BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: ĐỖ THỊ TÝ
Tuổi: 69 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: 139 An Thạnh, Thành phố Thuận An, Tỉnh Bình Dương
Quốc tịch: Việt Nam
Dân tộc: Kinh
Ngày giờ nhập viện: 5 giờ 51 phút ngày 23/01/2024
Ngày giờ làm bệnh án: 8 giờ 00 ngày 25/01/2023.
Khoa – phòng – giường: A14 – 5 - 2.
II. HỎI BỆNH
1.Lý do vào viện: Sốt và đau hố thắt lưng (T)
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện tình trạng tiểu buốt,tiểu gắt,đi
tiểu lượng khoảng 600ml/ngày, nước tiểu vàng đậm, không bọt, không lẫn
máu.Đau âm ỉ, liên tục vùng hố thắt lưng mạn sườn trái,đau tăng khi vận
động,không lan, không tư thế giảm đau.Kèm sốt cao 38 OC, giảm khi uống
thuốc hạ sốt ( không rõ loại),cảm thấy mệt mỏi,đau đầu,chán ăn.
Nhập viện 175 bệnh nhân còn những triệu chứng trên, không tuyên
giảm,nước tiểu màu vàng đục,không lẫn máu,vào khoa A14 được chẩn đoán
viêm thận bể thận hai bên/ĐTĐ Type 2/ Thoái hóa CSTL/ Cushing do thuốc.
Đã xử trí truyền paracatamol, kháng sinh, bù điện giải, đặt sonde tiểu
(1l/ngày) màu vàng trong.
Tình trạng lúc nhập viện:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-M:100 lần/ phút
-Huyết áp: 180/100 mmHg
-Nhiệt độ 38 OC
-Không đau tức ngực
-Đau hố thắt lưng trái
Ngày thứ 2 điều trị: Bệnh nhân sốt 37,5OC ,đã giảm đau đầu,mệt mỏi, tiểu
qua sonde khoảng 1-1,5l/ngày màu vàng trong, không lẫn máu, không bọt.
Bệnh nhân còn đau vùng hố thắt lưng trái
 3.Tiền sử:
Bản thân:
Nội Khoa:
● Tăng huyết áp 18 năm (telmisartan 40 mg/ngày)
● Đái tháo đường type 2 2 năm ( sử dụng liều tiêm Diamisu, chỉ số đường
huyết buổi sáng #23 mmol/L )
● Thoái hóa cột sống thắt lưng 1 năm
● Suy thận 5 năm (dùng thuốc Ketosteril, GFR: 25,6 mL/phút)
Ngoại khoa: chưa ghi nhận
Sinh hoạt:
Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn
Không sử dụng rượu bia, thuốc lá
Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý di truyền liên quan.
III. Khám ( 20h-25/01/2024)
Khám tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 121 lần/phút
Huyết áp: 136/69 mmHg
Nhiệt độ: 36 độ
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 59kg
Chiều cao: 150cm
BMI: 26,22
Test glucose: 23 mmol/L
Da, niêm mạc hồng nhợt, môi khô, lưỡi dơ, xuất huyết dưới da ở 2 cẳng chân,
có kiểu hình Cushing, dấu véo da (-).
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Đầu, mặt, cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không gù vẹo.
- Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
- không tĩnh mạch cổ nổi
- Tuyến giáp không to.
3. Lồng ngực:
Lồng ngực: Ngực di động đều theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ.Lồng ngực cân
đối không gù vẹo, khí quản thẳng, không biến dạng, khoang liên sườn không giãn
rộng, không dấu sao mạch, không ổ đập bất thường, ấn lõm vùng xương ức.
 Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn (T), không ổ đập
bất thường, không dấu nảy trước ngực, dấu Harzer (-), không sờ thấy rung miêu.
Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số tim 80 lần/phút, không ghi nhận âm thổi.
Phổi: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường ,phổi không rale, gõ trong khắp
phổi
4.Bụng:
Tiêu hóa:
● Bụng mềm, cân đối,không điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ.

● Gõ trong quanh bụng

● Gan , lách không sờ chạm

5. Thận - tiết niệu:
Cầu bàng quang (-),chạm thận (-),rung thận (-).
Ấn đau hố thắt lưng trái
Không điểm đau niệu quản 2 bên.
6.Cơ xương khớp:
Không đỏ, không đau các khớp,
teo cơ tứ chi
Đau vùng lưng dưới, mông
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ ĐẶT VẤN ĐỀ
IV.1: TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi tiền sử THA, ĐTĐ type 2, suy thận giai đoạn V , Thoái
hóa CSTL nhập viện vì sốt, đau hố thắt lưng. Cách nhập viện 1 ngày bệnh
nhân có tình trạng tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu màu vàng đậm,không bọt,
không lẫn máu, đau liên tục vùng hố chậu trái, sốt 38 C kèm đau đầu, chán
ăn. Nhập viện 175 cho vào khoa A14 được chẩn đoán viêm thận bể thận hai
bên/ĐTĐ Type 2/ Thoái hóa CSTL/ Cushing do thuốc metylpresnisolone. Đã
xử trí truyền paracatamol, kháng sinh, bù điện giải, đặt sond tiểu (1 l/ngày)
màu vàng trong. Sau nằm viện 2 ngày thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận các
triệu chứng và hc sau:
Triệu chứng cơ năng: Sốt 37,5 OC , đau đầu, mệt mỏi giảm, đau âm ĩ vùng hố
thắt lưng trái, tiểu qua sonde 1-1,5l/ ngày, màu vàng trong.
Triệu chứng thực thể:
Nhiễm trùng :Môi khô, lưỡi không dơ, Sốt 37,5 OC
HC niệu đạo cấp: Tiểu buốt, tiểu gắt, màu vàng đậm
HC Cushing: Xuất huyết dưới da 2 cẳng chân, teo cơ tứ chi
 IV.2: ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng toàn thân
Nhiễm trùng tiết niệu
HC Cushing do thuốc nhưng không rõ loại
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Thoái hóa cột sống thắt lưng
Suy thận giai đoạn V
V. CHẨN ĐOÁN
Theo dõi viêm thận bể thận 2 bên , tăng huyết áp, đái tháo đường, thoái hóa cột
sống, suy thận