SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN KEPALA DAERAH TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Rodiyah Jenis Kelamin : Perempuan ‘Tempat Tel. Lahir/Usia : Ponorogo, 14 April 1992/32 Tahun Pekerjaan/Jabatan _: wiraswasta Alamat : Dukuh Bulusari RT 03 RW 02 Desa Serangan Menyatakan dengan sebenarny: Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo 1a bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten Ponorogo: Undang-Undang Dasar 1 os Te 8. 9, Demikian surat pernyataan ini dibu Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; ‘Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pemyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; ‘Sehat secara jasmani dan rohani; Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; ‘Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun teralchir; Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. at dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa ‘Serangan, Kecamatan Sukorejo, Kabupaten Ponorogo. Ponorogo, 14 Juni 2024 Yang Membuat Pernyataan, (Rodiyah)SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PANTARLIH KELURAHAN/DESA SERANGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO: UNTUK PEMILIHAN KEPALA DAERAH TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Rodiyah Jenis Kelamin : Perempuan Tempat Tgl. Lahir/Usia : Ponorogo, 14 April 1992/32 Tahun Pekerjaan/Jabatan —_: Wiraswasta Alamat : Dukuh Bulusari RT 003 RW 001 Desa Serangan, Kec, Sukorejo, Ponorogo. calon Pantarlih berdasarkan dengan ini mendaftarkan diri sebagai Ponorogo Nomor: Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten 001/PP.04.2-Pu/35.02.15.2006/2024 tangeal 13 Juni 2024. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. Ponorogo, 14 Juni 2024 Pe r, (Rodiyah)DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH TPS DESA SERANGAN KECAMATAN SUKOREJO KABUPATEN PONOROGO : Rodiyah : Laki-Lald/Perempuan* Ponorogo, 14 April 1992/32 Tahun 1. Nama 2, Jenis Kelamin 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4, Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat : Wiraswasta ukuh Bulusari RT 003 RW 001 Desa Serangan, Kec. Sukorejo, Ponorogo. + 3502155404920002 5021505082 10001 6. NIK 7. Nomor Kartu Keluarga 8. Status Perkawinan a. Belum/Sudah/Pernah Kawin* b. Nama Istri/Suami He c. Jumlah Anak 11 (satu) Tahun Sekolah 1998-2004 Tahun 2004-2007 Tahun 2007-2010 Tahun 9. Riwayat Pendidikan = Nama Sekolah : SDN 2 Serangan : SMPN 2 Sukorejo : SMAN 3 Ponorogo a. SD b. SMP c, SMA/SMK d. Diploma e. Sarjana f. Magister g. Doktor 10. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan : INSURI Ponorogo 2017-2021 Tahun11. Karya Tulis/Publikasi : a.Khusus Kepemiluan = - b. Non Kepemiluan e 12, Pengalaman Organisasi Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih. Ponorogo, 14 Juni 2024 Yang membuat pernyataan, Rodiyah~ PAOVINS! JAWA TIMUR KABUPATEN PONOROGO + 3502155404920002 ! we owono00 erettrgoe« SEUMUR HiQUA oeangossan sep98 eped yeyojous Sued uequfemny wep yey L13959q, (Pa's) veprpusg vuelreg ep wep yezely Voz s2quiaadas 1 : snpry [eadue, yekique jumps] eurdy uryppuag SEITE /Ypors wrexd03g zooozerorssizose IN PEP TLL: WIN 2661 dy $1 ‘oox0u0g : ar] peauwy, yedway, HVAIGOU epedoy ueqyessSnueBuou OSO0YONOd THIS NVNAs WV1SI VAVOV LO.LLISNI ‘VISANOGNI XIT&Ndad VAVOV NV! TMaALNaAWa memset 9291900 : ox6uera onPEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO, DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUKOSARI J Gunung WHEN M0 Telp. (0982) ANAOT? Kode Pow 0840 WAWADAN ‘Yang bertanda tangan dibawah SURAT KETERANGAN SEUAT No:400.7.22, IK HH/1618/405,09,06/2024 © dr. DIAN AYU SI UTAME Dokter Menerangkan Bahwa : Nama : RODIYAH Jenis Kelamin + Parempuan ‘Tompat/Tanggal Labir + PONOROGO/14-04-1092 Alarnat orangan RT SRW 1 Pekerjaan WIRASWASTA TBBB 154/50 Tekanan Darah 110/70 Mink Golongan Darah - Kesadaran : COMPOS MENTIS: Nafas + 20/menit Detak Nadi 8O/menit Dotak Jantung, : REGULAR Buta Warna idak ‘Suhu + 36.5 Catatan 1 _Hiper Kota trot [Bagian Tubub Bahwa p keperluan Po Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunal wada pemeriksaan dalam keadaan Sehat Jasn ersyaratan Pendafataran Pantarith an sebagaimana meatinys KABUPATEN-PONOROGO, 15 Juni 2024 J SL Eola tenaga Medis Yang Diperikst y te G Nia fi Ob ‘iy I J ( wd oo) = dt, DINN-AYU SRI UTAMI RODIYAH NAP ; 800/12426/405,09/2022