Machine Translated by Google
186 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
sự giãn nở. Các phản xạ hầu - thanh quản - khí quản được bảo tồn
một phần nên đường hô hấp được bảo vệ tương đối.
Ketamine có tác dụng tối thiểu đối với khả năng co bóp của
cơ tim [297 – 300]. Nó duy trì hoạt động giao cảm và hoạt động
barorefl ex. Ở những người khỏe mạnh, ketamine làm tăng nhẹ
huyết áp động mạch, tăng lực co bóp cơ tim và tăng cung lượng
tim. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có dự trữ tim giảm, tác dụng
điều hòa cơ tim tiêu cực của thuốc có thể bị bộc lộ khi khả
năng co bóp của cơ quay không tăng khi kích thích β -
adrenergic. Ngoài ra, sự gia tăng độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn
hợp (MVO 2 ) có thể gây hại ở những bệnh nhân có dự trữ mạch
vành không đủ. Người ta đã báo cáo rằng ketamine ức chế điều
kiện tiên quyết do thiếu máu cục bộ thông qua việc ức chế ATP -
kênh K + nhạy cảm, nhưng điều này vẫn còn đang được tranh luận.
Đồng phân đối ảnh S - (+ ) chắc chắn ít gây hại hơn đối với cả
khả năng co bóp và mất điều kiện tiên quyết do thiếu máu cục bộ
của cơ tim so với đồng phân đối ảnh R - ( - ).
Tác dụng hạ huyết áp của k etamine Bằng tác
dụng chống NMDA, liều keta dưới mức gây mê có khả năng hạ huyết
áp [301]. Ketamine hạn chế tình trạng tăng cảm giác đau do
opioid và có tác dụng mạnh morphin -
tác dụng tiết kiệm. Những tác dụng này được quan sát thấy khi
sử dụng ketamine sớm trong giai đoạn kích thích cảm thụ đau,
tức là trong giai đoạn chu phẫu. Khi ketamine chỉ được sử dụng
trong giai đoạn hậu phẫu, ngay cả khi được sử dụng với thuốc gây
mê do bệnh nhân kiểm soát (PCA), kết quả vẫn chưa rõ ràng. Ở
bệnh nhi, những tác dụng này cần được xác nhận. Việc sử dụng
ketamine trước 2 – 4 tuổi vẫn còn gây tranh cãi vì có thể gây
độc cho thần kinh.
Tác dụng lên chức năng miễn dịch và viêm nhiễm Giống như
thuốc gây tê cục bộ, ketamine có đặc tính điều hòa miễn dịch và
chống viêm mạnh. Ketamine làm giảm hoạt hóa yếu tố hạt nhân κ B
(NF κ B) và biểu hiện thụ thể giống Toll (TLR)4 và được sử dụng
thường xuyên hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng và chấn thương [302].
Những đặc tính chống viêm này chưa được thể hiện ở bệnh nhi. Cần
có những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá tác dụng có lợi của
ketamine ở bệnh nhân nhiễm trùng hoặc ung thư.
Công thức và liều lượng
Ketamine có nhiều công thức khác nhau. Việc chuẩn bị ban đầu
của hỗn hợp chủng tộc có chứa benzethonium clorid làm chất bảo
quản. Cả chất đồng phân đối hình R - ( ) và chất bảo quản đều
gây độc thần kinh. Ở nhiều quốc gia, chất đồng phân đối ảnh S -
(+ ) không có chất bảo quản hiện có sẵn vì nó ít độc hơn. Tuy
nhiên, ngay cả chất đồng phân S tinh khiết cũng có thể gây độc
thần kinh ở nồng độ cao và việc sử dụng nó
không được khuyến cáo như một chất bổ trợ cho tiêm ngoài màng
cứng.
Nhiều con đường vận chuyển ketamine được sử dụng. Để gây mê
qua đường tĩnh mạch, sử dụng 1 – 2 mg/kg. Để gây mê chính,
truyền 2 – 4 mg/kg/giờ ketamine.
Tuy nhiên, do thời gian bán hủy của thuốc rất nhạy cảm với bối
cảnh nên sử dụng chế độ điều trị phù hợp có thể sẽ tốt hơn (xem
Bảng 9.5). Ketamine cũng có thể được tiêm bắp với liều 5 – 8 mg/
kg. Thời gian bắt đầu gây mê chậm hơn (5 – 10 phút) và thời
gian gây mê kéo dài (20 – 30 phút).
Ketamine cũng có thể được tiêm trực tiếp với liều tương tự.
Phác đồ liều thấp được sử dụng để ngăn ngừa chứng tăng cảm
giác đau sau phẫu thuật bao gồm liều tải truyền tĩnh mạch là 0,15 –
0,30 mg/kg trước khi phẫu thuật và truyền liên tục 0,1 – 0,3 mg/
kg/giờ trong 24 giờ. Là một thuốc bổ sung cho PCA, liều là 1 mg
ketamine mỗi mg morphin. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu ở trẻ
em không cho thấy lợi ích của ketamine liều thấp.
thuốc phiện
,
Opioid tương tác với các thụ thể thuốc phiện cụ thể ( μ , δ κ ).
Vị trí tác động chính của chúng bao gồm tủy sống, tủy sống và
chất xám quanh cống [303,304].
Hiện nay có hai họ opioid chính.
Thuốc ưa nước tác dụng kéo dài, chủ yếu được sử dụng để giảm
đau mãn tính hoặc sau phẫu thuật, và các thuốc tác dụng ngắn
thuộc họ hóa chất phenylpiperidine, được ưu tiên sử dụng để giảm
đau chu phẫu. Tuy nhiên, các loại thuốc tác dụng ngắn ngày càng
được sử dụng phổ biến bên ngoài phòng mổ. Đây là những thụ thể
μ gần như thuần túy trước đây. Ngoại trừ remifentanil, gan
chuyển hóa phenylpiperidin.
Phenylpiperidin
Dược động học
Phenylpiperidin là bazơ yếu liên kết với AGP [28,305,306]. Chúng
được chuyển hóa hoàn toàn ở gan bởi đồng phân CYP3A4, ngoại trừ
remifen tanil, chất này bị thoái hóa trong huyết tương bởi các
cholinesterase không đặc hiệu [307 – 310]. Những cholinesterase
này có mặt khắp nơi; sự thiếu sót của họ có thể gây chết người.
Vì vậy, tất cả bệnh nhân đều có thể chuyển hóa remifentanil. Sự
thanh thải remifentanil rất nhanh ở trẻ sơ sinh. Độ thanh thải
của thuốc giảm nhẹ sau đó (Bảng 9.6). Những phân tử này không
có chất chuyển hóa hoạt động. Fentanyl, alfentanil và sufentanil
trải qua quá trình chuyển hóa ở gan và trưởng thành nhanh chóng
(Hình 2).
9.9) [48]. Sufentanil là một lựa chọn phù hợp để sử dụng opioid
bằng cách tiêm truyền có kiểm soát mục tiêu (TCI) vì nó có thời
gian bán hủy nhạy cảm, bối cảnh ngắn hơn, có thể dự đoán được
so với fen tanyl hoặc thậm chí alfentanil (xem Hình 9.8) [311].
Thời gian giảm dần của remifentanil rất ngắn và gần như không đổi,
Machine Translated by Google

Chương 9 Dược lý 187

20 Tất cả các phenylpiperidin đều có tác dụng ức chế sự co bóp

của cơ tim và trương lực mạch máu [169,319 – 322].

15 Chúng kích thích nhịp tim chậm rõ rệt. Atropine không phục hồi
hoàn toàn khả năng co bóp của cơ tim. Remifentanil gây nhịp tim
/)
/túmk
Lg
h(
p

chậm hơn các loại thuốc khác nhưng ở mức độ tương đương -
ộĐ

10
liều giảm đau, cả bốn loại thuốc đều có thể có tác dụng tương
tự nhau. Tỷ lệ suy hô hấp, buồn nôn và nôn, ngứa và hiếm khi bí
5 tiểu là tương tự đối với tất cả các opioid [303] (xem bên dưới).

0
25 29 33 37 41 45 Fentanyl

(MỘT) Tuổi thai (tuần) Fentanyl là chất lâu đời nhất trong số các chất này [48,323 –
328]. Thời gian bán hủy của nó rất dài, đặc biệt khi nó được sử
80
dụng để an thần cho bệnh nhân trong ICU. Tỷ lệ chiết xuất từ
70 gan của Fentanyl lớn hơn 70 – 80% ở trẻ em. Ngay sau khi sinh,

60 độ thanh thải của fenta nyl khỏi cơ thể vượt quá 50% lưu lượng
máu qua gan (xem Hình 9.9). Thật không may, khối lượng phân bố
50
quan trọng và độ thanh thải giữa các ngăn chậm dẫn đến tăng
40
nhanh thời gian giảm liều nhạy cảm theo ngữ cảnh với thời gian
30 dùng thuốc tăng lên.
ộĐ

20 Hơn nữa, fentanyl được tiết vào dịch dạ dày và việc tái tuần
hoàn thuốc từ dịch dạ dày và các khoang sâu có thể xảy ra rất
10
lâu sau khi hồi phục sau gây mê.
0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 Liều thông thường là 2 – 4 μg/kg khi tiêm nhanh và 1 – 2 μg/

(B) kg khi tiêm lại. Liều tương tự, 1 – 2 μg/kg/giờ, được sử dụng
Tuổi (ngày)
để truyền tĩnh mạch liên tục. Không nên truyền liên tục fentanyl
Hình 9.9 (A) Độ thanh thải Fentanyl và (B) morphin theo tuổi tác.
Ở trẻ sinh non, độ thanh thải fentanyl tương đối cao (khoảng một trong khi phẫu thuật nếu dự định rút ống khí quản ngay sau phẫu
nửa lưu lượng máu qua gan). Quá trình trưởng thành diễn ra nhanh chóng thuật. Thời gian đạt hiệu quả cao nhất là 5 – 6 phút.
và gần như hoàn tất ở tuần thứ 42. Mặt khác, độ thanh thải morphine
thấp khi mới sinh và sự trưởng thành chỉ hoàn thành vào cuối năm đầu đời.
Sao chép từ Saarenmaa et al [48] (phần A) và Lynn et al [47] (phần B)
Alfentanil
với sự cho phép của Elsevier.
Alfentanil có thời gian bán hủy ngắn, phân bố hạn chế vào các

ngăn sâu, độ thanh thải cao (xem Bảng 9.6)

[326,328,329]. Sau khi tiêm một liều thuốc bolus tĩnh mạch, S

trong khi đó thời gian giảm dần của fentanyl tăng rõ rệt theo
thời gian dùng thuốc [20].
Ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương Không
có tác nhân nào trong số này có tác động có hại đến huyết động
học não, miễn là CO bình thường không 2 căng thẳng là bình thường. Với
lưu lượng máu 2não
, cũng như ICP không tăng [312 – 314].
tác dụng cao nhất của alfentanil xảy ra sau 1 – 2 phút. Sau
khi truyền kéo dài, thời gian giảm dần tăng lên vừa phải. Liều
bolus thông thường là 10 – 20 μg/kg, sau đó tiêm lại 5 – 10
μg/kg đối với các thủ thuật trong thời gian ngắn.
Thời gian
bán hủy của Sufentanil Sufentanil là trung gian [326,328,330 –

Tác dụng trên hệ hô hấp và tim mạch Tất cả các chất ma
tuý đều
làm giảm thông khí. Độ cứng cơ có thể là một vấn đề ở những bệnh
nhân trẻ tuổi, đặc biệt khi thuốc được tiêm nhanh [315]. Ở liều
lượng tương đương, tất cả phenyl piperidine đều làm giảm FRC ở
mức độ như nhau [316,317].
334]. Tác dụng của nó được kéo dài ít nhất khi sử dụng thuốc
trong thời gian dài, đó là lý do tại sao việc sử dụng nó trở
nên rất phổ biến. Thời gian đạt tác dụng cao nhất của Sufentanil
là 2 – 4 phút. Liều bolus thông thường là 0,2 – 0,4 μg/kg tại
thời điểm khởi mê, sau đó là tiêm lại (0,1 – 0,25 μ g/kg) hoặc
truyền tĩnh mạch 0,1 – 0,5 μ g/kg/h.
Remifentanil

Khi tiêm chậm, các thuốc này không làm giảm đáng kể độ giãn nở Remifentanil là một loại thuốc phiện rất mạnh, có tác dụng khởi
của thành ngực, điều này cho phép chúng được sử dụng trong ICU. phát nhanh (<1 phút) và thời gian bán hủy rất ngắn [328,335 –
Điều thú vị là độ cứng cơ đã được mô tả sau khi tiêm remifentanil 340]. Số lần giảm của nó là không đổi. Nửa thời gian nhạy cảm

ở người mẹ [318]. với bối cảnh, tức là thời gian giảm 50%, gần bằng 4 phút bất kể

thời gian dùng thuốc là bao lâu. Khi dùng cùng với propofol
Machine Translated by Google

188 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

(3 – 4 mg/kg) hoặc Sevofl urane (0,5 – 1 MAC), điều kiện đặt
nội khí quản tuyệt vời được tạo ra ở trẻ em trong 20 – 30
giây sau khi tiêm liều 2 – 3 μg/kg. Tuy nhiên, liều bolus của
remifentanil không được khuyến cáo ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
vì chúng có thể bị nhịp tim chậm và hạ huyết áp đáng kể
[319,320]. Khi dùng cùng với 0,5 – 1 MAC thuốc gây mê bay
hơi, truyền liên tục 0,15 –
truyền trong nhiều giờ hoặc thậm chí nhiều ngày. Thẩm phân
phúc mạc có hiệu quả kém trong việc loại bỏ morphin, nhưng
thẩm tách máu (và thường là lọc hemofi) loại bỏ được M - 6 - G.
Tuy nhiên, M - 6 - G có thể tích lũy giữa các lần lọc máu.
Fentanyl và sufentanil được loại bỏ bằng lọc máu và cần sử
dụng các tác nhân thay thế ở bệnh nhân ICU đang lọc máu.

0,25 μ g/kg/phút (ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ) hoặc 0,50 μ g/kg/
phút (ở trẻ em) mang lại tác dụng giảm đau và ổn định tuyệt
vời, ngay cả đối với trẻ sơ sinh dễ bị ảnh hưởng bởi nhịp tim
và huyết áp. Tuy nhiên, cần thận trọng để (1) cung cấp thuốc
giảm đau có chất lượng khi thức dậy và trong giai đoạn hậu
phẫu vì tác dụng giảm đau của remifentanil rất ngắn sau khi
ngừng truyền thuốc và (2) tìm kiếm sự xuất hiện của hội chứng
tăng đau sau phẫu thuật, sau khi dùng liều lớn opioid.
Remifentanil và sufentanil là thuốc được lựa chọn cho TIVA.
Liều remifentenil thông thường là 0,10 μ g/kg/phút ở trẻ sơ
sinh và 0,25 μ g/kg/phút ở trẻ em.
Quá trình trao đổi chất ở pha 2 chưa trưởng thành khi mới
sinh và tăng chậm trong 6 – 9 tháng đầu đời (xem Hình 9.9)
[37,47]. Thực tế này, cùng với sự non nớt của thụ thể opioid
trong cùng khoảng thời gian, giải thích tại sao liều mor
phine ở trẻ nhỏ lại khác với ở trẻ lớn và trẻ nhỏ (xem Bảng
9.6) [36,37,350 – 353].
Morphine ưa nước và không dễ dàng xuyên qua màng sinh học.
Nồng độ tác dụng của nó đạt cực đại 20 phút sau khi tiêm IV
(xem Hình 9.10). Tuy nhiên, nồng độ morphin trong khoang tác
dụng đạt 80% nồng độ đỉnh 6 phút sau khi tiêm tĩnh mạch. Nó
vẫn ở trên nồng độ này trong 80 phút. Thời gian tác dụng của
Morphine dài hơn nhiều so với fentanyl hoặc sufentanil.

Morphine
Morphine là một alkaloid tự nhiên có nguồn gốc từ Papaver som
niferum . Nó là một ampholyte, với MW là 285 (bazơ tự do), 50

pKas là 9,85 và 7,87, tỷ lệ phân bổ octanol:nước là 1,42 ở pH Tmax (Ce) = 0,33 giờ
40 50
sinh lý và có 35% protein liên kết với HSA. Morphine có 4 đồng
phân, giữa chúng ít khác nhau (codeine có sự phân bố đồng phân 40
giống nhau và morphine - 6 - glucuronide (M - 6 - G), chất
30
30
chuyển hóa có hoạt tính của morphin, có hai đồng phân).
20
gM
nih)
p nn
r ồ(
ộ
o N
đ
m

20
10

Dược động học 10 0

0 10 20 30 40 50 60
Morphine (như hydromorphone) không trải qua quá trình chuyển
0
hóa giai đoạn 1 bởi cytochrome P450, nhưng trải qua quá trình 0 6 12 18 24
chuyển hóa trực tiếp giai đoạn 2 bởi 2B7 và ở mức độ thấp hơn
35
là các dạng đồng phân 1A3 của UGT [38,40,341,342]. Khoảng 40%

chuyển hóa morphin là ngoài gan, giải thích tại sao độ thanh 30 Tmax = 0,33 giờ
thải lớn hơn rõ rệt so với lưu lượng máu qua gan [343]. Tuy Tmax (Ce) = 4,25 giờ
25
nhiên, ở những bệnh nhân có thời gian protrombin < 40% hoặc
khối lượng gan làm giảm chức năng gan 50%, liều lượng phải 20
nn
gM
-
)6 ồG
ộ
- N
đ
M
(

giảm một nửa (chuẩn độ không thay đổi) [344 – 15

346]. Mặc dù chưa đến 10% morphin được chuyển hóa thành M - 6
10
- G, nhưng nó có tầm quan trọng lớn vì M - 6 - G có hiệu lực
gấp 2 – 8 lần morphin và độ thanh thải của nó cực kỳ thấp 5
[347,348]. Trong trường hợp suy thận, khả năng đào thải M - 6
0
- G bị suy giảm và nguy cơ suy hô hấp tăng lên khi độ thanh 0 6 12 18 24
thải creatinine (CrCL) dưới 30 mL/phút/1,73 m [349]. Bởi vì Thời gian (giờ)
2
việc sản xuất M - 6 - G bị trì hoãn nên nồng độ của nó tăng
Hình 9.10 Nồng độ Morphine ( trên) và M -6-G ( dưới) ở ngăn trung
lên rất lâu sau khi ngừng sử dụng morphin (Hình 9.10 ). Ở tâm ( đường liền nét) và trong ngăn tác dụng ( chấm

những bệnh nhân có CrCL từ 15 – 30 mL/phút/1,73 m, nên giảm dòng) sau khi tiêm một mũi morphine vào tĩnh mạch. Sau khi tiêm
2 bolus IV, nồng độ morphin đạt đỉnh sau 20 phút vì thuốc ưa nước
một nửa liều morphin. Thuốc khác ngoài mor ,
này đi qua hàng rào máu não một cách chậm rãi. M -6-G, ưa nước hơn,

2 đạt cực đại hơn 4 giờ sau khi tiêm morphin. Hiện tượng này giải thích
nên dùng phine nếu CrCL < 15 mL/phút/1,73 m. Naloxone có hiệu . tại sao tác dụng của morphin đường uống bị chậm lại (một phần tác
quả trong điều trị ma tuý - dụng là do M -6-G do tác dụng vượt qua lần đầu). Dữ liệu từ Mazoit

gây ức chế hô hấp, nhưng đôi khi nó phải được và cộng sự [347].
Machine Translated by Google

Chương 9 Dược lý 189

Bảng 9.6 Opioid. Tính chất lý hóa và dược động học

Thuốc Phân phối pKa phân tử Chất đạm T½ CL Vc VSS T½ke0

cân nặng tỉ lệ ràng buộc

(Và) (octanol/ % (h) (mL/kg/ (L/kg) (L/kg) (phút)

đệm) phút)

336 8,4 860 70–85 6–

8 10–20 – 4–
5 5
Fentanyl

Alfentanil – 6,5 130 65–90 1–2 10–15 – 0,4–

1 1,5

Sufentanil 387 8,0 1750 80–90 2–

3 4–9 – 2–3 2–4

Remifentanil – 7.1 18 – 0,1 90–46 – 0,45–

0,24 <1

285 8.0# 6 30–35 1,5–

2 30–40 – 2–4 100
Morphine

Tramadol 263 9,4 250 20 Người lớn: 5,5 6.3 – 2,7–4,1 –

2,8–
3 10.3 – 2.2 100–200
2–8 tuổi:

trẻ sơ sinh – 5,7 – – –

Codeine1 299 8.2 12 – 1.7 8,5 – – –

151 9,5 3 – 2 3,8 0,5 0,9 –

Acetaminophen Người lớn:

2 3.3 0,34 0,82 –

2–
15 tuổi:

Trẻ sơ sinh và

trẻ sơ sinh (IV)

CL = 0,5–

1,5mL/kg/phút
(PMA 27–46

tuần)

#Morphine là một ampholyte zwitterionic có pKa chính là 7,9.

1Codeine được chuyển hóa thành morphine, đây là phân tử có hoạt tính.

CL = Độ thanh thải toàn bộ cơ thể, PMA = Tuổi sau kinh nguyệt.

Dược lực học Liều lượng

Suy hô hấp là tác dụng phụ thường gặp của thuốc gây
nghiện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tần số hô hấp giảm
dần và suy hô hấp tăng dần.
Trầm cảm có liên quan nhiều hơn đến các giai đoạn
giảm bão hòa hơn là tăng CO2 do có tác dụng an thần đi
kèm. Tuy nhiên, thuốc an thần khó được đánh giá cao ở
trẻ sơ sinh vì chúng thường ngủ phần lớn thời gian.
Khuyến cáo theo dõi bằng phương pháp đo độ bão hòa
oxy qua da cho trẻ sơ sinh, nhưng cũng cần quan sát
lâm sàng, có thể là tại PACU (Đơn vị Chăm sóc Sau Gây
mê) hoặc ICU (Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt). Ngoài suy hô
hấp, tác dụng phụ khác của morphin bao gồm buồn nôn và
nôn, bí tiểu, ngứa, táo bón sau 2 - 3 ngày dùng thuốc.
Dexamethasone, droperidol hoặc thuốc ức chế thụ thể 5 - HT3
như ondansetron ngăn ngừa tốt nhất tình trạng buồn nôn và nôn
sau phẫu thuật (PONV).
Nên chuẩn độ morphine ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, truyền thuốc
liên tục qua đường tĩnh mạch thường là đủ. Liều nằm
trong khoảng từ 10 đến 30 μg/kg/giờ và được điều chỉnh
theo tác dụng mong muốn và nhịp hô hấp. Trẻ dưới 3
tháng tuổi rất nhạy cảm với tác dụng ức chế hô hấp của
morphin. Ở trẻ lớn hơn 3 – 6 tháng tuổi và trẻ em có
cân nặng < 10 kg, việc chuẩn độ thuốc qua đường tĩnh
mạch bắt đầu bằng cách tiêm liều tấn công 50 μ g/kg
trước 12 tháng tuổi hoặc 100 μ g/kg sau đó. Sau liều
tấn công là 25 μg/kg cứ sau 5 phút cho đến khi đạt
được hiệu quả mong muốn. Trẻ em < 40 kg thường được
truyền 75 μg/kg cứ sau 5 phút cho đến khi đạt được
liều hiệu quả. Trẻ em cân nặng trên 40 kg có thể dùng
chế độ điều trị của người lớn, tức là tiêm nhanh 3 mg mỗi 5 phút.
Trước 6 – 7 tuổi, việc sử dụng thiết bị PCA khi cha
mẹ tiêm bolus là không phù hợp,
Machine Translated by Google
190 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
vì vấn đề an toàn. Ngay cả sau độ tuổi này, phương pháp này vẫn
có những hạn chế và chỉ có một số nhóm tiếp tục thực hành phương
pháp giảm đau do phụ huynh kiểm soát. Việc truyền liên tục thuốc
gây mê đã cho thấy những lợi ích và hạn chế tương tự như PCA,
tức là không có hiệu quả đối với cơn đau khi cử động. Phác đồ
tiêm truyền là từ 20 đến 40 μg/kg/h. Sau 6 hoặc 7 tuổi, trẻ có
thể hiểu được nguyên lý của PCA. Liều lượng và nguyên tắc dùng
cho trẻ em cũng tương tự như đối với người lớn, tức là bolus 15
– hình thành M1 bị giảm. Ngược lại, tramadol chuyển hóa cực nhanh
20 μg/kg cứ sau 5 – 10 phút. Truyền liên tục morphin cùng với
PCA đã được sử dụng từ lâu, nhưng cách làm này có thể gây suy hô
hấp. Ở những bệnh nhân được truyền thuốc liên tục, y tá -
giảm đau có kiểm soát cho phép tiêm từng liều thuốc nhỏ và/hoặc
điều chỉnh tốc độ truyền morphin bằng cách tăng hoặc giảm 5 μ g/
kg và được sử dụng ở nhiều trung tâm. Đây là một thực hành tốt,
miễn là tất cả các thành viên trong nhóm (bao gồm cả bác sĩ và
y tá) đều được đào tạo bài bản và tuân thủ các quy trình nghiêm
ngặt.
Khi không có sẵn máy bơm để truyền thuốc liên tục hoặc PCA, có
thể sử dụng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da (tốt hơn) nhưng khi
thực hiện điều này, nồng độ trong máu sẽ đạt đỉnh và đáy. Cũng
có thể sử dụng đường uống nhưng khi sử dụng đường này, cần phải
tính đến tác dụng chuyển hóa lần đầu qua gan vì một phần liều
morphin được chuyển hóa trước khi đi vào hệ tuần hoàn chung. Chỉ
10% chất chuyển hóa có hoạt tính (M - 6 - G). Nồng độ M - 6 - G
trong ngăn tác dụng không có ý nghĩa trước 6 - 9 giờ sau khi dùng
thuốc lần đầu (xem Hình 9.10). Liều uống morphin là 0,2 – 0,4 mg/
kg, liều tối đa 20 mg mỗi 6 giờ.
Các loại thuốc phiện khác
Tramadol
Tramadol, thuốc giảm đau tác động lên trung ương, là một hỗn hợp
racemic của các đồng phân cis và trans có ít khác biệt về hoạt
tính, liên kết hoặc chuyển hóa. Nó là một chất chủ vận thụ thể μ
opioid yếu có tác dụng ức chế tái hấp thu norepinephrine và
serotine [354 – 356]. Đồng phân đối ảnh (+ ) có ái lực lớn hơn
với thụ thể μ và ức chế tốt nhất sự hấp thu serotonin đồng thời
tăng cường giải phóng serotonin. ( - ) enanti omer ưu tiên ức
chế tái hấp thu norepinephrine bằng cách kích thích thụ thể α 2
- adrenergic. Chất chuyển hóa O - desmethyl (M1) có hoạt tính và
(+ )M1 là phân tử có hoạt tính chính.
Dược động học Tramadol
được chuyển hóa chủ yếu bởi CYP2D6, chất này còn non nớt khi mới
sinh [58,357,358]. Sự hình thành của M1 bị suy giảm trong tử cung
và có tính đa hình quan trọng. Ái lực của M1 đối với thụ thể μ
lớn hơn 300 – 400 lần so với tramadol [358]. Cả hai dạng đều có
một nửa giống nhau -
sống [359 – 361]. Bởi vì M1 ít nhất cũng hiệu quả như
thuốc gốc, có một khoảng thời gian trễ giữa thời điểm sử dụng
và tác dụng của thuốc. Đây là lý do tại sao mối quan hệ giữa
liều lượng và tác dụng của tramadol là bằng nhau và tại sao nó
không mang lại tác dụng giảm đau đầy đủ khi tiêm ngay sau phẫu
thuật [362]. Suy gan làm giảm đáng kể độ thanh thải của tramadol.
Suy thận làm giảm nhẹ độ thanh thải của nó, nhưng độ thanh thải
M1 giảm rõ rệt. Tính đa hình của CYP2D6 có thể dẫn đến giảm đau
không đầy đủ ở 5 – 6% người da trắng vì chuyển hóa tramadol và
có nguy cơ suy hô hấp. Sau khi dùng đường uống, sinh khả dụng của
thuốc là 70 – 90% sau khi uống một liều. T là 1 – 2 giờ, tùy
thuộc vào công thức (giọt được hấp thu nhanh hơn).
tối đa
Dược lực học Suy hô hấp
do tramadol ít gặp hơn so với morphin. Các tác dụng phụ khác bao
gồm buồn nôn, nôn, chóng mặt, đổ mồ hôi, khô miệng và buồn ngủ.
Liều dùng
Tramadol chủ yếu được sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật từ
nhẹ đến trung bình và giảm đau trong phẫu thuật, mặc dù đặc tính
giảm đau của nó yếu hơn so với phenylpiperidin hoặc morphin. Cho
2 – 3 mg/
kg IV khi bắt đầu phẫu thuật có thể mang lại hiệu quả giảm đau
sau phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân. Không nên truyền tramadol
liên tục vì thời gian hình thành M1 kéo dài. Tramadol đường uống
1 – 3 mg/
kg được cho mỗi 6 - 8 giờ.
codein
Codeine là một alkaloid tự nhiên có nguồn gốc từ thuốc phiện. Nó
chủ yếu hoạt động bằng cách sản xuất morphin, một chất chuyển hóa
nhỏ (≈ 5 – 6% codeine được chuyển thành morphin ở hầu hết các
đối tượng người da trắng) [59,63]. Chất chuyển hóa chính, codeine -
6 - glucuronide, dường như không có hoạt tính. Do tính đa hình
của CYP2D6 nên có sự khác biệt lớn trong quá trình sản xuất mor
phine. Ví dụ, khoảng 20 – 25% người Đông Á không chuyển hóa
codeine thành morphine; 5 – 6% người da trắng không làm được
điều đó. Ở những người trưởng thành chuyển hóa mạnh codeine, sự
hấp thu 50 mg codeine dẫn đến sản xuất morphine và M - 6 - G với
Cmax (nồng độ tối đa quan sát được) = 27 ± 23 và 41 ± 33 nM tại
T max (thời gian đạt đến Cmax) = 0,7 và lần lượt là 1,8 giờ. Diện
tích dưới đường cong (AUC) tương ứng so sánh với diện tích đạt
được sau khi dùng 3 – 6 mg morphin đường uống. Tuy nhiên, một số
chất chuyển hóa cực nhanh có sự sao chép gen CYP2D6 và có thể
tạo ra lượng morphin quá mức [60]. Các trường hợp tử vong đã được
báo cáo ở những trẻ sơ sinh được bú mẹ bởi những bà mẹ chuyển
hóa cực nhanh, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được điều trị bằng
codeine trong hơn một ngày hoặc trẻ bị bệnh thận.
Machine Translated by Google
thất bại trong đó sản lượng M - 6 - G tăng lên đáng kể [61,62,363].
Liều dùng
Codeine đôi khi được sử dụng kết hợp với acetami nophen. Ở trẻ
trên 6 tháng tuổi, liều dùng là 1 mg/kg/6 – 8 giờ. Đối với trường
hợp phẫu thuật trong ngày, cha mẹ nên được cảnh báo về khả năng
không có tác dụng hoặc khả năng quá liều rất hiếm gây buồn ngủ hoặc
thậm chí hôn mê và thở chậm [364].
Acetaminophen (paracetamol)
Acetaminophen có đặc tính chống viêm, hạ sốt và giảm đau. Cơ chế
hoạt động của nó là trung tâm và một phần chưa được biết rõ
[365,366]. Acetaminophen ức chế biến thể COX - 3 của cyclo -
oxyase. Ngoài ra, một chất chuyển hóa có hoạt tính (p - aminophenol)
có thể phát huy tác dụng thông qua các thụ thể cannabinoid.
Acetaminophen hòa tan kém trong nước. Trộn acetaminophen với
mannitol và cysteine giúp cải thiện độ hòa tan và độ ổn định của
nó. Thời gian để đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương lần lượt là 30
– 60 phút và 1 – 2 giờ sau khi dùng đường uống và đường trực tràng
(xem Bảng 9.6) [367 – 373]. Sinh học -
khả dụng sau khi dùng đường uống là 85 – 95% và thường < 80% sau
khi dùng qua đường trực tràng. Sự chuyển hóa của thuốc được thực
hiện bởi CYP2E1, CYP1A2 và CYP3A4 ở gan (xem Bảng 9.1). N - acetyl
p - benzoquinone imine (NAPQI) là một chất chuyển hóa độc hại gây
nhiễm độc gan bằng cách liên kết với protein của tế bào và hình
thành các chất gây nghiện [33,373].
Việc tiếp xúc với acetaminophen ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể là
nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn [374]. Tuy nhiên,
không thể loại trừ vai trò của các yếu tố gây nhiễu. Vàng da ở trẻ
sơ sinh làm giảm độ thanh thải 40%.
Liều dùng
Acetaminophen có sẵn dưới dạng viên nén, dung dịch uống, thuốc đạn
và dung dịch truyền tĩnh mạch [371,372].
Công thức thứ hai không có sẵn ở tất cả các nước.
Đối với đường tiêm tĩnh mạch và đường uống, liều dùng là 10 mg/kg/6
giờ ở trẻ sinh non và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, do sự thay đổi đáng
kể về độ thanh thải do đa hình CYP gây ra, nên cần phải đo
aminotransferase ở trẻ sinh non và trẻ sơ sinh. Liều uống là 15 mg/
kg/6 giờ từ 1 tháng đến 2 tuổi và 20 mg/
kg/6 giờ từ 2 đến 15 tuổi. Bằng đường trực tràng, liều đầu tiên là
40 mg/kg.
Thuốc giãn cơ
Hai loại thuốc giãn cơ chính là khử cực và không khử cực.
Succinylcholine là thuốc giãn cơ khử cực duy nhất còn được sử
dụng. Các chất không khử cực bao gồm các chất không chứa steroid
và các chất có chứa steroid. Cả hai
Chương 9 Dược lý 191
là các chất đối kháng không cạnh tranh của acetylcholine (ACh).
Dẫn truyền thần kinh cơ
Sự co cơ được kích hoạt bằng cách giải phóng ACh trong khe hở tiếp
hợp của mối nối thần kinh cơ [375,376].
Cơ chế phụ thuộc canxi chịu trách nhiệm giải phóng ACh từ kho dự
trữ trong các túi trước khớp thần kinh. Trong khe hở tiếp hợp, ACh
bị phân hủy nhanh chóng bởi linesterase acetylcho. Ngoài ra còn có
sự tái hấp thu một số ACh bởi các đầu dây thần kinh vận động. ACh
hoạt động bằng cách kích thích mở các thụ thể nicotinic acetylcholine
ở cơ (nAChR), cho phép natri và canxi đi vào tế bào. Tín hiệu còn
được truyền tiếp qua các kênh natri (NA V 1.4) [377], đặc biệt có
nhiều xung quanh các tấm cuối. Mật độ 1,4 thấp hơn ở cơ sơ sinh.
Mười bảy tiểu đơn vị tập hợp nhiều phân nhóm nAChR. Hai biến thể
CÁI ĐÓ
TRONG của thụ thể loại cơ, α 1 β 1 εδ trưởng thành và α 1 β 1 γδ
của thai nhi, hiện diện ở người (Hình 9.11 ). Trong 2 – 4 năm đầu
đời, phân nhóm trưởng thành dần dần thay thế phân nhóm bào thai.
Các thụ thể của thai nhi phản ứng chậm hơn với ACh. Điều thú vị là
các phân nhóm bào thai lại
biểu hiện ở bệnh nhân ICU trong thời gian bất động và viêm nhiễm
kéo dài. Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ nhỏ cũng tiết ra ít ACh vào
khe hở tiếp hợp hơn người lớn. Tuy nhiên, phản ứng của trẻ sơ sinh
và trẻ nhỏ với thuốc giãn cơ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn
như dược động học của thuốc giãn cơ và khả năng liên kết của thụ
thể. Ví dụ, thể tích phân bố của succinylcholine và hầu hết các
chất không
chất khử cực tăng lên ở trẻ sơ sinh.
Theo dõi phong tỏa thần kinh cơ [378]
Cách duy nhất để xác định và ngăn ngừa sự phong tỏa cơ còn sót lại
một cách trực tiếp và đáng tin cậy là bằng phương pháp thần kinh cơ.
Đầu dây thần kinh vận động trước synap
Acetylcholin
α3β2 nAChR
Không khử cực
NMBA
Khử cực NMBA
Cơ trưởng thành nAChR
α7 nAChR
Cơ bắp của thai nhi nAChR
Màng cơ sau synap
Cơ bào thai/bị thoái hóa
Hình 9.11 Sơ đồ biểu diễn mối nối thần kinh cơ.
Tác dụng của các thuốc ức chế thần kinh cơ (NMBA) đối với thụ thể nicotinic
acetylcholine sau synap và tiền synap (nAChR) được mô tả. Loại cơ nAChR
của bào thai có ái lực và tốc độ phản ứng thấp hơn so với thụ thể thông
thường của người trưởng thành. Sao chép lại từ Fagerlund và Eriksson [376]
với sự cho phép của Nhà xuất bản Đại học Oxford.
Machine Translated by Google

192 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

kích thích bằng phương pháp gia tốc. Phép đo gia tốc đo sự co [379]. Mặt khác, tất cả các loại thuốc không khử cực đều ức chế
cơ để đáp ứng với sự kích thích của dây thần kinh vận động. Co nAChR tế bào thần kinh và có biểu hiện mờ dần.

giật đơn đo chiều cao phản ứng được tạo ra bởi một xung lực duy
nhất. Chuỗi bốn (TOF) đo phản ứng với bốn kích thích cực đại
liên tiếp trong khoảng thời gian 0,5 giây và chiều cao của phản
ứng thứ tư đến phản ứng đầu tiên được xác định (tỷ lệ T4/T1, đo
mức độ mờ dần sau khi kích thích lặp đi lặp lại). Tỷ lệ này đo
lường mức độ giảm phản ứng (mờ dần) đối với các kích thích lặp
đi lặp lại và là thước đo mức độ mờ dần. Kích thích uốn ván,
kết quả của sự kích thích tần số cao, gây co cơ uốn ván. Gấp
đôi -
kích thích bùng nổ (DBS) bao gồm hai cơn tetani ngắn (ba xung
ở tần số 50 Hz) cách nhau một khoảng đủ dài để cho phép thư
giãn (thường là 750 mili giây). Kích thích sau uốn ván là phản
ứng đối với một cơn co giật hoặc TOF sau khi được tạo điều kiện
thuận lợi cho bệnh uốn ván. nAChR tế bào thần kinh tiền synap
không bị ức chế bởi succinylcholine. Mờ dần quan sát được với không -
chất khử cực có liên quan đến tác dụng lên thụ thể tiền synap;
succinylcholine không có tác dụng lên các thụ thể này nên không
thấy tác nhân này phai màu. Điều này có thể giải thích tại sao
TOF và bệnh uốn ván không có tác dụng.
Các vị trí theo dõi phổ biến nhất là cơ khép (ngón tay cái),
orbicularis oculi (mí mắt) và supercilii lượn sóng (vòm siêu
lông mi). Loại thứ hai được sử dụng để kiểm tra sự phong tỏa
của cơ phụ thanh quản. Thời gian phong tỏa của các cơ khác nhau
khác nhau (Hình 2).
9.12) [380 – 383]. Thành bụng và các cơ thanh quản có biểu
hiện khởi phát và bù đắp nhanh chóng sự phong tỏa thần kinh cơ
so với cơ khép kín. Ngoài ra, chất gây nghiện thanh quản cần
liều lượng thuốc không khử cực cao hơn để đạt được sự phong tỏa
hoàn toàn so với chất gây nghiện.
Cơ hoành là cơ có khả năng chống phong tỏa tốt nhất; sự khởi
đầu và phục hồi của nó sau khi bị phong tỏa tương tự như sự
khởi phát và hồi phục của loài gây bệnh cộng sinh. Sự khác
biệt về T ½ ke0 tại các vị trí khác nhau phản ánh sự khác biệt
về sinh lý cơ (Bảng 9.7 ; xem Hình 9.12) [384]. Mức độ phong
tỏa thần kinh cơ thấp gây ra rối loạn chức năng hầu họng đủ để
cho phép đặt nội khí quản dễ dàng [385]. Do đó, corruga tor
supercilii là dấu hiệu tốt nhất cho thấy việc đặt nội khí quản
dễ dàng, và ống dẫn khí là dấu hiệu tốt nhất cho thấy sự phục
hồi sớm sau khi bị tắc nghẽn. Một trong bốn câu trả lời

100

75

50 Ngón tay cái phụ trợ

25

100

75

Mắt quỹ đạo

50
ơ)
ny 1ý
đ
ị
ù T
(
v
t

25

0
Hình 9.12 Sự khác biệt về dược lực học của
cơ sau khi tiêm rocuronium vào bệnh nhân.

100 Kích thích chuỗi bốn được lặp lại cứ

sau 15 giây và phản ứng T1 được mô tả
trong hình. Rõ ràng, supercilii của bộ lượn
75
sóng có độ trễ phản hồi ngắn hơn nhưng có khả
năng chống chịu cao hơn. Động học của nó gần
50 Dụng cụ uốn lông mày
giống với cơ thanh quản. Điều này hoàn toàn
phù hợp với sự khác biệt gấp 2–4 lần về T
25 ½ke0 được báo cáo đối với cơ khép và cơ
thanh quản sau khi tiêm vecuronium hoặc rocuronium.
Sao chép từ Plaud et al [380] với sự
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 cho phép của Lippincott Williams và
giờ (phút) Wilkins.
Machine Translated by Google

Chương 9 Dược lý 193

Bảng 9.7 Thuốc giãn cơ. Tính chất lý hóa và dược động học

Thuốc Protein phân phối phân tử T½ CL Vc VSS T½ke0 Thanh quản Ce50

cân nặng tỉ lệ ràng buộc Chất phụ gia

Inch

(Và) (octanol/ % (phút) (mL/kg/ (mL/kg) (mL/kg) (phút) (phút) (ng/mL)

đệm) phút)

7 x 10 5 20 1,01 37 9 40 12 – 746
Succinylcholin 290

Pancuronium – – – 107 1,81 – 275 5.1 – –

vecuronium 558 0,15 70 – 4,9 40 200 5,8 1.2 166

Rocuronium 546 0,02 45 71 3.2 47 210 4.4 2.7 820–1420

trẻ sơ sinh
– – 35 230 2,8 – 650

(1–
10 tháng):

46 7.1 35 165 3.6 – –

Trẻ em (2 – 6 tuổi):

Atracurium 929 1 x 10 4 37 – – – – 6,8 – –

Cisatracurium 929 1,9 x 10 4 20 26 4.1 35 94 3,9–9,8 – 98–153

6,8 87 207 6.0 – 129

Trẻ em (1,5 –
6 tuổi)

Tôi xin lỗi 1029 3 x 10 3 30

cis-cis 68 3,8 – 227 – – –

cis-trans 2,0 106 – 278 – – –

Trans –trans 2.3 57 – 211 – – –

223 32 – 110 9,2–10 80 1700–

1860 – – –
Neostigmin

166 63 – 126 8,3–

12,1 50 810–
900 – – –
Edrophonium

17,8 150 1180 – – –

Trẻ sơ sinh (3 –
7 tháng): 73

99 14.2 170 1220 – – –

Trẻ em (1 –4 tuổi):

– – 136 75–
138 50 160–
200 1,0 – 720
Sugammadex 2178
(rocuronium)

1.7 – 62

(vecuronium)

(TOF) có nghĩa là lực cơ < 10% khả năng kiểm soát.
Khi phản ứng thứ tư xuất hiện trở lại, lực của cơ được kiểm
tra đã đạt ít nhất 25% mức kiểm soát. Trong thực hành lâm
sàng, sự phục hồi của T4/T1 đến > 90% cho thấy khối tồn dư
không đáng kể vẫn còn. Sự đảo ngược phong tỏa cơ thường chỉ
có thể thực hiện được nếu có hai trong bốn phản ứng của TOF.
Succinylcholin
Mặc dù succinylcholine (SCh) là thuốc giãn cơ khử cực duy
nhất hiện có nhưng cơ chế hoạt động chính xác của nó vẫn
chưa rõ ràng. Việc tiêm nó gây ra sự xuất bào lớn của ACh
và sự mê hoặc cơ. Sự tê liệt tiếp theo
liên quan đến các cơ chế phức tạp bao gồm giải mẫn cảm với
thụ thể và bất hoạt các kênh natri.
SCh có khởi phát nhanh và thời gian tác dụng ngắn, khiến nó
trở thành tác nhân được lựa chọn để cảm ứng trình tự nhanh.
Succinylcholine có ái lực thấp với nAChR trước synap và
gây tắc pha I (giảm biên độ co giật, không mờ dần, không có
tiềm năng sau uốn ván). Liều lượng lớn SCh gây ra phản ứng
nhanh và phong bế pha 2 giống như phong bế không khử cực.
Dược động học
Succinylcholine có hai phân tử ACh được liên kết bằng liên
kết este. Nó có tính ưa nước cao (xem Bảng 9.7) [386].
Machine Translated by Google
194 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
Giống như thuốc gây tê cục bộ cocaine, heroin và ester, SCh bị
thủy phân trong huyết thanh, hồng cầu và gan bởi chất không
các esterase cụ thể (butyrylesterase hoặc pseudocholineste
rases) [387,388]. Có nhiều kiểu gen cholinesterase huyết tương
chịu trách nhiệm cho sự biến đổi lớn trong hoạt động của
cholinesterase huyết tương. Một số bệnh nhân bị giảm hoạt động
của pseudocholinesterase trong máu. Hơn 20% người da trắng là
dị hợp tử về biến thể không điển hình chính. Những bệnh nhân
có biến thể này có một nửa khả năng đào thải -
cuộc sống gần gấp đôi so với những bệnh nhân không có biến
thể. Những bệnh nhân đồng hợp tử về biến thể bất thường này có
thể bị liệt trong nhiều giờ đến nhiều ngày sau khi tiêm một
mũi SCh. Xác định số lượng dibucaine là xét nghiệm thiếu
pseudocholinesterase.
Tuy nhiên, việc thiếu độ nhạy, thành phố cụ thể và chi phí
khiến việc sử dụng thường xuyên của nó khó có thể thực hiện
được. Người Eskimo hoặc thổ dân Úc có cùng kiểu gen và có
nguy cơ bị liệt kéo dài cao hơn với SCh.
Succinylcholine nhanh chóng tiếp cận mối nối thần kinh cơ.
Nó bị phân hủy nhanh chóng do khối lượng phân bố nhỏ và bị
loại bỏ khỏi cả ngăn trung tâm và ngoại vi (xem Bảng 9.7)
[389]. Thời gian bán hủy của SCh là 1 phút. Tuy nhiên, T ½ ke0
để phong tỏa chất gây ô nhiễm là 12 phút và tương tự như đối
với các chất không khử cực. Thuốc có tác dụng khởi phát trong
thời gian ngắn được hỗ trợ bằng cách tiêm liều cao.
Thật không may, không có dữ liệu gần đây về trẻ sơ sinh và trẻ
em [390 – 392]. Trẻ sơ sinh cần 3 mg/kg và trẻ em 2 mg/kg để
tạo ra các điều kiện đặt nội khí quản tương tự. Rất có thể
những khác biệt về liều lượng thuốc này là kết quả của thể
tích phân bố khác nhau ở hai nhóm. SCh rất ưa nước. Dữ liệu PK
- PD là cần thiết ở trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh và trẻ em và phải
được đối chiếu bằng cách sử dụng tỷ lệ sinh khối.
Dược lực học
Succinylcholine có nhiều tác dụng phụ khiến một số bác sĩ gây
mê từ bỏ việc sử dụng nó.
Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương
Succinylcholine được cho là làm tăng ICP. Tuy nhiên, các nghiên
cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều này không xảy ra nếu duy trì
Normocap nea. Nó cũng được cho là làm tăng áp lực nội nhãn
bằng cách gây co các cơ ngoài mắt. Bằng chứng gần đây cho
thấy áp lực nội nhãn không tăng khi khí quản được đặt nội khí
quản nhanh chóng và phổi được thông khí [393].
Tác dụng lên hệ tim mạch Succinylcholine có
thể gây ra nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, nhưng nhịp tim
chậm hiếm khi xảy ra với liều SCh đầu tiên. Nó xảy ra phổ biến
hơn nhiều sau liều thuốc thứ hai hoặc thứ ba. Nhịp tim chậm có
thể dễ dàng được ngăn ngừa bằng atropine [394]. Mặc dù không
được ghi chép rõ ràng, SCh -
sự giật bó gây ra được cho là làm tăng cung lượng tim và
CRMO2 . Tác dụng này dường như không có ý nghĩa lâm sàng.
Giải phóng kali, tác dụng lên cơ và tăng thân nhiệt.
Succinylcholine gây giải phóng
kali thường ở mức tối thiểu và không có hậu quả lâm sàng, trừ
khi bệnh nhân bị tăng kali máu. Bệnh nhân mắc chứng loạn dưỡng
cơ Duchenne và các bệnh về cơ khác, liệt (thường có nguồn gốc
từ cột sống), tiêu cơ vân và bỏng có dấu hiệu đáng kể:
không thể có nguy cơ phát triển rối loạn nhịp tim với SCh do
sự điều hòa lên của thụ thể và thay đổi kiểu hình ở cơ có dây
thần kinh [395,396].
Succinylcholine có thể gây co thắt cơ cắn và làm hàm không
được thư giãn hoàn toàn, đặc biệt khi dùng thuốc này trong khi
gây mê bằng halothane. Một số tác giả cho rằng điều này xảy ra
do liều SCh không đủ. SCh có thể gây tăng thân nhiệt ác tính
(xem phần thuốc gây mê dễ bay hơi và Chương 40). Điều này có
nhiều khả năng xảy ra hơn khi nó được sử dụng với halothane
hoặc sevofl urane.
Thuốc giãn cơ không khử cực
Thuốc giãn cơ không khử cực cạnh tranh với ACh ở cả cơ và
nAChR. Thuốc giãn cơ không khử cực là aminosteroid (pancuronium,
vecuronium và rocuronium) hoặc benzylisoquinoliniums
(atracurium, cisa tracurium và mivacurium) [397]. Tất cả các
loại thuốc này tạo ra một khối có thời gian < 40 phút. Hành
'
động của Mivacurium là ngắn nhất. thời gian của
Dược động học
Tất cả các thuốc giãn cơ thần kinh đều hòa tan trong nước cao
và có thể tích phân bố nhỏ [386]. Chúng được mô tả tốt nhất
bằng động học tuyến tính hai hoặc ba ngăn (xem Bảng 9.7) [397
– 407]. Thể tích của ngăn trung tâm không lớn hơn thể tích
huyết tương và thể tích phân bố ở trạng thái ổn định (V ss)
bằng 1/4 trọng lượng cơ thể. Giải phóng mặt bằng không -
thuốc giãn cơ khử cực thường có nồng độ tương đối thấp, ngoại
trừ mivacurium, bị thủy phân bởi cùng loại cholinesterase như
SCh.
Chuyển hóa
Aminosteroid chủ yếu được đào thải dưới dạng không đổi qua nước
tiểu và mật bằng các quá trình qua trung gian chất mang [408,409].
Vận chuyển bằng OCT và ở mức độ thấp hơn bằng P - gp.
Pancuronium có khả năng vận chuyển chủ yếu qua thận và hạn
chế vận chuyển qua gan mật [398,410]. Có thể thu hồi tới 25%
liều pancuronium dưới dạng chất chuyển hóa 3 - hydroxy, chất
có đặc tính phong bế mạnh bằng một nửa so với pancuronium.
Bệnh nhân suy thận và/hoặc suy gan bị chậm thải trừ pancuronium.
Machine Translated by Google
Vecuronium được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước
tiểu và mật (> 50% được vận chuyển qua mật) [411]. Bệnh
nhân bị ứ mật có độ thanh thải vecuronium giảm. Suy thận
có ít tác dụng hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân suy thận giai
đoạn cuối cũng có biểu hiện giảm độ thanh thải vecuronium
và độ nhạy cảm với thuốc cao hơn một chút so với người
bình thường. Một lượng nhỏ 3 - desacetyl vecuro nium, một
chất chuyển hóa có hoạt tính vừa phải, được tìm thấy trong
huyết tương sau khi dùng vecuronium kéo dài.
Rocuronium, một dẫn xuất của vecuronium, có thời gian khởi
phát và thời gian tác dụng nhanh tương tự như vecuronium.
Rocuronium được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu
'
và phân; sự trao đổi chất của nó là tối thiểu. Quốc tay tôi
gia rocuronium chỉ bị suy giảm nhẹ do suy thận. Sự bài tiết
rocuronium liều cao để tạo điều kiện đặt nội khí quản
của các chất vận chuyển ít bị suy giảm hơn so với sự trao đổi chất.
Ví dụ, bệnh nhân xơ gan có khối lượng lớn hơn; bệnh nhân
bị ứ mật và vàng da có độ thanh thải giảm. Thứ tự thanh
thải là pancuronium < vecuro nium ≈ rocuronium, điều này
giải thích thời gian tác dụng của chúng.
hoạt động.
Atracurium có mười đồng phân lập thể [412]. Đồng phân
'
1 1R - cis, R - cis được gọi là cisatracurium. Cả atracurium
và cisatracurium đều bị thoái hóa một cách tự nhiên trong
huyết tương do đào thải Hofmann và ở mức độ nhỏ do hoạt
động của car boxylesterase. Phản ứng Hofmann bị giới hạn
tốc độ và phụ thuộc vào nhiệt độ và pH. Sản phẩm chính của
atracurium và cisatracurium là laudano sine, chất độc và
có thể gây co giật. Tuy nhiên, nồng độ laudanosine trong
huyết thanh luôn ở dưới ngưỡng gây độc. Vì cisatracurium
mạnh hơn atracurium 3 – 5 lần nên cisatracurium ít giải
phóng histamine hơn và ít có khả năng gây co giật hơn.
Mivacurium bị thủy phân trong huyết tương bởi cùng các
pseu docholinesterase thủy phân SCh [413,414]. Nó là sự
kết hợp của các đồng phân âm thanh nổi; cis - trans và trans - kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ.
trans đều có hiệu lực tương tự nhau. Đồng phân thứ ba, cis
- cis, chiếm < 6% tổng lượng chất chuyển hóa và có hoạt
tính mạnh khoảng 1 - 13 so với hai đồng phân còn lại.
Thật không may, đồng phân cis - cis bị loại bỏ kém; T ½
của nó dài hơn hai đồng phân còn lại khoảng 20 – 30 lần.
Những bệnh nhân dị hợp tử về cholinesterase huyết tương
(những người có biến thể AA không điển hình, tức là 20%
dân số da trắng) làm sạch các đồng phân chính kém hơn 50%
và có T ½ kéo dài [388]. Những bệnh nhân đồng hợp tử về AA
hoặc các biến thể khác có thể bị phong tỏa thần kinh cơ
kéo dài. Độ thanh thải mivacurium giảm vừa phải do suy
thận [414].
Dược lực học
Đối với các thuốc ức chế thần kinh cơ, ke0 có mối tương quan
chặt chẽ với logD, hệ số phân bố. Các phân tử có khả năng hòa
tan trong nước cao sẽ nhanh chóng tiếp cận các thụ thể của
chúng, tạo ra tác dụng khởi phát nhanh chóng. Ce50 thì ngược lại
Chương 9 Dược lý 195
liên quan đến logD và MW. Các phân tử có khả năng hòa tan
trong nước cao và những phân tử có MW thấp thì mạnh hơn
[386]. Thời gian tác dụng phụ thuộc vào tốc độ tiếp cận
thụ thể (T ½ ke0) và ái lực với thụ thể. Điều thú vị là có
sự khác biệt lớn giữa các địa điểm hành động khác nhau. T
½ ke0 đối với cơ khép kín chậm hơn nhiều so với cơ thanh
quản [380,383]. Thuốc tiếp cận cơ thanh quản nhanh hơn 4
– 6 lần so với cơ khép và cơ hoành. Sự khởi đầu của hành
động phụ thuộc vào liều lượng. Các thuốc có thời gian tác
dụng tương đối ngắn, như rocuronium, có thể cần liều tương
đối lớn để bắt đầu tác dụng nhanh.
Rocuronium có T ½ ke0 ngắn nhất và khởi phát tác dụng
nhanh. Do thời gian tác dụng trung gian nên có thể sử dụng
tuyệt vời 1 phút sau khi tiêm.
Tác dụng cụ thể trên các cơ
quan Các chất không khử cực ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu
não hoặc áp lực nội sọ. Atracurium, cisatra curium và
mivacurium giải phóng histamine mà khi tiêm nhanh có thể
gây co thắt phế quản, hạ huyết áp và nhịp tim nhanh [415].
Pancuronium (và đôi khi là rocuronium) chặn các thụ thể
muscarinic và gây nhịp tim nhanh vừa phải.
Tương tác
Thuốc gây mê dễ bay hơi và thuốc ức chế thần kinh cơ tương
tác [416 – 418]. Cơ chế của sự tăng cường này vẫn chưa rõ
ràng, nhưng có thể là một tác động bổ sung lên nAChR [416].
Ví dụ, Sevofl urane rút ngắn thời gian khởi phát và kéo
dài thời gian ức chế do rocuronium gây ra ở trẻ em. T ½
ke0 và Ce50 giảm 60%, thời gian hồi phục về T1=5% kéo dài
thêm 25%.
Rối loạn axit-bazơ, hạ kali máu và hạ thân nhiệt có thể
Nhiều loại thuốc (thuốc gây mê dễ bay hơi, thuốc chống vi
trùng như gentamicin, lithium và thuốc chẹn kênh canxi)
tương tác với các chất ức chế thần kinh cơ và tăng cường
phong bế. Magie sunfat tăng cường hoạt động của các chất không
chất khử cực bằng cách giảm giải phóng ACh. Tình trạng
kháng thuốc ức chế thần kinh cơ có thể do phenytoin,
carbamazepine và các thuốc chống co giật khác gây ra.
Cho SCh sau chất không khử cực sẽ kéo dài thời gian phong
tỏa.
Dị ứng với thuốc giãn cơ Các
thuốc ức chế thần kinh cơ có thể gây sốc phản vệ nghiêm
trọng, khác với sự giải phóng histamine thường thấy khi
tiêm nhanh atracurium, cisatracurium hoặc mivacurium [419
– 421]. Sốc phản vệ hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tỷ
lệ sốc phản vệ tăng theo độ tuổi và đạt mức tối đa ở độ
tuổi 30 – 60 -
bệnh nhân cũ. Dựa trên các xét nghiệm trên da, rocuronium được cho là
Machine Translated by Google
196 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
gây ra nhiều phản ứng dị ứng hơn các loại thuốc khác, nhưng xét
nghiệm da có thể không phải là cách tốt nhất để xác định điều này.
Phản ứng độ III (co thắt phế quản ± nổi mày đay) xảy ra ở khoảng
75% trường hợp.
Liều
Pancuronium 0,08 – 0,1 mg/kg có thời gian khởi phát từ 3 – 5
phút và thời gian tác dụng hơn 60 phút. Liều tiêm lại 0,02 mg/kg
được đưa ra khi T2 của TOF quay trở lại.
Vecuronium 0,1 – 0,2 mg/kg có thời gian khởi phát từ 1 – 3 phút
và thời gian tác dụng từ 30 – 40 phút. Liều tái tiêm là 0,1 mg/
kg. Truyền liên tục với tốc độ 1 – 1,2 μg/kg/phút được sử dụng
để duy trì. Rocuronium 0,4 – 0,6 mg/kg có thời gian khởi phát
tác dụng là 1 – 2 phút và thời gian tác dụng là 40 – 60 phút.
Liều tái tiêm là 0,1 – 0,15 mg/kg. Truyền liên tục 5 – 15 µg/kg
thường được sử dụng để duy trì.
Atracurium 0,4 – 0,8 mg/kg có thời gian khởi phát tác dụng là 2
– 3 phút và thời gian tác dụng là 40 – 60 phút. Liều tái tiêm
là 0,1 – 0,2 mg/kg. Truyền liên tục 5 – 15 µg/kg/phút được sử
dụng để duy trì . Cisatracurium 0,1 – 0,2 mg/kg có thời gian
khởi phát tác dụng từ 2 – 3 phút và thời gian tác dụng từ 40 – 60 phút.
Liều tái tiêm là 0,03 – 0,5 mg/kg. Truyền liên tục 1 – 3 μg/kg/
phút được sử dụng để duy trì.
Mivacurium 0,2 mg/kg có thời gian khởi phát tác dụng từ 1 – 3 phút
và thời gian tác dụng < 30 phút.
Đặt nội khí quản Liều
SCh đặt nội khí quản là 1 mg/kg ở người lớn, 3 mg/
kg ở trẻ sơ sinh và 2 mg/kg ở trẻ em. Liều SCh tiêm bắp để đặt
nội khí quản khẩn cấp là 5 mg/
kg [422].
Liều đặt nội khí quản của rocuronium là 0,6 mg/kg ở cả trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ. Liều này tạo ra điều kiện đặt nội khí quản tuyệt
vời trong < 1 phút. Trẻ lớn hơn thường cần liều người lớn 1,2 mg/
kg để khởi mê nhanh theo trình tự. Liều thuốc này mang lại điều
kiện đặt nội khí quản tuyệt vời nhưng thời gian tác dụng kéo dài.
Tác nhân đảo ngược
Hai loại thuốc đối kháng khác nhau được sử dụng để đảo ngược sự
phong tỏa thần kinh cơ: amoni bậc bốn -
chất ức chế acetylcholinesterase có thể đảo ngược và sugam madex.
Thuốc ức chế acetylcholinesterase
Các chất ức chế Acetylcholinesterase (neostigmine và edro
phoonium) là các amoni bậc bốn và là các hợp chất ion hóa, ưa
nước.
Dược động học
Neostigmine và pyridostigmine là các hợp chất amoni bậc ba liên
kết cộng hóa trị với acetylcholinesterase
và hình thành các phức hợp carbamylat không hoạt động phân hủy
chậm (T ½ 30 phút) [423]. Edrophonium tạo thành một phức hợp
yếu phân hủy nhanh hơn, điều này giải thích tại sao tác dụng của
nó ngắn hơn so với neostigmine. Một nửa của nó -
tuổi thọ ngắn hơn so với neostigmine hoặc edro phoonium.
Neostigmine được chuyển hóa nhanh chóng ở điểm nối thần kinh cơ
bởi acetylcholinesterase và hồng cầu. Các chất chuyển hóa gần
như không hoạt động được liên hợp và đào thải qua thận [424].
Edrophonium được chuyển hóa thành liên hợp glucuronide không hoạt
động.
Điều thú vị là, mặc dù dược động học của cả hai loại thuốc này
chưa được hiểu rõ nhưng thời gian bán hủy cuối cùng của chúng
dài hơn so với tất cả các thuốc ức chế thần kinh cơ, bao gồm cả
pancuronium (xem Bảng 9.7) [425,426]. Ở bệnh nhân suy thận, khả
năng đào thải neostigmine bị suy giảm (T ½ = 181 so với 80 phút).
Thời gian đạt T1, T4/T1, T2 ở trẻ em luôn nhanh hơn so với người
lớn. Hơn nữa, quá trình phục hồi xảy ra nhanh hơn khi sử dụng
edrophonium ở trẻ em so với neostigmine [427 – 434]. Điều này
đúng với tất cả các chất phong bế được nghiên cứu. Neostigmine
mạnh hơn edrophonium khoảng 12 – 18 lần. Ở bệnh nhi, liều
edrophonium cần thiết để phục hồi 50% hoặc 80% chiều cao co giật
tương đối lớn hơn (dựa trên cân nặng) so với ở người lớn. Không
rõ liệu điều này có đúng với neostigmine hay không.
Dược lực học
Thuốc ức chế Acetylcholinesterase có nhiều tác dụng -
những tác động chủ yếu liên quan đến tác dụng muscarinic của
chúng [415]. Chúng bao gồm nhịp tim chậm, tiết nước bọt và đường
ruột, co đồng tử và co thắt phế quản. Sử dụng atropine hoặc
glycopyrrolate có thể ngăn ngừa hoặc đảo ngược những tác dụng
này. Ở bệnh nhi, nhịp tim nhanh do atropine gây ra hiếm khi là
vấn đề, nhưng nhịp tim chậm có thể là một vấn đề, đặc biệt ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ.
Edrophonium ít gây nhịp tim chậm hơn neostigmine và được ưa
chuộng hơn ở bệnh nhi. Sự co thắt phế quản do những thuốc này
gây ra có thể là một vấn đề, đặc biệt ở bệnh nhân hen suyễn.
Liều lượng
Ở trẻ sơ sinh và trẻ em, liều neostigmine cần thiết để hóa giải
phong bế thay đổi trong khoảng 0,03 đến 0,07 mg/kg, tùy thuộc vào
chất phong bế thần kinh cơ được sử dụng.
Tác giả khuyến nghị bolus 0,05 mg/kg. Tác dụng cao nhất của thuốc
xảy ra sau khi tiêm 10 phút.
Edrophonium 0,75 – 1 mg/kg được dùng dưới dạng bolus. Tác dụng
cao nhất của nó xảy ra sau 2 – 3 phút sau khi tiêm. Atropin 0,10 –
Nên dùng 0,15 μg/kg trước khi dùng thuốc để ngăn ngừa nhịp tim
chậm. Glycopyrrolate 4 μ g/kg ở trẻ em và lên đến 8 μ g/kg ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ngăn ngừa nhịp tim chậm một cách hiệu quả.
Machine Translated by Google
Sugammadex
Sugammadex là một cyclodextrin có thể bao bọc các thuốc chẹn
thần kinh cơ aminosteroid. Nó có cả cấu trúc ưa nước bên ngoài
và lõi kỵ nước bên trong. Thuốc được thiết kế để đặc biệt bao
bọc rocuronium và vecuronium và ở mức độ thấp hơn là pancuronium.
Sugammadex không có tác dụng đối với các benzyliso quinolinium
(atracurium, cisatracurium và mivacu rium). Không có tác dụng
phụ nghiêm trọng nào được báo cáo nhưng có thể xảy ra sốc phản
vệ.
Dược động học
Sugammadex được đào thải qua thận dưới dạng không đổi [435].
Thời gian bán hủy của nó vượt quá thời gian bán hủy của tất cả
các thuốc chẹn thần kinh cơ [436,437]. Độ thanh thải của nó là
75 – 138 mL/phút, xấp xỉ tốc độ lọc cầu thận (GFR). Ở bệnh nhân
suy thận, độ thanh thải sugammadex giảm tương tự như độ thanh
thải ở thận giảm [438,439]. Ái lực của sugammadex với vecuronium
và rocuronium là khác nhau. T ½ ke0 của vecuronium gấp đôi
rocuronium (xem Bảng 9.7). Sự khác biệt về tốc độ tiếp cận này
phù hợp với sự khác biệt về Kd, hằng số tốc độ phân ly cân bằng
(0,1 μM đối với rocuro nium so với 0,175 μM đối với vecuronium).
Tuy nhiên, khả năng liên kết của cả hai thuốc là tương tự nhau
(tỷ lệ Ce50 tại vị trí tác dụng sugammadex tương tự như tỷ lệ
Ce50 tại vị trí tác dụng thần kinh cơ). Sau một liều rocuronium,
tiêm sugammadex 2 mg/kg khi T2 tái xuất hiện. Thời gian phục hồi
TOF 90% xảy ra sau 0,6 phút ở trẻ sơ sinh, 1,2 phút ở trẻ em và
1,2 phút ở người lớn. Liều > 2 mg/kg không đẩy nhanh quá trình
hồi phục.
Liều lượng
Để hóa giải block thường quy sau khi tái xuất hiện T2, sugammadex
2 mg/kg là đủ. Tuy nhiên, trong trường hợp khẩn cấp (ví dụ như
không đặt được nội khí quản sau một liều lớn rocuronium), có
thể cần dùng liều sugammadex cao tới 12 mg/kg.
Thuốc kháng cholinergic
Hai chất kháng cholinergic có sẵn trên lâm sàng: atropine và
glycopyrrolate [440 – 446]. Đây là những đối thủ cạnh tranh
không chọn lọc đối với ACh tại các thụ thể muscarinic và có ít
hoặc không có tác dụng lên các thụ thể nicotinic.
Atropine là một alkaloid tự nhiên của Atropa belladonna . Nó
là một amin bậc ba có pKa là 9,9. Nó bị ion hóa cao ở pH sinh
lý và khuếch tán nhanh chóng trong các ngăn chứa nước (Vd 4,9
L/kg). Atropine có carbon bất đối (dạng R gần như không hoạt
động).
Chương 9 Dược lý 197
Glycopyrrolate là muối amoni bậc bốn tổng hợp được ion hóa
hoàn toàn ở pH sinh lý. Thể tích phân bố nhỏ: 0,60 L/kg. Ở người
lớn, thời gian bán hủy cuối cùng của atropine dài hơn 3 – 4 lần
so với glyco pyrrolate (2,3 – 3,7 so với 0,8 giờ). Ở trẻ sơ
sinh và trẻ em, T½ của glycopyrrolate rất ngắn (20 phút) do độ
thanh thải lớn hơn (22 mL/kg/phút (trẻ sơ sinh và trẻ em) so với
9 mL/kg/phút (người lớn)). Atropine 15,4 mL/kg/phút ở người lớn.
'
giải phóng mặt bằng là
Thể tích phân bố lớn hơn ở trẻ sơ sinh và trẻ
nhỏ làm cho T ½ chậm hơn ở người lớn. Atropine được chuyển hóa
ở gan; một trong những chất chuyển hóa của nó, 1 - hyoscyamine,
đang hoạt động. Glycopyrrolate không được chuyển hóa nhiều và
nhanh chóng được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu. Sự
đào thải glycopyrrolate bị suy giảm do suy thận. Không giống
như atropine, glycopyrrolate không qua được hàng rào máu não.
Thuốc kháng cholinergic làm tăng nhịp tim, ức chế bài tiết
và gây giãn phế quản. Atropine gây giãn đồng tử trong khi
glycopyrrolate thì không. Ở liều rất thấp, cả hai loại thuốc
đều có thể gây nhịp tim chậm. Tác dụng nhịp tim của S
glyccopyrrolate bị trì hoãn so với tác dụng của cây thông atro
(2 – 3 phút so với 1 phút). Độc tính (nhịp tim nhanh, bồn chồn
và phấn khích, ảo giác, mê sảng và hôn mê kèm theo liệt) xảy ra
ở liều atropine cao hơn mức điều trị. Hạ huyết áp và trụy tuần
hoàn cũng có thể xảy ra.
Liều lượng
Liều atropine tiêm tĩnh mạch là 10 – 15 μg/kg. Hàm lượng
glycopyr rolate là 4 μg/kg đối với trẻ em và lên tới 9 μg/kg
đối với trẻ sơ sinh từ 1 tháng đến 2 tuổi. Một số chế phẩm
glycopyr rolate có chứa rượu benzyl, gây độc cho trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ và không nên dùng lại.
Sau khi tiêm bắp, T tối đa xảy ra trong 15 –
30 phút. Tuy nhiên, sự hấp thu thuốc theo con đường này rất khác
nhau. Liều tiêm bắp tương tự hoặc cao hơn một chút so với liều
tiêm tĩnh mạch.
Thuốc gây tê cục bộ
Thuốc gây tê cục bộ (LA) ngăn chặn sự lan truyền xung dọc theo
các sợi thần kinh bằng cách làm bất hoạt các kênh natri có điện
áp, khởi tạo điện thế hoạt động [447]. Một số chất độc
(tetrodotoxin (TTX)) hoạt động ở bên ngoài tế bào để ngăn chặn
điện thế hoạt động; thuốc gây tê cục bộ có tác dụng lên mặt tế
bào của màng phospholipid. Hai hợp chất hóa học chính đã được
tổng hợp và sử dụng trên lâm sàng dưới dạng LA: amino ester (2
- chloroprocain, Procaine, tetracaine) và amino amit (lidocain,
bupi vacain, ropivacain). Este amin bị phân hủy bởi
pseudocholinesterase trong huyết tương; chúng trải qua quá trình
chuyển hóa ở gan tối thiểu. Amino amid ổn định hơn và được
chuyển hóa hoàn toàn ở gan.
Machine Translated by Google

198 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

Bảng 9.8 Đặc tính hóa lý của thuốc gây tê cục bộ

Thuốc phân tử pKa* Phân bổ Liên kết protein Khởi đầu của hành động Thời lượng của Hiệu lực‡
†
trọng lượng (Da) hệ số hoạt động

Este

Procain 236 8,9 1.7 6% Dài 1 giờ 0,5

Cloroprocain 271 9.1 9,0 ? Ngắn ½ giờ –

1h 0,5–1

Amit

Lidocain 234 7,8 43 65% Ngắn 1h 30 -2h 1

Prilocain 220 8,0 25 55% Ngắn 1h 30 -2h 1

Mepivacain 246 7,7 21 75% Ngắn 1h 30 -2h 1

Bupivacain** 288 8.1 346 95% Trung cấp 3h–3h30 4

Ropivacain 274 8.1 115 94% Trung cấp 3 giờ 3,5–

4

*pKa ở 37°C.

**Bupivacain = levobupivacain.

†Octanol:phân vùng đệm.

‡Hiệu lực tương đương với lidocain.

Dược động học [448] Hấp thụ

Thuốc gây tê tại chỗ là bazơ yếu có trọng lượng phân tử
từ 236 – 288 Da (Bảng 9.8). pKa của tất cả các LA nằm
trong khoảng từ 7,6 (mepivacain) đến 9,1 (chloroprocain).
Ở độ pH 7,40, 60 – 85% phân tử bị ion hóa và khuếch tán
trong các khoang chứa nước của cơ thể. LA cũng hòa tan
trong lipid và màng tế bào. Bupivacain hòa tan trong
màng gấp 10 lần so với lidocain; Ropivacaine hòa tan gấp
đôi so với lidocain. Ngoại trừ lidocain, tất cả các LA
amide đều có carbon không đối xứng. Mặc dù các đặc tính
hóa lý (pKa, tỷ lệ phân bố) của các chất đồng phân là
giống hệt nhau, nhưng các chất đồng phân đối ảnh có ái
lực khác nhau đối với các tác nhân sinh học (kênh, thụ
thể, protein). Ropivacain và levobupivacain là các đồng
Sau khi gây tê tại chỗ ở đường hô hấp trên, LA được hấp
thu nhanh chóng và có thể gây độc, đặc biệt ở trẻ dưới
4 tuổi. Đây là lý do tại sao điều quan trọng là sử dụng
vòi phun cung cấp không quá 10 mg với mỗi lần bóp [450].
Kem EMLA ® (Eutectic Mixture of Local Gây tê) chứa lượng
lidocain và prilocain bằng nhau và không được hấp thu
với lượng đáng kể, ngoại trừ ở trẻ sinh non [451].
Prilokain tạo ra methemoglobin huyết ở trẻ sơ sinh và
trẻ nhỏ, đặc biệt nếu chúng cũng được điều trị bằng
trimethoprim -
sulfamethoxazole [452]. Loại kem này có thể không có tác
dụng đối với trẻ sinh non vì lưu lượng máu qua da của
trẻ rất cao.

phân S - (-) tinh khiết. LA được bán trên thị trường
dưới dạng muối hydrochloride trong nước có độ pH từ 4 –
5 để ngăn chúng thoát ra khỏi dung dịch. Các muối kết
tủa khi bicarbonate được thêm vào dung dịch để tăng độ pH của tùy
nó. theo điều kiện địa phương. Ví dụ, sự hấp thụ xảy ra
Giống như hầu hết các bazơ yếu, LA amide liên kết với
protein huyết thanh và hồng cầu, có thể quan trọng về
mặt lâm sàng, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Trẻ sơ
sinh có hematocrit > 45% có thể có ít thuốc tự do hơn.
Trong huyết thanh, LA liên kết với cả α 1 - acid
glycoprotein và albumin. Mặc dù nồng độ trong huyết thanh
thấp (dưới 1 g/L ở người lớn), AGP là protein chính liên
kết với LA. Trong 6 – 9 tháng đầu đời, nồng độ AGP tăng
dần và đạt mức trưởng thành khi trẻ được 1 tuổi (xem
Hình 9.2) [27]. Khi điều này xảy ra, phần LA tự do giảm
LA amide có sinh khả dụng là 1 (chuyển hóa chỉ ở gan).
Vì những loại thuốc này kỵ nước nên chúng liên kết với
các mô, làm chậm quá trình hấp thụ. Độ trễ này thay đổi
nhanh hơn sau ilio -
inguino - khối iliohypogastric hơn sau khối đuôi.
Ở người lớn, 3 giờ sau khi tiêm ngoài màng cứng, chỉ 70%
liều lidocain và 50% liều bupivacain hoặc ropivacaine
được hấp thu, đây là một yếu tố an toàn [453].
Từ các nghiên cứu ở người trưởng thành, rõ ràng tốc độ
hấp thu thuốc giảm dần từ đầu đến chân và từ phần ngực
đến phần đuôi của khoang ngoài màng cứng. Nồng độ
lidocain và bupivacain đạt đỉnh khoảng 30 phút sau khi
tiêm vào vùng đuôi hoặc vùng thắt lưng ở trẻ sơ sinh tối đa

[449], điều này có thể bảo vệ khỏi độc tính của LA. Tuy
nhiên, sự giảm đồng thời độ thanh thải của thuốc tự do ở
gan có thể khiến độ thanh thải không thay đổi (xem Hình
9.3). LA cũng liên kết với HSA nhưng với ái lực rất thấp.
Chỉ vì HSA là loại protein có nhiều nhất trong huyết
thanh nên khả năng liên kết của nó mới đáng kể.
và người lớn. T của ropivacain ở trẻ sơ sinh dài hơn
nhiều so với trẻ em và ở trẻ em so với người lớn, có thể
do CYP1A2, chất chuyển hóa lidocain và ropivacain, chưa
trưởng thành trước 4 – 7 tuổi [454]. Hiện tượng này ít
quan trọng hơn với levobupivacain vì nó được chuyển hóa
bởi CYP3A4/7 [455].
Machine Translated by Google

Chương 9 Dược lý 199

Epinephrine làm giảm nồng độ đỉnh của LA. thể tích ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người lớn, do đó
Nồng độ thông thường được sử dụng trong thực hành lâm ngăn ngừa nồng độ thuốc trong huyết thanh cao xảy ra
sàng là 5 mg/L (1/200.000), nồng độ tối ưu ở người sau một lần tiêm. Tuy nhiên, điều này không xảy ra sau
'
lớn. Có thể nồng độ epinephrine này có thể làm giảm nhiều lần tiêm. Ropivacaine khối lượng phân phối của s là

lưu lượng máu tủy sống ở một số trẻ sơ sinh và gây ra nhỏ hơn bupivacain ở người lớn và có thể ở trẻ em. Ở
tình trạng suy giảm thần kinh. Do đó, một số tác giả liều tương tự, C của ropi vacaine cao hơn bupivacain,
tối đa

đề nghị sử dụng nồng độ epinephrine không quá 1/400.000 mặc dù ropi vacaine
'
ở trẻ < 1 tuổi, vì nồng độ này cũng có hiệu quả [456]. bị trì hoãn Ttối đa .

Phân bổ
Thể tích phân bố của thuốc gây tê cục bộ ở trạng thái
ổn định (V ss ) hơi nhỏ hơn 1 L/kg (Bảng 9.9 ) [453 –
455.457 – 467]. Bởi vì sự hấp thu thuốc bị trì hoãn
nên thể tích tính toán sau khi dùng bằng đường không
qua đường tĩnh mạch được đánh giá quá cao rõ rệt. Thời
gian bán hủy cuối cùng cũng tăng lên so với giá trị
thu được sau khi tiêm IV. Độ thanh thải toàn thân của
thuốc chỉ được đo chính xác sau khi tiêm ngoài mạch,
nhưng việc lấy mẫu phải diễn ra trong một khoảng thời
Loại bỏ
Enzym cytochrome P450 của gan chuyển hóa tất cả các
thuốc gây tê cục bộ bằng amit. Bupivacain chủ yếu được
chuyển hóa thành pipecoloxylidide (PPX) bởi CYP3A4/7 [468].
'
Ropivacaine được chuyển hóa chủ yếu thành 3 4 - Và
'
- OH - ropivacaine bởi CYP1A2 và ở mức độ nhỏ với PPX bởi
CYP3A4 [49]. Những enzyme này chưa trưởng thành hoàn toàn
khi mới sinh và có những khác biệt quan trọng trong quá
trình phát triển biểu hiện tinh thần (xem ở trên). Tỷ lệ
chiết xuất lidocain (0,65 – 0,75) tương đối cao. Lidocain
bị hạn chế lưu lượng chứ không phải bị giới hạn tốc độ thải trừ.

gian dài. Rất có thể LA sẽ phân phối thành nhiều Do đó, bất kỳ sự giảm cung lượng tim nào cũng làm giảm

Bảng 9.9 Dược động học của bupivacain, levobupivacain và ropivacain ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ theo các đường dùng khác nhau so với người lớn

đó là Vss# CLT /f CLU /f T½#

(L/kg) (mL/phút/kg) (mL/phút/kg) (h)

Bupivacain

IV người lớn 0,05 0,85–1,3 4,5–8,1 ≈100 1.8

– – 4–
5,6 – 5,1–
10,6
Gây tê ngoài màng cứng cho người lớn

3,9 7.1 – –
Bắn đơn vào đuôi trẻ sơ sinh 0,16 (0,05 –
0,35)
– 2.7 10 – –
Trẻ em (5 –10 tuổi)
– 5,5–7,5 * 36–
73 –
Trẻ sơ sinh được gây tê ngoài màng cứng kéo dài (0,06–0,24) *

Levobupivacain

IV người lớn 0,045 0,72 4.2 116 2.6

0,13 2,87 6,28 51,7 –

Đuôi, trẻ sơ sinh 0,6 –
2,9

tháng

Ropivacain

IV người lớn 0,05 0,5–0,6 4,2–5,3 ≈100 1.7

– – 4,0–5,7 ≈70 2,9–5,4
Gây tê ngoài màng cứng cho người lớn

Trẻ sơ sinh 0,07 – – 50–

58 –
Bắn đơn đuôi
Trẻ sơ sinh 0,05–
0,10 2.1 5.2

2.4 7.4 151 –

Những đứa trẻ 5.2 (1.3 –
7.3)

Trẻ sơ sinh – 2.4 4.26 – –

Gây tê ngoài màng cứng kéo dài

Trẻ sơ sinh
– 2.4 6,15 – –

Những đứa trẻ 0,04 – 8,5 220 –

fu, phần tự do; Vss, thể tích phân bố ở trạng thái ổn định; CL/f, độ thanh thải toàn phần của cơ thể so với khả dụng sinh học (T, tổng phần, U, phần không liên kết); T ½,
nửa đời cuối cùng.

Đối với người lớn, trọng lượng cơ thể trung bình được giả định là 75

kg. #giá trị rõ ràng.

T½ và thể tích đo được sau khi tiêm không phải IV được đánh giá quá cao do hiệu ứng lật -flop (tức là do quá trình hấp thu kéo dài hơn quá trình đào thải).
*Sau 3 giờ truyền.

‡Sau 48 giờ truyền, CLT giảm theo thời gian vì khả năng liên kết với protein tăng lên.
Machine Translated by Google

200 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

thanh thải lidocain qua gan. Kết quả là nồng độ LA trong huyết Điện thế hoạt động “nhảy” nhanh chóng từ nút này sang nút tiếp
tương tăng lên có thể gây độc. Mặt khác, bupivacain và ropivacain theo. Bởi vì khoảng cách giữa các nút lớn hơn ở các sợi có nhiều
có tỷ lệ đào thải qua gan tương đối thấp (0,30 – 0,35) và bị giới myelin (có 3 – 4 nút/cm ở sợi A α
hạn tốc độ đào thải. Vì vậy, độ thanh thải qua gan và tỷ lệ tự do sợi A và 20 – 30 nút/cm ở sợi Aδ), tốc độ dẫn truyền ở sợi vận

là những yếu tố chính quyết định độ thanh thải toàn phần. Sau
phẫu thuật, nồng độ AGP huyết thanh tăng lên, làm tăng khả năng
gắn kết với protein. Điều này làm giảm độ thanh thải toàn phần
nhưng không làm giảm độ thanh thải nội tại. Việc này sẽ đặt lại
tổng nồng độ trong huyết thanh mà không làm thay đổi nồng độ không
liên kết (xem Hình 9.3). Độ thanh thải Bupivacain thấp khi mới
sinh và tăng nhẹ trong 6 – 9 tháng đầu đời.
Độ thanh thải ropivacaine, cũng thấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,
tăng trong 2 – 6 năm đầu đời [454,463,465,466]. Mặc dù độ thanh
thải thấp nhưng nồng độ ropivacaine vẫn dưới mức độc hại, ngay cả
ở những bệnh nhân trẻ tuổi.
động và sợi cảm giác nhỏ nhanh hơn so với sợi dẫn truyền tín hiệu
đau. Do điện trường kéo dài trên một khoảng cách tương đối dài nên
các sợi thần kinh phải được LA “tắm” trên một khoảng cách tương
đối dài.
Sự tắt dần dần của tín hiệu này được gọi là sự dẫn truyền thần
kinh suy giảm. May mắn thay, khối phasic được tạo ra bởi tốc độ
rung cao của dây thần kinh sẽ củng cố khối đó. Các sợi A δ có ít
myelin bị chặn bởi ít thuốc hơn mức cần thiết để chặn các sợi có
nhiều myelin. Hiện tượng này, được gọi là khối thần kinh vi sai,
được giải thích bởi sự khác biệt về khoảng cách giữa các đốt giữa
các sợi [473]. Người ta chưa biết mức độ chênh lệch nồng độ trên
tấm myelin cũng tham gia vào hiện tượng này ở mức độ nào.

Dược lực học
Thuốc gây tê cục bộ xuyên màng dưới dạng bazơ tự do (liên kết).
Bên trong tế bào, chúng bị ion hóa và liên kết với các axit amin
cụ thể trong các lỗ chân lông của kênh natri và chặn các lỗ chân
lông một cách cơ học [447]. LA cũng chặn kênh kali và canxi,
nhưng điều này đòi hỏi nồng độ thuốc cao hơn một chút so với nồng
Quá trình myelin hóa bắt đầu trong ba tháng thứ ba của thai kỳ
và chưa hoàn thiện khi sinh. Sau khi sinh, quá trình tạo myelin
tăng lên nhanh chóng và gần như hoàn tất vào lúc 3 – 4 tuổi
[471,472]. Ở chuột, các đốt Ranvier trưởng thành hoàn toàn khi
được 2 – 3 tuần tuổi. Điều thú vị là khoảng cách giữa các nút
giữa chuột 2 tuần tuổi và chuột trưởng thành là tương tự nhau.

độ cần thiết để chặn kênh natri. Các kênh kali có cổng điện áp bắt Điều này có thể giải thích tại sao trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần
đầu quá trình tái phân cực. Một số kênh này (bao gồm kênh gen lượng LA trên mỗi kg lớn hơn trẻ lớn hơn hoặc người lớn (Hình
liên quan đến ether - à - go - go (hERG) của con người) chịu trách 9.13) [474]. May mắn thay, nồng độ LA thấp hơn là cần thiết để
nhiệm gây ra chứng rối loạn nhịp tim do di truyền, chẳng hạn như gây ra sự tắc nghẽn. Trẻ sơ sinh và trẻ em cần thể tích dung dịch

hội chứng QT dài, QT ngắn hoặc Brugada. Các kênh này bị chặn bởi lớn hơn với liều lượng thấp hơn.
nồng độ LA chỉ cao hơn một chút so với nồng độ cần thiết để chặn
kênh natri [469,470]. Không giống như hệ thần kinh trung ương và
tim, các dây thần kinh ngoại biên chỉ biểu hiện một số lượng nhỏ
kênh kali. Cả hai sự phong tỏa kênh natri và kali đều là âm thanh 200

nổi - 180

160
cụ thể. Các đồng phân đối ảnh S tạo ra một khối ít hơn so với các

đồng phân đối ảnh R. LA liên kết với các kênh canxi loại L, nhưng 140
vẫn chưa rõ liệu việc phong tỏa các kênh này có ảnh hưởng đến độc
120
tính trên tim của LA kéo dài hay không.
100
gú
)t ih
n ờp
ợ
ặ ư(
h T
l
c

Các sợi thần kinh có thể bị myelin hóa hoặc không có myelin hóa.
Điện thế hoạt động của sợi không có myelin lan truyền liên tục. 80

Sau quá trình khử cực ban đầu, các kênh natri trở nên không tiếp 60
5 ngày
nhận kích thích (giai đoạn trơ), điều này ngăn cản sự lan truyền
40 15 ngày
ngược của xung. Các kênh natri và kali được phân bổ đều dọc theo
20 70 ngày
các sợi. Tốc độ dẫn truyền của sợi nhỏ thấp. Myelin bảo vệ các
dây thần kinh có myelin và lớp này thường xuyên bị gián đoạn bởi 0
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
các hạch Ranvier.
Bupivacain (mg)
Các kênh natri nằm ở nút Ranvier với nồng độ ≈ 200.000 kênh/cm3 Hình 9.13 Thời gian phong bế dây thần kinh tọa ở chuột sau khi tiêm
2 bupivacain. Khối này kéo dài hơn ở chuột sơ sinh so với chuột già.
[471,472].
Thời gian chặn ở chuột 2 và 10 tuần tuổi là tương tự nhau mặc dù có sự
Các kênh kali được phân phối dọc theo tấm myelin với nồng độ cao
khác biệt rõ rệt về kích thước và trọng lượng. Có vẻ như khoảng cách
hơn ở vùng cực dương cạnh nhau. Sự khử cực đột ngột của nút tạo
giữa các nút của Ranvier, được cố định ở giá trị trưởng thành của nó ở độ
ra một điện trường kéo dài đến 2 – 3 nút. tuổi 1–2 tuần, là yếu tố chính quyết định sự phong tỏa vận động. Dữ liệu
từ Kohane và cộng sự [474].
Machine Translated by Google
300
250
200
150
gt
) nú
/ ôh
ợ
m ưp
m T
l
(
100
50
0
0 6 12 20 40 60 80
Tuổi (tháng) Tuổi)
Hình 9.14 Lưu lượng dịch não tủy theo tuổi. Thông lượng ban đầu thấp
ở trẻ sơ sinh, sau đó tăng nhanh và đạt mức tối đa ở trẻ lớn.
Sau đó giảm dần đều đặn. Dữ liệu từ Greits và Hangers, Am J Neuroradiol
1996; 17: 431 –8.
nồng độ LA để đạt được các khối có cường độ và thời gian tương
tự như người trưởng thành. Điều đáng ngạc nhiên là trẻ sơ sinh
cần liều LA lớn hơn để gây tê tủy sống. Mặc dù vậy, thời gian
tồn tại của phong bế cột sống ngắn hơn. Một số tác giả cho rằng
sự khác biệt này là do thể tích dịch não tủy lớn hơn và tốc độ
luân chuyển CSF ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nhanh hơn so với trẻ
lớn và người lớn. Thật không may, dược động học của LA trong
dịch não tủy đặc biệt chưa được biết rõ ở bệnh nhi. Thể tích
CSF não và doanh thu CSF ở trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh thấp hơn
ở trẻ em và người lớn (Hình 9.14) [475,476]. Yếu tố chính gây
ra tác dụng nhanh này dường như là do dược lực học. Cường độ
và thời lượng của khối phụ thuộc vào số lượng nút Ranvier bị
chặn (khối vi sai). Khoảng cách giữa các nút được cố định ngay
sau khi sinh [471,472].
Khi điều này xảy ra, thời gian gây tê tủy sống ngắn ở trẻ sơ
sinh không có gì đáng ngạc nhiên.
Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch
Giống như tất cả các chất ức chế kênh natri, LA liều thấp có
tác dụng chống co giật, đó là lý do tại sao lidocain vẫn được
sử dụng để điều trị chứng động kinh khó chữa ở trẻ em [477].
Tuy nhiên, tỷ lệ điều trị thấp và mức độ an toàn không ủng hộ
lidocain. Ở liều cao hơn, LA có thể gây co giật và hôn mê. Ở
nồng độ tương tự như nồng độ gây co giật, LA kéo dài có thể gây
rối loạn nhịp tim. Ngoại trừ dẫn truyền nút phụ thuộc vào kênh
canxi, dẫn truyền xung động trong tim phụ thuộc vào kênh natri.
Đây là lý do tại sao lidocain là thuốc chống loạn nhịp nhóm Ib
chính. LA kéo dài thời gian trơ, nhưng sự cân bằng giữa việc
tăng thời gian trơ hiệu quả và sự giảm
Chương 9 Dược lý 201
trong tốc độ dẫn truyền tâm thất không có lợi cho LA.
LA kéo dài, như bupivacain, làm giảm đáng kể tốc độ dẫn truyền
tâm thất [478]. Hiện tượng này được khuếch đại rõ rệt bởi nhịp
tim nhanh [479]. Ở động vật sơ sinh và trưởng thành, cường độ
phong tỏa tương tự nhau ở nhịp tim tương tự [480]. Tuy nhiên,
vì trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh thường có nhịp tim cao hơn người
lớn nên chúng nhạy cảm hơn với gây tê cục bộ so với người lớn.
LA cũng làm giảm khả năng co bóp của cơ tim. Tuy nhiên, để đạt
được mức giảm lực co bóp tương tự, cần truyền lượng bupivacain
gấp 10 lần lượng cần thiết để làm suy giảm dẫn truyền tâm thất.
Ngoài tác dụng phong bế giao cảm do phong bế trung tâm, LA
còn có đặc tính vận mạch trực tiếp.
Các chất đối kháng S (ropivacain và levobupivacain) có đặc tính
co mạch nhẹ. Những đặc tính này được cho là nguyên nhân gây
thiếu máu cục bộ sau khi phong bế dương vật, nhưng mối quan hệ
trực tiếp giữa ropivacaine và thiếu máu cục bộ trong báo cáo
này dường như còn đáng nghi ngờ [481].
Stereo -specifi city
Mepivacain, prilocain, bupivacain và ropivacaine có carbon
không đối xứng. Bởi vì liên kết với protein huyết thanh, men
gan hoặc kênh ion có thể không đối xứng nên có thể có các đặc
tính âm thanh nổi khác nhau.
Liên kết với protein, dược động học và phong bế thần kinh có ít
tính chọn lọc lập thể, đó là lý do tại sao levobupivacain có
đặc tính phong bế gần như giống như đối tác chủng tộc của nó.
Ở tim, sự dẫn truyền có tính lập thể rõ rệt - cụ thể, trong khi
tính co bóp không bị ảnh hưởng bởi tính chọn lọc không gian.
Thuốc gây tê cục bộ có đặc tính chống viêm và ức chế kết tập
tiểu cầu [482]. Chúng làm giảm quá trình tạo bạch cầu và sản
xuất các gốc tự do [483 – 485]. Lidocain được sử dụng một cách
có hệ thống có tác dụng chống cảm thụ đau, đặc biệt đối với
chứng đau thần kinh [486]. Do đó, LA hiện được sử dụng trong
quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa tình trạng tăng cảm giác đau
sau phẫu thuật ở người lớn [487].
Điều thú vị là LA có thể ngăn ngừa và thậm chí điều trị hội
chứng đau cục bộ phức tạp ở người lớn và trẻ em bằng cách hạn
chế quá trình viêm thần kinh [488,489].
Độc tính của thuốc gây tê cục bộ
Tại vị trí tiêm, nồng độ tối thiểu cần thiết để gây phong tỏa
thần kinh là 300 – 1500 μM đối với lidocain và 100 – 500 μM
đối với bupivacain. Ở người lớn, nồng độ lidocain này đôi khi
gây ra hội chứng đuôi ngựa nhưng có nhiều khả năng gây ra các
triệu chứng thần kinh thoáng qua sau gây tê tủy sống. LA cũng
có thể gây độc cho cơ, bupivacain là chất độc nhất [490,491].
Độc tính trên cơ không có tính chất đối kháng chọn lọc.
Cần thận trọng khi gây tê vùng trong phẫu thuật mắt ở người
lớn, trẻ em bị cận thị (bupivacain là mô hình in vitro của
Duchenne).
Machine Translated by Google
202 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
bệnh cơ), và có lẽ đối với trẻ em mắc bệnh tế bào ty thể. Phong
bế ngoại vi nguy hiểm hơn phong bế trung tâm vì việc tiêm thuốc
trực tiếp vào cơ bằng phong bế ngoại vi sẽ dễ dàng hơn.
Sau khi gây tê tại chỗ và gây tê vùng, nồng độ LA trong máu
tăng nhanh và có thể gây nhiễm độc thần kinh hoặc tim. Độc tính
thần kinh xảy ra ở khoảng một trường hợp trên 1000 bệnh nhân
[492]. Do khả năng liên kết với protein và độ thanh thải nội tại
thấp nên trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm độc LA hơn người lớn. Gây mê toàn
thân có thể che giấu các dấu hiệu sớm của ngộ độc LA ở trẻ em.
Ngoài yếu tố dược động học, nhịp tim nhanh của trẻ còn làm tăng
độc tính của LA.
Ropivacain và levobupivacain (S - (-) đối hình) là lựa chọn thích
hợp cho bệnh nhân trẻ tuổi vì cả hai loại thuốc này ít tạo ra tác
dụng ức chế trương lực. Ngay cả khi xảy ra hiện tượng ngộ độc khi
dùng ropivacain, liều nhỏ epinephrine sẽ giúp bệnh nhân hồi phục
nhanh chóng. Dẫn truyền thất bị suy giảm là biểu hiện chính của
ngộ độc LA. QRS mở rộng, nhịp tim chậm và xoắn đỉnh được theo sau
bởi rung thất và/hoặc vô tâm thu [493]. Sự giảm nhẹ khả năng co
bóp cơ tim do LA gây ra thường không phải là vấn đề lớn. Điều trị
bao gồm thở oxy, xoa bóp tim, điều chỉnh tình trạng nhiễm toan và
epinephrine (được tiêm liều bolus tinh thần tăng dần nhỏ bắt đầu
bằng 2 – 4 μ g/kg) [494]. Nếu tình trạng rung thất vẫn tiếp diễn,
quá trình khử rung (2 – 4 jun/kg) sẽ được thực hiện.
Mặc dù các biện pháp hồi sức phải được tiến hành ngay lập tức,
nhưng cách điều trị cụ thể đối với ngộ độc LA là tiêm nhanh
Intralipid ®. Nhiều báo cáo trường hợp đã chỉ ra rằng việc tiêm
nhanh một lượng nhũ tương lipid sẽ đảo ngược tác dụng độc hại của
LA [495 – 497]. Bởi vì một mol Intralipid ® liên kết với số lượng
phân tử bupivacain nhiều hơn 3000 lần so với một mol chất đệm nên
thể tích phân bố tăng đột ngột [498,499]. Liều khuyến cáo của
Intralipid ® 20% cho bệnh nhi là 5 mL/kg tiêm tĩnh mạch. Nếu chức
năng tim không trở lại, lặp lại liều này (lên tới 10 – 12 mg/kg).
Thay vì truyền duy trì Intralipid ®, bệnh nhân được theo dõi chặt
chẽ và được tiêm thêm Intralipid ® nếu cần. Nhũ tương lipid làm
giảm khả năng đào thải LA nên các tác dụng phụ trên tim có thể tái
phát sau đó.
Phòng ngừa độc tính bao gồm tiêm chậm một lượng nhỏ thuốc và
hút qua ống thông thường xuyên. Một số tác giả khuyên nên tiêm
dung dịch có chứa epinephrine. Sử dụng LA liên tục để giảm đau sau
phẫu thuật tốt hơn tiêm bolus vì tiêm bolus có thể gây ra nồng độ
thuốc cao nhất và thấp nhất và giảm đau. Nếu ống thông di chuyển
vào mạch máu, sử dụng liên tục sẽ an toàn hơn. Ở trẻ lớn hơn, gây
tê vùng do bệnh nhân kiểm soát (PCRA – xem Chương 33) có hiệu quả
tốt. Ngoài ra, kích thước của bolus đủ nhỏ để tránh độc tính.
Chất bổ trợ
Thuốc bổ trợ thường được sử dụng để kéo dài thời gian giảm đau.
Epinephrine (5 μ g/mL = 1/200.000) làm giảm Cmax mà không ảnh
hưởng đến thời gian đạt nồng độ đỉnh.
Ở trẻ sơ sinh < 6 tháng tuổi, liều 2,5 μ g/mL 1/400.000 epine
phrine đã được khuyến nghị [456]. Tuy nhiên, thuốc kém hiệu quả
hơn với các chất đối kháng S - ( - ) - tác dụng kéo dài và ít được
sử dụng với các dung dịch này. Các dung dịch LA đơn giản phải được
sử dụng để chặn dương vật, kẽ ngón tay và mắt.
Clonidine 1 – 2 μ g/kg, tiêm tĩnh mạch hoặc trong khoang ngoài
màng cứng, kéo dài thời gian phong bế đuôi [500]. Hơn 2 μg/kg có
thể dẫn đến hạ huyết áp. Clonidine không được khuyến cáo cho trẻ
dưới 3 tháng tuổi vì nó có thể gây ngưng thở ở nhóm tuổi này.
Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng ketamine như một chất bổ trợ để
gây tê ngoài màng cứng [501]. Cả chất đồng phân đối hình R - ( )
và chất bảo quản đều có tính độc thần kinh cao. Ngay cả enanti
omer S( + ) cũng có thể độc hại. Vì vậy, có thể là khôn ngoan nếu
tránh sử dụng ketamine như một chất bổ trợ để gây tê ngoài màng
cứng [502,503].
Opioid thường được sử dụng làm chất bổ trợ cho gây tê ngoài màng cứng.
Sau 6 – 9 tháng tuổi, việc bổ sung opioid vào LA sẽ kéo dài thời
gian gây tê ngoài màng cứng đến 24 giờ. Các chất kỵ nước (fentanyl,
sufentanil) phải được đặt ở cấp độ meta meric nơi cơn đau sẽ xảy
ra [504,505].
Chất bảo quản - morphine không chứa chất bảo quản dễ dàng lan
truyền theo từng nhóm và có thể được đặt ở nồng độ metameric thấp
hơn, nhưng về mặt lý thuyết thì nguy cơ suy hô hấp cao hơn. Liều
bolus của morphin là 25 – 30 μg/kg trong khoang ngoài màng cứng,
sau đó truyền liên tục 1 μg/kg/giờ.
Khi kết hợp tiêm fentanyl hoặc sufentanil ngoài màng cứng liên tục
với thuốc gây tê cục bộ, liều lần lượt là 0,2 μg/kg/giờ và 0,1 μg/
kg/giờ. Morphine 5 – 10 μ g/kg có thể được sử dụng làm thuốc duy
nhất gây tê hậu môn cột sống trong quá trình gây mê toàn thân.
Công thức và liều lượng
Dung dịch đơn giản của LA amide không chứa chất bảo quản; chỉ
những dung dịch chứa epinephrine mới bao gồm metabisulfi te [506].
Các đồng phân S (ropivacaine và levobupi vacaine) an toàn hơn và
có chất lượng cũng như thời gian giảm đau tương tự và ít gây phong
tỏa vận động hơn so với hỗn hợp racemic của bupivacain. Khi sử
dụng thuốc giảm đau vùng trong quá trình gây mê toàn thân, nồng
độ LA thấp (2 – 2,5 mg/mL, tức là 0,2 – 0,25%) được sử dụng. Liều
tối đa là 2 – 2,5 mg/kg cho lần tiêm đuôi ban đầu, 1,2 –
1,7 mg/kg đối với tiêm ngoài màng cứng vùng thắt lưng hoặc ngực
và 0,5 mg/kg đối với phong bế ngoại biên. Truyền LA liên tục để
giảm đau sau phẫu thuật sử dụng nồng độ thuốc thấp (0,625 – 1 mg/
mL) với tốc độ tối đa 0,20 mg/
kg/giờ ở trẻ sơ sinh, 0,30 mg/kg cho trẻ từ 1 – 6 tháng tuổi và
0,40 mg/kg cho trẻ trên 6 tháng tuổi.
Machine Translated by Google
NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP
Một trẻ sơ sinh đủ tháng nặng 3520 g đã được lên lịch phẫu
thuật teo thực quản (loại 3) 16 giờ sau khi sinh. Siêu âm
tim, bụng và thận đều bình thường. Một lượng nhỏ hành lang
đã được chú ý. Một bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng được yêu
cầu đánh giá trẻ và thực hiện nội soi thanh quản trước khi
phẫu thuật. Tất cả các xét nghiệm máu đều bình thường theo
độ tuổi, ngoại trừ xét nghiệm đông máu được kích hoạt, hơi
kéo dài (45 giây so với 35 giây ở nhóm đối chứng). Các yếu
tố VIII và IX sau đó được cho là bình thường, cũng như kết
quả đo độ đàn hồi huyết khối trước phẫu thuật. Khám sức
khoẻ cho thấy một cậu bé có vẻ khỏe mạnh, thở tự nhiên và
có tiếng thở rít nhẹ. Một ống thông tĩnh mạch ngoại vi đã
được đặt đúng chỗ. Một ống thông hút được đặt ở thực quản
trên để hút nước bọt. Gây mê được thực hiện bằng Sevofl
urane (lấy cảm hứng 6%) với thông khí tự phát.
Bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng đã xịt thanh quản 10 mg
lidocain 2% không chứa epinephrine. Không tìm thấy bất
thường đường thở và khí quản đã được đặt nội khí quản.
Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân được cho suf entanil
(0,5 μ g) và atracurium (1 mg) trong hơn 1 phút. Phổi được
thông khí cơ học. Gây tê ngoài màng cứng được thực hiện
bằng levobupivacain. Bởi vì lidocain đã được sử dụng trước
đó 30 phút để kiểm tra thanh quản nên liều tiêm LA ban đầu
đã giảm (5 mg hoặc 2 mL của liều 2,5 mg/
ml dung dịch). Tiếp theo sau liều bolus là truyền liên tục
0,85 mg/giờ, tức là 1,4 mL/giờ dung dịch 0,0625%. Gây mê
được duy trì bằng Sevofl urane 1,5 – 2% (0,5 – 0,6 MAC
không có N 2 O). Phẫu thuật diễn ra suôn sẻ và khí quản
được rút ống sau khi đảo ngược thuốc giãn cơ (neostigmine
350 μ g, atropine 75 μ g). Ngoài thuốc gây tê ngoài màng
cứng, còn dùng acetaminophen tiêm tĩnh mạch (50 mg bolus
cộng với 25 mg mỗi 6 giờ) (acetaminophen tiêm tĩnh mạch
được chấp thuận ở khoảng 80 quốc gia, bao gồm cả Châu Âu và
gần đây đã được tung ra thị trường Mỹ với tên gọi Ofi rmev).
Thật không may, ống thông ngoài màng cứng đã bị bong ra sau
5 giờ phẫu thuật. Bác sĩ gây mê chỉ định truyền tĩnh mạch
liên tục morphine 40 μg/h nhưng vì thuốc đã được truyền qua
ống thông ngoài màng cứng sẽ giúp giảm đau trong 1 – 2 giờ
nữa nên không cần dùng liều nạp morphine. Sáu giờ sau, bệnh
'
nhân giảm mạnh xuống còn 16 nhịp/ nhịp thở của s tiến triển
phút. Việc truyền morphin giảm xuống còn 30 μg/giờ và nhịp
thở trở lại bình thường. Phần còn lại của quá trình hậu
phẫu của anh ấy không có biến cố gì.
Những điểm chính
1. Vì lidocain đã được sử dụng để khám thanh quản nên một
liều LA nhỏ hơn được đưa vào khoang ngoài màng cứng.
Lidocain được hấp thu nhanh chóng sau khi bôi tại chỗ.
Chương 9 Dược lý 203
áp dụng cho màng nhầy và có thể tương tác với
levobupivacain được dùng để gây tê.
2. Sevofl urane được sử dụng để gây mê vì nó cùng với thuốc
gây tê tại chỗ đã mang lại điều kiện tuyệt vời cho việc
kiểm tra thanh quản. Sau khi đặt nội khí quản, một loại
thuốc phiện phenylpiperidine và thuốc giãn cơ được tiêm
từ từ để ngăn ngực “cứng” phát triển. Thuốc cũng được
tiêm chậm để tránh tình trạng hạ huyết áp nặng mà đôi
khi xảy ra khi tiêm nhanh sufentanil và atracurium.
3. Gây tê ngoài màng cứng được thực hiện (1) để giảm đau
sau phẫu thuật, cho phép rút nội khí quản nhanh chóng và
tránh thở máy sau phẫu thuật, và (2) để giảm lượng chất
halogen hóa được sử dụng và ngăn ngừa các tác động có
hại đến hệ thần kinh trung ương của chúng. Ở độ tuổi này,
MAC cao hơn người lớn. Tuy nhiên, MAC có thể khác nhau
đối với các biến số khác nhau (ví dụ: các biến số huyết
động). Gây mê cân bằng bằng opioid và gây tê vùng là một
lựa chọn tốt. Levobupivacain được chọn thay vì ropivacaine
vì nó được chuyển hóa bởi CYP3A4/3A7, chất này trưởng
thành hơn khi sinh.
Ropivacaine được chuyển hóa bởi CYP1A2, chất này chưa
trưởng thành cho đến 4 tuổi. Các chất đối kháng S tinh
khiết (ropivacain và levobupivacain) ít độc hơn và ít
gây phong tỏa vận động hơn, một vấn đề quan trọng ở trẻ sơ sinh.
Do thể tích phân bố của thuốc gây tê cục bộ ưa nước lớn
ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nên liều bolus ban đầu/kg thường
giống như ở trẻ lớn hơn.
Vì độc tính của LA có tính cộng hợp và do thuốc xịt
lidocain tại chỗ được sử dụng chưa đầy một giờ trước khi
gây tê ngoài màng cứng nên một lượng hạn chế
levobupivacain (1,4 mg/kg) đã được tiêm vào khoang ngoài
màng cứng. Liều bolus ban đầu này được theo sau bởi việc
truyền thuốc liên tục. Liều truyền giảm vì thể tích phân
bố sẽ đầy sau 4 – 5 nửa
cuộc sống; tại thời điểm đó, độ thanh thải nhanh chóng trở
thành yếu tố duy nhất chi phối nồng độ thuốc. Bởi vì độ
thanh thải của phần không liên kết, nguyên nhân gây ra độc
tính LA, thấp khi mới sinh và tăng dần theo độ tuổi nên
liều lượng thay đổi theo độ tuổi. May mắn thay, trẻ < 4 –
6 tháng tuổi có tác dụng giảm đau rất tốt với liều lượng LA nhỏ hơn.
4. Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật là rất quan trọng, không
chỉ để giảm đau mà còn giảm các biến chứng về hô hấp
(giảm thông khí). Ngoài gây tê vùng, bệnh nhân này còn
được dùng thêm thuốc giảm đau Paracetamol (acetaminophen).
Do sự chuyển hóa của thuốc này bị giảm trong tháng đầu
đời nên trẻ được cho dùng khoảng một nửa liều Paracetamol
so với bệnh nhân lớn tuổi. Không có liều tải nào được
đưa ra.
Machine Translated by Google

204 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

Tài liệu tham khảo có chú thích tầm quan trọng của thời gian dùng thuốc đối với tốc độ hồi phục. Các mô hình

ngăn bắt nguồn từ nguyên lý động học hóa học hiện đang được sử dụng. Khía cạnh
Danh sách tham khảo đầy đủ cho chương này có tại:
thực nghiệm của chúng cho phép tính toán các thông số đơn giản, chẳng hạn như độ
http://www.wiley.com/go/gregory/androoulos/pediatricanesthesia
thanh thải, thể tích hoặc thời gian mà không cần biết đặc điểm chính xác của từng

1. Kearns GL, Abdel - Rahman SM, Alander SW và cộng sự. Dược lý phát triển - bố trí, ngăn sinh lý. Các đồng biến có liên quan hơn, chẳng hạn như cung lượng tim hoặc

tác dụng và trị liệu thuốc ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. N Engl J Med 2003; 349: 1157 tuổi, có thể được kết hợp theo cách tương tự như trong nghiên cứu của Anderson

– 67. Đánh giá xuất sắc này nêu ra các yếu tố chính dẫn đến sự khác biệt trong và cộng sự. [6].

tác dụng của thuốc giữa trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn. Trong kỷ nguyên của

gen, điều quan trọng cần nhớ là các yếu tố đơn giản, chẳng hạn như thành phần cơ 162. Von Ungern - Sternberg BS, Saudan S, Petak F et al. Desflurane nhưng không phải

thể hoặc lưu lượng máu tương đối của các cơ quan, là những yếu tố chính quyết Sevofl urane làm suy yếu cơ chế mô hô hấp và đường thở ở trẻ em có đường thở nhạy

định sự hấp thụ, phân phối và đào thải. cảm. Gây mê 2008; 108: 216 –

24. Phải làm gì với một đứa trẻ có vấn đề về đường hô hấp là một vấn đề nan giải

6. Anderson BJ, Allegaert K, van den Anker JN và cộng sự. Dược động học của hàng ngày. Chúng ta có nên gây mê cho đứa trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên

Vancomycin ở trẻ sơ sinh non tháng và dự đoán độ thanh thải ở người lớn. Br J cho ca phẫu thuật đặc biệt này hay không? Điều thú vị là bài báo này cho thấy

Clin Pharmacol 2007; 63: 75 – 84. Cokinetics dược động học trong quần thể cho Sevofl urane có tác dụng có lợi đối với các vấn đề sức cản đường thở so với

phép dự đoán chính xác các thông số PK ở từng cá nhân. Sử dụng phương pháp lấy desflurane.

mẫu thưa thớt (604 thử nghiệm lâm sàng thông thường ở 214 đối tượng), mô hình 235. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Bối cảnh - thời gian bán nhạy cảm trong các mô

hiệu ứng hỗn hợp cho phép kết hợp các yếu tố đồng - hình dược động học nhiều ngăn đối với thuốc gây mê tiêm tĩnh mạch. Gây mê 1992;

các thay đổi như cân nặng, tuổi sau kỳ kinh, độ thanh thải creatinin và nhu cầu 76: 334 – 41. Bối cảnh - thời gian giảm nhạy cảm đối với thuốc gây mê dễ bay hơi

thở máy nhân tạo và thuốc tăng co bóp để dự đoán chính xác độ thanh thải thuốc đã được công nhận từ lâu.

(xem Hình 9.1). Việc sử dụng trợ lý kỹ thuật số cá nhân hoặc máy tính để xác định Tuy nhiên, khái niệm và cách sử dụng ngữ cảnh - thời gian bán nhạy cảm được giải

liều lượng và tác dụng của thuốc đối với một bệnh nhân nhất định dường như là thích đầy đủ trong bài viết này. Khái niệm này là nền tảng của tất cả việc quản

cần thiết trong tương lai gần để tùy chỉnh liều lượng và tránh tương tác thuốc. lý thuốc dựa trên dược động học, điều khiển bằng máy tính.

35. Hines RN. Bản thể của các enzyme chuyển hóa thuốc và ý nghĩa của các tác dụng 384. Plaud B, Debaene B, Donati F. Các supercilii lượn sóng, không phải orbicularis

phụ của thuốc. Pharmacol There 2008; 118: 250 – 67. oculi, phản ánh sự phong tỏa thần kinh cơ rocuronium ở các cơ khép thanh quản.

Đây là một đánh giá toàn diện về một chủ đề phức tạp. Tác giả thường cập nhật Gây mê 2001; 95: 96 – 101.

hoặc tạo ra một biến thể của bài viết này 2 - 4 năm một lần để cung cấp cho người Bài viết này giải thích tại sao T ½ ke0 đối với thuốc giãn cơ có thể dài đến vậy

đọc những phát triển mới về chủ đề đang thay đổi nhanh chóng này. Không thể ghi khi so sánh với ấn tượng lâm sàng của chúng tôi. Thời gian bắt đầu có hiệu lực

nhớ tất cả thông tin và trong tương lai việc kê đơn có sự hỗ trợ của máy tính và thời gian phục hồi ở mỗi cơ là khác nhau. Ví dụ, T ½ ke0 của vecuronium ở cơ

kết hợp thông tin này sẽ là quy tắc. khép kín dài hơn bốn lần so với cơ thanh quản. Cho dù người ta muốn theo dõi thời

điểm bắt đầu đặt nội khí quản hay quá trình hồi phục để được thông khí đầy đủ

50. Wilkinson GR. Chuyển hóa thuốc và sự biến đổi giữa các bệnh nhân trong phản ứng thì cơ quan tâm sẽ khác nhau.

thuốc. N Engl J Med 2005; 352: 2211 – 21. Đánh giá này đưa ra một số ví dụ về

các yếu tố môi trường và di truyền dẫn đến sự khác biệt giữa các cá thể trong Bởi vì điều đó là không thể thực hiện được trong thực tế hàng ngày nên điều quan

việc hấp thụ, phân phối và loại bỏ thuốc. Tầm quan trọng của môi trường, chẳng trọng là phải hiểu khái niệm này để điều chỉnh sự hiểu biết của chúng ta về hiện

hạn như chế độ ăn uống, được nhấn mạnh. tượng được quan sát.

498. Mazoit JX, Le Guen R, Beloeil H, Benhamou D. Ràng buộc dài -

102. Mellon RD, Simone AF, Rappaport BA. Sử dụng thuốc gây mê ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. thuốc gây tê cục bộ kéo dài đến nhũ tương lipid. Gây mê 2009; 110: 380 – 6. Cấp

Thuốc gây mê hậu môn 2007; 104: 509 – 20. Đây là bản tóm tắt hay về các câu hỏi cứu lipid. Nghiên cứu in vitro này cho thấy thuốc gây tê cục bộ tác dụng kéo dài

được đặt ra khi sử dụng thuốc gây mê ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Rõ ràng, các tác được hấp phụ nhanh chóng (dưới 30 giây) trong các hạt lipid bởi hiện tượng thụ

nhân có đặc tính đối kháng NMDA có tiềm năng gây thoái hóa thần kinh, nhưng vẫn động (do entropy). Ở 37°C và pH 7,40, phần mol của bupivacain giữa Intralipid ®

chưa biết liệu điều này có liên quan đến lâm sàng hay không. Các yếu tố khác, và đệm là 3100, tức là 3100 phân tử bupivacain phân bố trong một mol nhũ tương

chẳng hạn như huyết áp, cũng có thể góp phần gây thiếu máu cục bộ - tái tưới máu cho mỗi phân tử có trong một mol đệm.

ở những đối tượng trẻ tuổi.

Hậu quả là thể tích phân bố của thuốc gây tê tại chỗ tăng ngay lập tức và tỷ lệ

116. Bailey JM. Bối cảnh - thời gian bán nhạy cảm và thời gian giảm khác của thuốc gây thải trừ thấp hơn. Sau đó, sự tái phát độc tính có thể xảy ra vì thời gian bán

mê dạng hít. Thuốc gây mê hậu môn 1997; 85: 681 – 6. Bài viết này tìm hiểu dược hủy của chylomi crons rất ngắn (6 – 7 phút). Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong

động học của thuốc hít thông qua phương pháp bán - vài giờ sau khi giải cứu lipid là bắt buộc.

mô hình sinh lý, bán ngăn và thể hiện rõ ràng

Machine Translated by Google

205

CHƯƠNG 10

Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng

Claire Brett1 & Danton Carr 2

Khoa Gây mê và Chăm sóc chu phẫu, Đại học California San Francisco, San Francisco, CA, Hoa Kỳ
1

2
Khoa Gây mê, Bệnh viện và Phòng khám Stanford, Đại học Stanford, Stanford, CA, Hoa Kỳ

Giới thiệu, 205 Đánh giá trước phẫu thuật trẻ sơ sinh, 213 Đánh giá trước phẫu thuật và quản lý dịch

Những cân nhắc chung, 206 Quản lý dịch trong khi phẫu thuật, 215 trong phẫu thuật ở trẻ lớn và trẻ nhỏ,

Trẻ sơ sinh: các khía cạnh phát triển của Trẻ sơ sinh lớn hơn và trẻ nhỏ, 216 219

chất lỏng và chất điện giải, 207 Giới thiệu, 216 Cung cấp glucose trong khi phẫu thuật ở trẻ

Những thay đổi phát triển trong khoang chất lỏng Chất lỏng bảo trì: khái niệm cổ điển, 216 lớn/trẻ nhỏ, 220

và phân phối nước, 207 Sinh lý hạ natri máu: liên quan đến lâm sàng Bệnh nhân đái tháo đường: chu phẫu

Sinh lý phát triển, 208 khái niệm, 218 quản lý, 220

Dịch chu phẫu ở trẻ sơ sinh: khái niệm Dịch truyền tĩnh mạch và hạ natri máu: tranh Kết luận, 223

chung, 213 cãi hiện nay, 218 Tài liệu tham khảo có chú thích, 223

Giới thiệu
Động vật có vú duy trì sự cân bằng điện giải trong nhiều
trạng thái sinh lý. Khi xem xét các nghiên cứu ban đầu
về sinh lý chất lỏng và điện giải cũng như việc áp dụng
nó vào thực hành lâm sàng [1], Holliday đã trích dẫn từ
cuốn sách Trí tuệ của cơ thể [2] của Walter Cannon .
Cannon đã đưa thuật ngữ “cân bằng nội môi” vào sinh lý
chất lỏng và chất điện giải, đồng thời thảo luận về cơ
chế duy trì sự ổn định bất chấp “điều kiện nguy hiểm ở
thế giới bên ngoài và những khả năng nguy hiểm không kém
bên trong cơ thể”. . . nhưng họ vẫn tiếp tục sống và thực
hiện các chức năng của mình với tương đối ít sự xáo
trộn. . . bằng cách nào đó thứ không ổn định mà chúng ta
cấu thành đã học được thủ thuật duyBằng
trì nhận
sự ổnthức
định.
của” mình
về lịch sử các nguyên tắc quản lý chất lỏng và điện giải
hiện tại của chúng ta, Holliday khuyến khích việc điều
tra liên tục, quan trọng, cởi mở và đánh giá lại thực
hành lâm sàng.
Khả năng quản lý chất lỏng và chất điện giải đòi hỏi sự
hiểu biết sâu sắc về nhiều chủ đề bao gồm thận, gan, tim
rối loạn chức năng. Ví dụ, các bất thường về điện giải và
axit-bazơ có liên quan đến tổn thương thận, thần kinh,
huyết học và/hoặc gan nguyên phát và thường đi kèm với
suy cơ tim hoặc suy phổi. Mặt khác, sự mất cân bằng nước
và điện giải của bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể tạo
ra những bất thường về điện sinh lý có ảnh hưởng đồng
thời sâu sắc đến nhiều hệ thống cơ quan. Sự khác biệt
liên quan đến tuổi tác về chức năng cơ quan và phản ứng
dược lực học ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cùng với các dị
tật bẩm sinh và bất thường về di truyền, làm tăng thêm
sự phức tạp trong việc quản lý dịch và điện giải ở những
bệnh nhân này.
Trong chương này, trẻ sơ sinh được thảo luận riêng biệt
với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vì việc quản lý dịch và chất
điện giải quanh phẫu thuật ở trẻ sơ sinh đòi hỏi sự hiểu
biết về các khía cạnh phát triển đặc biệt của việc phân
bổ tổng lượng nước trong cơ thể và của thận, gan, tim
mạch và hô hấp liên quan đến tuổi tác. sinh lý hệ thần
kinh trung ương. Sau khi thảo luận về trẻ sơ sinh, các
nguyên tắc về dịch và chất điện giải chu phẫu cho trẻ lớn
và trẻ nhỏ sẽ được xem xét. Đối với cả trẻ sơ sinh và trẻ

mạch, nội tiết và sinh lý hệ thần kinh trung ương. Rối lớn hơn, thông tin cơ bản sẽ được chuyển thành các khuyến
loạn điện giải đều tiến triển và gây ra nhiều cơ quan nghị và hướng dẫn cụ thể để đánh giá trước phẫu thuật,
theo dõi trong phẫu thuật và

Gây mê nhi khoa của Gregory, tái bản lần thứ năm. Biên tập bởi George A. Gregory, Dean B. Andropoulos.
© 2012 Blackwell Publishing Ltd. Được xuất bản năm 2012 bởi Blackwell Publishing Ltd.
Machine Translated by Google

206 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

cung cấp glucose, dịch tinh thể và chất keo. Ở tất cả Bảng 10.1 Thành phần của dịch ngoại bào và nội bào

các nhóm tuổi, việc dự đoán và ứng phó tỉ mỉ với các sự ngăn

kiện trước và trong phẫu thuật sẽ tạo tiền đề cho sự

ngoại bào Nội bào
chuyển đổi suôn sẻ sang trạng thái dịch và điện giải ổn
dịch dịch
định sau phẫu thuật.

Độ thẩm thấu (mOsm) 290 – 310 190 – 310

Xem xét chung Cation (meq/L) 155 155

Natri (Na + ) 138 – 142 10

Kali (K + ) 4,0 – 4,5 110

Dịch truyền tĩnh mạch (IV) bù đắp lượng nước và chất điện –
Canxi (Ca ++ ) 4,5 – 5,0
giải bị mất khi uống không đủ hoặc không uống.
Magie (Mg ++ ) 3 40
Truyền dịch qua tĩnh mạch có ít nhất bốn thành phần: (1)
Anion (meq/L) 155 155
thay thế tình trạng thiếu hụt do không có dịch truyền (NPO)
Clorua (Cl ) 103 2
hoặc do mất quá nhiều (ví dụ điều trị mất nước/
Bicarbonat (HCO 3 27 số 8

giảm thể tích máu), (2) tính toán các yêu cầu liên quan đến
)

” Hydro photphat (HPO

2
)
– 10
“bảo trì nước và chất điện giải (ví dụ như mất
4
2
Phốt phát (PO 4 ) 3 149
cảm giác và mất nước qua đường tiểu), (3) ước tính lượng nước
A-xít hữu cơ 6 Biến đổi
mất đi đang diễn ra (ví dụ như tiêu chảy/nôn mửa, chảy máu,
các biến cố trong khi phẫu thuật) và (4) xác định các rối Chất đạm 16 40
loạn bổ sung (ví dụ: hạ hoặc tăng đường huyết, bất thường
axit – kiềm , các trạng thái sinh lý bệnh, chẳng hạn như ngạt
khi sinh, tiết quá nhiều arginine vasopressin (AVP)). Mặc dù
khuôn khổ phân tích việc cung cấp chất lỏng này áp dụng cho mạch máu. Ví dụ, nếu thể tích ngoại bào tăng ở những bệnh
toàn bộ lứa tuổi từ sơ sinh đến người già, nhưng sự phát nhân có sinh lý bình thường, lượng nước tiểu tăng lên để đáp
triển sinh lý tâm thần độc đáo của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ làm ứng với việc tăng lưu lượng máu qua thận và lọc cầu thận;
thay đổi các khía cạnh của từng thành phần. Ví dụ: ước tính kết quả là thể tích ngoại bào và độ thẩm thấu tương đối bình
“
BẢO TRÌ thường.
chất lỏng phụ thuộc vào thời kỳ mang thai và sau sinh. Tuy nhiên, khi có bệnh lý (ví dụ nhiễm trùng huyết),
tuổi sinh và những thay đổi về nhu cầu glucose bình thường thể tích máu và/hoặc huyết áp động mạch có thể không tăng để
phụ thuộc vào độ tuổi. Cuối cùng, những rối loạn về chất lỏng đáp ứng với thể tích ngoại bào tăng do tăng tính thấm mao
và chất điện giải đi kèm với nhiều vấn đề do bệnh tật gây mạch và phù nề lan rộng và rối loạn chức năng cơ quan (ví dụ
ra, nhưng phản ứng trước một sự xúc phạm nhất định sẽ khác phù phổi).
nhau tùy theo giai đoạn phát triển.
Ở mọi lứa tuổi, natri là cation chính trong huyết tương và Sự điều hòa chặt chẽ của khoang dịch ngoại bào cuối cùng
clorua là anion chính. Kali, canxi và magiê bao gồm phần còn sẽ quyết định thể tích nội bào.
lại của các cation trong khoang ngoại bào; bicarbonate, Nghĩa là, nếu độ thẩm thấu của khoang ngoại bào thay đổi,
clorua và protein là những anion đáng chú ý. Dịch nội bào nước sẽ di chuyển vào hoặc ra khỏi tế bào; nước dễ dàng cân
chủ yếu bao gồm kali và magiê (cation) và protein và bằng qua màng tế bào để đáp ứng với sự thay đổi nồng độ chất
photphat hữu cơ/vô cơ (anion) (Bảng 10.1). tan. Ngược lại, sự chuyển động của chất tan phụ thuộc vào

tính thấm của chất tan trong một màng cụ thể và vào trọng
Sự điều hòa của khoang ngoại bào có liên quan chặt chẽ với lượng thủy tĩnh và thẩm thấu. Mối quan hệ toán học (phương
chức năng tim mạch. Huyết áp và thể tích nội mạch cũng như trình Starling) [3] mô tả chuyển động thực của nước qua màng
nồng độ natri huyết thanh được cảm nhận bởi các thụ thể baro bao gồm các yếu tố tạo ra áp suất keo và áp suất thủy tĩnh ở
và thẩm thấu. Phản ứng của tim, mạch ngoại biên, thận và hai bên màng (ví dụ: kẽ và khoảng trống trong mạch):
não trước những thay đổi về áp suất và nồng độ thẩm thấu
được điều hòa chặt chẽ bởi sự tương tác phức tạp giữa hormone
và các chất trung gian (ví dụ renin - angiotensin - =
Jv KF
CI PP
cI [
([ ] ]) dp p

hệ thống aldosterone (RAS), arginine vasopressin (AVP) trong đó J v = lưu lượng thực qua màng, hệ số lọc K F
= chất lỏng

(còn gọi là hormone chống bài niệu (ADH), peptide natri của màng, P C = thủy tĩnh
niệu nhĩ, catecholamine). Những người hòa giải khác cũng được -áp lực (ví dụ mao mạch), P TÔI = áp suất thủy tĩnh (ví dụ
điều chỉnh các hormone điều hòa này. Do đó, nhiều loại như kẽ), δ = hệ số phản xạ chất tan (khả năng thẩm thấu
hormone điều chỉnh thể tích và thành phần của khoang ngoại của chất tan qua một màng cụ thể), πc = áp suất keo (ví
bào, chủ yếu bằng tác động lên cân bằng natri và nước ở thận dụ như mao mạch) và π I = áp suất keo (ví dụ như giữa
cũng như lên tim và ngoại biên. các kẽ). Chất lỏng chuyển động như một hàm số của tích của
Machine Translated by Google

Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 207

tính thấm của màng và áp suất truyền động thực (áp suất thủy thể tích giảm khi trưởng thành, tổng lượng nước trong cơ thể
tĩnh trừ áp suất thẩm thấu). Nếu mối quan hệ này bị xáo trộn thực sự tăng sau tháng đầu tiên của cuộc sống ngoài tử cung.
(ví dụ khi chấn thương màng làm giảm hệ số phản xạ đối với Tuy nhiên, ECW và thể tích huyết tương không đổi như một hàm
protein), khoang kẽ có thể giãn ra (tức là phù nề phát của diện tích bề mặt.

triển). Ở bệnh nhân bình thường, áp lực keo và áp lực thủy
tĩnh được cân bằng nhưng với các tình trạng bệnh khác nhau,
khoảng kẽ giãn nở làm mất đi khoảng trống trong lòng mạch.
Ví dụ, tăng tính thấm mao mạch trong nhiễm trùng huyết (bẫy
protein trong khoảng kẽ, tăng πI ) hoặc tăng áp lực tĩnh
mạch với thông khí áp lực dương (tăng P C ) có thể gây ra
phù nề và/
hoặc giảm thể tích nội mạch.
Trẻ sơ sinh: các khía cạnh phát triển
chất lỏng và chất điện giải
Những thay đổi phát triển trong
khoang chất lỏng và phân phối nước
Ở trẻ sơ sinh, tổng lượng nước trong cơ thể chiếm 78 ± 5%
tổng trọng lượng cơ thể. Nó giảm xuống 60% (chủ yếu là do
mất đi phần ngoại bào) sau 6 tháng và xuống còn 57% sau đó ở
thời thơ ấu. Tổng lượng nước trong cơ thể được phân phối vào
cả khoang dịch nội bào (ICW) và ngoại bào (ECW) (Hình 10.1).
Ở bào thai, khoang ngoại bào chiếm ưu thế, đóng góp
trọng lượng cơ thể trong 3 tháng đầu nhưng chỉ
tháng.
Đồng thời, ICW tăng từ 25% lên 32% trọng lượng cơ thể [4,5].
Vì tỉ số giữa diện tích bề mặt
Với diện tích bề mặt lớn hơn, trẻ sinh non có tỷ lệ trọng
lượng cơ thể dưới dạng tổng lượng nước trong cơ thể lớn hơn
và ngăn ECW lớn hơn so với trẻ sinh đủ tháng. Sự thay đổi
trong tổng lượng nước phân bổ trong cơ thể, như một hàm số
của cân nặng, tiếp tục diễn ra sau khi sinh, do đó, đến 3
tháng tuổi, khoang nội bào lớn hơn khoang ngoại bào. Tỷ lệ
trưởng thành của ECW so với ICW đạt được khi trẻ được khoảng
1 tuổi. ECW được chia thành các ngăn huyết tương và kẽ.
Khoang huyết tương không đổi trong suốt cuộc đời, chiếm 5%
trọng lượng cơ thể. Mặc dù hai khoang cơ thể bổ sung (các
vùng trao đổi chậm (ví dụ như xương và sụn) và xuyên tế bào)
thực sự là ngoại bào, nhưng chúng không phải là vị trí quan
trọng về mặt lâm sàng để trao đổi nước trong những trường
hợp bình thường.
Các giá trị về thể tích máu của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
bình thường [6] và trẻ sơ sinh nhẹ cân [7] được đo cách đây
4 – 5 thập kỷ vẫn là tiêu chuẩn được chấp nhận để ước tính
nhiều loại liệu pháp quan trọng về mặt lâm sàng, chẳng hạn
như mất máu và truyền các sản phẩm máu , phân phối thuốc,
v.v. Thể tích máu giảm dần (theo hàm trọng lượng) theo sự
62%
tăng trưởng và phát triển.
43% khi đủ
Như vậy, thể tích máu ở trẻ sinh non là 100 mL/
kg, đối với trẻ đủ tháng là 85 – 90 mL/kg, đối với trẻ 2
tuổi là 80 mL/kg, đối với trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên là 75 –
80mL/kg.

Mất nước vô cảm

100 Mất nước không thể nhận thấy xảy ra chủ yếu thông qua sự bốc
Tổng lượng nước cơ thể hơi từ da ( 70%) và từ đường hô hấp ( 30%). Tổng khối
90 Nước ngoại bào
Nước nội bào lượng và nguồn của tổn thất này thay đổi theo nhiệt độ môi
trường và độ ẩm tương đối [8] và tỷ lệ thuận với diện tích
80
bề mặt tiếp xúc. Bởi vì tỷ lệ diện tích bề mặt da trên trọng
70 lượng cơ thể tăng lên khi tuổi thai giảm, hầu hết trẻ sinh
non đều mất một lượng lớn nước qua da. Các yếu tố khác, bao
60
gồm tăng tính thấm và lưu lượng máu đến da và lượng mỡ dưới
mể
gn ầh
ă
ọ
ợ rt
ư
ơ P
l
c

50 da ít hơn, làm tăng mất nước qua da. Lớp sừng hóa của trẻ sơ
sinh cực kỳ nhẹ cân (ELBW) (< 1000 g) chỉ bao gồm 2 - 3 lớp
40
tế bào, tạo ra rào cản khuếch tán nước kém hiệu quả hơn, đặc
biệt là trong những ngày đầu tiên sau khi sinh [9]. Thông khí
30
phút cao hơn của trẻ sơ sinh làm tăng sự mất nước không thể
20 nhận biết được từ phổi. Thở nhanh làm tăng thêm tình trạng
mất nước qua phổi.
10 Tháng
tháng mang thai Năm Người lớn

0 3 0 69 36 9 1 3 6 7 9 11 13 15
Tuổi
Môi trường nhiệt trung tính Trong
Hình 10.1 Các khoang cơ thể: thai nhi đến người lớn. Tổng lượng nước trong cơ
môi trường nhiệt trung tính (nhiệt độ da 36 –
thể, lượng nước ngoại bào, lượng nước nội bào tính theo phần trăm trọng lượng cơ thể.

Sao chép từ Friis -Hansen [5] với sự cho phép của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ. 36,5°C với nhiệt độ môi trường là 32 – 34°C) [10], trẻ sơ
sinh tiêu tốn ít năng lượng nhất để
Machine Translated by Google
208 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường, giúp cải thiện sự tăng trưởng
[11]. Trong nhiều thập kỷ, việc loại bỏ “căng thẳng lạnh” có liên
quan đến việc cải thiện khả năng sống sót của trẻ sinh non [12,13].
Máy sưởi ấm bằng bức xạ phía trên cung cấp nhiệt độ môi trường ổn
định và cho phép dễ dàng tiếp cận trẻ sơ sinh bị bệnh nặng, nhưng
chúng cũng làm tăng tình trạng mất nước qua da mà không thể nhận
biết được, ít nhất là trong 2 – 4 ngày đầu đời [14]. Mặc dù có
nhu cầu về chất lỏng cao hơn so với trẻ được chăm sóc trong lồng
ấp, nhưng trẻ được chăm sóc trong lồng ấp có mức tăng cân lâu dài,
thời gian nằm viện và tỷ lệ mắc các kết quả bất lợi tương tự (ví
dụ như bệnh phổi mãn tính, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não
thất) . Quang trị liệu để điều trị chứng tăng bilirubin máu ở trẻ
sơ sinh cũng làm tăng tình trạng mất nước qua da. Gần đây, các nhà
nghiên cứu gợi ý rằng việc cung cấp một môi trường ẩm sẽ giúp cải
thiện sự cân bằng và tăng trưởng của chất lỏng và điện giải, đặc
biệt là ở trẻ nhũ nhi ELBW [15].
Phẫu thuật được thực hiện trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICN)
hoặc phòng phẫu thuật thường đòi hỏi phải chuyển bệnh nhân từ môi
trường được bảo vệ và/hoặc ẩm sang giường mở. Không thể sử dụng
các thiết bị làm ấm và làm ẩm kèm theo phía trên trong quá trình
phẫu thuật vì chúng hạn chế khả năng tiếp cận bệnh nhân. Những máy
sưởi ấm này cũng không thể được sử dụng trong quá trình vận chuyển
trẻ sơ sinh đến phòng mổ vì thiếu điện. Để giảm thiểu sự mất nhiệt
và chất lỏng trong quá trình vận chuyển và phẫu thuật, trẻ sơ sinh
nên được che chắn bằng tấm chắn nhựa, chăn polyetylen hoặc tấm
chắn da bán kín (ví dụ Seran Wrap ™) và đội mũ. Ngoài ra, máy sưởi
di động đặt dưới trẻ sơ sinh giúp duy trì nhiệt độ cơ thể trong
quá trình vận chuyển và nhiều thiết bị sưởi ấm bằng điện được sử
dụng trong quá trình phẫu thuật.
Sinh lý phát triển
Các khía cạnh khác nhau của các đặc điểm liên quan đến tuổi tác
của chức năng thận, tim, gan, huyết học và thần kinh ảnh hưởng
trực tiếp đến cân bằng chất lỏng và điện giải ở trẻ sơ sinh. Mỗi
cái sẽ được thảo luận ngắn gọn y.
Sinh lý thận: tốc độ lọc cầu thận,
chức năng hình ống ( xem Chương 8 )
Việc duy trì thể tích dịch ngoại bào bình thường, nồng độ điện
giải và cân bằng nước có liên quan lẫn nhau và trải qua những thay
đổi đáng kể sau sinh phụ thuộc nhiều vào chức năng thận. Đến tuần
thứ 35 – 36 của thai kỳ, trẻ sơ sinh có số lượng nephron xấp xỉ
người lớn. Sau đó, cả cầu thận và ống thận đều tăng kích thước.
Mạch máu thận trưởng thành song song với các nephron. Nhìn chung,
chức năng thận của thai nhi và trẻ sơ sinh được đặc trưng bởi lưu
lượng máu qua thận thấp (sức cản mạch máu cao), tốc độ lọc cầu
thận (GFR) thấp, khả năng bài tiết chất rắn thấp và khả năng cô
đặc nước tiểu hạn chế.
Lọc các chất hòa tan và chất điện giải qua mao mạch thận là
bước đầu tiên trong quá trình hình thành nước tiểu. Lọc cầu thận
xuất hiện sớm ngay từ tuần thứ 10 của thai kỳ và tăng đều đặn
trong suốt cuộc đời của thai nhi (10 – 13 mL/
2
phút/1,73 m khi thai được 25 – 28 tuần và 20 – 25 mL/
2 sau 34 tuần'
phút/1,73 m thai kỳ [16]) và sau khi sinh.
Nó đạt đến mức độ trưởng thành khi trẻ được 1 – 2 tuổi ( 125 mL/
2
phút/1,73 m , mặc dù giá trị khác nhau giữa nam và nữ). Sản xuất
nước tiểu cũng tăng đều đặn trong suốt thai kỳ (2 – 5 mL/giờ ở
tuần thứ 20, 10 – 12 mL/giờ ở tuần thứ 35 và 35 – 50 mL/giờ ở
tuần thứ 40) [17].
Mặc dù có sự khác biệt về sức cản mạch máu bình thường, huyết
áp động mạch, lưu lượng máu và phản ứng với nhiều kích thích sinh
lý (ví dụ như mất máu, nhiễm trùng huyết, thiếu oxy) ở các giai
đoạn phát triển khác nhau, GFR luôn phụ thuộc vào sự khác biệt
giữa thủy tĩnh và áp lực keo qua các mao mạch thận (xem phần Lưu
ý chung ở trên). Ở bất kỳ áp suất lọc nào, GFR là hàm số của dòng
plasma, diện tích bề mặt và khả năng thấm của mao mạch. Khi số
lượng và kích thước của các nephron tăng lên trong thời kỳ bào
thai, GFR tăng đều đặn cho đến khoảng 35 tuần tuổi thai. Sau khi
sinh, GFR tăng mạnh, tăng gấp đôi trong 2 tuần đầu đời và tăng gấp
ba sau 3 tháng sau khi thai đủ tháng. GFR tăng với tốc độ chậm
hơn ở trẻ non tháng, đặc biệt ở trẻ sơ sinh ELBW [18]. Sự thay đổi
GFR phản ánh việc tăng diện tích bề mặt mao mạch và áp suất lọc
(huyết áp động mạch) và giảm sức cản mạch máu hướng tâm và ly tâm.
Creatinine huyết thanh thường được sử dụng làm chất thay thế
điểm đánh dấu GFR. Tuy nhiên, khi sinh ra, nồng độ creatinine của
trẻ phản ánh nồng độ của người mẹ và cao hơn giá trị bình thường,
ổn định của trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường 1 – 2 tuần tuổi (0,4
mg/dL). Trên thực tế, creatinine huyết tương ở trẻ non tháng cao
hơn trẻ đủ tháng trong 4 tuần đầu đời [19]. Nồng độ creatinine
huyết thanh không khác nhau khi sinh ở trẻ sơ sinh mang thai 27 –
32 tuần và tăng ở tất cả các nhóm trong 3 ngày đầu đời, sau đó
giảm dần xuống < 0,5 mg/dL [20]. Độ thanh thải creatinine tăng ở
tất cả các nhóm nhưng tăng chậm hơn ở trẻ mang thai < 27 tuần.
Ngoài sự gia tăng đáng kể về GFR và lưu lượng máu qua thận
trong thời kỳ bào thai và sau sinh, những thay đổi phát triển đặc
biệt và quan trọng cũng xảy ra ở ống thận.
Dịch siêu lọc huyết tương được hình thành từ quá trình lọc cầu
thận được đưa đến các ống lượn gần, đóng vai trò chính trong việc
điều chỉnh nồng độ trong huyết thanh của nhiều loại phân tử (ví
dụ natri, clorua, kali, phốt phát, axit, glucose, axit amin). )
và bài tiết nước. Tùy thuộc vào tình trạng dinh dưỡng và trao đổi
chất của bệnh nhân, hoạt động được kiểm soát chặt chẽ này sẽ dẫn
đến việc thu hồi hoặc bài tiết các chất hòa tan. Trẻ sơ sinh, đặc
biệt là
Machine Translated by Google

Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 209

sinh non, không bài tiết và tái hấp thu natri như trẻ trưởng Chức năng thận của trẻ sơ sinh thay đổi theo tuổi thai và

thành hơn. Ví dụ, 5% lượng natri đã lọc được bài tiết ở trẻ
sơ sinh mang thai < 30 tuần, nhưng chỉ 0,2% lượng natri đã
lọc xuất hiện trong nước tiểu của trẻ đủ tháng [21]. Trẻ sinh
non có nồng độ nước tiểu tối đa là 245 – 450 mOsm/L, trẻ đủ
tháng có thể đạt 600 – 800 mOsm/L; người lớn cô đặc nước tiểu
ở mức 1200 – 1400 mOsm/L. Phản ứng với 1 - desamino - 8 - D
sau sinh. Do sự trưởng thành nhanh chóng sau khi sinh, trẻ sơ
sinh 3 tuần tuổi, trước đây 27 tuần tuổi thai thường có chức
năng thận trưởng thành hơn so với trẻ 1 ngày tuổi.
trẻ sơ sinh đủ tháng. Có vẻ như việc tiếp xúc với chất tan giúp
cải thiện khả năng lọc và chức năng của ống thận.

- arginine vasopressin (DDAVP) theo mô hình tương tự: trẻ

Arginine và asopressin
mang thai 30 – 35 tuần đạt được nồng độ thẩm thấu là 520 mOsm/
Arginine vasopressin (AVP) điều chỉnh việc duy trì độ thẩm
L, trẻ đủ tháng tuổi là 570 mOsm/L, và một trẻ 1 – 2 tuổi,
thấu bình thường bằng cách tăng tái hấp thu nước tự do bằng
1300 –
cách đưa các kênh nước (vasopressin - kênh nước nhạy cảm
(aquaporin 2)) vào ống lượn xa và ống góp [25,26]. Ngoài ra,
1400 mOsm/L. Sau 35 tuần tuổi thai, trẻ sơ sinh có thể pha
AVP gây co mạch ngoại vi thường liên quan đến tăng huyết áp
loãng nước tiểu theo nồng độ của người lớn (50 mOsm/L); Trẻ
động mạch. Nồng độ AVP tăng cao ở trẻ sơ sinh và điều này có
sơ sinh mang thai < 35 tuần chỉ có thể pha loãng nước tiểu
liên quan đến nồng độ AVP ở trẻ sơ sinh.
đến 70 mOsm/L [16].
Ống non chiếm các axit – bazơ khác và – ATPase '
+- K+ lượng nước tiểu ít trong 24 ngày đầu –
đặc điểm điện giải của trẻ sơ sinh Bơm Na tồn
48h cuộc đời. Tình trạng thiếu oxy, tổn thương phổi (loạn
tại trong tất cả các tế bào của động vật có vú và rất quan
sản phế quản phổi) và tổn thương hệ thần kinh trung ương (xuất
trọng để duy trì sự phân phối natri và kali nội bào/ngoại
huyết não thất) làm tăng tiết AVP ở cả trẻ đủ tháng và trẻ
bào bình thường. Nằm trên màng đáy, hoạt động của enzyme này
non tháng [27], thông qua tác động của nó lên tái hấp thu
chiếm khoảng 70% lượng oxy tiêu thụ của thận. Enzym trao đổi
nước tự do, có thể gây hạ natri máu. Trong một số trường hợp,
ba ion natri lấy hai ion kali bằng quá trình vận chuyển tích
nguyên nhân gây hạ natri máu là do sự giải phóng và đáp ứng
cực (sử dụng ATP). Natri di chuyển ngoại bào duy trì gradient
bất thường với AVP (ADH). Điều này dẫn đến hội chứng tiết
natri hướng vào trong, đây là động lực cho một số protein vận
hormone chống bài niệu (SIADH) không thích hợp, việc chẩn
chuyển màng hoạt động thứ cấp. Những chất vận chuyển này làm
đoán hội chứng này nên được dành cho những trường hợp nồng độ
trung gian cho sự tái hấp thu glucose, axit amin và các chất
AVP tuần hoàn tăng cao mặc dù không có cả kích thích thẩm
dinh dưỡng khác qua màng viền bàn chải của ống lượn gần. Như
thấu và thụ thể áp suất qua trung gian [26].
vậy, natri -

các chất vận chuyển phụ thuộc lấy các axit amin, glucose,
phosphat và các phân tử khác từ dịch lọc cầu thận đi vào ống
lượn gần. Natri là đồng
được vận chuyển theo gradient nồng độ của nó, cung cấp năng
lượng để di chuyển cơ chất từ dịch lọc vào trong tế bào ngược
với gradient nồng độ. Khi sinh ra, hoạt động của Na tăng gấp
+- K+
5 – 10 lần [22]; sự gia tăng này - Chất vận chuyển ATPase
thường giảm đi ở trẻ non tháng. Những thay đổi phát triển
tương tự ở các chất vận chuyển khác (ví dụ Na + /H +
antiporter [23]) có thể giải
thích một phần cho sự khác biệt về cân bằng axit-bazơ ở trẻ
sơ sinh và trẻ lớn hơn, trẻ em và người lớn.
Do ống thận còn non nớt nên khả năng tái hấp thu glucose
bị suy giảm và glucose niệu xảy ra ở trẻ non tháng khi nồng
độ glucose huyết thanh thấp tới 100 mg/ngày.
dL. Tương tự, mất bicarbonate do tái hấp thu không hoàn toàn
ở ống thận dẫn đến giảm nồng độ bicarbonate huyết thanh (12
– 16 mEq/L, < 26 – 28 tuần tuổi thai; 18 –
20 mEq/L, thai 30 – 35 tuần; 20 – 22 mEq/L, trẻ đủ tháng; 25
– 28 mEq/L, người lớn) [24]. Như thường lệ, tăng kali máu
nhẹ tồn tại cùng với nhiễm toan chuyển hóa (tức là kali nội
bào di chuyển ra ngoại bào để đổi lấy các proton di chuyển
nội bào).
Do khả năng cô đặc nước tiểu hạn chế, trẻ sơ sinh cũng có
nguy cơ cao bị hạ natri máu do sự tiết AVP không thẩm thấu
(ví dụ: đau, buồn nôn và nôn, thông khí áp lực dương) (xem
phần Sinh lý học của hạ natri máu, Các khái niệm liên quan
đến lâm sàng, và Dịch truyền tĩnh mạch và hạ natri máu: tranh
cãi hiện nay). Các prostaglandin (PG) được sản xuất qua thận
sẽ cân bằng tác dụng của AVP. Cụ thể, PGE2, PGD2 và PGI2 làm
tăng lưu lượng máu qua thận, độ thanh thải nước tự do, lưu
lượng nước tiểu và bài niệu natri [28].
Renin - một ngiotensin - một hệ thống
ldosterone Bộ máy cận cầu thận (bao gồm các tế bào cơ trơn
trong thành của tiểu động mạch hướng tâm) phản ứng với các
đầu vào khác nhau (ví dụ giảm natri hoặc clorua ở nephron xa
(macula densa), giảm lưu lượng máu thận ow, đầu vào của hệ
thần kinh giao cảm) bằng cách tiết ra renin. Renin kích thích
sản xuất angiotensin I từ angiotensinogen và enzyme chuyển
angiotensin làm trung gian hình thành angiotensin II từ
angiotensin I.
Tác dụng trực tiếp của angiotensin II bao gồm co mạch, giải
phóng catecholamine từ tuyến thượng thận, tái hấp thu natri
và nước và giải phóng aldos terone [29]. Aldosterone gây bài
tiết kali và
Machine Translated by Google
210 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
'
tái hấp thu natri ở ống lượn xa. Do đó, AVP chủ yếu vai trò của
nhằm duy trì độ thẩm thấu bình thường trong khi hệ thống
RAS là để duy trì thể tích dịch ngoại bào. Tuy nhiên,
thận của trẻ sơ sinh đã giảm khả năng đáp ứng với cả hai
loại hormone này và điều này một phần giải thích cho mức
độ cao của các hormone này trong vài tuần đầu tiên sau
khi sinh [30].
Renin xuất hiện sớm nhất là ở tuần thứ 5 của thai kỳ.
Trong khi nồng độ và hoạt tính của renin trong huyết
tương cao trong tử cung , chúng lại tăng thêm sau khi
sinh và sau đó giảm dần trong thời kỳ nhũ nhi. Tương
tự, nồng độ của aldoster1 và angiotensin II cao ở cả bào
thai và trẻ sơ sinh, hoạt tính renin trong huyết tương
và aldosterone tăng rõ rệt trong giai đoạn đầu sau sinh
ở trẻ non tháng. Hoạt động tăng lên của RAS ở cả trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ, cùng với GFR thấp, chịu trách nhiệm về
phần lớn sinh lý cân bằng natri ở thận non tháng, trẻ sơ
sinh và trẻ sơ sinh. Tương tự như phản ứng với AVP,
prostaglandin phần nào cân bằng tác dụng co mạch của
aldosterone, angiotensin và renin. Đáng chú ý, rối loạn
chức năng thận đôi khi xảy ra sau khi dùng indometacin
(một chất ức chế prostaglan din) để đóng ống động mạch
được cho là do tác dụng co mạch không bị cản trở của
angiotensin và AVP và không có tác dụng giãn mạch của
prostaglandin [28].
Ngoài vai trò hoạt mạch, angiotensin II và men chuyển
angiotensin còn điều hòa sự tăng trưởng và phát triển của
thận. Sự ức chế angiotensin có tác dụng gây quái thai,
như xảy ra khi người mẹ dùng thuốc ức chế men chuyển
angiotensin trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của
thai kỳ. Tác dụng của những loại thuốc này bao gồm hạ
huyết áp thai nhi, loạn sản ống thận, vô niệu/thiểu ối,
hạn chế tăng trưởng, giãn tĩnh mạch dưới và tử vong [31].
Atrial và attriuretic
peptide Hormon này làm cân bằng tác dụng của RAS thông
qua tác dụng giãn mạch và bài niệu tự nhiên trực tiếp và
bằng cách ức chế giải phóng renin và aldosterone [32].
Nồng độ peptide lợi niệu tâm nhĩ (ANP) ở người sơ sinh
có tương quan với kích thước tâm nhĩ, tình trạng ống động
mạch và thể tích ngoại bào [33].
Do đó, sự tương tác của hệ thống thận và tim mạch sẽ
điều chỉnh tình trạng chất lỏng và điện giải của trẻ.
Rõ ràng, huyết áp và thể tích nội mạch rất khác nhau ở
trẻ sơ sinh bị bệnh nặng có thể gây ra các phản ứng mạnh
mẽ và thậm chí bệnh lý thông qua AVP, aldosterone và RAS.
Sinh lý tim mạch: cung lượng tim, tim
tỷ lệ, dòng canxi ux
Khi sinh, việc loại bỏ tuần hoàn nhau thai và bắt đầu
thông khí làm giảm sức cản mạch máu phổi.
và tăng lưu lượng máu phổi. Đồng thời, sức cản mạch máu
hệ thống tăng lên. Áp lực nhĩ trái tăng lên, có chức năng
đóng lỗ bầu dục. Những sự kiện này, và việc đóng ống động
mạch và ống tĩnh mạch, là những khía cạnh quan trọng
nhất của quá trình chuyển đổi tim mạch từ cuộc sống trong
tử cung sang cuộc sống ngoài tử cung.
Cung lượng tim trên mỗi kg trọng lượng cơ thể ở trẻ sơ
, sinh cao hơn bất kỳ độ tuổi nào khác. Tuy nhiên, ở bất
kỳ giai đoạn phát triển nào, chức năng tâm thất đều được
xác định bởi các yếu tố giống nhau: tiền tải, hậu tải,
sức co bóp và nhịp tim. Tuy nhiên, khả năng bù đắp các
dị tật bất thường ở trẻ sơ sinh còn hạn chế, đặc biệt là
trẻ nhũ nhi ELBW. Nghĩa là, ở trẻ non tháng (một số trẻ
sinh ra ở tuổi giữa thai kỳ), cơ tim chưa trưởng thành
và tuần hoàn ngoại biên gặp bất lợi đáng kể khi nhau thai
có sức cản thấp bị thay thế đột ngột bằng giường mạch máu
phổi và hệ thống có sức cản cao hơn và các biện pháp can
thiệp như khi thông khí áp lực dương và hỗ trợ inotropic
được áp dụng khi sinh.
Trong khi việc nạp thể tích vào tâm thất chưa trưởng thành làm
tăng cung lượng tim, nhưng mức độ này tăng lên ở mức độ thấp
hơn nhiều so với ở độ tuổi lớn hơn [34]. Cuối cùng, vì nhịp
tim khi nghỉ ngơi của trẻ sơ sinh cao nên việc tăng nhịp tim
trên mức bình thường sẽ ít ảnh hưởng đến cung lượng tim hơn.
Nhịp tim giảm làm giảm đáng kể cung lượng tim.
Sự khác biệt về cơ sở hạ tầng cơ tim (ví dụ như thụ
thể, kênh, chất vận chuyển, bơm, protein co bóp) và sự
non nớt của các cấu trúc nội bào khác nhau (ví dụ như
các sợi cơ, mạng lưới cơ tương, vi ống) ảnh hưởng đến
việc quản lý lâm sàng các chất lỏng và chất điện giải,
đặc biệt là trong các trường hợp thường gặp. giai đoạn
chu phẫu không ổn định. Ví dụ, thể tích của mạng lưới cơ
tương và khả năng bơm canxi của nó tăng lên trong tử
cung và sau sinh. Ngoài ra, các phân nhóm khác nhau của
lưới cơ tương ít khác biệt về mặt chức năng ở tim non
[35]. Có lẽ vì những khác biệt này, tim chưa trưởng thành
nhạy cảm hơn với thuốc đối kháng kênh canxi [36] và khả
năng co bóp tối đa phụ thuộc nhiều hơn vào canxi ngoại
bào [37] so với ở người lớn.
Mối quan hệ giữa huyết áp động mạch (HA), cung lượng
tim (CO) và sức cản mạch máu hệ thống (SVR) không đổi
trong suốt cuộc đời: BP = CO × SVR.
Nghĩa là, áp suất và dòng chảy không bằng nhau mà liên
quan với nhau thông qua lực cản. Do đó, dòng máu đến một
cơ quan có thể tăng, giảm hoặc không đổi trong một phạm
vi huyết áp rộng, tùy thuộc vào sự thay đổi sức cản mạch máu.
Do sinh lý đặc biệt của trẻ sơ sinh ELBW, việc đo cung
lượng tim và xác định “bình thường” đối với các thông số
như huyết áp động mạch và nhịp tim là rất khó khăn. Sự
thay đổi rõ rệt về lượng máu chảy qua lỗ bầu dục và ống
động mạch làm tăng thêm sự phức tạp trong việc theo dõi
chức năng tim mạch của trẻ sinh non. Ví dụ, việc xác định
hạ huyết áp không đơn giản [38,39]. Mặc dù bình thường
Machine Translated by Google
60
≥ 37 tuần
50
33–
36 tuần
40 27–32 tuần
th
g ế)
n yg
u
n
m uH
p
r
ì
m á
t
b
(
23–26 tuần
30
20
0 12 24 36 48
Tuổi (giờ)
Hình 10.2 Dự đoán giới hạn dưới của huyết áp trung bình ở trẻ sơ
sinh (72 giờ đầu đời). Sao chép từ Engle [126] với sự cho phép của
Elsevier.
phạm vi huyết áp tương quan với tuổi thai [40,41], định nghĩa
về hạ huyết áp vẫn khó nắm bắt.
Một nghiên cứu lưu ý rằng huyết áp trung bình thấp hơn tuổi thai
tính bằng tuần có tương quan với phân vị thứ 10 của huyết áp
động mạch [42]. Họ đề xuất tiêu chí này như một định nghĩa về
hạ huyết áp (Hình 10.2).
Tuy nhiên, sự biến đổi trong máu động mạch “bình thường”
áp lực và nhịp tim ở trẻ sơ sinh trong cùng độ tuổi thai và/
hoặc sau sinh tạo ra tình thế tiến thoái lưỡng nan trong môi
trường chăm sóc lâm sàng, đặc biệt là trong giai đoạn chu phẫu
thường không ổn định. Nhận thấy rằng cả huyết áp động mạch
[43,44] lẫn thời gian làm đầy mao mạch [45] đều không tương
quan đáng tin cậy với cung lượng thất trái ở trẻ non tháng, dòng
chảy trong tĩnh mạch chủ trên đã được đề xuất để ước tính lưu
lượng máu toàn thân đến não (và thân trên). Điều này giúp loại
bỏ sự cần thiết phải xem xét ảnh hưởng của việc dẫn lưu qua ống
động mạch hoặc lỗ bầu dục đến độ chính xác của phép đo [46].
Điều đáng quan tâm là cả dopamine và dobutamine đều không làm
tăng khả năng co bóp khi dùng thuốc để điều trị lưu lượng máu
tĩnh mạch chủ trên thấp [47]. Thật không may, “siêu âm tim chức
năng” đòi hỏi kinh nghiệm và thiết bị phức tạp nên việc sử dụng
nó như một máy theo dõi đầu giường thông thường vẫn không thực
tế.
Vì vậy, cho đến khi theo dõi tại giường cho phép đo trực
tiếp lưu lượng, đánh giá tình trạng axit-bazơ và thể tích nội
mạch của trẻ sơ sinh để xác định việc truyền dịch thích hợp đòi
hỏi phải tích hợp các thông số tim mạch sẵn có (ví dụ như huyết
áp động mạch, nhịp tim) với thận, gan. , hệ thần kinh trung ương
và chức năng hô hấp. Ví dụ, nồng độ điện giải, pH, pCO2 và lượng
nước tiểu phải được giải thích trong bối cảnh tình trạng lâm
sàng tổng thể của trẻ sơ sinh (ví dụ như nhiễm trùng huyết, xuất
huyết, tình trạng thần kinh) cũng như các xu hướng cụ thể về
huyết áp động mạch, tim. tốc độ và tưới máu ngoại vi
Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 211
trong nhiều giờ. Những thay đổi theo thời gian cung cấp nhiều
thông tin hữu ích hơn các phép đo riêng lẻ.
Sinh lý hệ thần kinh trung ương: tự động điều hòa lưu lượng
máu não Mặc dù quá trình tự điều
hòa mạch máu não có ở cả trẻ sơ sinh non tháng và trẻ đủ tháng
sau khi sinh, phạm vi huyết áp động mạch qua đó dòng máu được
điều hòa hẹp hơn ở trẻ non tháng và dường như dễ dàng được điều
chỉnh. bị vỡ [48,49]. Ngoài ra, huyết áp ở trẻ non tháng thường
gần với giới hạn tự điều hòa dưới, đặc biệt ở trẻ sơ sinh ELBW
[49 – 52]. Phạm vi tự điều chỉnh trên chưa được thiết lập rõ
ràng ở trẻ sơ sinh [49]. Điều quan trọng là, cơ chế tự điều hòa
60 72 dường như bị xáo trộn hoặc gián đoạn do thiếu oxy, nhiễm toan,
co giật và do huyết áp tâm trương thấp ở bệnh nhân còn ống động
mạch [50,51]. Huyết áp động mạch tăng nhanh (ví dụ do truyền
dịch quá mạnh) có thể làm vỡ các mạch não non nớt mỏng manh,
trong khi hạ huyết áp và áp lực tổng hợp não thấp có thể gây ra
thiếu máu não. Hơn bất kỳ giai đoạn phát triển nào khác, tình
trạng thể tích nội mạch của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh
non tháng, có thể có tác động nhanh chóng và đáng kể lên não.
Sinh lý gan: glucose và đông máu
Để thảo luận về chức năng gan từ góc độ chất lỏng và chất điện
giải ở trẻ sơ sinh, hai chủ đề phù hợp nhất: cân bằng nội môi
glucose và đông máu.
Cân bằng nội môi glucose
Việc cung cấp glucose qua nhau thai cho thai nhi bị gián đoạn
đột ngột khi mới sinh, điều này đòi hỏi trẻ sơ sinh phải chuyển
đổi lượng glycogen dự trữ ở gan thành glucose bằng quá trình
phân giải glycog hoặc sản xuất glucose bằng quá trình tân tạo glucose.
So với người lớn, gan của trẻ đủ tháng lớn hơn và có lượng
glycogen dự trữ lớn hơn [53]. Vì vậy, sau ngày đầu tiên của cuộc
đời, hầu hết trẻ đủ tháng có thể duy trì nồng độ glucose huyết
thanh bình thường trong thời gian nhịn ăn 10 – 12 giờ. Vì việc
dự trữ glycogen và khả năng thoái hóa của nó chủ yếu xảy ra
trong ba tháng cuối của thai kỳ nên trẻ sinh ra trong quý hai
hoặc đầu quý ba thường bị hạ đường huyết, đặc biệt là trong 24
- 48 giờ đầu đời. Gan của thai nhi dường như không sản xuất
glucose bằng quá trình tân tạo glucose [54], nhưng nhiều loại
enzyme gan cần thiết cho quá trình này (ví dụ glucose - 6 -
phosphatase) phát triển nhanh chóng sau khi sinh.
Nồng độ glucose ở thai nhi duy trì không đổi ( 50 – 55 mg/
dL) trong ba tháng thứ ba của thai kỳ nếu quá trình chuyển hóa
carbohydrate của mẹ bình thường. Ở động vật thí nghiệm, việc
sử dụng glucose ở thời điểm giữa thai kỳ là khoảng 9,5 mg/kg/
phút và giảm xuống khoảng 5 mg/kg/phút khi đủ tháng [55].
Những dữ liệu này cung cấp ước tính về nhu cầu glucose huyết
thanh bình thường đối với trẻ sinh non có tuổi thai tương tự.
Đáng chú ý, tốc độ sản xuất glucose
Machine Translated by Google
212 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
Bảng 10.2 Giá trị bình thường của chức năng đông máu ở trẻ sơ sinh so với người lớn
Thời gian protrombin (giây) (phạm vi)
Người lớn 13,0 (11,2 –14,5)
Trẻ sơ sinh đủ tháng 13,6 (12,8 –14,4)
Trẻ sơ sinh ELBW 15,4 (14,6 –16,9)
ELBW, cân nặng khi sinh cực kỳ thấp.
Từ Barnard DR, Simmons MA, Hathaway CHÚNG TÔI. Nghiên cứu đông máu ở trẻ cực kỳ non tháng. Pediat Res 1979; 13: 13:30 –
(7 – 10 mg/kg/phút) ở trẻ sinh non ổn định đang được nuôi
ăn qua đường tĩnh mạch [56] tương tự như ở bào thai động
vật. Não tiêu thụ 4 – 5 mg/kg/
phút, tổng hợp protein 2 – 3 mg/kg/phút và các cơ quan
khác (ví dụ: gan, tim, cơ) sử dụng lượng glucose còn lại.
Sự gia tăng nồng độ catecholamine, glucagon và cortisol (ví
dụ khi sinh hoặc căng thẳng) làm tăng quá trình phân giải
glycog và tân tạo glucose, thường dẫn đến tăng đường huyết.
Ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao (ví dụ như lớn hay nhỏ so với
tuổi thai, trẻ sinh non, trẻ ngạt), phải theo dõi nồng độ
glucose và điều chỉnh tốc độ truyền để duy trì lượng đường
huyết bình thường.
Ban đầu, nên truyền glucose với tốc độ 5 – 6 mg/
kg/phút ở trẻ sơ sinh NPO (ví dụ 10% dextrose, 4 mL/
kg/h = 6,6 mg/kg/phút glucose) và tốc độ được điều chỉnh để
duy trì nồng độ glucose huyết thanh ở mức 60 – 90 mg/
dL. Đối với trẻ sơ sinh ổn định với chế độ điều trị tốt,
tốc độ truyền glucose trong phòng mổ nên giống với tốc độ
được sử dụng trong ICN và nên thay đổi nếu hạ đường huyết
hoặc tăng đường huyết phát triển. Trong nhiều trường hợp,
đặc biệt ở trẻ nhỏ, việc lấy mẫu máu có thể khó khăn nếu
không đặt ống thông động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm. Các
thiết bị hiện có cho phép đo lượng đường trong một giọt
máu, có thể lấy từ ngón tay, ngón chân hoặc dái tai.
Theo dõi glucose trong khi phẫu thuật đặc biệt có ý
nghĩa ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng, vì các triệu chứng hạ
đường huyết của trẻ đôi khi không có và thường mơ hồ.
Các triệu chứng không đặc hiệu của hạ đường huyết bao gồm
khó chịu, bồn chồn và ngưng thở ở nhóm tuổi này, được che
đậy bằng gây mê toàn thân. Hạ đường huyết có thể gây ra
những tác động tàn phá lên hệ thần kinh trung ương thông
qua tác động lên lưu lượng máu não. Hình ảnh cộng hưởng từ
(MRI) não của trẻ sơ sinh bị hạ đường huyết cho thấy những
bất thường về chất trắng và đánh giá lâm sàng lúc 18 tháng
tuổi cho thấy tổn thương hệ thần kinh trung ương dai dẳng
[57]. Bệnh nhân nhi lớn tuổi có chuyển hóa glucose bất
thường cũng tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [58].
Đông máu Các
yếu tố đông máu không đi qua nhau thai một cách hiệu quả.
Mặc dù những yếu tố này được tạo ra bởi bào thai nhưng chúng
Thời gian Thromboplastin từng phần (giây) (phạm vi) Thời gian Thrombin (giây) (phạm vi)
44,0 (36,8 –
50,0) 10 (9,0 –
11,1)
65,2 (50,0 –
84,0) 12,5 (10,0 –
15,0)
108 (80,0 –
168) 14,9 (11,0 –
17,8)
5.
nồng độ trong huyết tương và các xét nghiệm trong phòng thí
nghiệm được sử dụng để theo dõi chức năng của chúng (thời
gian prothrobin (PT), thời gian Thromboplastin từng phần
được kích hoạt (APTT)) khác nhau rõ rệt ở cả trẻ đủ tháng,
trẻ sinh non và người lớn (Bảng 10.2). Nồng độ các protein
phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX, X), yếu tố XI và
XII, prekallikrein, kininogen chỉ bằng khoảng 50% so với
người trưởng thành. Mặt khác, nồng độ fibrinogen, yếu tố V
và VIII tương tự như ở người trưởng thành [59,60].
Rối loạn đông máu liên quan đến rối loạn chức năng gan có
liên quan đến việc giảm tổng hợp các yếu tố đông máu và
tiêu sợi huyết cũng như chức năng tiểu cầu bất thường. PT
tương quan với sự sẵn có của yếu tố VII. APTT chủ yếu phản
ánh lượng trombin được tạo ra. Nồng độ trombin ở trẻ sơ
sinh bằng khoảng 50% so với người lớn.
Mặc dù có sự khác biệt về chức năng gan giữa trẻ sơ sinh
và người lớn, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng hiếm gặp ở trẻ
sơ sinh bình thường có đủ vitamin K. Mặt khác, nhiễm trùng
huyết và/hoặc ngạt do đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) làm
tăng nguy cơ chảy máu. Cả ngạt và nhiễm trùng huyết đều
làm suy giảm các yếu tố đông máu (ví dụ fibrinogen, yếu tố
V và VIII, tiểu cầu) và tạo ra các sản phẩm thoái hóa
fibrin. Để bù đắp cho mức độ bất thường của các yếu tố đông
máu, đặc biệt nếu đi kèm với tình trạng mất ổn định tim
mạch và mất máu liên tục, việc sử dụng các thành phần máu
cụ thể không chỉ cải thiện chức năng đông máu mà còn có
thể bổ sung thể tích nội mạch.
Sinh lý huyết học
Trong điều kiện bình thường khác phù hợp với thai nhi ở
tuổi thai (AGA), nồng độ hemoglobin thay đổi theo tuổi thai
(14 g/dL ở tuần thứ 25, 16 g/dL ở tuần thứ 30, 17 g/dL ở
tuần thứ 35, 18 g/dL ở tuần thứ 35). hạn) [61] nhưng không
có giới tính. Nồng độ hemo globin cao hơn ở trẻ nhỏ so với
tuổi thai (SGA) khi sinh có thể bù đắp cho tình trạng thiếu
oxy trong tử cung và có thể phản ánh phản ứng với nồng độ
erythropoietin tăng cao [62]. Ngược lại, so với cả trẻ sơ
sinh SGA và AGA, trẻ sinh non có nồng độ huyết sắc tố khi
sinh thấp hơn. Ngoài ra, sinh hoạt bình thường sau sinh
Machine Translated by Google
Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 213
sự giảm hemoglobin xảy ra nhanh hơn ở trẻ sinh non [63].
Chỉ định truyền hồng cầu hoặc truyền máu khác trong
các thành phần máu được , hoặc sau phẫu thuật phải là tim
'
xác định trước trong bối cảnh tình trạng mạch
bệnh nhân, tình trạng mất máu và dịch liên tục cũng như phản ứng
với việc cung cấp dịch tinh thể và dịch keo.
Dịch chu phẫu sơ sinh: chung
các khái niệm
'
Trong 2 – 3 giờ đầu đời, trẻ sơ sinh Nồng độ chất điện
giải của mẹ phản ánh nồng độ chất điện giải của người mẹ và các
sự kiện chu sinh (ví dụ như ngạt, xuất huyết nhau thai hoặc dây rốn).
Sau đó, nồng độ chất điện giải phản ánh sự cân bằng giữa
quá trình trao đổi chất bình thường, chức năng tim mạch,
thận và gan và các rối loạn chuyển hóa đang diễn ra (ví
dụ như nhiễm trùng huyết, bệnh chuyển hóa bẩm sinh,
bệnh tim bẩm sinh mắt tím phức tạp, v.v.). Cho đến khi
sự tưới máu mô đầy đủ được thiết lập và rửa sạch axit
tích lũy và các sản phẩm phụ trao đổi chất khác của quá
trình chuyển hóa kỵ khí xảy ra, nhiễm toan chuyển hóa
có thể tồn tại ở trẻ sơ sinh bị trầm cảm, đặc biệt là
những trẻ bị ngạt nặng và cần hồi sức.
Natri hiếm khi được thêm vào dịch duy trì tĩnh mạch
ở trẻ đủ tháng và non tháng trong 24 giờ đầu đời.
Trong thời gian này, lượng nước tiểu thường ít (xem
phần Sinh lý thận ở trên), mặc dù thực tế là 30 mL/kg
dịch phải được huy động từ phổi trong và sau khi sinh
[64]. Vào ngày thứ 2 của cuộc đời, natri (2 – 6 meq/kg/
ngày) được thêm vào dịch truyền tĩnh mạch. Ở trẻ nhũ
nhi ELBW, dịch chứa natri thường được yêu cầu ngay từ
12 - 24 giờ sau đời để duy trì đủ thể tích nội mạch,
đặc biệt khi có bằng chứng về sự mất dịch qua da quá
mức (xem phần Mất nước không thể nhận biết ở trên). ).
Sau vài ngày đầu đời, việc cung cấp đủ natri là cần
thiết cho trẻ sơ sinh ở mọi lứa tuổi thai kỳ để duy
trì sự tăng trưởng và tăng cân bình thường. Sự phát
triển của xương và mô kém, cũng như sự phát triển thần
kinh bất lợi, có liên quan đến tình trạng thiếu natri mãn tính
Trọng[26].
tâm của bất kỳ đánh giá trước phẫu thuật nào bao
Đảm bảo cân bằng chất lỏng và điện giải bình thường gồm việc xác định các khía lịch sử và khám sức khoẻ
ở trẻ sơ sinh khi có tốc độ trao đổi chất cao liên
quan đến sự tăng trưởng, mất nước rõ rệt và khả năng
tiết kiệm và bài tiết nước và các chất hòa tan hạn chế
đòi hỏi phải theo dõi chính xác lượng chất lỏng mất đi
(tức là nước tiểu, tiêu hóa, dịch não tủy, mẫu máu)
và nồng độ điện giải để định hướng số lượng và chất
lượng dịch thay thế. Việc đo trọng lượng cơ thể thường
xuyên sẽ ghi lại sự tăng hoặc giảm quá mức và những dữ
liệu này phải tương quan với xu hướng đồng thời về
nồng độ chất điện giải trong huyết thanh (ví dụ: giảm
hoặc tăng natri). Đặc biệt ở trẻ sinh non, phẫu thuật
và gây mê có ảnh hưởng đáng kể đến việc phân phối
nước, chất điện giải và chức năng của các cơ quan (ví
dụ như tim mạch, gan, thận).
Dựa trên sự tương tác phức tạp giữa bệnh tật và thai
nhi, bác sĩ gây mê phải xem xét những điều sau đây
khi xác định việc quản lý dịch và điện giải thích hợp
ở trẻ sơ sinh (xem Bảng 10.3).
• Tình trạng lợi tiểu bình thường sau sinh làm co lại
không gian ngoại bào ở tất cả trẻ sơ sinh và ở mức
độ cao hơn ở trẻ non tháng. Trong vài ngày đầu sau
khi sinh, cân bằng chất lỏng và điện giải âm tính
xảy ra bình thường ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh, nhưng
sinh non và/hoặc huyết động không ổn định có thể cần
phải truyền dịch tích cực vào mạch máu.
• Lượng dịch mất qua biểu bì tỉ lệ nghịch với tuổi
thai và có thể lên tới 60 – 100 mL/kg/
ngày ở trẻ sơ sinh ELBW. Trong vài ngày đầu tiên sau
sinh, trẻ sinh non trần truồng mất nước do bốc hơi
nhiều hơn 15 lần so với trẻ đủ tháng trần
truồng [65]. • Cung cấp môi trường ấm áp, ẩm ướt và/
hoặc sử dụng tấm chắn bằng nhựa giúp giảm mất chất
lỏng qua biểu bì, đặc biệt ở trẻ sơ sinh ELBW. Các
thiết bị che chắn khó hoặc không thể sử dụng trong
quá trình phẫu thuật nhưng nên được sử dụng trong quá
trình vận chuyển bệnh nhân đến và đi từ phòng phẫu
thuật cũng như trong
phòng phẫu thuật trước và sau phẫu thuật. • Giả thuyết
rằng tình trạng thừa nước hoặc tăng hoặc giảm natri
máu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh còn ống động mạch, viêm
ruột hoại tử và bệnh phổi mãn tính nên được xem xét,
nhưng dữ liệu chứng minh mối tương quan chặt chẽ với
các biến số này là không nhất quán. • Truyền tĩnh mạch
canxi thường được yêu cầu ở trẻ sinh non, ngạt hoặc
lớn so với tuổi thai (LGA) hoặc nhỏ so với tuổi thai
(SGA) cho đến khi chúng thiết lập đủ dinh dưỡng qua
đường ruột. Lý tưởng nhất là canxi được truyền vào ống thông tĩnh
Sự xâm nhập của canxi vào mô dưới da thường
gây hoại tử mô diện rộng.
Đánh giá trẻ sơ sinh trước mổ
'
cạnh của việc đưa bệnh nhân vào có liên quan đến phẫu
thuật/thủ thuật và quản lý gây mê. Ví dụ, trong trường
hợp trẻ sơ sinh, điều này bao gồm việc tham khảo ý kiến
của nhân viên trong phòng chăm sóc đặc biệt để xác định
sự thay đổi bình thường về nhịp tim và huyết áp cũng như
phản ứng của tim mạch đối với các biện pháp can thiệp
như thay đổi tư thế, truyền dịch hoặc thông khí áp lực dương.
Các chi tiết về quá trình chuyển dạ và sinh nở là rất quan trọng
để phân tích trong 2 – 3 ngày đầu đời, nhưng chúng trở nên ít
liên quan hơn khi em bé lớn hơn và hồi phục sau quá trình thích
nghi với những tác động của các sự kiện trong tử cung . Ví dụ,
ảnh hưởng của xuất huyết nhau thai hoặc ngạt thở nghiêm trọng có
thể có tác động đáng kể đến việc quản lý chất lỏng trong ngày đầu
tiên của cuộc đời nhưng sẽ ít tác động hơn khi trẻ được 2 tuần tuổi. 2
Machine Translated by Google

214 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

Bảng 10.3 Dịch truyền trong phẫu thuật: trẻ sơ sinh

Thai nhi 30 tuần tuổi, 5 ngày, lúc mới sinh nặng 1,2 kg, hiện nặng 1,0 kg, bị thủng ruột do viêm ruột hoại tử, được lên lịch mổ hở. Bụng cô căng phồng, ống thông mũi dạ

dày đặt đúng chỗ. Cô ấy cần hỗ trợ thông khí (18/4, tần số 50, FIO đã giảm từ 2 mL/kg/h xuống 0,5 mL/kg/h. Hai IV ngoại vi và một ống thông động 2 = 0,40). lượng nước tiểu

mạch rốn được đặt. BP 50/24, nhịp tim 160 bpm, ổn định sau nhiều lần truyền dung dịch muối sinh lý, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, fi brinogen. Truyền Dopamine,

8 μg/kg/phút.D10 với protein và chất điện giải truyền ở tốc độ 5 mL/h.

• Khí máu động mạch: pH 7,35; pO 2 62; pCO2 37 .

+ + ++
• Chất điện giải: Na 135; K • 4,6; Cl 106; HCO 3 18; Cái đó 1,0; đường huyết 100 mg/dL.

Chức năng thận: BUN 32/creatinine 0,9.

• Huyết sắc tố 15; tiểu cầu 75.000; PT 18 giây; PTT 85 giây; fibrinogen90.

Thiếu hụt hoặc khuyết BẢO TRÌ Tổn thất liên tục

0mL • Truyền 5mL/giờ D10 • Các chế phẩm máu có sẵn trong phòng mổ: Hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh; có sẵn tiểu cầu • Truyền

dịch tinh thể, 10 –50mL/kg/h trở lên; bolus để duy trì huyết động không ổn định • Hồng cầu khi mất máu

(1 mL cho mỗi 2 –3mL máu mất). Truyền/truyền huyết tương tươi đông lạnh để đáp ứng với kết quả chảy máu/giá

trị xét nghiệm • Theo dõi Hg, PT/PTT, tiểu cầu

Cùng một bệnh nhân, hiện 2 tháng tuổi, hiện phụ thuộc vào dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch (TPN) thứ phát do “ruột ngắn” sau cuộc phẫu thuật viêm ruột hoại

tử được lên lịch sửa chữa thoát vị. Không hỗ trợ thở máy, không dùng thuốc. Không ăn qua đường ruột; D15 truyền protein và điện giải 25mL/h; trọng lượng 4,2

kg; huyết sắc tố 10 g/dL; đường huyết 90mg/dL; thoát vị hở.

Thiếu hụt hoặc khuyết BẢO TRÌ Tổn thất liên tục

0mL • Theo “công thức”, 17 mL/h • Không đáng kể

• Dung nạp 25 mL/h trong ICN; tiếp tục 25 mL/giờ • Tiêm nhanh dịch tinh thể khi huyết động không ổn định • Truyền máu không

trong phẫu thuật cần thiết trừ khi mất máu đột ngột; ngưng thở sau phẫu thuật có thể nhanh chóng

truyền máu

BUN, nitơ urê máu; ICN, vườn ươm chăm sóc đặc biệt; PT, thời gian protrombin; PTT, thời gian Thromboplastin một phần; RBC, hồng cầu.

tuần tuổi có thể bị suy thận còn sót lại nhưng ổn định và • Xu hướng tiêm tĩnh mạch, uống và nước tiểu

các tổn thương về thần kinh và gan, nhưng có khả năng trẻ đầu ra và trọng lượng cụ thể
sẽ hồi phục sau tình trạng trầm cảm do ngạt do tim gây ra. • Xu hướng sản lượng khác (đường tiêu hóa, dịch não
Hiểu cách quản lý chất lỏng và chất điện giải trước khi tủy, v.v.) •
phẫu thuật sẽ giúp tránh những thay đổi nguy hiểm và không Thành phần của dịch truyền tĩnh mạch (glucose, natri,
cần thiết trong trị liệu (ví dụ như tốc độ cung cấp canxi) tương quan với xu hướng tương ứng về nồng độ
glucose). Tất nhiên, các biến cố trong phẫu thuật, chẳng trong huyết tương của các chất điện giải này
hạn như gây mê toàn thân, mất máu và tăng lượng dịch mất • Bất ổn huyết động: xu hướng nhịp tim, động mạch huyết
không cảm nhận được (ví dụ như mở bụng với ruột lộ ra), áp, tưới máu ngoại biên; sự hiện diện và ảnh hưởng
thường đòi hỏi phải thay đổi thể tích và loại dịch truyền. của còn ống động mạch hoặc rối loạn chức năng mạch
Phát triển mối quan hệ hiệu quả với nhân viên chăm sóc đặc máu xe khác (ví dụ như hở van ba lá sau ngạt) • Nồng
biệt sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc tư vấn trong phẫu độ hemoglobin hiện
thuật với đội ngũ y tế ban đầu, nếu cần thiết. tại và xu hướng gần đây tương quan với chức năng huyết
Phần sau đây tóm tắt những khía cạnh quan trọng nhất của động; xác định xem bệnh nhân này có globin hay không
“ ”
việc đánh giá trẻ sơ sinh trước phẫu thuật. (ví dụ: tăng đòi hỏi mức độ máu tối thiểu

1. Đánh giá quá trình chuyển dạ và sinh nở; tài liệu về sự phát nhịp tim hoặc nhiễm toan nếu huyết sắc tố < 10 g)
triển thích hợp của thai nhi (AGA, LGA hoặc SGA).
2. Đánh giá hệ thống. • Tổn thương hệ thần kinh trung ương (xuất hiện xuất huyết ba

• Xu hướng cân nặng (hàng ngày hoặc thường xuyên hơn) tĩnh mạch trong tĩnh mạch)
Machine Translated by Google
Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 215
• Tình trạng đông máu hiện tại, tiền sử chảy máu, xu
hướng và nhu cầu đối với các thành phần máu; sự sẵn
có của các sản phẩm máu.
3. Đầy đủ đường truyền tĩnh mạch và máy theo dõi (ống thông
động mạch, tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm hoạt động).
4. Ước tính “mức mất máu cho phép” như một phần của đánh
giá trước phẫu thuật. Ví dụ, thể tích máu ở trẻ sơ
sinh 3 ngày tuổi nặng 1 kg là 100 mL/kg hoặc 100 mL.
Mất 20ml máu là 20% thể tích máu.
Dự đoán nhu cầu truyền máu phụ thuộc vào nồng độ huyết
sắc tố hiện tại và tiền sử dung nạp với việc giảm thể
tích máu và/hoặc huyết sắc tố.
Quản lý dịch trong phẫu thuật
Trong quá trình vận chuyển từ ICN đến phòng mổ, truyền
tĩnh mạch, hỗ trợ thở máy, nhiệt độ cơ thể và theo dõi
tình trạng huyết động/
oxy hóa phải được duy trì. Ở mức tối thiểu, nhịp tim và
độ bão hòa oxy phải được theo dõi liên tục và có thể cần
theo dõi huyết động xâm lấn hơn (ví dụ như huyết áp động
mạch) tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Đầu và cơ thể của trẻ sơ sinh phải được che bằng vật liệu
nửa kín và/hoặc chăn để giảm sự thoát hơi nước và mất
nhiệt.
Các thiết bị sưởi ấm di động thường được đặt dưới trẻ sơ
sinh. Dịch truyền tĩnh mạch sẽ được sử dụng trong phòng
mổ phải có sẵn và hoạt động trước khi rời ICN. Ví dụ,
phần nối dài của ống tĩnh mạch và ống nội động mạch phải
đủ dài để có thể dễ dàng tiếp cận khi có màn phẫu thuật
tại chỗ.
Ban đầu trong phòng mổ, việc truyền glucose nên tiếp
tục với tốc độ tương tự như trong phòng chăm sóc đặc biệt
để duy trì lượng đường huyết bình thường. Thông thường,
chỉ cần tiếp tục truyền hoặc tổng thể ” bảo trì linh hoạt
“dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch là phù hợp”. Trong các ca
phẫu thuật kéo dài hơn 1 giờ, cần theo dõi nồng độ
glucose để đảm bảo lượng đường trong máu ở mức bình
thường. Trong hầu hết các trường hợp, phải cung cấp thêm
dịch không chứa glucose để bù đắp cho các biến cố trong
sựcủa
phẫu thuật và mất máu và dịch. Để tránh tăng đường huyết và mặt xuất
(ví dụ như lợi tiểu thẩm thấu, tổn thương hệ thần kinh
trung ương), không bao giờ được sử dụng dung dịch chứa
glucose để thay thế lượng dịch bị mất. Một loạt các kỹ
thuật cho phép bác sĩ gây mê tách glucose (ví dụ như dịch
duy trì) khỏi dịch tinh thể và/hoặc dịch keo tiêm tĩnh
mạch cần thiết để thay thế lượng mất trong phẫu thuật (ví
dụ như nhiều ống thông tĩnh mạch ngoại vi hoặc một số
cổng truy cập được đưa vào một đường ngoại vi hoặc trung tâm).quản lý dịch trong khi phẫu thuật ở trẻ sơ sinh (xem nghiên
Như mọi khi, thuốc gây mê nên được chuẩn độ để duy trì
tình trạng huyết động thích hợp trong quá trình khởi mê.
Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non
sinh ra, có phản ứng rất khác nhau với thuốc gây mê và dễ
bị hạ huyết áp. Ví dụ, trẻ sơ sinh hoặc trẻ lớn hơn có thể
dung nạp nồng độ cao của Sevoflu urane trong thời gian
ngắn để gây mê, nhưng nồng độ thuốc tương tự ở trẻ sơ sinh
thường dẫn đến mất ổn định huyết động rõ rệt. Việc truyền
nhanh các thuốc qua tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh cũng có thể
gây ra sự mất ổn định đáng kể về tim mạch trong xe. Thông
thường, các phản ứng huyết động mạnh mẽ đối với thuốc gây
mê (ví dụ như hạ huyết áp, nhịp tim nhanh) đòi hỏi phải
cung cấp nhanh chóng một lượng lớn nước muối sinh lý bình
'
thường hoặc Ringer lactat.
dung dịch s (5 – 10 mL/kg hoặc hơn).
Khi phẫu thuật tiến hành, tình trạng mất máu và đông
máu bất thường thường đòi hỏi phải sử dụng nhiều thành
phần máu khác nhau để duy trì thể tích nội mạch và ổn
định động lực máu, đồng thời khôi phục mức độ của các yếu
tố đông máu về mức bình thường. Lý tưởng nhất là theo dõi
mức độ của các yếu tố đông máu (ví dụ fibrinogen, tiểu
cầu, thời gian protrombin, thời gian tromboplastin một
phần), tình trạng axit-bazơ (ví dụ pH, pCO 2), huyết sắc
tố và/hoặc chất điện giải sẽ hướng dẫn liệu pháp tiêm
tĩnh mạch . Theo dõi lượng máu mất đòi hỏi phải quan sát
tỉ mỉ khu vực phẫu thuật, vì lượng máu mất nhỏ rất khó
theo dõi và dễ dàng được giấu trong các tấm màn và các
khoang cơ thể. Vì thể tích máu của trẻ sơ sinh nặng 1 kg
chỉ là 100 mL nên mất 10 – 20 mL máu có thể gây mất ổn định huyết độn
Về mặt lý thuyết, lượng nước tiểu nên được theo dõi nhưng
ở những trẻ nhỏ nhất, việc đo chính xác lượng nước tiểu
nhỏ thường khó hoặc không thể. Nghĩa là, đặt một ống vào
bàng quang và gắn ống vào hệ thống thoát nước thường đòi
hỏi trẻ sơ sinh phải tiết ra hơn 5 mL nước tiểu trước khi
bác sĩ gây mê có thể nhìn thấy nước tiểu. Ngoài ra, ống
thông nhỏ và hệ thống dẫn lưu thường mềm, dễ bị nén, gấp
khúc hoặc bịt kín trong quá trình định vị bệnh nhân.
Khí hít vào phải được làm ấm và làm ẩm đến gần nhiệt
độ cơ thể. Nên sử dụng máy làm ấm được điều khiển bằng
servo trên cao trong quá trình chuẩn bị trước phẫu thuật
(ví dụ: điều chỉnh đường truyền tĩnh mạch và thiết bị
thở, chuẩn bị địa điểm phẫu thuật). Giường phẫu thuật
phải bao gồm một thiết bị làm ấm (khác nhau giữa các cơ
sở) và nhiệt độ phòng phải được điều chỉnh để giảm thiểu
nóhiện
- của tình trạng hạ thân nhiệt. Sau khi trẻ
được quấn khăn để phẫu thuật, nhiệt độ phòng có thể được
điều chỉnh, tùy thuộc vào phản ứng của nhiệt độ cơ thể
trẻ đối với phẫu thuật và sự giảm nhiệt độ môi trường.
Dịch truyền tĩnh mạch và các sản phẩm máu nên được làm
ấm, đặc biệt nếu cần một lượng lớn.
Phần sau đây tóm tắt các khía cạnh quan trọng nhất của việc
cứu trường hợp, Bảng 10.3).
1. Đảm bảo đủ thể tích nội mạch
trước khi gây mê.
Machine Translated by Google
216 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
2. Xác định nhu cầu chế phẩm máu trong ca phẫu thuật trước khi
bắt đầu gây mê/phẫu thuật. Quá trình này nên bắt đầu trong
phòng chăm sóc đặc biệt.
3. Mặc dù thể tích máu bình thường, trẻ sơ sinh có thể đáp ứng
với liều lượng hợp lý của thuốc gây mê dạng hít hoặc tiêm
tĩnh mạch với những thay đổi đáng kể về nhịp tim, huyết áp
động mạch và tưới máu ngoại biên.
Có thể cần phải truyền hoặc truyền dịch và/hoặc dung dịch
keo để duy trì sự ổn định huyết động.
4. Nên tiếp tục truyền glucose với tốc độ tương tự như trong
phòng chăm sóc đặc biệt để duy trì nồng độ glucose bình thường.
”
đường huyết. Đây có thể được coi là “thành BẢO TRÌ
phần của việc truyền dịch”. Việc truyền dịch nên được điều
chỉnh dựa trên việc đo lượng glucose trong quá trình phẫu
thuật.
5. Trong hầu hết các trường hợp, việc truyền dịch tinh thể sẽ
bù đắp đầy đủ cho những mất mát không thể cảm nhận được,
nhưng tốc độ truyền yêu cầu phụ thuộc vào loại phẫu thuật.
Ví dụ, trong quá trình phẫu thuật nội soi để điều trị viêm
ruột hoại tử, có thể cần 10 – 50 mL/kg/giờ (hoặc nhiều hơn)
dịch tinh thể không chứa glucose để bù đắp cho những mất mát
không thể cảm nhận được do viêm, lộ ruột và phúc mạc. Trong
các thủ thuật ít xâm lấn (ví dụ như phẫu thuật thoát vị
bẹn), cần ít dịch tinh thể hơn (0 – 5 mL/kg/h). Tại một thời
điểm nào đó sau khi truyền một lượng lớn dịch tinh thể (30
– 40 mL/kg/giờ) trong vài giờ (đôi khi lâu hơn, đôi khi ngắn
hơn, tùy thuộc vào tình trạng tim mạch và đông máu), dịch
keo có thể là liệu pháp tiêm tĩnh mạch thích hợp hơn (xem
điểm 6). và 7).
6. Hầu hết trẻ sơ sinh bị bệnh nặng, đặc biệt là trẻ sinh non,
dường như ổn định huyết động hơn (ví dụ ít ngưng thở và nhịp
tim chậm) khi hematocrit > 40%. Trong những trường hợp đó,
ICN cần phải truyền hồng cầu lắng (và/hoặc erythropoietin)
thường xuyên. Trẻ sơ sinh đã nằm trong ICN từ nhiều ngày đến
vài tuần và ổn định và trải qua phẫu thuật tự chọn (ví dụ
như phẫu thuật thoát vị bẹn) thường dung nạp nồng độ
hemoglobin thấp hơn. Ví dụ, một trẻ sơ sinh mang thai 26
tuần tuổi được phẫu thuật thoát vị bẹn lúc 10 tuần tuổi có
thể không có vấn đề về tim mạch hoặc hô hấp (tức là không
ngưng thở/nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp)
liên quan đến tỷ lệ tụ máu là 30%. Ngược lại, trẻ 5 ngày
tuổi còn ống động mạch và viêm ruột hoại tử và cần hỗ trợ
thở máy thường có tình trạng tưới máu và chuyển hóa được cải
thiện với hema tocrit > 40%. Tỷ lệ hematocrit mà trẻ sơ sinh
yêu cầu trong ICN cung cấp hướng dẫn ban đầu về mức độ chu
phẫu thích hợp.
7. Nhiều trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh bị bệnh nặng,
phản ứng nhanh hơn với truyền dịch keo so với truyền dịch
tinh thể sau khi mất 10 – 20% lượng máu.
Chất keo có thể bao gồm các tế bào hồng cầu đóng gói, tươi
huyết tương đông lạnh hoặc fibrinogen, tùy thuộc vào tình
trạng đông máu và nồng độ hemoglobin.
8. Theo dõi lượng nước tiểu, huyết áp động mạch và/
hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn điều trị bằng dịch truyền
tĩnh mạch.
9. Cần giảm thiểu tình trạng mất nhiệt và mất nước không cảm
nhận được trong quá trình vận chuyển trẻ sơ sinh đến và rời
khỏi phòng mổ.
Trẻ sơ sinh lớn hơn và trẻ nhỏ
Giới thiệu Không
giống như trẻ sơ sinh, trẻ lớn hơn và trẻ nhỏ thường đến khám
để phẫu thuật tự chọn với tiền sử nội khoa và/hoặc phẫu thuật
được xác định rõ ràng. Nghĩa là, các dị tật bẩm sinh và các bất
thường về chuyển hóa/di truyền đã được xác định và một kế hoạch
điều trị ổn định, cụ thể đã được thiết lập.
Ngoài chấn thương, tai nạn hoặc sự phát triển của một căn bệnh
cấp tính mới (ví dụ như bệnh ác tính, biến cố về đường tiêu
hóa, nhiễm trùng toàn thân hoặc cục bộ, v.v.), phẫu thuật cấp
cứu hoặc khẩn cấp thường được yêu cầu để điều trị các biến chứng
của một dị tật đã được nhận biết hoặc vì cần đánh giá chẩn đoán
để xác định đánh giá một căn bệnh tiềm ẩn.
Giống như ở tất cả các nhóm tuổi, việc đánh giá trước phẫu
thuật về tình trạng dịch và điện giải ở trẻ lớn và trẻ nhỏ đòi
hỏi phải đánh giá thể tích nội mạch, xem xét tình trạng tim mạch/
thận/gan/hệ thần kinh trung ương và lưu ý các nghiên cứu trong
phòng thí nghiệm có liên quan. Khỏe -
việc điều chỉnh các bất thường về chất lỏng và điện giải phải
được cân bằng với tính cấp thiết của cuộc phẫu thuật. Khi đưa
ra một kế hoạch hợp lý để quản lý dịch trong phẫu thuật, người
ta phải xác định nhu cầu dịch duy trì, thay thế cho những mất
mát đang diễn ra và nhu cầu điều chỉnh những bất thường cụ thể
(ví dụ như glucose, kali, canxi, đông máu). Trong một số trường
hợp, phải lập kế hoạch để theo dõi các giá trị xét nghiệm (ví
dụ đảm bảo dễ dàng tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, động mạch hoặc
ống thông tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn trong khi phẫu thuật).
Chất lỏng bảo trì: khái niệm cổ điển
Chất lỏng duy trì được định nghĩa là những chất chứa lượng nước
và chất điện giải thích hợp để thay thế lượng nước tiểu, đường
tiêu hóa, mồ hôi, hơi thở và lượng mất đi do bốc hơi qua da.
Đường uống, đường tĩnh mạch và các đường khác có thể được sử
dụng để cung cấp dịch duy trì.
Những đóng góp của Gamble [66] và Darrow [67] thường là điểm
khởi đầu để hiểu liệu pháp dịch và điện giải dựa trên bằng
chứng. Gamble đã đưa ra khái niệm quan trọng về không gian
ngoại bào và xác định vai trò của thận trong việc duy trì chất
lỏng bằng cách đo sự mất chất điện giải khi nhịn ăn và các căng
thẳng khác [66]. Ông nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì
không gian dịch ngoại bào, đặc biệt trong trường hợp thừa dịch.
Machine Translated by Google

Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 217

3000 Tổng số ước tính Bảng 10.4 Tính chất lỏng bảo trì: “quy tắc 4–2–1 ”

chi tiêu với

hoạt động bình thường Trọng lượng (kg) Tỷ lệ hàng giờ
2500 2500 Khối lượng hàng ngày

2300
<10 4mL/kg 100mL/kg
2000 2100
1900 10–
20 40mL + 2mL/kg 1000mL + 50mL/kg
1700
1500 (cho mỗi kg (cho mỗi kg
an
lg C

1500
oà
/y

Tính toán nhu cầu từ 10 –

20) từ 10 –20)
trẻ nhập viện trung bình
1000 1000 ≥20 60mL + 1mL/kg 1500mL + 20mL/kg
Tỷ lệ trao đổi chất cơ bản
(cho mỗi kg >20) (cho mỗi kg >20)

500

0
10 20 30 40 50 60 70
Trọng lượng (kg) được sử dụng rộng rãi để tính toán tốc độ yêu cầu dịch truyền

Hình 10.3 Dựa trên dữ liệu của Holliday và Segar, năng lượng tiêu hao
(calo) gần bằng với nhu cầu về chất lỏng (mL).
Mặc dù lượng calo tiêu thụ khác nhau (tỷ lệ cơ bản so với hoạt động bình
thường), có thể dễ dàng xác định ba phần tuyến tính (0 –10kg, 10 –
20kg, >20kg).
Năng lượng tiêu hao của bệnh nhân nhập viện được ước tính nằm
trong khoảng giữa năng lượng dành cho hoạt động cơ bản và hoạt động bình
thường. Từ đường cong dành cho bệnh nhân nhập viện, một trẻ sơ sinh
nặng 10 kg tiêu tốn 1000 calo (cần 1000 mL/ngày, 100 mL/kg) và một trẻ
nặng 20 kg, 1500 calo (cần 1500 mL/ngày, 100 mL/kg cho 10 kg + 50mL/kg cho 10kg).
Sao chép từ Holliday và Segar [68] với sự cho phép của Học viện Nhi khoa Hoa
Kỳ.
tĩnh mạch duy trì hàng giờ (Bảng 10.4).
Giả sử rằng chất điện giải trong dịch truyền tĩnh mạch sẽ
giống với chất điện giải trong sữa mẹ, Holliday và Segar ước
tính lượng natri và kali trong 100 mL sữa mẹ và sử dụng nồng độ
chất điện giải đó để xác định nhu cầu hàng ngày dựa trên thể
tích dịch duy trì (tức là 3 – 4 meq/kg/ngày đối với natri và
2 meq/kg/ngày đối với kali). Điều này dẫn đến việc thêm 0,2%
nước muối vào 5% dextrose để truyền dịch tĩnh mạch thông thường.
Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng các khuyến nghị
của Holliday và Segar chỉ là ước tính và dịch truyền tĩnh mạch
nên được coi là một
“
liệu pháp xâm lấn” hoặc

tổn thất, chẳng hạn như tiêu chảy. Darrow đã nhận ra tác động
của việc mất kali và đã phát triển các phác đồ để thay thế tình
trạng thiếu natri, clorua và kali ở trẻ bị tiêu chảy [67]. Ông
cũng ước tính sự thiếu hụt ở thể tích ngoại bào và nội bào.
Cuối cùng, bất kỳ cuộc thảo luận nào về chất lỏng và chất
điện giải “duy trì” chắc chắn sẽ chú ý đến báo cáo của Holliday
và Segar: “Nhu cầu duy trì nước trong liệu pháp truyền dịch qua
đường tĩnh mạch” [68]. Các tác giả này đã đơn giản hóa việc
tính toán nhu cầu chất lỏng bằng cách liên hệ lượng mất đi vô
Một
“thuốc” chứ không phải là sự thay thế chính xác cho sữa mẹ,
sữa công thức hoặc các loại nước uống khác. Nghĩa là, những bệnh
nhân cần truyền dịch tĩnh mạch thường mắc bệnh nặng, mất cân
bằng nội tiết tố hoặc rối loạn sinh lý (ví dụ bệnh thận hoặc
gan, bệnh phổi mãn tính) làm phức tạp việc duy trì đủ thể tích
nội mạch và cân bằng điện giải. Do đó, một “giao thức” duy nhất
để truyền dịch/chất điện giải qua đường tĩnh mạch là không phù
hợp cho tất cả bệnh nhân hoặc mọi tình huống lâm sàng.
Holliday nhắc nhở chúng ta, “ Khi liệu pháp truyền dịch kéo dài quá

cảm với tốc độ trao đổi chất của trẻ khỏe mạnh khi nghỉ ngơi và ngày đầu tiên, cần phải theo dõi để điều chỉnh các chỉ định cho phù hợp

trong khi hoạt động (Hình 10.3). Họ lưu ý rằng nhu cầu về nước với các trường hợp đặc biệt, tránh hậu quả của “ một kế hoạch phù hợp

song song với nhu cầu về năng lượng và tốc độ trao đổi chất với tất cả ” [69].

tương quan với cân nặng: < 10 kg, 100 kcal/kg; 10 – 20 kg, 1000 Mặc dù các nguyên tắc do Holliday và Segar đề xuất để tính
+ 5 kcal/kg; > 20 kg, 1500 + 2 kcal/kg. Đối với một đứa trẻ nặng dịch truyền tĩnh mạch thông thường đã được áp dụng hơn 60 năm
10 kg, họ tính toán lượng mất đi ròng khoảng 34 mL/kg/ngày và được chấp nhận rộng rãi, việc tuân thủ các công thức này gần
lượng mất không cảm nhận được (tức là mất nước do bay hơi qua đây đã bị thách thức (xem phần Dịch truyền tĩnh mạch và hạ natri
da và đường hô hấp) và khoảng 66 mL/kg/ngày qua nước tiểu, máu: tranh cãi hiện nay, bên dưới). ). Rõ ràng, sự thay đổi về
tổng cộng là 66 mL/kg/ngày qua nước tiểu. 100 mL/100 kcal/ nhu cầu chất lỏng và điện giải từ bệnh nhân này sang bệnh nhân
ngày ( khác đòikhông
4 mL/kg/giờ) dịch duy trì cho bệnh nhân < 10 kg. Trong bình thường, hỏi bác
- sĩ lâm sàng phải xem các nguyên tắc của
trẻ sinh non, 30% lượng mất không thể nhận biết là qua phổi Holliday và Segar như một điểm khởi đầu cho việc “duy trì” [69].
và 70% qua da. Dựa trên các đường cong được tạo ra từ biểu đồ Thông tin thu được từ đánh giá lâm sàng và theo dõi chất điện
cân nặng so với lượng calo ước tính tiêu hao/ngày, các tác giả giải trong huyết thanh thường đòi hỏi phải có sự khác biệt đáng
”
ước tính rằng lượng chất lỏng duy trì cần thiết là 100 mL/kg/ kể so với “công thức 4 – 2 – 1”. Hơn nữa, một số tác giả gợi
ngày cho đến 10 kg, thêm 50 mL/kg/ ý rằng việc dự đoán nhu cầu dịch (tức là mất dịch) dựa trên mức
ngày ( 2 mL/kg/giờ) cho mỗi kg từ 10 đến 20 kg và 20 mL/kg/ngày tiêu hao năng lượng ở bệnh nhân nhập viện đã đánh giá quá cao
(1 mL/kg/giờ) cho mỗi kg vượt quá 20 kg. Đây là cơ sở của công nhu cầu về dịch duy trì [70].
thức “4 – 2 – 1”
Machine Translated by Google
218 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
Sinh lý hạ natri máu: lâm sàng
khái niệm liên quan
Hạ natri máu biểu hiện tình trạng thừa nước, có hoặc không thiếu
natri, khi có AVP. Trong hầu hết các trường hợp, hạ natri máu là
do mất nước chứ không phải do mất cân bằng natri. Mặc dù thực tế
là nhiều tình trạng lâm sàng có liên quan đến việc tiết quá
nhiều AVP (ví dụ như phẫu thuật, điều trị bằng thuốc lợi tiểu,
các bất thường ở hệ thần kinh trung ương), hạ natri máu rất hiếm
khi không có thừa nước. Một lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch nhược
trương là một trong những nguồn gây thừa nước rõ ràng. Mặt khác,
Moritz tuyên bố rằng biến chứng thần kinh liên quan đến việc sử
dụng nước muối sinh lý 0,9% ở bệnh nhân không có bệnh lý hệ thần
kinh trung ương chưa được báo cáo [71].
Natri, hơn bất kỳ phân tử nào khác, thiết lập độ thẩm thấu
(bình thường, 280 – 290 mOsm/L) trong không gian ngoại bào (độ
thẩm thấu huyết tương = 2 × [Na + ] + [ glucose ]/
18 + [BUN]/2.8). Do đó, natri góp phần đáng kể vào việc duy trì
thể tích dịch ngoại bào, thể tích máu và áp lực tưới máu. Thông
qua việc kích hoạt các thụ thể cơ học ở tâm thất trái, xoang
cảnh, quai động mạch chủ và các tiểu động mạch hướng tâm đến thận
(xem phần Sinh lý thận ở trên), giảm thể tích máu sẽ kích thích
hệ thống renin-angiotensin (tức là tổng hợp renin và giải phóng
angiotensin II), không - giải phóng AVP thẩm thấu (hoặc thẩm
thấu) và khát. Aldosterone làm tăng tiết natri và AVP làm giảm
bài tiết nước; cả hai tác dụng này chủ yếu được tác động ở ống
thận.
Natri không thể tự do di chuyển qua màng tế bào.
Nồng độ natri ổn định trong khoang ngoại bào phụ thuộc vào hoạt
động phụ thuộc năng lượng của Na ATPase (xem phần Sinh lý
+
- K+-
thận ở trên). Mặt khác, nước tự do đi qua màng tế bào để đáp ứng
với độ dốc thẩm thấu (xem phần Những cân nhắc chung ở trên). Do
đó, dung dịch đẳng trương không làm thay đổi thể tích tế bào
nhưng dung dịch nhược trương tiêm tĩnh mạch có thể làm tăng
chuyển động của nước trong tế bào và dung dịch ưu trương có thể
làm tăng chuyển động của nước ra ngoài tế bào và làm thay đổi
thể tích tế bào, nếu đáp ứng sinh lý bù trừ (ví dụ thay đổi natri
ở thận và bài tiết/tái hấp thu nước) không kịp thời hoặc không
đầy đủ.
+
Nguyên nhân của hạ natri máu (Na huyết tương) < 135 meq/L)
có thể do nhiều yếu tố và phức tạp. Hạ natri máu có thể đẳng
trương (ví dụ như rửa bàng quang trong phẫu thuật nội soi) hoặc
tăng trương lực (ví dụ như tăng đường huyết) nhưng trong hầu hết
các trường hợp, nó là hạ huyết áp. Nghĩa là, hạ natri máu làm
giảm độ thẩm thấu ngoại bào, cho phép nước tự do di chuyển từ
khoang ngoại bào vào khoang nội bào để duy trì trạng thái cân
bằng thẩm thấu. Mặc dù hạ natri máu hạ natri máu là do vô số rối
loạn (suy tim sung huyết, suy tuyến thượng thận, thuốc lợi tiểu,
mất muối não, v.v.), nguyên nhân có liên quan nhất trong
bối cảnh chu phẫu bao gồm mất nước quá nhiều (ví dụ như nôn mửa,
hút đường tiêu hóa (GI)) và “thứ ba -
khoảng cách” của chất lỏng (ví dụ như viêm phúc mạc, bỏng).
Các triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu phát triển tỷ lệ
thuận với tốc độ phát triển của nó. Hạ natri máu nhẹ thường không
có triệu chứng nhưng hạ natri máu nặng, phát triển nhanh chóng
(Na + < 120 meq/L) có thể tạo ra sự sống -
đe dọa phù não và bệnh não [72]. Trong một số trường hợp, hậu
quả bệnh tật là do sự tiêu hủy myelin ở cầu não và ngoài cầu não
[73]. So với hạ natri máu cấp tính (phát triển trong vòng chưa
đầy 48 giờ), hạ natri máu mạn tính thường có ít triệu chứng lâm
sàng hơn vì não đã dần thích ứng với những thay đổi về áp suất
thẩm thấu.
Các hệ thống điều hòa phức tạp trong não, bao gồm các tế bào
thần kinh đệm, các quá trình chân tế bào hình sao/tế bào hình sao
và các kênh nước aquaporin tương tác với nhau để duy trì cân bằng
nước bình thường. Tế bào hình sao bảo vệ tế bào thần kinh khỏi
sự xúc phạm đến phân tử hypos, một phần vì số lượng lớn của
chúng. Glia đóng một vai trò quan trọng trong phản ứng với hiện
tượng giảm âm bằng cách tích cực vận chuyển natri từ nội bào ra
+
không gian ngoại bào thông - K+- ATPase, cho phép nước đi vào
qua Na thoát ra khỏi tế bào. Sự sưng tấy của tế bào gây ra nhiều
cơ chế bảo vệ khác, bao gồm kênh kali và anion, chất vận chuyển
2+ 2+
Na + /Ca và phụ nữ có kinh nguyệt Ca dường như dễ - ATPase.
mắc phải hậu quả nghiêm trọng của hạ natri máu thứ phát do
nồng độ estrogen cao. Bởi vì cấu trúc của estrogen giống với cấu
trúc của ouabain, một chất ức chế Na
+
- K+- ATPase,
phụ nữ giảm khả năng thích ứng với hạ natri máu.
Ngoài ra, AVP còn làm co mạch não ở phụ nữ nhiều hơn ở nam giới.
Kết quả là khả năng cung cấp oxy não bị giảm làm suy giảm năng
lượng -
cơ chế phụ thuộc cần thiết để duy trì thể tích nội bào [74]. AVP
cũng trực tiếp thúc đẩy sự xâm nhập của nước vào tế bào, đặc biệt
là trong não, ngoài tác dụng của nó đối với tình trạng hạ natri
máu đơn thuần [75].
Mặc dù không có sự khác biệt rõ ràng về giới tính ở trẻ em,
nhưng trẻ trước tuổi dậy thì dường như cũng có nguy cơ cao bị
các biến chứng thần kinh do hạ natri máu gây ra vì một số lý do,
bao gồm tỷ lệ não cao (phát triển hoàn toàn trước 6 tuổi) so với
hộp sọ (không phát triển hoàn toàn cho đến khi trưởng thành).
mui xe), nồng độ natri - ATPase nội bào cao hơn [77]. Trong lúc
+
[76], và hoạt động của Na thấp hơn - K+
trong năm đầu đời, thóp mở có thể phần nào giải thích tại sao
trẻ sơ sinh có kết quả thần kinh tốt hơn sau hạ natri máu [78].
Dịch truyền tĩnh mạch và hạ natri máu:
tranh cãi hiện nay
Trong hai thập kỷ qua, các báo cáo về hạ natri máu -
bệnh tật và tử vong gây ra đã gây ra cuộc tranh luận sôi nổi về
việc nên sử dụng dịch tinh thể nhược trương hay đẳng trương
thường xuyên làm dịch duy trì, đặc biệt là
Machine Translated by Google
Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 219
trong giai đoạn chu phẫu. Các kích thích không thẩm thấu
để tiết AVP thường gặp trong quá trình phẫu thuật (ví dụ
như đau, buồn nôn và nôn, dùng thuốc gây mê, thuốc gây
mê dạng hít, thông khí áp lực dương), làm tăng nguy cơ hạ
natri máu. Một số gợi ý rằng tất cả các bệnh nhân phẫu
thuật đều có nguy cơ bị hạ natri máu, đặc biệt là sau
phẫu thuật [71,79], nếu có tổn thương hệ thần kinh trung
ương [80] hoặc nếu bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình
vẹo cột sống [81,82].
Burrows [81] lưu ý rằng nồng độ natri huyết thanh giảm
sau phẫu thuật ở những bệnh nhân được truyền dịch nhược
trương hoặc đẳng trương, nhưng giảm nhiều hơn sau khi
dùng dung dịch nhược trương. Arief và những người khác mô
tả rằng hạ natri máu trong phẫu thuật tự chọn dẫn đến
ngừng hô hấp, co giật và tử vong hoặc chấn thương não
vĩnh viễn ở phụ nữ khỏe mạnh [83 – 85]. Hiện tượng tương
tự cũng được ghi nhận ở trẻ em, nhiều em đã trải qua phẫu thuật.
Việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch nhược trương khi có
AVP được đưa ra giả thuyết là có thể thúc đẩy hạ natri
máu và tử vong hoặc chấn thương não vĩnh viễn ở một số
trẻ em [86,87]. Vì tỷ lệ hạ natri máu ở cả người lớn (
1 – 2,5%) và trẻ em đều cao [88 – 91] nên nhận thức về
rối loạn này là rất quan trọng, đặc biệt ở các nhóm có nguy cơtrình
cao. phẫu thuật và các chỉ định của nó (ví dụ: chấn thương cấp
Trẻ sơ sinh và trẻ em có nguy cơ cao bị hạ natri máu bao
gồm những trẻ bị viêm màng não, viêm não, chấn thương
đầu, viêm tiểu phế quản, bệnh phổi mãn tính và những trẻ
sau phẫu thuật [92]. Ngoài ra, các khối u ác tính (phổi,
não, bệnh bạch cầu, ung thư hạch, u tuyến ức), các loại
thuốc hóa trị peutic khác nhau (vincristine,
cyclophosphamide) và bệnh diu retics cũng có liên quan
đến hạ natri máu. Cuối cùng, trẻ sơ sinh và trẻ em cần
phẫu thuật có nhiều khả năng mắc các bệnh nội khoa đáng
kể khiến chúng tiết AVP (ví dụ như bệnh bạch cầu/hóa trị,
bệnh tim bẩm sinh/liệu pháp lợi tiểu, bệnh phổi mãn tính/
ex - trẻ sinh non).
Holliday tiếp tục gợi ý rằng nhanh chóng khôi phục thể
tích nội mạch bằng một liều bolus 20 – 40 mL/kg nước muối
sinh lý thông thường, sau đó là liệu pháp bù nước bằng
đường uống hoặc dịch duy trì chứa 0,25% nước muối sinh
lý, đại diện cho cách tiếp cận “sinh lý” nhất đối với
dịch truyền và liệu pháp điện giải, kể cả đối với những
bệnh nhân bị mất nước trước phẫu thuật [93,94]. Tuy
nhiên, một số nghiên cứu ngẫu nhiên có triển vọng [95 –
97], cũng như các báo cáo quan sát nhỏ hơn [98] và một
đánh giá gần đây [99], đã lưu ý rằng việc sử dụng natri
clorid 0,9% sau phẫu thuật sẽ ngăn ngừa tình trạng hạ
natri máu đáng kể, trong khi việc sử dụng các dung dịch
nhược trương có thể không. Tốc độ phân phối chất lỏng
dường như ít quan trọng hơn nồng độ natri được phân phối
[96,97]. Hạ natri máu phát triển ngay cả khi dung dịch
hạ natri máu được sử dụng ở mức 1 - 2 - 2/3 tỷ lệ điều
trị chính truyền thống; những người khác báo cáo rằng
việc truyền quá nhiều dịch truyền tĩnh mạch nhược trương
sẽ gây hạ natri máu [98,100]. Tăng natri máu không phát triển toán thời gian nhịn ăn trước khi gây mê.
ngay cả khi 0,9% natri clorua được cung cấp ở mức thấp
bằng một nửa mức bảo trì tiêu chuẩn [97]. Tử vong hoặc
tổn thương thần kinh được báo cáo ở 30% trẻ em bị hạ
natri máu nặng [100].
Dựa trên những dữ liệu này, nhiều người cho rằng dung dịch
đẳng trương thích hợp cho dịch duy trì sau phẫu thuật với
điều kiện là chất điện giải trong huyết thanh được theo dõi
thường xuyên và tốc độ cũng như thành phần chất điện giải của
dịch truyền tĩnh mạch được điều chỉnh khi cần thiết. Như
“
Bailey lưu ý, một loại dịch truyền tĩnh mạch nào có thể được sử
Không
ý kiến dụng an toàn trong mọi tình huống ” [99]. Cung cấp quá nhiều
dung dịch cho bệnh nhân suy tim hoặc suy thận có thể gây tai hại.
Cuối cùng, có thể cần dùng dung dịch hạ huyết áp tiêm tĩnh mạch
để bù đắp lượng nước tự do bị mất quá nhiều (ví dụ như bệnh đái
tháo nhạt).
Đánh giá trước phẫu thuật và quản
lý dịch trong phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi
trẻ sơ sinh và trẻ em Có nên
bổ sung mạnh mẽ tình trạng thiếu dịch trước phẫu thuật do nhịn
ăn, chảy máu, mất quá nhiều dịch qua đường tiêu hóa, v.v. hay
không phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm tính chất của quy
tính thứ phát sau vết thương do đạn bắn so với phẫu thuật sọ
não chọn lọc), tình trạng lâm sàng hiện tại (ví dụ như huyết
động ổn định) và các vấn đề y tế đi kèm (ví dụ như suy thận,
bệnh phổi mãn tính). Trong nhiều trường hợp, tình trạng giảm
thể tích máu trước phẫu thuật có thể được điều chỉnh bằng cách
'
tiêm nhanh dung dịch muối thông thường hoặc giây (10 – 20 mL/
Ringer lactate kg). Trong các trường hợp khác (ví dụ xuất huyết
do chấn thương), việc hồi sức truyền dịch được bắt đầu trước
khi phẫu thuật phải được tiếp tục trong khi phẫu thuật. Khi đã
đạt được sự ổn định về huyết động, việc truyền dịch qua đường
tĩnh mạch sẽ trở lại thành dịch duy trì cộng với đủ dịch tinh
thể/chất keo để thay thế lượng dịch bị mất đang diễn ra và để
duy trì sự ổn định về huyết động. Trong khi phẫu thuật, dung
'
dịch duy trì Ringer giải pháp s được sử dụng thường xuyên cho cả hai
là dung dịch muối thông thường hoặc dung dịch Ringer lactate
và thay thế lượng dịch thiếu hụt và lượng dịch đang mất đi.
Glucose, nếu cần, sẽ được cung cấp riêng.
Khi việc nhịn ăn kéo dài trước phẫu thuật đang thịnh
hành, một số chuyên gia khuyến nghị chỉ cần tính lượng
dịch duy trì chính cho số giờ bệnh nhân không ăn uống
[101] và cung cấp một nửa lượng đó trong giờ đầu tiên của
phẫu thuật và nửa còn lại trong suốt thời gian đó. 2h
tiếp theo Vì chất lỏng trong suốt hiện nay được cho bằng
đường uống tối đa 2 giờ trước khi gây mê, trẻ em hiếm
khi được nhịn đói trước phẫu thuật quá 3 – 4 giờ [102].
Vì vậy, sự thiếu hụt thể tích nội mạch đáng kể do nhịn ăn
kéo dài là không phổ biến, và bất kỳ tình trạng mất nước
trước phẫu thuật nào cũng có nhiều khả năng là do tình
trạng bệnh lý có từ trước. Người ta phải đánh giá tình
trạng thể chất hiện tại của bệnh nhân thay vì chỉ tính
Machine Translated by Google

220 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em

Bảng 10.5 Dịch truyền trong khi phẫu thuật: sau giai đoạn sơ sinh

Đứa trẻ ba tuổi, trước đây khỏe mạnh được lên kế hoạch cắt bỏ khối u Wilms. NPO × 3h; trọng lượng 15 kg; huyết sắc tố 13 g/dL; phẫu thuật nội soi mở.

Thiếu hụt hoặc khuyết BẢO TRÌ Tổn thất liên tục

150mL 50mL/giờ • 10–20mL/kg/h (hoặc hơn) để bù đắp lượng mất không thể cảm nhận được qua ruột bị lộ • Cho đến

khi truyền máu, thay EBL bằng dịch tinh thể (thể tích gấp 2 –
3 lần EBL) • Xem xét hồng

cầu nếu Hgb < 8g/dL và/hoặc huyết động mất ổn định/hoặc tổn thất lớn đang diễn ra

Cậu bé 6 tuổi khỏe mạnh bị ô tô đâm khi đang đi xe đạp. Anh ấy tỉnh táo, định hướng được với một vết gãy đơn lẻ ở xương đùi phải. Lịch sử y tế/phẫu thuật trong quá khứ là

không đáng kể. Một angiocath 22 g đang truyền 0,9 nước muối sinh lý. Trọng lượng 25 kg; huyết sắc tố 12 g/dL; không có nước tiểu; dự kiến ghim xương gãy trong phòng mổ

dưới gây mê toàn thân.

Thiếu hụt hoặc khuyết BẢO TRÌ Tổn thất liên tục

• Đầy bụng 70mL/giờ • Theo dõi Hgb, PT/PTT nếu tiếp tục chảy máu • Cân

• Huyết áp 70/40, nhịp tim 150 • Truyền liều nhắc truyền khối hồng cầu nếu Hgb < 7 g/dL sau khi truyền dịch tinh thể để thiết lập

bolus 0,9 nước muối sinh lý bình thường, 10 mL/kg đủ thể tích nội mạch hoặc bù đắp tình trạng mất máu đang diễn ra và/hoặc điều trị

trước khi cảm ứng tình trạng mất ổn định huyết động

• Theo dõi huyết sắc tố, lượng nước tiểu

EBL, lượng máu mất ước tính; Hgb, huyết sắc tố; NPO, không cho phép; RBC, hồng cầu, PT, thời gian protrombin; PTT, thời gian Thromboplastin một phần.

Nếu đánh giá trước phẫu thuật cho thấy giảm thể tích
máu hoặc nếu hạ huyết áp xuất hiện trong quá trình gây trẻ nhỏ (xem Bảng 10.5)
'
Tiêm tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý Ringer mê, dung dịch hoặcTrong thời kỳ nhịn ăn kéo dài trước phẫu thuật, hạ
lactat là phương pháp điều trị ban đầu thích hợp cho bệnh
nhân ở mọi lứa tuổi. Sau 4 – 6 giờ nhịn ăn (hoặc lâu hơn),
trẻ sơ sinh lớn hơn hoặc trẻ em không có bệnh tim mạch
hoặc thận nặng thường không có bằng chứng về suy mạch
máu. Nếu việc nhịn ăn trước phẫu thuật là phù hợp và/hoặc
không có bằng chứng về tình trạng thiếu dịch nội mạch hoặc
phản ứng huyết động khi gây mê toàn thân, thì việc truyền
dịch IV vượt quá tốc độ duy trì có thể là không cần thiết
hoặc có thể được cố tình tránh (ví dụ: bệnh nhân ổn định
đang trải qua phẫu thuật). phẫu thuật thần kinh).
Việc truyền nhanh dịch truyền tĩnh mạch trước, trong
hoặc sau khi gây mê chỉ nên dựa trên nhu cầu và nhu
cầu. Cả trước và trong khi phẫu thuật, bác sĩ gây mê
phải phân biệt giữa dịch truyền để điều trị tình trạng
giảm thể tích máu và dịch truyền để “duy trì”.
” (ví dụ để bù đắp cho
'
tình trạng NPO). Tiêm nhanh Ringer lactat hoặc nước giải pháp s
muối sinh lý bình thường đều thích hợp để điều chỉnh tình trạng
giảm thể tích máu (tức là huyết động không ổn định, tưới máu kém).
Trong giai đoạn chu phẫu, một chỉ định để truyền
dịch nhược trương là mất quá nhiều nước tự do, phải
được chẩn đoán và theo dõi bằng cách xác định đồng
thời nồng độ chất điện giải trong huyết thanh và nước tiểu.Nhi khoa và Thanh thiếu niên (ISPAD) tái khẳng định
'
Việc theo dõi tỉ mỉ chất điện giải trong tình trạng lâm sàng và
trong cả hai hướng dẫn đồng thuận năm 2007 và 2009 về
huyết thanh của bệnh nhân là cần thiết để tránh kéo dài hoặc
gây ra những bất thường về điện giải.
Cung cấp glucose trong khi phẫu thuật ở trẻ lớn/
đường huyết là phổ biến [103,104]. Ngày nay, với chế
độ điều trị NPO tự do hơn, tỷ lệ hạ đường huyết là 0
– 2,5% và hầu như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân nhịn
ăn trong thời gian dài không thích hợp (8 – 19 giờ) [105].
Tuy nhiên, mặc dù hiếm khi xảy ra, nhưng hậu quả của cả
tình trạng hạ đường huyết (xem phần cân bằng nội môi
Glucose) và tăng đường huyết có thể rất thảm khốc. Ví
dụ, truyền dịch chứa glucose với tốc độ cao trong khi
phẫu thuật thường dẫn đến tăng đường huyết, glucose niệu
và lợi tiểu thẩm thấu. Điều quan trọng hơn là tăng đường
huyết có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và nhiễm
trùng ở cả người lớn và trẻ em trong ICU [106,107]. Trong
trường hợp không có rối loạn chuyển hóa cơ bản (ví dụ
như tiểu đường, nhiễm toan methylmalonic trong máu), việc
sử dụng glucose trong khi phẫu thuật thường không cần thiết.
Bệnh nhân đái tháo đường: chu phẫu
sự quản lý
Mặc dù không có nghiên cứu có kiểm soát nào về quản lý
chu phẫu ở bệnh nhân nhi mắc bệnh tiểu đường, nhưng
những khuyến cáo trong một tổng quan xuất sắc gần đây
[108] đã được Hiệp hội Quốc tế về Bệnh Đái tháo đường
cả bệnh nhi và thanh thiếu niên [109]. Các cuộc thảo
luận và đề xuất sau đây nhất quán với các báo cáo này.
Machine Translated by Google
Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 221
Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 1 và týp 2 đều gia tăng ở
trẻ em, cả ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới [110,111]. Bởi vì sự
xuất hiện phổ biến của nó và những biến chứng tàn khốc trên
nhiều hệ thống của căn bệnh này, những nỗ lực tích cực đã được
thực hiện để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh. Điều này bao gồm việc
duy trì kiểm soát đường huyết chặt chẽ bằng cách truyền insulin
liên tục và sử dụng các chất tương tự insulin tác dụng nhanh và
kéo dài. Kiểm soát đường huyết chặt chẽ mang lại lợi ích cho cả
kết quả phẫu thuật ngắn hạn (chữa lành vết thương, rối loạn dịch
và trao đổi chất) và sức khỏe lâu dài [112 – 114].
Mặt khác, kiểm soát đường huyết chặt chẽ làm tăng nguy cơ bị hạ
đường huyết. Bác sĩ gây mê thường xuyên gặp bệnh nhân tiểu đường
và phải có kiến thức về phác đồ điều trị ngày càng phức tạp của
họ.
Hầu hết bệnh nhi mắc bệnh tiểu đường thuộc một trong hai loại.
Loại 1 thường do miễn dịch -
β tuyến tụy qua trung gian - sự phá hủy tế bào gây thiếu hụt
insulin. Loại 2 là do sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin
và tình trạng thiếu hụt insulin tương đối [115]. Các dạng bệnh
tiểu đường hiếm gặp hơn bao gồm các khiếm khuyết di truyền về
chức năng tế bào β, hội chứng di truyền và rối loạn nội tiết
toàn thân, và những bệnh phát triển thứ phát sau các bệnh khác
hoặc do điều trị chúng (ví dụ như xơ nang, sử dụng steroid, hóa
trị liệu) [116].
Phản ứng căng thẳng do chấn thương và phẫu thuật gây ra sẽ
kích thích sản xuất và giải phóng cortisol và catecholamine, làm
tăng nồng độ đường huyết bằng cách mèo tiêu hóa protein và chất
béo. Bệnh nhân thiếu insulin không thể tăng sản xuất insulin đủ
để chống lại sự gia tăng nồng độ glucose; điều này gây ra tình
trạng tăng đường huyết và nhiễm toan ceton. Tăng đường huyết
làm suy yếu quá trình lành vết thương bằng cách cản trở quá
trình sản xuất collagen, làm giảm độ bền kéo của vết thương và
ảnh hưởng xấu đến quá trình thực bào bạch cầu trung tính và tiêu
diệt vi khuẩn. Giảm kích thích thần kinh giao cảm là rất quan
trọng để ngăn chặn sự giải phóng catecholamine và tác động tiêu
cực của chúng đối với việc kiểm soát đường huyết. Một kế hoạch
toàn diện, linh hoạt trong và sau phẫu thuật để kiểm soát cơn
đau cần được các y tá, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật hiểu
rõ để giảm kích hoạt giao cảm.
Trong một nghiên cứu về nhiễm trùng chu phẫu bao gồm ~ 23.000
bệnh nhân trưởng thành, tỷ lệ nhiễm trùng vết thương sạch sau
phẫu thuật là 1,8% ở bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường và
10,7% ở những người mắc bệnh tiểu đường [117]. Tuy nhiên, báo
cáo này không cung cấp được dữ liệu về kiểm soát glucose chu
phẫu. Một nghiên cứu gần đây hơn ở bệnh nhân trưởng thành có
mạch máu cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ nhiễm trùng
vết thương sau phẫu thuật ở bệnh nhân tiểu đường và không mắc
bệnh tiểu đường khi lượng đường trong máu được duy trì trong khoảng 122 đến tiểu đường nên nhập
dL [118]. Ở bệnh nhân phẫu thuật tim, khi lượng đường trong máu
được duy trì dưới 200 mg/dL trong 48 giờ
sau phẫu thuật, nguy cơ nhiễm trùng vết thương ở xương ức giảm
[119]. Ở những bệnh nhân trưởng thành cần được chăm sóc đặc
biệt, kiểm soát chặt chẽ đường huyết sau phẫu thuật (80 – 110
mg/dL) bằng truyền insulin làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và
bệnh tật. Tuy nhiên, 5,2% trong nhóm “kiểm soát chặt chẽ” có các
cơn hạ đường huyết (mặc dù không nghiêm trọng) so với 0,8% ở
nhóm đối chứng [120].
Đối với cuộc phẫu thuật lớn, dữ liệu ở người lớn ủng hộ việc
kiểm soát chặt chẽ lượng glucose trong thời gian phẫu thuật. Mục
tiêu tương tự hợp lý ở bệnh nhi là nồng độ đường huyết < 200 mg/
dL. Bởi vì điều trị bằng insulin thường cần thiết để đạt được sự
kiểm soát chặt chẽ nên nồng độ glucose phải được theo dõi ít
nhất mỗi giờ một lần trong khi phẫu thuật nếu bệnh nhân đang
dùng insulin để đảm bảo phát hiện kịp thời và điều chỉnh tình
trạng hạ đường huyết. Gây mê toàn thân che giấu các triệu chứng
tăng đường huyết. Tương tự, nếu nồng độ glucose được duy trì
trong khoảng từ 100 đến 200 mg/dL, các nguy cơ liên quan đến
tăng đường huyết (ví dụ như lợi tiểu thẩm thấu, mất nước, mất
cân bằng điện giải, nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm trùng) sẽ
được giảm thiểu. Dữ liệu về các thủ tục phẫu thuật ngắn và nhỏ
ít rõ ràng hơn, nhưng mục tiêu duy trì mức đường huyết chu phẫu
dưới 200 mg/dL [109] có vẻ phù hợp.
Do sự phức tạp và đa dạng trong các lựa chọn điều trị, nhu
cầu kiểm soát đường huyết chặt chẽ và tác động khác nhau của
các ca phẫu thuật và quá trình hậu phẫu khác nhau, nên lập kế
hoạch chu phẫu cho mọi bệnh nhân tiểu đường, lý tưởng nhất là
tham khảo ý kiến của chuyên gia. trong quản lý bệnh tiểu đường
[108]. Cách tiếp cận chu phẫu nên dựa trên hai yếu tố chính: chế
độ điều trị lâu dài mà bệnh nhân tuân theo và loại thủ tục phẫu
thuật.
Nếu bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường phải nhịn ăn sau bất kỳ
cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật nào, cần lưu ý những điểm sau.
• Duy trì nồng độ đường huyết trong khoảng 100 – 200 mg/dL.
Theo dõi trước phẫu thuật phải đảm bảo kiểm soát đường huyết
ổn định ít nhất vài tuần trước khi phẫu thuật. Sau đó, một
phác đồ cụ thể trước phẫu thuật có thể được xây dựng cho từng
bệnh nhân phản ánh lịch sử kiểm soát đường huyết gần đây của
họ. Ví dụ, những bệnh nhân có lịch tiêm insulin ổn định và
nồng độ glucose có thể dự đoán được có thể chỉ cần xác định
nồng độ glucose trước phẫu thuật một lần.
Bệnh nhân tiểu đường giòn có nồng độ glucose dao động rộng
cần được đánh giá trước phẫu thuật chặt chẽ hơn. Điều quan
trọng cần nhớ là ngay cả quá trình tiền phẫu ổn định lâu dài
cũng có thể bị gián đoạn do phẫu thuật và gây mê. Thiết lập
một cách tiếp cận với các tình huống phẫu thuật khác nhau và
tiếp cận với bác sĩ tiểu đường trong khi phẫu thuật là những
thành phần thiết yếu của kế hoạch trước phẫu thuật. • Trẻ mắc
bệnh168
mg/
viện sớm vào buổi sáng của thủ thuật để đo
Machine Translated by Google
222 Phần 1 Nguyên tắc gây mê trẻ em
nồng độ đường huyết và lặp lại chúng khi cần thiết. Nếu cần
thiết, truyền tĩnh mạch được bắt đầu.
Nếu phẫu thuật bị trì hoãn trong vài giờ, việc theo dõi nồng
độ glucose trong máu sẽ giúp ngăn ngừa cả tình trạng hạ đường
huyết và tăng đường huyết [108].
• Nếu đường huyết > 250 mg/dL, nên dùng liều vừa phải insulin
thông thường (tác dụng ngắn) để phục hồi lượng đường huyết
tương đối bình thường. Điều này đạt được tốt nhất bằng cách
sử dụng thang đo insulin trượt thông thường của trẻ hoặc một
“
hệ số hiệu chỉnh. Yếu tố điều chỉnh insulin là sự giảm nồng
độ glucose trong máu dự kiến sau khi tiêm 1 U insulin tác
dụng ngắn hoặc nhanh.
Nó được tính bằng cách sử dụng “quy tắc 1500” (tổng liều
insulin thông thường hàng ngày là 1500/trẻ). Ví dụ, một đứa
trẻ thường dùng 30 U insulin mỗi ngày sẽ có hệ số hiệu chỉnh
là 50 (1500 30). Do đó, tiêm 1 U insulin tác dụng nhanh hoặc
tác dụng ngắn sẽ làm giảm nồng độ đường huyết khoảng 50 mg/dL
[108].
• Phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhi mắc bệnh tiểu đường tuýp 2
có thể bao gồm insulin và/hoặc một trong một số loại thuốc hạ
đường huyết đường uống. Metformin thường được sử dụng và nên
ngừng sử dụng 24 giờ trước khi thực hiện thủ thuật vì thời
gian bán hủy của nó dài và có nguy cơ nhiễm toan lactic ở
bệnh nhân suy thận hoặc suy tim [121]. Trên thực tế, suy thận
là chống chỉ định sử dụng metformin.
• Các loại thuốc uống khác, chẳng hạn như sulfonylureas và
thiazolidinediones, có thể ngừng sử dụng vào buổi sáng của
thủ thuật [122].
Đối với các thủ thuật ngắn hạn
hoặc nhỏ • Hầu hết bệnh nhân nhi mắc bệnh tiểu đường ổn định
với chế độ tiêm insulin dưới da đều có thể tiếp tục phương
pháp điều trị này.
• Vì việc tiêm insulin thông thường vào tĩnh mạch ngắt quãng
dường như mang lại hiệu quả tương đương với việc truyền liên
tục ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2, nên cách tiếp cận
tương tự cũng được áp dụng ở bệnh nhân nhi.
Bệnh nhân tiểu đường Loại 2 thường có thể được kiểm soát mà
không cần truyền insulin liên tục [123,124]. • Trong
các thủ thuật nhỏ kéo dài < 2 giờ, bệnh nhân thường tiếp tục
nhận được lượng insulin cơ bản thông thường vào thời điểm đó
trong ngày qua máy bơm của họ. Tuy nhiên, khi sử dụng phương
pháp này, bác sĩ gây mê phải đo nồng độ glucose trong khi
phẫu thuật và cảm thấy thoải mái khi sử dụng bơm insulin. Nếu
không, anh ấy/cô ấy phải tìm kiếm sự tư vấn và tiếp cận bác
sĩ nội tiết nhi khoa hoặc nhân viên có tay nghề cao khác
trong quá trình phẫu thuật trước khi gây mê. • Nếu trẻ có thể
uống được ngay sau một thủ thuật ngắn, trẻ sẽ/
cô ấy có thể không cần truyền glucose vào tĩnh mạch. Nếu thời
gian nhịn ăn có thể kéo dài, truyền tĩnh mạch sẽ cung cấp
glucose ở tốc độ duy trì
(xem phần Chất lỏng bảo trì: các khái niệm cổ điển ở trên).
• Bệnh nhân có đường huyết ổn định và nồng độ kali huyết thanh
bình thường có nguy cơ mất cân bằng điện giải tối thiểu (ví
dụ như nhiễm toan, hạ kali máu).
Đối với các thủ thuật phức tạp dài hơn/cực kỳ
phức tạp • Đối với các thủ thuật kéo dài hơn 2 giờ, bệnh nhân
được bơm insulin nên nhận insulin tiêm tĩnh mạch, bằng bơm
hoặc bằng cách truyền riêng. • Trẻ em mắc bệnh tiểu
đường trải qua các cuộc phẫu thuật lớn nên nhận liều insulin
thông thường vào ngày trước khi thực hiện thủ thuật. Vào buổi
S sáng của thủ thuật, nên bắt đầu truyền tĩnh mạch dextrose 5%
hoặc 10% (tùy thuộc vào tình trạng tăng hoặc giảm đường huyết
'
của bệnh nhân) trong dung dịch muối nửa nguy cơ tương đối của
bình thường với tốc độ duy trì (xem phần Dịch duy trì: các
khái niệm cổ điển, bên trên). Tốc độ truyền insulin phải đủ
để duy trì nồng độ glucose trong máu ở mức 100 – 200 mg/dL.
• Vì trẻ trước tuổi dậy thì tương đối nhạy cảm hơn với
insulin so với thanh thiếu niên ở tuổi dậy thì [108]
nên liều insulin cần thiết cho trẻ thay đổi theo độ tuổi. Ở trẻ
trước tuổi dậy thì mắc bệnh tiểu đường tuýp 1, nhu cầu
insulin thường là 0,6 – 0,8 U/kg/ngày, so với 1,0 – 1,5 U/kg/
ngày ở thanh thiếu niên. Bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 thường
có nhu cầu insulin cao hơn vì họ có khả năng kháng insulin.
Tỷ lệ phù hợp giữa insulin thường tiêm tĩnh mạch và glucose
cho trẻ trước tuổi dậy thì là 1 U trên 5 g glucose tiêm tĩnh
mạch và 1 U trên 3 g glucose tiêm tĩnh mạch cho thanh thiếu
niên (> 12 tuổi) [108]. • Dịch duy trì trong phẫu thuật cho
trẻ mắc bệnh tiểu đường nên chứa glucose nếu ca bệnh kéo dài
và/
hoặc phức tạp. Tuy nhiên, lượng thể tích bị mất trong phẫu
thuật (ví dụ như máu, lượng mất quá nhiều không cảm nhận được)
nên được thay thế bằng dung dịch Ringer lactat không chứa ' s
glucose hoặc nước muối sinh lý bình thường. Để tránh tăng đường
huyết và những hậu quả tai hại tiềm tàng của nó, không nên sử
dụng dung dịch chứa glucose để thay thế lượng dịch mất trong
khi phẫu thuật !
• Bệnh nhân trải qua phẫu thuật kéo dài hoặc cấp cứu có nguy cơ
mất bù chuyển hóa cao hơn. Chất điện giải của họ cần được
đánh giá trong quá trình phẫu thuật và điều chỉnh khi cần
thiết. Trong mọi trường hợp, nên đo nồng độ glucose trong máu
hàng giờ và nếu bất thường thì điều chỉnh lượng insulin và
glucose để duy trì nồng độ glucose trong máu trong khoảng 100
– 200 mg/dL [108].
Ngay sau khi bệnh nhân có thể tiếp tục ăn uống bình thường sau
phẫu thuật, chế độ điều trị bệnh tiểu đường thông thường (insulin
và/hoặc thuốc uống) nên được phục hồi và ngừng truyền glucose.
Cần ghi lại chức năng thận bình thường trước khi bắt đầu sử dụng
lại metformin. Những bệnh nhân
Machine Translated by Google
Chương 10 Chất lỏng, chất điện giải và dinh dưỡng 223
không thể dung nạp đủ lượng đường uống cần phải truyền tĩnh mạch
glucose, chất điện giải và insulin thường xuyên để duy trì chất
điện giải và nồng độ glucose bình thường ở mức 100 – 200 mg/dL.
Việc theo dõi thường xuyên đường huyết và thể ketone trong máu
hoặc nước tiểu là cần thiết vì sự tương tác giữa các biến cố sau
phẫu thuật, bao gồm chấn thương phẫu thuật, không hoạt động,
đau, buồn nôn hoặc nôn, uống kém và dùng thuốc rất phức tạp.
Trước khi xuất viện, bệnh nhân cần được hướng dẫn phù hợp về
cách liên hệ với các chuyên gia nếu phải thay đổi liệu pháp
glucose và insulin.
Phần kết luận
Quan điểm của Holliday về những đóng góp của Gamble, Darrow,
Howland và những người khác cung cấp một tài liệu lịch sử thú vị
của ông [1]. Ông lưu ý, “Sự phát triển của sinh lý dịch cơ thể
và liệu pháp dịch trong nhi khoa có tầm quan trọng đặc biệt trong
lịch sử y học vì sự phát triển này đã đưa sinh lý học vào thực
hành lâm sàng” (và cuối cùng đã tạo ra sự bùng nổ trong đổi mới
phẫu thuật). James Gamble và Dan Darrow là những người lãnh đạo
doanh nghiệp này. Holliday nhấn mạnh, “Nhi khoa, y học và phẫu
thuật đều chịu ơn nghiên cứu của từng lĩnh vực, trong đó nhấn
mạnh giá trị của sinh lý học cơ bản trong thực hành lâm sàng.
Rõ ràng, nền tảng của các nguyên tắc điều trị bằng
chất lỏng và điện giải hiện nay có thể dễ dàng bắt nguồn từ những
người tiên phong này. Tuy nhiên, những nguyên tắc này vẫn tiếp
tục phát triển và cần được sửa đổi khi có bằng chứng mới xuất hiện.
Darrow đã khuyên trong bài phát biểu trước Hiệp hội Nhi khoa Hoa
Kỳ năm 1957 rằng “nghiên cứu là quá trình mà giáo viên và học
sinh buộc phải đối mặt với những thực tế sống động của khoa học
y tế hơn là các quy tắc thương mại”.
[1,125]. Khi chúng ta tiến về phía trước trong kỷ nguyên của các
thử nghiệm lâm sàng và y học dựa trên bằng chứng, các phương pháp
cung cấp dịch duy trì, dịch tinh thể để thay thế lượng dịch bị
mất trong khi phẫu thuật và các loại keo tổng hợp khác nhau cũng
như các phương pháp thực hành khác cần được xem xét một cách có
trách nhiệm. và sửa đổi dựa trên điều tra và dữ liệu nghiêm ngặt.
Tài liệu tham khảo có chú thích
Danh sách tham khảo đầy đủ cho chương này có tại:
http://www.wiley.com/go/gregory/androoulos/pediatricanesthesia
1. Ngày lễ MA. Gamble và Darrow: những người tìm đường trong sinh lý dịch cơ thể và
liệu pháp dịch truyền cho trẻ em, 1914 – 1964. Pediatr Nephrol 2000; 15: 317 –
24. Là một bác sĩ thận nhi khoa đáng kính, người đã đóng góp to lớn cho sự hiểu
biết của chúng ta về chất lỏng và chất điện giải ở trẻ em, Malcolm Holliday đã
ghi lại một cách khéo léo những đóng góp của Gamble và Darrow đối với sự phát
triển cơ sở sinh lý của việc quản lý lâm sàng các rối loạn điện giải .
5. Friis - Hansen B. Các khoang chứa nước trong cơ thể trẻ em: những thay đổi trong
quá trình lớn lên và những thay đổi liên quan đến thành phần cơ thể. Nhi khoa
1961; 28: 169 – 81. Bài giảng năm 1960 tóm tắt những thay đổi về lượng nước tổng
trong cơ thể và sự phân bố của nó giữa các khoang ngoại bào và nội bào. Tài liệu
tham khảo này luôn được đưa vào các bài đánh giá, chương và các ấn phẩm học thuật
khác liên quan đến chất lỏng và chất điện giải ở trẻ em.
44. Groves AM, Kuschel CA, Knight DB và cộng sự. Mối liên quan giữa huyết áp và lưu
lượng máu ở trẻ sinh non. Arch Dis Child Thai nhi Sơ sinh Ed 2008; 93: F29 –
F32. Các nhà điều tra này trước đó đã ghi nhận rằng dòng SVC tương quan với cung
lượng tâm thất trái (xem tài liệu tham khảo 46). Dòng SVC phản ánh tưới máu hệ
thống. Dòng chảy như vậy chứ không phải huyết áp có thể là một biến số lâm sàng
đáng tin cậy hơn ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, lưu lượng máu trong bốn mạch khác
nhau không tương quan với huyết áp.
49. Greisen G. Tự động điều chỉnh hay không tự động điều chỉnh – đó không còn là vấn
đề nữa. Hội thảo Pediatr Neurol 2009; 16: 207 – 15. Việc xem xét lịch sử các
nghiên cứu về cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não ở trẻ sơ sinh do một chuyên
gia được quốc tế công nhận viết này cuối cùng dẫn đến cuộc thảo luận về khái niệm
“
cơ chế tự điều hòa như một số lượng hơn là một chất lượng. ”
68. Holliday MA, Segar WE. Nhu cầu duy trì nước trong liệu pháp truyền dịch qua đường
tiêm truyền. Nhi khoa 1957; 19: 823 – 32. Nguồn gốc của “ quy tắc 4 – 2 – 1 ”
nằm trong bản thảo này sau khi Holliday và Segar liên hệ giữa mức tiêu hao năng
lượng với nhu cầu chất lỏng, lưu ý rằng nhu cầu của “ bệnh nhân nhập viện trung
bình ” nằm giữa những nhu cầu liên quan đến “tỷ lệ trao đổi chất cơ bản” và của
người bình thường trong hoạt động bình thường. Các tác giả cũng mô tả các yêu
cầu về độ bền điện giải chính.
71. Moritz ML, Ayus JC. Tưới nước khắp nơi: chuẩn hóa truyền dịch sau mổ bằng nước
muối sinh lý 0,9%. Thuốc gây mê hậu môn 2010; 110: 293 – 5. Tổng quan ngắn gọn
nhưng toàn diện về nguy cơ hạ natri máu chu phẫu đưa ra bằng chứng thuyết phục
rằng “ không thể có lý do chính đáng nào cho việc truyền dịch hạ trương trong
môi trường chu phẫu.
” Báo cáo đi kèm với đánh giá của Bailey (ref. 99) về quản lý dịch
chu phẫu.
76. Arieff AI, Ayus J, Fraser C. Hạ natri máu và tử vong hoặc tổn thương não vĩnh
viễn ở trẻ khỏe mạnh. BMJ 1992; 304: 1218 – 22. Các tác giả đã xem xét hồi cứu
24.412 trẻ < 16 tuổi nhập viện. Mười sáu bệnh nhân bị hạ natri máu có triệu chứng
được mô tả là những người bị hạ natri máu sau khi được điều trị hạ natri máu qua
đường tĩnh mạch. Các tác giả thảo luận về sự thích ứng của hệ thần kinh trung
ương ở trẻ em với tình trạng hạ natri máu, ghi lại tỷ lệ tử vong đáng kể và nhấn
mạnh vai trò quan trọng của việc nhận biết và điều trị sớm.
97. Neville KA, DJ Sandeman, Rubinstein A và cộng sự. Phòng ngừa hạ natri máu trong
quá trình truyền dịch truyền tĩnh mạch duy trì: một nghiên cứu ngẫu nhiên trong
tương lai về loại dịch truyền so với tốc độ dịch truyền.
J Pediatr 2010; 156: 313 – 19. Nghiên cứu tiền cứu này chứng minh rằng nguy cơ
hạ natri máu có liên quan đến loại dịch truyền (hạ huyết áp so với đẳng trương)
hơn là tốc độ truyền ở bệnh nhi phẫu thuật.
99. Bailey AG, McNaull PP, Jooste E và cộng sự. Quản lý dịch tinh thể và dịch keo chu
phẫu ở trẻ em: chúng ta đang ở đâu và làm thế nào chúng ta đến được đây? Thuốc
gây mê hậu môn 2010; 110: 375 – 90. Trong khi cung cấp đánh giá lịch sử về quản
lý dịch chu phẫu, các tác giả cũng phân tích những tranh cãi hiện tại và đưa ra
bằng chứng hạn chế -
dựa trên dữ liệu tồn tại để hướng dẫn thực hành lâm sàng. Họ cũng thảo luận về
các loại keo hiện có.
108. Rhodes ET, Ferrari LR, Wolfsdorf JI. Quản lý chu phẫu của bệnh nhân phẫu thuật nhi
khoa bị đái tháo đường. Thuốc gây mê hậu môn 2005; 101: 986 – 99. Tài liệu này
cung cấp cơ sở cho phác đồ được khuyến nghị để quản lý chu phẫu cho cả bệnh nhân
tiểu đường tuýp 1 và tuýp 2. Tổng quan tập trung vào nhóm tuổi trẻ em nhưng mượn
nhiều tài liệu/bằng chứng ở người lớn.