6/23/24, 10:39 PM Borang_Persetujuan_Kesihatan_180605102052

BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN DI SEKOLAH

Anak dibawah jagaan saya bernama, HANA MARLISSA BINTI MOHAMAD REZZA IZMIL No. KP
180605102052 ditawarkan perkhidmatan kesihatan oleh Pasukan Kesihatan Sekolah Kementerian
Kesihatan Malaysia. Saya dengan rela hati memilih untuk :

TIDAK
SETUJU
SETUJU
1. Pemeriksaan kesihatan
2. Rawatan
3. Imunisasi
Tahun Satu

Vaksin DT (Difteria, Tetanus)

Dos Tambahan

Tingkatan Satu (Perempuan Sahaja)

Vaksin HPV (Human

Papilloma Virus)

Tingkatan Tiga

Vaksin ATT (Tetanus Toxoid)

4. Rujukan

Saya bernama YUSNITA BINTI MAHAYUDIN No. KP 830507145130 ibu/bapa/penjaga yang sah kepada
murid di atas telah membaca dan faham maklumat kesihatan yang diberikan
dan bertanggungjawab di atas apa-apa keputusan yang diambil oleh saya.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga

..................................................

( )

* Borang yang telah lengkap hendaklah disimpan di dalam fail peribadi murid.

https://moeisind.moe.gov.my/persetujuan_kesihatan/eyJpdiI6ImpMV0t1Vm1uQTl3OGE3WU9iN0Zpc1E9PSIsInZhbHVlIjoiYUVreFlueUd2dFhCRH… 1/1