GS.TS.

NGUYỄN QUỐC KÍNH

Center of Anesthesia and Surgical Intensive Care

Viet Duc Hospital
 BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA

GIẢM ĐAU SAU MỔ

(Tài liệu lưu hành nội bộ)

Hà Nội 2016
BAN BIÊN SOẠN

Chủ biên: GS. TS: Nguyễn Quốc Kính

Tham gia biên soạn:

GS.TS. Nguyễn Quốc Kính
TS.BS. Bùi Ích Kim
TS.BS. Cao Thị Anh Đào
ThS.BS. Đào Thị Kim Dung
Ths.BS. Phạm Thị Vân Anh
BS. Trịnh Kế Điệp
 MỤC LỤC
Lời tựa................................................................................................................... 6
MỘT SỐ QUY ĐỊNH ......................................................................................... 1
QUY ĐỊNH VỀ CHUYỂN BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ ........................... 1
QUY ĐỊNH MÀU VỚI TỪNG PHƯƠNG PHÁP ..................................................... 2
1. NGOÀI MÀNG CỨNG, THÂN THẦN KINH................................................ 2
2. TĨNH MẠCH HOẶC PCA ............................................................................... 3
MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỚI ĐIỀU DƯỠNG HỒI TỈNH ............................................ 4
QUY ĐỊNH ĐI BUỒNG GIẢM ĐAU ....................................................................... 4
QUY ĐỊNH ĐIỀU DƯỠNG BỆNH PHÒNG ............................................................ 7
MỨC ĐỘ VÀ THỜI GIAN ĐAU THEO PHẪU THUẬT .............................. 9
GIẢM ĐAU SAU MỔ Ở NGƯỜI LỚN .......................................................... 10
A. GÂY TÊ VÙNG ........................................................................................ 10
1. Các loại thuốc, cách pha thuốc ............................................................... 10
2. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.......................................................... 13
3. Gây tê ngoài màng cứng ......................................................................... 14
4. Thần kinh đùi.......................................................................................... 15
5. Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng ........................................................... 16
6. Tê tủy sống ............................................................................................. 17
7. Gây tê cạnh sống .................................................................................... 17
B. GIẢM ĐAU ĐƯỜNG TIÊM .................................................................... 19
1. Tĩnh mạch (PCA, tiêm ngắt quãng, liên tục) ......................................... 19
2. Tiêm bắp, tiêm dưới da .......................................................................... 20
C. GIẢM ĐAU ĐƯỜNG UỐNG, ĐẶT HẬU MÔN .................................... 21
GIẢM ĐAU SAU MỔ CHO TRẺ EM ............................................................ 22
1. Giảm đau bằng Morphine và PCA, NCA .................................................. 22
2. Giảm đau ngoài màng cứng ....................................................................... 22
 3. Giảm đau bằng tê tại chỗ (ngoài da).......................................................... 22
4. Morphine dưới da ...................................................................................... 22
5. Đánh giá đau ở trẻ em và liều thuốc .......................................................... 23
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN ................ 26
1. Theo dõi ..................................................................................................... 26
1.1. Đánh giá độ đau bằng thước VAS ...................................................... 26
1.2. Đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay:........................... 26
1.3. Đánh giá hô hấp theo theo Samuel...................................................... 26
1.4. Đánh giá nôn và buồn nôn theo Alfel C.............................................. 26
1.5. Đánh giá mức độ bí tiểu theo Aubrum F............................................. 27
1.6. Mức ức chế vận động của Bromage .................................................... 27
2. Biến chứng và xử trí .................................................................................. 28
2.1. Nôn, buồn nôn. .................................................................................... 28
2.2. Ức chế hô hấp ...................................................................................... 28
2.3. Ngứa. ................................................................................................... 28
2.4. Tụt huyết áp ......................................................................................... 29
2.5. Bí đái ................................................................................................... 29
2.6. Chướng bụng sau mổ .......................................................................... 29
2.7. Phác đồ điều trị ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê ............................ 30
PHỤ LỤC ........................................................................................................... 32
PHIẾU THÔNG TIN GIẢM ĐAU SAU MỔ .......................................................... 32
BẢNG ĐÁNH GIÁ ................................................................................................... 34
CÁC VẤN ĐỀ CHÚ Ý ............................................................................................. 35
BẢNG THEO DÕI BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ ..................................... 36
BẢNG KIỂM BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ .............................................. 37
Lời tựa

Đau là một vấn đề phiền nạn chính đối với bệnh nhân trong và sau
mổ.
Đau gây nhiều biến loạn ở các cơ quan như: hô hấp, tuần hoàn, nội
tiết, tăng quá trình viêm…Hậu quả là đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến
sự phục hồi sức khỏe và tâm lý bệnh nhân.
Kiểm soát đau sau mổ đã và đang được các nhà gây mê hồi sức
quan tâm. Giảm đau tốt không chỉ xoa dịu nỗi đau về thể xác mà còn
nâng đỡ về tinh thần, giúp cho bệnh nhân yên tâm lấy lại cân bằng
về tâm sinh lý, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, cũng chính là
giảm thời gian nằm viện.
Tuy nhiên, giảm đau giống con dao hai lưỡi, nếu không đúng chỉ
định và không đúng phương pháp, thì chính giảm đau sẽ gây hại đến
an toàn tính mạng của bệnh nhân.
Để tăng cường hiệu quả của giảm đau và giảm thiểu tối đa các biến
chứng, Trung tâm Gây Mê và Hồi Sức Ngoại Khoa- bệnh viện Việt
Đức biên soạn cuốn sách này.
Cuốn sách gồm những quy trình, nội quy, chủ yếu là nồng độ và
liều lượng thuốc được thực hiện thống nhất trong toàn Trung tâm.
Liều lượng của các phương pháp được tham khảo, sửa đổi để phù
hợp với người Việt nam.
Lần đầu tiên xuất bản, chắc chắn cuốn sách không tránh khỏi
những hạn chế. Chúng tôi mong đợi những ý kiến đóng góp của quý
đồng nghiệp để cuốn sách được hoàn thiện hơn.
Xin trân trọng cảm ơn!.
 MỘT SỐ QUY ĐỊNH
QUY ĐỊNH VỀ CHUYỂN BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ

NGOÀI MÀNG CỨNG VỀ BỆNH PHÒNG

1. Tất cả các bệnh nhân giảm đau ngoài màng cứng nằm tại phòng Hồi tỉnh
đêm đầu tiên.
2. Được chuyển về giảm đau tại bệnh phòng nếu đáp ứng đủ các tiêu chuẩn
sau:
2.1. Bệnh nhân không cần nằm thêm ở Hồi tỉnh vì bệnh nền.
2.2. Không có đe dọa biến chứng phẫu thuật và/hoặc gây mê.
2.3. Đáp ứng đủ các tiêu chuẩn khác về bệnh phòng:
 Mạch, Huyết áp, Nhịp thở bình thường, SpO2 ≥ 95% (khí trời trong
1 giờ).
 Tốc độ thuốc giảm đau tối đa ≤5 ml/h.
 Không có Bolus thêm thuốc tê và/hoặc Morphine tĩnh mạch.
 Đạt tiêu chuẩn về giảm đau (điểm VAS ≤4 hoặc tương đương).
3. Trong thời gian giảm đau tại bệnh phòng:
3.1. Bác sĩ làm giảm đau sẽ thăm bệnh nhân vào buổi sáng sau giao ban
và chiều trước khi về.
3.2. Bệnh nhân vẫn được theo dõi và chăm sóc bình thường tại bệnh
phòng theo quy trình trực giảm đau sau mổ (bác sĩ trực thăm và điều
dưỡng thay thuốc).

Áp dụng ở tất cả các bệnh phòng đã được đào tạo về

chăm sóc Giảm đau sau mổ

1
 QUY ĐỊNH MÀU VỚI TỪNG PHƯƠNG PHÁP

1. NGOÀI MÀNG CỨNG, THÂN THẦN KINH

 Treo biển đỏ NGOÀI MÀNG CỨNG, THÂN THẦN KINH.

 Dán chỉ thị màu VÀNG (băng dính VÀNG) ngay tại phòng Hồi tỉnh vào
dây nối truyền dịch sát bơm tiêm. (ngoài ra, thuốc đường ngoài màng
cứng đi qua 1 phin lọc màu VÀNG)
 Thuốc đường NGOÀI MÀNG CỨNG để riêng trong thùng đỏ có nắp
(bảo ôn), thuốc đã được pha sẵn từ phòng Hồi tỉnh. Viết tên thuốc trên
bơm tiêm màu VÀNG)
 Nhân viên thay thuốc phải kiểm tra kỹ các chỉ thị VÀNG mới được thay
thuốc. Nếu phát hiện chưa đầy đủ, không thay thuốc vội. Tua đi trước
hoặc nhân viên hồi tỉnh chuyển bệnh nhân xuống bệnh phòng sẽ chịu
trách nhiệm.

2
2. TĨNH MẠCH HOẶC PCA

 Treo biển xanh Giảm đau PCA trên đầu giường.

 Dán chỉ thị màu XANH (băng dính xanh lá) ngay tại phòng Hồi tỉnh vào
dây nối truyền dịch sát bơm tiêm.
 Thuốc đường TĨNH MẠCH để riêng trong túi khác, không pha sẵn, pha
tại giường bệnh
 Nhân viên thay thuốc phải kiểm tra kỹ các chỉ thị XANH LÁ mới được
thay thuốc. Nếu phát hiện chưa đầy đủ, không thay thuốc vội. Tua đi
trước hoặc nhân viên hồi tỉnh chuyển bệnh nhân xuống bệnh phòng sẽ
chịu trách nhiệm.

3
 QUY ĐỊNH ĐI BUỒNG GIẢM ĐAU

1. Bệnh nhân treo đủ biển hiệu, dán nhãn chỉ thị đúng màu.
2. Phương pháp giảm đau.
3. Đúng thuốc không.
4. Thuốc đúng đường không.
5. Liều thuốc hiện tại là bao nhiêu (tốc độ BTĐ: …)
6. Mức độ giảm đau.: (VAS)
7. Các dấu hiệu chức năng sống: Mạch, HA, Nhịp thở, SpO2
8. Tác dụng phụ kèm theo: (thở chậm, bí đái, nôn, tụt HA, ngứa,
chướng bụng…)
9. Giờ thay thuốc.
10. Ký nhận.

4
MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỚI ĐIỀU DƯỠNG HỒI TỈNH

1. Tuyệt đối tuân thủ y lệnh về thuốc giảm đau cho người bệnh của
Bác sĩ làm giảm đau.
2. Khi sử dụng thuốc giảm đau tuân thủ tuyệt đối quy tắc 6 đúng
(đúng người bệnh, đúng tên thuốc, đúng đường dùng, đúng hàm
lượng thuốc, đúng thời gian, đúng ghi chép).
3. Thuốc GĐ dùng vào đường NMC:
3.1. Các thuốc " MARCAINE, BUPIVACAINE, CHIROCAINE, ROPIVACAINE.

Tuyệt đối không dùng vào đường tĩnh mạch

3.2. Nhãn thuốc màu vàng được dính ở bơm tiêm và dây nối, băng dính
màu vàng cũng được dính vòng quanh đầu bơm tiêm và dây nối.

3.3. Pha thuốc GĐNMC, pha tại phòng hồi tỉnh pha trước khi đi buồng
và trước khi thay thuốc với BN tại phòng hồi tỉnh, không pha sẵn để
tủ lạnh.
3.4. Khi pha thuốc phải tuân thủ quy tắc vô trùng tuyệt đối và tránh nhầm
lẫn phải sử dụng khay pha thuốc NMC riêng, BTĐ dùng 1lần, kim
lấy thuốc dùng một lần, ống Fentanyl 2ml, chai nước muối sinh lý
riêng, khi pha xong phải dán ngay nhãn mác.
3.5. BN dùng GĐNMC phải được treo biển đỏ “ GIẢM ĐAU NGOÀI
MÀNG CỨNG” ở cả buồng bệnh và phòng hồi tỉnh.
4. Với thuốc giảm đau dùng đường TM
4.1. Các thuốc Morphine, nefopam…tuyệt đối không dùng vào đường
ngoài màng cứng.
4.2. Phải làm đường truyền cho thuốc giảm đau riêng không dùng chung
với thuốc và dịch truyền khác.

4.3. Pha thuốc tại phòng bệnh khi đi thay thuốc.

4.4. Các thuốc để nguyên ống vào hộp nhỏ trong thùng màu xanh khi đi
buồng giảm đau.

5
 4.5. Nhãn thuốc màu xanh được dính ở bơm tiêm điện, băng dính
màu xanh được dính vòng quanh đầu bơm tiêm và dây nối.

4.6. BN nằm tại hồi tỉnh treo biển màu xanh MORPHIN TĨNH MẠCH
5. Với BN dùng GĐ dùng MORPHIN tủy sống
Treo biển màu xanh MORPHIN TỦY SỐNG cạnh bênh nhân
6. Với ĐD hồi tỉnh thay thuốc GĐ tại bệnh phòng
Hộp màu đỏ chỉ để thuốc GĐNMC đã pha
Hộp màu xanh để các ống thuốc GĐ đường TM chưa pha để vào hộp nhỏ
đậy nắp chặt và các đồ dùng khác.
ĐD hồi tỉnh đi buồng :
6.1. ĐD đi buồng do ĐD trưởng phụ trách phân công
6.2. ĐD đi buồng nhận, bàn giao BN đi buồng
6.3. Ghi chép đầy đủ, chính xác, rõ ràng BN đi buồng cả BN ngày hôm
trước và BN mới trong ngày vào sổ đi buồng.
6.4. Phải tự tay pha thuốc NMC và dán nhãn tại phòng hồi tỉnh và để vào
hộp quy định.
6.5. Khi thay thuốc tại buồng bệnh phải tuân thủ các quy định về thuốc
GĐNMC và thuốc GĐ đường TM.
6.6. Đánh giá BN vào tờ giấy GĐ và bảng kiểm giảm đau.
6.7. Kết thúc GĐ gián tờ giấy GĐ và bảng kiểm GĐ vào hồ sơ, mang BTĐ
và tay bấm của phòng về (nếu có).
6.8. Vệ sinh sắp sếp gọn gàng 2 hộp thuốc màu đỏ và màu xanh.
6.9. Hồi tỉnh 4 thì 01 ĐD làm 8h đi buồng, HT3 thì 01 ĐD làm 8h và 01ĐD
làm 12h đi buồng, rồi bàn giao tua trực, giờ đi buồng 9h, 15h và 21h
(trường hợp hết thuốc hoặc có sự cố của BTĐ ngoài các đợt đi buồng
trên thì ĐD phải xuống xử lí ngay lập tức).

6
7. Một số quy định hành chính
7.1. GĐNMC và Morphine Tủy sống phòng mổ ghi mã giảm đau 52224
7.2. GĐ Morphine PCA, GĐ dùng nefopam chạy BTĐ phòng hồi tỉnh ghi
mã GĐ 52224, (nếu BN trong giờ hành chính thì người ngồi bàn giấy
ghi hoặc phân công người ghi , nếu BN trong tua trực thì tua trực ghi).
7.3. Tất cả BN GĐSM ra phòng hồi tỉnh người ngồi bàn giấy phải điền và
nhận đầy đủ các thông tin có trong sổ nhận BNGĐ hoặc phân công
người khác ghi chép và kiểm tra ngay trong ngày
7.4. Sổ đi buồng chép lại BN đi buồng trong ngày từ sổ nhận BN cập nhật
hàng ngày
7.5. Tất cả BNGĐ chuyển về buồng phải ghi tiêu hao thuốc vật tư của cả
quá trình giảm đau dựa vào y lệnh thuốc GĐ trong hồ sơ.

7
 QUY ĐỊNH ĐIỀU DƯỠNG BỆNH PHÒNG
 Nghiêm chỉnh thực hiện đầy đủ y lệnh của thầy thuốc ( cả bệnh phòng
và Bác Sĩ Gây Mê Hồi Sức).
 Thực hiện đầy đủ, đúng giờ những thuốc giảm đau mà Bác sĩ bệnh
phòng và Bác sĩ GMHS đã cho.
 Không tự ý thay đổi đường dùng và liều dùng thuốc khi chưa có sự
đồng ý của nhân viên TT Gây Mê và Hồi Sức Ngoại Khoa.
 Xử trí ban đầu và báo ngay cho nhân viên trực giảm đau trong các
trường hợp sau:
o Thở chậm < 10 lần/phút.
o Ngủ đáp ứng chậm, hay không đáp ứng với mệnh lệnh.
o Mạch dưới 60 chu kỳ/phút. Hoặc giảm trên 20% mạch nền.
o Tụt huyết áp: Dưới 90/60 hoặc giảm trên 30% so với HA nền.
o Động kinh, co giật
o Chướng bụng.
o Nôn, buồn nôn
o Bí đái, cầu bàng quang.
o Ngứa.
o Các báo động của Thiết bị giảm đau.
 Hàng ngày cuối giờ làm việc phải bàn giao người bệnh cho điều
dưỡng trực và ghi vào sổ những yêu cầu theo dõi, chăm sóc đối với
trường hợp bệnh nhân nặng, diễn biến bất thường.

8
 MỨC ĐỘ VÀ THỜI GIAN ĐAU THEO PHẪU THUẬT

Thời gian
Dưới 48 giờ Trên 48 giờ
Mức độ
Phẫu thuật bụng
Phẫu thuật Nuss
Cắt thực quản
Cắt túi mật mổ mở Cắt trĩ
Đau mạnh Mổ mở cắt tuyến tiền liệt mổ Mở ngực
Cắt tử cung đường bụng Phẫu thuật mạch
Mổ lấy thai Phẫu thuật tiết niệu
Phẫu thuật khớp
Cố định cột sống
Cắt amidan.
Cắt ruột thừa
Thoát vị bẹn
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
Phẫu thuật tim
Đau vừa Phẫu thuật phụ khoa nhỏ
Phẫu thuật háng
Phẫu thuật phụ khoa nội soi
Phẫu thuật tai mũi họng
Thoát vị đĩa đệm
Cắt tuyến giáp
Phẫu thuật thần kinh
Cắt túi mật nội soi
Nội soi cắt tuyến tiền liệt
Đau ít Phẫu thuật nhỏ niệu đạo
Cắt bao quy đầu
Phẫu thuật mắt

Chú ý: Ưu tiên giảm đau cho bệnh nhân phẫu thuật đau mạnh,
đau vừa trên 48 giờ

9
 GIẢM ĐAU SAU MỔ Ở NGƯỜI LỚN

A. GÂY TÊ VÙNG
1. Các loại thuốc, cách pha thuốc

1.1. Nồng độ thuốc và liều tối đa

Nồng Nồng độ Nồng độ Liều tối đa

độ ban gây tê để giảm đau
đầu phẫu sau mổ Không Có
thuật adrenalin adrenalin
Lidocain 2% 1% 1% 3 mg/kg 7 mg/kg
Bupivacaine 0,5% 0,25% 0,1 % 2 mg/kg 2,5mg/kg
Levobupivacaine 0,5% 0,25% 0,1 % 2,5mg/kg 3 mg/kg
Ropivacaine 0,5% 0,25% 0,1% 3 mg/kg 4 mg/kg
Adrenaline 1/1000 1/200000 1/200000 4 mcg/kg

1.2. Cách pha

1.2.1. Adrenalin

Nồng độ Pha lần 1 Pha lần 2

ban đầu
(Dung dịch 1) (Dung dịch gây tê)
1/1000 Nồng độ Nồng độ 1/200000
1/10000
(1mg/ml) Bơm 20ml Bơm 50 ml
(1mg/10ml)
(0,1mg/20ml) (0,25mg/50ml)

Ống 1ml 1 ống Adrenalin Lấy 1 ml dung Lấy 2,5 ml dung

chứa 1mg 1ml pha với 9ml dịch 1/10000 dịch Adrenalin
Adrenalin NaCl 0,9% (dung dịch 1) 1/10000 (DD1) pha
được 10 ml pha với 19 ml với 47,5 ml dung
dung dịch chứa dịch thuốc tê
thuốc tê

10
1.2.2. Pha thuốc gây tê hay bolus ban đầu : Bơm tiêm 20ml

Thể tích cần pha (ml)

Nồng
Fentanyl Sufentanil
độ
Thuốc tê và Thuốc Nacl Adrenalin
0,05 0,005 thuốc
nồng độ ban đầu tê 0,9% 1/10000
mg/ml tê sau
mg/ml
pha

Lidocain 2% 8 1 1
1%
(200mg/ 10ml) 10 7 1 2

Bupivacaine 0,5%
8 1 1
(100mg/20ml). Hoặc

Levobupivacaine
0,25
0,5% (50mg/10ml). 10
%
Hoặc
7 1 2
Ropivacaine 0,5%

(50mg/10ml)

11
 1.2.3. Pha thuốc giảm đau sau mổ: Bơm tiêm 50 ml

Thể tích cần pha (ml)

Thuốc tê Nồng
Sufentanil độ
và Fentanyl
Thuốc Nacl Adrenalin 0,05 thuốc
Nồng độ
tê 0,9%
0,05 tê sau
1/10000 mg/ml
ban đầu mg/ml pha
(1 ống)

Ropivacain 16 2
0,1%
0,2% 20 2
17 1 (40ml)
(2mg/ml)

Bupivacaine
0,5%

(100mg/20ml). 35,5 2

Hoặc

Levobupivacaine
0,1%
0,5% 10 2,5
(50ml)
(50mg/10ml)

Hoặc
36,5 1
Ropivacaine
0,5%

(50mg/10ml)

12
2. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay
2.1. Đường liên cơ bậc thang
2.1.1. Chỉ định
 Nội soi khớp vai, gỡ dính khớp vai, cố định khớp vai
 Tạo hình mỏm cùng vai
 Gãy đầu trên xương cánh tay
 Phẫu thuật 2/3 ngoài xương đòn
2.1.2. Chống chỉ định
 Liệt thần kinh hoành hay bệnh lý hô hấp bên đối diện
 Gây tê liên cơ bậc thang 2 bên
 Nhiễm trùng vùng chọc kim
2.1.3. Tai biến
 Tiêm vào khoang NMC, khoang dưới nhện.
 Tiêm vào mạch máu (ĐM đốt sống).
 Liệt thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược.
 Hội chứng Claude Bernard.
2.1.4. Liều thuốc
 Gây tê: 10- 20 ml dung dịch thuốc tê
 Truyền liên tục 5 ml/h
 PCA: Nền 2- 5ml. Bolus 2- 5 ml. Khóa 10 phút, liều tối đa 20ml/4h
2.2. Đường trên đòn
2.2.1. Chỉ định
 Phẫu thuật 1/3 giữa xương cánh tay trở xuống
 Gỡ dính khuỷu
 Giảm đau cho tập luyện vùng khuỷu
2.2.2. Chống chỉ định
 Liệt thần kinh hoành, cơ hoành bên đối diện
 Bệnh lý hô hấp bên đối diện (Tràn khí, dịch, cắt phổi…)
 Bệnh lý hô hấp mạn tính, dung tích sống < 1 lít
 Nhiễm trùng vùng chọc kim.
2.2.3. Tai biến
 Tiêm vào mạch máu.
 Tràn khí màng phổi
 Gây tê lan tỏa
2.2.4. Liều thuốc
 Liều gây tê: 15- 20 ml

13
  Truyền liên tục: 5ml/h
 PCA: Nền 2-5 ml. Bolus 2- 5 ml. Thời gian khóa 10 phút
Liều tối đa: 20-25 ml/4h
2.3. Đường nách
2.3.1. Chỉ định
 Phẫu thuật từ khuỷu tay trở xuống
 Giảm đau trong tập phục hồi chức năng bàn tay
2.3.2. Chống chỉ định
 Hạch bệnh lý, hạch viêm vùng hố nách
 Tiền sử nạo vét hạch nách
 Cứng khớp vai không bộc lộ vùng gây tê được
 Nhiễm trùng vùng chọc kim.
2.3.3. Tai biến.
 Tiêm vài mạch máu.
 Tụ máu
2.3.4. Liều thuốc
 Gây tê chọn lọc: 4-6 ml/ dây thần kinh.
 Truyền liên tục: 1-2 ml/h
 PCA: Nền 1-2 ml/h
Bolus 2- 5ml. Khóa 10 phút. Liều tối đa 12ml/4h
3. Gây tê ngoài màng cứng
3.1. Chỉ định:
 Phẫu thuật mở ngực.
 Phẫu thuật bụng hở với đường mổ là đường giữa.
 Các phẫu thuật chi dưới: Phẫu thuật thay khớp háng, thay khớp gối,
gãy liên mấu chuyển, liên lồi cầu xương đùi, gãy 2 xương cẳng chân...
 Giảm đau: chuyển dạ, bệnh lý mạn tính (hội chứng chi ma, hẹp ống
sống, đau thần kinh ngoại biên…), Bệnh lý ác tính (do ung thư…).
3.2. Chống chỉ định:
 Bệnh nhân không đồng ý.
 Rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông.
 Nhiễm trùng da nơi dự định đặt.
 Suy gan, suy thận nặng.
 Bệnh lý về thần kinh-Tăng áp lực nội sọ.
 Hẹp khít van ĐMC, van hai lá
 Bất thường về cột sống (Viêm CS dính khớp…)
3.3. Tai biến
14
  Hématome ngoài màng cứng
 Chọc thủng màng cứng
 Catheter vào mạch máu, hoặc khoang dưới nhện.
 Nhiễm trùng da nơi chọc
 Sau rút catheter:
 Tụ máu.
 Đứt catheter trong khoang
3.4. Vị trí gây tê theo phẫu thuật
Loại phẫu thuật Vùng giảm đau Vị trí đặt catheter khoang
mong muốn Ngoài màng cứng
Lồng ngực T3- T8 T5- T7
Bụng trên T6 - T12 T8 - T10
Bụng dưới T8 - L2 T10 - T12
Khớp háng L1 - L4 L2 - L3
Khớp gối L3 - S1 L4 - L5

3.5. Liều lượng

 Gây tê: 10- 20 ml
 Truyền liên tục: 3- 12ml
 PCA: Nền 4- 10ml
Bolus 2- 5 ml. Khóa 10- 15 phút. Giới hạn 20 ml/4h
Chú ý: Khi chuyển về bệnh phòng tốc độ nền không quá 5ml/h.
4. Thần kinh đùi
4.1. Chỉ định
 Phẫu thuật vùng trước đùi.
 Giảm đau trong mổ khi garô đùi.
 Giảm đau trong chấn thương xương đùi.
 Phẫu thuật vùng da do thần kinh đùi, hiển chi phối.
 Phẫu thuật gối
 Kết hợp với gây tê dây thần kinh khác: hông to, bịt…
4.2. Chống chỉ định
 Nhiễm trùng vùng chọc.
4.3. Tai biến.
 Tiêm thuốc vào mạch máu.
 Tụ máu.
4.4. Liều lượng
 Liều gây tê: 20 ml

15
  Truyền liên tục: 4- 8 ml/h
 PCA: Nền 2- 5ml
Bolus 2- 5ml. Khóa 10 phút. Tối đa: 20 -25ml/4h
4.5. Gây tê thần kinh hông to
4.5.1. Chỉ định
 Kết hợp với gây tê thần kinh đùi hoặc khoang thắt lưng.
 Phẫu thuật gối (Kết hợp thần kinh đùi).
 Phẫu thuật bàn chân hay dưới gối vùng không chịu chi phối thần kinh
hiển.
4.5.2. Chống chỉ định
 Nhiễm trùng vùng chọc
 Đụng dập, tổn thương thần kinh hông to.
4.5.3. Biến chứng
 Tiêm vào mạch máu.
 Chảy máu
4.5.4. Liều lượng
 Gây tê 20 ml
 Truyền liên tục 2- 5ml/h
 PCA: Nền 2- 5 ml
Bolus 2-5 ml. Khóa 10 phút. Giới hạn 20- 25 ml/4h
5. Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng
5.1. Chỉ định
 Mổ thoát vị bẹn.
 Giảm đau mổ ruột thừa.
 Lấy xương cánh chậu
 Đường mổ ngang trên xương mu (gây tê 2 bên)
5.2. Chống chỉ định
 Nhiễm trùng tại chỗ
5.3. Tai biến
 Tiêm vào mạch máu
 Tụ máu
 Chọc vào ổ bụng.
5.4. Liều lượng
 Gây tê- 10 ml. Liều tối đa cho các vị trí 40 ml
 Truyền liên tục 4- 8 ml (Bệnh phòng ≤ 5ml/h)
 PCA: Nền 5ml/h. Khóa 10 phút. Tối đa 20 ml/4h

16
6. Tê tủy sống
6.1. Dùng cho mổ: Bupivacaine 0,5% TS + Morphine Sulfat 0,1%
6.2. Dùng để GĐSM: Morphine Sulfat 0,1%
 Liều 7mcg/kg (tối đa 300mcg)
 Thời gian trung bình 18h. Tối đa có thể 36h
 Theo dõi tại hồi tỉnh từ 18-24h
7. Gây tê cạnh sống
7.1. Chỉ định
 Vô cảm phẫu thuật
o Phẫu thuật tuyế n vú
o Phẫu thuật tái tạo thành bụng do thoát vị
o Thăm dò vết thương ngực
 Giảm đau sau phẫu thuật
o Phẫu thuật lồng ngực
o Phẫu thuật vú
o Phẫu thuật cắt túi mật
o Các phẫu thuật thận - niệu quản
o Phẫu thuật thoát vị
o Phẫu thuật cắt ruột thừa
o Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ
 Các chỉ định khác
o Giảm đau khi gãy nhiều xương sườn
o Kiểm soát điều trị tăng tiết mồ hôi
o Đau do vỡ gan trong bao sau chấn thương kín
o Đau cấp sau khi bị zona thần kinh
7.2. Chống chỉ định
 Bệnh nhân từ chối.
 Nhiễm khuẩn vị trí chọc kim gây tê.
 Viêm mủ màng phổi.
 Dị ứng với các thuốc tê.
 Các khối u cạnh sống gần vị trí chọc kim.
 Giảm khối lượng tuần hoàn chưa được điều trị.
 Rối loạn đông máu.
 Biến dạng cột sống, lồng ngực.
7.3. Biến chứng
 Tỷ lệ thất bại: 6 - 10%.
 Tiêm vào mạch máu.
 Thủng màng phổi, có thể kèm theo thủng phổi hoặc không.
 Hạ huyết áp (ít gặp).

17
  Các biến chứng do tiêm thủng màng cứng như tiêm vào khoang
dưới nhện, gây tê tuỷ sống, đau đầu sau gây tê cạnh sống có thể
do đầu kim gây tê tiêm nhầm qua lỗ gian đốt.
 Hội chứng Horner thoáng qua, cùng bên hoặc hai bên có thể do
thuốc tê lan toả ức chế hạch sao, hoặc ức chế các sợi trước hạch ở
ngực cao.
 Thay đổi cảm giác ở tay cùng bên do thuốc tê lan tới ức chế T1
(một nhánh của đám rối thần kinh cánh tay)
 Tụ máu
7.4. Liều lượng

Tiêm một vị trí 10- 20 ml

Đốt sống ngực 3-4 ml mỗi phân đốt
Tiêm nhiều vị trí
Đốt sống lưng 5- 7 ml mỗi phân đốt
Truyền liên tục 0,1-0,2 ml/kg/h (5-10 ml/h)
Nền 2-5ml. Bolus 2-5 ml.
PCA
Khóa 10 phút, giới hạn 20ml/4h (1 bên)

18
B. GIẢM ĐAU ĐƯỜNG TIÊM
1. Tĩnh mạch (PCA, tiêm ngắt quãng, liên tục)
1.1. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA)
1.1.1. Chỉ định
 Giảm đau sau mổ lớn
 Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt.
 Phẫu thuật nhiều vị trí trên một bệnh nhân.
 Thất bại trong giảm đau bằng tê vùng
1.1.2. Chống chỉ định
 Bệnh nhân hôn mê, không hợp tác.
 Bệnh nhân dị ứng, có chống chỉ định với thuốc dùng
1.1.3. Tác dụng không mong muốn.
 Liên quan sử dụng opioid:
 Ức chế hô hấp
 Ngứa
 An thần
 Buồn nôn, nôn
 Giảm nhu động ruột
 Bí đái
 Do kỹ thuật, máy móc: nhầm, trào ngược thuốc, hỏng máy…
1.1.4. Thông số cài đặt máy và thuốc

Bolus Liều
Thời gian
Nồng độ tối Nền
(1ml) khoa (Phút)
đa/4h
Morphin 1mg/ml 1mg
Fentanyl 25mcg/ml 25 mcg
Sufentanyl 5mcg/ml 5 mcg 10-15 20ml 1ml

Morphin +
1mg+1mg/ml 1mg/1mg
Ketamin

Chú ý: Không làm PCA opioid với bệnh nhân nguy cơ suy hô hấp,
chấn thương cột sống cổ. Bệnh nhân PCA opioid khi chuyển về
bệnh phòng không để liều nền.

19
 1.2. Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng, liên tục.
1.2.1. Thuốc họ Morphin.
 Chuẩn độ hay dò liều.
 Không có liều tối ưu hay khoảng cách giữa các liều
 Thường dùng
 Morphin 1-2 mg mỗi 5- 10 phút.
 Fentanyl 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút.
 Ít truyền liên tục vì:
 Nguy cơ: giảm đau không đủ nếu liều thấp.
 Ức chế hô hấp do quá liều.
 Tăng nguy cơ biến chứng >5 lần so với PCA
1.2.2. Thuốc giảm đau không morphine
 Paracetamol
 Không vượt quá 60mg/kg/24h.
 Truyền tĩnh mạch 15-20 phút
 NEFOPAM Tránh truyền nhanh: gây đau, mạch nhanh, vã mồ hôi.
 Truyền tĩnh mạch 15-20 phút, mỗi 6h
 Tuyền tĩnh mạch liên tục 80 mg/24h
 Không có khuyến cáo liều dùng cho bệnh nhân dưới 12 tuổi
vì chưa có nghiên cứu về độ an toàn cho trẻ.
2. Tiêm bắp, tiêm dưới da
 Morphine tiêm dưới da.
 Morphine 5-10mg/4-6 giờ.
 Buprénerphin hoặc temgesie 0,3 mg/8h
 Nalbuphine hoặc Nubain 20mg/4h
 Tiêm bắp thường dùng AINS (kétoprofène, Fendel hoặc Profénid)
 Sử dụng sau mổ trong vòng 48h
 Chống chỉ định: Loét dạ dày- tá tràng, rối loạn đông máu,
đang điều trị chống đông, suy thận, dị ứng
 Biến chứng: chảy máu, dị ứng
 Liều: 50 mg/6h

20
 C. GIẢM ĐAU ĐƯỜNG UỐNG, ĐẶT HẬU MÔN

Đường
Tên thuốc dùng/
STT Liều lượng Lưu ý
Dạng thường gặp Cách
dùng
Paracétamol
Uống 0,5g- 2g/ ngày -Không dùng
(Dalfalgan,
cho suy gan,
Efferalgan)
suy thận, loét
1 - Viên nén: 100- 160- dạ dày- tá tràng
500 mg. Đặt hậu 30-40 mg/kg - Theo dõi: dị
-Viên đạn: 80-150- môn cách 8h ứng, suy gan…
300 mg

NSAIDs khác -Chống chỉ

định: Loét dạ
(Diclofenae, dày tá tràng, rối
Kétorolac, 1 viên sau ăn loạn đông máu,
2 Uống
Naproxene, cách 6 giờ dị ứng
Kéteprofene)
-Theo dõi:
-Viên nén 10mg XHTH, dị ứng
Meloxicam
Không kích ứng
Ức chế COX2 (Mobic): 7,5 -
niêm mạc dạ
15 mg/ngày
-Celecoxib: Viên dày
3 100mg Uống Celecoxib: 100-
Theo dõi:
200mg/ngày
-Etoricoxib: Viên 30-
Chảy máu TH,
60-90-120 mg Etoricoxib: 30-
CMSM
120 mg/ngày
Gapentin
Gabapentin: Nang Từ 900 đến
4 100, 300, 400 mg. Uống 1800 mg/ngày
Viên nén 300mg, chia 3 lần
600mg

21
 GIẢM ĐAU SAU MỔ CHO TRẺ EM
• Từ sơ sinh đến 15 tuổi.
• Chăm sóc nên có cha mẹ, người chăm sóc, anh chị em ruột.
• Giải thích cho trẻ và gia đình hợp tác có thể giúp giảm sợ hãi và lo lắng.
• Cho bố mẹ thông tin để họ hiểu vai trò trong việc giúp con em họ giảm đau.
• Tính độ tuổi và khả năng nhận thức.
• Đánh giá Đau sau phẫu thuật ở trẻ em bằng bảng đặc thù.
1. Giảm đau bằng Morphine và PCA, NCA
 Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị suy hô hấp nên không dùng Morphine cho trẻ
<10 kg (mọi phương thức)
 Trẻ < 5 tuổi, khuyết tật thể chất hoặc chậm phát triển, không dùng PCA, có
thể truyền tĩnh mạch liên tục opioid (monitoring liên tục).
 Ở trẻ em, bolus, PCA hoặc truyền opioid cần tính liều trên cân nặng.
 Có thể điều trị bằng Điều dưỡng kiểm soát giảm đau (NCA)
 Thuốc chống nôn không được thêm vào truyền opioid / PCA mà dùng riêng
theo yêu cầu.
2. Giảm đau ngoài màng cứng
 Không dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ <5t (dễ bị các dụng phụ gây tê).
 Chỉ GĐSM cho trẻ >9 tuổi, cân nặng > 30 kg (từ 5-9t nếu làm phải có bộ
ngoài màng cứng cỡ nhỏ).
 Kiểm soát tai Hồi tỉnh 72 giờ
3. Giảm đau bằng tê tại chỗ (ngoài da)
• Có thể thực hiện ở trẻ em trên một tháng tuổi
• Cho phép giảm ngay yêu cầu thuốc giảm đau trong ngày phẫu thuật và phải
được khuyến khích.
4. Morphine dưới da
• Chỉ dùng cho trẻ >10kg và theo dõi hô hấp chặt chẽ. Liều 0,1 mg/kg.

22
5. Đánh giá đau ở trẻ em và liều thuốc
Bảng1. Đánh giá đau sau mổ trẻ em bằng bảng The CRIES
Điểm
Tiêu chuẩn
0 1 2
Khóc Không Khóc nhưng không dai dẳng Dai dẳng
SpO2 > 95% Khí trời FiO2 < 30% FiO2> 30%
Nhịp tim và HA Không < 20% > 20%
Biểu hiện Không Nhăn mặt Nhăn và Càu nhàu
Mắt ngủ Không Thường thức Luôn tỉnh
Điểm < 4: Không cần thuốc ngay
Điểm > 4: Cân nhắc cho thuốc hoặc không
Bảng 2. Đánh giá đau bằng điểm cử chỉ FLACC

Đặc Điểm
điểm 0 1 2
Nhăn mặt hoặc cau mày, nằm
Không có biểu hiện Cằm run liên tục,
Mặt co lại, không quan tâm xung
đặc biệt, hoặc cười hàm nghiến chặt
quanh

Chi Tư thế bình thường Khó chịu, bồn chồn hoặc căng Đá chân hay chân
dưới hoặc thư giãn thẳng giơ lên

Hoạt Nằm im, tư thế bình Loay hoay, trở qua trở lại, căng Cong, cứng nhắc
động thường, di chuyển dễ thẳng hoặc giật
Khóc nức nở, la
Không khóc (thức Rên rỉ hoặc thút thít: thỉnh
Khóc hét, kêu ca liên
hoặc ngủ) thoảng kêu ca
tục
Yên tâm nếu được an ủi, ôm
Giao Khó để an ủi hoặc
Hài lòng, thoải mái hay để ý đến, thỉnh thoảng xao
tiếp thoải mái
lãng
Điểm từ 0-10

23
 Bảng 3. Liều tối đa bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine

Tiêm bolus Liều tối đa

Sơ sinh 2 mg kg−1
Trẻ nhỏ 2.5 mg kg−1
Tốc độ tối đa cho truyền liên tục
Sơ sinh 0.2 mg kg−1 h−1
Trẻ nhỏ 0.4 mg kg−1 h−1

Bảng 4. Liều Morphine

Chuẩn độ morphine TM
50 µg kg−1 , nhắc lại không quá 4 lần
Truyền Tĩnh mạch
10–40 µg kg−1 h−1
PCA morphine
Bolus 20 µg kg−1
Thời gian khóa 5 phút
Liều nền 4 µg kg−1 h−1 (đặc biệt 24 h đầu)
NCA morphine
Bolus 20 µg kg−1
Thời gian khóa 30 phút
Liều nền 20 µg kg−1 h−1

24
Bảng 5. Liều Acetaminophen (paracetamol)

Tuổi Uống Đặt hậu môn Liều tối

đa trong Thời
ngày cho gian
Liều Liều
Liều duy trì Liều duy trì uống và dùng
đầu đầu
đặt hậu tối đa
môn
<28–32 20 mg 15 mg kg−1 sau 20 mg 15 mg kg−1 35 mg
48 h
tuần kg−1 12 giờ kg−1 sau 12 giờ kg−1/ ngày
32–38 20 mg 20 mg kg−1 sau 30 mg 20 mg kg−1 60 mg
48 h
tuần kg−1 8 giờ kg−1 sau 12 giờ kg−1/ ngày
0–3 20 mg 20 mg kg−1 sau 30 mg 20 mg kg−1 60 mg
48 h
tháng kg−1 8 giờ kg−1 sau 12 giờ kg−1/ ngày
>3 20 mg 15 mg kg−1 sau 40 mg 20 mg kg−1 90 mg
72 h
tháng kg−1 4 giờ kg−1 sau 6 giờ kg−1/ ngày

Bảng 6 Liều Acetaminophen (Perfalgan™) tĩnh mạch chậm trong 15 phút

Thời
Cân nặng (kg) Liều Liều tối đa trong ngày
gian nhắc lại
10–32 15 mg kg−1 60 mg kg−1 day−1 max total 2 g 4–6 h
33–50 15 mg kg−1 60 mg kg−1 day−1 max total 3 g 4–6 h
>50 1g Max total 4 g 4–6 h

Bảng 7. Liều NSAIDS

Thời
Thuốc Liều Liều tối đa trong ngày
gian nhắc lại
Ibuprofen 4-10 mg kg−1 40 mg kg−1 day−1 6h
Naproxen 5-10 mg kg−1 20 mg kg−1 day−1 8-12 h
Diclofenac 1-2 mg 8-12 h
Ketorolac 0,3-0,5mg <2 mg kg−1 day−1 6-8 h

25
 THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
1. Theo dõi

1.1. Đánh giá độ đau bằng thước VAS

1.2. Đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay:

 Độ 1: tỉnh.
 Độ 2: hợp tác có định hướng và yên tĩnh.
 Độ 3: đáp ứng chậm theo lệnh.
 Độ 4: ngủ, đáp ứng rõ ràng với các kích thích mạnh.
 Độ 5: ngủ, đáp ứng yếu với các kích thích mạnh.
 Độ 6: ngủ sâu, không đáp ứng với kích thích.
1.3. Đánh giá hô hấp theo theo Samuel
 R0: Thở đều bình thường, tần số > 10 lần/phút.
 R1: Thở ngáy, tần số > 10 lần/phút.
 R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút
 R3: Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
1.4. Đánh giá nôn và buồn nôn theo Alfel C

26
  Không (0): Không nôn và buồn nôn
 Nhẹ (1): Cảm giác buồn nôn xuất hiện thoáng qua, không cần điều trị.
 Vừa (2): Nôn, buồn nôn cần phải điều trị và có đáp ứng với điều trị.
 Nặng (3): Nôn, buồn nôn không đáp ứng với điều trị.
1.5. Đánh giá mức độ bí tiểu theo Aubrum F
 Không (0): Tiểu tiện bình thường.
 Nhẹ (1) Phải chườm nóng hoặc châm cứu.
 Nặng (2) Phải đặt sonde bàng quang.

1.6. Mức ức chế vận động của Bromage

 B0 = Không liệt
 B1 = Vận động cơ yếu nhẹ
 B2 = Vận động cơ yếu
 B3 = Liệt hoàn toàn

27
2. Biến chứng và xử trí
2.1. Nôn, buồn nôn.
Dùng một hoặc kết hợp một trong các thuốc sau:
 Ondansetron: 8 mg
 Metoclopramide:10-20 mg
 Haloperidol: 1-2 mg
 Dexamethasone:4-8 mg

2.2. Ức chế hô hấp

 Biểu hiện lâm sàng
 Giảm tần số thở
 Giảm đáp ứng với ưu thán
 Giảm đáp ứng với tình trạng thiếu oxy
 Chẩn đoán: tần số thở < 10 lần/ phút, ngủ gà khó đánh thức, ngừng
thở, SpO2 < 90
 Đồng tử co nhỏ như đầu tăm.
 Điều trị:
 Ngừng opioid
 Gọi giúp đỡ
 Nhắc BN thở
 Oxy 10l/ph, Bóp bóng hỗ trợ
 Naloxon 0,1 mg TM mỗi 2-3 phút cho đến tổng liều 0,4 mg
 Monitor theo dõi liên tục
 Đặt NKQ, thở máy nếu cần.
2.3. Ngứa.
 Có thể xảy ra với các opioid đặc biệt là morphin
 Điều trị:
 Thuốc kháng histamine
 Trường hợp nặng: Liều thấp naloxone truyền TM 0.2-2 mcg/kg/h
trong 24 h
28
2.4. Tụt huyết áp
 Huyết áp động mạch trung bình giảm > 30% so với trước mổ
 Thường gặp ở các BN giảm đau ngoài màng cứng, không gặp ở các BN
giảm đau bằng PCA. Nó thường liên quan đến tình trạng thiếu thể tích
tuần hoàn.
 Điều trị:
 Gọi bác sĩ
 Thở oxy
 Loại trừ các nguyên nhân:
- Thiếu thể tích tuần hoàn
- Các vấn đề của phẫu thuật: ví dụ chảy máu
- Tình trạng tim mạch
 Loại trừ các nguyên nhân liên quan đến ngoài màng cứng:
- Ức chế giao cảm quá mức
- Catheter di chuyển vào khoang dưới nhện gây phong bế cao
 Truyền dịch: 200- 500 ml dung dịch keo
 Giảm tốc độ truyền
 Dùng các thuốc co mạch: ephedrine, phenylephrine.
2.5. Bí đái
 Khám LS: Cầu bàng quang.
 Xử trí: Chườm ấm, đặt sonde bàng quang.
2.6. Chướng bụng sau mổ
 Nguyên nhân:
o Biến chứng phẫu thuật ổ bụng: chảy máu, nhiễm trùng (áp xe), rò
tiêu hóa, tắc ruột sớm sau mổ, xoắn, nghẹt ruột…
o Liệt ruột năng: Sau phẫu thuật cột sống, thận tiết niệu, ổ bụng, rối
loạn điện giải…
o Do sử dụng thuốc họ Opioid không đúng.
 Xử trí.
o Loại trừ các nguyên nhân ngoại khoa. Nếu có điều trị phẫu thuật.
o Nếu không có nguyên nhân cần giải quyết bằng ngoại khoa.
o Đặt sonde dạ dày, hút dịch dạ dày.
o Đặt sonde hậu môn.
o Điều chỉnh điện giải ( Kali).
o Dùng thuốc kích thích nhu động ruột Neostigmin (20-60 Mcg/kg).
Nếu có mạch dưới 70 pha với 0,02mg/kg Atropine.
o Nếu dùng thuốc Opioid, cân nhắc giảm đau thuốc khác.
o Nếu được động viên bệnh nhân vận động sớm, ăn sớm từ lỏng đến
đặc, từ ít đến nhiều.
o Dự phòng nhiễm trùng.

29
2.7. Phác đồ điều trị ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê
(Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity)
AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE

Thuốc điều trị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST)
(Local Anesthetic Systemic Toxicity) khác với các điều trị suy tim khác.

1. Gọi Trợ giúp

2. Ưu tiên tập trung
 Kiểm soát đường thở: thông khí với oxy 100%
 Chống co giật: ƯU TIÊN benzodiazepin; TRÁNH propofol
ở những bệnh nhân có dấu hiệu bất ổn tim mạch
 Báo tới nơi gần nhất có thiết bị tim phổi nhân tạo
3. Kiểm soát loạn nhịp tim
 Hồi sức tim cơ bản và cao cấp ACLS (Advanced Cardiac Life
Support), có thể kéo dài.
 TRÁNH vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, hay
thuốc tê.
 GIẢM liều epinephrine đơn thuần <1 mcg / kg.
4. Liệu pháp Nhũ tương lipid (20%)
 Bolus 1,5 ml/kg (dựa vào khối lượng cơ thể) truyền TM trong 1 phút
(VD: 100ml/70kg).
 Truyền liên tục 0,25 ml/kg/phút (VD: 18 ml /phút/70kg).
 Lặp lại bolus một hoặc hai lần nếu trụy tim mạch tiếp tục.
 Tăng gấp đôi tốc độ truyền đến 0,5 ml/kg/phút, nếu HA vẫn thấp.
 Tiếp tục truyền ít nhất 10 phút sau khi đạt được sự ổn định tuần hoàn.
 Khuyến cáo liều: ≤ 10 mL / kg nhũ tương lipid trong 30 phút đầu tiên.

CHUẨN BỊ
• Nên dùng đúng liều và đúng cách thuốc tê vùng (LA) để tránh nhiễm độc toàn thân
(LAST) và nên lập một kế hoạch để kiểm soát các biến chứng này.
GIẢM THIỂU RỦI RO
• Sử dụng liều ít nhất có thể của LA để đạt được mức độ và thời gian phong bế mong
muốn
•. Các yếu tố tăng nguy cơ của LAST: tuổi cao, suy tim, bệnh thiếu máu cơ tim, rối
loạn dẫn truyền, bệnh chuyển hóa (ví dụ, ti thể), bệnh gan, giảm nồng độ protein huyết
tương, toan máu, thuốc ức chế kênh natri. Bệnh nhân rối loạn chức năng tim nặng, đặc
biệt phân suất tống máu rất thấp.
• Nên có liều test, có Epinephrin xem có vào mạch máu không.
• Hút ống tiêm trước khi tiêm (quan sát có máu).
• Tiêm tăng dần, trong khi đó quan sát các dấu hiệu của ngộ độc giữa các lần bơm.

30
PHÁT HIỆN
• Sử dụng tiêu chuẩn theo dõi của Hiệp hội Bác sĩ gây mê Mỹ (ASA).
• Giám sát các bệnh nhân trong và sau khi tiêm (độc tính lâm sàng có thể bị chậm 30
phút)
• Giao tiếp thường xuyên với bệnh nhân để phát hiện triệu chứng của ngộ độc.
• Xem xét LAST ở các bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hoặc tim mạch không ổn
định sau khi gây tê.
• Các dấu hiệu thần kinh trung ương (có thể có hoặc khó phát hiên)
 Kích thích (kích động, lú lẫn, co giật cơ, động kinh)
 Trầm cảm (buồn ngủ, thờ ơ ngoại cảnh, hôn mê hoặc ngừng thở)
 Không đặc hiệu (vị kim loại ở lưỡi, tê quanh miệng, nhìn đôi, ù tai, chóng mặt)
• Dấu hiệu tim mạch (thường là biểu hiện của LAST nặng)
 Ban đầu có thể tăng động (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thất),
sau đó
 Tụt huyết áp tiến triển
 Block dẫn truyền, nhịp tim chậm hoặc ngừng tim
 Loạn nhịp tâm thất (nhịp nhanh thất, Xoắn đỉnh, rung thất)
• Thuốc an thần gây ngủ làm giảm nguy cơ co giật nhưng lại giảm khả năng phát hiện
LAST
ĐIỀU TRỊ
• Thời điểm truyền lipid trong LAST đang gây tranh cãi. Dùng sau ACLS không hợp
lý vì không ngăn trụy tim mạch. Truyền lipid khi có dấu hiệu sớm của LAST có thể
không cần vì chỉ có số ít bệnh nhân sẽ tiến triển thành nhiễm độc nặng. Hợp lý nhất là
điều trị lipid trên cơ sở mức độ lâm sàng và tỷ lệ tiến triển của LAST.
• Epinephrine làm tăng LAST và giảm hiệu quả lipid. Vì vậy khuyến cáo <1mcg/kg,
để điều trị hạ huyết áp.
• Propofol không nên được sử dụng khi có những dấu hiệu của sự bất ổn định tim
mạch. Propofol là thuốc ức chế tim mạch với hàm lượng lipid quá thấp để có lợi ích.
• Giám sát > 12 giờ sau khi có bất kỳ dấu hiệu của LAST.

31
 PHỤ LỤC
PHIẾU THÔNG TIN GIẢM ĐAU SAU MỔ

BỆNH VIỆN HỮ U NGHI ̣VIỆT ĐỨC Mã BA………

TT Gây Mê và Hồ i Sức ngoại khoa

Hành chính
Tên bê ̣nh nhân:……………………………Tuổ i:……………Giới: Nam/Nữ……………
Cân nă ̣ng:…….kg. Chiề u cao:………..cm. ĐT liên lạc……….…………………….…….
Khoa:……………………………Phòng:……… Giường:………………………………..
Chẩ n đoán:………………………………………………………………….….……………
Phẫu thuâ ̣t:………………………………………………………………..…………………

Phần dành cho BS thực hiện thủ thuật giảm đau sau mổ
Bác sỹ làm giảm đau:………………………………Điê ̣n thoại……………………….
Phương pháp giảm đau:
ột liều – BTĐ -
ẹ ạnh cột số
– dò liều IV –

Vi ̣trí đă ̣t Catheter: C/D/L……. Đô ̣ sâu:……….cm. Đường: Giữa

Thuốc GĐau:……………………………….Thời gian bắt đầu GĐSM:.……………….
Thuố c 1:…………………….Thể tić h:……ml. Nồ ng đô ̣:…………..%,mg,mcg/1ml
Thuố c 2:…………………………………… Nồ ng đô ̣:…………..%,mg,mcg/1ml
Thuố c 3:…………………………………… Nồ ng đô ̣:…………..%,mg,mcg/1ml
Tốc độ thuốc tối đa (ml/giờ): ………………Dự kiến thời gian kết thúc:……………...

32
Phần dành cho điều dưỡng chăm sóc giảm đau sau mổ

Liề u Thời gian

Tố c đô ̣ Liề u tố i Người
Ngày Giờ Bolus khóa
(ml/giờ) đa/4giờ chỉ đinh
̣
(ml) (phút)

Chuẩ n bi ̣thuố c, thay thuố c:

Thể tích Người

Ngày Kiể m tra Hủy bỏ
Loa ̣i thuố c chuẩ n bi ̣ thực
Giờ (ml) (ml)
(ml) hiê ̣n

Bupivacaine: BPV; Levobupivacaine: LBPV; Adrenaline: ADRE; Fentanyl: FEN;

Nefopam: NEFO; Ketamin: KETA
Kế t thúc và rút catheter: có/không Ngày/giờ:………..Người rút:…………

CHÚ Ý KHÔNG DÙ NG THÊM THUỐC AN THẦN HOẶC GIẢM ĐAU

NHÓM MORPHINE NẾU KHÔNG CÓ CHỈ ĐINH
̣ CỦ A BÁC SỸ GÂY MÊ
̀
HÔI SỨC

33
 BẢNG ĐÁNH GIÁ

0: Không đau 2: Đau nhe ̣ 4: Đau vừa

6: Đau nă ̣ng 8: Đau rấ t nă ̣ng 10: Đau không
thể chiụ đươ ̣c
Điể m
đau

0: Tỉnh táo 2: Buồ n ngủ thường

xuyên
Điể m
an thầ n 1: Thỉnh thoảng buồ n ngủ, dễ đánh thức 3: Ngủ gà, khó đánh
thức

0: Vâ ̣n đô ̣ng bình thường

Điể m
vâ ̣n đô ̣ng 1: Chỉ cử đô ̣ng nhe ̣ gố i

2: Chỉ cử đô ̣ng bàn chân

3: Không vâ ̣n đô ̣ng

34
 CÁC VẤN ĐỀ CHÚ Ý
Triêụ chứng Xử trí
1 Đau không đủ Tiêm Bolus …….ml và nhắ c la ̣i đế n khi về ngưỡng đau cho phép
Sau đó tăng tố c đô ̣ truyề n lên thêm 2ml/giờ. Báo BS trực GĐ.
2 Tu ̣t huyế t áp Thường do thiế u KLTH. Nế u HA tố i đa xuố ng <…………..mmHg
 NGỪNG TRUYỀN giảm đau, cho thở OXY, nằ m ĐẦU BẰNG,
kê CAO CHÂN, truyề n dich…………….ml.
̣ Báo BS trực GĐ.
3 Suy hô hấ p Cho thở OXY, NGỪNG TRUYỀN giảm đau
Nế u NGỪNG THỞ hoă ̣c TÍ M TÁI  Bóp bóng hỗ trơ ̣, mời BS
GĐ, cho NALOXONE 400mcg tiñ h ma ̣ch
Nế u BN thở châ ̣m ≤ 8 lầ n/phút hoặc điể m an thầ n 3  NGỪNG
TRUYỀN giảm đau, báo BSGĐ, Tiêm NALOXONE 100 mcg TM
4 An thầ n quá Nế u điể m an thầ n ≥ 2  NGỪNG TRUYỀN giảm đau, Báo bác sỹ
mức

THEO DÕI

Nếu BN nằm tại Hồi tỉnh: 1 giờ /lần trong 2 giờ đầu. Sau đó 2 giờ
/lần trong 6 giờ tiếp, sau đó theo thời gian quy định đi tua giảm đau.
 Ma ̣ch và huyế t áp
Ngày 1  Điể m đau, điể m an thầ n, nhip̣ thở
 Điể m vâ ̣n đô ̣ng và cảm giác
 Mức phong bế tố i đa: 3 lầ n/ ngày hoă ̣c/và sau mỗi lầ n Bolus

Ma ̣ch và huyế t áp: 5 phút/lầ n trong 20 phút

Sau khi Bolus
Điể m đau, điể m an thầ n, nhip̣ thở: 20 phút sau bolus
Vi ̣trí catheter 3 lầ n/ ngày trên Hồi tỉnh và mỗi lầ n đi tua bệnh phòng

CHÚ Ý KHÔNG DÙ NG THÊM THUỐC AN THẦN HOẶC GIẢM ĐAU

NHÓM MORPHINE NẾU KHÔNG CÓ CHỈ ĐINH
̣ CỦ A BÁC SỸ GÂY
MÊ HỒI SỨC

35
 BẢNG THEO DÕI BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ
HT: hồi tỉnh; BP: bệnh phòng
H
Địa điểm HT BP BP BP BP BP
T

Ngày giảm đau 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3

Ngày/ Giờ
Tốc
độ
(ml/
Thuốc
giờ)
Bolus
(ml)
Mạch
(lần/phút)
Huyết áp
(mmHg)
Nhịp thở
(lần/phút)
SpO2 (%)
Khi
nghỉ
Điểm
Khi
đau
VĐ
Điểm vận động

Mức phong
bế tối đa
Ghi chú
ĐD theo dõi
(ký và ghi rõ
họ tên)
BS đi tua ghi
chú và ký tên

CHÚ Ý KHÔNG DÙ NG THÊM THUỐC AN THẦN HOẶC GIẢM ĐAU NHÓM
MORPHINE NẾU KHÔNG CÓ CHỈ ĐINH
̣ CỦ A BÁC SỸ GÂY MÊ HỒI SỨ

36
 BẢNG KIỂM BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ
Họ tên BN:……………… Tuổi:… ..Phẫu thuật:…………. BS làm GĐSM:…… ..Khoa: ……Giường:
1 2 3
Ngày giờ

Lần thăm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC
PP giảm
PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA PCA
đau SM
TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Tốc độ
4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
BTĐ (ml/h)
7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Điểm đau
4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
VAS
7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1
Điểm an
thần
2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3

Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng Vàng
Nhãn hiệu
chỉ thị màu
Xanh lá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá Xanhlá

Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có
Bảng treo
GĐSM
Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không

Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có
Nhãn màu
BTĐ
Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không

Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có
Nhãn dây
nối BTĐ
không không không không không không không không không không không không không

NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC NMC
Đường vào
thuốc
TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM TM

Đường Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng Riêng
truyền
GĐSM Chung Chung Chung Chung Chung Chung Chung Chung Chung Chung Chung Chung Chung

Sond Sond Sond Sond Sond Sond Sond Sond Sond Sond Sond Sond Sond

Đi tiểu Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái Tự đái

Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái Bí đái

B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn B. nôn

PONV Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn Nôn

Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không

Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có
Ngứa
Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không

Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có
Thay thuốc
Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không

Tên- chữ
ký ĐD

Khoanh tròn vào dữ kiện kiểm tra

37