‫ﺟﻤﻬﻮرﯼ اﺳﻼﻣﯽ اﻓﻐﺎﻧﺴﺘﺎن‬

‫وزارت ﻣﺎﻟﻴﻪ‬
‫رﻳﺎﺳﺖ ﻋﻤﻮﻣﯽ ﻋﻮاﻳﺪ‬

‫ﻓﻮرﻣﻪ درﺧﻮاﺳﺘﯽ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ‬

‫ﻓﻮرﻣﻪ درﺧﻮاﺳﺘﯽ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﺛﺒﺖ وﻳﺎ)ﺗﺠﺪﻳﺪ( ﻳﮏ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ وهﺮﻧﻬﺎد اﻧﻔﺮادﯼ ﮐﻪ اﻳﻦ ﺷﺨﺺ ﻳﮕﺎﻧﻪ ﻣﺎﻟﮏ ﺁن ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪،‬اﺳﺘﻔﺎدﻩ ﻣﻴﮕﺮدد‪ .‬ﻣﺎﻟﻴﻪ دهﻨﺪﻩ اﻧﻔﺮادﯼ ﻳﮏ ﺷﺨﺼﻴﺖ ﺣﻘﻴﻘﯽ‬
‫ﻣﻴﺒﺎﺷﺪ )ﻧﻪ ﻧﻬﺎد ﺣﻘﻮﻗﯽ(‬
‫ﺑﺨﺶ ‪ " -١‬دﻟﻴﻞ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻓﻮرﻣﻪ " را ﺟﻬﺖ ﺧﺎﻧﻪ ﭘﺮﯼ ﺿﻤﺎﻳﻢ وﻓﻮرﻣﻪ هﺎﯼ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﻪ دﻗﺖ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪.‬‬

‫رهﻨﻤﻮد هﺎ‪:‬‬
‫اﻟﻒ( ﺟﺎهﺎﯼ ﺧﺎﻟﯽ ﺑﺎ ﺣﺮوف درﺷﺖ ﺧﺎﻧﻪ ﭘﺮﯼ ﮔﺮدد‪.‬‬
‫ب( ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺎﻳﺪ ﺑﻪ ﺷﮑﻞ روز‪ /‬ﻣﺎﻩ‪ /‬ﺳﺎ ل درج ﮔﺮدد‪.‬‬
‫ج( ﺗﻤﺎم ﺳﺎﺣﺎت ﺑﺎ ﻋﻼﻣﻪ ﺳﺘﺎرﻩ ﻻزﻣﯽ ﺑﻮدﻩ و ﺑﺎﻳﺪ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﮔﺮدد‬

‫دﻟﻴﻞ ﺑﺮاﯼ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻓﻮرﻣﻪ *‬

‫ﺛﺒﺖ ﻳﮏ ﻧﻬﺎد اﻧﻔﺮادﯼ ) ﻧﻬﺎد داراﯼ ﻣﺎﻟﮏ واﺣﺪ(‬ ‫ﺛﺒﺖ ﻳﮏ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ ﻣﻨﺤﻴﺚ ﻳﮏ ﻣﺎﻟﻴﻪ دهﻨﺪﻩ )‬
‫)ﻓﻮرﻣﻪ ﻣﺘﺬﮐﺮﻩ و ﺿﻤﺎﻳﻢ اﻟﻒ ‪ ،‬ب ‪ ،‬ج را درﺻﻮرت ﻟﺰوم ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ(‬ ‫ﺻﺮف اﻳﻦ ﻓﻮرﻣﻪ را ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ(‬

‫ﺗﺠﺪﻳﺪ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻧﻬﺎد اﻧﻔﺮادﯼ ﻣﻮﺟﻮد درﺳﻴﺴﺘﻢ‬ ‫ﺗﺠﺪﻳﺪ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻳﮏ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ ﻣﻮﺟﻮد در ﺳﻴﺴﺘﻢ‬
‫ﺑﺨﺶ ‪ ١‬را ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪ ،‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺗﻐﻴﺮﻳﺎﻓﺘﻪ را در ﻓﻮرﻣﻪ ﻣﺘﺬﮐﺰﻩ درج ﻧﻤﻮدﻩ و‬ ‫) ﺑﺨﺶ ‪ ١‬را ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﻮدﻩ و ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺗﺠﺪﻳﺪ ﺷﺪﻩ را‬
‫درﺻﻮرت ﻟﺰوم ﺿﻤﺎﻳﻢ اﻟﻒ ‪ ،‬ب ‪ ،‬ج را ﻧﻴﺰ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪.‬‬ ‫درج ﻧﻤﺎﻳﺪ(‬
‫ﺑﺴﺘﻦ ﻳﮏ ﻧﻬﺎد اﻧﻔﺮادﯼ‬ ‫ﺑﺴﺘﻦ دوﺳﻴﻪ ﺛﺒﺖ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ‬
‫ﺑﺨﺶ ‪ ١‬را ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﻮدﻩ و ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻧﻬﺎﺋﯽ را در ﻓﻮرﻣﻪ ﻣﺘﺬﮐﺰﻩ درج و درﺻﻮرت‬ ‫) ﺑﺨﺶ ‪ ١‬را ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﻮدﻩ و ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻧﻬﺎﺋﯽ را درج‬
‫ﻟﺰوم ﺿﻤﺎﻳﻢ اﻟﻒ ‪ ،‬ب ‪ ،‬ج را ﻧﻴﺰ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‬ ‫ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ(‬

‫ﺑﺮاﯼ ﺗﺠﺪﻳﺪ ﻳﺎ ﺑﺴﺘﻦ ﻟﻄﻔًﺎ ﻧﻤﺒﺮ ﺗﺸﺨﻴﺼﻴﻪ ﻣﺎﻟﻴﻪ دهﻨﺪﻩ را اراﺋﻪ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ‪.‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺿﻤﺎﻳﻢ‬
‫ﺿﻤﻴﻤﻪ اﻟﻒ ﺟﻬﺖ ﺛﺒﺖ ﻳﮏ ﻧﻬﺎد ﺑﺎ ﻣﺎﻟﮑﻴﺖ اﻧﻔﺮادﯼ ﺑﺎﻳﺪ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﮔﺮدد‪.‬‬
‫ﺿﻤﻴﻤﻪ ب ﺟﻬﺖ ﺛﺒﺖ ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﮔﯽ هﺎ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﮔﺮدد‪.‬‬
‫ﺿﻤﻴﻤﻪ ج‪ ١-‬و ج‪ ٢-‬ﺟﻬﺖ ﺛﺒﺖ ﮐﺎرﻣﻨﺪان ﺗﮑﻤﻴﻞ ﮔﺮدد‪.‬‬

‫ﺑﺨﺶ ‪ –١‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻤﻮﻣﯽ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﻤﻮﻣﯽ‬
‫اﺳﻢ ﭘﺪر‪*:‬‬ ‫ﻧﺎم ‪*:‬‬

‫ﺁﻗﺎ‬ ‫ﺧﺎﻧﻢ‬ ‫دوﺷﻴﺰﻩ‬ ‫ﻟﻘﺐ‪*:‬‬ ‫ﺗﺨﻠــــﺺ‪:‬‬

‫ﺑﻠﯽ‬ ‫ﺗﻘﺮﻳﺒﯽ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻮﻟﺪ‪:‬‬ ‫ذﮐﻮر‬ ‫اﻧﺎث‬ ‫ﺟﻨــﺲ ‪*:‬‬

‫ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ)وﻻﻳﺖ(‪*:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ‪*:‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺧﺘﻢ‪:‬‬ ‫ﺷﻐﻞ‪*:‬‬ ‫ﻣﻠـــــﻴﺖ ‪:‬‬
‫)درﺻﻮرت ﻟﺰوم(‬

‫ﻓﮑﺲ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎرﻩ ﻣﺒﺎﺋﻴﻞ ‪*:‬‬ ‫ﻧﻤﺒﺮ ﺗﻴﻠﻴﻔﻮن ﺧﺎﻧﻪ‪:‬‬

‫ﺷﻤﺎرﻩ داﺧﻠﯽ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻴﻠﻴﻔﻮن ﻣﺤﻞ ﮐﺎر‪:‬‬

‫ﺁدرس اﻟﮑﺘﺮوﻧﻴﮑﯽ ‪:‬‬

‫ﻃﻼق ﺷﺪﻩ‬ ‫ﻣﺠﺮد‬ ‫ﻣﺘﺎهﻞ‬ ‫ﺣﺎﻟﺖ ﻣﺪﻧﯽ‪*:‬‬ ‫اﻧﮕﻠﻴﺴﯽ‬ ‫درﯼ‬ ‫ﭘﺸﺘﻮ‬ ‫ﻟﺴﺎن ﺗﺮﺟﻴﺢ دادﻩ ﺷﺪﻩ‪*:‬‬

‫ﺗﺨﻠﺺ ﭘﺪر ‪:‬‬ ‫ﺗﺨﻠﺺ ﻗﺒﻠﯽ‪:‬‬

‫ﻧﺎم ﭘﺪر ﮐﻼن‪:‬‬ ‫اﺳﻢ ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬

‫‪Version : 2010-01-022-001-D‬‬ ‫‪1‬‬

 ‫ﺟﻤﻬﻮرﯼ اﺳﻼﻣﯽ اﻓﻐﺎﻧﺴﺘﺎن‬
‫وزارت ﻣﺎﻟﻴﻪ‬
‫رﻳﺎﺳﺖ ﻋﻤﻮﻣﯽ ﻋﻮاﻳﺪ‬

‫ﻓﻮرﻣﻪ درﺧﻮاﺳﺘﯽ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ‬

‫ﺑﺨﺶ ‪ -٢‬ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺗﺸﺨﻴﺺ هﻮﻳﺖ ‪:‬‬

‫ﺻﻔﺤﻪ ‪*:‬‬ ‫ﺟﻠﺪ ‪*:‬‬ ‫ﻧﻤﺒﺮ ﺗﺬﮐﺮﻩ‪*:‬‬

‫ﻧﻤﺒﺮ ﺟﻮاز راﻧﻨﺪﻩ ﮔﯽ ‪:‬‬

‫ﻧﻮع ﺳﻨﺪ ﺛﺒﺖ ﺷﺪﻩ‪*:‬‬

‫ﻧﻤﺒﺮ ﺳﻨﺪ ﺛﺒﺖ‪:‬‬ ‫ﺳﺎﻳﺮ‬ ‫ﺗﺼﺪﻳﻖ ﺗﻮﻟﺪ‬ ‫ﭘﺎﺳﭙﻮرت‬ ‫) درﺻﻮرﺗﻴﮑﻪ ﺗﺬﮐﺮﻩ ﻣﻮﺟﻮد ﻧﺒﺎﺷﺪ وﻳﺎ (‬
‫ﺷﺨﺺ ﺧﺎرﺟﯽ ﺑﺎﺷﺪ(‬

‫ﮐﺸﻮر ﺻﺪور‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪور‪:‬‬

‫ﺑﺨﺶ ‪ – ٣‬ﺁدرس و ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺑﺎﻧﮏ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺁدرس‬

‫ﺁدرس ﭘﺴﺘﯽ ) درﺻﻮرﺗﻴﮑﻪ از ﺁدرس ﻓﺰﻳﮑﯽ ﻣﻨﺰل ﻣﺘﻔﺎوت ﺑﺎﺷﺪ(‬ ‫ﺁدرس ﻣﻨﺰل‬

‫ﺷﻤﺎرﻩ ﺧﺎﻧﻪ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎرﻩ ﺧﺎﻧﻪ ‪:‬‬

‫ﺳــــــــــﺮﮎ ‪:‬‬ ‫ﺳـــــــــﺮﮎ ‪:‬‬

‫ﺳﺎﺣﻪ ‪ /‬ﻗﺮﻳﻪ‪:‬‬ ‫ﺳﺎﺣﻪ ‪ /‬ﻗﺮﻳﻪ‪*:‬‬

‫وﻟﺴـــــﻮاﻟﯽ ‪:‬‬ ‫وﻟﺴـــــﻮاﻟﯽ ‪*:‬‬

‫وﻻﻳـــــــــﺖ ‪:‬‬ ‫وﻻﻳــــــــﺖ ‪*:‬‬

‫ﮐﺸــــــــــﻮر‪:‬‬ ‫ﮐﺸـــــــــﻮر‪*:‬‬

‫ﭘﺴﺖ ﺑﮑﺲ ‪:‬‬ ‫ﭘﺴﺖ ﺑﮑﺲ ‪:‬‬

‫ﮐﺸﻮراﻗﺎﻣﺖ‪:‬‬ ‫ﻧﺨﻴﺮ‬ ‫ﺑﻠﯽ‬ ‫ﻣﻘﻴــــــــــــﻢ‪:‬‬
‫)در ﺻﻮرﺗﻴﮑﻪ ﻏﻴﺮ ﻣﻘﻴﻢ ﺑﺎﺷﺪ(‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺑﺎﻧﮏ )درﺻﻮرت اراﻳﻪ ﻧﻤﺒﺮ ﺣﺴﺎب ﺑﺎﻧﮑﯽ ﺗﻤﺎم ﺑﺨﺶ هﺎ ﺗﮑﻤﻴﻞ ﮔﺮدد(‪.‬‬

‫وﻻﻳﺖ‬ ‫وﻟﺴﻮاﻟﯽ‬ ‫ﺁدرس )ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﮔﯽ ﺑﺎﻧﮏ(‬ ‫اﺳﻢ ﺑﺎﻧﮏ‬ ‫ﻧﻤﺒﺮ ﺣﺴﺎب ﺑﺎﻧﮑﯽ‬

‫ﺑﺨﺶ ‪ – ٤‬ﺳﺎ ل ﻣﺎ ﻟﯽ ) درﺻﻮرﺗﻴﮑﻪ از ﺳﺎ ل ﺗﻘﻮﻳﻤﯽ ﻣﺘﻘﺎوت ﺑﺎﺷﺪ(‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺧﺘﻢ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺷﺮوع‬
‫اﻧﺘﻘﺎل‬ ‫ﺳﺎل ﻣﺎﻟﯽ‬ ‫ﺳﺎل ﻣﺎﻟﯽ *‬
‫روز‪ /‬ﻣﺎﻩ *‬ ‫روز‪ /‬ﻣﺎﻩ *‬
‫اﻟﯽ‬ ‫از‬

‫اﻟﯽ‬ ‫از‬

‫اﻟﯽ‬ ‫از‬

‫‪Version : 2010-01-022-001-D‬‬ ‫‪2‬‬

 ‫ﺟﻤﻬﻮرﯼ اﺳﻼﻣﯽ اﻓﻐﺎﻧﺴﺘﺎن‬
‫وزارت ﻣﺎﻟﻴﻪ‬
‫رﻳﺎﺳﺖ ﻋﻤﻮﻣﯽ ﻋﻮاﻳﺪ‬

‫ﻓﻮرﻣﻪ درﺧﻮاﺳﺘﯽ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ‬

‫ﺑﺨﺶ ‪ – ٥‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ‪/‬ﺗﺒﺼﺮﻩ ﻣﺎﻟﻴﻪ دهﻨﺪﻩ‬

‫ﻧﻤﺒﺮ ﺗﺸﺨﻴﺼﻴﻪ ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ‬
‫) درﺻﻮرﺗﻴﮑﻪ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ(‬

‫ﻧﺎم ﻧﻤــــــــــــــــــــــﺎﻳﻨﺪﻩ ‪:‬‬

‫ﺳﺎﻳﺮ‬ ‫ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ‬ ‫ﻣﺸﺎور ﺣﻘﻮﻗﯽ‬ ‫ﮐﻤﻴﺸﻦ ﮐﺎر‬ ‫ﻣﺤﺎﺳﺐ‬ ‫ﻧﻮع ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ‬

‫ﺳﺎﻳﺮ‬ ‫ﻣﺸﮑﻼت اﻣﻨﻴﺘﯽ‬ ‫ﻏﻴﺮ ﻣﻘﻴﻢ‬ ‫ﻧﺎ ﺑﺎﻟﻎ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮل ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ‬ ‫ﻧﺎﺗﻮان‬ ‫وﻓﺎت‬ ‫دﻟﻴـــــﻞ ‪:‬‬

‫ﺑﻠﯽ‬ ‫ﻧﺨﻴﺮ‬ ‫ﻓﺮﺳﺘﺎدن ﻣﮑﺎﺗﻴﺐ ﺑﻪ ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ‪:‬‬

‫ﺗﺒﺼﺮﻩ ﻣﺎﻟﻴﻪ دهﻨﺪﻩ‪:‬‬

‫ﺑﺨﺶ ‪ – ٦‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ و ﺗﺸﺒﺚ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ) ﻟﻄﻔ ًﺎ ﺧﺎﻃﺮ ﻧﺸﺎن ﺳﺎزﻳﺪ ﮐﻪ ﺁﻳﺎ ﮐﺎرﻣﻨﺪ‪ ،‬ﻣﺎﻟﮏ و ﻳﺎ ﺳﺮﻣﺎﻳﻪ ﮔﺬار هﺴﺘﻴﺪ‪ ،‬ﺑﺨﺶ اﺻﻠﯽ ﻋﻮاﻳﺪ ﺷﻤﺎ از ﮐﺪام ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻣﻴﮕﺮدد)ﺑﺮاﯼ ﺧﺎﻧﻪ ﭘﺮﯼ‬
‫وﺿﻌﻴﺖ اﻧﻔﺮا دﯼ ﺑﻪ ﻟﺴﺖ ﺿﻤﻴﻤﻪ ﺷﺪﻩ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺷﻮد(‬
‫ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﻋﻤﺪﻩ *‬
‫) درﺻﻮرﺗﻴﮑﻪ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ اﺻﻠﯽ ﺑﺎﺷﺪ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺧﺘﻢ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺁﻏﺎز *‬ ‫وﺿﻌﻴﺖ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ*‬
‫)در ﺻﻮرت ﻟﺰوم(‬
‫ﺟﻌﺒﻪ هﺎﯼ ﮐﻮﭼﮏ را ﻧﺸﺎﻧﯽ ﻧﻤﺎﺋﻴﺪ(‬

‫واردﮐﻨﻨﺪﻩ‬ ‫ﺻﺎدرﮐﻨﻨﺪﻩ‬
‫ﺣﺠﻢ ﺗﺠﺎرت‪:‬‬
‫ﮐﻮﭼﮏ‬ ‫ﻣﺘﻮﺳﻂ‬ ‫ﺑﺰرگ‬ ‫)ﺑﺮاﯼ ﺗﻮﺿﻴﺢ ﺑﻴﺸﺘﺮ ﺑﻪ ﻟﺴﺖ‬ ‫ﺳﺎل ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ‬ ‫ﻋﻮاﻳﺪ ﺳﺎﻻﻧﻪ ﮐﻪ ازﺗﺠﺎرت ﺑﺪﺳﺖ ﺁﻣﺪﻩ‬
‫ﺿﻤﻴﻤﻪ ﺷﺪﻩ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺷﻮد‪(.‬‬

‫‪Version : 2010-01-022-001-D‬‬ ‫‪3‬‬

 ‫ﺟﻤﻬﻮرﯼ اﺳﻼﻣﯽ اﻓﻐﺎﻧﺴﺘﺎن‬
‫وزارت ﻣﺎﻟﻴﻪ‬
‫رﻳﺎﺳﺖ ﻋﻤﻮﻣﯽ ﻋﻮاﻳﺪ‬

‫ﻓﻮرﻣﻪ درﺧﻮاﺳﺘﯽ ﺷﺨﺺ اﻧﻔﺮادﯼ‬

‫ﺗﺼﺪﻳﻖ‬
‫ﺗﺼﺪﻳﻖ ﻣﻴﻨﻤﺎﻳﻢ اﻳﻨﮑﻪ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اراﺋﻪ ﺷﺪﻩ و ﺿﻤﺎﻳﻢ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﺻﺤﺖ داﺷﺘﻪ وﺑﺎ ﺁﮔﺎهﯽ ﮐﺎﻣﻞ ﻓﺮاهﻢ ﮔﺮدﻳﺪﻩ‪ .‬هﻤﭽﻨﺎن ﻣﻠﺘﻔﺖ ﻣﻴﺒﺎﺷﻢ ﮐﻪ هﺮﮔﻮﻧﻪ ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻧﺎدرﺳﺖ ﻣﻨﺠﺮ‬
‫ﺑﻪ ﭘﻴﮕﺮد ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ ﻣﻴﮕﺮدد‪.‬‬
‫اﺳﻢ ‪:‬‬
‫اﺳﻢ ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ ‪:‬‬
‫) درﺻﻮرﺗﻴﮑﻪ ﻓﻮرﻣﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ ﺧﺎﻧﻪ ﭘﺮﯼ ﮔﺮدد(‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎرﻩ ﺗﻴﻠﻔﻮن‪:‬‬

‫اﻣﻀﺎء ‪:‬‬

‫ﺻﺮف ﺑﺮاﯼ اﺳﺘﻔﺎدﻩ رﺳﻤﯽ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫اﻣﻀﺎء‬ ‫اﺳﻢ‬

‫درﻳﺎﻓﺖ ﮐﻨﻨﺪﻩ ‪:‬‬

‫درج ﮐﻨﻨﺪﻩ ‪:‬‬

‫ﺗﺎﻳﻴﺪ ﮐﻨﻨﺪﻩ ‪:‬‬

‫ﻣﺮﮐﺰﻣﺎﻟﻴﺎﺗﯽ‪:‬‬ ‫ﻧﻤﺒﺮ ﺗﺸﺨﻴﺼﻴﻪ ﻣﺎﻟﻴﻪ دهﻨﺪﻩ‪:‬‬

‫ﮔﺮوپ ﺗﻨﻈﻴﻢ دوﺳﻴﻪ هﺎ‪:‬‬ ‫ﻧﺨﻴﺮ‬ ‫ﺑﻠﯽ‬ ‫ﺣﺴـــــــــﺎس‪:‬‬

‫‪Version : 2010-01-022-001-D‬‬ ‫‪4‬‬