوتراپي انکولوژی و نماینده انجمن رادیوتراپي انکولوژی‬

‫دکتر محمد هوشیاری‪ ،‬عضو هیئت علمي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهید بهشتي و نماینده انجمن‬

‫رادیوتراپي انکولوژی‬

‫مرکز مدیریت پیوند و درمان بیماری ها‬

‫با همکاری‬

‫سازمان انرژی اتمي‬

‫انجمن های علمي رادیوتراپي انکولوژی و فیزیک پزشکي‬

‫تحت نظارت فني‪:‬‬

‫گروه تدوین استاندارد و راهنماهای سالمت‬

‫دفتر ارزیابي فن آوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫دکتر مهدی یوسفي – دکتر مریم خیری‬

‫‪3‬‬
 ‫مقدمه‬
‫پرتودرمانی یکی از روش های موثر درمان سرطان است‪ .‬در پرتودرمانی از دز باالیی از پرتوهای یونیزان به منظور از‬

‫بین بردن سلول های سرطانی و کوچک نمودن توده سرطانی استفاده می شود ‪ .‬پرتودرمانی به تنهایی یا به همراه سایر روشهای‬

‫درمان سرطان مانند جراحی و شیمی درمانی برای بیماریهای مختلف مورد استفاده قرار میگیرد‪ .‬پرتودهی ممکن است از خارج‬

‫از بدن (پرتودرمانی خارجی‪ )1‬یا توسط منبع پرتو در داخل بدن (پرتودرمانی داخلی‪ )2‬یا توسط مواد رادیواکتیو باز در داخل بدن‬

‫انجام شود (پرتودرمانی سیستمیک)‪ .‬نوع پرتودهی به نوع تومور‪ ،‬تحمل بافت های سالم اطراف آن‪ ،‬مسافتی که پرتو باید در داخل‬

‫بدن طی کند‪ ،‬همچنین به سالمت عمومی بیمار‪ ،‬تاریخچه بیماری و اینکه آیا بیمار از روشهای دیگر درمان استفاده خواهد کرد یا‬

‫نه‪ ،‬و مجموعهای عوامل دیگر بستگی دارد‪ .‬در بیشتر بیماران از روش پرتودرمانی خارجی‪ ،‬و در تعدادی از بیماران از سه روش‬

‫پرتو درمانی خارجی‪ ،‬داخلی‪ ،‬سیستمیک همراه با هم‪ ،‬یا جداگانه استفاده میشود‪ .‬بدیهی است هر درمانی دارای عوارض مخصوص‬

‫به خود میباشد که مشخصه آن درمان است‪ .‬مهمترین هدف پرتودرمانی؛ باال بردن اثربخشی درمان با رساندن بیشینه دز اشعه به‬

‫بافت سرطانی و حفظ بافتهای سالم است‪ .‬روشهای پرتودرمانی به مرور زمان دستخوش تحوالت گستردهای شده است‪ .‬برای مثال‪،‬‬

‫در دههی‪ 1950‬و‪ 1960‬میالدی بار اصلی درمان در پرتودرمانی به دوش دستگاه های کبالت‪ 60-‬بوده است‪ .‬از دهه ی‪ 1980‬به بعد‪،‬‬

‫به علت محدودیتهای دستگاه در ارتقای کیفیت درمان‪ ،‬شتابدهندههای خطی جایگزین آنها شدهاند‪ .‬با حضور تصاویر سه بعدی‬

‫که دسترسی به جزئیات بدن انسان را برای پزشکان متخصص پرتودرمانی فراهم میکند‪ ،‬و همچنین پیشرفت در امور رایانهای برای‬

‫انجام محاسبات و انتقال اطالعات از سامانههای طراحی درمان به شتابدهندهها‪ ،‬پرتودرمانی از دههی هشتاد و نود میالدی وارد‬

‫عرصهی نوینی به نام "پرتودرمانی تطبیقی یا )‪ "Conformal Radiation Therapy (CRT‬گشت که کیفیت درمان و انتقال دز‬

‫پرتوی را به مراتب دقیقتر و کارامدتر نمود‪.‬‬

‫تعاریف‪:‬‬
‫درمان رادیوتراپي با تکنیک )‪:Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT‬‬

‫‪ IMRT‬تکنولوژی اعمال دز تابشی با تطابق دز باال به حجم تومور است که با دقت باال در سامانه طراحی درمان مشخص شده باشد‪.‬‬

‫در این تکنیک درمان برخالف ‪ ،3D-conformal‬شدت اشعه تابشی در میدانهای مورد استفاده متغیر است‪ .‬در این تکنیک هر‬

‫میدان درمانی به تعدادی زیر میدان کوچکتر که سگمنت نامیده میشود تقسیم میگردد که در نهایت یک شدت متغیر را در سطح‬

‫‪1‬‬
‫‪External radiotherapy‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Internal radiotherapy‬‬
‫‪4‬‬
‫میدان درمانی ایجاد مینمایند‪ .‬در ابتدا تغییر شدت برای هر میدان درمانی با استفاده از شیلدهای دستساز برای میدانهای کوچکتر‬

‫انجام میپذیرفت (‪ .)Compensator Based IMRT‬درمان با این روش زمانبر بود و نیاز به صرف وقت بسیار زیاد جهت ساخت‬

‫شیلد به ازای هر زیر میدان داشت‪ .‬تطابق دز اشعه با حجم تومور در این روش نیز از کیفیت پایینتری برخوردار بود‪ .‬این روش هم‬

‫بررسی‪4‬‬ ‫اکنون منسوخ شده است‪ .‬با اختراع کولیماتورهای چندبرگی یا مولتی لیف کولیماتورها‪ )MLC( 3‬و سامانههای ثبت و‬

‫)‪ (R&V‬درمانهای ‪ IMRT‬براساس کولیماتور‪ 5‬با سرعت و دقت باالتری و با تطابق دز بیشتر با حجم درمان امکان پذیر گردید‪.‬‬

‫درمانهای ‪ IMRT‬براساس کولیماتور به دو روش توقف و تابش‪ 6‬یا ایستا و داینامیک‪ 7‬انجام میپذیرد‪ .‬در روش ایستا تیغههای‬

‫مولتی لیف کولیماتورها از نقطهی اول به نقطهی دوم حرکت میکنند و اشعه پس از انتقال مقدار مانیتور یونیت‪ 8‬مربوط به آن زیر‬

‫میدان متوقف میگردد‪ .‬پس از تغییر زیر میدان‪ ،‬مقدار مانیتور یونیت زیر میدان بعدی اعمال میشود‪ .‬روش داینامیک شیوه پیچیدهتری‬

‫از ‪ IMRT‬است که در آن تیغه های مولتی لیف کولیماتورها در حین تابش بیوقفه با آهنگ دزهای متفاوت از میدانی به میدان دیگر‬

‫تغییر می کند و تابش در حین تغییر زیر میدانها متوقف نمیگردد‪ .‬در این مورد تعداد زیر میدانهای تابشی بسیار زیادتر از روش‬

‫ایستا است‪ .‬مدت زمان درمان روش داینامیک از روش توقف و تابش کوتاهتر است و درمان داینامیک از نظر توزیع دز و تطابق با‬

‫شکل تومور نسبت به روش توقف و تابش ارجحیت دارد‪.‬‬

‫این تکنیک برای درمان تومورهای واقع شده در مجاورت بافتهای سالم و همچنین تومورهایی که نیاز به اعمال دزهای درمانی‬

‫مختلف دارند مناسب است‪ .‬مزیت اصلی این روش بر روشهای رایج ‪ 3D-Conformal‬فراهم آوردن امکان اعمال دز باال به توده‬

‫و کاهش دز به ارگانهای حساس و افزایش بازده درمانی است که آن را برای تومورهای واقع در ناحیه سر و گردن و یا لگن و در‬

‫تودهای که در مجاورت بافتهای سالم حساس به اشعه باشد بسیار مطلوب مینماید‪ .‬در این روش از چندین میدان درمانی در‬

‫زوایای مشخص استفاده میشود‪ .‬از مهمترین ویژگیهای آن میتوان به افت شدید دز از مرز حجم درمان به بافت سالم (در برخی‬

‫موارد در چندین میلیمتر) اشاره نمود‪ .‬اگرچه این ویژگی افزایش بازده درمانی را امکان پذیر مینماید‪ ،‬عدم انجام صحیح درمان‪،‬‬

‫خطرات جبران ناپذیری را میتواند برای بیمار به همراه داشته باشد‪ .‬با توجه به این ویژگیها‪ ،‬استفاده از روشهای بیحرکت‬

‫‪3‬‬
‫‪Multileaf collimator‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Record and verify‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Collimator based IMRT‬‬
‫‪6‬‬
‫‪Step and shoot‬‬
‫‪7‬‬
‫‪Dynamic‬‬
‫‪8‬‬
‫‪Monitor unit‬‬

‫‪5‬‬
‫سازی‪ ،9‬بررسی صحت و دقت درمان با استفاده از تکنیکهای مبتنی بر تصویر‪ ،)IGRT( 10‬بررسی صحت محاسبات انجام شده‬

‫توسط سامانه طراحی درمان (تضمین کیفی‪ 11‬محاسبات) قبل از درمان با استفاده از سامانههای محاسباتی دز ثانویه و همچنین‬

‫بررسی صحت اعمال طرح درمان توسط دستگاه با استفاده از فانتومهای خاص(کنترل کیفی طرح درمان)‪ ،‬از اهمیت ویژهای برخوردار‬

‫است‪ .‬این فرایندها زمانبر بوده و نیاز به تخصص و تجهیزات خاص و نیازمندیهای باالتری در دقت هندسی و دزیمتری دستگاههای‬

‫شتابدهنده و تستهای تضمین کیفیت آن دارد که در درمانهای کانفورمال مورد استفاده قرار نگرفته و یا از اهمیت کمتری برخوردار‬

‫است‪.‬‬

‫درمان رادیوتراپي با تکنیک ‪:(VMAT) Volumetric Modulated Arc Therapy‬‬

‫درمان رادیوتراپی به روش ‪ VMAT‬در حقیقت روش پیشرفتهتر درمانهای ‪ IMRT‬است که در آن به جای استفاده از چند میدان‬

‫درمانی محدود در زوایای مشخص‪ ،‬درمان در طول یک یا چند آرک کامل و بخشی از آن انجام میپذیرد‪ .‬در این حالت آهنگ‬

‫پرتوهای خروجی از دستگاه‪ ،‬زاویه درمان و ابعاد سگمنتها هنگام تابش‪ ،‬تغییر کرده و در برخی موارد منجر به اعمال دز با تطابق‬

‫بیشتری به حجم درمان نسبت به درمانهای ‪ IMRT‬میشود‪ .‬زمان درمان در این روش نیز نسبت به روش درمان ‪ IMRT‬کوتاهتر‬

‫بوده و بنابراین مزایای درمانی بیشتری نسبت به روش ‪ IMRT‬برای درمان تومورهای دارای حرکت‪ ،‬نظیر تومورهای واقع شده در‬

‫توراکس و بخش فوقانی شکم دارد‪ .‬مقدار مانیتور یونیت در هر جلسه درمانی نیز کمتر از ‪ IMRT‬است که میتواند در برخی موارد‬

‫منجر به کاهش دز تجمعی در بدن و در نتیجه کاهش احتمال ایجاد تومورهای ثانویه گردد‪.‬‬

‫قابل ذکر است که پیچیدگی انجام این تکنیک درمانی از روشهای ‪ IMRT‬بیشتر بوده و آزمونهای تضمین کیفیت جامعتری را‬

‫شامل میشود‪.‬‬

‫هلیکال توموتراپي‪:‬‬

‫هلیکال توموتراپی تکنیک اعمال دز تابشی به روش ‪ IMRT‬را با دستگاهی که مشابه سیتی اسکن تشخیصی است امکان پذیر‬

‫میسازد‪ .‬در این روش درمان‪ ،‬باریکۀ فوتون بادبزنی (‪ )Fan Beam‬با انرژی ‪ 6‬مگاولت توسط دستگاه تولید شده و از یک سیستم‬

‫مولتی لیف کولیماتور باینری عبور میکند و به منظور درمان استفاده میشود‪ .‬حین درمان‪ ،‬گانتری به طور مداوم میچرخد و تخت‬

‫دستگاه نیز حرکت میکند و میدان ایجاد شده توسط مولتی لیف کولیماتور و فکها بیمار را از مقطعی به مقطع دیگر‪ ،‬اسکن مینماید‬

‫‪9‬‬
‫‪Immobilization‬‬
‫‪10‬‬
‫‪Image guided radiotherapy‬‬
‫‪11‬‬
‫)‪Quality assurance (QA‬‬
‫‪6‬‬
‫و درمان انجام میپذیرد‪ .‬توزیع دز در این درمانها مانند درمانهای ‪ IMRT‬با استفاده از شتابدهندههای خطی از تطابق دز باالیی با‬

‫حجم درمان برخوردار است‪ .‬بنابراین مقدار دز درمانی به صورت هلیکال به بیمار اعمال میگردد‪ .‬این روش درمانی بسیار حساس‬

‫بوده و کنترل کیفیهای مربوط به خود را دارا میباشد که فرآیندی زمانبر است‪.‬‬

‫الف) عنوان دقیق خدمت مورد بررسي (فارسي و التین) به همراه کد ملي‬
‫رادیوتراپی با شدت تعدیل یافته ( ‪ Intensity Modulated Radiation Therapy‬یا‪)IMRT‬‬

‫این خدمت شامل مجموعه خدمات زیر می باشد‪:‬‬

‫کد خدمت ‪ : 705290‬مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان‬

‫کد خدمت ‪ : 705295‬مدیریت درمان رادیوتراپی هنگام درمان به ازای هر ‪ 5‬جلسه‬

‫کد خدمت ‪ : 705340‬سیموالتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سیتی اسکن‪ ،‬ام آر آی‪ ،‬سونوگرافی‬

‫و پت اسکن(‬

‫کد خدمت ‪ : 705395‬استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکیشن) درمان به ازای هر مورد اجرا‬

‫کد خدمت ‪ : 705455‬کانتورینگ تومور برای دوره کامل رادیوتراپی‬

‫کد خدمت ‪ : 705465‬کانتورینگ ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی‬

‫کد خدمت‪ : 705450‬طراحی درمان برای یک ناحیه درمان با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی‬

‫کد خدمت ‪ : 705460‬مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی ‪ IMRT‬به ازای هر جلسه‬

‫کد خدمت ‪ : 705475‬محاسبات ‪ ، IMRT‬شامل هیستوگرام دز حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبی ارگانهای حیاتی‬

‫کد خدمت ‪ : 705480‬درمان رادیوتراپی بیمار با دستگاه با توانایی ‪ ،IMRT‬به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره کامل‬

‫رادیوتراپی‬

‫برای خدمات زیر در آخرین ویرایش کتاب ارزش نسبی خدمات‪ ،‬کدی در نظر گرفته نشده است‪.‬‬

‫کد بین المللی این خدمات‪:‬‬

‫کد خدمت ‪ : 77014‬استفاده از ‪ CBCT‬برای تایید (وریفیکیشن) درمان به ازای هر مورد اجرا‬

‫کد خدمت ‪ : 77387‬استفاده از روشهای کنترل حرکات به منظور کاهش مارجینهای درمان (‪ DI BH،Gat i ng‬و ‪Surf ace‬‬

‫‪)t racki ng‬‬

‫‪7‬‬
‫کد خدمت ‪ : 77332‬استفاده از سیستم فیکسیشن خاص جهت انجام درمان (ماسکهای ترموپالست و یا تشکچههای خال‪،‬‬

‫‪ )Cradl e‬و یا بلوسهای اختصاصی یکبار مصرف برای هر بیمار‬

‫کد خدمت ‪ : 77336‬انجام بررسی پارامترهای درمان‪ ،‬تضمین کیفی تجهیزات‪ ،‬بررسی ثانویه طرح درمان‪ ،‬تضمین کیفی اختصاصی‬

‫طرح درمان هر بیمار‬

‫کد خدمت ‪ : 77370‬در موارد خاص در صورت صالحدید پزشک مربوطه‪ ،‬در صورت نیاز به انجام اقدامات خاص نظیر محاسبه‬

‫گپ تعویق درمان‪ ،‬نیاز به انجام طرح درمان مجدد برای بیمار در صورت تغییر آناتومیکی زیاد (یکبار در طول درمان)‬

‫‪8‬‬
 ‫ب) تعریف و تشریح خدمت مورد بررسي‪:‬‬

‫انجام درمانهای رادیوتراپی دارای چند مرحله اساسی بوده که در درمانهای کانفورمال و تکنیکهای مدرن نظیر ‪ IMRT‬مشترک‬

‫میباشند و مراحلی در درمانهای مدرن نسبت به درمانهای کانفورمال به پروسه درمان اضافه میگردد‪.‬‬

‫پیشنهاد میشود مراکزی که اقدام به درمان بیماران با تکنیک ‪ IMRT‬مینمایند‪ ،‬دو دستگاه با قابلیت اعمال تکنیک ‪( IMRT‬جهت‬

‫انجام درمان جایگزین) داشته باشند و با یکی از نزدیکترین مراکز مشابه به عنوان پشتیبان عقد قرارداد نمایند‪ .‬قرارداد منعقد شده‬

‫باید طبق شیوه نامه مربوطه صورت پذیرد‪.‬‬

‫در ذیل فلوچارت انجام خدمت رادیوتراپی به روش ‪ IMRT‬آورده شده است‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫فلوچارت انجام خدمت رادیوتراپی به روش ‪IMRT‬‬

‫‪10‬‬
 ‫سیموالتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپي (‪)705340‬‬

‫به منظور انجام و تهیه طرح درمان تکرارپذیر‪ ،‬قرار گرفتن بیمار در موقعیت خاص و تعیین دقیق محل ضایعه و ارگانهای سالم‪،‬‬

‫از ارکان اساسی پروسه درمانی است‪ .‬پس از اختراع سیتی اسکنها استفاده از آنها به منظور انجام درمانهای رادیوتراپی‪،‬‬

‫معمول گردید‪ .‬به منظور استفاده سیتی اسکن به عنوان سیتی شبیه ساز‪ 12‬یا سیموالتور در رادیوتراپی باید نحوه قرارگیری‬

‫بیمار بر روی تخت سیتی اسکن مشابه با درمان رادیوتراپی باشد‪.‬‬

‫مراکزی که قصد پیادهسازی درمانهای پیشرفته مانند ‪ IMRT‬را دارند ملزم به تهیه سیتی سیموالتور و یا سیتی اسکن‬

‫اختصاصی با سایز گانتری ‪ 70‬سانتیمتر و یا بیشتر و در بهترین حالت ‪ 80‬تا ‪ 85‬سانتیمتر می باشند‪ .‬مراکزی که در حال حاضر‬

‫قادر به تهیه سی تی اسکن نیستند‪ ،‬تا اطالع ثانوی‪ ،‬ملزم به عقد قرارداد با مرکز دارای سی تی اسکن مورد تایید سازمان انرژی‬

‫اتمی میباشند‪ .‬الزم بذکر است حداقل سایز گانتری سی تی اسکن بر اساس شرایط موجود کشور در نظر گرفته شده است و‬

‫توصیه میشود مراکز جدید االحداث که قصد تهیه انجام ‪ IMRT‬دارند‪ ،‬سی تی اسکن با سایز گنتری باالی ‪ 80‬سانتی متر تهیه‬

‫نمایند‪.‬‬

‫این سی تی اسکنها باید مجهز به لیزر اکسترنال با ساختار لیزرهای متحرک (یک لیزر متحرک ‪ Sagittal‬و دو لیزر متحرک‬

‫‪ Lateral‬به صورت ‪ ،)Cross‬همراه با تخت یکسان با تخت دستگاه رادیوتراپی میباشند‪ .‬لیزرهای مورد اشاره باید تولید یک‬

‫شرکت معتبر داخلی و یا خارجی بوده‪ ،‬خدمات نصب و راهاندازی و پشتیبانی برای آنها فراهم‪ ،‬و به تایید سازمان انرژی اتمی‬

‫رسیده باشند‪ .‬همچنین ملزومات و تجهیزات تضمین کیفیت باید همراه لیزرها تهیه و در مرکز موجود باشد‪.‬‬

‫فرآیند ست‪ -‬آپ بیمار بر روی تخت سیموالتور با استفاده از لیزرهای اتاق سیموالتور و تجهیزات بیحرکتسازی مناسب که‬

‫جهت درمان مورد استفاده قرار میگیرند‪ ،‬مارکرگذاری و تهیه تصاویر از ناحیه درمان با ‪ )FOV( Field Of View‬مناسب را‬

‫سیمولیشن‪ 13‬مینامند‪.‬‬

‫استفاده از سیستم فیکسیشن خاص جهت انجام درمان (ماسک های ترموپالست و یا تشکچههای خال‪ )Cradle ،‬و‬

‫یا بلوسهای اختصاصي یکبار مصرف برای هر بیمار (‪)77332‬‬

‫‪12‬‬
‫‪CT simulator‬‬
‫‪13‬‬
‫‪Simulation‬‬
‫‪11‬‬
‫دسته وسیعی از تجهیزات در درمانهای ‪ IMRT‬مورد استفاده قرار میگیرند که از اجزای اصلی درمان هستند‪ .‬تجهیزات‬

‫بیحرکتسازی بیمار به منظور اطمینان از اعمال دز به بافت هدف و جلوگیری از خطا استفاده می گردند‪.‬‬

‫به منظور داشتن ست‪-‬آپ با دقت و تکرارپذیری کافی‪ ،‬تجهیزات بیحرکتسازی باید در اتاق درمان و سیموالتور کامال مشابه‬

‫باشند‪ .‬به علت ماهیت درمانهای ‪ IMRT‬و افت سریع دز در فاصله بسیار کم‪ ،‬استفاده از تجهیزات موردنیاز در این روش نسبت‬

‫به روشهای کانفورمال از اهمیت باالتری برخوردار است‪.‬‬

‫کانتورینگ ارگان در معرض خطر و تومور برای دوره کامل رادیوتراپي (کد خدمت ‪ 705465‬و ‪:)705455‬‬

‫جهت درمان دقیق در ‪ ،IMRT‬نیاز به مشخص کردن دقیق ارگانهای در خطر و حجمهای درمان بر روی تصاویر سیتی اسکن‬

‫است که این عمل کانتورینگ نامیده میشود‪ .‬ارگانهای در خطر‪ ،‬ارگانهایی هستند که در اطراف بافت تومورال قرار دارند و‬

‫با دزی که به تومور تجویز میشود‪ ،‬امکان ایجاد سمیت غیرقابل قبول برای آنها وجود دارد‪ .‬جهت مشخص کردن ارگانهای‬

‫در خطر و حجمهای درمان میتوان از تصاویر کمکی (‪ PET ،MRI‬یا تصاویر قبلی بیمار) استفاده کرد‪ .‬کانتور ناصحیح در‬

‫طراحی درمان معکوس‪ 14‬سبب دشواری و ایجاد خطا در طراحی درمان و بهینهسازی آن میگردد‪ .‬جهت استانداردسازی کانتور‬

‫ارگانهای در خطر‪ ASTRO ،‬در سال ‪ 2019‬راهنمایی منتشر کرده است که ارگانهای در خطر مربوط به هر اندام را مشخص‬

‫نموده است (پیوست ‪ .)2‬توصیه میشود کانتورینگ ارگانهای در خطر طبق راهنمای ‪ ASTRO‬انجام پذیرد‪ .‬استانداردسازی این‬

‫ارگانها از خطاهای احتمالی جلوگیری کرده و سبب افزایش کیفیت درمان میشود‪ .‬در موارد خاص که در اثر تغییرات زیاد‬

‫آناتومی نیاز به انجام سیمولیشن مجدد باشد‪ ،‬با تشخیص پزشک مربوطه کانتورینگ برای بار دوم نیز می تواند گزارش شود‪.‬‬

‫طراحي درمان برای یک ناحیه درمان با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپي (‪)705450‬‬

‫پس از انجام سیتی اسکن‪ ،‬تصاویر سیتی و در صورت نیاز تصاویر سایر مدالیتههای درمانی نظیر ‪ PET ،MRI‬به منظور کمک‬

‫به تعیین حجم هدف به سامانه طراحی درمان وارد شده‪ ،‬طرح درمان پس از مرحله تعیین حجم هدف و بافتهای سالم‪ ،‬توسط‬

‫فیزیسیست و پزشک تهیه میگردد‪ .‬طراحی درمان به دو روش مستقیم‪ 15‬و معکوس انجام میپذیرد که طراحی درمان برای‬

‫درمانهای ‪ IMRT‬با استفاده از روش معکوس انجام میپذیرد‪ .‬در طراحی درمان مستقیم در ابتدا زوایای درمان‪ ،‬ابعاد میدانهای‬

‫درمانی و وزن آنها به نحوی طراحی شده و تعدیل میشوند که توزیع دز مناسب به دست آید‪ .‬در طراحی درمان به روش‬

‫‪14‬‬
‫‪Inverse planning‬‬
‫‪15‬‬
‫‪Forward planning‬‬
‫‪12‬‬
‫معکوس‪ ،‬ابتدا مقادیر دز مطلوب برای حجم درمان و بافتهای سالم تعیین میگردد‪ ،‬سپس برنامه طراحی درمان با استفاده از‬

‫الگوریتمهای بهینهسازی موجود‪ ،‬زوایای درمان‪ ،‬ابعاد‪ ،‬تعداد سگمنتها و وزن آنها را پیشنهاد میدهند‪ .‬در ادامه‪ ،‬پلن درمان‬

‫بهینه با بررسی منحنیهای هم دز و توزیع دز در تمامی مقاطع تصاویر سیتی اسکن‪ ،‬تهیه شده و پس از تایید نهایی‪ ،‬جهت‬

‫درمان ارسال میگردد‪ .‬الگوریتمهای محاسبه دز در برنامههای طراحی درمان به سه دسته عمده تقسیم میشوند‪ :‬الگوریتمهای‬

‫مبتنی بر تصحیح‪ ،‬الگوریتمهای مبتنی بر مدل و الگوریتمهای مونت کارلو‬

‫به منظور انجام محاسبات دزیمتری برای درمانهای ‪ ،IMRT‬سامانه طراحی درمان باید حداقل مجهز به الگوریتمهای مبتنی بر‬

‫مدل بوده و همچنین به تایید سازمان انرژی اتمی رسیده باشد‪.‬‬

‫انجام محاسبات ‪ ،IMRT‬شامل هیستوگرام دز حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل نسبي ارگانهای حیاتي‬

‫(‪)705475‬‬

‫الگوریتمهای موجود در سامانههای طراحی درمان به منظور انجام محاسبات دز در داخل بدن بیمار نیاز به دادههای دزیمتری‬

‫خروجی از دستگاه شتابدهنده خطی دارند که در هنگام راه اندازی‪ 16‬جمعآوری و اندازهگیری میشوند‪ .‬صحت و دقت درمان‬

‫بیماران در روش درمان ‪ IMRT‬به طور مستقیم به دقت دادههای باریکه خروجی مورد استفاده در فرآیند راهاندازی وابسته است‪.‬‬

‫این دادهها از آزمونهای راه اندازی شتابدهنده پزشکی حاصل شده و به عنوان دادههای استاندارد برای راهاندازی سیستم طراحی‬

‫درمان و درنهایت استفاده کلینیکی شناخته میشود‪ .‬هرگونه تغییر در دستگاه شتابدهنده پزشکی که منجر به تغییر در باریکه‬

‫خروجی دستگاه گردد نیازمند انجام عملیات راه اندازی مجدد است‪ .‬کارگروه شماره ‪ 119‬محدودیتهایی به منظور اطمینان‬

‫کمی‪ ،‬به عنوان مقادیر مورد انتظار پایه جهت راه اندازی سیستم در درمان با روش ‪ IMRT‬ارائه نموده و مجموعهای از آزمونها‬

‫برای ارزیابی صحت کلی طراحی درمان و نیز اعمال صحیح درمان بر روی بیمار توسعه و ارتقا داده شده است‪ .‬مراکز میتوانند‬

‫از این پروتکل و نتایج آزمونها به عنوان مرجعی برای مقایسه نتایج خود پیش از شروع به درمان بیماران ضمن اطالع به‬

‫سازمان انرژی اتمی استفاده نموده و گزارش آن را جهت بررسی و تایید به آن واحد ارسال نمایند‪ .‬دادههای دزیمتری به عنوان‬

‫ورودیهای مورد نیاز وارد سامانههای طراحی درمان شده و محاسبات دز با توجه به الگوریتمهای موجود و براساس این دادهها‬

‫انجام میپذیرد‪ .‬بدیهی است که دقت محاسبات دز در بدن بیمار به دقت و صحت اندازهگیری دادههای دزیمتری دستگاه در‬

‫هنگام راهاندازی مرتبط است‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪Commissioning‬‬
‫‪13‬‬
‫انجام بررسي پارامترهای درمان‪ ،‬تضمین کیفي تجهیزات‪ ،‬بررسي ثانویه طرح درمان‪ ،‬تضمین کیفي اختصاصي‬

‫طرح درمان هر بیمار (‪)77336‬‬

‫بررسی ثانویه طرح درمان‬

‫وجود خطا در انجام محاسبات دز و مقدار مانیتوریونیت محاسبه شده توسط سامانه طراحی درمان لطمات جبران ناپذیری برای‬

‫بیمار به ویژه در درمانهای ‪ IMRT‬به همراه دارد‪ .‬یکی از روشهای جلوگیری از بروز خطا قبل از انجام درمان‪ ،‬بررسی صحت‬

‫محاسبات انجام شده توسط سامانه طراحی درمان با یک سامانه ثانویه یا نرم افزار ثانویه است‪ .‬الگوریتمهای موجود در سامانههای‬

‫محاسبه دز ثانویه میتواند الگوریتم سادهتری نسبت به برنامههای طراحی درمان باشد و یا از الگوریتمهای مبتنی بر روشهای‬

‫مونت کارلو بهره برد‪.‬‬

‫بیمار‪17‬‬ ‫تضمین کیفی اختصاصی طرح درمان هر‬

‫در سال ‪ 2005‬در کشور آمریکا به دلیل خطایی در اجرای طرح درمان با استفاده از دستگاه شتابدهنده و عدم قرارگیری مولتی‬

‫لیف کولیماتورها در مکان مناسب هنگام درمان‪ ،‬بیماری با اعمال دز ‪ 39‬گری در ‪ 3‬جلسه فوت شد‪ .‬سپس پروتکلهای درمانی‬

‫بر این مبنا قرار گرفت که کنترل کیفی طرح درمان تهیه شده برای هر بیمار باید قبل از اجرا و یا در چندین جلسه اول درمان‬

‫انجام پذیرد‪ .‬به منظور انجام کنترل کیفی طرح درمان برای هر بیمار‪ ،‬روشهای مبتنی بر اندازهگیری در فانتومهای یکنواخت‬

‫بیشترین مورد استفاده را دارد‪ .‬بدین منظور پس از تایید طرح درمان توسط متخصص رادیوانکولوژی (رادیوتراپی) ‪ ،‬طرح درمان‬

‫تهیه شده برای هر بیمار شامل فایلهای مربوط به سگمنتها‪ ،‬در زوایای مختلف و با مانیتوریونیت محاسبه شده‪ ،‬بر فانتومهای‬

‫یکنواخت اعمال و محاسبه میگردد‪ .‬سپس با مقایسه مقدار دز نقطهای و فلوئنس‪ 18‬محاسبه شده توسط سامانه طراحی درمان و‬

‫اندازهگیری شده در فانتوم میزان دقت اعمال طرح درمان توسط فیزیسیست تعیین میگردد‪ .‬اگر دقت در محدوده مورد تایید‬

‫باشد‪ ،‬طرح درمان برای اجرا بر روی بیمار نهایی میشود‪ .‬انجام کنترلکیفی طرح درمان به ازای هر بیمار امری زمانبر بوده و‬

‫نیاز به دقت و تجربه باالی فیزیسیست درمان دارد‪ .‬تالشهای بسیاری در جهت کاهش زمان مورد نیاز برای انجام این مهم‪ ،‬با‬

‫استفاده از بررسی فایلهای درمانی در هر جلسه و یا سیستمهای پورتال گردیده است‪ ،‬ولی هم اکنون روش رایج همان‬

‫اندازهگیری عملی با استفاده از فانتومهای همگن است‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫)‪Patient Specific Quality Assurance (PSQA‬‬
‫‪18‬‬
‫‪Fluence‬‬
‫‪14‬‬
‫به دلیل پیچیدگی درمانهای ‪ ،IMRT‬انجام کنترلکیفی طرح درمان اختصاصی هر بیمار قبل و یا در ‪ 3‬جلسه اول دوره درمان‬

‫رادیوتراپی‪ ،‬توسط انجمنهای بین المللی ‪ ACR ،ASTRO‬و ‪ AAPM‬توصیه شده است‪ .‬تجهیزات مورد نیاز برای انجام‬

‫کنترلکیفی طرح درمان پیش از رادیوتراپی شامل فانتومهای دو بعدی و دزیمترهای مناسب برای اندازهگیری دز نقطهای و توزیع‬

‫دز در دو بعد (مانند فیلم و یا آرایه دو بعدی از آشکارسازهای اتاقک یونش و یا دیود) میباشد‪.‬‬

‫تضمین کیفی تجهیزات‬

‫قبل از راهاندازی روشهای درمان در کلینیک‪ ،‬اطمینان از عملکرد سیستم جهت اعمال دز به بیمار از اهمیت باالیی برخوردار‬

‫است‪ .‬بدین منظور پروتکلهای بینالمللی در این زمینه ارائه شده اند که از میان آنها میتوان به گزارش گروههای کاری‬

‫‪ 142 AAPM‬اشاره نمود‪ .‬تستهای مختلفی برای کنترلکیفی شتابدهندهای که قابلیت انجام تکنیک ‪ IMRT‬دارد‪ ،‬در سند ‪142‬‬

‫گزارش شده که براساس دوره انجام آنها به روزانه‪ ،‬ماهانه و ساالنه تقسیمبندی میشوند‪ .‬این آزمونها در پیوست ‪ 2‬آورده‬

‫شده اند‪.‬‬

‫درمان رادیوتراپي تحت هدایت تصویر (‪:)IGRT‬‬

‫استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکیشن) درمان به ازای هر مورد اجرا (کد خدمت ‪)705395‬‬

‫استفاده از ‪ CBCT‬برای تایید (وریفیکیشن) درمان به ازای هر مورد اجرا (کد خدمت ‪)77014‬‬

‫محل قرارگیری تومور و شکل هندسی آن در هر روز و در هر جلسه درمان رادیوتراپی‪ ،‬میتواند متفاوت باشد و عدم بررسی‬

‫محل تومور در طول جلسات‪ ،‬میتواند باعث بروز خطاهایی در هندسه درمان شود‪ .‬برای مثال‪ :‬مطالعات بسیاری بر روی‬

‫درمانهای رادیوتراپی سرطان پروستات نشان دادهاند که این ارگان میتواند در بین جلسات درمان تا حدود ‪ 2‬سانتیمتر حرکت‬

‫داشته باشد‪ .‬میزان حرکت نیز به میزان پر و خالی بودن رکتوم و مثانه وابسته است‪ .‬عدم تطابق هندسه درمان در جلسات مختلف‬

‫رادیوتراپی با تصویر گرفته شده در سیتی اسکن شبیهساز‪ ،‬میتواند منجر به ایجاد عارضه برای رکتوم و یا مثانه و درمان غیر‬

‫بهینه پروستات گردد‪.‬‬

‫‪ IGRT‬تکنیک استفاده از تصویربرداری در اتاق درمان قبل‪ ،‬هنگام و یا بعد از هر درمان است که توانایی اعمال تغییرات ناشی‬

‫از تغییر هندسه درمان را فراهم مینماید‪ .‬انجام رادیوتراپی تحت هدایت تصویر‪ ،‬میتواند دقت هندسی درمان بیماران را با تنظیم‬

‫‪15‬‬
‫میدانهای درمانی‪ ،‬نسبت به موقعیت روزانه حجم درمانی تومور بهبود بخشد‪ .‬امروزه از روشهای رایج میتوان به استفاده از‬

‫سونوگرافی‪ ،‬تجهیزات تصویربرداری پورتال الکترونیک )‪ (EPID‬و سیتیاسکن به منظور بدست آوردن تصاویر دوبعدی و یا‬

‫سه بعدی و بررسی حرکت تومور و یا بیمار هنگام درمان رادیوتراپی با استفاده از سیستمهای ‪ Gating‬و یا ‪Surface‬‬

‫‪ tracking‬اشاره نمود‪ .‬تصاویر پورتال در حقیقت تصاویر دو بعدی مانند تصاویر فیلمهای رادیولوژی میباشند که با استفاده‬

‫از پرتوهای فوتون مگاولتاژ درمانی و پانلهای دو بعدی و به صورت الکترونیکی گرفته میشوند‪ .‬این تصاویر دارای کنتراست‬

‫و رزولوشن پایینی هستند و بهرهگیری از آنها تنها برای بررسی استخوانها‪ ،‬بافت ریه و مارکرهای با چگالی بااال با دقت مناسب‬

‫امکانپذیر است‪ .‬به منظور بررسی بیمار با استفاده از این روش به دو تصویر قدامی‪-‬خلفی و لترال نیاز است و میتواند در‬

‫درمان های ناحیه مغز‪ ،‬سر و گردن و توراکس موثر باشد‪ .‬بررسی صحت هندسه درمان با استفاده از تصاویر سه بعدی نیز با‬

‫استفاده از تصاویر ‪ MVCT‬و یا ‪ kVCT‬انجام میپذیرد که با توجه به ماهیت تصاویر سیتی بررسی بافتهای نرم نیز به خوبی‬

‫با استفاده از آنها امکانپذیر است‪ .‬بنابراین دستگاههای مجهز به سیستمهای بررسی تصویر بر مبنای سیتی اسکن نسبت به‬

‫دستگاههایی که مجهز به سیستمهای پورتال میباشند‪ ،‬در برخی موارد نظیر تومورهای شکم و لگن ارجحیت درمانی دارند‪ .‬در‬

‫این موارد میتوان با استفاده از تصاویر سه بعدی بازسازی شده توسط سیتی اسکن وضعیت دقیق هندسه درون بدن و موقعیت‬

‫قرارگرفتن بافت تومور نسبت به بافتهای سالم را بررسی نمود و در صورت نیاز‪ ،‬تغییرات الزم را اعمال نمود‪ .‬سیتی اسکنهای‬

‫مورد استفاده بدین منظور به دو گونه سیتی اسکن با باریکه بادبزنی‪ 19‬و باریکه مخروطی‪ 20‬تقسیم می شوند‪ .‬استفاده از تکنیک‬

‫‪ IGRT‬در درمانهای ‪ IMRT‬که تومور در نزدیکی یا مجاورت ارگانهای سالم قرار گرفته است و با افت دز بسیار سریعی‬

‫روبرو هستیم‪ ،‬از اهمیت باالیی برخوردار است‪ .‬پروتکلهای متفاوتی در ارتباط با میزان استفاده از این تکنیک وجود دارد که‬

‫وابسته به نوع درمان است‪ .‬استفاده از روشهای بررسی براساس تصویر با استفاده از ‪ CBCT‬یا ‪ Fan beam CT‬در دستگاههایی‬

‫که مجهز به این تکنیک هستند در سه جلسه اول و حداقل هفتهای یکبار‪ ،‬سودرسانی درمان را باال میبرد‪ .‬در سایر جلسات‬

‫استفاده از تصاویر پورتال ضروری است‪ .‬الزم به ذکر است که در برخی درمانهای هایپوفراکشن (با دز درمانی باال در تعداد‬

‫جلسات کمتر که به منظور باال بردن بهره درمانی مورد استفاده قرار میگیرند) استفاده از روشهای بررسی مبتنی بر سیتی در‬

‫تعداد جلسات بیشتر ارجحیت درمانی برای بیمار دارد و سوددهی درمان را باال میبرد‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪fan beam CT scan‬‬
‫‪20‬‬
‫‪cone beam CT‬‬
‫‪16‬‬
 ‫استفاده از روشهای کنترل حرکات به منظور کاهش مارجینهای درمان (‪ DIBH ،Gating‬و ‪Surface‬‬

‫‪:)77387( )tracking‬‬

‫روشهای ‪ Surface tracking‬با استفاده از فرستنده‪-‬گیرندههای نوری نه تنها در ست‪-‬آپ بیماران هنگام درمان مفید بوده‪،‬‬

‫بلکه با بررسی سطح بدن بیمار و مشاهده تغییرات آن هنگام تنفس و یا حرکت ناخواسته‪ ،‬درمان را متوقف کرده و دقت درمان‬

‫را باال میبرند‪ .‬روشهای ‪ Gating‬براساس تغییرات حرکتی تومور هنگام تنفس و یا پر و خالی شدن اندامهایی نظیر رکتوم و‬

‫مثانه‪ ،‬درمان را کنترل کرده و دقت درمان را باال میبرند‪ .‬روشهای کنترل حرکات تنفسی نیز از روشهایی است که امروزه به طور‬

‫نسبتا زیادی در پرتودرمانی مورد استفاده قرار می گیرند‪ .‬از این روشها می توان به ‪ Deep inspiration breath hold‬به‬

‫صورت اکتیو‪ 21‬و یا داوطلبانه‪ 22‬نام برد‪.‬‬

‫درمان رادیوتراپي بیمار با دستگاه با توانایي ‪ ،IMRT‬به ازای تعداد جلسات درماني در یک دوره کامل‬

‫رادیوتراپي (کد خدمت ‪)705480‬‬

‫درمان رادیوتراپی برای هر بیمار در تعداد جلسات تجویز شده توسط پزشک متخصص و پس از انجام و تهیه طرح درمان و‬

‫تایید نهایی آن انجام می پذیرد‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪Active‬‬
‫‪22‬‬
‫‪Voluntary‬‬
‫‪17‬‬
 ‫ج) اقدامات یا پروسیجرهای ضروری جهت درمان بیماری‬
‫ارزیابي قبل از انجام پروسیجر‬ ‫‪‬‬

‫‪ -1‬ویزیت و معاینه بیمار و بررسی مدارک مربوط به پاتولوژی و تصاویر تشخیصی (کد خدمت ‪)705290‬‬

‫‪ -2‬مشخص کردن نحوه سیموالتور و در صورت نیاز‪ ،‬دستور برای انجام سایر مدالیتههای تصویربرداری به منظور کمک‬

‫در تعیین حجم هدف (کد خدمت ‪)705340‬‬

‫‪ -3‬بررسی نیاز به انجام روشهای بیحرکتسازی خاص نظیر تهیه ماسک‪ ،‬تشکچههای خال و غیره‪،‬‬

‫‪ -4‬انجام سی تی سیمولیشن (کد خدمت ‪)705340‬‬

‫‪ -5‬وارد نمودن تصاویر در برنامه طراحی درمان (تصاویر سی تی سیمولیشن و تصاویر سایر مدالیته¬های تشخیصی مورد‬

‫نیاز) (کد خدمت ‪)705340‬‬

‫‪ -6‬انجام رجیستریشن تصاویر (کد خدمت ‪)705340‬‬

‫‪ -7‬انجام کانتورینگ حجم هدف و ارگان های سالم (کدهای خدمت ‪ 705455‬و ‪)705465‬‬

‫‪ -8‬تجویز دز و تعیین روش فراکشنیشن (کد خدمت ‪)705450‬‬

‫‪ -9‬تهیه طرح درمان با استفاده از سیستم طراحی درمان‪ ،‬و بررسی آن با استفاده از منحنیهای همدز و تایید نهایی پلن‬

‫پس از بررسی آن با استفاده از منحنیهای همدز و توزیع دز در مقاطع مختلف تصاویر سی تی و همچنین بررسی مقادیر‬

‫احتمالی آسیب رسیده به بافتهای سالم (کد خدمت ‪)705450‬‬

‫‪-11‬انجام کنترل کیفی محاسبات انجام شده در سیستم طراحی درمان با استفاده از نرم افزار محاسبات دز ثانویه‪ ،‬ارسال‬

‫طرح درمان به سیستم نرم افزار ثبت و بررسی‪ ،‬و تایید موارد ارسالی از سیستم طراحی درمان به نرم افزار ‪ ، R&V‬انجام‬

‫کنترل کیفی طرح درمان تایید شده با استفاده از فانتومهای دو بعدی (کد خدمت ‪)77336‬‬

‫‪-14‬ست آپ بیمار و انجام درمان در اتاق درمان‬

‫‪-15‬انجام وریفیکیشن درمان با استفاده از تصاویر پورتال و یا ‪( CBCT‬کدهای خدمت ‪ 705395‬و ‪)77014‬‬

‫‪-16‬شروع درمان بیمار‬

‫‪18‬‬
 ‫• ارزیابي حین انجام پروسیجر‬

‫‪ -1‬چک مجدد و تطابق اطالعات درمان شامل مقدار دز تجویزی‪ ،‬تعداد جلسات و میزان دز در هر جلسه‪ ،‬زوایای درمان‪،‬‬

‫مانیتوریونیت به ازای هر میدان درمان و هر سگمنت‪ ،‬میزان جابجاییها از مارکر و سایر اطالعات‬

‫‪ -2‬ست آپ بیمار در اتاق درمان (کد خدمت ‪)705460‬‬

‫‪ -3‬انجام وریفیکیشن درمان با استفاده از تصاویر پورتال و یا ‪( CBCT‬کدهای خدمت ‪ 705395‬و ‪)77014‬‬

‫‪ -4‬انجام درمان بیمار (کدهای خدمت ‪ 705480‬و ‪)705460‬‬

‫‪ -5‬انجام وریفیکیشن درمان با استفاده از تصاویر پورتال و یا ‪ CBCT‬در سایر جلسات درمان (در درمان های ‪،VMAT‬‬

‫استفاده از تصاویر سی تی در اتاق درمان در سه جلسه اول درمان و حداقل هفتگی الزامی است) (کدهای خدمت ‪705395‬‬

‫و ‪)77014‬‬

‫‪ -6‬ویزیت بیمار در هر پنج جلسه درمان و بررسی عوارض احتمالی و تصمیمگیری جهت ادامه درمان با توجه به تحمل‬

‫بیمار و شرایط ایشان (کد خدمت ‪)705295‬‬

‫• ارزیابي بعد از انجام پروسیجر‬

‫پیگیری اثر بخشی درمان بیمار و عوارض در بازههای زمانی از پیش تعیین شده‬

‫د ) تواتر ارائه خدمت‬

‫‪ )1‬تعداد دفعات موردنیاز‬

‫درمان رادیوتراپی یکبار برای هر ناحیه درمان‪ ،‬برای بیمار تجویز میگردد و در صورت عود مجدد ضایعه‪ ،‬با بررسی ناحیه عود‪،‬‬

‫تصمیمگیری برای ادامه درمان بیمار توسط متخصص رادیوانکولوژی (رادیوتراپی) با بررسی طرح درمان قبلی و بررسی عوارض‬

‫احتمالی انجام میگیرد‪ .‬در هر مرحله درمانی با توجه به نوع و ناحیه ضایعه پروتکل درمان که در آن مقدار دز کل‪ ،‬دز در هر‬

‫جلسه و تعداد جلسات درمان مشخص است تعیین میگردد‪.‬‬

‫‪ )2‬فواصل انجام‬

‫‪19‬‬
‫درمان رادیوتراپی عموما پنج روز در هفته هر روز یکبار انجام میپذیرد‪ .‬در برخی ضایعهها که اندیکاسیون اثبات شده‬

‫دارند‪ ،‬درمان دو جلسه در هر روز‪ ،‬در نوبت صبح و بعد از ظهر به فاصله زمانی حداقل ‪ 6‬ساعت انجام میگیرد‪ .‬متخصص‬

‫رادیوانکولوژی (رادیوتراپی) در این مورد تصمیم نهایی را اتخاذ مینماید‪.‬‬

‫هـ( افراد صاحب صالحیت جهت تجویز(‪ )Order‬خدمت مربوطه و استاندارد تجویز‪:‬‬
‫متخصص رادیوانکولوژی (رادیوتراپی)‬ ‫‪‬‬

‫و) افراد صاحب صالحیت جهت ارائه خدمت مربوطه‪:‬‬

‫همه متخصصین رادیوانکولوژی (رادیوتراپی) در مراکز مورد تایید معاونت درمان وزارت بهداشت صالحیت انجام ‪ IMRT‬را‬
‫دارند‪.‬‬

‫(در صورت تصویب دوره آموزشی مورد تأیید معاونت آموزشی وزارت بهداشت‪ ،‬داشتن گواهینامه این دوره الزامی است‪).‬‬

‫‪20‬‬
 ‫ز) عنوان و سطح تخصصهای موردنیاز (استاندارد) برای سایر اعضای تیم ارائه کننده خدمت‪:‬‬

‫میزان تحصیالت‬ ‫تعداد مورد نیاز به‬ ‫عنوان‬

‫نقش در ارایه خدمت‬ ‫سابقه کار یا دوره آموزشی‬ ‫ردیف‬
‫موردنیاز‬ ‫ازای هر خدمت‬ ‫تخصص‬

‫تهیه فلوچارتهای مناسب مرکز برای ارایه خدمت ‪ IMRT‬زیر نظر پزشک معالج‬ ‫‪-1‬‬
‫‪ -2‬جمع آوری و طبقهبندی اطالعات تکنیکی مورد نیاز جهت بهینهسازی محاسبات‬
‫حداقل ‪ 3‬سال سابقه کاری‬ ‫‪‬‬
‫درمان‬
‫مستمر در بخش رادیوتراپی‬
‫‪ -3‬جمعآوری و طبقهبندی اطالعات مورد نیاز برای بهینهسازی کنترل کیفی ارایه‬
‫در زمینه درمان ‪3DCRT‬‬
‫خدمات ‪ IMRT‬اعم از پالنینگ و کنترل کیفی دستگاه و کنترل کیفی پالن بیمار‬
‫درج نام ایشان به عنوان‬ ‫‪‬‬
‫تهیه و ساماندهی و کنترل پروتکلهای ‪ IGRT‬مناسب برای مرکز با همکاری پزشک‬ ‫‪-4‬‬
‫فیزیسیست در پیوست شماره‬ ‫تعداد فیزیسیستها در هر‬
‫درمانگر‬
‫دو تایید مجوز کار با اشعه‬ ‫مرکز پرتودرمانی‪ ،‬متناسب‬
‫‪ -5‬انجام کنترل کیفیهای دورهای دستگاهها بر اساس پروتکلهای بین المللی مورد تایید‬ ‫کارشناسی ارشد یا‬
‫مرکز‬ ‫با تعداد دستگاههای‬
‫سازمان انرژی اتمی‬ ‫دکترای فیزیک‬
‫دارای گواهی تایید صالحیت‬ ‫‪‬‬ ‫درمانی و ظرفیت پذیرش‬
‫‪ -6‬مشاوره به پزشک درخصوص امکانات موجود و محدودیتهای مرکز در ارائه درمان‪-‬‬ ‫پزشکی و سایر رشته‬
‫فیزیسیست مورد تایید سازمان‬ ‫بیمار در یک سال میباشد‪.‬‬ ‫فیزیسیست‬
‫های مختلف‬ ‫های مندرج در‬
‫انرژی اتمی‬ ‫‪1‬‬
‫‪ -7‬همکاری در مرحله بیحرکتسازی بیمار جهت انجام درمان‬ ‫معرفی حداقل دو‬ ‫درمان‬
‫سابقه ‪ 3‬ماه کارآموزی در‬ ‫‪‬‬ ‫ضوابط دریافت مجوز‬
‫‪ -8‬همکاری بر انجام صحیح سی تی سیمولیشن‬ ‫فیزیسیست واجد شرایط‬
‫مراکزی که خدمات ‪IMRT‬‬ ‫کار با اشعه واحد‬
‫‪ -9‬وارد نمودن تصاویر در سیستم طراحی درمان‬ ‫مورد تایید واحد قانونی‬
‫ارایه می کنند و خدمات ارائه‬ ‫قانونی‬
‫‪ -10‬انجام رجیستریشن تصاویر از مدالیتههای مختلف درمانی‬ ‫جهت شروع بهکار مرکز‪،‬‬
‫شده در آن مرکز مورد تأیید‬ ‫الزامی است‪.‬‬
‫‪ -11‬همکاری در تهیه طرح درمان بر اساس اهداف کلینیکی تعیین شده توسط پزشک‬
‫معاونت درمان وزارت‬
‫‪ -12‬انجام محاسبات دزیمتری مربوط به طرح درمان تهیه شده‬
‫بهداشت باشد با تایید مسئول‬
‫‪ -13‬اندازهگیری خروجی دستگاه پرتودرمانی طبق پروتکلهای بین المللی مورد تایید‬
‫فنی مرکز آموزش دهنده‬
‫واحد قانونی‬
‫‪ -14‬انجام کنترل کیفی طرح درمان و محاسبات دزیمتری‬
‫‪ -15‬همکاری با پزشک در نظارت بر انجام ست آپ در اولین جلسه درمان و سایر‬
‫جلسات در صورت نیاز‬

‫‪21‬‬
 ‫‪ -16‬همراهی پزشک در نظارت بر روشهای ‪ IGRT‬و بررسی تصاویر در صورت نیاز‬
‫‪ -17‬انجام کنترل کیفی روشهای ‪ DIBH‬و ‪Gating‬‬
‫‪ -18‬بررسی پارامترهای درمان و نحوه اجرای پالن درمان‬

‫‪ -1‬حضور مستمر و موثر جهت انجام وظایف محوله در زمان فعالیت پرتوی مرکز‬
‫‪ -2‬سیاستگزاری جهت اطالع و ارزیابی سوانح پرتوی مرکز و گزارش اقدامات‬
‫انجام شده‬
‫‪ -3‬پیگیری و اجرای آئیننامهها و توصیههای معاونت درمان و سازمان انرژی اتمی‬
‫در زمینه ‪IMRT‬‬
‫مسئول‬
‫‪ -4‬برنامهریزی جهت آمادگی پرتوکاران به منظور مقابله با سوانح پرتوی و‬ ‫کارشناسی ارشد یا‬
‫دو سال سابقه کار فعال در‬ ‫فیزیک‬
‫هماهنگی و مشارکت در اجرای برنامهها به هنگام بروز سانحه‬ ‫دکترای رشته های‬
‫حوزه رادیوتراپی و دارای‬ ‫بهداشت‬
‫‪ -5‬برنامهریزی جهت انجام آزمایشها و معاینات پزشکی پرتوکاران‬ ‫مندرج در ضوابط‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬
‫گواهینامه دوره پیشرفته حفاظت‬ ‫(مسئول‬
‫‪ -6‬برنامهریزی آموزش پرتوکاران‬ ‫دریافت مجوز کار با‬
‫در برابر اشعه‬ ‫حفاظت‬
‫‪ -7‬پیشبینی و مشاوره جهت تهیه تجهیزات موردنیاز مرکز‬ ‫اشعه واحد قانونی‬
‫پرتوی)‬
‫‪ -8‬نظارت بر انجام کنترلکیفی دورهای دستگاهها براساس پروتکلهای بینالمللی‬
‫مورد تایید سازمان انرژی اتمی‬
‫‪ -9‬نظارت بر انجام اندازهگیری خروجی دستگاه پرتودرمانی طبق پروتکلهای بین‬
‫المللی مورد تایید سازمان انرژی اتمی‬
‫‪ -10‬کالیبراسیون تجهیزات اندازه گیری پرتوی‬

‫‪ -1‬بررسی اطالعات درمانی بیمار قبل از درمان‬

‫‪ -2‬آگاهی دادن و انتقال اطالعات مناسب موردنیاز هنگام درمان به بیماران و‬
‫کارشناس رادیوتراپی با سابقه‬
‫همراهان او‬ ‫کارشناس‬ ‫کارشناس‬
‫کاری حداقل ‪ 3‬سال در‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪ -3‬مشاوره جهت انجام ست‪-‬آپ بیماران در صورت نیاز‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫رادیوتراپی‬
‫درمانهای ‪3DCRT‬‬
‫‪ -4‬ست‪-‬آپ بیماران‬
‫‪ -5‬بررسی تغییرات موردنیاز هنگام درمان‬
‫‪22‬‬
 ‫‪ -6‬بررسی تصاویر ‪ IGRT‬هنگام درمان در تمام روزهای درمان‬
‫‪ -7‬انجام درمان در تمامی جلسات رادیوتراپی مطابق با پروتکلهای تعیین شده در‬
‫بخش‬
‫‪ -8‬ثبت سوابق درمان در تمامی جلسات‬
‫‪ -9‬توجه به نحوه انجام درمان و مانیتور عوارض احتمالی و میزان تحمل درمان‬
‫توسط بیمار و در جریان قرار دادن پزشک درمانگر‬

‫‪ -1‬انجام تعمیرات موردنیاز دستگاه مطابق با استانداردهای تعیین شده توسط‬

‫حداقل ‪ 1‬سال سابقه کار با‬ ‫کارشناس مهندسی‬
‫شرکت فروشنده‬ ‫مهندس*‬
‫دستگاه شتابدهنده به عنوان‬ ‫برق یا مهندسی‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪ -2‬انجام تنظیمات موردنیاز با نظارت فیزیسیست درمان‪ ،‬تحت نظارت شرکت‬ ‫دستگاه‬
‫مهندس دستگاه‬ ‫پزشکی‬
‫فروشنده‬

‫*مراکزی که قرارداد سرویس و نگهداری با شرکت مورد تایید سازمان انرژی اتمی دارند‪ ،‬نیازی به مهندس دستگاه ندارند‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫ز) استانداردهای فضای فیزیکي و مکان ارائه خدمت‪:‬‬
‫عالوه بر استانداردهای فضای فیزیکی مصوب وزارت بهداشت جهت مراکز رادیوتراپی‪ ،‬استاندارهای ذیل نیز جهت مراکزی‬

‫که قصد انجام ‪ IMRT‬دارند باید مورد لحاظ قرار بگیرد‪.‬‬

‫استاندارد اتاق درمان‬

‫با توجه به اینکه در درمان به روش ‪ ،IMRT‬دز کل توسط یک سری پروفایلهای دز کوچکتر تحویل حجم هدف موردنظر‬

‫داده میشود‪ ،‬مقدار مانیتوریونیت مورد استفاده در آن در مقایسه با روشهای مرسوم شامل‪ 3D-Conformal‬به نسبت بیشتر‬

‫بوده و در نتیجه‪ ،‬مسأله نشتی هد شتابدهنده در این روش اهمیت بیشتری پیدا میکند‪ ،‬به طوری که میزان مانیتوریونیت در‬

‫درمان به روش ‪ IMRT‬حدود ‪ 2‬تا ‪ 5‬برابر مقدار آن در روش‪ Conformal 3D-‬است‪ .‬از اینرو‪ ،‬محاسبات حفاظسازی در‬

‫درمان به روش‪ ، IMRT‬تا حدودی متفاوت از محاسبات به روش ‪ 3D-Conformal‬است‪.‬‬

‫محاسبات الزم در خصوص استخراج ضخامت حفاظهای مورد استفاده در طراحی اتاق درمان به روش‪ ،IMRT‬همانند روش‬

‫‪ 3D-Conformal‬بر مبنای دستهبندی آنها به حفاظ اولیه و ثانویه انجام میپذیرد‪.‬‬

‫‪ -1‬حفاظ اولیه‬

‫براساس محاسبات ارائه شده توسط آژانس بینالمللی انرژی اتمی ‪ ،Safety Report Series No.47‬ضخامت حفاظ اولیه‬

‫و تعداد ‪TVL‬های موردنیاز با استفاده از روابط مورد استفاده در روش ‪ 3D conformal‬محاسبه میشود با این تفاوت که‬

‫پارامترهایی که در این رابطه از تغییر روش درمان به ‪ IMRT‬تأثیر میپذیرند پارامترهای ‪ W‬و ‪ U‬بوده که به ترتیب ‪Workload‬‬

‫و‪ Use Factor‬دستگاه میباشند‪.‬‬

‫در محاسبه حفاظ اولیه‪ ،‬در صورتی که روش درمان صرفاً ‪ IMRT‬باشد این دو پارامتر براساس بار کاری دستگاه در درمان‬

‫‪IMRT‬منظور میگردد بنابراین‪ ،‬در حالتی که از دستگاه در هر دو مدالیته ‪ Conformal‬و ‪ IMRT‬استفاده میشود حاصلضرب‬

‫این دو پارامتر از مجموع حاصلضرب بار کاری در فاکتور استفاده‪ 23‬هر دو روش درمان‪ ،‬به دست خواهد آمد‪ .‬بنابراین‪ ،‬تعیین‬

‫بار کاری مرکز پرتودرمانی با روش ‪ IMRT‬در بازه زمانی معین و ‪ Use Factor‬مربوطه جهت محاسبه حفاظهای اولیه ضروری‬

‫‪23‬‬
‫‪Use factor‬‬
‫‪24‬‬
‫است‪ .‬این رابطه در مورد پرتوهای پراکنده شده از حفاظ اولیه به حفاظ ثانویه نیز کاربرد دارد که در روابط مربوط به پرتوهای‬

‫پراکنده از دیوار به کار برده میشود‪.‬‬

‫‪ -2‬حفاظ ثانویه‬

‫حفاظهای ثانویه برای جلوگیری از نشت پرتوهای پراکنده شده از بدن بیمار‪ ،‬دیوارهای اولیه و نشتی سر دستگاه‪ ،‬محاسبه و‬

‫طراحی میگردند‪ .‬در این حفاظها بنا بر پیشنهاد ارائه شده توسط ‪ ،NCRP No.49‬فاکتور استفاده برای دستگاههای شتابدهنده‬

‫مگاولتاژ‪ ،‬یک در نظر گرفته میشود‪ .‬بنابراین‪ ،‬در روابط مربوط به محاسبه پراکندگی از بیمار‪ ،‬تنها فاکتور مؤثر از تغییر روش‬

‫درمان به‪ ،IMRT‬بار کاری است‪ .‬در این حفاظ نیز‪ ،‬بار کاری از مجموع بار کاری دستگاه در مدالیتههای مختلف درمان در نقطه‬

‫ایزوسنتر به دست خواهد آمد‪.‬‬

‫در محاسبات مربوط به اعمال نشتی سر دستگاه‪ ،‬با استفاده از روابط استفاده شده در درمان به روش ‪ Conformal‬و همچنین‬

‫با در نظر گرفتن نقش افزایش ‪ MU‬در روش درمانی‪ ،IMRT‬الزم است نسبت مانیتور یونیت مورد استفاده در ‪ IMRT‬به‬

‫مانیتوریونیت ‪ Conformal‬برای حصول یک دز معین و مشترک محاسبه گردد‪ .‬محاسبات و روابط مربوطه براساس مدرک‬

‫آژانس بین المللی انرژی اتمی ‪ Safety Report Series No.47‬فصل ‪ 9‬انجام میپذیرد و نسبت مذکور که فاکتور ‪IMRT‬‬

‫نامیده میشود‪ ،‬مؤثرترین پارامتر در تعیین ضخامت حفاظهای ثانویه برای پرتو نشتی است‪ .‬این پارامتر معموالً عددی بین ‪ 2‬تا‬

‫‪ 10‬در شتابدهندههای معمولی بدست میآید که در حالتهای خاصی میتواند بیش از این مقدار نیز باشد‪.‬‬

‫در محاسبات بار کاری دستگاه برای پرتو نشتی‪ ،‬بار کاری مؤثر از مجموع حاصلضرب فاکتور مدالیته مربوطه در بار کاری آن‬

‫مدالیته به دست میآید (روابط موجود فصل ‪ 9‬بخش ‪ )9.2.3‬که برای روش ‪ Conformal‬فاکتور مربوطه ‪ 1‬در نظر گرفته می‬

‫شود‪.‬‬

‫محاسبات حفاظ در ورودی راهروی اتاق درمان‬

‫تمامی محاسبات مربوط به درب ورودی راهروی اتاق درمان از قبیل پرتو پراکنده از بیمار‪ ،‬پرتو پراکنده از دیوار حاصل از‬

‫پراکندگی بدن بیمار یا پراکندگی از دیوارهای اولیه‪ ،‬و همچنین پرتوهای پراکنده شده از دیوارهای راهرو‪ ،‬توسط روابط مربوط‬

‫به ‪ 3D-Conformal‬با جایگزینی مقادیر بار کاری و فاکتور استفاده حفاظ مربوطه‪ ،‬بدست خواهد آمد‪ .‬از آنجایی که اغلب‬

‫‪25‬‬
‫درمانها به روش ‪ IMRT‬توسط انرژیهای زیر ‪ 6‬مگاولت انجام میپذیرد‪ ،‬دز نوترون و گیراندازی گاما در محاسبات ورودی‬

‫راهرو نقش مهمی ایفا نمیکند‪ .‬با این حال در صورتیکه از انرژیهای باالی ‪ 10‬مگاولت‪ ،‬دز درب ورودی با افزایش انرژی‬

‫افزایش چشمگیری خواهد داشت و با استفاده از روابط دز نوترون و گیراندازی گاما (‪Safety Report Series No.47‬‬

‫قسمتهای ‪ 5.6‬و ‪ )5.7‬و در نظر گرفتن تصحیحات مربوط به بار کاری و فاکتور استفاده‪ ،‬قابل محاسبه خواهد بود‪.‬‬

‫استاندارد اتاق درمان دستگاه شتابدهنده توموتراپی‬

‫تعیین ضخامت حفاظهای اتاق درمان در توموتراپی از یک مرکز درمانی به مرکز دیگر متفاوت است و بستگی به فاکتورهای‬

‫زیادی از جمله اهداف طراحی حفاظ‪ ،‬حدود دز‪ ،‬میزان اشغال نواحی همجوار‪ ،‬بارکاری هفتگی و سالیانه دستگاه توموتراپی‬

‫دارد‪ .‬بنابراین باید یک فیزیسیست واجد شرایط‪ ،‬بارکاری‪ ،‬میزان زمان الزم برای هر درمان‪ ،‬تعداد درمانهای انجام شده و ‪ ...‬را‬

‫برآورد نماید‪ .‬پیادهسازی الزامات مربوط به حفاظ اتاق درمان و اطمینان از رعایت مقررات بر عهده مرکز درمانی است‪ .‬چون‬

‫دستگاه توموتراپی مجهز به سیستم توقف پرتو اولیه (‪ )Primary beam stopper‬میباشد بنابراین ضخامت حفاظها به‬

‫پرتوهای ثانویه بستگی داشته و اندازهگیری نشتی پرتوها (هفتگی) ضروری است‪ .‬فاکتور ‪ IMRT‬برای افزایش مانیتوریونیت‬

‫دستگاه شتابدهنده با در نظر گرفتن فیلدسایزهای کوچکی که برای دریافت دز جذبی بیماران مطلوب است لحاظ میگردد و‬

‫برای یک دز جذبی مشخص مانیتوریونیت مورد نیاز در ‪ IMRT‬خیلی بیشتر از مانیتوریونیتهای متداول برای درمان است‪.‬‬

‫بارکاری هفتگی برای پرتو نشتی و پرتوهای اولیه با در نظر گرفتن فاکتور ‪ IMRT‬به صورت مجزا در نظر گرفته میشود‪.‬‬

‫اتاقهای کنترل‪ ،‬سرور‪ ،‬تجهیزات مکانیکی و طراحی درمان براساس ابعاد راهنمای شرکت سازنده طراحی و ساخته میشود‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫ح) تجهیزات پزشکي سرمایهای به ازای خدمت‪:‬‬
‫توضیح تجهیزات‬
‫تعداد‬ ‫تجهیزات سرمایه ای‬
‫تجهیزات ایده آل‬ ‫تجهیزات الزامی‬

‫دستگاه مجهز به کولیماتورهای چند برگهای با پهنای حداکثر دستگاه مجهز به کولیماتورهای چند برگهای با پهنای کمتر از یک پیشنهاد می شود مرکز حداقل ‪ 2‬عدد‬ ‫دستگاه شتابدهنده‬
‫دستگاه داشته باشد و یا در صورتی که‬ ‫سانتیمتر و دارای قابلیت انجام درمانهای ‪ IMRT‬و ‪VMAT‬‬ ‫یک سانتیمتر و دارای قابلیت انجام درمانهای ‪IMRT‬‬ ‫خطی‬
‫و دارای سیستم ‪( CBCT‬برای درمانهای ‪ VMAT‬وجود ‪ CBCT‬الزامی در یک مرکز یک دستگاه موجود‬ ‫و دارای حداقل سیستم پورتال ایمیجینگ‬
‫باشد‪ ،‬قرارداد همکاری طبق شیوه‬ ‫است)‬
‫نامه منعقد شود‪.‬‬
‫سی تی اسکن با سایز دهانه ‪70‬سانتیمتر یا بیشتر (موجود در سی تی اسکن با سایز دهانه بزرگتر از ‪ 80‬سانتیمتر موجود در مرکز ‪ 1‬عدد‬ ‫دستگاه‬
‫مرکز و یا قرارداد با مرکز خارج مرکز پرتودرمانی) به شرط تهیه به شرط تهیه تجهیزات مورد تایید سازمان انرژی اتمی‬ ‫سیتی سیموالتور‬
‫تجهیزات مورد تایید سازمان انرژی اتمی‬

‫دارای قابلیت انجام محاسبات دزیمتری با الگوریتم مبتنی بر دارای قابلیت انجام محاسبات دزیمتری با الگوریتم مبتنی بر مدل و یک ایستگاه برای کانتورینگ و یک‬ ‫سامانه طراحی درمان‬
‫ایستگاه برای انجام محاسبات‬ ‫یا مونت کارلو‬ ‫مدل‬ ‫)‪(TPS‬‬
‫دزیمتری در مراکز آموزشی‬
‫دو ایستگاه برای کانتورینگ و انجام‬
‫محاسبات دزیمتری مورد نیاز است‬
‫دارای الگوریتم محاسباتی ساده و یا مونت کارلو و یا به صورت برنامه یک ایستگاه‬ ‫سامانه چک محاسبات‬

‫ای ساده تهیه شده توسط فیزسسیست مرکز‬ ‫دزیمتری ثانویه‬

‫عالوه بر فانتوم های دو بعدی‪ ،‬استفاده از سیستم ‪ Epid dosimetry‬یک عدد‬ ‫فانتومهای دو بعدی مرتبط‬ ‫فانتوم بررسی طرح‬

‫درمان اختصاصی هر‬

‫بیمار قبل از درمان‬

‫‪27‬‬
‫یک پکیج به ازای هر دستگاه و یک‬
‫پکیج جهت انجام سیمولیشن در‬
‫سیتی اسکن‬
‫حداقل یک پکیج کامل‬
‫پکیج کامل تجهیزات بیحرکتسازی برای قسمتهای مختلف‬ ‫تجهیزات‬
‫بدن شامل‪ ،universal body board :‬زیرسری و زیرشانهای‬
‫بیحرکتسازی بیمار‬
‫برای بیماران سرو گردن‪Knee ،Arm rest ،Breast board ،‬‬
‫‪ rest‬و ‪ ، foot rest‬بالشتکهای تخلیه و هر تجهیزاتی که به‬
‫تثبیت بیمار در طول دوره رادیوتراپی کمک میکند‬
‫دایودها‬ ‫براساس توصیههای کارگروه ‪AAPM TG120‬‬ ‫تجهیزات‬
‫‪ -1‬واترفانتوم سه بعدی‬ ‫دزیمتری نسبی‬
‫‪ -2‬دزیمترهای اتاقک یونش با حجم حساس اشاره شده در‬
‫مراجع‬

‫حداقل یک پکیج کامل‬ ‫‪ -1‬جهت دزیمتری میدان مرجع دزیمتر اتاقک یونش از نوع‬ ‫تجهیزات‬
‫فارمر (با حجم حساس ‪ 0.6‬سی سی)‬ ‫دزیمتری مرجع‬
‫‪ -2‬جهت دزیمتری میدانهای کوچکتر دزیمتر اتاقک یونش‬
‫با حجم حساس متناسب با ابعاد میدان‬
‫‪ -3‬واتر فانتوم سه بعدی و یا تک بعدی‬
‫‪ -4‬الکترومتر‬
‫‪ -5‬دماسنج و فشار سنج با دقت مناسب‬
‫‪ -6‬فانتومهای جامد‬
‫پکیج کامل‬ ‫‪179‬‬ ‫تجهیزات کنترل کیفی فانتومهای مربوطه مورد اشاره در کارگروه‬
‫سیستمهای‬
‫هنگام‬ ‫تصویربرداری‬
‫درمان‬
‫پکیج کامل‬ ‫سامانه ثبت و بررسی سامانه معتبر به همراه الیسنس معتبر و دارای گواهی خدمات‬

‫پس از فروش از شرکت مربوطه‬ ‫اطالعات درمان‬

‫‪28‬‬
 ‫داروها‪ ،‬مواد و لوازم مصرفي پزشکي جهت ارائه هر خدمت‪:‬‬
‫میزان مصرف‬ ‫اقالم مصرفي موردنیاز‬ ‫ردیف‬

‫به ازای هر بیمار‬ ‫ماسکهای ترموپالست‬ ‫‪1‬‬

‫به ازای هر بیمار در صورت نیاز‬ ‫بلوس‬ ‫‪2‬‬

‫به ازای هر بیمار در صورت نیاز‬ ‫پروتز‬ ‫‪3‬‬

‫به ازای هر بیمار در صورت نیاز‬ ‫تشکچههای خال یکبارمصرف‬ ‫‪4‬‬

‫‪ 3‬عدد به ازای هر بیمار‬ ‫مارکر سی تی‬ ‫‪5‬‬

‫مدارک موردنیاز در پرونده بیمار و استاندارد ثبت‪:‬‬

‫‪ -1‬اشاره به تجهیزات بیحرکتسازی بیمار‬
‫‪ -2‬تشخیص و هدف درمان (تسکین یا درمان قطعی)‬
‫‪ -3‬تاریخ دقیق شروع درمان و پس از اتمام درمان‪ ،‬تاریخ آخرین روز درمان و ثبت هرگونه وقفه درمان‬
‫‪ -4‬پاتولوژی و آزمایشهای مربوطه‬
‫‪ -5‬ناحیه آناتومیک درمان‬
‫‪ -6‬مقدار دز تجویزی‪ ،‬دز در هر فرکشن و تکنیک درمانی‬
‫‪ -7‬طرح درمان‬
‫‪ -8‬منحنیهای هم دز‬
‫‪ -9‬گزارش مربوط به مقدار دزهای حد تحمل ارگانهای در خطر‬
‫‪ -10‬فرم رضایت نامه بیمار‬
‫‪ -11‬ثبت اطالعات طرح درمان‬
‫‪ -12‬ثبت شرح روزانه درمان‬
‫‪ -13‬گزارشهای ویزیت حین درمان‬
‫‪ -14‬عارضههای حین درمان و تغییرات موردنیاز‪ ،‬و عواملی نظیر قطع درمان‬
‫‪ -15‬نتیجه انجام کنترل کیفیهای مربوطه‬
‫‪ -16‬طرح درمان اختصاصی هر بیمار‬

‫‪29‬‬
‫‪ -17‬در صورت نیاز به انجام مجدد سیموالیشن و طرح درمان و محاسبات دزیمتری در نتیجه تغییرات در آناتومی بیمار‪ ،‬طرح‬
‫درمان تهیه شده ثانویه‪.‬‬
‫‪ -18‬محاسبات گپ درمان و بررسی نیازمندی به اضافه شدن جلسات درمان به منظور جبران تاخیر در درمان‬

‫اندیکاسیونهای دقیق جهت تجویز خدمت‬

‫‪ -1‬سرطان پروستات‬

‫استفاده از ‪ IMRT‬در صورت وجود شرایط زیر در سرطان پروستات توصیه می شود‪:‬‬
‫در درمان قطعی (‪)DEFINITIVE‬‬

‫در بیماران با سرطان لوکالیزه یا لوکالی ادونس که کاندید درمان رادیوتراپی قطعی میباشند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫در بیماران با سرطان پروستات با متاستاز محدود‪ ،‬که کاندید درمان رادیوتراپی قطعی میباشند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫رادیوتراپی قطعی در بیماران لوکالیزه در ترکیب با براکی تراپی‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫پس از پروستاتکتومی‬

‫الف)ادجوانت‪:‬‬

‫در بیماران پس از پروستاتکتومی که در ریسک باالی عود به علت گسترش خارج کپسول‪ ،‬مرحله ‪ ،T3‬درگیری‬ ‫‪‬‬
‫سمینال وزیکل‪ ،‬مارجین مثبت و‪/‬یا نود مثبت‬
‫ب) ‪:Salvage‬‬

‫در بیماران پس از پروستاتکتومی با شواهد عود لوکال یا بیوکمیکال بدون وجود شواهد متاستاز‬ ‫‪‬‬
‫تعاریف‪:‬‬

‫‪ ‬سرطان پروستات محدود به پروستات که شامل مرحله بالینی ‪ T1-T2N0-NXM0‬میشود‪.‬‬

‫سرطان پروستات لوکالیزه محدود به ساختارهای اطراف است و شامل مرحله بالینی ‪ T4-T3N0-N1M0‬میشود‪.‬‬
‫متاستاز محدود (الیگومتاستاز) براساس دو مطالعه ‪ STAMPEDE‬و ‪ CHAARTED‬شامل سرطان پروستات با شرایط‬
‫زیر می شود‪:‬‬
‫عدم وجود متاستاز احشایی‬ ‫‪‬‬
‫متاستاز محدود به ستون فقرات و‪/‬یا لگن (بدون توجه به تعداد ) یا ‪ 4-3‬متاستاز استخوانی بدون توجه به محل متاستاز‬ ‫‪‬‬
‫‪-2‬سرطان های سر و گردن‬

‫‪ IMRT‬برای درمان سرطانهای سروگردن و مری سرویکال توصیه میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪30‬‬
‫‪ IMRT‬برای سرطانهای تیروئید‪ ،‬لنفوما و سارکوما که در نزدیکی ارگانهای در خطر (‪ )OAR‬شامل مری‪ ،‬غدد بزاقی و‬ ‫‪‬‬
‫نخاع باشند و با درمان کانفورمال نتوان این ارگانها را حفظ نمود توصیه میشود‪.‬‬
‫‪ IMRT‬در درمان نواحی که قبال تحت درمان رادیوتراپی قرار گرفتهاند توصیه میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تعاریف‪:‬‬
‫سرطانهای سروگردن شامل حفره دهان و لب‪ ،‬حنجره‪ ،‬هیپوفارنکس‪ ،‬اوروفارنکس‪ ،‬نازوفارنکس‪ ،‬سینوسهای پارانازال و‬
‫حفره بینی‪ ،‬غدد بزاقی و سرطانهای با منشا نامعلوم سروگردن (‪ )occult primaries‬میشود‪.‬‬
‫‪-3‬سرطان های سیستم عصبی مرکزی‪:‬‬

‫در بیماران با سرطانهای اولیه با منشأ سیستم عصبی مرکزی که تومور در نزدیکی ارگانهای حساس قرار دارد و با‬ ‫‪‬‬

‫درمان ‪ 3D‬نمیتوان محدودیتهای حجم دز (‪ )dose volume constraints‬طبق تعاریف ‪ QUANTEC‬را رعایت‬

‫نمود‪ ،‬درمان ‪ IMRT‬توصیه میشود‪.‬‬

‫‪ IMRT‬در درمان بیمارانی که قبال تحت درمان رادیوتراپی ناحیه قرار گرفته اند توصیه میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪-4‬سرطان های قفسه سینه‪:‬‬

‫‪ IMRT‬در سرطانها ریه‪ ،‬سرطان مری گردنی‪ ،‬سرطانهای ‪ ،Gastroesophageal junction‬لنفوم توراسیک و سارکوم‬ ‫‪‬‬
‫توراسیک با شرایط زیر توصیه میشود‪:‬‬
‫الف) رادیوتراپی با هدف ‪ Curative‬در بیماران با بدخیمی پیشرفته داخل توراکس انجام شود‬
‫ب) در درمان از تکنیکهایی استفاده شده باشد که حرکت قفسه سینه هنگام درمان در نظر گرفته شده باشد‪.‬‬
‫‪ IMRT‬در سرطانهای پستان سمت چپ که نمیتوان محدودیتهای حجم دز (‪ )dose volume constraints‬قلب‬ ‫‪‬‬
‫و ریه طبق تعاریف ‪ QUANTEC‬را رعایت نمود و یا دربیماران با پستان بزرگ که نتوان از نقاط داغ باالی ‪ %110‬با تکنیک‬
‫‪ 3D‬اجتناب کرد توصیه میشود‪.‬‬
‫‪ IMRT‬در بیماران مبتال به سرطان پستان که کاندید درمان لنف نودهای اینترنال ممری قرار بگیرند توصیه می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ IMRT‬در درمان بیمارانی که قبال تحت رادیوتراپی ناحیه قرار گرفته اند توصیه میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪-5‬سارکوم اندامها‪:‬‬

‫‪ IMRT‬در شرایط زیر برای سارکومای اندام توصیه میشود‪:‬‬

‫‪31‬‬
‫در درمان ‪ 3D‬بیش از ‪ 25‬درصد تمام ضخامت فمور یا هومروس دز باالی ‪ 40‬گری دریافت کند و‪ IMRT‬سبب کاهش‬ ‫‪‬‬
‫حداقل ‪ %15‬دز به استخوان شود (مثال از ‪ %40‬به ‪ %25‬برسد)‬
‫در درمان ‪ 3D‬بیش از ‪ %25‬فضای مفصلی (شانه‪ ،‬بازو‪ ،‬مچ‪ ،‬لگن‪ ،‬زانو و ساق) دز بیشتر مساوی ‪ 35‬گری دریافت کند و‬ ‫‪‬‬
‫‪ IMRT‬سبب کاهش دز مطلق رسیده به فضای مفصلی که بیش از ‪ 35‬گری دریافت می کند به میزان ‪ %15‬شده باشد (مثال‬
‫از ‪ %40‬به ‪ %25‬برسد)‬
‫‪ IMRT‬در درمان بیمارانی که قبال تحت رادیوتراپی ناحیه قرار گرفته اند توصیه میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪-6‬تومورهای شکم و لگن‬

‫‪ IMRT .1‬در درمان سرطان آنال توصیه میشود‪.‬‬

‫‪ .2‬در سایر سرطانهای شکم و لگن در صورتی درمان ‪ IMRT‬توصیه میشود که پس از طراحی درمان ‪ 3D‬مشخص شود که دز‬
‫رسیده ارگانهای اطراف سبب ایجاد عوارض برای بافت نرمال میشود و درمان ‪ IMRT‬میتواند دز تحمل مناسب به بافت‬
‫برساند (قسمت تعاریف) و یکی از شرایط زیر وجود داشته باشد‪:‬‬
‫الف) درمان نواحی که قبال تحت درمان رادیوتراپی قرار گرفته اند‬
‫ب) بیماران با سابقه‪:‬‬
‫بیماری کرون‬ ‫‪‬‬
‫کولیت اولسراتیو‬ ‫‪‬‬
‫انسداد روده قبلی‬ ‫‪‬‬
‫پروتز یک طرفه یا دو طرفه لگن‬ ‫‪‬‬
‫هیسترکتومی‬ ‫‪‬‬
‫ج) سرطان واژن‪ ،‬ولوو‪ ،‬اندومتر یا سرویکس وقتی نیاز به درمان غدد اینگوینال یا لگنی وجود دارد‪.‬‬
‫د)سرطان مثانه با تهاجم به عضله هنگامی که درمان نودهای لگنی به عنوان جزئی از درمان مطرح باشد‪.‬‬
‫و) لنفوم با درگیری نودهای آئورتیک و پری آئورتیک‬
‫ه) سارکوم رتروپریتوئن حفره شکمی‬
‫ی) سرطان پانکراس‬
‫تعاریف‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ IMRT‬را در مواردی میتوان به جای درمان ‪ 3D‬به کار برد که‪:‬‬
‫دز میانگین کبد با تکنیک ‪ 3D‬بیشتر از ‪ 30‬گری باشد و با ‪ IMRT‬حداقل ‪ 5‬گری کاهش یابد‪.‬‬
‫اگر ‪ V20‬مجموع دو کلیه یا یک کلیه با تکنیک ‪ 3D‬بیش از ‪ 30‬درصد باشد و با تکنیک ‪ IMRT‬حداقل ‪ 10‬درصد کاهش یابد‪.‬‬

‫‪32‬‬
 ‫اگر دز نخاع را با تکنیک ‪ 3D‬نتوان زیر ‪ 50‬گری قرار داد و با ‪ IMRT‬حداقل ‪ 4‬گری کاهش یابد‪.‬‬

‫شواهد علمي در خصوص کنتراندیکاسیونهای دقیق خدمت‪:‬‬

‫انجام ‪ IMRT‬در بیمارانی که امکان فیکسیشن صحیح آنها وجود ندارد‪ ،‬در بیماران بیقرار و همچنین در مواردی که تجهیزات‬
‫استاندارد جهت در نظر گرفتن حرکات اندام ها وجود ندارد‪ ،‬کنتراندیکاسیون درمان محسوب میشوند‪.‬‬

‫انجام ‪ IMRT‬در بیماران با شرایط اورژانس مانند فشار بر روی طناب نخاعی‪ ،‬سندرم ورید اجوف فوقانی یا انسداد مسیر هوایی‬
‫کنتراندیکاسیون درمان محسوب میشود‪.‬‬

‫مدت زمان ارائه هر واحد خدمت‪:‬‬

‫درمان رادیوتراپی براساس تشخیص پزشک مربوطه و اندیکاسیون درمان به تعداد فراکشنهای درمانی‪ ،‬پنج روز در هفته انجام می‪-‬‬
‫پذیرد‪.‬‬

‫مدت اقامت در بخش های مختلف بستری جهت ارائه هر بار خدمت مربوطه‪:‬‬
‫درمان رادیوتراپی به صورت خدمت سرپایی انجام میپذیرد‪.‬‬

‫موارد ضروری جهت آموزش به بیمار‪:‬‬

‫آموزش خودمراقبتی برای عوارض مرتبط با درمان قبل از شروع درمان و حداقل یک بار در طول درمان‬ ‫‪‬‬

‫توضیح دادن گزینههای مختلف موجود (جراحی‪ ،‬شیمی درمانی و رادیوتراپی) برای درمان و علت انتخاب درمان موجود‬ ‫‪‬‬

‫توضیح در مورد کلیات مراحل انجام درمان‬ ‫‪‬‬

‫توضیح هدف درمان (تسکینی‪ /‬درمانی) و انتظارات از نتیجه درمان‬ ‫‪‬‬

‫آموزش درمان عوارض مرتبط با درمان شامل عوارض پوستی‪ ،‬درد‪ ،‬کاهش وزن‬ ‫‪‬‬

‫توضیح در مورد هزینه درمان در صورت درخواست بیمار‬ ‫‪‬‬

‫‪33‬‬
 ‫پیوست ها‬
ASTRO ‫ ارگانهای در خطر طبق پیشنهاد‬:1 ‫پیوست‬

Central Nervous System

Treated Organ Recommended Consider
Brain A_Carotid
Brainstem Cochlea
Eye_L/R Glnd_Lacrimal
Brain Lens_L/R Hippocampus_L/R
OpticChiasm Pituitary
OpticNrv_L/R Scalp
SpinalCord
Brainstem Bone_Mandible
Esophagus BrachialPlex_L/R
SpinalCord Cavity_Oral
Glnd_Submand
Spine - Cervical Glnd_Thyroid
Larynx
Oropharynx
Parotid_L/R
Trachea
Esophagus Bowel_Large
Heart Bowel_Small
Spine - Thoracic Lung_L/R Kidney_L/R
Lungs Liver
SpinalCord Stomach
CaudaEquina Bowel_Small
Kidney_L/R Bowel_Large
Spine - Lumbar
Kidneys Liver
SpinalCord Stomach
Bladder
Bowel_Large
Bowel_Small
Colon_Sigmoid
Spine - Sacral CaudaEquina Genitals
Ovary
Rectum
SacralPlex
Testis_L/R
Brain Bladder
Brainstem Bowel_Large
Cochlea Bowel_Small
Esophagus Breast_L/R
Eye_L/R Genitals
Craniospinal Heart Glnd_Thyroid
Kidney_L/R Liver
Kidneys Ovary
Lens_L/R Rectum
Lung L/R Stomach
Lungs Testis_L/R

34
 OpticChiasm
OpticNrv_L/R
Pituitary
SpinalCord
Head and Neck
Treated Organ Recommended Consider
Bone_Mandible Cavity_Oral
Brainstem Cochlea
Eye_L/R Glnd_Lacrimal_L/R
Face, Parotid Lens_L/R Glnd_Submand_L/R
Lips Joint_TM_L/R
Parotid_L/R Lobe_Temporal _L/R
SpinalCord
Brain Cochlea_L/R
Brainstem Lobe_Temporal _L/R
Eye_L/R Parotid_L/R
Orbit Glnd_Lacrimal_L/R Pituitary
Lens_L/R Retina
OpticChiasm
OpticNrv_L/R
Brain Bone_Mandible
Brainstem Cavity_Oral
Cochlea Glnd_Lacrimal_L/R
Eye_L/R Glnd_Submand_L/R
Sinonasal Lens_L/R Lobe_Temporal _L/R
OpticChiasm Pituitary
OpticNrv_L/R
Parotid_L/R
SpinalCord
Bone_Mandible Glnd_Thyroid
BrachialPlex_L/R Lips
Brain Musc_Constrict
Brainstem Pituitary
Cavity_Oral
Cochlea_L/R
Esophagus
Eye_L/R
Nasopharynx
Glnd_Submand_L/R
Larynx
Lens_L/R
Lobe_Temporal _L/R
OpticChiasm
OpticNrv_L/R
Parotid_L/R
SpinalCord
Bone_Mandible BrachialPlex_L/R
Brainstem Cochlea_L/R
Oropharynx Cavity_Oral Eye_L/R
Esophagus Glnd_Thyroid
Glnd_Submand_L/R Lens_L/R

35
 Larynx Musc_Constrict
Lips OpticChiasm
Parotid_L/R OpticNrv_L/R
SpinalCord
Bone_Mandible Esophagus
BrachialPlex_L/R Glnd_Thyroid
Larynx (except early stage*), Brainstem Heart
Hypopharynx, Thyroid or Cervical Cavity_Oral Lips
Esophagus Glnd_Submand_L/R Lung_L/R
Parotid_L/R Lungs
*SpinalCord Musc_Constrict
Bone_Mandible BrachialPlex_L/R
Brainstem Cochlea_L/R
Cavity_Oral Esophagus
Elective or Definitive Neck Glnd_Submand_L/R Glnd_Thyroid
Parotid_L/R Larynx
SpinalCord Lips
Musc_Constrict
Thoracic
Treated Organ Recommended Consider
Heart A_LAD
Lung_L/R BrachialPlex_L/R
Breast (contralateral)
Breast/Chestwall
Lungs
Ribs
Ventricle_L
Lung_L/R BrachialPlex_L/R
SpinalCord Esophagus
Supraclavicular Fossa
Glnd_Thyroid
Lungs
Heart BrachialPlex_L/R
Lung_L/R Esophagus
Axilla
SpinalCord Glnd_Thyroid
Lungs
Esophagus A_LAD
Heart BrachialPlex_L/R
Lung_L/R Bronchus_L/R
Lungs Bronchus_Main
Lung SpinalCord Chestwall_L/R
GreatVes
Liver
Stomach
Trachea
Esophagus A_LAD
Heart Bronchus_Main
Mediastinum/Thymus Lung_L/R Trachea
Lungs
SpinalCord
Esophagus Kidney_L/R
Esophagus
Heart Kidneys

36
 Lung_L/R Larynx
Lungs Liver
SpinalCord
Stomach
Abdominal
Treated Organ Recommended Consider
Lower Esophagus/ Bowel_Small Bowel_Large
Gastroesophageal Junction Esophagus
Heart
Kidney_L/R
Kidneys
Liver
Lungs_L/R
Lungs
SpinalCord
Stomach
Heart Bowel_Large
Kidney_L Bowel_Small
Lung_L Kidney_R
Spleen
SpinalCord Kidneys
Stomach Lung_R
Lungs
Bowel_Small Bowel_Large
Esophagus
Heart
Kidney_L/R
Stomach Kidneys
Liver
Lung_L/R
Lungs
SpinalCord
Bowel_Small A_Aorta
Duodenum Bowel_Large
Kidney_L/R V_Venacava_I
Pancreas Kidneys
Liver
SpinalCord
Stomach
Bowel_Large BileDuct_Common
Bowel_Small Chestwall
Duodenum Esophagus
Kidney_L/R GallBladder
Liver Heart
Liver
SpinalCord Kidneys
Lung_R Lung_L
Lungs
Stomach
V_Venacava_I
Bowel_Large Liver (Rt)
Renal/Adrenal
Bowel_Small Spleen (Lt)
37
 CaudaEquina Stomach (Lt)
Kidney_L/R
Kidneys
SpinalCord
Bowel_Large Stomach
Bowel_Small
Kidney_L/R
Retroperitoneal Space
Kidneys
Liver
SpinalCord
Bowel_Small Bowel_Large
Kidney_L/R CaudaEquina
Paraaortic Kidneys Duodenum
SpinalCord Liver
Stomach
Pelvic
Treated Organ Recommended Consider
Bowel_Small Bladder
Colon_Sigmoid BoneMarrow
Bladder
Femur_Head_L/R Bowel_Large
Rectum Prostate
Bladder BoneMarrow
Bowel_Small Bowel_Large
Cervix/Uterus/Vagina/Vulva Colon_Sigmoid Kidney_L/R
Femur_Head_L/R Kidneys
Rectum Ovaries
Bladder Bowel_Large
Femur_Head_L/R Bowel_Small
Prostate
PenileBulb Colon_Sigmoid
Rectum
Bladder BoneMarrow
Bowel_Small Bowel_Large
Rectum
Femur_Head_L/R Genitals
Vagina
Bladder BoneMarrow
Bowel_Small Bowel_Large
Anus
Femur_Head_L/R Genitals
Rectum Vagina
Extremities
Treated Organ Recommended Consider
All extremities Skin BoneMarrow

38
 IMRT ‫ تست های بررسی کیفی‬:2 ‫پیوست‬

‫تست های روزانه‬

IMRT ‫نام تست‬ ‫نوع آزمون‬

3% X-ray output constancy (all energies)

‫دزیمتری‬
Electron output constancy (weekly, except for
3%
machines with unique e-monitoring requiring daily)
1.5mm Laser localization
‫مکانیکی‬
2mm Optical Distance indicator (ODI)
2mm Collimator size indicator
functional Door interlock (beam off)
functional Door closing safety
functional Audiovisual monitor(s) ‫ایمنی‬
NA Stereotactic interlocks (lockout)
functional Radiation area monitor _if used_
functional Beam on indicator

39
 ‫تستهای ماهانه‬

IMRT ‫نام تست‬ ‫نوع آزمون‬

2% X-ray output constancy

2% Electron output constancy
2% Backup monitor chamber constancy
2%(IMRT dose rate) Typical dose rate output constancy ‫دزیمتری‬

1% Photon beam profile constancy

1% Electron beam profile constancy
2%/2mm Electron beam energy constancy
2 mm or 1% on a side Light/radiation field coincidence
1 mm or 1% on a side Light/radiation field coincidence (asymmetric)
Distance check device for lasers compared with front
1mm
pointer
Gantry/collimator angle indicators (@ cardinal angles)
1.0°
(digital only)
2 mm Accessory trays) i.e., port film graticle tray)
2 mm Jaw position indicators (symmetric) ‫مکانیکی‬

1 mm Jaw position indicators (asymmetric)

1 mm Cross-hair centering (walkout)
2 mm/1° Treatment couch position indicatorse
2 mm Wedge placement accuracy
1 mm Compensator placement accuracy
Functional Latching of wedges, blocking tray
1 mm Localizing lasers

Functional Laser guard-interlock test ‫ایمنی‬

40
 ‫تستهای ساالنه‬

IMRT ‫نام تست‬ ‫نوع آزمون‬

1% X-ray flatness change from baseline

±1%
1%
±1%
±1% (absolute)
2% for field size ˂4×4 cm2, 1%
≥4×4 cm2 output factors for x ray (two or more FSs)
±2% from baseline
±1% from baseline
±1mm
±2% Physical wedge transmission factor constancy
±5%(2–4 MU), ±2% ≥5 MU
±2% ≥5 MU
±2% from baseline
±1% from baseline
±1% from baseline
±1% from baseline
±1% from baseline
Functional
1% (TBI) or 1 mm PDD shift
(TSET) from baseline
X-ray symmetry change from baseline
Electron flatness change from baseline
Electron symmetry change from baseline
X-ray/electron output calibration (TG-51)
Spot check of field size dependent
Output factors for electron applicators
(spot check of one applicator/energy)
X-ray beam quality (PDD10 or TMR1020)
Electron beam quality _R50_
X-ray monitor unit linearity
(output constancy)
‫دزیمتری‬
Electron monitor unit linearity
(output constancy)
X-ray output constancy vs dose rate
X-ray output constancy vs gantry angle
Electron output constancy vs
gantry angle
Electron and x-ray off-axis factor
constancy vs gantry angle
Arc mode (expected MU, degrees)
TBI/TSET mode
PDD or TMR and OAF constancy

2% from baseline TBI/TSET output calibration

2% from baseline TBI/TSET accessories

41
±1 mm from baseline Collimator rotation isocenter

±1 mm from baseline Gantry rotation isocenter

±1 mm from baseline Couch rotation isocenter

Functional Electron applicator interlocks

±2mm from baseline Coincidence of radiation and

‫مکانیکی‬
mechanical isocenter

2mm from baseline Table top sag

1° Table angle

±2mm Table travel maximum range

movement in all directions

Functional Follow manufacturer’s test procedures ‫ایمنی‬

42
 MLC ‫تستهای مربوط به‬

‫تلورانس‬ ‫فرکانس انجام‬ ‫نوع آزمون‬

Visual inspection for discernable Weekly (IMRT machines) i.e., matched )Qualitative test
deviations such as an increase in segments, aka “picket fence”)
interleaf transmission

2 mm Monthly Backup diaphragm settings

(Elekta only)

Loss of leaf speed >0.5 cm/ s Monthly Travel speed (IMRT)

1 mm for leaf positions of an IMRT Monthly Leaf position accuracy (IMRT)

field for four cardinal gantry angles.
(Picket fence test may be used, test
depends on clinical planning-
segment size)

±0.5% from baseline Annually MLC transmission (average of

leaf and interleaf Transmission),
all energies

±1.0 mm Annually Leaf position repeatability

≤1.0 mm radius Annually C spoke shot0ML

±2.0 mm Annually Coincidence of light field and x-

ray field (all energies)

˂0.35 cm max. error RMS, 95% of Annually Segmental IMRT (step and
error counts ˂0.35 cm shoot) test

˂0.35 cm max. error RMS, 95% of Annually Moving window IMRT (four
error counts ˂0.35 cm cardinal gantry angles)

43
 :‫تستهای دستگاههای تصویربرداری‬

Non-SRS/SBRT ‫فرکانس انجام‬ ‫فرکانس انجام‬ ‫نوع آزمون‬

Functional Daily Collision interlocks Planar kV and MV

(EPID) imaging
≤2 mm Daily Positioning/repositioning
≤2 mm Daily Imaging and treatment
coordinate coincidence
(single gantry angle)
Functional Daily Collision interlocks Cone-beam CT (kV and
MV)
≤2 mm Daily Imaging and treatment
coordinate coincidence
≤1 mm Daily Positioning/repositioning
≤2 mm Monthly Imaging and treatment Planar MV imaging
(EPID)
coordinate coincidence
(four cardinal angles)
≤2 mm Monthly Scaling
Baseline Monthly Spatial resolution
Baseline Monthly Contrast
Baseline Monthly Uniformity and noise
≤2 mm Monthly Imaging and treatment Planar kV imaging

coordinate coincidence
(four cardinal angles)
≤2 mm Monthly Scaling
Baseline Monthly Spatial resolution
Baseline Monthly Contrast
Baseline Monthly Uniformity and noise
≤2 mm Monthly Geometric distortion Cone-beam CT (kV and
MV)
Baseline Monthly Spatial resolution
Baseline Monthly Contrast
Baseline Monthly HU constancy
Baseline Monthly Uniformity and noise

44
±5 mm Annual Full range of travel SDD Planar MV imaging
(EPID)
Baseline Annual Imaging dose
Baseline Annual Beam quality/energy Planar kV imaging

Baseline Annual Imaging dose

Baseline Annual Imaging dose Cone-beam CT (kV and
MV)

45
 :‫منابع‬

1- Faiz M. Khan. Physics of Radiation Therapy. The 5rd Edition. 2014.

2- International Atomic Energy Agency. Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and
Students. E.B. Podgorsak. Vienna 2005.
3- International Atomic Energy Agency. Radiotherapy facilities: Master planning and concept design
considerations. IAEA Human Health reports No.10. International Atomic Energy Agency, Vienna 2014.
4- American Association of Physicists in Medicine. Report No. 083 - Quality assurance for computed-
tomography simulators and the computed-tomography-simulation process: Report of the AAPM
Radiation Therapy Committee Task Group No. 66 (2003).
5- American Association of Physicists in Medicine. Report No. 119 - IMRT commissioning: Multiple
institution planning and dosimetry comparisons, a report from AAPM Task Group 119 (2009).
6- American Association of Physicists in Medicine. Report No. 142 - Task Group 142 report: Quality
assurance of medical accelerators (2009).
‫ وزارت بهداشت‬،‫ مرکز نظام ایمنی هستهای کشور‬،‫ سازمان انرژی اتمی‬.‫ ضوابط دریافت مجوز کار با اشعه در مراکز پرتودرمانی‬-7
.1387‫ مرداد‬INRA-RP-RE-122-10/6-1-Mor.1387 ‫ شماره شناسه‬.‫درمان و آموزش پزشکی‬
.‫ مجلس شورای اسالمی‬1368 ‫ قانون حفاظت دربرابر اشعه مصوب خرداد‬-8
9- International Atomic Energy Agency. Radiation Protection in the Design of Radiotherapy Facilities.
IAEA Safety Reports Series No.47. Vienna 2006.
10- Site planning Guide, Tomotherapy treatment delivery, ACCURAY.
11- American Association of Physicists in Medicine. Report No. 120 - Dosimetry tools and techniques for
IMRT (2011).
12- American Association of Physicists in Medicine. Report No. 179 - Quality assurance for image-guided
radiation therapy utilizing CT-based technologies: A report of the AAPM TG-179 (2012).
13- American College of Radiology, American Society for Radiation Oncology. ACR-ASTRO Practice
Parameter for Radiation Oncology.2018. www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-
Parameters/RadOnc.pdf. Accessed August 28, 2018
14- Moran JM, Dempsey M, Eisbruch A, et al. Safety considerations for IMRT: Executive summary. Pract
Radiat Oncol. Jul-Sep2011;1(3):190-195.
15- Marks LB, Ten Haken RK, Martel MK, eds. Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the
Clinic (QUANTEC). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3, suppl):S1-S160.
16- Alektiar KM, Brennan MF, Healey JH, Singer S. Impact of intensity-modulated radiation therapy on
local control in primary soft-tissue sarcoma of the extremity. J Clin Oncol 2008;26:3440-3444
17- Wright JL, Yom SS, Awan MJ, Dawes S, Fischer-Valuck B, Kudner R, Mailhot Vega R, Rodrigues G.
Standardizing Normal Tissue Contouring for Radiation Therapy Treatment Planning: An ASTRO
Consensus Paper. Pract Radiat Oncol. 2019 Mar;9(2):65-72. doi: 10.1016/j.prro.2018.12.003. Epub
2018 Dec 18. PMID: 30576843.
18- 2015 ASTRO Radiation Oncology Coding Resource. Fairfax, Virginia: American Society for Radiation
Oncology (ASTRO); 2015.
19- Bortfeld T, Schmidt-Ulrich R, De Neve W, Wazer DE. Image-Guided IMRT. Berlin, Germany:
Springer; 2006.3. Chao KSC, Apisarnthanarax S, Ozyigit G.
20- Practical Essentials of IntensityModulated Radiation Therapy. 2nd edition. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005.

46
21- DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Radiation Oncology. Cancer, Principles& Practice of
Oncology. 9th edition. Philadelphia, PA: Lippincott William &Wilkins; 2011: 297-306. 5.
22- Guerrero Urbano MT, Nutting CM. Clinical use of intensity-modulated radiotherapy: part I. Br J Radiol.
2004; 77(914): 88-96.6.
23- Guerrero Urbano MT, Nutting CM. Clinical use of intensity-modulated radiotherapy: part II. Br J
Radiol. 2004; 77(915): 177-182.7.
24- Gunderson LL, Tepper, JE. Conformal Therapy and Intensity-Modulated Radiation Therapy: Treatment
Planning, Treatment Delivery, and Clinical Results. Clinical Radiation Oncology. 3rd edition.
Philadelphia, PA: Saunders; 2012: 287-316.8.
25- Hartford AC, Galvin JM, Beyer DC, et al. American College of Radiology (ACR) and American
Society for Radiation Oncology (ASTRO) Practice Guidelines for Intensity-Modulated Radiation
Therapy (IMRT). Am J Clin Oncol. 2012; 35(6): 612-617.10.
26- Hoppe, RT, Phillips TL, Roach M. Three-Dimensional Conformal Radiotherapy and Intensity-
Modulated Radiotherapy. Leibel and Phillips Textbook of Radiation Oncology, 3rd edition.
Philadelphia, PA: Saunders; 2010: 170-192.11.
27- McCormick B, Hunt M. Intensity-modulated radiation therapy for breast: is it for everyone? Semin
Radiat Oncol. 2011; 21: 51-54.12. Mell LK, Mehrotra AK, Mundt AJ. Intensity-modulated radiation
therapy use in the U.S., 2004. Cancer. 2005; 104(6): 1296-1303.13.

‫ سال می باشد و بعد از اتمام مهلت زمانی میبایست‬3 ‫تاریخ اعتبار این راهنما از زمان ابالغ به مدت‬ 

.‫ویرایش صورت پذیرد‬

47