तहसील काया[लय , परळी वैजनाथ ( पुरवठा ͪवभाग )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ͪवषय , नͪवन / िåदतीय केशरȣ ͧशधापǒğका ͧमळणे बाबत .

सादर .
कृपया , अज[दार Įी / Įीमती . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
रा. . . . . . . . . . . . . . . . .ता . परळी वै . िज . बीड यांचा Ǒदनांक . / / 20 चा
अज[ अवलोकनाथ[ सादर .
अज[दार यांनी उÈत अजा[Ûवये ×यांचे नावे नͪवन िåदतीय केशरȣ ͧशधापǒğकेची मागणी केलेलȣ
असून ͧशधापǒğकावर नमुद करावयाचा सदèयांचा नावे अजा[वर नमूद केलेलȣ आहे त . तसेच अज[दार यांनी
सदर ͧशधापǒğकेसाठȤ खालȣल Ĥमाणे पुरावे सादर केलेले आहे त .

अ.Đ. आवæयक कागदपğ शेरा

01. ͪवǑहत नमÛ
ु यातील अज[ होय नाहȣ
02. रǑहवाशी परु ावा होय नाहȣ
03. तलाठȤ यांचा अहवाल होय नाहȣ
04. मंडळ अͬधकारȣ यांचा अहवाल होय नाहȣ
05. संबͬं धत èवèत धाÛय दक
ु ानदारांचा अहवाल होय नाहȣ

06. लाईट बील, घरभाडे पावती , घरपटटȣ पीटȣआर होय नाहȣ

07. उ×पÛन Ĥमाणपğ होय नाहȣ

08. आधार काड[ झेरॉÈस होय नाहȣ

09. èथलांतरȣत काड[ असेलतर Ĥमाणपğ होय नाहȣ
10. ͧशधापǒğका ͧमळणे बाबतचे शपथपğ होय नाहȣ

11. ऑनलाईन 12 अंकȧ Đं Ĥत आहे का होय नाहȣ

12. बɇक पास बक
ु होय नाहȣ
13. इतर होय नाहȣ

वरȣल कागदपğांचे अवलोकन केले असता अज[दार यांना शासन Ǔनण[य कमांक साͪवåय 1090 / Ĥ .
8886 / ना.पू. / 78 Ǒदनांक 05.09.1999 अÛवये ×याचे नावे नͪवन िåदतीय केशरȣ ͧशधापǒğका दे णे योÊय
होईल .

माÛयतेèतव व पुढȣल योÊय ×या आदे शाèतव सादर.

अ.का. मा.ना.त. मा. तह.

 नमन
ु ा-1
Đमांक
गाव - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - तालक
ु ा : - - - -- - - - -- - - - - - - - - - - िजãहा : - -- - - - - - - - - - - -
ͧशधावाटप ¢ेğ - - -- - - - - - -- - -- - - - - - - - - - ͪवभाग - - - - - - - - - - - - - - - - - - पǐरमंडळ – - - - - - - - - - - - - - -

नͪवन पुरवठापǒğकेसाठȤ / ͧशधापǒğकेसाठȤ अज[

( कुटुंब Ĥमख
ु ाने भरावा )
कोड Đमांक - - - - - - - - - - - - - - - - - -
अनĐ
ु मांक - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
नɉदणी Đमांक - - - - - - - - - - - - - - - -
ताͩकद - ( 1 ) परु वठापǒğका / ͧशधापǒğका ͧमळÖयासाठȤ खोटȣ माहȣती दे णे हा दखलपाğ गÛ
ु हा असन
ु , खोटȣ
. माहȣती दे णाâयांͪवǾÚद फौजदारȣ कारवाई केलȣ जाईल.
( 2 ) अजा[त Ǒदलेलȣ कोणतीहȣ माहȣती बरोबर नसãयाचे आढळुन आãयास परु वठा / ͧशधापǒğका र६द
. करÖयात येईल व नागरȣ परु वɫयाचे कोणतेहȣ लाभ ͧमळणार नाहȣ .
( 3 ) संपण
ु [ तपͧशल नमÛ
ु यानस
ु ार न Ǒदãयास अज[ èवीकारला जाणार नाहȣ .

एक : अज[दाराचे संपण
ू [ नांव : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
( आडनावाने सǽ
ु वात करावी ) वय ( ) वषȶ नागǐरक×व- - - - - -- - - - - -- - - - - - -
पण
ु [ Ǔनवासी प×ता - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

दोन : अज[दार व अज[दाराåयǓतǐरÈत

कुटुंबातील घटक àहणुन अज[दाराकडे अज[दाराशी नाते वय नागǐरक×व åयवसाय व वाͪष[क
. सामाÛयत : राहणा - या åयिÈतची नावे उ×पÛन
. (1) (2) (3) (4) (5)
(1) -------------------------------------------------------- - ( )--------------- ----------------
(2) -------------------------------------------------------- ( ) -------------- -----------------
(3) -------------------------------------------------------- ( )--------------- -----------------
(4) -------------------------------------------------------- ( )--------------- -----------------
(5) -------------------------------------------------------- ( )--------------- -----------------
(6) -------------------------------------------------------- ( )--------------- -----------------
(7) ------------------------------------------------------- ( )-------------- ----------------
(8) ------------------------------------------------------ ( )--------------- ----------------
तीन: इतर माहȣती (हȣ माहȣती भरताना कुटुंब Ĥमख
ु ासह कुटुंबातील सव[ åयिÈतसंबध
ं ाने भरावी.)
(1) èथाǓनक ¢ेğात वाèतåय करÖयाचा इरादा असलेला ----------------------------------------------------
(2) कुटुंबातील कोणीहȣ åयिÈत डॉÈटर , वͩकल , èथाप×य ------------------------------------------------
ͪवशारद , चाट[ ड[ अकɋटं ट अशी åयवसाǓयक आहे काय -------------------------------------------------
असãयास ×याबाबत तपͧशल
(3) कुटुंबातील सव[ åयिÈतचे सव[ मागाɍनी ͧमळणारे एकुण ǽपये -----------------------------------------
वाͪष[क उ×पÛन
 (2)
( 4 ) कुटुंबातील सव[ åयिÈतकडुन भरला जाणारा एकुण åयवसाय, ǽपये -----------------------------
. कर ( Ĥोफेशनल टॅ Èस )
( 5 ) कुटुंबातील कोणीहȣ åयिÈत आयकर ͩकं वा भरÖयास पाğ आहे काय ? होय/नाहȣ
( 6 ) कुटुंबातील कोणीहȣ åयिÈत ͪवͩĐकर भरते ͩकं वा भरÖयास -------------------------------------
पाğ आहे काय ( असãयास ͪवͩĐकर Đमांक )
( 7 ) Ǔनवासी दरु Úवनी आहे काय ? होय / नाहȣ
( 8 ) कुटुंबातील कोणीहȣ åयिÈतÍया नावे यांǒğकȧ ( उदा . मोपेड , èकुटर , मोटर सायकल इ . ) व चारचाकȧ वाहनाचा
. Ĥकार नमद
ु करावा .
( 9 ) अज[दारासह कुटुंबातील सव[ åयिÈतÍया नावे असलेलȣ एकुण शेत जमीन
िजरायत -------------------------एकर हं गामी बागायत ------------------------ एकर बारामाहȣ बागायत –-------------
एकर एकुण ------------------------- एकर
( 10 ) घरगत
ु ी / èवयंपाकाचा गॅस आहे काय ? होय / नाहȣ एक ͧसलɅडर / दोन ͧसलɅडर
गॅस Ēाहक Đमांक -------------------------------------
गॅस ͪवतरकाचे नांव व प×ता ----------------------------------------------------------------------------------
( 11 ) परु वठापǒğकेवर / ͧशधापǒğकेवर अÛनधाÛय ͧमळÖयाच हÈक होय / नाहȣ
èवेÍछे ने सोडु इिÍछता काय ?

चार : नͪवन परु वठा / ͧशधापǒğका ͧमळͪवÖयासाठȤ Ǔनवासासंबध

ं ीचा परु ावा àहणुन खालȣलपैकȧ आवæय
कागदपğाची पत
ु त
[ ा करावी - ( पत
ु त
[ ा केलेãया कागदपğासमोर अशी खुण करावी )
(1) घरभाडे पावती ( )
(2) घरप͠ीची पावती ( )
(3) नजीकÍया मǑहÛयातील वीज ǒबल ( )
(4) चालु मतदार यादȣची नÈकल ( )
(5) Ǔनवासीची इतर कोणताहȣ दाखला ͩकं वा परु ावा ( )
पाच : मी असे जाहȣर करतो ͩक , उपरोÈत दोन , तीन व चार मÚये Ǒदलेãया माहȣतीत कोण×याहȣ Ĥकारचा बदल झाãयास
. मी , ती बाब ता×काळ परु वठा पǒğका / ͧशधापǒğका ͪवतरȣत करणा - या स¢म Ĥाͬधका - यास आणुन दे ईन
सहा : मी असेहȣ जाहȣर करतो ͩक , माÐयाजवळ अनĐ
ु मांक --------------------------------------- कोड Đमांक -------------------
---------------------आरालेलȣ व------------------------------------- एकाकासाठȤ मंजुर केलेलȣ परु वठापǒğका आहे / होती
मी वर केलेलȣ सव[ Ǔनवेदने माÐया माहȣतीĤमाणे व ͪवæवासाĤमाणे बरोबर आहे त.
सात : मी Ĥèतत
ु अजा[त नमद
ु केलेãया मजकुरासंबध
ं ी आͨण Ïया परु वठा / ͧशधापǒğकेसाठȤ अज[ केले आहे . ×या परु वठा /
. ͧशधापǒğकेसंबध
ं ी चौकशी करÖयाची परवानगी दे ईन अशी परु वठा / ͧशधापǒğका हȣ सरकारȣ मालम×ता आहे याची .
. मला जाणीव आहे . िजãहाͬधका - यांकडुन / Ǔनयंğकांकडुन ͩकं वा ×यांनीच अͬधकारȣ Ǒदलेãया अͬधका - याकडुन .
. Ǔतची मागणी करÖयात येईल तेåहा मी ती ×यांÍया èवाधीन करȣन .
Ǒदनांक : / /
अज[दाराची èवा¢रȣ / अंगɫयाचा ठसा

Ǔनरȣ¢काची èवा¢रȣ
 (3)

काया[लयीन वापरासाठȤ

Ǔनरȣ¢काचा पडताळणीसंबध
ं ी शेरा अचुक कोड Đमांक ---------------------------

सव[ बाबी पडताळून पाǑहãया , अजा[त नाव समाͪवçट असलेले / ×या Įी / Įीमती -----------------------------------
------------------------------- यांची भेट घेतलȣ तसेच ×यांचे शेजारȣ Įी / Įीमती ---------------------------------------------------
परु वठा / ͧशधापǒğका कमांक ------------------------------------------ यांनाहȣ भेटलो सव[ माहȣती बरोबर असãयाचे आढळून
आले . कृपया -------------------------------------- Ĥौढ åयिÈतसाठȤ व ----------------------------------------- मल
ु ांसाठȤ ( एकुण
एकांके -----------------------------------------) परु वठापǒğका / ͧशधापǒğका दे Öयात यावी .

Ǒदनांक : - / / -------------------------------------
. Ǔनरȣ¢कांची èवा¢रȣ . .
. सहाáय / ͧशधावाटप अͬधका - याचे Ǔनǐर¢क अͬधका - याचे / तहसीलदाराचे आदे श

-------------------------------Ĥौढ åयिÈत व ----------------------------------------- मल

ु ांसाठȤ ( एकुण -------------------- åयिÈत
----------------------- एकांके ) कायम / ता×परु ती ( ------------------------ पासन
ु --------------- पयɍत ) परु वठा / ͧशधापǒğका
दे Öयात यावी .

-------------------------------------------------------------

सहाáयक / ͧशधावाटप अͬधकारȣ / Ǔनरȣ¢क अͬधकारȣ / तहसीलदार

परु वठा / ͧशधापǒğकेचा अनĐ

ु मांक ----------------------------------------------- मंजरु केलेलȣ एकांके -------------------------
नवीन परु वठा / ͧशधापǒğका --------------------------------------------------- रोजी ͧमळालȣ .

------------------------------------------------

अज[दाराची èवा¢रȣ / अंगɫयाचा ठसा

.

( कृपया मागे पहा )

Įी कृपा मãटȣसिåह[सेस
 (4)

नमन
ु ा-1
( èथळĤğ )
. ( हȣ èथळĤत काळजीपव
ु क
[ जपन
ु ठे वावी अÛयथा परु वठा / ͧशधापǒğका ͧमळÖयास ͪवलंब होईल . )

------------------------------------------रोजी पडताळून पाǑहले कोड Đमांक ----------------------------------

अज[दाराचे नांव -------------------------------------------------- नɉदणी Đमांक -------------------------------
--------------------------------------------तारखेस सादर करावी . Ǔनरȣ¢क --------------------------------------
.

--------------------------------------------------------------

Ǒदनांक : - / / िजãहाͬधका - यांकǐरता / Ǔनयंğणाकǐरता

मी याɮवारे अजा[त नाव समाͪवçट असलेले Įी / Įीमती -----------------------------------------------------------------

----------------------- यास माÐया वतीने / परु वठा / ͧशधापǒğका घेÖयास Ĥाͬधकृत करȣत आहे.

------------------------------------------------------

Įी कृपा मãटȣसिåह[सेस
 तलाठȤ काया[लायं ---------------------

मौजे ----------------------------------------

Ǒदनांक : - / /

Ĥमाणपञ

Ĥमाͨणत करÖयात येते कȧ , Įी./Įीमती . / सौ. ------------------------------------------------------------------------

-------------------------- राहणार : ----------------------------- ता . परळी वैजनाथ िज . बीड येथील रǑहवाशी असून

×यांना मौजे --------------------------- या गावी कोण×याहȣ Ĥकारची ͧशधा ͪपğका ͪवतरȣत करÖयात आलेलȣ

नाहȣ. ÏयामÚये बी.पी.एल./ए.पी.एल./अं×योदय / शुħ या Ĥकारापैकȧ ×यांना कोणतीहȣ ͧशधा ͪपğका

ͪवतरȣत करÖयात आलेलȣ नाहȣ . ͩकंवा ×यांना यापुवȸ ͪवतरȣत करÖयात आलेलȣ ͧशधापğका Đमांक ----------

-------------------- बी.पी.एल./ए.पी.एल ./अं×योदय/शुħ ͧशधा पǒğका दे Öयात आलȣ होती . परं तु सदरȣल

ͧशधा पǒğका गाहाळ झाãयामळ

ु े ×यांना ͧशधा ͪपğकेची ɮͪवतीयं Ĥत दे Öयास हरकत नाहȣ व ͪवतरȣत न

करÖयात आलेãया अज[दारास नͪवन ͧशधा ͪपğका बी . पी . एल . / ए . पी . एल . / अं×योदय / शुħ नͪवन

रे शन . काड[ दे Öयास हरकत नाहȣ .

करȣता Ĥमाणपğ दे Öयात येते .

तलाठȤ सÏजा ----------------------

Įी कृपा मãटȣसिåह[सेस
 Ĥमाणपğ

Ǒदनांक : / / 20

Ĥमाͨणत करÖयात येते कȧ , Įी.-----------------------------------------------------------------------------

राहणार :- ----------------------------------- ता.परळी-वैजनाथ िज.बीड येथील रǑहवाशी असून ×यांÍया

कुटुंबात खालȣलĤमाणे सदèय आहे त .

अ.Đ. नांव वय नाते åयवसाय

(1) ------------------------------------------- ( ) ----------------- ----------------------

(2) ------------------------------------------- ( ) ----------------- ----------------------

(3) ------------------------------------------- ( ) ----------------- ----------------------

(4) ------------------------------------------- ( ) ----------------- ----------------------

(5) ------------------------------------------- ( ) ------------------ ----------------------

(6) ------------------------------------------- ( ) ------------------ ----------------------

(7) ------------------------------------------- ( ) ------------------ ----------------------

(8) ------------------------------------------- ( ) ------------------ ----------------------

(9) ------------------------------------------- ( ) ------------------ ----------------------

(10) ------------------------------------------- ( ) ------------------- -----------------------

वरȣल सव[ सदèय ×यांÍया कुटुंयातील असन

ू ×यांÍयाकडे ए.पी.एल.बी.पी.एल.,अं×योदय व वअÛनपण
ु ा[
यापैकȧ कोणतीहȣ ͧशधापǒğकेची या èवèत धाÛय दक
ु ानात ×यांÍया नावे रे शन काड[ची नɉद नाहȣ. कǐरता हे
Ĥमाणपğ दे Öयात येते .

सहȣ / ͧशÈका

Įी कृपा मãटȣसिåह[सेस