BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ BÍCH NGUYỆT
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY
THAI BẰNG MORPHIN 2 MG NGOÀI MÀNG CỨNG
LIỀU DUY NHẤT
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ BÍCH NGUYỆT
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY
THAI BẰNG MORPHIN 2 MG NGOÀI MÀNG CỨNG
LIỀU DUY NHẤT
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 60.72.33
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN HỮU TÚ
HÀ NỘI - 2011
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Phó Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Hữu Tú, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi
sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều sự quan tâm, giúp
đỡ,
động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn
này.
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã đóng góp nhiều ý kiến
quý
báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Thạc sỹ - Bác sỹ chuyên khoa II Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa
Gây mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người đã truyền cho
tôi lòng
hăng say công việc, tinh thần trách nhiệm với người bệnh, tạo mọi
điều kiện
thuận lợi cho tôi học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi
hoàn
thành luận văn này.
Để hoàn thành luận văn này tôi xin chân thành cảm ơn:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã góp cho tôi
những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức đã truyền đạt cho tôi kiến
thức và lòng yêu nghề, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong
quá trình học tập.
Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện viện Phụ sản Trung ương, các anh chị em
đồng nghiệp khoa Gây mê hồi sức và các khoa phòng đã ủng hộ, động
viên
khích lệ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ tôi
trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các sản phụ, chính họ là
niềm vui, là động lực, giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả để
hoàn thành
luận văn này.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương
nhất
của mình tới bố mẹ, chồng con, anh chị em và bạn bè đã luôn bên
cạnh ủng
hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên
cứu.
Hà Nội, ngày 3 tháng 10 năm 2011
BS. Nguyễn Thị Bích Nguyệt
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 3 tháng 10 năm 2011
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Bích Nguyệt
.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Mỹ
(American Society of Anesthesiologist)
CS : Cộng sự
CTC : Cổ tử cung
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
IASP : Hội nghiên cứu chống đau quốc tế
(International Association for the Stady of Pain)
L2-3 : Khe đốt sống thắt lưng 2 và 3.
L3-4 : Khe đốt sống thắt lưng 3 và 4.
NMC : Ngoài màng cứng
PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát
(Patient Controlled Analgesia)
SP : Sản phụ
SP02 : Bão hòa oxy của mao mạch
(Saturation de pouls en oxygène)
TDD : Tiêm dưới da
VAS : Thang điểm đau (Visual Analogue Scale)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN
ĐỀ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI
LIỆU...................................................... 3
1.1. Sinh lý
đau..........................................................................................................
3
1.1.1. Định nghĩa....................................................................................
3
1.1.2. Đau và phẫu thuật.........................................................................
3
1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau....................................................
3
1.1.4. Tác dụng của cảm giác đau...........................................................
5
1.1.5. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau
mổ....................................... 5
1.1.6. Hậu quả của đau sau mổ lấy thai...................................................
6
1.2. Lịch sử phát triển của phương pháp gây tê ngoài màng cứng
trong
ngoại khoa và sản
khoa ...................................................................................6
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên
quan đến gây
mê hồi
sức ..........................................................................................................
9
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống.................................................
9
1.3.2. Thay đổi về hô hấp .....................................................................
14
1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn............................................................
14
1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa...............................................................
15
1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau ................................................................
15
1.4. Sinh lý của giảm đau qua khoang ngoài màng cứng bằng
thuốc họ
Morphin..................................................................................................
.........16
1.4.1. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc họ
Morphin..................................................................................... 16
1.4.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động ................
17
1.4.3. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp......................
18
1.4.4. Tác dụng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng nội tiết...........
18
1.4.5. Tác dụng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng tiêu hóa. ........
18
1.4.6. Tác dụng khác gây tê ngoài màng cứng ......................................
18
1.5.
Morphin..................................................................................................
..........19
1.5.1. Công thức hóa học......................................................................
19
1.5.2. Đặc tính lý hóa............................................................................
19
1.5.3. Dược động học ...........................................................................
19
1.5.4. Dược lực học ..............................................................................
21
1.6. Paracetamol truyền tĩnh
mạch.....................................................................23
1.6.1. Dược lý.......................................................................................
23
1.6.2. Dược động học. ..........................................................................
23
1.6.3. Chỉ định......................................................................................
24
1.6.4. Chống chỉ định. ..........................................................................
24
1.6.5. Thận trọng. .................................................................................
24
1.6.6. Tác dụng ngoại ý. .......................................................................
24
1.6.7. Liều lượng và cách dùng.............................................................
24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU ........ 25
2.1. Đối tượng nghiên
cứu.....................................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................
25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................
25
2.2. Phương pháp nghiên
cứu ..............................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................
25
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ..................................................................
25
2.2.3. Thuốc giảm đau và phương tiện theo dõi, đánh giá.....................
26
2.2.4. Phương pháp tiến hành ...............................................................
26
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá..............................................................
28
2.3. Xử lý kết quả nghiên
cứu...............................................................................31
2.4. Đạo đức nghiên
cứu........................................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU.................................................. 32
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên
cứu.................................................32
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng ...........................................................
32
3.1.2. Nghề nghiệp ...............................................................................
33
3.1.3. Đặc điểm về sản khoa .................................................................
33
3.2. Vị trí gây tê ngoài màng cứng và tổng lượng thuốc giảm đau
dùng trong
chuyển dạ và mổ lấy
thai...............................................................................34
3.2.1. Vị trí tê ngoài màng cứng ...........................................................
34
3.2.2. Tổng lượng thuốc dùng trong chuyển dạ và mổ lấy thai..............
34
3.3. Đặc điểm mổ lấy
thai......................................................................................35
3.3.1. Chỉ định mổ lấy thai ...................................................................
35
3.3.2. Thời gian mổ lấy thai..................................................................
35
3.4. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau
mổ..................................................36
3.5. Kết quả giảm đau sau
mổ..............................................................................37
3.5.1. Thời gian chờ tác dụng giảm đau và thời gian tác dụng giảm đau
khi tiêm 2 mg Morphin vào khoang ngoài màng cứng ............... 37
3.5.2. Điểm đau VAS và mức độ giảm đau ở trạng thái tĩnh tại các
thời điểm.........................................................................37
3.5.3. Điểm đau VAS và mức độ giảm đau ở trạng thái động tại các
thời điểm.........................................................................40
3.5.4. Độ an thần ..................................................................................
42
3.5.5. Tần số thở...................................................................................
43
3.5.6. Độ bão hòa oxy...........................................................................
45
3.5.7. Thay đổi tần số mạch..................................................................
46
3.5.8. Thay đổi huyết áp tâm thu ..........................................................
48
3.5.9. Thay đổi huyết áp tâm trương .....................................................
49
3.6. Các tác dụng không mong
muốn .................................................................51
3.6.1.Tình trạng bí tiểu .........................................................................
51
3.6.2. Tình trạng nôn và buồn nôn ........................................................
52
CHƯƠNG 4: BÀN
LUẬN.......................................................................... 53
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên
cứu.................................................53
4.1.1. Tuổi, chiều cao và cân nặng........................................................
53
4.1.2. Nghề nghiệp ...............................................................................
53
4.1.3. Đặc điểm sản khoa......................................................................
54
4.1.4. Vị trí gây tê ngoài màng cứng.....................................................
54
4.1.5. Đặc điểm về mổ lấy thai, thời gian và đường mổ........................
54
4.1.6. Tổng lượng thuốc gây tê ngoài màng cứng dùng trong giai đoạn
chuyển dạ và mổ lấy thai ............................................................. 55
4.2. Vấn đề lựa chọn thuốc và liều lượng
thuốc ................................................55
4.3. Thời gian chờ và thời gian tác dụng giảm đau của Morphin
ngoài màng
cứng .......................................................................................................
...........58
4.3.1.Thời gian chờ tác dụng giảm đau của Morphin ngoài màng cứng
58
4.3.2. Thời gian tác dụng giảm đau của Morphin ngoài màng cứng......
58
4.5. Kết quả giảm
đau............................................................................................59
4.6. Liên quan giữa giảm đau và độ an thần, tần số thở, độ bão
hòa oxy, tần
số tim và huyết
áp...........................................................................................61
4.6.1. Mức độ an thần...........................................................................
61
4.6.2. Tần số thở và tình trạng suy hô hấp ............................................
61
4.6.3. Độ bão hòa oxy...........................................................................
62
4.6.4. Tần số mạch................................................................................
63
4.6.5. Huyết áp .....................................................................................
63
4.7. Thời gian trung tiện và tình trạng bế sản
dịch...........................................64
4.8. Thời gian nằm
viện.........................................................................................65
4.9. Các tác dụng không mong
muốn .................................................................65
4.9.1. Bí tiểu.........................................................................................
65
4.9.2. Nôn và buồn nôn.........................................................................
66
4.9.3. Ngứa...........................................................................................
66
4.9.4. Rét run........................................................................................
67
4.10. Vấn đề vô trùng trong quá trình thực hiện giảm đau sau
mổ...............67
KẾT
LUẬN................................................................................................. 69
ĐỀ XUẤT NGHIÊN CỨU VÀ ÁP
DỤNG................................................ 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố thai phụ theo tuổi, chiều cao, cân
nặng...................... 32
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp.......................................................
33
Bảng 3.3. Đặc điểm về sản khoa.............................................................
33
Bảng 3.4. Tổng lượng thuốc dùng trong chuyển dạ và mổ lấy
thai. ........ 34
Bảng 3.5. Phân bố chỉ định mổ lấy
thai .................................................. 35
Bảng 3.6. Thời gian mổ lấy thai..............................................................
35
Bảng 3.7. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ ở nhóm
1 ............... 36
Bảng 3.8. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ ở nhóm
2 ............... 36
Bảng 3.9. Thời gian chờ và thời gian tác dụng giảm đau của
Morphin ... 37
Bảng 3.10. Điểm đau VAS ở trạng thái
tĩnh ............................................. 37
Bảng 3.11. Đánh giá các mức độ giảm đau ở trạng thái
tĩnh..................... 39
Bảng 3.12. Điểm đau VAS ở trạng thái
động............................................ 40
Bảng 3.13. Đánh giá các mức độ giảm đau ở trạng thái
động ................... 41
Bảng 3.14. Độ an
thần .............................................................................. 42
Bảng 3.15. Tần số
thở............................................................................... 43
Bảng 3.16. Độ bão hòa
oxy ...................................................................... 45
Bảng 3.17. Tần số
mạch ........................................................................... 46
Bảng 3.18. Huyết áp tâm
thu .................................................................... 48
Bảng 3.19. Huyết áp tâm
trương............................................................... 49
Bảng 3.20. Thời gian trung
tiện ................................................................ 50
Bảng 3.21. Mức độ bí
tiểu ........................................................................ 51
Bảng 3.22. Mức độ nôn và buồn
nôn........................................................ 52
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê
NMC................................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Diễn biến điểm đau ở trạng thái
tĩnh....................................... 38
Biểu đồ 3.5. Tần số
thở............................................................................... 44
Biểu đồ 3.6. Độ bão hòa
oxy ...................................................................... 45
Biểu đồ 3.7. Thay đổi tần số
mạch.............................................................. 47
Biểu đồ 3.8. Thay đổi
HATT...................................................................... 48
Biểu đồ 3.9. Thay đổi
HATTr..................................................................... 50
Biểu đồ 3.10. Các tác dụng không mong
muốn ............................................ 51
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau luôn là một trong những cảm giác khó chịu nhất của các bệnh
nhân
sau mổ. Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sức
khỏe và
tâm lý của bệnh nhân. Đặc biệt, ở những sản phụ (SP) sau mổ lấy thai
thì đau
có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch huyết khối do hạn chế vận
động.
Đau cũng làm hạn chế khả năng chăm sóc con của sản phụ và có thể
làm ảnh
hưởng đến mối quan hệ mẹ con. Ngoài ra, đau và lo lắng có thể làm
giảm khả
năng cho con bú của mẹ. Vì thế, lựa chọn một phương pháp giảm đau
hiệu
quả nhất và an toàn cho cả mẹ và con luôn là mục tiêu mong muốn
của các
nhà gây mê hồi sức cũng như các nhà sản khoa.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật giảm đau
khác nhau cho các sản phụ sau mổ lấy thai như: đường uống, tiêm
bắp, truyền
tĩnh mạch, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng…Trong đó gây tê ngoài
màng
cứng (NMC) là một phương pháp gây tê vùng, không những đạt được
mức
giảm đau trong chuyển dạ, đạt mức vô cảm để mổ mà còn có tác dụng
giảm
đau tốt cho sản phụ sau mổ lấy thai.
Các thuốc giảm đau dòng họ Morphin đã được sử dụng từ lâu trong
điều trị giảm đau, đặc biệt là giảm đau sau phẫu thuật [29], [33].
Thuốc có thể
sử dụng theo nhiều đường: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da và
từ khi
tìm thấy các thụ thể của Morphin ở tủy sống thì tiêm Morphin vào tủy
sống và
ngoài màng cứng với liều thích hợp đã tạo ra tác dụng giảm đau kéo
dài, chất
lượng giảm đau rất tốt và không gây ức chế vận động. Tác dụng giảm
đau của
Morphin bằng đường gây tê NMC là vượt trội hơn hẳn so với đường
tiêm bắp,
tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, thậm chí cả khi so sánh với PCA (giảm
đau do
bệnh nhân tự kiểm soát) trong nghiên cứu của Weller [45], Loper [37],
Y Lim
[46]. Sử dụng Morphin đơn thuần ngoài màng cứng để giảm đau sau
mổ lấy
2
thai đã được áp dụng trên thế giới như tác giả Fuller [32], Luz driana
Templos
[39], C. Dualé [28], Craig M. Palmer [30].
Ở Việt Nam, đã có một số đề tài nghiên cứu phối hợp Morphin và
Bupivacaine gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ [4], [18].
Nhưng khác
với các phẫu thuật ngoại khoa, sau mổ tất cả các sản phụ phải ngồi
dậy và vận
động sớm từ 6 giờ sau phẫu thuật, đi lại sau mổ 24 giờ [1]. Do đó, nếu
sản
phụ phải nằm tại chỗ để duy trì liên tục thuốc giảm đau bằng bơm
tiêm điện là
rất hạn chế và điều đó cũng ảnh hưởng đến việc chăm sóc, cho con bú.
Vì
vậy, dù được đặt catheter ngoài màng cứng trước mổ nhưng đa số các
nhà gây
mê và sản khoa chủ trương rút catheter ngay sau mổ. Chúng tôi nhận
thấy,
nếu tiêm thêm một liều Morphin trước khi rút catheter có thể kéo dài
đáng kể
thời gian giảm đau sau mổ và tạo điều kiện kiểm soát đau sau mổ dễ
hơn. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai bằng Morphin
ngoài màng cứng liều duy nhất"
Với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai khi tiêm liều duy
nhất
2 mg Morphin qua catheter ngoài màng cứng.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm
đau này.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý đau [2], [3]
1.1.1. Định nghĩa
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa: "Đau là một
cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc
tiềm tàng
ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương
ấy".
1.1.2. Đau và phẫu thuật
- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung
ương,
dựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các
đặc tính
của đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ
thần
kinh trung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích
đau.
- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người
nhận
đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của
từng cá thể.
Do vậy, đánh giá đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện
về
sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích
thích đau
và các phản ứng chung của cơ thể, đồng thời chúng ta cần phải khai
thác kỹ
trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như "bản
lĩnh
tinh thần" của từng người, mới có thể điều trị đau thành công.
1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau.
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý. Khi tổn
thương mô, các chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin,
serotonin,
bradykinin, prostaglandin góp phần làm tăng cảm giác đau và tăng tốc
độ dẫn
truyền cảm giác đau.
4
Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm
soát
của hệ thần kinh tự động.
Cảm giác đau được đẫn truyền theo các bước sau :
+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường
Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aα, Aβ, Aδ có bọc myelin.
Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin.
Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tận
cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy
sống.
+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó:
Bó gai thị
Bó gai lớn
Các bó gai - cổ - đồi thị
+ Nhận cảm ở vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì
có
nhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi
đau đầu
tiên trong đau mạn tính.
Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)
5
1.1.4. Tác dụng của cảm giác đau
- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các
phản ứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau
chậm thông
báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ
vào vị trí,
tính chất và cường độ cũng như thời gian xuất hiện, mà đau là triệu
chứng
giúp nhiều trong chẩn đoán bệnh.
- Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ. Đau nhất là ngày
đầu
tiên, giảm dần ngày thứ 2 và đau ít hơn ngày thứ 3 sau mổ [38].
1.1.5. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ
Ảnh hưởng của phẫu thuật[51]
Loại phẫu thuật là yếu tố chủ yếu quyết định đau sau mổ: phẫu thuật
lồng
ngực, phần bụng trên rốn là gây đau nhiều nhất, sau đó là vùng thận và
cột sống.
- Các tính chất của đường rạch da, vị trí, phạm vi, thời gian phẫu thuật
cũng ảnh hưởng tới đau sau mổ.
Tâm sinh lý và cơ địa của bệnh nhận [55]
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, trình độ giáo dục và môi
trường bệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi
nhận thức
đau sau loại phẫu thuật nhất định.
- Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân
chúng cũng là một cơ chế gây đau.
- Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ liên quan tới đau
mạn tính mà còn liên quan đến cả cơn đau cấp sau mổ và những người
đau
mạn tính thì đau sau mổ cũng tăng hơn.
Ảnh hưởng của thông tin.
Việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ
sau đó. Các thông tin có tính chất chỉ dẫn cho bệnh nhân như thay đổi
tư thế,
6
hít sâu…như thế nào để đỡ đau thì tác dụng tốt và giảm đáng kể lượng
Morphin tiêu thụ sau mổ.
Các ảnh hưởng khác.
- Những bệnh nhân trong quá trình gây mê dùng các thuốc giảm đau
liều cao hơn thì sau mổ thường đau ít hơn.
- Sự chuẩn bị về mọi mặt của bệnh nhân trước mổ.
- Các biến chứng của phẫu thuật và gây mê có thể xảy ra.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
- Các phương pháp giảm đau sau mổ.
1.1.6. Hậu quả của đau sau mổ lấy thai
Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhận
phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu
thuật.
Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra
những hạn
chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co
hồi tử
cung, hạn chế nhu động dạ dày- ruột, bí tiểu, stress tâm lý... Vì thế
kiểm soát
đau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng [34].
1.2. Lịch sử phát triển của phương pháp gây tê ngoài màng cứng
trong
ngoại khoa và sản khoa [25]
Lịch sử phát triển của gây gây tê NMC gắn liền với lịch sử của gây tê
dưới màng nhện và gây tê khoang cùng.
Năm 1885, tại New York, J. Leonard - Corning, nhà phẫu thuật thần
kinh đầu tiên đã phát hiện ra hiện tượng gây tê dưới màng nhện.
Năm 1890, Tuffier (Pháp) đã áp dụng gây tê dưới màng nhện, sau đó
đã
nghĩ tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa đưa thuốc
tê vào
khoang NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật.
Năm 1901, Cathelin và Sicard đã thực hiện gây tê NMC qua đường
xương cùng cụt. Đây cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC. Sau đó
phương
7
pháp gây tê NMC qua khoang cùng ngày càng hoàn thiện và được áp
dụng
rộng rãi hơn qua các nghiên cứu của Stoockel (1909) Lewen (1911),
Thomson
(1917), Baker (1920).
Năm 1921, phẫu thuật viên Tây Ban Nha, Fidel Pages, người đầu tiên
đưa thuốc tê vào khoang NMC qua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi
đó là gây
tê phân đốt.
Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể của phương pháp gây tê
NMC
như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức năng cơ
quan trong
cơ thể, trường hợp có chống chỉ định gây mê do nhiều nguyên nhân.
Trong những năm 1930, phương pháp gây tê NMC được chỉnh lý,
nâng
cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả Dogliotii, Hess, Odem,
Alejar,
Bromage…với kỹ thuật mất sức cản để phát hiện ra khoang NMC.
Năm 1949, gây tê NMC liên tục lần đầu tiên được Curbello thực hiện
bằng cách luồn sonde niệu đạo vào khoang cùng. Trong cùng năm đó,
do sự
ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc
liên tục
nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC
qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn.
Palonsky
(1949) đã nhận xét: tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt,
không
gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn và không gây đau đầu
kéo dài,
không gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành
bụng.
Năm 1971, receptor opioid được phát hiện trên cơ thể người. Năm
1976, người ta đã xác định được các receptor opioid đặc hiệu trên tủy
sống
với 03 loại receptor chính: "muy", "kappa", "sigma" đã mở ra một
bước tiến
mới cho kỹ thuật gây tê NMC. Từ đó đến nay, kỹ thuật gây tê NMC
để giảm
đau sau mổ đã được các thầy thuốc gây mê hồi sức trên thế giới tiến
hành
rộng rãi đối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thương chỉnh hình
và đặc
biệt trong sản khoa.
8
Tại Việt Nam, gây tê NMC để vô cảm cho các phẫu thuật cũng như
dùng
trong giảm đau sau mổ đã được ứng dụng tại nhiều trung tâm phẫu
thuật.
Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biến
phương pháp gây tê NMC. Sau đó Nguyễn Ngọc Độ, Lê Xuân Bích là
những
người áp dụng nhiều và có các thống kê lớn có ý nghĩa [5].
Năm 1980, Tôn Đức Lang và cộng sự đã hoàn chỉnh về đặc điểm giải
phẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê NMC [12].
Năm 1982 Chu Mạnh Khoa tiến hành giảm đau trong chấn thương
lồng ngực sau mổ tim- lồng ngực bằng tiêm Morphin vào khoang
NMC [8].
Năm 1988, Chesnut nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng tê
NMC với Bupivacain nồng độ thấp phối hợp với Fentanyl.
Năm 1994, Trần Đình Tú đã nghiên cứu gây tê NMC trong mổ lấy
thai [23].
Năm 1997, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter NMC để
giảm đau sản khoa trên 62 sản phụ tại Bệnh viện Hùng Vương [20].
Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản
khoa bằng bơm tiêm điện vào khoang NMC với hỗn hợp Marcain
0,125% và
Fentanyl 1μg/ml đã giúp cho các SP trải qua cuộc chuyển dạ không
đau, độ an
toàn cao và tránh được các tai biến sản khoa [9].
Năm 2003, Cao Thị Anh Đào đã tiến hành nghiên cứu giảm đau cho
bệnh nhân phẫu thuật bụng cao sử dụng hỗn hợp Bupivacain- Morphin
bơm
liên tục qua catheter NMC có tác dụng giảm đau tốt và an toàn, không
có biến
chứng về tuần hoàn và hô hấp [4].
Năm 2010, Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc và cộng sự nghiên cứu
hiệu quả giảm đau trong đẻ bằng phương pháp gây tê NMC trên 630
sản phụ
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có tác dụng giảm đau rất tốt cho
sản phụ,
không ảnh hưởng tới sơ sinh [14].
9
Năm 2011, Nguyễn Duy Hưng đánh giá hiệu quả của gây tê NMC lên
cuộc chuyển dạ ở 200 sản phụ đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương,
một nhóm không tê NMC, một nhóm được tê NMC kết luận: tê NMC
hiệu
quả giảm đau tốt và an toàn, rút ngắn được chuyển dạ, và không ảnh
hưởng
tới sơ sinh [7].
1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê
hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm
thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai
[9], [23].
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống
Được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến
mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S. Khi nằm
ngang,
đốt sống thấp nhất là D4 - D5, đốt sống cao nhất là L2 - L3. Giữa hai
gai sau
của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ nữ
mang
thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối,
làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở người không mang thai,
điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L4. Do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4
tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là
thuốc
tê có tỷ trọng cao [9], [17].
- Các dây chằng
+ Dây chằng trên gai: bám vào tất cả các gai sau, việc chọc kim qua
dây chằng này thường dễ dàng ít có cảm giác.
+ Dây chằng liên gai: nối tất cả các gai sau với nhau, các bệnh nhân
già dây
chằng liên gai trở lên dày và dai và khi chọc kim Tuohy qua có thể
thấy trở ngại.
+ Dây chằng vàng: tạo nên thành sau của khoang NMC, nằm ngay
trong dây chằng liên gai, là dây chằng vững chắc nhất, đặc biệt là ở
các vận
động viên thể thao và người lao động chân tay. Ở người già thậm chí
nó có
10
thể vôi hóa làm cho không thể chọc kim gây tê qua được. Ngược lại ở
một số
ít người dây chằng này rất mềm mại. Dây chằng vàng là ranh giới
phân biệt tổ
chức liên gai với khoang NMC và khoang dưới nhện ở bên trong.
- Màng não
+ Màng cứng: là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ cho nên khoang
NMC có thể lưu thông tới khoang NMC trên hộp sọ. Màng cứng che
phủ toàn
bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia.
+ Màng nhện: là một màng mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tủy
sống. Do màng cứng được gắn ở lỗ chẩm, nên khi tiến hành gây tê
NMC thuốc tê
khó có thể lan tới não và các trung tâm tuần hoàn hô hấp.
+ Màng nuôi: dịch não tủy được chứa ở giữa màng nuôi và màng
nhện.
+ Khoang NMC.
Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang cột sống
Khoang NMC là một khoang ảo, kín chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt
được giới hạn ở trên lỗ là chẩm, giới hạn dưới là túi cùng nằm ở
khoang đốt
sống cùng 2, phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Ở
phía
trước khoang này rất hẹp nhưng ở phía sau có chỗ rộng từ 1 đến 3
mm, rộng
nhất là ở mức ngang L2 tới 5 - 6 mm.
11
Chạy trong khoang NMC chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ, tổ
chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các
các đám
rối tĩnh mạch Batson.
Thể tích của khoang NMC ước lượng khoảng 100 - 150 ml, khoảng
120 ml
ở người Việt Nam và cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa được 1 đốt
sống.
Các đám rối tĩnh mạch dày đặc trong khoang NMC là thành phần
đóng
vai trò quan trọng hấp thu và phân bố thuốc tê. Các tĩnh mạch này
chạy dọc 2
bên của khoang NMC, không có van, chúng có vòng nối với nhau và
đổ về
các tĩnh mạch Azygos, tĩnh mạch chủ dưới. Do vậy khi có chèn ép các
tĩnh
mạch này sẽ dẫn đến ứ máu các đám rối màng mạch trong khoang
NMC, vừa
làm giảm khoảng trống của khoang NMC vừa làm tăng diện tiếp xúc
các
mạch máu của thuốc, do đó tăng hấp thu thuốc, tăng khả năng độc của
thuốc.
Mặt khác thuốc có thể được tiêm trực tiếp vào các tĩnh mạch này nên
rất nguy
hiểm, vì thế cần phải tiêm liều test để thử.
Rễ trước và rễ sau chạy ra từ tủy sống đều qua khoang NMC ra ngoài
các lỗ chia, sau đó lại tách thành các nhánh trước và nhánh sau nguyên
thủy.
Các nhánh sau nguyên thủy chi phối cho vùng da và cơ của lưng. Các
nhánh
trước chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên "các khoanh
tủy chi
phối da" mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô cảm của
kỹ thuật
gây tê.
Thay đổi giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở người phụ nữ
mang
thai cần chú ý
+ Các bó tĩnh mạch trong khoang NMC của phụ nữ mang thai bị
giãn do đó làm cho dung tích của khoang NMC bị hẹp, thuốc tê ngấm
qua bó
mạch vào máu rất nhanh. Đó là nguyên nhân mà nhiều tác giả đề nghị
giảm
liều thuốc tê đối với phụ nữ có thai.
+ Các bó mạch bị giãn khi chọc kim gây tê rất dễ chọc vào mạch.
12
+ Do tư thế đi ưỡn người ra phía trước khi có thai do đó các gai
sau của các đốt sống thường khít lại với nhau cho nên khi tiến hành
chọc kim
rất khó khăn, thậm chí bị thất bại.
+ Các dây chằng : dây chằng liên gai, dây chằng vàng ở phụ nữ có thai
bị
giãn, do đó khi chọc kim qua sẽ không còn cảm giác mất sức cản. Vì
vậy trong khi
chọc phải hết sức chú ý để tránh chọc thủng màng cứng.
- Tủy sống
Liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm, ở tuổi sơ sinh tủy sống nằm tới
L3,
sau 1 tuổi tủy sống lên tới L1 cho tới tuổi người lớn. Kích thước tủy
sống thay
đổi từ lỗ chẩm, giảm dần tới khi phân chia thành các rễ thần kinh đôi
ngựa.
Tủy sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.
Hệ thần kinh thực vật đi ra từ rễ tủy sống D1 đến L2 tạo thành các
hạch
cạnh sống. Chỉ có 1 nhóm hạch phó giao cảm nằm ở mức cùng S2 -
S4 chi
phối cho vùng tiểu khung.
Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít
khi
gặp biến chứng tổn thương động mạch trong gây tê tủy sống và gây tê
NMC.
- Dịch não tủy
Số lượng dịch não tủy khoảng 120 đến 140 ml tức khoảng 2 ml/kg. Số
lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của
máu.
Khoảng 90% dịch não tủy được sản xuất từ các đám màng mạch ở các
não
thất, khoảng 10% là từ tổ chức não. Đây là môi trường mà các thuốc tê
khuyếch tán vào trong kỹ thuật gây tê tủy sống và NMC.
- Chi phối thần kinh theo khoanh tủy: về cơ bản việc chi phối cho các
vùng
được phân bố như sau:
+ Vùng vai tay do đám rối cánh tay chi phối.
+ Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
+ Vùng hõm ức, bụng do các nhánh D8 chi phối.
13
+ Vùng rốn do các nhánh từ D10 chi phối.
+ Vùng nếp bẹn do các nhánh từ D12 chi phối.
+ Toàn bộ vận động và cảm giác của chi dưới do 2 đám rối thần kinh
thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối.
+ Một số sợi của đám rối thận chi phối cho cảm giác của tinh hoàn.
Do
vậy đôi khi cơn đau thận lan xuống tới tinh hoàn.
+ Bộ phận sinh dục nữ có các nhánh từ D10 xuống chi phối, cổ và
thân
tử cung được chi phối từ L1 và D12.
Hình 1.3. Đường thần kinh chi phối tử cung
14
+ Các nhánh chi phối cho tim từ D4.
Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng.
Ảnh hưởng của tê tủy sống và tê NMC trên hệ giao cảm là tụt huyết áp
(HA) và mạch chậm.
1.3.2. Thay đổi về hô hấp
- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực
tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí
cặn và
dự trữ thở ra giảm 15% đến 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống
và dung
tích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tưới máu ít thay đổi.
- Về trao đổi khí: tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén
tăng 50%, chủ yếu là tăng thể tích khí lưu thông và thông khí phế
nang 70%.
- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi.
1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
- Tần số tim tăng 10 đến 15 nhịp /phút.
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% đến 45%.
- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăng
trên
50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do pha
loãng.
- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 ml đến 500 ml, mất máu do
mổ
lấy thai 500 ml đến 700 ml. Nếu mất trên 1000 ml máu sẽ có triệu
chứng giảm
thể tích tuần hoàn cần phải xử trí [14].
- Thay đổi về huyết động: huyết áp tâm thu (HATT) giảm ngay tuần
thứ
7 rồi tăng dần đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20%
và tăng
cuối thời kỳ thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần, tăng 30% đến 40%
tuần thứ
8 đến cuối 3 tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng [13]. Lưu
lượng
máu tử cung từ 50 ml/phút đầu thai nghén tăng tới 500 ml/phút lúc đủ
tháng.
Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau. Tuần
hoàn
tử cung rau có sức cản mạch máu thấp.
15
- Thay đổi huyết động do tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm
ngửa
duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm trên
10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở
về
tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA, làm giảm lưu lựơng máu tử cung
- rau
gây suy thai. Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái
(nằm
nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300
- 500 ml
dịch trong thời gian 10 - 15 phút. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm
giãn tĩnh
mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần
giảm
liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh
mạch [23].
1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị dễ gây nguy
cơ trào
ngược. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do Gastrin rau thai. Dự phòng
nguy cơ
trào ngược là vấn đề hàng đầu của các bác sỹ gây mê hồi sức. Do vậy
gây tê
vùng ngày càng được lựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau
Thai phát triển trong tử cung nhờ chất dinh dưỡng, vitamin, chất vô cơ
và các hormon do máu cơ thể mẹ cung cấp qua rau thai và tĩnh mạch
rốn đến
thai, ngược lại máu từ thai về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động
mạch
rốn xuất phát từ động mạch chậu trong thai nhi, đến bánh rau, các
mạch máu
phân chia nhỏ dần thành các mao mạch trong các nhung mao của rau,
các
nhung mao này được ngâm trong các hồ huyết. Hồ huyết được cấp
máu bởi
các động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây diễn ra quá trình trao đổi
chất
giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các nhung mao [9].
16
1.4. Sinh lý của giảm đau qua khoang ngoài màng cứng bằng
thuốc họ
Morphin
1.4.1. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc họ
Morphin
Hình 1.4. Sơ đồ phân bố thuốc họ Morphin khi gây tê NMC
Năm 1979, thuốc họ Morphin bắt đầu được dùng gây tê NMC để điều
trị
đau mạn và đau cấp tính. Người ta nhận thấy ở vùng sừng sau tủy
sống (vùng chất
xám) có tồn tại một khu vực tập trung các receptor (thụ cảm)
Morphin.
Theo hình 1.4, sau khi tiêm thuốc họ Morphin vào khoang NMC,
thuốc
được hấp thu rất nhanh qua hệ thống tĩnh mạch vào vòng tuần hoàn,
do đó có
tác dụng giảm đau nhanh. Một phần thuốc sẽ khuyếch tán qua màng
cứng vào
dịch não tủy và xâm nhập vào vùng Rolando ở sừng sau tủy sống.
Phần thuốc
này lại bị đào thải rất chậm. Do đó tác dụng của nó kéo dài và có
nhiều tác
dụng phụ (nôn, ức chế hô hấp).
Morphin khi tiêm vào khoang NMC, tác dụng giảm đau kéo dài, chất
lượng giảm đau tốt, không gây ức chế vận động, giao cảm và cũng
không mất
cảm giác nhiệt, chạm sờ.
Morphin
Tuần Tĩnh
trong
hoàn mạch
khoang
chung NMC
NMC

Hệ thần
kinh
trung ương

Sừng
sau
tủy sống

Động
mạch
tủy sống

Lớp mỡ
NMC

Não

Gắn không
đặc hiệu

Não

17
Các thuốc họ Morphin có hai tác động trực tiếp lên các tế bào thần
kinh là: hoặc là chúng đóng các kênh vận chuyển ion Ca++ ở các tận
cùng
thần kinh tiền xy náp và làm giảm sự giải phóng các chất vận chuyển
hóa
học, hoặc chúng làm cường khử cực, do vậy ức chế các tế bào thần
kinh
sau xy náp bằng cách mở các kênh trao đổi ion kali [13].
AB
Hình 1.5. Phân bố của thuốc tê trong khoang NMC
A. Phân bố khoang cạnh cột sống, khoang dưới nhện và tủy.
B. Phân bố khoang dưới nhện và hấp thu mach máu.
1. Khoang dưới nhện 2. Thuốc tê 3. Tĩnh mạch NMC 4. Khoang dưới
nhện
5. Màng nhện 6. Màng cứng 7. Rễ thần kinh
1.4.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động
Với các thuốc họ Morphin hầu như không có ảnh hưởng lên huyết
động, đó là một lợi ích khi sử dụng kỹ thuật này cho các bệnh nhân
giảm
đau sau mổ kéo dài.
Với các thuốc tê gây ức chế giao cảm, đây là ảnh hưởng lớn khi gây tê
NMC vùng ngực, gây giãn mạch và giảm lượng máu về tim, gây giảm
cung
lượng tim và hạ HA, gây tê NMC vùng thắt lưng sẽ đỡ bị ảnh hưởng
tới hệ
giao cảm hơn. Nhưng ức chế giao cảm dẫn tới giãn động mạch vành
và cải
thiện tưới máu vành, giảm nguy cơ tai biến nhồi máu cơ tim cấp sau
mổ, giảm
18
tỷ lệ tử vong có nguồn gốc từ tim đây là một ưu điểm lớn của gây tê
NMC
[17], [35], [50].
1.4.3. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp
Với các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay cả ở các bệnh nhân
có bệnh phổi nặng. Đây chính là một ưu điểm của thuốc tê NMC. Vận
động
của cơ hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối,
còn ngay
cả khi gây tê NMC ở mức ngực cũng không thấy hạn chế vận động
của các cơ
liên sườn.
Gây tê NMC bằng Morphin đơn thuần có thể gây suy hô hấp xảy ra
muộn từ 6 đến 18 giờ do ức chế trung tâm hô hấp ở hành não và ức
chế phản
xạ ho nếu sử dụng liều cao [17], [35], [50].
1.4.4. Tác dụng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng nội tiết
Ức chế đáp ứng stress với phẫu thuật. Khi so sánh với gây mê toàn
thân, gây tê NMC ức chế sự tăng của cortison, cathecholamin và
đường
máu do tác dụng của mổ xẻ. Đó là kết quả của sự ức chế các xung
động
hướng tâm từ vùng mổ [35].
1.4.5. Tác dụng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng tiêu hóa.
Với các thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động
ruột và lưu thông của ruột. Với các thuốc họ Morphin gây giảm nhu
động
ruột và gây táo bón.
1.4.6. Tác dụng khác gây tê ngoài màng cứng
Giảm các biến chứng về phổi sau mổ lồng ngực như xẹp phổi, viêm
phổi do bệnh nhân đỡ đau, tăng thông khí, ho tốt và vận động sớm.
Giảm dấu hiệu và tần số của tai biến tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc
động mạch sau mổ.
Tăng lượng máu tưới cho thai nhi trong trường hợp giảm đau cho sản
phụ.
Ảnh hưởng nhiều tới bí tiểu do co thắt cơ vòng nhưng nó chỉ là tạm
thời.
Rét run sau tiêm.
19
1.5. Morphin [11], [36]
1.5.1. Công thức hóa học
1.5.2. Đặc tính lý hóa
Thuốc độc bảng A, gây nghiện, thuộc nhóm alkaloid có nhân
piperiden
phenatren.
Morphin là loại thuốc ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu, trọng lượng
phân tử 285 có pKa 7,9; tỉ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH
7,2; gắn
chủ yếu là albumin với tỷ lệ 30 - 35%.
1.5.3. Dược động học
- Khi dùng theo đường tiêm dưới da và tiêm bắp Morphin được hấp
thu
rất nhanh, và có thể thâm nhập vào tủy sống sau tiêm NMC hoặc tủy
sống.
Đường uống hấp thu nhanh và mạnh nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 30 -
40%
do chuyển hóa qua gan.
- Phân bố rất nhanh vào tất cả các tổ chức có nhiều mạch máu, chỉ có
0,01- 0,1% vào hệ thần kinh trung ương do độ hòa tan trong mỡ thấp.
Morphin là một phân tử có cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ bị
oxy hóa ở pH sinh lý. Thuốc khó qua hàng rào máu não do độ tan
trong mỡ
thấp. Ngược lại sự phân tách của Morphin từ thần kinh trung ương về
máu lại
rất chậm. Sự phân bố của Morphin trong hệ thần kinh cho thấy không
có sự
CH2
N-CH3
CH2
HO O HO
20
tương ứng giữa đậm độ thuốc trong huyết tương và đậm độ thuốc ở
dịch não
tủy. Không có sự song hành giữa đậm độ thuốc trong huyết tương và
tác dụng
giảm đau hoặc tác dụng ức chế hô hấp.
Morphin qua rau thai dễ dàng ở dạng tự do vì vậy cần phải thận trọng
trong trường hợp mổ lấy thai vì dễ gây suy hô hấp cho trẻ sơ sinh.
Do phân ly trong dịch não tủy, Morphin khó thấm qua lớp lipid nên
thời gian khởi phát tác dụng cũng kéo dài 15 - 60 phút, chậm hơn các
thuốc
khác thuộc họ Morphin.
Morphin được chuyển hóa chủ yếu ở gan 80% thành chất không hoạt
động nhờ phản ứng liên hợp. Đào thải chủ yếu qua nước tiểu dưới
dạng các
chất chuyển hóa Glucuronic, 90% thải trừ trong ngày đầu tiên
Thời gian bán thải trong huyết tương và trong dịch não tủy sau khi
tiêm
NMC là 2 - 4 giờ.
Các yếu tố ảnh hưởng dược động học
+ Lứa tuổi: người trên 50 tuổi, đậm độ thuốc trong huyết tương cao
gấp 1,5 lần so với người trẻ, nên cần thiết phải giảm liều Morphin ở
người
cao tuổi. Trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non, Morphin thải trừ chậm hơn nhiều,
thời
gian bán thải tới 6 - 30 giờ
+ Thay đổi cân bằng kiềm toan: thay đổi toan kiềm làm thay đổi phân
bố của Morphin, đặc biệt trên hệ thần kinh trung ương
+ Suy tế bào gan hầu như ít ảnh hưởng đến dược động học của
Morphin. Suy thận ở giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động
học của
Morphin ở dạng nguyên chất nhưng có dạng tích lũy sản phẩm chuyển
hóa
glucuronic gây ra tác dụng kéo dài ở những bệnh nhân này.
21
1.5.4. Dược lực học
Receptor Tác dụng lâm sàng
Giảm đau (μ1), ức chế hô hấp (μ2), sảng khoái, co
cứng cơ, co đồng
Muy (μ)
tử, ngứa, buồn nôn, nôn, giảm nhu động ruột, chậm
nhịp tim.
Kappa
Giảm đau, an thần, co đồng tử
(K)
 Delta () Giảm đau, tác dụng gây động kinh
Sigma Rối loạn thần kinh thực vật, bồn chồn, ảo giác, giãn
() đồng tử
Epsilon
Phản ứng với các stress
()
1.5.4.1. Tác dụng lên hệ thần kinh
- Morphin có tác dụng giảm đau là chính do thay đổi nhận cảm đau và
một
phần do tăng ngưỡng đau, tác dụng giảm đau rất mạnh và ổn định tùy
thuộc
vào liều lượng thuốc và có tác dụng trên tất cả các loại đau. Khi tiêm
vào
khoang NMC, Morphin chủ yếu tác dụng trực tiếp trên thụ thể opiat ở
tủy
sống và ức chế chọn lọc sự lan truyền xung động đau tới hệ thần kinh
trung
ương. Giảm đau chỉ có tác dụng trên một đoạn tủy, không có tác dụng
chẹn
vận động, cảm giác hoặc giao cảm. Gây ức chế hô hấp, buồn ngủ và
một số
thay đổi về điện não. Morphin gây kích thích hệ thần kinh trung ương
gây cứng
cơ, buồn nôn và tăng khả năng hoạt hóa hệ lưới (hệ limbic và đồi thị).
- Tác dụng trên thần kinh hoặc là an thần (khi bệnh nhân đang bị đau),
hoặc là kích thích, lo lắng (người già, trẻ em, suy kiệt), gây ngủ gà,
mất tập
trung và giảm trí nhớ, co giật nếu dùng liều cao.
- Tác dụng trên tình cảm: gây ra sự khoái cảm đi kèm với ức chế xúc
động,
ức chế xúc cảm mạnh, đôi khi gây ra trạng thái khó chịu với cảm giác
mệt
mỏi, lo lắng và mê sảng.
22
1.5.4.2. Tác dụng trên hô hấp
- Ức chế hô hấp: giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở hành tủy với sự
thiếu oxy, tăng CO2 tùy thuộc vào mức độ và liều lượng, gây thở
chậm hoặc
ngừng thở. Ở người chức năng hô hấp bình thường, tiêm NMC 2 - 5
mg
Morphin sẽ ức chế hô hấp rất ít. Nguy cơ ức chế tăng cao ở người cao
tuổi,
đặc biệt sau khi điều trị đồng thời với thuốc giảm đau gây ngủ khác và
sau khi
tiêm NMC liều lặp lại. Nguy cơ ức chế hô hấp cũng tăng ở người có
bệnh
đường hô hấp mãn tính (hen) và người bệnh tăng áp lực nội sọ.
- Co cứng lồng ngực: có thể gây ra co cứng cơ xảy ra trước khi mất tri
giác hoặc ở giai đoạn hồi tỉnh làm cho chỉ số co giãn ngực phổi
(compliance)
giảm mạnh tùy liều thuốc và tốc độ tiêm.
- Co thắt phế quản: tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản có liên
quan
đến sự giải phóng histamin.
- Ức chế phản xạ ho: xảy ra ngay cả với liều lượng nhỏ nhất, tăng
nguy cơ
ứ đọng đờm rãi, cần vỗ rung lý liệu pháp nhất là giai đoạn sau mổ.
1.5.4.3. Tác dụng lên hệ tim mạch
- Trên tần số tim: liều cao có thể gây ra nhịp chậm xoang do kích thích
thần kinh X ở sàn não thất IV, Atropin chống lại tác dụng này.
- Trên mạch máu: Morphin gây giải phóng histamin làm giãn các tiểu
động mạch và tĩnh mạch và gây tụt HA, thuốc ức chế ổ cảm thụ H1 và
H2
chống lại tác dụng này. Khi thiếu khối lượng tuần hoàn, Morphin làm
tụt
HA ngay ở liều rất nhỏ.
- Không gây ức chế cơ tim
1.5.4.4. Tác dụng lên ống tiêu hóa
Gây buồn nôn và nôn do kích thích vùng nhận cảm hóa học ở hố sau.
Nôn tăng lên nếu dạ dày đầy do giảm hoạt động cơ dạ dày và tăng
trương lực
23
cơ thắt môn vị. Thuốc liệt thần kinh ở liều thấp như Droperidol,
Haloperidol
rất hiệu quả để trung hòa tác dụng này.
1.5.4.5. Tác dụng khác
Làm tăng trương lực các sợi cơ vòng bàng quang nhưng làm giảm
trương
lực và hoạt tính của các sợi cơ dọc gây ra bí đái.
Gây co đồng tử, gây ngứa, gây nghiện rất nghiêm trọng, nghiện có thể
phát sinh ngay sau một tuần tiêm lặp lại liều điều trị.
1.5.5. Liều dùng
Liều lượng thuốc dùng trong gây tê tủy sống và NMC giảm đi đáng kể
trong
vài năm gần đây để làm giảm tác dụng phụ, đặc biệt là suy hô hấp
muộn.
+ Gây tê tủy sống: 0,005 - 0,01 mg/kg.
+ Gây tê NMC: 0,03 - 0,05 mg/kg.
+ Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da (TDD) 3 - 5 mg/lần cho người
lớn, tối đa 10 mg/6 giờ, không dùng quá 7 ngày.
Mặc dù liều nhỏ như vậy vẫn có thể có nguy cơ gây suy thở, thường
xảy
ra sau 12 đến 18 giờ, không bao giờ thấy suy thở sau 18 giờ, điều đó
chứng
tỏ cần thiết phải theo dõi bệnh nhân liên tục trong vòng 24 giờ sau khi
dùng
liều cuối cùng.
1.6. Paracetamol truyền tĩnh mạch[16].
1.6.1. Dược lý.
Paracetamol (acetaminophen hay N-acetyl-p-ami-nophenol) là chất
chuyển
hóa có hoạt tính của phenacetion, là thuốc giảm đau - hạ sốt.
1.6.2. Dược động học
Paracetamol được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa. Sinh khả
dụng của thuốc ở mức cao. Thuốc được phân phối nhanh trong môi
trường
lỏng. Liên kết yếu với protein huyết tương khoảng 10% với liều bình
thường, nhưng với liều độc gắn 25% - 50%. Thời gian bán hủy trong
huyết
24
tương từ 2 giờ đến 2 giờ 30, có thể kéo dài với liều gây độc hoặc
người bệnh
có tổn thương gan.
1.6.3. Chỉ định
Paracetamol truyền tĩnh mạch chỉ dùng cho người lớn, vị thành niên
và
trẻ trên 33 kg( khoảng 11 tuổi) để giảm đau và hạ sốt. Dùng điều trị
ngắn
ngày các cơn đau trung bình (đặc biệt đau hậu phẫu).
1.6.4. Chống chỉ định
Dị ứng với Paracetamol, bệnh gan nghiêm trọng.
1.6.5. Thận trọng
Bệnh nhân bệnh gan, bệnh thận, nghiện rượu, suy dinh dưỡng, mang
thai và cho con bú.
1.6.6. Tác dụng ngoại ý
- Vài trường hợp dị ứng (ban ngoài da với hồng ban hoặc mày đay).
- Một số ít trường hợp gây giảm bạch cầu trung tính, tiểu cầu và giảm
toàn thể huyết cầu.
- Buồn nôn, nôn.
- Thận: độc tính thận khi lạm dụng dài ngày.
- Khác: phản ứng quá mẫn.
1.6.7. Liều lượng và cách dùng
Paracetamol lọ 1g/100 ml, truyền tĩnh mạch 1g/lần trong 15 phút.
Khoảng cách ít nhất 4 giờ giữa 2 lần truyền, liều tối đa 4g/ngày.
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên các sản phụ được gây tê ngoài màng
cứng giảm đau trong đẻ, có chỉ định mổ lấy thai và được gây tê NMC
để phẫu
thuật, tại Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
tháng
1/2011 đến 7/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tình trạng sức khỏe: ASA I, II.
- Không có chống chỉ định gây tê NMC
- Không có chống chỉ định dùng Morphin và Paracetamol (dị ứng,
men
gan tăng…).
- Tinh thần bình thường.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp gây tê NMC mà tác dụng giảm đau không tốt (phải
thay đổi phương pháp vô cảm để mổ lấy thai).
- Sản phụ có biến chứng về phẫu thuật hoặc gây tê trong và sau mổ
(chảy máu, tụt HA nặng, dị ứng…)
- Sản phụ có đau mãn tính phải thường xuyên sử dụng thuốc giảm
đau.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu [22]
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
 1 2 2
11122
2
1
2
PP
Z PQ Z PQ P Q
n






26
n- Cỡ mẫu nghiên cứu
P1- Tỷ lệ nôn của phương pháp gây tê NMC ước tính = 0,2
P2- Tỷ lệ nôn của phương pháp gây tê NMC + Morphin ước
tính = 0,4
α- Mức ý nghĩa thống kê = 0,01
z(1-α/2) = 1,96
z(1-β) = 0,842
- Thay vào công thức trên tính được n = 45, do đó tôi lấy 50 SP nghiên
cứu ở mỗi nhóm.
- Các SP sau khi đã được xác định đủ tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên
cứu, sẽ được bắt thăm ngẫu nhiên để xếp vào một trong hai nhóm
nghiên cứu.
2.2.3. Thuốc giảm đau và phương tiện theo dõi, đánh giá
- Thuốc giảm đau: Opiphin (Morphin không chất bảo quản)
10mg/ống,
của hãng Hameln (Đức), Paracetamol 1g/lọ của Đức.
- Máy Monitoring theo dõi nhịp tim, mạch, huyết áp, Sp02 và nhịp
thở.
- Thước đo điểm đau VAS của hãng Astra, thang điểm từ 0 - 10 điểm.
- Các phương tiện cấp cứu: Ambu, mask, oxy, ống nội khí quản, máy
thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn, Naloxon, thuốc co mạch.
2.2.4. Phương pháp tiến hành
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Khám để loại trừ sản phụ không thuộc đối tượng nghiên cứu.
- Kiểm tra các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm cần thiết .
- Giải thích phương pháp giảm đau sẽ tiến hành để sản phụ yên tâm
hợp
tác với thầy thuốc.
- Hướng dẫn sản phụ cách sử dụng thước đo điểm đau VAS.
27
2.2.4.2. Tiến hành tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ và
mổ lấy thai
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai cẳng chân
ép vào đùi, hai đùi co ép sát vào bụng.
- Người gây tê rửa tay, mặc áo, đeo găng vô trùng.
- Sát trùng vùng lưng 1 lần bằng cồn iod 1%, 2 lần bằng cồn 700, trải
toan vô khuẩn, toan lỗ vào vị trí gây tê.
- Xác định vị trí chọc kim L3-4 hoặc L2-3, gây tê tại chỗ chọc kim,
dùng
kim Touhy. Xác định kim vào khoang NMC bằng phương pháp mất
sức cản
pít tông.
- Luồn catheter sâu 3 - 5 cm trong khoang NMC
- Thuốc giảm đau và liều dùng trong chuyển dạ:
+ Liều test 2 ml Lidocain 2% có Adrenalin 1/200.000
+ Sau đó dùng: Bupivacain 0,1%+ Fentanyl 1µg/ml.
Liều bolus 8 ml.
Liều duy trì bơm tiêm điện 8 ml/giờ
- Nếu chuyển dạ đẻ thường thất bại, SP có chỉ định mổ lấy thai, tiêm
qua catheter NMC để mổ 300 mg Lidocain 2% (1/2 lượng thuốc được
tiêm
tại phòng đẻ, 1/2 còn lại được tiêm tại phòng mổ).
- Phẫu thuật kết thúc, chuyển sản phụ sang phòng hồi tỉnh.
2.2.4.3. Tiến hành giảm đau sau mổ
- Bắt đầu chống đau khi có các dấu hiệu sau:
+ Mạch, HA, Sp02, và nhịp thở ổn định.
+ Sản phụ đau trở lại VAS ≥ 4.
- Nhóm 1 (nhóm chứng): rút catheter NMC. Truyền tĩnh mạch
Paracetamol 1g/lần trong 15 phút, cách 4 - 6 giờ /lần, tối đa 4
lần/ngày. Sau
khi truyền được 1 giờ hoặc đã truyền Paracetamol 4g/24 giờ mà VAS
≥ 4 thì
TDD Morphin 5 mg/lần.
28
- Nhóm 2: tiêm qua catheter NMC Morphin 2 mg + Nacl 9‰ vừa đủ
10 ml,
sau đó rút catheter. Khi VAS ≥ 4 thì truyền Paracetamol như nhóm 1.
2.2.4.4. Các thời điểm theo dõi
- Các thời điểm theo dõi
+ Ngay trước khi dùng thuốc giảm đau.
+ Sau khi dùng thuốc: 15 phút, 30 phút, 45 phút, 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ,
8 giờ, 16 giờ, 24 giờ, 36 giờ, 48 giờ.
- Trên thực tế lâm sàng chúng tôi theo dõi và ghi nhận số liệu
+ 15 phút/1 lần ở giờ đầu tiên.
+ 30 phút/1 lần trong 1 giờ tiếp theo.
+ 4 giờ tiếp theo 1 giờ/1 lần.
+ Từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 48 cứ 4 giờ/lần, đảm bảo VAS < 4.
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá.
2.2.5.1. Đánh giá mức độ đau [52]
Thước đo điểm đau VAS
- Đánh giá mức độ đau dựa vào thước đo độ đau VAS chia vạch từ 0 -
10 điểm
+ Hình tượng thứ nhất E (tương ứng từ 0 - 1 điểm) : không đau
29
+ Hình tượng thứ hai D (tương ứng từ 1 - 3 điểm) : đau nhẹ
+ Hình tượng thứ ba C (tương ứng từ 4 - 6 điểm) : đau vừa
+ Hình tượng thứ tư B (tương ứng từ 6 - 8 điểm) : rất đau
+ Hình tượng thứ năm A (tương ứng từ 8 - 10 điểm) : đau không
chịu được nữa.
- Dựa vào thước đo độ đau VAS đánh giá tác dụng giảm đau các
mức theo Oates:
+ Tốt : từ 0 đến < 2,5 điểm.
+ Khá : từ 2,5 đến < 4 điểm.
+ Trung bình : từ 4 đến < 7,5 điểm.
+ Kém : từ 7,5 đến 10 điểm.
- Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ:
+ Thời gian chờ tác dụng giảm đau: tính từ khi bắt đầu tiêm thuốc
giảm đau cho đến khi VAS < 4
+ Thời gian giảm đau sau mổ: tính từ khi VAS < 4 cho đến khi
VAS ≥ 4 trở lại.
+ Mức độ giảm đau sau mổ dựa vào điểm đau VAS tĩnh và động (SP
ho).
+ Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ.
2.2.5.2. Đánh giá mức độ an thần (Echelle de sedation):
- S.0: tỉnh táo hoàn toàn.
- S.1: thỉnh thoảng lơ mơ nhưng dễ đánh thức.
- S.2: thường xuyên ngủ lơ mơ, buồn ngủ nhưng vẫn có thể dễ đánh
thức.
- S.3: ngủ gà khó đánh thức.
Nếu điểm an thần 3 và tần số thở <10 lần/phút.→ thở oxy, tiêm tĩnh
mạch Naloxon 0,4 mg.
2.2.5.3. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp
- Đánh giá mức độ ức chế hô hấp (Echelle de respiratoire):
30
R.0: thở đều bình thường và tần số >10 lần/phút.
R.1: thở ngáy và tần số >10 lần/phút.
R.2: thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút.
R.3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở
- Tần số thở, độ bão hòa oxy (Sp02)
Nếu R.2, R.3 hoặc tần số thở <10 lần /phút → thở oxy qua mask hoặc
thông khí nhân tạo, tiêm tĩnh mạch Naloxon 0,4 mg.
2.2.5.4. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn
- Nhịp tim (nhịp/phút)
- Huyết áp (mmHg): HATT, HATTr
2.2.5.5. Đánh giá tác dụng không mong muốn.
- Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn :
+ Không (0): không buồn nôn.
+ Nhẹ (1) : buồn nôn nhưng không nôn.
+ Vừa (2) : nôn cần phải điều trị, đáp ứng với điều trị.
+ Nặng (3) : nôn và buồn nôn, không đáp ứng với điều trị.
- Đánh giá mức độ bí tiểu: tất cả các trường hợp mổ sản đều phải đặt
sonde bàng quang và rút sau mổ 4 giờ, nên chỉ theo dõi bí tiểu sau khi
rút sonde.
+ 0: tiểu tiện bình thường
+ 1: phải chườm nóng hoặc châm cứu mới tiểu được.
+ 2: phải đặt sonde bàng quang hoặc phải đặt lại sonde
bàng quang.
- Ngứa, ban, mề đay:
+ 0: không phải điều trị
+ 1: phải điều trị
- Các triệu chứng khác: rét run, nhức đầu, đau lưng, chóng mặt…Đặc
biệt các triệu chứng suy hô hấp muộn.
31
2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu.
Số liệu nghiên cứu được ghi vào phiếu nghiên cứu và được xử lý theo
chương trình SPSS 12.0
Dùng thuật toán T ghép cặp, test T- Student để so sánh hai giá trị
trung
bình, test χ2 để so sánh 2 tỷ lệ.
Với giá trị P < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu nhằm giảm đau cho sản phụ sau mổ lấy thai đã
có sẵn catheter NMC tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
đều
được giảm đau tối đa.
Đề tài nghiên cứu được thông qua hội đồng chấm đề cương CH 18 của
trường ĐHY Hà Nội thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và bảo
đảm an
toàn cho BN.
Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của bệnh viện
Phụ sản Trung ương chấp nhận nhằm đảm bảo tính an toàn cho bệnh
nhân và
khả năng áp dụng việc sử dụng thuốc giảm đau Morphin theo đường
NMC
trên thực tế.
Có sự đồng ý của SP hoặc người nhà SP bằng giấy cam đoan.
32
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2011 tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện
Phụ Sản Trung ương, chúng tôi đã lựa chọn được 100 sản phụ đạt đủ
tiêu
chuẩn nghiên cứu, được chia thành 2 nhóm bằng nhau: nhóm 1 giảm
đau sau
mổ bằng Paracetamol truyền tĩnh mạch, nhóm 2 giảm đau sau mổ
bằng tiêm
Morphin NMC 2 mg một liều duy nhất, thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng
Bảng 3.1. Phân bố thai phụ theo tuổi, chiều cao, cân nặng
Thông Nhóm 1 Nhóm 2
Giá trị P
số (n = 50) (n = 50)
Tuổi P>
X ± SD 27,36 ± 3,61 26,62 ± 4,29
(năm) 0,05
Min -
19 - 34 19 - 34
Max
Chiều
154,48 ± 155,96 ± P>
cao X ± SD
4,09 5,16 0,05
(cm)
Min -
148 - 164 147 - 170
Max
Cân nặng
P>
X ± SD 60,64 ± 7,58 63,06 ± 7,22
0,05
(kg)
Min -
44 - 84 48 - 80
Max
Nhận xét: Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tuổi,
chiều cao, cân nặng giữa 2 nhóm nghiên cứu (P > 0,05).
33
3.1.2. Nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nhóm 1 Nhóm 2 P
P>
n % n %
0,05
Cán bộ 32 64 34 68
Tiểu thương 8 16 1 2
Nội trợ 2 4 5 10
Công nhân 8 16 10 20
Tổng 50 100 50 100
Nhận xét: Cả 2 nhóm nghiên cứu, sản phụ chủ yếu là cán bộ công
chức, chiếm 64% ở nhóm 1 và 68% ở nhóm 2 (P > 0,05).
3.1.3. Đặc điểm về sản khoa
Bảng 3.3. Đặc điểm về sản khoa
Đặc điểm sản
Nhóm 1 Nhóm 2
khoa
n % n %
Con so 45 90 43 86
Con dạ 5 10 7 14
Tổng 50 100 50 100
Nhận xét: Số sản phụ mổ đẻ con so chiếm tỷ lệ cao nhất, 90% ở nhóm
1 và 86% ở nhóm 2 (P > 0,05).
34
3.2. Vị trí gây tê ngoài màng cứng và tổng lượng thuốc giảm đau
dùng
trong chuyển dạ và mổ lấy thai
3.2.1. Vị trí tê ngoài màng cứng
10 10
90
90
0
20
40
60
80
100
Nhóm 1 Nhóm 2
Tỷ lệ %
L2-3
L3-4
Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê NMC
Nhận xét: Cả 2 nhóm nghiên cứu, vị trí gây tê NMC chủ yếu ở L3-4
chiếm 90% và L2-3 là 10%.
3.2.2. Tổng lượng thuốc dùng trong chuyển dạ và mổ lấy thai.
Bảng 3.4. Tổng lượng thuốc dùng trong chuyển dạ và mổ lấy thai.
Nhóm 1 (n =
Nhóm 2 (n =50)
50)
Giai đoạn Bupivacain 33,42 ±
33,12 ± 11,17
chuyển dạ 0,1% (mg) 10,93
 Fentanyl 1
33,12 ± 11,17 33,42 ± 10,93
μg/ml (μg)
Giai đoạn Lidocain 2%
300 300
mổ lấy thai (mg)
Nhận xét: - Tổng lượng thuốc giảm đau dùng trong chuyển dạ giữa
2 nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
- Tất cả các SP đều được tiêm 300 mg Lidocain 2% qua
catheter NMC để mổ.
35
3.3. Đặc điểm mổ lấy thai
3.3.1. Chỉ định mổ lấy thai
Bảng 3.5. Phân bố chỉ định mổ lấy thai
Các chỉ định
Nhóm 1 Nhóm 2 P
mổ lấy thai
n % n %
CTC không P>
14 28 15 30
tiến triển 0,05
Đầu không lọt 30 60 29 58
Suy thai 6 12 6 12
Nguyên nhân
0 0 0 0
khác
Tổng 50 100 50 100
Nhận xét: - Chỉ đinh mổ lấy thai giữa 2 nhóm nghiên cứu khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
- Mổ lấy thai do đầu không lọt là chủ yếu, chiếm 60% ở nhóm
1 và 58% ở nhóm 2.
3.3.2. Thời gian mổ lấy thai
Được tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng xong mũi da cuối cùng.
Bảng 3.6. Thời gian mổ lấy thai
Thời gian mổ lấy thai Nhóm 1 Nhóm 2
P
(phút) (n = 50) (n = 50)
33,18 ± P>
X ± SD 34,86 ± 9,29
8,64 0,05
Min - Max 20 - 50 20 - 45
Nhận xét: -Thời gian mổ lấy thai giữa 2 nhóm nghiên cứu khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
- Thời gian mổ ngắn nhất là 20 phút và dài nhất là 50 phút.
36
3.4. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ
Nhóm 1: sau khi truyền 1g Paracetamol 1 giờ hoặc đã truyền đủ 4g/24
giờ
mà VAS ≥ 4 thì SP được bổ sung Morphin TDD 5mg/lần.
Nhóm 2: sau khi tiêm 2 mg Morphin NMC, khi VAS ≥ 4 thì SP được
bổ sung Paracetamol 1g/lần.
Bảng 3.7. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ ở nhóm 1
Morphin TDD
Paracetamol (g)
(mg)
n 8 (16%) 50 (100%) 24 giờ đầu
Tổng liều 5 4
n 0 42 (84%) 24 - 48 giờ
Tổng liều 0 2,31 ± 0,84
Bảng 3.8. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ ở nhóm 2
Morphin NMC
Paracetamol (g)
(mg)
n 50 (100%) 1 (2%) 24 giờ đầu
Tổng liều 2 1
n 0 40 (80%) 24 - 48 giờ
Tổng liều 0 2,18 ± 0,87
Nhận xét: - 24 giờ đầu sau mổ:
+ 100% SP nhóm 1 truyền 4g Paracetamol và 8 SP (16%)
phải bổ sung thêm Morphin TDD 5mg.
+ 100% SP nhóm 2 tiêm 2 mg Morphin NMC và 1 SP (2%)
phải bổ sung thêm Paracetamol 1g.
- 24 - 48 giờ: có 42 SP (84%) nhóm 1 truyền 2,31 ± 0,84 g
Paracetamol và 40 SP (80%) nhóm 2 truyền 2,18 ± 0,87 g
Paracetamol. Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
37
3.5. Kết quả giảm đau sau mổ
3.5.1. Thời gian chờ tác dụng giảm đau và thời gian tác dụng giảm
đau khi
tiêm 2 mg Morphin vào khoang ngoài màng cứng
Bảng 3.9. Thời gian chờ và thời gian tác dụng giảm đau của
Morphin
Thời gian chờ tác dụng Thời gian tác dụng
giảm đau (phút) giảm đau (giờ)
X ± SD 38,44 ± 10,21 24,87 ± 4,89
 Min - Max 18 - 55 16,5 - 28
Nhận xét : - Thời gian trung bình bắt đầu có tác dụng giảm đau của
Morphin là 38,44 ± 10,21phút, nhanh nhất là 18 phút, chậm nhất là 55
phút.
- Thời gian tác dụng giảm đau trung bình của Morphin là
24,87 ± 4,89 giờ, ngắn nhất là 16,5 giờ và dài nhất là 28 giờ.
3.5.2. Điểm đau VAS và mức độ giảm đau ở trạng thái tĩnh tại các
thời điểm
Bảng 3.10. Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh
Điểm đau VAS tĩnh Thời điểm p
Nhóm 1 Nhóm 2
H0 4,64 ± 0,53 4,68 ± 0,65 >0,05
H0,25 4,29 ± 0,63 4,38 ± 0,57 >0,05
3,42±
H0,5 3,78 ± 0,70* >0,05
0,73*
2,81±
H0,75 3,12 ± 0,68* >0,05
0,67**
2,53 ±
H1 2,74 ± 0,67** >0,05
0,50**
2,44 ±
H2 2,78 ± 0,61** <0,05
0,50**
2,26 ±
H4 3,56 ± 0,65** <0,001
0,63**
2,18 ±
H8 3,66 ± 0,48* <0,001
0,72**
2,60 ±
H16 3,62 ± 0,60* <0,05
0,54**
2,78 ±
H24 2,96 ± 0,67** >0,05
0,42**
2,68 ±
H36 2,68 ± 0,65** >0,05
0,39**
2,59 ±
H48 2,58 ± 0,60** >0,05
0,36**

38
Ghi chú: * p< 0,05 ( so với thời điểm H0 )
** p < 0,001( so với thời điểm H0 )
H0: Trước khi tiêm thuốc
 giảm đau.
H0,25: Sau tiêm 15 phút
H0, 5: Sau tiêm 30 phút
H0,75: Sau tiêm 45 phút
H1: Sau tiêm 1 giờ
H2: Sau tiêm 2 giờ
H4: Sau tiêm 4 giờ
H8: Sau tiêm 8giờ
H16: Sau tiêm 16 giờ
H24: Sau tiêm 24 giờ
H36: Sau tiêm 36 giờ
H48: Sau tiêm 48 giờ
3.78
2.78
3.62
4.64
4.29
3.12
2.7
4
2.5
3
2.58
3.66
3.56
2.18
2.26
2.96
2.6
8
2.6
8
4.68
4.38
2.81
2.44 2.6
2.78
2.59
3.42
6543210
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
Nhãm 1 Nhãm 2
Biểu đồ 3.2. Diễn biến điểm đau ở trạng thái tĩnh
Nhận xét: - Sau khi tiêm thuốc 30 phút, điểm đau VAS giảm từ 4,64 ±
0,53
xuống 3,78 ± 0,7 (P < 0,05) ở nhóm 1 và từ 4,68 ± 0,65 xuống 3,42 ±
0,73 ở
nhóm 2 (P < 0,05).
- Từ H2 - H16: Điểm đau VAS ở nhóm 2 luôn thấp hơn ở
nhóm 1 (P < 0,05).
39
Bảng 3.11. Đánh giá các mức độ giảm đau ở trạng thái tĩnh
Trung
Tốt Khá Kém P
bình
n % n % n % n %
H0 Nh1 0 0 0 0 50 100 0 0 >0,05
Nh2 0 0 0 0 50 100 0 0
H0,2
Nh1 0 0 5 10 45 90 0 0 > 0,05
5
Nh2 0 0 5 10 45 90 0 0
Nh1 1 2 17 34 32 64 0 0 H0, 5 > 0,05
Nh2 2 4 16 32 32 64 0 0
H0,7
Nh1 1 2 28 56 21 42 0 0 <0,01
5
Nh2 4 8 32 64 14 28 0 0
Nh1 2 4 48 96 0 0 0 0 H1 > 0,05
Nh2 6 12 44 88 0 0 0 0
Nh1 1 2 39 78 10 20 0 0 H2 <0,001
Nh2 21 42 29 58 0 0 0 0
Nh1 0 0 25 50 25 50 0 0 H4 <0,001
Nh2 40 80 10 20 0 0 0 0
Nh1 1 2 29 58 20 40 0 0 H8 <0,001
Nh2 43 86 7 14 0 0 0 0
Nh1 0 0 35 70 15 30 0 0 H16 <0,001
Nh2 20 40 27 54 3 6 0 0
Nh1 0 0 40 80 10 20 0 0 H24 >0,05
Nh2 1 2 41 82 8 16 0 0
Nh1 1 2 44 88 5 10 0 0 H36 >0,05
 Nh2 1 2 44 88 5 10 0 0
Nh1 11 22 39 78 0 0 0 0 H48 >0,05
Nh2 10 20 40 80 0 0 0 0
Nhận xét: Từ H1 - H24 mức độ giảm đau ở nhóm 2 chủ yếu là tốt và
khá ở nhóm 1 chủ yếu là mức độ khá và trung bình.
40
3.5.3. Điểm đau VAS và mức độ giảm đau ở trạng thái động tại các
thời điểm
Bảng 3.12. Điểm đau VAS ở trạng thái động
Điểm đau VAS động Thời điểm p
Nhóm 1 Nhóm 2
H0 6,62 ± 0,70 6,38 ± 0,75 >0,05
H0,25 6,46 ± 0,72 6,30 ± 0,67 >0,05
H0,5 5,22 ± 1,0* 5,02 ± 0,72* >0,05
4,86 ± 4,65 ±
H0,75 >0,05
0,75** 0,81**
3,92 ± 3,78 ±
H1 >0,05
0,83** 0,67**
4,08 ± 3,22 ±
H2 <0,05
0,83** 0,58**
4,40 ± 3,21 ±
H4 <0,05
1,09** 0,57**
4,58 ± 3,28 ±
H8 <0,05
0,76** 0,74**
4,44 ± 3,92 ±
H16 <0,05
0,79** 0,70**
4,60 ± 4,54 ±
H24 >0,05
0,81** 0,67**
4,06 ± 4,02 ±
H36 >0,05
0,89** 0,69**
3,84 ± 3,58 ±
H48 >0,05
0,87** 0,67**
3.92
4. 4.0
4 8

6.6
2
 6.3
8
6.46
5.22
4.86
3.92 4.58 4.44 4.6
4.06
3.84
6.3
5.02
4.65
3.78
3.22 3.21
3.28
4.54
4.02
3.58
876543210
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
Nhóm 1 Nhóm 2
Biểu đồ 3.3. Diễn biến điểm đau ở trạng thái động
41
Nhận xét: - Sau khi tiêm thuốc 30 phút, điểm đau VAS giảm từ 6,62 ±
0,7
xuống 5,22 ± 1 (P < 0,05) ở nhóm 1; từ 6,38 ± 0,75 xuống 5,02 ± 0,72
ở
nhóm 2 (P < 0,05) và sau 60 phút VAS < 4.
- Từ H2 - H16: Điểm đau VAS ở nhóm 2 luôn thấp hơn ở
nhóm 1 (P < 0,05).
Bảng 3.13. Đánh giá các mức độ giảm đau ở trạng thái động
Trung
Tốt Khá Kém ` P
bình
n % n % n % n %
H0 Nh1 0 0 0 0 50 100 0 0 >0,05
Nh2 0 0 0 0 50 100 0 0
H0,25 Nh1 0 0 0 0 50 100 0 0 >0,05
Nh2 0 0 0 0 50 100 0 0
H0, 5 Nh1 0 0 2 4 48 96 0 0 >0,05
 Nh2 0 0 2 4 48 96 0 0
H0,75 Nh1 0 0 10 20 40 80 0 0 >0,05
Nh2 0 0 18 36 32 64 0 0
H1 Nh1 0 0 23 46 27 54 0 0 >0,05
Nh2 0 0 25 50 25 50 0 0
H2 Nh1 0 0 18 36 32 64 0 0 <0,001
Nh2 2 4 38 76 10 20 0 0
H4 Nh1 0 0 14 28 36 72 0 0 <0,001
Nh2 3 6 45 90 2 4 0 0
H8 Nh1 0 0 15 30 35 70 0 0 <0,001
Nh2 3 6 45 90 2 4 0 0
H16 Nh1 0 0 23 46 27 54 0 0 <0,05
Nh2 0 0 40 80 10 20 0 0
H24 Nh1 0 0 20 40 30 60 0 0 >0,05
Nh2 0 0 20 40 30 60 0 0
H36 Nh1 0 0 30 60 20 40 0 0 >0,05
Nh2 0 0 31 62 19 38 0 0
H48 Nh1 1 2 39 78 10 20 0 0 >0,05
Nh2 1 2 39 78 10 20 0 0
Nhận xét : Từ thời điểm H1 - H24 mức độ giảm đau của nhóm 2 chủ
yếu
là khá, ở nhóm 1 chủ yếu là mức độ trung bình.
42
3.5.4. Độ an thần
Bảng 3.14. Độ an thần
Độ an thần Thời điểm p
Nhóm 1 Nhóm 2
H0 1,02 ± 0,13 1,02 ± 0,13 >0,05
H0,25 1,02± 0,10 1,03 ± 0,13 >0,05
H0,5 1,03 ± 0,15 1,03 ± 0,18 >0,05
H0,75 1,09 ± 0,29 1,09 ± 0,29 >0,05
H1 1,09 ± 0,28 1,09 ± 0,25 >0,05
1,24 ±
H2 1,24 ± 0,40** >0,05
0,42**
1,31 ±
H4 1,29 ± 0,25** >0,05
0,14**
H8 1,12 ± 0,51** 1,18 ± >0,05
 0,49**
H16 1 ± 0,0 1 ± 0,0 >0,05
H24 1 ± 0,0 1 ± 0,0 >0,05
H36 1 ± 0,0 1 ± 0,0 >0,05
H48 1 ± 0,0 1 ± 0,0 >0,05
1.02
1.02 1.03 1.09
1.09
1.24
1.29
1.12
1.02 1 1 1 1
1.03 1.03 1.09
1.09
1.24 1.31
1.18
1111
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
Nhóm 1 Nhóm 2
Biểu đồ 3.4. Độ an thần
43
Nhận xét: - Trong cả quá trình giảm đau, không có sự khác biệt về độ
an thần giữa 2 nhóm nghiên cứu (P >0,05).
- Trong vòng 1 giờ đầu sau tiêm, không có sự khác biệt về độ
an thần trước và sau tiêm ở cả 2 nhóm nghiên cứu (P > 0,05)
- Từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 8, có sự khác biệt đáng kể về độ
an thần ở cả 2 nhóm (P < 0,01)
- Từ giờ thứ 16, điểm an thần giảm xuống 1 tại các thời điểm
ghi nhận và ổn định trong suốt quá trình giảm đau ở cả 2 nhóm nghiên
cứu.
3.5.5. Tần số thở
Bảng 3.15. Tần số thở
Tần số thở (lần/phút) Thời điểm p
Nhóm 1 Nhóm 2
19,38 ±
H0 19,74 ± 1,41 >0,05
1,63
19,18 ±
H0,25 19,34 ± 1,66 >0,05
1,54
19,10 ±
H0,5 19,38 ± 1,82 >0,05
1,27
18,18 ±
H0,75 18,26 ± 0,88* >0,05
0,94*
18,92 ±
H1 18,94 ± 0,82* >0,05
0,78*
18,82 ±
H2 18,14 ± 1,78* >0,05
0,63*
18,21 ±
H4 18,36 ± 0,79* >0,05
0,65*
18,28 ±
H8 18,42 ± 0,74* >0,05
0,76*
18,74 ±
H16 18,39 ± 0,79* >0,05
1,08*
18,56 ±
H24 18,42 ± 0,79* >0,05
0,93*
18,48 ±
H36 18,62 ± 0,68* >0,05
0,90*
18,68 ±
H48 18,48 ± 0,71* >0,05
0,79*

44
19.74
19.34
19.38
19.18
19.38
18.26
18.94
18.14 18.62
 18.36 18.42
18.82 18.74 18.56
18.21 18.28
18.39 18.42
18.48
18.92
19.1 18.18 18.48
18.68
50
10
15
20
25
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
Nhóm 1 Nhóm 2
Biểu đồ 3.5. Tần số thở
Nhận xét: - Trong cả quá trình giảm đau, không có sự khác biệt về tần
số thở giữa 2 nhóm nghiên cứu (P >0,05).
- Sau 45 phút tiêm thuốc giảm đau, tần số thở đều giảm có ý
nghĩa ở cả 2 nhóm nghiên cứu (P < 0,05) nhưng trong giới hạn bình
thường
và ổn định trong suốt quá trình giảm đau.
45
3.5.6. Độ bão hòa oxy (SP02)
Bảng 3.16. Độ bão hòa oxy
Thời điểm SP02 p
Nhóm 1 Nhóm 2
H0 96,88 ± 1,16 96,43 ± 1,31 >0,05
H0,25 97,82 ± 1,02 97,36 ± 1,32 >0,05
H0,5 97,62 ± 1,01 97,26 ± 1,20 >0,05
H0,75 97,52 ± 0,74 97,46 ± 1,17 >0,05
H1 97,46 ± 0,71 97,48 ± 1,13 >0,05
H2 97,04 ± 0,67 97,26 ± 1,03 >0,05
95,56 ±
H4 95,26 ± 0,77** >0,05
0,87**
95,04 ±
H8 95,56 ± 0,56** >0,05
0,71**
H16 95,42 ± 0,60** 95,24 ± >0,05
 0,57**
95,22 ±
H24 95,38 ± 0,62** >0,05
0,76**
95,19 ±
H36 95,42 ± 0,67** >0,05
0,82**
95,28 ±
H48 95,32 ± 0,64** >0,05
0,92**
96.43
97.26
96.88
97.82
97.62
97
.5
2
97
.4
6
97.46 97.04
95.26
95.56
95.42 95.38
95.24
95.22
95.42
95.32
97.36
97.26
97.48
95.56
95.04 95.19
95.28
92
93
94
95
96
97
98
99
100
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
Nhóm 1 Nhóm 2
Biểu đồ 3.6. Độ bão hòa oxy
46
Nhận xét: - Trong cả quá trình giảm đau, không có sự khác biệt về độ
bão hòa oxy giữa 2 nhóm nghiên cứu (P >0,05).
- Độ bão hòa oxy trong 4 giờ đầu, không có sự khác biệt so
với trước khi tiêm ở cả 2 nhóm nghiên cứu (P > 0,05). Từ giờ thứ 4,
độ bão
hòa oxy giảm hơn so với ban đầu nhưng vẫn > 95 % ở cả 2 nhóm
nghiên cứu.
3.5.7. Thay đổi tần số mạch
Bảng 3.17. Tần số mạch
Tần số mạch (lần/phút) Thời điểm p
Nhóm 1 Nhóm 2
H0 89,68 ± 8,65 91,70 ± 8,08 >0,05
H0,25 88,98 ± 7,31 90,66 ± 6,92 >0,05
H0,5 87,74 ± 7,28 88,82 ± 6,58 >0,05
H0,75 81,90 ± 6,22* 82,94 ± 5,92* >0,05
H1 82,06 ± 6,97* 81,86 ± 5,76* >0,05
H2 82,14 ± 6,78* 81,48 ± 5,47* >0,05
H4 83,44 ± 6,56* 82,34 ± 5,71* >0,05
H8 84,84 ± 6,44* 82,30 ± 5,67* >0,05
H16 85,28 ± 6,22* 83,64 ± 5,71* >0,05
H24 85,58 ± 5,59* 83,92 ± 6,04* >0,05
H36 85,30 ± 5,70* 83,78 ± 5,76* >0,05
H48 85,82 ± 5,42* 84,16 ± 5,79* >0,05

47
85.82
84.8 82.14
83.44 85.28 85.3 82.94
4 84.86
83.64 83.92
82.06 82.3
83.79
85.58 87.74 81.9
88.98
91.7
90.
89.68
66
84.16
81.48 82.34 88.82
0
20
40
60
80
100
120
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
Nhóm 1 Nhóm 2
Biểu đồ 3.7. Thay đổi tần số mạch
Nhận xét : - Trong cả quá trình giảm đau, không có sự khác biệt về tần
số mạch giữa 2 nhóm nghiên cứu (P >0,05).
- Sau 45 phút tiêm thuốc giảm đau, tần số mạch giảm có ý
nghĩa ở cả 2 nhóm nghiên cứu (P< 0,05), nhưng trong giới hạn bình
thường
và ổn định trong suốt quá trình giảm đau.
48
3.5.8. Thay đổi huyết áp tâm thu
Bảng 3.18. Huyết áp tâm thu
HATT(mmHg) Thời điểm p
Nhóm 1 Nhóm 2
122,02 ± 121,32 ±
H0 >0,05
8,41 7,69
119,16 ± 120,44 ±
H0,25 >0,05
7,46 7,17
118,10 ± 119,32 ±
H0,5 >0,05
7,05 7,18
115,94 ± 116,82 ±
H0,75 >0,05
7,72* 5,85*
115,30 ± 115,14 ±
H1 >0,05
7,39* 5,03*
115,36 ± 115,08 ±
H2 >0,05
7,20* 5,25*
 116,28 ± 116,08 ±
H4 >0,05
6,61* 5,68*
118,22 ± 117,92 ±
H8 >0,05
6,85* 6,01*
119,42 ± 118,22 ±
H16 >0,05
7,29 4,86*
120,78 ± 119,12 ±
H24 >0,05
6,87 4,99
121,14 ± 119,24 ±
H36 >0,05
7,38 5,60
120,02 ± 119,80 ±
H48 >0,05
7,20 6,01
120.02
115.3 115.36 116.28 118.22 119.42 120.78 121.14
119.16 117.1 115.94
122.02
119.8
117.92 118.22 119.12 119.24
115.14 115.08 116.08
120.44 119.32 116.82
121.32
0
20
40
60
80
100
120
140
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
HATT Nhóm 1 HATT Nhóm 2
Biểu đồ 3.8. Thay đổi HATT
49
Nhận xét: - Trong cả quá trình giảm đau, không có sự khác biệt về
HATT giữa 2 nhóm nghiên cứu (P > 0,05).
- Sau 45 phút tiêm thuốc giảm đau, HATT giảm đáng kể ở
cả 2 nhóm (P < 0,05), nhưng trong giới hạn bình thường và ổn định
trong suốt
quá trình giảm đau.
3.5.9. Thay đổi huyết áp tâm trương
Bảng 3.19. Huyết áp tâm trương
HATTr(mmHg) Thời điểm p
Nhóm 1 Nhóm 2
H0 77,48 ± 8,02 77,96 ± 8,10 >0,05
H0,25 73,60 ± 6,07 76,66 ± 6,58 >0,05
H0,5 73,88 ± 6,98 75,40 ± 6,14 >0,05
72,82 ±
H0,75 71,52 ± 7,23* >0,05
4,89*
71,40 ±
H1 72,24 ± 6,28* >0,05
4,42*
70,68 ±
H2 72,82 ± 6,78* >0,05
4,35*
70,86 ±
H4 72,90 ± 6,56* >0,05
4,38*
72,58 ±
H8 74,40 ± 6,48* >0,05
5,41*
73,98 ±
H16 74,28 ± 5,30* >0,05
4,40*
74,58 ±
H24 74,54 ± 5,69* >0,05
4,64*
75,18 ±
H36 74,34 ± 5,67* >0,05
5,35*
75,16 ±
H48 75,08 ± 5,85* >0,05
5,15*

50
72.82
72.24
73.6 73.88 71.52
77.48 72.9 74.4 74.28 74.84
74.34
75.58
71.4 70.68
77.96 76.66 75.4 72.82
70.86 72.58 73.98 74.58
75.18
75.26
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
H0 H0,25 H0,5 H0,75 H1 H2 H4 H8 H16 H24 H36 H48
HATTr Nhóm 1 HATTr Nhóm 2
Biểu đồ 3.9. Thay đổi HATTr
Nhận xét : - Trong cả quá trình giảm đau, không có sự khác biệt về
HATTr giữa 2 nhóm nghiên cứu ( P > 0,05).
- Sau 45 phút tiêm thuốc giảm đau, HATTr giảm đáng kể ở
cả 2 nhóm (P < 0,05), nhưng trong giới hạn bình thường và ổn định
trong suốt
quá trình giảm đau.
3.5.10. Thời gian trung tiện
Bảng 3.20. Thời gian trung tiện
Thời gian trung tiện Nhóm 1 (n = Nhóm 2 (n =
P
(giờ) 50) 50)
>
X ± SD 23,20 ± 10,49 24,46 ± 10,27
0,05
Min - Max 6 - 50 5 - 50
Nhận xét : Thời gian trung tiện giữa 2 nhóm nghiên cứu khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
51
3.6. Các tác dụng không mong muốn
0
4 4 2
00
6
14
10
26
50
10
15
20
25
30
Nôn, buồn nôn Bí tiểu Ngứa Rét run Tác dụng phụ
khác
Tỷ lệ %
Nhóm 1
Nhóm 2
Biểu đồ 3.10. Các tác dụng không mong muốn
Nhận xét: - Tỷ lệ bí tiểu cao nhất trong các tác dụng không mong
muốn, chiếm 10% ở nhóm 1 và 26% ở nhóm 2.
3.6.1.Tình trạng bí tiểu
Tất cả các trường hợp mổ lấy thai đều phải đặt sode tiểu và rút sau mổ
4 giờ, nên chỉ theo dõi bí tiểu sau khi rút sonde.
Bảng 3.21. Mức độ bí tiểu
Nhóm 1 Nhóm 2 Mức độ bí tiểu
n % n %
Có bí
Đặt sonde 1 2 2 4
tiểu
Không đặt
4 8 11 22
sonde
Không bí tiểu 45 90 37 74
Tổng 50 100 50 100

52
Nhận xét: Tỷ lệ bí tiểu chiếm 10% ở nhóm 1 và 26% ở nhóm 2. Trong
đó cần phải đặt sonde bàng quang 2% ở nhóm 1 và 4% ở nhóm 2. Sự
khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu ( P < 0,05).
3.6.2. Tình trạng nôn và buồn nôn
Bảng 3.22. Mức độ nôn và buồn nôn
Nhóm 1 (n = Nhóm 2 (n
Mức độ
50) =50)
n % n %
Nhẹ 2 4 2 4 Buồn
nôn,
 nôn
Vừa 0 0 1 2
Nặng 0 0 0 0
Không buồn
48 96 47 94
nôn
Tổng 50 100 50 100
Nhận xét : - Tỷ lệ buồn nôn, nôn ở nhóm 1 là 4% và ở nhóm 2 là 6%
(P > 0,05). Không gặp trường hợp nào ở mức độ nặng ở cả 2 nhóm.
53
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi, chiều cao và cân nặng:
Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy:
- Tuổi trung bình của các sản phụ ở nhóm 1 là 27,36 ± 3,61 và ở nhóm
2 là
26,62 ± 4,29, thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 34 tuổi (sự khác biệt
không có ý
nghĩa thống kê P > 0,05). Đây là độ tuổi sinh sản, SP ổn định về tình
trạng sức
khỏe và khả năng sinh sản. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với
kết quả
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Lam với tuổi trung bình là 27,4 ±
3,5 [10].
- Chiều cao và cân nặng trung bình của cả 2 nhóm là tương đương
nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Kết quả của
chúng
tôi cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Lam
[10],
Nguyễn Thị Thanh Huyền [6]
4.1.2. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu sản phụ là cán bộ công chức,
chiếm 64% ở nhóm 1 và 68% ở nhóm 2 (sự khác biệt không có ý
nghĩa thống
kê P > 0,05).
Sự khác biệt này có thể do nhóm sản phụ là cán bộ công chức thường
có điều kiện để tiếp cận với các thông tin về sức khỏe sinh sản, các
dịch vụ
chăm sóc sức khỏe nhiều hơn.
Bên cạnh đó theo một số nghiên cứu về vấn đề giảm đau thì mức độ
chịu
đựng đau ở những người học vấn cao, làm các công việc ít vận động
thường kém
hơn so với những đối tượng có trình độ học vấn thấp hơn, làm các
công việc nặng
nhọc phải vận động nhiều. Vì vậy số sản phụ là công chức tìm đến
biện pháp giảm
đau trong đẻ cao hơn so với các sản phụ làm các nghề khác.
54
4.1.3. Đặc điểm sản khoa.
Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.3 cho thấy, cả 2 nhóm sản phụ đẻ con so
là chủ yếu, chiếm 90% ở nhóm 1 và 86% ở nhóm 2. Sự khác biệt về
đặc điểm
sản khoa giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
Sự khác biệt này có thể do sản phụ sinh con dạ đã trải qua lần đẻ
thường trước đó, nên khung chậu đã được thử thách cũng như sự xóa
mở CTC
sẽ dễ dàng hơn so với sản phụ sinh con lần đầu. Chính vì vậy, tỷ lệ mổ
đẻ ở
sản phụ sinh con dạ sẽ thấp hơn ở con so.
4.1.4. Vị trí gây tê ngoài màng cứng
Kết quả thu được từ biểu đồ 3.1 cho thấy, vị trí gây tê NMC chủ yếu
là
L3-4 chiếm tỷ lệ 90%. Kết quả này là do về mặt giải phẫu khe liên đốt
L3-4 có
kích thước lớn nhất nên dễ tiến hành kỹ thuật, do vậy để hạn chế việc
chọc
nhiều lần, tránh các tai biến về kỹ thuật (đặc biệt là tai biến chảy máu
khoang
NMC ở sản phụ), nên thường tiến hành tê NMC ở vị trí L3-4, nếu thất
bại mới
chọc ở L2-3. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Thị
Thanh Huyền [6], Nguyễn Đức Lam [10].
4.1.5. Đặc điểm về mổ lấy thai, thời gian và đường mổ
Từ bảng 3.5 cho thấy, tỷ lệ mổ lấy thai do đầu không lọt là chủ yếu
chiếm 60% ở nhóm 1 và 58% ở nhóm 2 (sự khác biệt không có ý
nghĩa thống
kê giữa 2 nhóm nghiên cứu P > 0,05). Đầu không lọt có thể là do đầu
cúi
không tốt, không xuống được, bất cân xứng giữa thai nhi và khung
chậu hoặc
do kiểu thế thai nhi, dây rau ngắn… Kết quả của chúng tôi là hoàn
toàn phù
hợp với nghiên cứu của tác giả Tô Văn Thình và cộng sự [19],
Nguyễn Duy
Hưng [7].
Do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là các SP được mổ lấy
thai,
nên tất cả đều được thực hiện đường mổ là đường ngang ngay trên
khớp vệ trùng
55
với nếp lằn bụng, vừa đảm bảo đủ diện tích để mổ, vừa đảm bảo về
mặt thẩm mỹ
và sau mổ sản phụ đỡ đau hơn so với đường mổ là đường trắng giữa.
Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy, thời gian mổ lấy thai thường không dài
so với các phẫu thuật khác trong ổ bụng, ở nhóm 1 là 34,86 ± 9,29
phút và
33,18 ± 8,64 phút ở nhóm 2, nhanh nhất là 20 phút và dài nhất là 50
phút (sự
khác biệt về thời gian mổ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê P >
0,05).
Nhưng sau mổ 6 giờ SP phải vận động co duỗi chân tay, trở mình và
ngồi
dậy, đi lại 24 giờ sau mổ để hạn chế tình trạng bế sản dịch, nguy cơ
thuyên tắc
mạch huyết khối và phục hồi tốt sau phẫu thuật [1], đồng thời sản phụ
cần cho
con bú và chăm sóc con mình càng sớm càng tốt. Chính vì vậy sau mổ
sản
phụ sẽ rất đau, đặc biệt trong 24 giờ đầu. Do đó giảm đau sau mổ
đóng góp
vai trò rất quan trọng.
4.1.6. Tổng lượng thuốc gây tê ngoài màng cứng dùng trong giai
đoạn chuyển
dạ và mổ lấy thai
Kết quả thu được từ bảng 3.4 cho thấy, tổng lượng thuốc gây tê
NMC trung bình dùng trong giai đoạn chuyển dạ là 33 mg Bupivacain
và
33 μg Fentanyl (không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu P >
0,05).
Kết quả của chúng tôi là tương tự với nghiên cứu của tác giả Tô Văn
Thình và
cộng sự [19].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiêm 300 mg Lidocain 2% qua
catheter NMC cho tất cả các trường hợp chuyển dạ đẻ thường thất bại,
có chỉ
định mổ lấy thai, một nửa lượng thuốc sẽ được tiêm ngay tại phòng đẻ
và nửa
thuốc còn lại được tiêm tại phòng mổ.
4.2. Vấn đề lựa chọn thuốc và liều lượng thuốc
Để giảm đau sau mổ lấy thai có thể sử dụng bằng nhiều đường khác
nhau: đường uống, tiêm bắp, tiêm dưới da, truyền tĩnh mạch…nhưng
với các
SP đã có sẵn catheter NMC, chúng ta có thể sử dụng catheter này để
giảm đau
56
sau mổ với thuốc tê đơn thuần, thuốc dòng họ Morphin hoặc phối hợp
giữa
một thuốc tê với một thuốc dòng họ Morphin.
Conacher và cộng sự đã dùng Bupivacain để giảm đau cho những
bệnh
nhân phẫu thuật lồng ngực nhận thấy có đến 80% bệnh nhân bị tụt HA
và
30% bệnh nhân phải bổ sung thêm Morphin để giảm đau [43] và nếu
dùng
liều cao gây ức chế vận động.
Fentanyl là thuốc họ Morphin, giảm đau rất tốt nhưng thời gian tác
dụng chỉ kéo dài 3 - 6 giờ khi gây tê NMC. Khi phối hợp với thuốc tê
thì phải
duy trì liên tục bằng bơm tiêm điện, do đó sản phụ phải nằm tại chỗ,
hạn chế
vận động và đi lại gây ra nhiều tác dụng phụ sau mổ, hạn chế việc
chăm sóc
và cho con bú.
Morphin là một opioid được sử dụng lâu đời nhất để gây tê NMC, có
tác dụng giảm đau mạnh và kéo dài do ít tan trong mỡ nhưng lại
không gây ức
chế vận động và giao cảm, không làm mất cảm giác về nhiệt và xúc
giác. Tác
dụng giảm đau của Morphin bằng đường gây tê NMC là vượt trội hơn
hẳn so với
đường tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, thậm chí cả khi so sánh
với PCA
như trong nghiên cứu của Weller [45], Loper [37], Y Lim [46].
Sau khi tiêm vào khoang NMC, Morphin được hấp thu vào hệ tuần
hoàn và sớm đạt được nồng độ cao trong huyết tương. Một phần thuốc
sẽ
khuyếch tán qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng
Rolando
ở sừng sau tủy sống. Phần thuốc này lại bị đào thải rất chậm. Do đó
tác dụng
của nó kéo dài và có nhiều tác dụng phụ như nôn, ức chế hô hấp...
[13]. Nồng
độ đỉnh của Morphin trong dịch não tủy đạt được sau 30 phút khi tiêm
vào
vùng thắt lưng và giữ ở nồng độ cao trong nhiều giờ [26].
Liều Morphin gây tê NMC để giảm đau sau mổ thay đổi từ 2 đến 5 mg
tùy theo nghiên cứu của từng tác giả, nhưng theo Fuller khi nghiên
cứu hồi
57
cứu về các liều giảm đau từ 2 - 5 mg, tác giả kết luận rằng liều 3 mg là
liều
giảm đau sau mổ lí tưởng nhất [30], nghiên cứu trên 4880 SP, tác giả
kết luận
thời gian tác dụng giảm đau sau mổ khi tiêm 1 liều duy nhất Morphin
3 mg là
19 giờ [32]. Nghiên cứu của Stenseth khi sử dụng Morphin để giảm
đau sau
mổ trên 1085 bệnh nhân đã đưa ra liều trung bình có hiệu quả là
0,1mg/kg
[42]. Nghiên cứu của Ready liều Morphin gây tê NMC là 3,8 ± 1,1 mg
cho
một lần tiêm [40]. Tác giả Craig M. Palmer nghiên cứu các liều
Morphin
giảm đau (0; 1,25; 2,5; 3,75; và 5 mg) trên 60 SP đã kết luận: tác dụng
giảm
đau tăng dần đến liều 3,75 mg, nhưng việc tăng liều Morphin đến 5
mg không
cải thiện tác dụng giảm đau [30]. Tác giả Luz Adriana Templos -
Esteban sử
dụng 2 mg Morphin gây tê NMC để giảm đau sau mổ lấy thai cho 30
SP kết
luận, thời gian tác dụng giảm đau kéo dài 12 - 24 giờ [39]. Năm 1982,
Chu
Mạnh Khoa và cộng sự tiến hành gây tê NMC với Morphin để giảm
đau sau
chấn thương ngực và phẫu thuật lồng ngực đã kết luận liều Morphin 2
mg cho
một lần tiêm là phù hợp với thể trạng của người Việt Nam và có tác
dụng
giảm đau tốt, và khi tăng liều lên thì tác dụng giảm đau tăng không
nhiều
nhưng tác dụng phụ lại tăng đáng kể, đặc biệt là biến chứng suy hô
hấp [8].
Vũ Tuấn Việt nghiên cứu tác dụng giảm đau sau phẫu thuật bụng trên
bằng
Morphin NMC 2 mg cho một lần tiêm kết luận, tất cả BN đều đạt tỷ lệ
giảm
đau tốt và khá sau một giờ tiêm; thời gian tác dụng sau tiêm liều
Morphin đầu
tiên trung bình là 17,97 ± 5,74 giờ [25].
Mổ lấy thai là phẫu thuật ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, co kéo
các tạng ít hơn so với các phẫu thuật khác trong ổ bụng, SP đau nhất
24 giờ đầu
sau mổ (đặc biệt trong 6 giờ đầu), từ 24 đến 48 giờ tiếp theo SP sẽ đỡ
đau hơn
rất nhiều, thêm nữa SP cần phải vận động đi lại sớm tránh bế sản dịch
và cho
con bú sớm, nếu SP phải nằm để truyền liên tục thuốc giảm đau là rất
hạn chế.
Vì vậy, đa số các nhà gây mê và sản khoa chủ trương rút catheter ngay
sau mổ,
58
nhưng nếu tiêm thêm một liều Morphin ngay trước khi rút catheter có
thể kéo
dài đáng kể thời gian giảm đau sau mổ và tạo điều kiện kiểm soát đau
sau mổ
dễ dàng hơn. Do đó, chúng tôi đã chọn tiêm 2 mg Morphin qua
catheter NMC
một liều duy nhất trước khi rút catheter để thực hiện trong nghiên cứu
này và
so sánh với nhóm chứng sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol truyền
tĩnh
mạch 4g/24 giờ.
4.3. Thời gian chờ và thời gian tác dụng giảm đau của Morphin
ngoài
màng cứng
4.3.1.Thời gian chờ tác dụng giảm đau của Morphin ngoài màng
cứng
Thời gian bắt đầu có tác dụng giảm đau đối với Morphin gây tê
NMC là tương đối dài trung bình từ 45 - 60 phút [42]. Trong nghiên
cứu
của chúng tôi, thời gian chờ tác dụng giảm đau trung bình của
Morphin
NMC là 38,44 ± 10,21 phút (nhanh nhất 18 phút, lâu nhất 55 phút).
Kết
quả này phù hợp với nghiên cứu của Luz Adriana Templos - Esteban
và CS, thời
gian chờ tác dụng giảm đau của Morphin NMC 2 mg là 30 - 40 phút
[39], của
Vũ Tuấn Việt là 40,3 ± 14,6 phút (nhanh nhất là 15 phút và lâu nhất là
60 phút)
[25]. Với thời gian chờ tác dụng như vậy, theo chúng tôi trong thực
hành
lâm sàng nên bắt đầu tiêm Morphin NMC ngay sau khi kết thúc phẫu
thuật để đạt được mức giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân.
4.3.2. Thời gian tác dụng giảm đau của Morphin ngoài màng cứng
Thời gian tác dụng giảm đau của Morphin khi tiêm qua catheter NMC
kéo
dài từ 12 - 24 giờ [39]. Trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,87 ±
4,89 giờ
(ngắn nhất là 16,5 giờ và lâu nhất là 28 giờ).Trong đó có 10 SP (20%)
chỉ
phải tiêm 1 liều duy nhất 2 mg Morphin NMC mà không phải dùng
thêm bất cứ
thuốc giảm đau nào khác trong 48 giờ sau mổ. Tác giả Fuller nghiên
cứu trên
225 SP, được giảm đau sau mổ bằng tiêm 1 liều duy nhất Morphin 3
mg vào
khoang NMC, tác giả kết luận, thời gian tác dụng giảm đau trung bình
là 19
59
giờ [32]. Của tác giả Luz Adriana Templos là 12 - 24 giờ, khi tiêm
một liều
duy nhất Morphin 2 mg vào khoang NMC sau mổ lấy thai (n = 30)
[39]. Tác
giả C.Duale', tiêm 3 mg Morphin liều duy nhất vào khoang NMC để
giảm
đau sau mổ lấy thai 28 SP, thì thời gian tác dụng giảm đau là 18 giờ
[28].
Của tác giả Vũ Tuấn Việt là 17,97 ± 5,74 giờ, sau tiêm Morphin 2 mg
NMC
lần đầu để giảm đau cho 30 bệnh nhân sau phẫu thuật bụng trên [25].
So với
đường dưới da thì Morphin NMC có thời gian tác dụng dài hơn rất
nhiều trong
khi với liều nhỏ hơn. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tuyến thời
gian tác
dụng giảm đau của Morphin TDD trung bình là 3,82 ± 0,74 giờ [24],
của
Vijayan là 6 giờ [44].
4.4. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ
Theo kết quả nghiên cứu từ bảng 3.7 và bảng 3.8 cho thấy:
- Trong 24 giờ đầu sau mổ, 100% SP nhóm 1 phải truyền 4g
Paracetamol
và trong đó 8 SP (16%) phải bổ sung thêm Morphin TDD 5 mg,
nhưng ở nhóm
2 sau khi tiêm 2 mg Morphin qua catheter vào khoang NMC thì chỉ có
1 SP
(2%) phải bổ sung thêm Paracetamol 1g.
- 24 - 48 giờ: ở nhóm 1 có 42 SP (84%) phải truyền 2,31 ± 0,84g
Paracetamol tĩnh mạch, còn 8 SP (16%) không phải truyền do đã dùng
Morphin TDD 5 mg trong 24 giờ đầu, ở nhóm 2 có 10 SP (20%) sau
khi tiêm
một liều duy nhất 2 mg Morphin vào khoang NMC thì trong suốt 48
giờ sau
mổ không phải dùng thêm bất cứ thuốc giảm đau nào khác, chỉ có 40
SP
(80%) phải truyền 2,18 ± 0,87 g Paracetamol tĩnh mạch. Sự khác biệt
về tổng
lượng thuốc giảm đau dùng trong 24 - 48 giờ giữa 2 nhóm không có ý
nghĩa thống
kê (P > 0,05).
4.5. Kết quả giảm đau
60
Theo kết quả nghiên cứu từ bảng 3.10, bảng 3.11 và biểu đồ 3.2 cho
thấy,
sau khi tiêm thuốc 30 phút, điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh giảm từ
4,64 ± 0,53
xuống 3,78 ± 0,7 (P < 0,05) ở nhóm 1 và từ 4,68 ± 0,65 xuống 3,42 ±
0,73 ở
nhóm 2 (P < 0,05), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê P > 0,05.
Trong
24 giờ đầu, điểm đau VAS < 4 ở tất cả các thời điểm nghiên cứu,
nhưng tại
các thời điểm từ H2 - H16 điểm đau VAS ở nhóm 2 thấp hơn ở nhóm
1 rất có ý
nghĩa thống kê (P < 0,001). Ở trạng thái tĩnh, mức độ giảm đau của
nhóm 2
chủ yếu là tốt và khá, ở nhóm 1 chủ yếu là mức độ khá và trung bình,
phù hợp
với tác dụng của Paracetamol chỉ định dùng trong điều trị các cơn đau
trung
bình [16].
Từ bảng 3.12, bảng 3.13 và biểu đồ 3.3 cho thấy, sau 30 phút tiêm
thuốc giảm đau, điểm đau VAS ở trạng thái động (SP ho) giảm từ 6,62
± 0,7
xuống 5,22 ± 1 (P < 0,05 ) ở nhóm 1 và từ 6,38 ± 0,75 xuống 5,02 ±
0,72 ở
nhóm 2 (P < 0,05), không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu (P
> 0,05).
Nhưng tại các thời điểm từ H2 đến H16 VAS > 4 ở nhóm 1, VAS < 4
ở nhóm
2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Ở trạng thái động, mức
độ
giảm đau của nhóm 2 chủ yếu là khá, ở nhóm 1 chủ yếu là mức độ
trung bình,
phù hợp với tác dụng của Paracetamol chỉ định dùng trong điều trị các
cơn
đau trung bình [16].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tác dụng của Morphin NMC phù
hợp với nghiên cứu của tác giả Luz Adriana Templos: “Sử dụng
Morphin
NMC để giảm đau cho bệnh nhân mổ đẻ, cho hiệu quả giảm đau rất
tốt,
96,6% sản phụ không đau, 3% SP có VAS < 1, tại thời điểm 24 giờ
sau tiêm
thuốc có 56% VAS < 5” [39], phù hợp với nghiên cứu của các tác giả
Ready
[40], Stenseth R [42], Chu Mạnh Khoa [8] và Vũ Tuấn Việt [25]. So
với
đường tê tủy sống thì Morphin NMC mức độ giảm đau tốt hơn, trong
24 giờ
61
đầu tiên sau mổ, điểm đau VAS của nhóm tê tủy sống luôn lớn hơn
nhóm
được gây tê NMC (P = 0,032) theo nghiên cứu của tác giả C.Duale'
[28].
4.6. Liên quan giữa giảm đau và độ an thần, tần số thở, độ bão
hòa oxy,
tần số tim và huyết áp
4.6.1. Mức độ an thần
Kết quả từ bảng 3.14 và biểu đồ 3.4 cho thấy, độ an thần của tất cả các
SP ở 2 nhóm nghiên cứu trong 1 giờ đầu sau khi dùng thuốc giảm đau
không
có sự thay đổi (P > 0,05), từ giờ thứ 2 đến giờ thứ 8 thì độ an thần có
sự thay
đổi đáng kể từ 1,02 ± 0,13 lên 1,29 ± 0,25 ở nhóm 1 và 1,31 ± 0,14 ở
nhóm 2
(P < 0,001). Có lẽ, đây là khoảng thời gian mà SP được giảm đau tốt
và cũng
là lúc SP đã thấm mệt sau một thời gian dài chuyển dạ, phẫu thuật
cùng với sự
căng thẳng chờ đợi con chào đời. Chính vì vậy, trong giai đoạn này
cần phải
theo dõi sát để sớm phát hiện những tác dụng không mong muốn và
xử trí kịp
thời.
Độ an thần cũng liên quan tới việc sử dụng Morphin để giảm đau sau
mổ, phù hợp với thời gian tác dụng tối đa của Morphin trong khoang
NMC
cũng như sự tích lũy của thuốc và tác dụng phụ của nó. Vì vậy cũng
như các tác
giả khác, ngoài các chỉ số khác thì độ an thần là một chỉ tiêu cần thiết,
điều khó
nhất là cần phân biệt giữa an thần quá mức với giấc ngủ sinh lý về
đêm, lúc đó
dựa vào độ bão hòa oxy và nhịp thở SP. Tuy nhiên, ở nghiên cứu của
chúng tôi, cả
2 nhóm đều có độ an thần trong giới hạn an toàn, không có SP nào
thường xuyên
ngủ lơ mơ ban ngày hay ngủ gà khó đánh thức ban đêm. Kết quả này
cũng phù
hợp với các nghiên cứu khác [39], [38], [28], [ 25], [18].
4.6.2. Tần số thở và tình trạng suy hô hấp
Theo kết quả từ bảng 3.15 và biểu đồ 3.5, tần số thở sau khi có tác
dụng
giảm đau giảm đi một cách rõ rệt có ý nghĩa thống kê sau 45 phút tiêm
thuốc
giảm đau (P < 0,05) giảm từ 19,74 ± 1,41 xuống 18,26 ± 0,88 lần/
phút ở
62
nhóm 1 và từ 19,38 ± 1,63 xuống 18,18 ± 0,94 ở nhóm 2. Như vậy,
đau cũng
làm cho SP thở nhanh hơn, khi được giảm đau tần số thở giảm nhưng
trong
giới hạn bình thường và ổn định trong suốt quá trình giảm đau, không
có sự
khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu (P > 0,05). Trong nghiên cứu của
chúng
tôi, ở cả 2 nhóm nghiên cứu không có SP nào có tần số thở dưới 15
lần/ phút
và cũng không gặp trường hợp nào bị suy hô hấp phải thở oxy hay
dùng thuốc
trung hòa Morphin (Naloxon). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với các
tác giả Loper [37], C. Dualé [28], Luz Adriana Templos- Esteban
[39], Chu
Mạnh Khoa [8], Công Quyết Thắng [18].
Trong nghiên cứu của Scott và cộng sự tỷ lệ suy hô hấp là 1,2% (n
=1040)
nhưng không có bệnh nhân nào ngừng thở [41]. Nghiên cứu của
Ready trên
1106 bệnh nhân, thấy tỷ lệ suy hô hấp là 0,2% [40].
Ức chế hô hấp là biến chứng nặng nhất khi sử dụng giảm đau sau mổ
bằng các thuốc họ Morphin. Cơ chế suy hô hấp là do thuốc làm giảm
đáp ứng
của trung tâm hô hấp ở hành não với sự giảm oxy và sự tăng CO2, mặt
khác
nó còn ức chế trung tâm hô hấp gây nhịp thở chậm, ức chế phản xạ ho
gây ứ
đọng đờm dãi. Biến chứng này hiếm gặp nhưng nguy cơ cao vì có
hiện tượng
tích lũy thuốc và suy hô hấp muộn sau 6 - 18 giờ [18], [11], [36]. Do
vậy,
chúng tôi cũng nhấn mạnh việc phải luôn cảnh giác với tác dụng ức
chế hô
hấp của các thuốc họ Morphin, việc theo dõi về hô hấp sau mổ ở
những SP
giảm đau bằng Morphin NMC đơn thuần hay phối hợp với thuốc tê là
rất cần
thiết và cần phải theo dõi rất chặt chẽ trong 24 giờ. Chỉ cần theo dõi
sát bệnh
nhân, phát hiện sớm suy hô hấp và xử trí sẽ không gây nguy hiểm cho
tính
mạng người bệnh. Trên 100 SP trong nghiên cứu, chúng tôi chưa gặp
biến
chứng này.
4.6.3. Độ bão hòa oxy
63
Theo kết quả từ bảng 3.16 và biểu đồ 3.6, Sp02 trong vòng 4 giờ đầu
sau
mổ ở cả 2 nhóm nghiên cứu không có sự thay đổi, nhưng sau 4 giờ
Sp02 giảm
không có ý nghĩa thống kê P > 0,05 nhưng trong giới hạn bình thường,
có thể
là do từ lúc SP mổ xong được chuyển ra phòng hồi tỉnh, được tiêm
thuốc
giảm đau và theo dõi tại phòng hồi tỉnh, được thở oxy qua mask, sau
đó SP
được theo dõi tiếp ở bệnh phòng và thở khí trời. Chính vì vậy Sp02
giảm nhẹ
so với ban đầu nhưng không có trường hợp nào Sp02 < 94%. Do đó sự
giảm này
không phải do suy hô hấp. Sự thay đổi Sp02 không có sự khác biệt
giữa 2 nhóm
nghiên cứu (P > 0,05).
Với liều lượng và cách sử dụng Morphin qua catheter NMC, chúng tôi
nhận thấy độ an toàn cao về hô hấp và Sp02. Điều này có được là do
chúng tôi
chỉ dùng một liều Morphin duy nhất 2 mg, do đó sự tích lũy thuốc sẽ ít
hơn so
với tiêm nhắc lại Morphin, điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu
của
Fischer, Berti, Liu, C. Dualé [28] và một số nghiên cứu trong nước
như Chu
Mạnh Khoa [8], Vũ Tuấn Việt [25], Cao Thị Anh Đào [4], Nguyễn
Ngọc Độ
[5] ghi nhận về sự thay đổi không đáng kể về hô hấp và độ bão hòa
oxy trong
quá trình giảm đau.
4.6.4. Tần số mạch
Theo kết quả từ bảng 3.17và biểu đồ 3.7, chúng tôi thấy rằng tần số
mạch giảm rõ rệt khi thuốc giảm đau bắt đầu có tác dụng (P < 0,001),
nhưng
trong giới hạn bình thường và ổn định trong suốt quá trình giảm đau,
không
có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu (P > 0,05). Khi đau hệ thần
kinh giao
cảm bị kích thích làm tăng tần số mạch, khi SP được giảm đau tần số
mạch được
giảm xuống. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên
cứu của
C. Dualé [28], Cao Thị Anh Đào [4], Chu Mạnh Khoa [8] và Vũ Tuấn
Việt [25].
4.6.5. Huyết áp
64
Theo bảng 3.18, bảng 3.19, biểu đồ 3.8 và biểu đồ 3.9, khi bắt đầu có
tác dụng giảm đau, chúng tôi nhận thấy HATT và HATTr ở cả 2 nhóm
đều
giảm có ý nghĩa thống kê so với trước khi tiêm thuốc giảm đau (P <
0,01).
Sau đó HA thay đổi không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05), nói cách
khác HA
của tất cả SP ổn định trong cả quá trình giảm đau, do khi đau kích
thích hệ
thần kinh giao cảm làm mạch nhanh và HA tăng, khi hết đau mạch và
HA trở
về bình thường. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tụt HA ở cả 2
nhóm
nghiên cứu. Điều này phù hợp với tác dụng của Morphin không ức
chế thần kinh
giao cảm do đó không làm tụt HA, vì tụt HA trong gây tê NMC chủ
yếu do ức
chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch, đặc biệt giãn tĩnh mạch làm
giảm tuần
hoàn trở về tim, giảm lưu lượng tim. Kết quả này phù hợp với nghiên
cứu của
các tác giả C. Dualé [28], Vũ Tuấn Việt [25].
4.7. Thời gian trung tiện và tình trạng bế sản dịch
Gây tê NMC với thuốc tê sẽ ức chế giao cảm và làm tăng nhu động
ruột, nhưng nếu dùng Morphin thì tác dụng có thể ngược lại. Nhiều
nghiên
cứu về gây tê NMC đã chỉ rõ bệnh nhân nhanh chóng trở lại trung
tiện, ăn
uống sớm, hồi phục sức khỏe nhanh hơn.
Từ kết quả nghiên cứu thu được từ bảng 3.20 chúng tôi thấy, thời gian
trung tiện sau mổ trung bình ở nhóm 1 là 23,2 ± 10,49 giờ ; ở nhóm 2
là 24,46
± 10,27 giờ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (P >
0,05). Trong đó có trường hợp nhu động ruột trở lại rất sớm sau 5 giờ
ở
nhóm 2, sau 6 giờ ở nhóm 1. Thời gian trung tiện ở nhóm sử dụng
Morphin
NMC xuất hiện sớm hơn so với khi gây tê NMC kết hợp Bupivacain
với
Morphin trong phẫu thuật bụng trên của Cao Thị Anh Đào (44,18 giờ)
[4],
gây tê NMC với Morphin tiêm ngắt quãng của Vũ Tuấn Việt (62,8
giờ) [25].
Có lẽ do tính chất phẫu thuật mổ lấy thai là ở tầng dưới mạc treo đại
tràng
ngang, thời gian phẫu thuật ngắn hơn, Morphin chỉ sử dụng một liều
duy nhất,
65
hạn chế sự tích lũy thuốc và gây tê NMC giảm đau tốt không ảnh
hưởng đến
vận động, sản phụ có thể thay đổi tư thế và vận động tại chỗ sớm 6 giờ
sau mổ,
đi lại sau 24 giờ cũng góp một phần làm nhu động ruột trở lại sớm
hơn, đồng
thời cũng tránh được tình trạng bế sản dịch sau mổ, do đó chúng tôi
cũng không
gặp một trường hợp nào bế sản dịch sau mổ ở cả 2 nhóm nghiên cứu.
4.8. Thời gian nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% các sản phụ đều được ra viện
sau 3 ngày, do bệnh viện thành lập trung tâm chăm sóc tại nhà và chắc
chắn
có phần đóng góp quan trọng của gây mê hồi sức và giảm đau sau mổ.
Do vậy
sau mổ 3 ngày, tất cả các sản phụ đều được ra viện khi tình trạng sản
khoa ổn
định, không sốt, trung tiện và tiểu tiện bình thường.
4.9. Các tác dụng không mong muốn
4.9.1. Bí tiểu
Theo kết quả bảng 3.21 và biểu đồ 3.10 cho thấy, tỷ lệ bí tiểu ở là cao
nhất trong số các tác dụng không mong muốn, chiếm 10% ở nhóm 1
và 26%
ở nhóm 2, có sự khác biệt về tỷ lệ bí tiểu giữa 2 nhóm nghiên cứu (P <
0,05),
trong số đó có1 SP (2%) ở nhóm 1 và 2 SP (4%) ở nhóm 2 phải đặt
sonde
bàng quang, còn lại sản phụ tự đi tiểu được sau khi chườm ấm và ngồi
dậy.
Kết quả về tình trạng bí tiểu của nhóm sử dụng Morphin NMC tương
đương
với thống kê của Aubrun [48] là 15 - 90%, Auffray là 25% [49],
Chauvin là
20% [53], Nguyễn Thị Mão là 15% [15], nhưng thấp hơn so với
nghiên cứu
của Nguyễn Ngọc Thọ là 36,67% [21], Vũ Tuấn Việt là 67,8% [25] và
Cao
Thị Anh Đào là 42,2% khi sử dụng phối hợp Bupivacain - Morphin
liên tục
qua catheter NMC [4], có lẽ là do trong mổ lấy thai tất cả sản phụ đều
được
đặt sonde tiểu, rút sonde sau mổ 4 giờ và trong nghiên cứu này, nhóm
sử dụng
Morphin NMC chúng tôi chỉ sử dụng một liều duy nhất 2 mg.
Để giải thích nguyên nhân bí tiểu thì có nhiều giả thiết,theo một số tác
giả có thể là do thuốc dòng họ Morphin làm giảm co bóp của cơ thành
bàng
66
quang và tăng thể tích bàng quang. Còn Mogone thì cho là tác dụng
trên
trương lực cơ vòng hoặc Poas là do tác dụng tê bàng quang tại chỗ,
Yaksh thì
lại nghĩ do ức chế dẫn truyền thần kinh giao cảm vùng cùng [48].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bí tiểu có thể do 2 cơ chế phối hợp
đó
là gây tê NMC và thuốc Morphin vì bản thân gây tê NMC cũng gây bí
tiểu,
tuy rằng tỷ lệ này thấp hơn gây tê tủy sống, kết hợp với tác dụng phụ
của
Morphin gây bí tiểu. Bí tiểu làm cho sản phụ rất khó chịu, bức bối và
có nguy
cơ chấn thương, nhiễm khuẩn khi phải đặt sonde bàng quang. Đó
chính là một
hạn chế của gây tê NMC với Morphin đơn thuần.
4.9.2. Nôn và buồn nôn
Tỷ lệ nôn và buồn nôn chiếm 10% trong nghiên cứu của chúng tôi,
trong đó ở nhóm 1 tỷ lệ này chiếm 4% và 6% ở nhóm 2 (P > 0,05). Tỷ
lệ này
tương đương với kết quả nghiên cứu của Fischer là 3,4% (n = 59)
[31], Scott
là 3,1% (n = 1040) [41], Đỗ Văn Lợi là 1,75% (n = 630) [14], Nguyễn
Thị
Mão là 6,7% [15], nhưng thấp hơn thống kê của Aubrun tỷ lệ nôn và
buồn
nôn thay đổi từ 22 - 30% [48], Luz Adriana Templos- Esteban là 14%
[39], và
thấp hơn nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào 15,8% [4], Vũ Tuấn Việt
là 32,3%
[25]. Có lẽ là do sản phụ đã được dùng thuốc chống nôn
Metoclopramid dự
phòng từ giai đoạn phẫu thuật.
Nguyên nhân gây nôn do Morphin kích thích trực tiếp lên các thụ cảm
hóa học của vùng nhạy cảm ở sàn não thất IV. Tác dụng phụ nôn và
buồn nôn
gây khó chịu cho người bệnh, điều này nhắc nhở thầy thuốc phải chú ý
thêm
cơ địa của từng sản phụ, mặt khác nên cho các thuốc chống nôn để
cho sản
phụ cảm thấy thoải mái.
4.9.3. Ngứa
Ngứa là một biểu hiện dị ứng do Morphin giải phóng histamin, thường
ngứa ở mặt nhất là gốc mũi. Kết quả gây ngứa trong nghiên cứu của
chúng tôi
ở nhóm 1 và 2 tương ứng là 4%; 14% ( P <0,05), tỷ lệ ngứa tương
đương với
67
thống kê của Aubrun là 22 - 35% [48], nhưng cao hơn nghiên cứu của
Cao
Thị Anh Đào là 6,3% [4], Nguyễn Ngọc Thọ là 10% [21], Vũ Tuấn
Việt là
12,9% [25], có lẽ là do phối hợp thêm tác dụng ngứa của hỗn hợp
Bupivacain- Fentanyl giảm đau trong chuyển dạ và của Lidocain giảm
đau
trong phẫu thuật. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các
trường
hợp đều tự khỏi không cần phải điều trị gì.
4.9.4. Rét run
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào rét run ở ở
nhóm 1, ở nhóm 2 tỷ lệ này chiếm 2%. Cơ chế có thể do độ lạnh của
dung
dịch khi tiêm vào khoang NMC, ảnh hưởng đến trung tâm điều nhiệt,
do đó
chỉ cần ủ ấm, nếu không kết quả dùng liều nhỏ Dolargan 20 - 30mg.
Tỷ lệ của
chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Tuấn Việt 9,7% [25],
Cao Thị
Anh Đào 15,8% [4], Trần Đình Tú 23% [23] là do SP đã được ủ ấm và
sử
dụng Dolargan trong những trường hợp rét run ở giai đoạn phẫu thuật.
4.10. Vấn đề vô trùng trong quá trình thực hiện giảm đau sau mổ
Bất cứ một thủ thuật hay can thiệp nào trên bệnh nhân đều phải vô
trùng
tuyệt đối, đó là một yêu cầu bắt buộc để đảm bảo an toàn cho bệnh
nhân. Nhiễm
khuẩn do gây tê NMC gây ra là một biến chứng rất hiếm gặp, nhưng
nếu xảy ra thì
rất nặng và để lại hậu quả nặng nề. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
catheter NMC
được rút ngay sau khi tiêm giảm đau sau mổ, do đó không gặp một
trường hợp nào
biểu hiện nhiễm trùng tại vị trí luồn catheter, cột sống, tủy sống hay
màng
não...nhưng chúng tôi không có điều kiện cấy catheter sau khi rút để
xác định chắc
chắn xem đã có nhiễm khuẩn hay chưa. Nhiễm khuẩn catheter có liên
quan đến thời
gian lưu catheter trong khoang NMC. Trong nghiên cứu của mình,
mặc dù không
có trường hợp nào biểu hiện nhiễm khuẩn trên lâm sàng nhưng khi cấy
catheter sau
khi rút tác giả Chu Mạnh Khoa thu được kết quả một lần mọc tụ cầu
không gây
bệnh khi để lưu catheter 3 ngày và một lần mọc tụ cầu gây bệnh khi để
lưu 4 ngày
[8]. Vì vậy chúng tôi muốn nhấn mạnh vấn đề vô trùng trong quá trình
thực hiện kỹ
68
thuật gây tê NMC và chăm sóc thời gian lưu catheter. Trong quá trình
theo dõi sau
mổ cần phải chú ý các triệu chứng như đau vùng lưng, hội chứng
nhiễm khuẩn, hội
chứng tăng áp lực nội sọ, cứng gáy…để phát hiện và xử lý kịp thời.
69
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 100 sản phụ được gây tê NMC giảm đau trong
chuyển dạ, có chỉ định mổ lấy thai với gây tê NMC để phẫu thuật và
giảm đau
sau mổ bằng tiêm 1 liều duy nhất Morphin 2 mg vào khoang NMC
hoặc dùng
thuốc giảm đau tĩnh mạch thông thường, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau:
1. Tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai khi tiêm một liều duy nhất 2
mg
Morphin qua catheter ngoài màng cứng.
- Thời gian chờ tác dụng giảm đau trung bình là: 38,44 ± 10,21 phút
- Thời gian tác dụng giảm đau trung bình là: 24,87 ± 4,89 giờ.
- Trong 24 giờ đầu sau mổ, sau khi tiêm một liều duy nhất Morphin 2
mg
qua catheter NMC, chỉ có 1 SP (2%) phải bổ sung thêm 1g
Paracetamol
truyền tĩnh mạch và có 10 SP (20%) trong suốt 48 giờ sau mổ không
phải
dùng thêm bất cứ thuốc giảm đau nào khác.
- Từ 24 đến 48 giờ sau mổ có 40 SP (80%) phải truyền 2,18 ± 0,87g
Paracetamol tĩnh mạch.
- 100% SP có mức độ giảm đau từ trung bình đến tốt 24 giờ sau mổ:
+ Trạng thái tĩnh: 34,25% đạt mức độ giảm đau tốt.
51,5% đạt mức độ giảm đau khá.
14,25% đạt mức độ giảm đau trung bình.
+ Trạng thái động: 2% đạt mức độ giảm đau tốt.
58,25% đạt mức độ giảm đau khá.
39,75% đạt mức độ giảm đau trung bình.
2. Các tác dụng không mong muốn.
70
- Không có biến chứng hô hấp, tim mạch, thần kinh
- Tỷ lệ bí tiểu là 26% (13 SP) trong đó có 4% (2 SP) phải đặt sonde
bàng quang và 22% (11 SP) chỉ cần chườm ấm và ngồi dậy.
- Nôn và buồn nôn là 6%, không gặp trường hợp nào ở mức độ nặng
- Tỷ lệ ngứa là 14 %, nhưng tự khỏi, không cần điều trị gì.
71
ĐỀ XUẤT NGHIÊN CỨU VÀ ÁP DỤNG
1. Cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn hơn, nghiên cứu có thể
tăng
liều Morphin để kéo dài tác dụng giảm đau.
2. Có thể áp dụng phương pháp giảm đau này, cho tất cả các sản phụ
được đặt catheter ngoài màng cứng trong chuyển dạ và được rút
catheter sau
khi đẻ hoặc mổ lấy thai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. Tài liệu tiếng Việt.
1. Bộ môn sản (2007), "Bài giảng sản phụ khoa tập 1", NXB y học,
Trường
Đại học Y Hà Nội, Tr.71
2. Bộ môn sinh lý (2003), "Chuyên đề sinh lý học", Trường Đại học Y
Hà
Nội.
3. Phạm Gia Cường (2001), "Đau", NXB Y học, tr 8-22.
4. Cao Thị Anh Đào (2003), "Giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê
NMC
ngực liên tục với hỗn hợp Bupivacain - Morphin", Luận án thạc sỹ Y
học,
Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Ngọc Độ (1980), "Gây tê NMC", Khóa luận chuyên khoa
cấp II,
Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Thị Thanh Huyền (2010) "Đánh giá hiệu quả của gây tê
NMC bằng
Levobupivacain hoặc Bupivacain có phối hợp với Fentanyl để giảm
đau đẻ
qua đường tự nhiên", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà
Nội.
7. Nguyễn Duy Hưng (2011), "Đánh giá hiệu quả của gây tê NMC lên
cuộc
chuyển dạ trên sản phụ đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương",
Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Chu Mạnh Khoa (1982), "Gây tê NMC bằng morphin để giảm đau
trong
chấn thương lồng ngực sau mổ tim - lồng ngực", Tập san Ngoại khoa,
4,tr.108-112.
9. Phan Đình Kỷ (2002). "Gây mê mổ lấy thai". Bài giảng gây mê hồi
sức tập
II. Nhà xuất bản y học, tr 274 – 310.
10. Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Thế Lộc (2010) : "Đánh giá tác dụng
của
Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fentanyl 2μg/ml gây tê NMC giảm
đau
trong đẻ", Hội nghị sản khoa Việt Pháp-Hà Nội, Tr 205-209.
11.Đỗ Ngọc Lâm (2002), "Thuốc giảm đau họ morphin", Bài giảng
Gây mê
Hồi sức tập 1, NXB Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.407-423.
12.Tôn Đức Lang và Công Quyết Thắng(1998), "Giải phẫu khoang
NMC liên
quan đến gây tê NMC", Tập san Ngoại khoa.
13.Tôn Đức Lang (1988), "Tổng quan về ứng dụng tiêm các pha phiến
(opiates) vào khoang NMC hoặc khoang dưới nhện (tủy sống) để giảm
đau
sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ", Tập san
Ngoại khoa, 16, (2), tr.1-13.
14.Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc và cộng sự (2010), "Nghiên cứu
hiệu
quả giảm đau trong đẻ bằng phương pháp gây tê NMC tại bệnh viện
Phụ
sản Trung Ương ",Hội nghị sản phụ khoa Việt – Pháp, tr.200- 204
15.Nguyễn Thị Mão (2002), "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ
bằng hỗn
hợp Bupivacain và Fentanyl bơm liên tục qua catheter NMC", Luận
văn
tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
16.Nhà xuất bản y học(2009), "Dược thư Quốc gia Việt nam ", tr. 904-
907.
17.Công Quyết Thắng(2002), "Gây tê tủy sống – Tê NMC", Bài giảng
Gây
mê Hồi sức, tập 2, Bộ môn gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội,
NXB Y học, Hà Nội, tr.44-83.
18.Công Quyết Thắng (2004), "Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê
tủy sống
bằng Bupivacain và NMC bằng Morphin hoặc Dolargan hoặc
Fentanyl để
mổ và giảm đau sau mổ ", Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y
Hà Nội.
19.Tô Văn Thình và cộng sự (2001): "Giảm đau sản khoa bằng bơm
tiêm điện
với Marcain 0,125% và Fentanyl ", Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng
dụng gây tê vùng trong giảm đau, Hà Nội.
20.Tô Văn Thình và Nguyễn Thị Hồng Vân (1998), "Giảm đau
chuyển dạ
bằng gây tê NMC với Bupivacain", Hội nghị khoa học gây mê hồi sức
toàn quốc lần thứ III, Huế, tr.111-117.
21.Nguyễn Ngọc Thọ (1997), "So sánh về tác dụng phụ giữa hai
phương pháp
giảm đau sau mổ qua catheter NMC đoạn ngực bằng Morphin đơn
thuần
và hỗn hợp Bupivacain - Sulfentanyl", Kỷ yếu công trình nghiên cứu
khoa
học, Trường Đại học Y Hà Nội.
22.Trường Đại học Y Hà Nội (1998), "Phương pháp nghiên cứu khoa
học Y
học", NXB Y học, Hà Nội.
23.Trần Đình Tú (1994), "Gây tê ngoài màng cứng trong mổ lấy thai",
Luận
văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
24.Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), "Nghiên cứu sử dụng Morphin tiêm
cách
quãng dưới da để giảm đau sau mổ bụng trên", Luận án thạc sỹ y học,
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
25.Vũ Tuấn Việt (2003), "Giảm đau sau phẫu thuật bụng trên bằng
phương
pháp gây tê NMC với Morphin tiêm ngắt quãng ", Luận văn tốt
nghiệp
Bác sỹ nội trú ,, Trường Đại học Y Hà Nội.
II. Tài liệu tiếng Anh:
26.Angst MS, Ramaswamy B, Rimey ET, Stansky DR (2000),
"Lumbar
epidual morphine in humans and supraspinal analgesia to
experimental
heat pain", Anaesthesiology, 92,pp 312-24.
27.Cade L, Ashley J (1993). "Towards optimal analgesia after
caesarean
section: comparison of epidural and intravenous patient-controlled
opioid
analgesia ", Anaesth Intensive Care: 21:696-9.
28.C. Dualé, C. Frey, F. Bolandard, A. Barrière and P. Schoeffler
(2003),
"Epidural vesus intrathecal Morphine for postoperative analgesia after
Caesarean section", British Journal of Anaesthesia, 91(5),pp.690-4.
29.Claxon. AR, McGuire G. Chung F, Cruise (1997), "Evaluation of
morphine versus fentanyl for after ambulatory surgical procedures",
Anesth, Analg, 84, pp.509-14.
30.Craig M. Palmer, MD, Wallace M. Nogami, MD, Gretchen Van
Maren,
MD, and Diane M. Alves, RN (2000), "Postcaesarean Epidural
Morphine:
A Dose- Response Study", Anaesth Analg 2000,90: 887-91.
31.Fisher. R.L, Lubenow. T.R, Liceaga. A, McCarthy. R.J,
Ivankovich. A.D
(1998), "Comparison of continuos epidural infusion of
FentanylBupivacain and Morphine - Bupivacain in management of
postoperative
pain ", Anaesth Analg,67,pp.559-63.
32.Fuller JG et al, (1990) "Epidual Morphin for analgesia after CS ",
Can J
Anaesth1990; 37:636-40
33.Haminton G. R, Baskett. T.F (2000), "In the arms of Morphine the
devenlopment of Morphine for postoperative pain relief ",
Can.J.Anesth,
47(4) pp.369-74.
34.Hammermeister KE, Burchfiel C, Johnson R, Grover FL (1990),
“Identification of patients at greatest risk for developing major
complications at cardiac surgery”, Circulation, 82(5suppl): IV 380-
IV389.
35.Kehlet. H, Holte. K (2001), "Effect of postoperative analgesia on
surgical
outcome ", Br J Anesth, 87 (1), pp. 62-72.
36.Laurence EM (2000), "Clinical pharmacokinetics of analgesic
drugs",
Practical Management of pain 3rd edit, Mosby - The United States of
America, pp 462- 76.
37.Loper. K.A., Ready. B, Downey. M, Sandler. A.N, Nessly. M,
Rapp. S,
Badner. N (1990), "Epidural Morphine after anterior cruciate ligament
repaire: A comparison with patient – controlled intravenous Morphine
",
Anaesth Analg, 68, 350-2.
38.Ola P. Rosaeg MB FRCPC, M. Patrice Lindsay BScN Med (1994),
"Epidural opiod analgesia after Caesarean section : comparison of
patient
– controlled analgesia with meperidine and single bolus injection of
Morphine ", Can J Anaesth 1994 / 41: 11? Pp 1063- 8.
39.Luz Adriana Templos- Esteban, MD, Mirna Magali Delgado-
Carlo, MD
(2008) , "Comparison between Buprenorphine and Peridural Morphine
for
Post- Operative Pain Management in Patients Subjected to Caesarean
Section", Revista Mexicana de Anesthesiología, vol. 31.No.3
julySeptember 2008, pp 172- 178.
40.Ready LB, Loper KA, Nessly M, Wild L (1991), "postoperative
epidural
Morphine is safe on surgical ward", Anesthesiology,75,452-6
41.Scott. D.A, Beilley. DSN, Clymont.C (1995), "postoperative
analgesia
using epidural infusion of Fentanyl- Bupivacain. A prospective
analysis of
1014 patients", Anesthesiology,83,pp.727-37
42.Stenseth R, Sellvod O, Breivik M (1985), "Epidural Morphine for
postoperative pain : Experience with 1085 patients ", Acta Anesthesiol
Scand, 29, 148 ( niveau 4)
43.Taenzer. P, Melzack, (1982) "Influence of psychological factors on
postoperative pain ", Pain,13, pp. 171-183
44..Vijayan. R (1997), "Subcuteneous Morphine – a single technique
for
postoperative analgesia ", Acute pain, pp.124- 32.
45.Weller R, Rosenblum M, Conard P, Gross JB (1991), "Comparison
of
epidural and patient – controlled intravenous Morphine following joint
replacement surgery", Can.J.Anesth, 38,pp, 582-6
46.Y Zim , S Jha , AT Sia, N Rawal (2005), "Morphin for post
caesarean
section analgesia: intrathecal, epidural or intravenous", Singapore
Med J ;
46(8):392
47.Wheatley. R.G, Schug. A.S, Watson. D (2001), "Safety and
efficacy of
postoperative epidural analgesia", Br J Anaesth, 87(1), pp.47-61.
III. Tài liệu tiếng Pháp:
48.Aubrun F, Benhamou D. (2000), "Attitude pratique our la prise en
charge
de la douleur", Ann Fr Anesth Réamim, 19, pp. 137-157.
49.Auffray J.P., Ragni J., Augé A., Lebel S., Guillen J.C (1998),
"Analgesie
peridural thoracique continue ", Information destinée aux médecins.
50.Beaussier. M, (1998), "Fréquence, intensité, évolution et
rétentissements
de la douleur postoppératoire en fonction du type de chirurgie", An Fr
Anesth Resanim, 17, pp. 471-493
51.Boureau E et Spielvogel C (1991), "Méthodes d'évaluation de la
douleur"
Douleur et analgésie postopératoires et obstétricales, pp. 112
52.Benhamou D (1998), “évaluation de la douleur post opératoire”,
Ann Fr
Anesth Réanimation, Vol 17- No 6, pp: 555-72.
53.Chauvin M. (1990), "Bupivacain", Anesthésie Loco- Régionale, 2e
édition
Arnette, pp.87-101.
54.Conseiller. Ch et Ortega D (1991) "La douleur post-opératoires",
Douleur
et analgésie postopératoires et obstétricales, pp.14-31.
55.Lecron L (1990), "Anesthésie péridurale", Anesthésie Loco-
Régionale, 2e
édition Arnette, pp.413-434.
PHIẾU NGHIÊN CỨU
Họ và tên:
Mã số
Địa chỉ: Tuổi: Số ĐT:
BA:
Nghề nghiệp:

Cân nặng :
Chỉ định mổ:
Thuốc GĐ
Bế
sau mổ:
Cao: m ASA: sản
Thời gian
dịch:
chờ t/d GĐ
Thời điểm
trung tiện:
Chẩn đoán:
Thời gian phẫu thuật
Giờ tiêm thuốc GĐ:
Thời gian tác dụng giảm
đau
Vị trí gây tê NMC:
Thuốc dùng trong chuyển
dạ: Bupivacain 0,1% mg
Fentanyl μg
Thuốc giảm đau phải dùng thêm:
24 giờ đầu: Paracetamol g
Morphin TDD 5mg × lần
24-48 giờ: Paracetamol g
Nôn và buồn nôn:
Không ( ) Mức độ:
Có ( )
Bí tiểu: Có ( ) Không ( ) Mức
Ngứa: độ:
Rét run: Có ( ) Không ( ) Mức
TD phụ khác: độ:
Có ( ) Không ( )

B¶ng theo dâi sau mæ

An TS
VAS Mạch HA Sp02 Khác
thần thở
Tĩnh Động
H0
H0,25
H0,5
H0,75
H1
H2
H4
H8
H16
H24
H36
H48