ISBN: 978-625-395-201-3

Türkiye Klinikleri

FİZİKSEL TIP VE
REHABİLİTASYON
PHYSICAL MEDICINE REHABILITATION
ÖZEL KONULAR/SPECIAL TOPICS

OMUZ AĞRISI VE
SIK GÖRÜLEN OMUZ SORUNLARI
Shoulder Pain and Common Shoulder Problems
Editör/Editor: Prof. Dr. Zeynep GÜVEN

1 Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri Emrullah HAYTA, Işıl Fazilet KARTALOĞLU

8 Omuz Sıkışma Sendromları Nazan CANBULAT, Şule EREN, Mehmet DEMİRHAN
21 Rotator Manşet Yırtıkları Nihan ERDİNÇ GÜNDÜZ, Elif AKALIN
32 Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi Nuri Tuğbay YILDIRAN, Kenan AKGÜN
42 Omuz İnstabiliteleri Deniz PALAMAR, Rana TERLEMEZ
50 Skapuler Diskinezi Kadir SONGUR, Selmin GÜLBAHAR
59 Omuz Adezif Kapsüliti Zeynep GÜVEN
70 Omuz Eklemi Artritleri Hanife ÇAĞLAR YAĞCI, İlker YAĞCI
74 Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları Sadi KAYIRAN, Sedat Tolga AYDOĞ

2024

“Menarini Türkiye'nin koşulsuz desteği ile hazırlanmıştır”

 Limitlerin ötesi,
esnekliğin ta kendisi!

Siklobenzaprin HCl

En çok klinik çalışmada

değerlendirilen
kas gevşetici molekül 1

Referans: 1.See S. Et al. Choosing a Skeletal Muscle Relaxant . Am Fam Physician. 2008;78(3):365-370
Bu ilaç ek izlemeye tabidir. Bu üçgen yeni güvenlilik bilgisinin hızlı olarak belirlenmesini sağlayacaktır. Sağlık mesleği mensuplarının şüpheli advers reaksiyonları TÜFAM’a bildirmeleri
beklenmektedir.Karşılaştığınız yan etkileri www.titck.gov.tr sitesinde yer alan "İlaç Yan Etki Bildirimi" ikonuna tıklayarak ya da 0 800 314 00 08 numaralı yan etki bildirim hattını arayarak Türkiye
Farmakovijilans Merkezi(TÜFAM)'ne bildiriniz.

Menarini Türkiye
Merkez: Maslak Mah. Sümer Sok. No: 4 Maslak Office Building (MOB) Kat: 7-8 34485 Maslak, Sarıyer / İstanbul
Üretim Tesisi: Davutpaşa Cad. No: 12 34010 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul
T +90 212 467 11 11 • F +90 212 467 12 12 • www.menarini.com.tr
Türkiye Klinikleri

OMUZ AĞRISI VE
SIK GÖRÜLEN OMUZ SORUNLARI

SHOULDER PAIN AND

COMMON SHOULDER PROBLEMS

Editör / Editor:
Prof. Dr. Zeynep GÜVEN

Bu yayına www.dijitalakademi.org adresinden ücretsiz erişebilirsiniz.

You can access this publication for free on www.dijitalakademi.org
Türkiye Klinikleri

Omuz Ağrısı ve Sık Görülen Omuz Sorunları

Shoulder Pain and Common Shoulder Problems

Editör / Editor: Prof. Dr. Zeynep GÜVEN

Kitabın her türlü yayın hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir. Kitaptaki
soru, yazı, resim, tablo, grafik ve şekiller kısmen de olsa yayımcının yazılı izni alınmadan, elektronik veya mekanik yöntemlerle
basılamaz, çoğaltılamaz. Yalnızca bilimsel amaçlarla (kaynak göstermek kaydıyla) özetleme ve alıntı yapılabilir.
All rights are reserved by Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. The questions, writings,
pictures, tables, graphics, and figures published in this book cannot be printed or reproduced in whole or in part by electronic or
mechanic ways without the written consent of the publisher. Summarizing and citation for scientific purposes (by specifying the ref-
erence) is allowed.

E-ISBN: 978-625-395-201-3

© 2024 Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.
Türkiye Klinikleri Yayın Seri No- Türkiye Klinikleri Publication Serial Number : 1574
1. Baskı (1st Edition), Şubat (February), Ankara-Türkiye

Türkiye Klinikleri

YAYIMCI - PUBLISHER
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. (Türkiye Klinikleri)
Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye
Tel/Phone : +90 312 286 56 56
Faks/Fax : +90 312 220 04 70
e-posta/e-mail : info@turkiyeklinikleri.com
web : www.turkiyeklinikleri.com
Sertifika No/Certificate No : 48768
Omuz Ağrısı ve
Sık Görülen Omuz Sorunları
Shoulder Pain and Common Shoulder Problems

EDİTÖR / EDITOR
Prof. Dr. Zeynep GÜVEN, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Atakent Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

YAZARLAR / AUTHORS
Prof. Dr. Elif AKALIN, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İzmir, Türkiye

Prof. Dr. Kenan AKGÜN, İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Prof. Dr. Sedat Tolga AYDOĞ, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Prof. Dr. Nazan CANBULAT, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Uzm. Dr. Hanife ÇAĞLAR YAĞCI, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Prof. Dr. Süleyman Yalçın Şehir Hastanesi,

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Prof. Dr. Mehmet DEMİRHAN, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji ABD, İstanbul, Türkiye

Dr. Öğr. Üyesi Nihan ERDİNÇ GÜNDÜZ, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İzmir, Türkiye

Fzt. Şule EREN, Amerikan Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye

Prof. Dr. Selmin GÜLBAHAR, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İzmir, Türkiye

Prof. Dr. Zeynep GÜVEN, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Doç. Dr. Emrullah HAYTA, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Dr. Öğr. Üyesi Işıl Fazilet KARTALOĞLU, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Dr. Öğr. Üyesi Sadi KAYIRAN, İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Doç. Dr. Deniz PALAMAR, İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Uzm. Dr. Kadir SONGUR, Dörtyol Devlet Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Hatay, Türkiye

Doç. Dr. Rana TERLEMEZ, İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Prof. Dr. İlker YAĞCI, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, İstanbul, Türkiye

Uzm. Dr. Nuri Tuğbay YILDIRAN, Kahta Devlet Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Adıyaman, Türkiye

Bu çalışmada yayımlanan bölümlerin yazar kurum bilgilerinde olabilecek değişiklikler nedeniyle oluşabilecek her türlü sorumluluk yazar(lar)ın kendisine ait olup,
yayınevi herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir.

.
 ÖN SÖZ PREFACE

Omuz ağrısı, bel ve diz ağrısından sonra en sık karşılaşılan eklem ağrısı olup, kişinin
yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, doğru tanı ve tedavi ile yönetilebilen ancak ihmal
edildiğinde kronikleşerek önemli sağlık sorunlarına ve fonksiyonel kısıtlanmaya neden
olabilen bir durumdur.
Çok yönlü hareket yeteneğine sahip ve üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan bir kavşak
olan omuzda, anatomik olarak nispeten dar bir alanda birlikte çalışan çok sayıda
kemik, eklem, kas, bağ, tendon ve bursanın yer alması nedeniyle, ağrı etyolojisi fark-
lılık göstermektedir. Omuz kavşağı ile eklem çevresi yapılarının travmatik, dejenera-
tif ve inflamatuar süreçleri gibi akut veya kronik intrensek sorunlar ve refere ağrı,
omuzda ağrı oluşturan başlıca nedenlerdir.
Omuzun tanı yöntemlerindeki gelişmeler ve biyomekaniğinin daha iyi anlaşılması ile
tanısal sınıflandırma, koruma yaklaşımları ve tedavi yöntemleri konusunda önemli
gelişmeler kaydedilmiştir. Günümüzde omuzda ağrıya neden olan sorunların çoğu,
aralarında rehabilitasyonun da olduğu konservatif yöntemler ile tedavi edilebilmek-
tedir.
Omuz ağrısına neden olan intrensek sorunların başında yer alan omuz impingement
(sıkışma) sendromunun tipi iyi tanımlanmaz, uygun ve erken tedavi edilmezse rotator
manşet tendonlarında yapısal bozulma ve yırtıklara yol açmaktadır. Bu nedenle has-
tanın klinik muayene ve öyküsünün radyolojik bulgular ile korelasyonu ve buna göre
tedavi yaklaşımının belirlenmesi büyük önem taşımaktadır.
Glenohumeral eklemin instabiliteleri ve skapuler diskinezi, omuz ağrısı ile başvuran
bazı hastalarda göz ardı edilebilen, atlanan veya yetersiz tedavi edilen durumlar ara-
sında yer almaktadır. Bu hastalarda glenohumeral ve skapulotorasik eklemlerin me-
kaniğinin düzeltilmesi ve yeterli nöromusküler kontrolün sağlanması, tedavi başarısını
etkileyen önemli unsurların başında gelmektedir.
Başüstü omuz hareketleri gerektiren sporların yaygınlaşması ile amatör ve profesyo-
nel sporcularda omuz ağrısı giderek artan sıklıkla görülmekte ve bu sorunların büyük
çoğunluğunu tekrarlayan ve aşırı kullanımdan kaynaklanan zedelenmeler oluştur-

.
maktadır. Sporcularda omuz ağrısına neden olan sorunların iyi tanımlanması ve il-
gili sporun gerektirdiği omuz mobilitesi ile birlikte, eklem stabilitesinin de en üst dü-
zeyde sağlanmasına yönelik olacak şekilde tedavinin planlanması büyük önem
taşımaktadır.
Türkiye Kliniklerin’nin bu kitabında; akut travma dışındaki sık görülen ve omuz ağ-
rısına neden olan sorunların sınıflandırılması, tanı ve tedavileri hakkında güncel ve
kanıta dayalı bilgi aktarılması amaçlanmıştır. Bu alanda çalışan meslektaşlarımız ve
sağlık profesyonelleri için yararlı bir kaynak olmasını dilerim. Kitap bölümlerinin ha-
zırlanmasında kişisel deneyimlerini de aktararak, özveri ve özenle katkıda bulunan
tüm değerli meslekdaşlarıma ve kitabın hazırlanmasındaki tüm aşamalarda destek
veren Türkiye Klinikleri’ne çok teşekkür ederim.
Saygılarımla.
Prof. Dr. Zeynep GÜVEN
Editör
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi
Atakent Hastanesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye

.
PREFACE ÖN SÖZ

Shoulder pain is the most common joint pain after low back and knee pain. It is a con-
dition that negatively affects the individual’s quality of life, can be managed with cor-
rect diagnosis and treatment, but when neglected, can become chronic and cause
significant health problems and functional limitations.
Various conditions can cause pain in the shoulder which a joint that connects the
upper extremity to the body, and is capable of multi-directional movement . The shoul-
der has many bones, joints, muscles, ligaments, tendons and bursae working together
in a relatively narrow anatomic area. Acute or chronic intrinsic problems such as trau-
matic, degenerative and inflammatory conditions of the shoulder junction and sur-
rounding structures and referred pain are the main causes of shoulder pain.
With advances in diagnostic methods and a better understanding of the biomechanics
of the shoulder, significant progress have been made in diagnostic classification, pre-
vention approaches and treatment methods. Today, most of the problems that cause
shoulder pain can be treated with conservative methods, including rehabilitation.
Shoulder impingement syndrome, which is one of the main intrinsic problems that
cause shoulder pain, if not well defined and not treated appropriately and early, can
causes structural deterioration and tears in the rotator cuff tendons. Therefore, it is of
great importance to correlate the patient's clinical examination findings and history
with radiological findings and determine the treatment approach accordingly.
Instabilities of the glenohumeral joint and scapular dyskinesis are causes that can be
ignored, overlooked or inadequately treated in some patients presenting with shoul-
der pain. In these patients, correcting the mechanics of the glenohumeral and scapu-
lothoracic joints and ensuring adequate neuromuscular control are among the
important factors affecting the success of treatment.
As sports requiring overhead activity are becoming increasingly common, shoulder
pain is increasing in amateur and professional athletes, and the majority of these prob-
lems are caused by repetitive and overuse injuries. It is of great importance that the
problems that cause shoulder pain in athletes are well identified and the treatment is
planned to simultaneously ensure the highest level of joint stability along with the
shoulder mobility required by the relevant sport.
In this book of Türkiye Klinikleri, it is aimed to provide up-to-date and evidence-based
information about the classification, diagnosis and treatment of common problems
other than acute trauma that cause shoulder pain. I hope the book will be a useful re-
source for our colleagues and healthcare professionals working in this field. I would
like to thank all my valuable colleagues who contributed devotedly and diligently by
sharing their personal experiences in the preparation of the book chapters, and
Türkiye Klinikleri, which provided support at all stages of the preparation of the book.
Sincerely.
Prof. Dr. Zeynep GÜVEN
Editor
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar University
Atakent Hospital,
Department of Physical Medicine and Rehabilitation,
İstanbul, Türkiye
Omuz Ağrısı ve
Sık Görülen Omuz Sorunları
Shoulder Pain and Common Shoulder Problems

İÇİNDEKİLER - CONTENTS

Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri 1

Diagnostic Imaging of the Shoulder Pain
Emrullah HAYTA, Işıl Fazilet KARTALOĞLU

Omuz Sıkışma Sendromları 8

Shoulder Impingement Syndromes
Nazan CANBULAT, Şule EREN, Mehmet DEMİRHAN

Rotator Manşet Yırtıkları 21

Rotator Cuff Tears
Nihan ERDİNÇ GÜNDÜZ, Elif AKALIN

Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi 32

Calcific Tendinopathy of Rotator Cuff
Nuri Tuğbay YILDIRAN, Kenan AKGÜN

Omuz İnstabiliteleri 42
Shoulder Instabilities
Deniz PALAMAR, Rana TERLEMEZ
Skapuler Diskinezi 50
Scapular Dyskinesis
Kadir SONGUR, Selmin GÜLBAHAR

Omuz Adezif Kapsüliti 59

Shoulder Adhesive Capsulitis
Zeynep GÜVEN

Omuz Eklemi Artritleri 70

Shoulder Joint Arthritis
Hanife ÇAĞLAR YAĞCI, İlker YAĞCI

Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları 74

The Common Shoulder Problems in Athletes
Sadi KAYIRAN, Sedat Tolga AYDOĞ

Bu çalışmada yayımlanan şekil/resimlerin renkli hâli için:

http://www.turkiyeklinikleri.com
 Türkiye Klinikleri

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

YAYIMLANMIŞ ÖZEL KONULAR - PAST SPECIAL TOPICS

EKSTRAARTİKÜLER KALÇA AĞRILARI (2022) Editör: Prof. Dr. Duygu GELER KÜLCÜ
(Sağlık Bilimleri Ü. Haydarpaşa Numune E.A.H.)

SKOLYOZ VE KONSERVATİF TEDAVİSİ (2022) Editör: Prof. Dr. Hürriyet Gürsel YILMAZ (Serbest Hekim, İstanbul)
Editör Yardımcısı: Prof. Dr. Evrim COŞKUN
(Sağlık Bilimleri Ü. İstanbul Başakşehir Çam ve Sakura
Şehir H.)

ZİHİN BEDEN TIBBI (2022) Editör: Prof. Dr. Ülkü Nesrin DEMİRSOY (Gazi Ü.T.F.)
Prof. Dr. Özden ÖZYEMİŞÇİ TAŞKIRAN (Koç Ü.T.F.)

KANSER REHABİLİTASYONU (2022) Editör: Prof. Dr. Gülseren AKYÜZ (İstanbul Medipol Ü. Uluslararası T.F.)
Doç. Dr. Esra GİRAY (Sağlık Bilimleri Ü. Fatih Sultan Mehmet E.A.H.)

SAKROİLİAK EKLEM (2023) Editör: Prof. Dr. İlknur AKTAŞ

(Sağlık Bilimleri Ü. Fatih Sultan Mehmet E.A.H.)
Prof. Dr. Kadriye ÖNEŞ
(Sağlık Bilimleri Ü. İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E.A.H.)

PEDİATRİK REHABİLİTASYON (2023) Editör: Prof. Dr. Resa AYDIN (İstanbul Ü. İstanbul T.F.)

ANKİLOZAN SPONDİLİT (2023) Editör: Prof. Dr. Nurdan KOTEVOĞLU (Maltepe Ü.T.F.)

KARDİYOPULMONER REHABİLİTASYONDA Editör: Prof. Dr. Belma Füsun KÖSEOĞLU (TOBB ETÜ T.F.)
EGZERSİZ REÇETELEME VE UYGULAMA PRENSİPLERİ (2023) Prof. Dr. Birkan SONEL TUR (Ankara Ü.T.F.)
Prof. Dr. Nilüfer Kutay ORDU GÖKKAYA (Sağlık Bilimleri Ü. Gülhane T.F.)

OMUZ AĞRISI VE SIK GÖRÜLEN OMUZ SORUNLARI (2024) Editör: Prof. Dr. Zeynep GÜVEN (Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Ü. Atakent H.)

YAYIMLANACAK ÖZEL KONULAR - FORTHCOMING SPECIAL TOPICS

NÖROMUSKÜLER HASTALIK (HASAR) REHABİLİTASYONU (2024) Editör: Prof. Dr. Halil UÇAN (Sağlık Bilimleri Ü. Ankara Bilkent Şehir H.)
Prof. Dr. Ebru ALEMDAROĞLU (Sağlık Bilimleri Ü. Ankara Bilkent Şehir H.)

PERİFERİK SİNİR LEZYONLARI (2024) Editör:Prof. Dr. Müfit AKYÜZ (Karabük Ü. Karabük E.A.H.)
Prof. Dr. Elif YALÇIN (Sağlık Bilimleri Ü. Ankara Bilkent Şehir H.)

OSTEOPOROZ (2024) Editör: Prof. Dr. Yeşim KİRAZLI (Ege Ü.T.F.)

Özel konuları temin etmek için:

abone.turkiyeklinikleri.com
 Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri
Diagnostic Imaging of the Shoulder Pain

Emrullah HAYTAa, ÖZET Omuz ağrısı oldukça yaygın bir şikayettir. Potansiyel ağrı kaynakları arasında rotator man-
şet tendonları, biceps tendonu, labrum, glenohumeral eklem kıkırdağı, akromioklaviküler eklem,
Işıl Fazilet KARTALOĞLUa
kemikler, supraskapular ve aksiller sinirler ile eklem kapsülü/sinovyum yer alır. Akut ve kronik
omuz ağrısı olan hastalar genellikle ilk olarak direkt grafi ile değerlendirilir. Hastanın semptomları
a
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi ve fiziksel muayene bulgularına dayanarak, klinisyen özel bir ağrı kaynağını düşünebilir ve daha ileri
Tıp Fakültesi, görüntüleme yöntemleri gerekebilir. Fakat, fizik muayene testlerinin performansı ve yorumlama-
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, sında farklılıklar olduğu görülmüştür. Ultrasonografi (US) veya manyetik rezonans görüntüleme
İstanbul, Türkiye (MRG) gibi tanısal görüntüleme bulguları ile omuz semptomları arasında da zayıf bir ilişki olduğu
bulunmuştur. Aynı şekilde, yapısal omuz patolojisinin omuz ağrısı ile uyumlu olmaması nedeni ile
Yazışma Adresi/Correspondence: güncel tedavi önerilerinin uygulanmasında birçok tutarsızlıklar belirlenmiştir. Ancak, bu belirsiz-
Emrullah HAYTA liklere rağmen bireye özgü teşhis ve tedavi için görüntüleme yöntemlerinin gerekli olduğu sonucuna
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi varılmıştır.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye Anahtar Kelimeler: Omuz ağrısı; manyetik rezonans görüntüleme; ultrasonografi;
dremay@gmail.com omuz görüntüleme teknikleri

ABSTRACT Shoulder pain is a highly common complaint. Potential sources of pain include rota-
tor cuff tendons, biceps tendon, labrum, glenohumeral joint cartilage, acromioclavicular joint, bones,
suprascapular and axillary nerves, and the joint capsule/synovium. Patients with acute or chronic
shoulder pain are typically evaluated initially with direct radiography. Based on the patient's symp-
toms and physical examination findings, the clinician may suspect a specific pain source, leading to
the need for further imaging methods. However, it has been observed that there are differences in
the performance and interpretation of physical examination tests. There is also a weak correlation
between diagnostic imaging findings, such as Ultrasonography (US) or magnetic resonance imag-
ing (MRI), and shoulder symptoms. Similarly, due to the lack of consistent alignment between struc-
tural shoulder pathology and shoulder pain, there have been many inconsistencies in implementing
current treatment recommendations. Nonetheless, despite these uncertainties, it has been concluded
that imaging methods are necessary for individualized diagnosis and treatment.

Keywords: Shoulder pain; magnetic resonance imaging; ultrasonography;

shoulder imaging techniques

irincil sağlık hizmetlerine başvuruların neredeyse yıllık %3’ünü omuz ağrısı

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Hayta E, Kartaloğlu IF. Omuz ağrısı tanı yöntemleri.
Güven Z, editör. Omuz Ağrısı ve Sık Görülen Omuz
Sorunları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2024.
p.1-7.
B şikayeti oluşturur.1
Omuz ağrısı şikayeti ile başvuruların yaklaşık yarısı kısa bir sürede iyileşirken
%40-50’si 6-12 ay boyunca devam edip kronikleşebilir.2 Omuz ağrısı tanısında, fizik
muayene testlerinin güvenirliği ve yorumlamasında farklılıklar vardır. Ek olarak tanı
amacıyla kullanılan ultrasonografi (US) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
gibi tanısal görüntüleme bulguları ile omuz ağrısı nedenleri arasında da zayıf bir ilişki
vardır.3 Bu belirsizliklere rağmen, Cridland ve ark.nın yaptığı bir çalışmada; bireye

1
Emrullah Hayta ve ark.
özgü teşhis ve tedavi için görüntüleme yöntemlerinin ge-
rekli olduğu sonucuna varılmıştır.1,4 Omuz ağrılarında tanı-
sal amaçlı en sık kullanılan yöntemler X-Ray, MRG, MRG
Artrogram ve US’dir. En sık omuz ağrısı nedeni olarak kar-
şımıza çıkan rotator cuff patolojileri,biseps tendiniti ve su-
bakromiyal bursiti değerlendirmede tanı yöntemi olarak US
ve MRG kullanılmaktadır.5 US kullanımı bir çok açıdan
MRG göre avantaja sahiptir.6,7 Son yıllarda, omuz hastalık-
larında cerrahi tedaviler üzerinde artan tartışmalar (subak-
romiyal dekompresyon gibi) ve sağlık hizmetlerindeki
maliyetini azaltmaya yönelik yaklaşımlar nedeniyle tanı ve
tedavinin planlanmasında US büyük bir önem kazanmıştır.8
Hind ve ark. ise, tüm omuz patolojilerinin tanısına yönelik
algoritma temelli bir yaklaşım önermişlerdir. Dört adım,
dört soru ve dört “kırmızı bayrak” kullanılarak çok doğru
bir tanı konabileceğini öngürmüşlerdir.9
DİREKT GRAFİ
Omuz direkt grafisi genellikle akut omuz travması, kalsi-
fik tendinit, artrit ve distal klavikula osteolizisinin değer-
lendirilmesinde ilk istenen görüntüleme tetkikidir.10
Omuzun radyolojik tam olarak değerlendirebilmesi için 5
yönlü (AP, iç ve dış rotasyonda AP, aksiller ve çıkış) gö-
rüntü gerekse de pratikte en sık 3 yönlü (AP, iç rotasyonda
AP ve Aksiller) görüntü kullanılır. Sadece akut omu ağrılı
hastalarda değil kronik omuz ağrısı olan hastalarda da di-
rekt grafide önemli bulgular saptanabilir. Eklemdeki de-
jeneratif değişiklikler, kalsifikasyon, humerus başının
yukarı doğru kayması ve akromiyon alt uç kısmında skle-
roz bulgusu direkt grafide saptanan bulgulardır.11
TRAvMA
Omuz travmalı hastalarda ilk yapılacak tetkik direkt rad-
yografi olmalıdır. Omuz çıkığı veya proksimal humerus kı-
rığı ilk önce direkt grafi ile değerlendirilir. Rotator
manşonda (RM) akut yırtılmada humerus başının yukarı
kayması ve bazen büyük tüberkülün giriş alanından bir
“çekme kopması” görülebilir.12
OMUZ SIKIşMA SEnDROMU
Omuz sıkışma sendromunda direkt grafide sıklıkla akromi-
yonda spurlar görülebilir. Omuz sıkışma kliniği olan hasta-
larda direkt grafide saptanan yapısal anatomik varyasyonlar
(Os akromiale, Tip 3 Akromiyon) tanıda yardımcı olabilir.13
ROTATOR MAnşOn YARALAnMASI
RM yaralanmalarında tendonda kopan kemik parçası kro-
nik dönemde humerus başının subakromiyal boşluğa yer
değiştirmesine, akromiyanda spura ve subakromiyal alanda
2
Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri
daralmaya neden olur.RM yaralanmaları bazen uzun dö-
nemde glenohumeral eklemde osteoartriti tetikleyebilir ve
omuz osteoartritine ait bulgular görülebilir.14
KALSİFİK TEnDİnİT
Kalsifik tendinitli hastada direkt radyografi hangi tendonda
kalsifikasyon olduğunu ve kalsifikasyonun akut mu yoksa
kronik mi olduğunu belirlemeye yardımcı olur. Bu kalsifi-
kasyonlar en sık supraspinatus tendonunda, nötr pozis-
yonda veya iç rotasyonda çekilen direkt grafide tüberkulum
majus üzerinde görülebilir. İnfraspinatus, teres minör veya
subskapularis tendonunda meydana gelen kalsifikasyonlar
ise transaksiller grafide daha iyi görüntülenebilir. Biseps
brachii tendonundaki kalsifikasyon en sık tendon ve kas
arasındaki geçiş bölgesinde veya glenoidin üst kısmındaki
uzun tendonun entezisinde görülür.15 Kronik kalsifikas-
yonlar keskin sınırlı yoğun akut kalsifikasyon bulutlu veya
pamuk topu görünümündedir. Gartner kalsifik tendinitleri
takip ettiği bir çalışmada akut kalsifik tendinit görüntüsün
%85’inin kronik kalsifikasyon görüntüsün ise %33’ü di-
rekt radyografide 3 yıl içinde kaybolduğunu bildirmiştir.16
AKROMİOKLAvİKÜLER EKLEM AĞRISI
Akromioklaviküler eklemden gelen ağrı genellikle loka-
lize dejeneratif değişikliklerden kaynaklanır. Radyografi
eklem boşluğunun daralmasını ve spur gösterebilir. Klavi-
kulanın distal kısmının destrüksiyonu veya yükselmesi de
tanıyı destekler.17
OMUZ OSTEOARTRİTİ
Omuz ekleminde osteoartrit diğer eklemlere göre daha az
görülse de direkt grafide önemli bulgular saptanır. Bu bul-
gular arasında erken dönemde glenohumaral eklem aralı-
ğında asimetrik darlık, glenoidin anatomik boynunda spur,
skleroz saptanırken iler dönemde eklemin posterior dislo-
kasyonu görülebilir.18
GLEnOHUMERAL İnSTABİLİTE
Omuz ekleminin instabilitesi, travma veya aşırı esneklik
sonucu eklem kapsülünün veya labrumun hasar görmesin-
den kaynaklanabilir. Omuz instabilitesinde direkt radyo-
grafide, glenoidin ön sınırında bulanıklaşma (Hill-Sachs
ve Bankart lezyonunda) görülebilir. Nadiren çıkık süre-
cinde genç hastalarda fragmante kemik lezyonu, yaşlı has-
talarda tüberkulum majus avülsiyon kırığı görülebilir.19
AvASKÜLER nEKROZ
Direkt grafi bulgusu hastalığın evresine göre değişir. Baş-
langıç evresinde avasküler nekrozun direkt grafi bulgusu
 Limitlerin ötesi,
esnekliğin ta kendisi!

Siklobenzaprin HCl

En çok klinik çalışmada

değerlendirilen
kas gevşetici molekül 1

Referans: 1.See S. Et al. Choosing a Skeletal Muscle Relaxant . Am Fam Physician. 2008;78(3):365-370
Bu ilaç ek izlemeye tabidir. Bu üçgen yeni güvenlilik bilgisinin hızlı olarak belirlenmesini sağlayacaktır. Sağlık mesleği mensuplarının şüpheli advers reaksiyonları TÜFAM’a bildirmeleri
beklenmektedir.Karşılaştığınız yan etkileri www.titck.gov.tr sitesinde yer alan "İlaç Yan Etki Bildirimi" ikonuna tıklayarak ya da 0 800 314 00 08 numaralı yan etki bildirim hattını arayarak Türkiye
Farmakovijilans Merkezi(TÜFAM)'ne bildiriniz.

Menarini Türkiye
Merkez: Maslak Mah. Sümer Sok. No: 4 Maslak Office Building (MOB) Kat: 7-8 34485 Maslak, Sarıyer / İstanbul
Üretim Tesisi: Davutpaşa Cad. No: 12 34010 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul
T +90 212 467 11 11 • F +90 212 467 12 12 • www.menarini.com.tr
Emrullah Hayta ve ark.
olarak humerus başında skleroz, osteopeni ve yarım ay işa-
reti (subkondral fraktür) görünürken ilerleyen dönemde
subkondral kollaps, eklemin dejenerasyonu ve yıkımı gö-
rünür.20
ROMATOİD ARTRİT
Romatoid Artritin radyolojik bulguları arasında osteopeni,
marjinal erozyon, kıkırdak erozyonu ve eklemde simetrik
daralma görülür.21
ULTASOnOGRAFİ
Yumuşak doku patolojilerinin ayırıcı tanısında manyetik
rezonans (MRG) en sık başvurulan bir yöntem olsa da ult-
rasonografi (US) son yıllarda artan kullanımı, kalp pili
olanlarda kullanılabilmesi düşük maliyetli olması, erişile-
bilirliği ,gerçek zamanlı yüksek çözünürlüklü dinamik
değerlendirmeye olanak tanıması ve tedavide iğne kıla-
vuzluğu yapması nedeniyle US giderek artan bir popüler-
liğe sahip olmuştur. Ayrıca US her iki omuzu aynı zamanlı
karşılaştırma imkanı sunmaktadır.22
Omuzun ultrason ile muayenesinde:
■ Biseps, subskapularis, supraspianatus, infraspina-
tus, teres minör tendonun transvers ve longituni-
dal düzlemde değerlendirmesi
■ Akromiyoklaviküler eklemin hem statik hem de
dinamik olarak değerlendirmesi
■ Dinamik eklem muayenesi ile subakromiyal bursa
sıvısının hareketini değerlendirme
■ Korakoakromiyal bağın altındaki tendonların di-
namik değerlendirmesi yapılmaktadır.23
SİnOvİT
US eklemdeki, bursalardaki ve tendon kılıfı etrafındaki sıvı
birikimini tespit etmede oldukça yararlıdır. US, sinovyal
hipertrofi ve sıvı ayırımını yapması sıvı içinde septa varlı-
ğını göstermesi açısından aspirasyon planlamasına yar-
dımcı olur. Travma sonrası US’de glenohumeral eklemde
ve bursada artmış sıvı tespiti tam kat rotator manşon yırtığı
lehinedir.24
BİSEpS TEnDİnİTİ vE TEnOSİnOvİTİ
Bisepsin uzun başının izole tenosinoviti (LHBT) ve tendi-
nozisi (kronik dejeneratif süreç) nadir olarak görülür. Ço-
ğunlukla impingement sendromuna veya RM rüptürüne
sekonder olarak görülür. US’de tendinozis/tenosinovit di-
yebilmemiz için tendonun yapısında ve görünümünde de-
ğişiklikler olması gerekir. US’de LHBT görünümü,
3
Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri
bisepsin uzun başının tendon kılıfı glenohumeral eklem ile
bağlantılı olduğundan, eklem sıvısı biseps tendonu etra-
fında ya tendonun arkasında küçük bir hilal seklinde, ya da
yatay pencerede tendon etrafında bir halo halka şeklinde.
Ayrıca RM intervalin bir veya birden fazla bileşeninde lez-
yon olduğu zaman biseps tendonu çoğunlukla mediala doğ-
rudur. US’de LHB subluksasyonu durumunda bisipital
oluk boş görünmektedir.25
DOnUK OMUZ
Adeziv Kapsülitte patolojik bulgu olarak sinovit,fokal hi-
pervaskülarite ve kapsül kalınlaşması olmaktadır. US’de
adeziv kapsülitte özellikle etkilenen RM intervali ve aksil-
ler poşa dikkatli incelenmelidir. RM intervalde korakohu-
meral ligaman kalınlaşması, artmış vasküler akım ,RM
interval yapılarının kalınlaşması supraspinatusun abdüksi-
yon sırasında akromiyon, altında kayma yerine kabarıklık
yapması Adeziv Kapsülitin US bulgularıdır.26
ROTATOR MAnşOn YIRTIĞI
US’de RM rüptürü göstermede tendonun görünümü (ka-
lınlık, uzunluk, genişlik), ekojenite değişiklilerine göre
daha duyarlıdır. US’de, RM değerlendirilmesinde tendonda
heterojen dağılım gösteren hipoekoik odakla, tendonda ka-
lınlaşma veya global incelme olması tendinozis lehine bul-
gulardır, US’de tendonun olmaması, tendonun fokal olarak
incelip patlak lastik görünümde olması, hipoekojenik odak,
santral ekonejnik bant, çıplak kıkırdak belirtisi RM yırtığı
lehine bulgulardır. Sağlıklı bir omuzda RM subarakromi-
yal boşluğu doldurur. US’de subakromiyal mesafenin boş
görünmesi, glenohumeral eklem ve subakromiyal bursada
sıvı olması, tam kat RM yırtığını düşündürür. US, RM rüp-
türü tanısı koymada bilgisayarlı tomografi ile karşılaştırıl-
dığında yüksek duyarlılık/özgüllüğe sahip MR ile
neredeyse aynı doğruluğa sahiptir.27,28
SUBAKROMİAL BURSİT
US’de subakromiyal bursanın duvarı ve sıvını görünümü
omuz hareketleri ile değişebilir. Subakromiyal bursa fron-
tal pencerede tek bir bursa olarak supraspinatus tendonu
ile deltoid arasında hipoekoik bir çizgi şeklinde görülür.
Subakromiyal bursa üç paralel şerit olarak görülmelidir.
Üst ve alt şerit merkez çizgiye göre yüksek ekojeniteye sa-
hipdir. Normalde alt şerit görülmez eğer görülüyorsa bu
durum supraspinatus veya infraspinatus hasarını gösterir.
Eğer şeritler net değil veya bulanık görünüyorsa adeziv
bursit düşünülmelidir US’de subdeltoid bursa duvarında
kalınlaşma ve bursa içindeki hipoekoik sıvı olur. İmpinge-
ment ve bursit sıklıkla birlikte bulunur.24,29
Emrullah Hayta ve ark.
KALSİFİK TEnDİnİT
Omuzda tüm tendonlarda görülebilmesine rağmen en sık
supraspinatus ve subskapularis tendonlarında görülür. Akut
fazda kalsifikasyon çok bulanık olabilir ve bazen ultrasonla
görmek zorlaşabilir. Erken dönemde kalsifikasyonun gös-
terilmesinde direkt grafi daha önemlidir. Erken dönemde
kalsifik tendon etrafında subakromiyal bursal yüzeyin gö-
rülmemesi, neovaskülarizasyon ve akustik gölgelenme gö-
rülebilir kalsifik tendinit lehine bulgulardır. Renkli Doppler
ile kalsifkasyonun oluşum ve rezorbsiyon fazları ayırt edi-
lebilir.30
MRG
MRG, kontrast çözünürlüğü, optimal yumuşak doku gö-
rüntüleme ve çok düzlemli tarama işlevi nedeniyle RM pa-
tolojilerinin, Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) uygunluk
kriterlerine göre travmatik ve travmatik olmayan omuz ağ-
rısının değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul
edilir.31,32 RM yırtıklarını, omuz osteoartriti, labrum yırtık-
larını ve akromioklaviküler eklem patolojilerini tespit et-
mede yüksek oranda tanısal doğruluk sağlamıştır. Ancak,
asemptomatik hastalarda omuz MRG’lerinde patolojik bul-
guların görülme oranı yüksektir ve ardışık gereksiz teda-
vilerle sonuçlanan tanılara yol açabilir. MRG’nin giderek
daha yaygın hale gelmesiyle birlikte, omuz MRG tarama-
larının sayısı da artmıştır ve bu oran %41-56 arasında de-
ğişmektedir. Dimitriou ve ark.nın yaptığı çalışmada, adezif
kapsülit olan hastalarda ek bir patoloji şüphesi yoksa rutin
olarak omuz MRG taramasının gerekli olmayacağını bil-
dirmişlerdir.33
RM tendinopatisi, MRG’de, T2 ağırlıklı kesitlerde sı-
vıdan daha düşük yoğunluğa sahip olan tendon içindeki
artan sinyali içerir. RM tendon yırtıklarında, en sık etkile-
nen supraspinatus ve infraspinatus kaslarıdır ve bunlar ko-
ronal oblik düzlemde en iyi değerlendirilir. Subskapularis,
aksiyal düzlemde ve teres minor, sagittal oblik düzlemde
en iyi değerlendirilir. Bununla birlikte, tüm görüntüleme
kesitlerinin değerlendirilmesi önemlidir, çünkü bazı küçük
yırtıklar farklı kesitlerde tespit edilebilir.33 MRG, tam ka-
lınlıkta ve kısmi kalınlıkta olan yırtıkları değerlendirmek
için kullanılır. Tam kalınlıkta RM yırtıkları, kapsüler yü-
zeyden kapsül dışı yüzeye kadar uzanır. Sharma ve ark.,
omuz MRG’leri incelemiş ve tam kalınlıkta yırtıkların
%89,6 duyarlılık ve kısmi kalınlıkta yırtıkların %100 du-
yarlılık ve tam kalınlıkta yırtıklar için %100 özgüllük ve
kısmi kalınlıkta yırtıklar için %86,6 özgüllük olduğu so-
nucuna varmışlardır.34 Tam kalınlıkta yırtıkların ikincil be-
lirtileri arasında tendon retraksiyonu, humeral başın
süperior translasyonu ve kas atrofisi bulunur. MRG’de ten-
4
Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri
don retraksiyonu ve kas atrofisinin dikkatli bir şekilde de-
ğerlendirilmesi, cerrahi tamiri belirlemek için önemlidir ve
retraksiyonun derecesi, prognoz hakkında bilgi sağlayabi-
lir.33
Subakromiyal sıkışma, en yaygın sıkışma sendromu-
dur ve korakoakromiyal ligamanet ile supraspinatus ten-
donu arasında sürtünmeye bağlı olarak oluşur. Direkt grafi
ve US, omuz sıkışmasının değerlendirilmesinde yardımcı
olabilirken, MRG, omuz sıkışmasının nedeni veya sonucu
olabilecek ekstra-artiküler bulgular hakkında detaylı bilgi
sağlar.33 Sıkışmaya yatkın olan akromiyal morfoloji önemli
olabilir. Bigliani sınıflandırması, akromiyal morfolojiyi şu
şekilde tanımlar: Tip I, düz; tip II, kavisli; ve tip III, kanca
şeklinde akromion.35 Daha sonra Vanarthos ve ark. tip IV
akromiyonu tanımlamıştır.36 Subakromiyal sıkışma ile iliş-
kilendirilen MRI bulgularından biri tip III akromiyondur.
Subakromiyal sıkışma ile yaygın olarak ilişkilendirilen
diğer bulgular arasında ise lateral aşağı yönlü bir akromi-
yon, akromionun birleşmemiş yan eklem ossifikasyon mer-
kezi (os akromiyale), akromioklaviküler eklemden çıkan
osteofitler ve subakromial-subdeltoid bursit vardır. Ancak,
bu bulguların gerçekten RM hastalığına veya sıkışma sen-
dromuna neden olup olamayacağı konusunda da tartışma-
lar vardır.33,37
Subkorakoid sıkışma, korakohumeral aralığın (kora-
koidin ucu ile humerus arasındaki mesafe) azalmasıyla ka-
rakterize daha az yaygın bir hastalıktır. Bu daralma
genellikle doğuştan gelen uzun korakoid, travma veya ro-
tator manşet onarımı nedeniyle oluşabilir. Etkilenen yapı-
lar arasında subskapularis tendonu ve biceps tendonunun
uzun başı bulunabilir. Subskapularis tendon yırtığı veya
tendinopati belirtileri olabilir, ancak bu subskapularis ten-
don yırtıklarının, örneğin ön omuz çıkığı veya supraspina-
tus ve infraspinatus patolojisi ile ilişkilendirilen nedenlerle
karşılaştırıldığında daha nadir görülen bir nedenidir.33,37,38
İnternal sıkışma, rotator manşetin humerusun büyük
tuberositesi ile posterosuperior glenoid arasında tekrarlayan
teması nedeniyle ortaya çıkar.Yaygın MRG bulguları ara-
sında posterosuperior manşet ve labrum yırtıkları ve poste-
rior humerus başının remodelasyonu yer alır. Bu durumda
kemik iliği ödemi, subkortikal kist oluşumu ve kortikal düz-
leşme ve depresyon görülebilir. Bu durum Hill-Sachs lez-
yonu olarak yanlış yorumlanabilmektedir.33,38,39
Kalsifik tendinitte yumuşak doku ödemi ile ilişkili hi-
pointens lineer veya globüler sinyal, en yaygın MRG bul-
guları arasındadır.40 Ancak kalsiyumun MRG’de parlak
veya koyu görülebileceği ve bazen yırtık veya subakromi-
yal kemik çıkıntılar gibi yanlış yorumlanabileceği göz
önünde bulundurulmalıdır.33
Emrullah Hayta ve ark.
Glenoid labrum, humerus başı ile glenoid kenarı et-
rafında bulunan ve omuz stabilitesine katkıda bulunan fib-
rokartilajöz bir yapıdır. Normal MRG’de yuvarlak veya
üçgen şeklinde görünmelidir. Labrumun üst ve alt kısımları
koronal oblik görüntülerde iyi görülürken, aksiyal düzlem,
ön ve arka kısımların değerlendirilmesine yardımcı olur.
Glenoid labrum, bölümler şeklinde tanımlanabilir (üst, an-
terosüperior, ön, anteroinferior, alt, posteroinferior, arka
ve posterosüperior) veya saat yönünde (12’de üst, 3’te ön,
6’da alt, 9’da arka). Düzensiz sıvı hattı, labrum yırtıkta in-
traartiküler kontrast veya labrum ile glenoid eklem kıkır-
dağı arasında kontrast madde labral yırtığı gösteren
bulgulardır. Labral lezyon eklemin kapsülünden geçiyorsa,
paralabral kist oluşturabilir.33
Glenohumeral eklem dislokasyonu, en sık anterior
omuz subluksasyonu sonucu(zorlanmış abdüksiyon, eks-
ternal rotasyon ve ekstansiyon) görülür. Bu yaralanma me-
kanizması, inferior glenohumeral bağ hasarı, Hill-Sachs
lezyonu, Bankart lezyonu ve/veya bony Bankart lezyonu,
gibi bulgulara yol açabilir. Tomografi ve MRG, glenoid
kenar kırıklarını ve labroligamentöz yapıların yumuşak
doku hasarını daha iyi değerlendirir. Kontrastsız MRG,
glenohumeral kemik kaybını değerlendirmede tomografi
ile benzer bulunmuştur.32,33,41
Üst labrum anterior-posterior (SLAP) yırtığı, üst lab-
rumun ön tarafından arka tarafa doğru uzanan bir yırtıktır.
SLAP lezyonunu tespit etmek için MRG ve MR artrografi
yaygın olarak kullanılan görüntüleme yöntemleridir. MR
artrografi, 3T-1.5T arasında karşılaştırıldığında SLAP yır-
tıklarının daha iyi teşhis doğruluğunu göstermiştir.
Schwartzberg, orta yaşlı asemptomatik hastaların
%72’sinde MRG’de SLAP lezyonlarının bulunabileceğini
saptamıştır.32,42,43
Adhezif kapsülit, MRI, glenohumeral kapsüler kalın-
laşmayı, periartiküler ödemi ve gadolinyum artışını göste-
rerek teşhiste yardımcı olabilir.
AC eklem dejenerasyonundaki erken değişiklikleri
değerlendirmede MRI yardımcı olabilir, burkulma ve liga-
5
Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri
ment yırtıklarını ayırt etmeye ve %18’e kadar varan oranda
eşzamanlı glenohumeral eklem bulgularını göstermeye yar-
dımcı olabilir.33
Bursit subakromial-subdeltoid bursası sıklıkla omuz
patolojisi ile ilgilidir. Bursal patolojilerin çoğu rotator man-
şet yırtıkları ve tendinopatiler, sıkışma, AC eklem patolo-
jisi, romatoid artrit veya pigmentli villonodüler sinovit ile
ilişkilidir. MRI, bursaları ve diğer yumuşak dokuyu opti-
mal değerlendirmek için kullanılabilir.33
MR artrografi, seyreltilmiş gadolinyum içeren bir
kontrast çözeltisinin direkt intra-artiküler enjeksiyonuyla
gerçekleştirilir. Anteroinferior glenoid ve labral patoloji-
ler için ve kapsüler ve ligamentöz patolojiyi değerlendir-
mede MRI’dan üstündür. Çünkü intraartiküler yapıların
distansiyonunu ve ayrılmasını sağlar. Kısmi kalınlıkta,
eklem yüzüne yakın, supraspinatus yırtıklarının tanısında
faydalıdır.32,33
ACR’nin yayınladığı son konsensusta kronik omuz
ağrısında da başlangıç görüntüleme yöntemi olarak direkt
grafi ve US önerildiğini görmekteyiz.44 Rotator manşet
hastalıkları, subakromiyal - subdeltoit bursit, kalsifik ten-
dinopati, labral patoloji, omuz instabilitesi için MR Art-
rografi, MRG, görüntüleme rehberliğinde Anestetik +/-
Kortikosteroid Enjeksiyonu (Omuz veya Çevreleyen Ya-
pılara), BT artrografi önerilmektedir. Adezif kapsülit ve
biceps tendon anomalilerinde ise görüntüleme rehberli-
ğinde Anestetik +/- Kortikosteroid Enjeksiyonu (Omuz
veya Çevreleyen Yapılara) öncelikli olarak önerilmekte-
dir.44
SOnUç
Akut veya kronik omuz ağrısının başlangıç değerlendir-
mesi, diğer kas-iskelet sistemi şikayetleriyle benzer bir
yaklaşımla başlar, detaylı bir öykü ve fiziksel muayeneyi
içerir. Klinisyenler, klinik değerlendirmelerine dayanarak
omuz ağrısı ve fonksiyon bozukluğunun olası nedenlerine
dair farklı tanı algoritmaları geliştirebilir.
Emrullah Hayta ve ark.
KAYnAKLAR
1. Maxwell C, McCreesh K, Salsberg J, Robinson K. 'Down to the person, the
individual patient themselves': A qualitative study of treatment decision-mak-
ing for shoulder pain. Health Expect. 2022;25(3):1108-17. doi:
10.1111/hex.13464.
2. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. psychological factors are
associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain:
a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2018;52(4):269-75.
doi: 10.1136/bjsports-2016-096084.
3. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al.
Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sec-
tional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness ro-
tator cuff tear. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(10):793-800. doi:
10.2106/JBJS.L.01304.
4. Cridland K, pritchard S, Rathi S, Malliaras p. 'He explains it in a way that I
have confidence he knows what he is doing': A qualitative study of patients'
experiences and perspectives of rotator-cuff-related shoulder pain education.
Musculoskeletal Care. 2021;19(2):217-31. doi: 10.1002/msc.1528.
5. Saunders B, Burton C, van der Windt DA, Myers H, Chester R, pincus T, et
al. patients' and clinicians' perspectives towards primary care consultations
for shoulder pain: qualitative findings from the prognostic and Diagnostic As-
sessment of the Shoulder (pAnDA-S) programme. BMC Musculoskelet Dis-
ord. 2023;24(1):1. doi: 10.1186/s12891-022-06059-1.
6. van der Heijden GJ. Shoulder disorders: a state-of-the-art review. Baillieres
Best pract Res Clin Rheumatol. 1999;13(2):287-309. doi:
10.1053/berh.1999.0021.
7. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(4):236-41.
doi: 10.1136/bjsm.2008.052175.
8. Allen GM. The diagnosis and management of shoulder pain. J Ultrason.
2018;18(74):234-9. doi: 10.15557/JoU.2018.0034.
9. Hind J, Sidhu GAS, Arealis G, Khadabadi nA, Ashwood n. An algorithmic ap-
proach to shoulder pathology. J Family Med prim Care. 2022;11(9):5510-5.
doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_475_21.
10. Willick SE, Sanders RK. Radiologic evaluation of the shoulder girdle. phys
Med Rehabil Clin n Am. 2004;15(2):373-406. doi: 10.1016/j.pmr.2004.01.004.
11. Mcnally EG, Rees JL. Imaging in shoulder disorders. Skeletal Radiol.
2007;36(11):1013-6. doi: 10.1007/s00256-007-0351-1.
12. Reilly p, Macleod I, Macfarlane R, Windley J, Emery RJ. Dead men and ra-
diologists don't lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff
tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21. doi:
10.1308/003588406X94968.
13. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder
pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam physician. 2008;77(4):453-60.
14. Feeley BT, Gallo RA, Craig Ev. Cuff tear arthropathy: current trends in diag-
nosis and surgical management. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(3):484-94.
doi: 10.1016/j.jse.2008.11.003.
15. Gosens T, Hofstee DJ. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in im-
aging and management. Curr Rheumatol Rep. 2009;11(2):129-34. doi:
10.1007/s11926-009-0018-0.
16. Gärtner J. Ist die Tendinosis calcarea HLA-A1-assoziert? [Is tendinosis
calcarea associated with HLA-A1?]. Z Orthop Ihre Grenzgeb.
1993;131(5):469.
17. pennington RG, Bottomley nJ, neen D, Brownlow HC. Radiological features
of osteoarthritis of the acromiclavicular joint and its association with clinical
symptoms. J Orthop Surg (Hong Kong). 2008;16(3):300-2. doi:
10.1177/230949900801600306.
18. Kircher J, Morhard M, Magosch p, Ebinger n, Lichtenberg S, Habermeyer p.
How much are radiological parameters related to clinical symptoms and func-
6
Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri
tion in osteoarthritis of the shoulder? Int Orthop. 2010;34(5):677-81. doi:
10.1007/s00264-009-0846-6.
19. Hershkovich O, Shapira S, Sela Y, Botser I. Role of radiographs in shoulder
pathology: a clinical review, Reports in Medical Imaging. 2014;2014(7):75-
80. doi: 10.2147/RMI.S35587
20. Goud A, Segal D, Hedayati p, pan JJ, Weissman Bn. Radiographic evalua-
tion of the shoulder. Eur J Radiol. 2008;68(1):2-15. doi:
10.1016/j.ejrad.2008.02.023.
21. Wiater JM, Fabing MH. Shoulder arthroplasty: prosthetic options and indica-
tions. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(7):415-25. doi: 10.5435/00124635-
200907000-00002.
22. de Jesus JO, parker L, Frangos AJ, nazarian Ln. Accuracy of MRI, MR
arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-
analysis. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(6):1701-7. doi:
10.2214/AJR.08.1241.
23. Homsi C, Bordalo-Rodrigues M, da Silva JJ, Stump XM. Ultrasound in adhe-
sive capsulitis of the shoulder: is assessment of the coracohumeral ligament
a valuable diagnostic tool? Skeletal Radiol. 2006;35(9):673-8. doi:
10.1007/s00256-006-0136-y.
24. Özçakar L,De Muynck M. Musculoskeletal Ultrasound in physical and Reha-
bilitation Medicine. vol 5. çeviren: Sekizkardeş M, ed. İstanbul: Ema Tıp
Kıtabevi; 2018. p.37-57.
25. Manske RC, voight M, Wolfe C, page p. Long Head of the Biceps Tendon
(LHBT). IJSpT. 2022;17(7):1205-7. doi: 10.26603/001c.55786.
26. Tandon A, Dewan S, Bhatt S, Jain AK, Kumari R. Sonography in diagnosis of
adhesive capsulitis of the shoulder: a case-control study. J Ultrasound.
2017;20(3):227-36. doi: 10.1007/s40477-017-0262-5.
27. Saraya S, Bakry RE. Ultrasound: Can it replace MRI in the evaluation of the
rotator cuff tears? The Egyptian Journal of Radiology and nuclear Medicine
2016;47(1):193-201. doi: 10.1016/j.ejrnm.2015.11.010.
28. Jacobson JA, Lancaster S, prasad A, van Holsbeeck MT, Craig JG, Kolowich
p. Full-thickness and partial-thickness supraspinatus tendon tears: value of
US signs in diagnosis. Radiology. 2004;230(1):234-42. doi: 10.1148/ra-
diol.2301020418.
29. Bureau nJ, Dussault RG, Keats TE. Imaging of bursae around the shoulder
joint. Skeletal Radiol. 1996;25(6):513-7. doi: 10.1007/s002560050127.
30. Saboeiro GR. Sonography in the treatment of calcific tendinitis of the rotator
cuff. J Ultrasound Med. 2012;31(10):1513-8. doi:
10.7863/jum.2012.31.10.1513.
31. Dimitriou D, Winkler E, Zindel C, Grubhofer F, Wieser K, Bouaicha S. Is rou-
tine magnetic resonance imaging necessary in patients with clinically diag-
nosed frozen shoulder? Utility of magnetic resonance imaging in frozen
shoulder. JSES Int. 2022;6(5):855-8. doi: 10.1016/j.jseint.2022.05.009.
32. Expert panel on Musculoskeletal Imaging; Small KM, Adler RS, Shah SH,
Roberts CC, Bencardino JT, Appel M, et al. ACR Appropriateness Criteria®
Shoulder pain-Atraumatic. J Am Coll Radiol. 2018;15(11S):S388-S402. doi:
10.1016/j.jacr.2018.09.032.
33. Ashir A, Lombardi A, Jerban S, Ma Y, Du J, Chang EY. Magnetic resonance
imaging of the shoulder. pol J Radiol. 2020;85:e420-e439. doi:
10.5114/pjr.2020.98394.
34. Sharma G, Bhandary S, Khandige G, Kabra U. MR Imaging of Rotator Cuff
Tears: Correlation with Arthroscopy. J Clin Diagn Res. 2017;11(5):TC24-TC27.
doi: 10.7860/JCDR/2017/27714.9911.
35. McLean A, Taylor F. Classifications in Brief: Bigliani Classification of Acromial
Morphology. Clin Orthop Relat Res. 2019;477(8):1958-61. doi:
10.1097/CORR.0000000000000770.
Emrullah Hayta ve ark.
36. vanarthos WJ, Monu JU. Type 4 acromion: a new classification. Contemp
Orthop. 1995;30(3):227-9.
37. Creech JA, Silver S. Shoulder Impingement Syndrome. 2023 Apr 17. In: Stat-
pearls [Internet]. Treasure Island (FL): Statpearls publishing; 2023 Jan–.
38. Horowitz EH, Aibinder WR. Shoulder Impingement Syndrome. phys Med Re-
habil Clin n Am. 2023;34(2):311-34. doi: 10.1016/j.pmr.2022.12.001.
39. Bolia IK, Collon K, Bogdanov J, Lan R, petrigliano FA. Management Options
for Shoulder Impingement Syndrome in Athletes: Insights and Future Direc-
tions. Open Access J Sports Med. 2021;12:43-53. doi:
10.2147/OAJSM.S281100.
40. Sansone v, Maiorano E, Galluzzo A, pascale v. Calcific tendinopathy of
the shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis,
and treatment. Orthop Res Rev. 2018;10:63-72. doi:
10.2147/ORR.S138225.
7
Omuz Ağrısı Tanı Yöntemleri
41. Ladd LM, Crews M, Maertz nA. Glenohumeral Joint Instability: A Review of
Anatomy, Clinical presentation, and Imaging. Clin Sports Med.
2021;40(4):585-99. doi: 10.1016/j.csm.2021.05.001.
42. varacallo M, Tapscott DC, Mair SD. Superior Labrum Anterior posterior Le-
sions. 2023 Jan 30. In: Statpearls [Internet]. Treasure Island (FL): Statpearls
publishing; 2023 Jan–.
43. Schwartzberg R, Reuss BL, Burkhart BG, Butterfield M, Wu JY, McLean KW.
High prevalence of Superior Labral Tears Diagnosed by MRI in Middle-Aged
patients With Asymptomatic Shoulders. Orthop J Sports Med.
2016;4(1):2325967115623212. doi: 10.1177/2325967115623212.
44. Expert panel on Musculoskeletal Imaging; nicholas nacey, Fox MG, Blanken-
baker DG, Chen D, Frick MA, Jawetz ST, et al. ACR Appropriateness Crite-
ria® Chronic Shoulder pain: 2022 Update. J Am Coll Radiol.
2023;20(5S):S49-S69. doi: 10.1016/j.jacr.2023.02.017.
 Omuz Sıkışma Sendromları
Shoulder Impingement Syndromes

Nazan CANBULATa, ÖZET Neer'in orijinal raporundan bu yana, omzun daha iyi anlaşılması, bu klinik sendromun tanı ve te-
davisinde gelişmeler sağlamış ve omuz sıkışma sendromu kavramı dört tip sıkışmayı kapsayacak şekilde
Şule ERENb,
gelişmiştir: 1) Primer sıkışma, 2) Sekonder sıkışma, 3) İnternal sıkışma ve 4) Subkorakoid sıkışma. Tipi
Mehmet DEMİRHANc ne olursa olsun rotator manşet (RM) sıkışması, kasın işlevini değiştirir ve glenohumeral (GH) eklemin
dinamik kontrolünün azalmasına neden olur. İmpingement zamanında tanınmaz ve düzeltilmezse sorun
a
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, ilerleyerek RM dokusunun bozulmasına ve bunun sonucunda yırtıklara neden olabilir. İmpingement ta-
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, nısı şüphesinde ve rehabilitasyon planında RM patolojisinin tiplerin ayrımı tüm tedavi programını şe-
İstanbul, Türkiye killendirir. En uygun tedavi sürecini yönlendirmek için doğru teşhis gereklidir. Primer, sekonder ve
b
Amerikan Hastanesi, internal sıkışma sendromlarının ayrımı çok iyi yapılmalıdır. Omuz sıkışma sendromunun tedavisi büyük
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, oranda konservatiftir ve uygun rehabilitasyon kritik öneme sahiptir.
İstanbul, Türkiye
c
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anahtar Kelimeler: Omuz sıkışma sendromu; fiziksel ve rehabilitasyon tıbbı; omuz
Ortopedi ve Travmatoloji ABD,
İstanbul, Türkiye
ABSTRACT Since Neer’s original report, the concept of impingement syndrome has evolved to en-
Yazışma Adresi/Correspondence: compass four types of impingement: 1) Primary impingement, 2) Secondary impingement, 3) Internal im-
Nazan CANBULAT pingement and 4) Subcoracoid impingement. Regardless of the type, impingement of the rotator cuff
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, (RC) causes changes in functions of the muscle and decreases dynamic control of the glenohumeral joint.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, If this is not recognized and corrected in a timely manner, the problem may progress and lead to rotator
İstanbul, Türkiye cuff tears. The differentiation of the ypes of RC pathology shapes the entire treatment program. Accu-
ncanbulat@ku.edu.tr rate diagnosis is necessary to guide the most appropriate course of treatment. Treatment of shoulder im-
pingement syndrome is largely conservative and proper rehabilitation is of critical importance.

Keywords: Shoulder impingement syndrome; physical and rehabilitation medicine; shoulder

muz sıkışma sendromları, omuz ağrılarının en sık görülen nedenlerindendir.

O Tüm omuz ağrılarının %30-35’inden sorumludur.1,2 Hastaların büyük çoğun-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Canbulat N, Eren Ş, Demirhan M. Omuz sı-
kışma sendromları. Güven Z, editör. Omuz
Ağrısı ve Sık Görülen Omuz Sorunları. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2024. p.8-20.
luğunun yakınması, kolun özellikle baş üstü hareketlerde kullanımı sırasında
omuz ve kola yayılan ağrıdır.
Omuz sıkışma sendromu 1972’de Dr. Charles Neer II tarafından rotator manşet
(RM) tendonlarının, akromiyonun ön üçte birlik kısmından, korakoakromiyal bağdan
ve AC ekleminden oluşan korakoakromiyal arkın pürüzlü alt yüzeyindeki basıya bağlı
olarak ilerleyici patolojik değişikliğe uğraması şeklinde tarif edilmiştir.3 Neer, omuz sı-
kışma sendromunun sürekliliği kavramını tanımlamış ve sıkışma sendromu ile ilişkili
omuz ağrılarını kronik bursit ve supraspinatus tendonunun kısmi yırtıklarından, tam kat
yırtıklara kadar uzanan bir hastalık spektrumunu kapsayacak şekilde üç evrede açıkla-
mıştır. Evre 1, tipik olarak 25 yaş altı genç hastalarda görülen akut inflamasyon, ödem
ve RM’nin hemorajik patolojisinin gözlendiği durum olarak tanımlanmıştır. Bu evre, ge-
nellikle konservatif tedaviye cevap alınan evredir ve klinik seyir geri dönüşümlüdür.

8
Nazan Canbulat ve ark.
Evre 2, 25-40 yaş arasında daha çok gözlenen, ödem ve in-
flamasyonun, fibrozis ve RM tendinitine ilerlediği süreçtir.
Bu evrede, RM’de parsiyel yırtıklar görülebilmektedir.
Evre 3, genellikle 40 yaş üzerinde görülen evre olarak ta-
nımlanmıştır. Bu evrede RM’de tendon yırtıkları, korako-
akromiyal arkta osteoartritik değişiklikler belirgindir.4 Bu
evrelerde hücre içi yapısal değişiklikler, kolajen dizili-
minde bozulmalar ve kolajen olmayan matriksde artış iler-
leyen yaşla birlikte artmaktadır. Neer ayrıca, bir tanısal test
olarak subakromiyal lidokain enjeksiyonu ile ağrının ge-
çici olarak giderilmesini “sıkışma testi” olarak tanımla-
mıştır. Bu test sıkışma tipi semptomları diğer patolojik
süreçlerden ayırmaya yardımcı olur.
Neer’in orijinal raporundan bu yana, omzun daha iyi
anlaşılması, bu klinik sendromun tanı ve tedavisinde ge-
lişmeler sağlamış ve omuz sıkışma sendromu kavramı dört
tip sıkışmayı kapsayacak şekilde gelişmiştir: (1) Primer sı-
kışma, (2) Sekonder sıkışma, (3) İnternal sıkışma ve (4)
Subkorakoid sıkışma.
Bu derlemede omuz sıkışma sendromunun tiplerinin
etiolojik faktörleri, tanı için fizik muayene bulguları, yeni
tanımlanan STAM kavramı (scapulotoracic abnormal mo-
tion) irdelenecek ve görüntüleme yöntemleri ayrı bir baş-
lık altında anlatılarak, büyük oranda konservatif tedavi
edilen bu sendromun rehabilitasyon planının rasyoneli tar-
tışılacaktır.
PRİMER SIKIŞMA
İntrensek ve ekstrensek tip olarak iki alt kategoriye ayrılır.
PRİMER SIKIŞMA-İNTRENSEK NEDENLER
Korakoakromiyal arkın altından geçen yapılar genişleye-
rek arka dayandığında sıkışmanın nedeninin intrensek ol-
duğu kabul edilir. Bu durumun örnekleri arasında RM’nin
kalınlaşması, RM içindeki kalsiyum birikintileri ve subak-
romiyal bursa kalınlaşması yer alır. Rotator manşetteki
azalmış damarlanma ve kanlanma intrensek sıkışmanın
temel nedeni olarak kabul edilmektedir. İlerleyen yaşla bir-
likte vasküleritenin azalması, tekrarlayan tensil güçler, RM
de başlayan tendinozis ve parsiyel yırtıklar zaman içeri-
sinde tam kat yırtık haline dönüşebilir. Primer intrensek
tendon dejenerasyonuna ikincil olarak zaman içerisinde su-
bakromial değişiklikler gelişmektedir. Rotator manşetin
eklem yüzeyinde göreceli bir hipovaskülarite bölgesi mev-
cuttur ve bu bölgenin omuz hareketleri ile akromiyon ve
korakoakromiyal bağa tekrarlayan teması, dejenerasyon
için öne sürülen bir mekanizmadır.5 Rotator manşetteki in-
trensek dejenerasyon sonucu oluşan güç kaybı, supraspi-
9
Omuz Sıkışma Sendromları
natusu zayıflatarak humerus başının glenoid üzerinde sant-
ralizasyonunu zayıflatır. RM dejenerasyonu, omuz ekle-
mindeki kuvvet çiftlerinin kaybına yol açarak deltoid kas
hakimiyetinin artmasına, humerus başının superiora doğru
translasyonuna ve subakromiyal boşluğu daraltarak sıkış-
maya neden olur. Kalsifik tendinit, tendon içinde dejene-
rasyon ve şişmeye neden olarak subakromiyal sıkışmaya
ve dolayısıyla da manşet yetmezliğine neden olabilmekte-
dir.
PRİMER SIKIŞMA-EKSTRENSEK NEDENLER
Ekstrensek sıkışma, RM için mevcut alan azaldığın-
da meydana gelir. Subakromiyal bölgeyi daraltan ektrensek
nedenler arasında subakromiyal spur, akromial kırık, pato-
lojik os akromiale, akromioklaviküler eklemin alt yüze-
yindeki osteofitler ve büyük tüberozitedeki ekzostozlar yer
alır. Akromion morfolojisinin sıkışmaya katkıda bulun-
duğu öne sürülmüştür. Bigliani, Morrison ve April üç tip
akromiyon morfolojisi tanımlamışlar, tip III veya kancalı
akromiyonlarda RM yırtıklarında bir artış kaydetmişlerdir.6
Lateral akromion açısının azalmasının ve akromionun
geniş yan uzantısının sıkışma sendromu ve RM yırtıkları
ile ilişkisi gösterilmiştir.7
Primer Sıkışma/Fizik Muayene
Primer sıkışması olan hastalar genelde 35 yaş üzerindedir.
Bu hastalar omuz anterolateralinde ve üst kol lateralinde
ağrıdan yakınırlar ve etkilenen taraf üzerine yatarak uyu-
yamazlar. Ağrı inhibisyonu veya RM patolojisine bağlı
omuz zayıflığı nedeniyle omuz seviyesi veya üzerindeki
aktiviteleri gerçekleştirmede zorluk çekerler. Eklem hare-
ket açıklığı (EHA) değerlendirmesinde sıklıkla öne ele-
vasyon, abduksiyon ve horizontal adduksiyon ağrılı ve
kısıtlıdır. Hastanın kolu yandayken RM kuvvetinin değer-
lendirilmesi genellikle normaldir, oysa omuz elevasyon po-
zisyonlarında yapılan testler daha tutarlı bir şekilde ağrı ve
güçsüzlük semptomlarını yeniden oluşturur. Hawkins bul-
gusu, Neer sıkışma testi, Jobe’s testi, ağrılı ark, dış (eks-
ternal) rotasyon (ER) ve iç (internal) rotasyon (IR) dirence
karşı kuvvet testleri genellikle pozitiftir. Bu testler başka
omuz patolojilerinde de pozitif olabildiği için lokalize
semptom oluşumu iyi değerlendirilmelidir.
GH eklem, akromiyoklaviküler eklem (AC) ve kora-
koid bölgenin palpasyonu hastanın semptomlarının kayna-
ğının belirlenmesine yardımcı olabilir. Primer sıkışması
olan hastalarda, AC eklem artriti RM’nin patolojik kom-
presyonuna katkıda bulunabilir. Hastalar sıklıkla anterior
subakromial bölgede, AC eklem bölgesinde, sırt kaşımak
gibi IR manevralarında veya omuz abduksiyonu sırasında
 Limitlerin ötesi,
esnekliğin ta kendisi!

Siklobenzaprin HCl

En çok klinik çalışmada

değerlendirilen
kas gevşetici molekül 1

Referans: 1.See S. Et al. Choosing a Skeletal Muscle Relaxant . Am Fam Physician. 2008;78(3):365-370
Bu ilaç ek izlemeye tabidir. Bu üçgen yeni güvenlilik bilgisinin hızlı olarak belirlenmesini sağlayacaktır. Sağlık mesleği mensuplarının şüpheli advers reaksiyonları TÜFAM’a bildirmeleri
beklenmektedir.Karşılaştığınız yan etkileri www.titck.gov.tr sitesinde yer alan "İlaç Yan Etki Bildirimi" ikonuna tıklayarak ya da 0 800 314 00 08 numaralı yan etki bildirim hattını arayarak Türkiye
Farmakovijilans Merkezi(TÜFAM)'ne bildiriniz.

Menarini Türkiye
Merkez: Maslak Mah. Sümer Sok. No: 4 Maslak Office Building (MOB) Kat: 7-8 34485 Maslak, Sarıyer / İstanbul
Üretim Tesisi: Davutpaşa Cad. No: 12 34010 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul
T +90 212 467 11 11 • F +90 212 467 12 12 • www.menarini.com.tr
Nazan Canbulat ve ark.
ağrı yaşarlar. Fizik muayenede AC eklem patolojisini doğ-
rulayan bulgular arasında AC ekleminde palpasyonla lo-
kalize hassasiyet, çapraz vücut adduksiyonu ile AC
eklemde lokalize semptom oluşumu, O’Brien testi ile ağrı
oluşumu ve AC eklemine lidokain enjeksiyonu ile ağrının
giderilmesi yer alır.
Kifoz artışının, torasik omurga ekstansiyonunun kı-
sıtlanması ve skapular diskinezi nedeniyle omuz elevasyo-
nunu azaltarak dolaylı olarak sıkışma gelişimini
etkileyebileceği ileri sürülmüştür.8 Fizik muayene, torasik
bölgenin, skapulanın ve GH ekleminin postürel değerlen-
dirmesini içermelidir, çünkü hatalı duruşun subakromiyal
çıkış boşluğunun azalmasına katkıda bulunduğu düşünül-
mektedir.9,10
SEKONDER SIKIŞMA
Sekonder sıkışma, subakromiyal boşluğun “nispeten da-
ralması” ile sonuçlanan klinik bir durumdur. Bu durum, ge-
nellikle aşırı GH eklem hareketliliğinden veya skapular
diskineziden kaynaklanır.9,11
İnstabilite olsun ya da olmasın, altta yatan GH hiper-
mobilite varlığında, sekonder RM sıkışmasının semptom-
ları, omuzu dinamik olarak stabilize etmek için RM’ye
uygulanan aşırı yükler nedeniyle gerçekleşir. Rotator man-
şet, hipermobil GH eklemi etkili bir şekilde stabilize ede-
bilirken, bu gereklilik tekrarlayan baş üstü aktivitelerle
(yüzme veya fırlatma) birleştiğinde genellikle kas yorgun-
luğu oluşur. Rotator manşet yorgunluğu, stabilize edici işl-
evin kaybına yol açar ve humerus başının superiora
migrasyonuna izin verir (fırlatma sırasında humerus başı
depresyonu azalır) ve RM’nin korakoakromiyal ark da me-
kanik olarak sıkışmasıyla sonuçlanır.12
Skapular diskinezi (sınırlı veya aşırı skapular hare-
ketlilik) varlığında, sıkışma, skapulanın humerusa göre
yanlış konumlandırılmasından kaynaklanır. Bu nöromus-
küler skapular kontrol kaybı, skapulanın yetersiz retraksi-
yon, yukarı rotasyon ve posterior tiltine neden olur.
Böylece akromiyon ve korakoakromiyal ark altta yatan RM
üzerine daha erken dayanır.9,13
SEKONDER SIKIŞMA/FİZİK MUAYENE
Sekonder sıkışması olan hastalar genellikle daha gençtir ve
sıklıkla tenis, voleybol, beyzbol veya ağırlık kaldırma gibi
baş üstü spor aktivitelerine katılırlar. Baş üstü hareketlerle
ağrı ve zayıflık hissi yaygın bir şikayettir ve hatta kolun
“ölü” olduğu hissini bile tarif edebilirler. Fizik muayene,
omuz kuşağı ile ilgili postural veya yumuşak doku asimet-
rilerinin gözlemlenmesini, ROM simetrisini, RM ve ska-
10
Omuz Sıkışma Sendromları
pular stabilize edici kasların kuvvet testini ve Hawkins testi
ve Neer testi gibi özel provokatif testleri içermelidir. Ser-
vikal ve/veya torasik omurga sorunları, skapulotorasik ve
GH eklem hareketliliğini etkileyebilir. Kinetik zincir üze-
rinden karşılıklı bağımlılık omuz semptomlarını ve sonuç-
larını etkilediği için eksiksiz değerlendirme tüm kinetik
zinciri içermelidir. FM sırasında, GH eklem instabilitesi,
pozitif endişe “apprehension” ve relokasyon testi, skapular
kanatlanma veya asimetrik hareket gibi anormal skapular
fonksiyon değerlendirmesi yapılmalıdır. Skapular retrak-
siyon ve skapular yardım testleri, hastanın semptomlarının
kaynağı olarak değişen skapular nöromusküler kontrolün
etkisini gösterebilir ve bu eksikliğin düzeltilmesi omuz
fonksiyonunun iyileştirebilir. Posterior kapsül kısalığı
omuz elevasyonu sırasında, humerus başının zorunlu ante-
rosuperior translasyonuna ve bunun sonucunda subakro-
miyal aralığın azalmasına yol açar. Bu durumun sıkışma
problemine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.14,15
Sekonder sıkışması olan hastalarda, altta yatan soru-
nun tedavisi “sekonder sıkışma” semptomlarının çözülme-
siyle sonuçlanmalıdır. Proksimal kinetik zincir eksiklikleri
(lumbo-pelvik kalça kompleksi) sekonder sıkışmaya kat-
kıda bulunma potansiyeli taşır.9,16
Çoğu zaman, altta yatan GH eklem laksitesi veya ska-
pular diskinezinin tanınması gözden kaçar ve “sekonder sı-
kışma” yanlış bir şekilde “primer” sıkışma olarak ele alınır.
Subakromiyal dekompresyon cerrahisi semptomları daha
da kötüleştirebilir çünkü omuz daha da “dengesiz” hale
gelir ve primer mekanik sorunu çözmez.
SCAPULOTHORACIC ABNORMAL MOTION
(STAM)
Omuz kompleksinin hareket etmesi için birçok eklem bir-
likte çalışırken Skapulotorasik eklemin gerektiği gibi ça-
lışmadığı durumlarda her türlü sorun omuzu etkileyerek
tanı ve tedavi seçimini yanıltıcı boyutlara taşıyabilmekte-
dir. Omuz problemleri ile başvuran tüm hastalarda skapula
mekaniğinin uygun şekilde incelenmesi, doğru teşhis ve
uygun tedavi için şarttır.
Bassem ElHassan, “STAM” (Scapulothoracic Ab-
normal Motion/Skapulotorasik Anormal Hareket) kavramı
ile hem normal hem de anormal skapular hareket anlayışı-
mızı, teşhis adımlarını ve bu problemler için tedaviyi ye-
niden tanımlamıştır.17
STAM, skapulotorasik eklemin kas kontrolüne ikin-
cil olarak gelişen dinamik skapular pozisyon değişiklikle-
rini tanımlar. Periskapular kas uyumsuzluğu, skapulanın
normal çok düzlemli hareketini ve normal skapulohume-
Nazan Canbulat ve ark.
ral birleşmeyi (coupling) azaltır veya değiştirir, böylece
glenohumeral eklemi dengesizleştirir, kolun fonksiyonel
hareket açıklığını ve gücünü azaltır ve ağrılı sıkışma (im-
pingement) ve dinamik sinir kompresyonlarına katkıda bu-
lunur.
Skapula göğüs duvarında stabil olmalı ve glenohu-
meral elevasyon sırasında akromiyal elevasyona izin vere-
cek ve normal glenohumeral sıkışmayı önleyecek şekilde
skapulanın distali göğüs duvarında öne doğru translasyon
yapmalı (protraksiyon) ve dışa doğru dönmelidir. Pektora-
lis minör ve serratus anterior disfonksiyonunun net etkisi
bu normal hareketi bozarak STAM üretebilir ve istirahatte
veya hareket arkı boyunca medial skapular kenar belirgin-
leşir Buna klasik olarak skapular kanatlanma denir.
STAM/FİZİK MUAYENE
STAM muayenesi, değişen güvenilirlik, geçerlilik ve tanı
kapasitesi ile hem statik hem de dinamik fizik muayene-
leri içerir. Bildirilen muayeneler arasında dirence karşı ska-
pular protraksiyon, skapular yardım ve kompresyon
testleri, dinamik skapular diskinezi testleri (SDT’ler) ve
duvar şınavları yoluyla serratus anterior’u değerlendiren
testler yer alır.
Duvar şınavı serratus anterior disfonksiyonuna se-
konder skapular kanatlanma tanısında en sık kullanılan
testdir. Ancak duvar şınav testi (WPUT Wall push up test),
skapulotorasik anormal hareket (STAM) veya kanatlanma
nedenlerini ayırt edemeyebilir. Bassem yeni bir fizik mua-
yene manevrası olarak omuz fleksiyon direnci testini
(SFRT) tanıtmış ve bu testin STAM’ın nedeni olarak ser-
ratus anterior disfonksiyonunu belirlemede daha spesifik
ve doğru olduğunu önermiştir.
Duvar şınav testi ile (WPUT Wall push up test), bi-
yomekanik olarak tüm dinamik skapular kas sisteminin
STAM’a katkısı değerlendirilemez. WPUT, skapulayı 2
hareket düzleminde, skapular translasyonda ve ER’de in-
celer ve skapula etrafındaki anormal pektoralis minör ve
serratus anterior kas aktivasyonunun etkileriyle 3 düzlem-
deki birleşik hareketi ve tilt’i hesaba katmaz. Duvar şınav
testini içeren mevcut skapular fizik muayene, serratus an-
terior fonksiyonunu ayırt etmede ve dolayısıyla uygun cer-
rahi tedavi seçiminde güvenilir olmayabilir.
Klinik olarak belirgin STAM’li hastaları değerlendi-
rirken etiyolojiyi ayırt etmek için diğer skapular muayene
manevralarıyla birlikte yeni bir muayene tekniği önermiş-
lerdir. Muayene manevrası, omuz fleksiyon direnci testi
(SFRT Shoulder flexion resistance test) olarak adlandırılır
ve omuzun horizontal planda pasif olarak 30, 60 ve 100 de-
recede konumlandırılması ve ardından dirsek tam ekstan-
11
Omuz Sıkışma Sendromları
siyonda iken ön kola direnç uygulanmasıyla gerçekleştiri-
lir.
Her derece aralığında pozitif bir SFRT, STAM varlığı
ile belirlenirken, negatif bir inceleme STAM üretmez. De-
rece aralıkları, STAM’a kas katkısını, yani pektoralis
minör hiperaktivitesini, distal serratus anterior paralizisini
veya hipoaktivasyonunu veya bunların bir kombinasyo-
nunu ayırt etmek için seçilir. Pektoralis minör, skapula üze-
rinde aşağı skapular rotasyona, IR’ye, anterior tilte ve
protraksiyona neden olan kuvvetler sergiler (3-5 kaburga-
larına bağlanma ve medial korakoidde baskın insersiyon
nedeniyle).
Serratus anterior superior, orta ve distal serratustan
oluşan 3 kas kaymasından oluşur. Distal serratus anterior,
5-9 kaburgalarından kaynaklanır ve inferomedial skapular
kenarın anteromedial yönüne bağlanır. Distal serratus an-
terior, serratusun skapular stabilizasyona ve hareketliliğe
katkıda bulunan en önemli parçasıdır ve bu nedenle, eğer
eksikse, STAM ve gözle görülür kanatlanma üretir. 100°
omuz elevasyonunda, pektoralis minör hareketi en aza in-
dirilir ve STAM’a katkıda bulunmaz. Bu noktada skapular
kanatlanma oluşturmak için distal serratus anteriorun kat-
kısı etkili bir şekilde izole edilir.
30-60° elevasyon arasında hem pektoralis minör hem
de alt serratus aktiftir ve serratus eksikliği veya pektoralis
minör hiperaktivitesi STAM veya kanatlanma olarak or-
taya çıkar.
Bassem dirençli öne elevasyonu bu aralıklarda de-
ğerlendirmenin klinisyenlere STAM (kanatlama) ve pato-
lojinin nedeni olarak gerçek serratus anterior paralizisi ve
uyumsuz periskapular kas aktivitesini ayırt etmelerini sağ-
layacağını bildirmiştir. Bu analizle klinisyenlere cerrahi
yönetim seçeneklerini doğrudan değiştiren yeni bir değer-
lendirme sunulmaktadır.
İNTERNAL SIKIŞMA
Omuz yaklaşık 90 derece abduksiyonda ve tamamen
ER’de iken, tüberkülum majusun glenoidin posterosupe-
rior bölgesi ile teması sonucu posterior RM, kapsül ve lab-
rumun sıkışmasına bağlı oluşan posterior omuz ağrısı
olarak tanımlanmıştır.18 Bu “internal sıkışma” normal fiz-
yolojik harekette mevcutken, tekrarlayan baş üstü aktivi-
telerle patolojik hale gelebilir. Patoloji, posterior
supraspinatusun alt yüzeyinin yırtıklarından ve/veya in-
fraspinatus tendonunun anterior yüzünün yırtıklarından
oluşur ve sıklıkla superior labrum anterior to posterior
(SLAP) yırtıklarını içerir.19 Bu sendromun nedenine iliş-
kin tartışmalar vardır. Anterior instabilite ve yetersiz nö-
Nazan Canbulat ve ark.
romusküler kontrolün, humerus başının anteriora aşırı tran-
slasyonuna ve RM tendonunun glenoid ile sıkışmasına yol
açması düşünülen bir mekanizmadır.20 Bildirilen başka bir
mekanizma, normal GH rotasyonunu kısıtlayan ve GH
temas noktasında posterosuperior bir kayma oluşturarak
patolojik “peel-back mekanizmasını” yaratan posterior GH
eklem içindeki gerginliktir.14
İNTERNAL SIKIŞMA/FİZİK MUAYENE
Patolojik internal sıkışma, genellikle 35 yaşın altında ve tek-
rarlayan baş üstü abdüksiyon ve ER aktiviteleri yapan kişi-
lerde görülür. Genellikle posterior omuz ağrısı, sertlik ve
azalan fırlatma hızı veya kontrolünün kaybı şeklinde per-
formans kaybını içerir.21 Ağrının kronik olması, posteriorda
lokalizasyonu ve abduksiyon-ER aktivitesi ile şiddetlenmesi
başlıca klinik bulgulardır. İnternal sıkışması olan hastalarda
artmış ER ve azalmış IR sıktır.22 Kol 90o abduksiyonda ve
maksimum ER’de eklem arka tarafında ağrı ile ortaya çıkan
internal sıkışma testi ve Jobe relokasyon testi pozitiftir. Pa-
tolojik internal sıkışma varlığında sıklıkla eşzamanlı omuz
patolojisi mevcuttur. Bu nedenle biseps tenosinoviti, labral
yırtıklar ve artritik değişiklikler dahil olmak üzere birlikte
var olan durumların olasılığını belirlemek için kapsamlı
omuz muayenesi önemlidir. Durumun erken evrelerinde,
IR’yi yeniden kazanmaya ve RM’yi güçlendirmeye odakla-
nan etkin rehabilitasyon sıklıkla başarılı olur.
SUBKORAKOİD SIKIŞMA
Subkorakoid sıkışma, subskapularis’in küçük tüberkül ile
korakoid arasında sıkışmasına bağlı ağrıyı ifade eder. Ağrı
genellikle omuz ön bölgesindedir ve subskapularis yırtıla-
bilir. Semptomlar, kol adduksiyonda, öne fleksiyonda ve
IR’de iken ortaya çıkar. Tanı için yüksek şüphe indeksi ge-
rektiren nadir bir durumdur.
SUBKORAKOİD SIKIŞMA/FİZİK MUAYENE
Fizik muayene bulguları arasında korakoid üzerinde has-
sasiyet ve pozitif korakoid sıkışma testi yer alır. Gerber
subcoracoid impingement testi, RM ile korakoid çıkıntı
arasındaki sıkışmayı belirlemek için tasarlanmıştır. Haw-
kins-Kennedy sıkışma testine benzer bir şekilde gerçek-
leştirilir. Kol 90 derece öne fleksiyona getirilir küçük
tüberoziteyi korakoid ile temasa getirmek için vücuda
doğru 10-20 derece adduksiyona getirilir. Manevra ile ağrı,
korakoid sıkışmayı gösterir.23
Hastaları korakoid sıkışma açısından değerlendirmek
için Neer sıkışma testine benzer şekilde subkorakoid böl-
geye bir lidokain enjeksiyonu ile ağrının hafiflemesi tanıyı
düşündürür, ancak glenohumeral eklemin kendisi de dahil
12
Omuz Sıkışma Sendromları
olmak üzere subkorakoid bölgedeki çoklu yapıların yakın-
lığı bu enjeksiyonların doğruluğunu şüpheli hale getir-
mektedir. BT, korakoid sıkışma tanısında kullanılmıştır.
Korakoid uç ile proksimal humerusun en yakın kısmı ara-
sında 6,8 mm’lik bir mesafe sıkışmayı gösterir. Şüpheli sı-
kışma için açık veya artroskopik korakoplasti
önerilmiştir.24 Korakoid sıkışma henüz kapsamlı şekilde
çalışılmamıştır ve dışlama tanısı olarak kalmaktadır.
GöRÜNTÜLEME YöNTEMLERİ /
OMUZ SIKIŞMA SENDROMLARI
Hastalarda öykü ve fizik muayene bulguları ile sıkışma
sendromunun ayırıcı tanıları düşünülmeli ve uygun görün-
tüleme yöntemi yapılmalıdır. Fizik muayene içerisine ağ-
rının kaynaklanabileceği omuz dışında baş ve boyun da
dahil edilmeli ve servikal disk patolojileri, gelişmekte olan
donuk omuz, kompleks bölgesel ağrı sendromları, brakial
pleksus patolojileri dikkate alınmalıdır. Gerektiğinde omuz
incelemelerine ek olarak servikal, torakal omurga, toraks,
brakial pleksus görüntülemeleri planlanmalıdır.25
Görüntüleme yöntemi olarak, AP, gerçek AP (Gres-
hay), aksiller ve supraspinatus çıkım (outlet) grafileri altta
yatan patolojilerin tanısının konmasında yardımcıdır. Stan-
dart AP radyografileri, omuz röntgeni serilerinin ana bile-
şenidir. Kolun nötral pozisyonunda standart bir AP
görünümü omuz glenohumeral, akromiyoklaviküler eklem
ve klavikula distal kesimini gösterir. AP grafide akromiyo-
humeral mesafe, tüberkulum majusta subkondral kistler ve
skleroz, akromiyonun anteriorunda skleroz ve spur olu-
şumu dikkat edilmesi gereken bulgulardır. Akromiyon ile
humerus arasındaki mesafenin genişliği normalde 7-14
mm’dir. Bu mesafenin azalması, RM yırtıklarının bir gös-
tergesi olabilir. Ön-arka, aksiller ve supraspinatus çıkış gö-
rüntülerini içeren radyolojik değerlendirme, AC eklemin
akromiyal morfolojisi, çıkıntısı veya hipertrofisinden su-
bakromiyal boşluğun daralmasına katkıda bulunan kemik
anormalliğini göstererek primer veya “outlet” sıkışmasının
teşhisini destekleyebilir.7
Gerçek AP grafinin (Grashey görünümü) konvansi-
yonel AP grafiye göre üstünlüğü glenohumeral eklem pro-
filinin izlenmesi ve glenoidin humerus başından ayırt
edilmesidir. Omuz gerçek AP radyografisinde humerus başı
skapular glenoid ile örtüşüyorsa, bu durum glenohumeral
eklemin öne veya arkaya doğru yer değiştirdiği anlamına
gelir. Grashey projeksiyonu özellikle glenohumeral artrit;
korakoid, glenoid ve proksimal humerus kırıkları; ve pos-
terior glenohumeral instabilite tanısı için özellikle değerli-
dir. AC eklem ve artriti, RM kalsifikasyonları ve akromiyon
kemik spurlarını değerlendirmek için de kullanılır.25
Nazan Canbulat ve ark.
Outlet grafisinde özellikle akromiyondaki deformite
ve akromiyon tipleri değerlendirilebilir. Aksiller grafide
os-akromiyale varlığına dikkat edilmelidir.
Omuz ultrasonografisi (US) özel uzmanlık gerektirir,
kullanımı RM ve biseps tendonu ve omuz çevresindeki
bursaların değerlendirilmesi ile sınırlıdır. Omuz US ince-
lemesinin önemli avantajı dinamik yapısıdır. Rotator man-
şet ve biseps tendonu omuz hareketleri sırsaında
değerlendirilebilir. US özellikle omuz sıkışma sendro-
munda ve biseps tendon subluksasyonlarında önemlidir.
Kalsifik depozitler, kas atrofisi, subakromiyal aralık gö-
rüntülenebilir. Bazı terapötik müdahalelere rehberlik etmek
için US kullanılabilir. Kalsifiye tendinit varlığında US eş-
liğinde bir veya iki iğne ile lavaj ve aspirasyon tedavi se-
çeneklerinden biridir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) omuz yu-
muşak dokularının tüm anatomisini gösteren en iyi yön-
temdir. Eklem kıkırdağı, labrum, RM, biseps, tendonlar,
bağlar ve bursaların görüntüleme değerlendirmesi için
temel yöntemdir. Kemik iliğini, stres reaksiyonlarını,
kemik kontüzyon ve ödemlerini göstermek için en iyi gö-
rüntüleme yöntemi yine MRG’dir. AC eklem değişiklik-
leri, akromiyon morfolojisi, adeziv kapsülit, kas atrofisi ve
kaslarda denervasyona bağlı değişiklikler MRG’de irdele-
nebilir.
Subakromiyal sıkışma sendromu aslında klinik bir ta-
nıdır. Bu tanı MR’a göre konulmamalıdır. MR subakromi-
yal sıkışma sendromuna eşlik eden RM parsiyel ya da tam
kat yırtıklarının, bursitlerin ve diğer patolojilerin değer-
lendirilmesi için geçerlidir. MR görüntüleme SSS’de ay-
rımı zor olan sıkışma sendromu nedenleri arasındaki
korakoakromiyal bağ ossifikasyonu ile subakromiyal spur
varlığını sagittal oblik planda en iyi şekilde gösterir. No-
ninvazif olması, radyasyon içermemesi, patolojinin hangi
evrede olduğu hakkında bilgi verebilmesi ve gerektiğinde
eklem içi kontrast madde verilerek tanısı zor patolojileri
tanımlaması MR’ın avantajlarıdır.25
Omuz sıkışma sendromunun klinik teşhisi için ob-
jektif destek sağlamaya ve bir RM yırtığının varlığını
veya gelişme riskini tahmin etmeye yönelik radyografi-
ler ve MRG’lerdeki ölçümlere dayanan çok sayıda me-
safe, açı ve eğim hesaplaması tanımlanmıştır. Çoğu
ölçümün doğru olması ve klinik olarak yardımcı olması
için hassas omuz konumlandırması gerekir. Bu ölçümle-
rin etkinliği kanıtlanmamıştır. Akromiyal indeks, lateral
akromiyon açısı, AP ve Y grafilerde subakromiyal aralık,
akromiyal anterior ve lateral downsloping ve RM patolo-
jisinin MRG bulgularının korelasyonlu radyografik öl-
çümlerinde, subakromiyal sıkışma anatomisi
13
Omuz Sıkışma Sendromları
özelliklerinin semptomatik kadınlarda supraspinatus veya
infraspinatus yırtıkları ile anlamlı bir ilişkisi olmadığı so-
nucu bildirilmiştir.26
TEDAVİ
REHABİLİTASYON PLANININ RASYONELİ
Tipi ne olursa olsun RM sıkışması, kasın işlevini değiştirir
ve glenohumeral (GH) eklemin dinamik kontrolünün azal-
masına neden olur. İmpingement zamanında tanınmaz ve
düzeltilmezse sorun ilerleyerek RM dokusunun bozulma-
sına ve bunun sonucunda yırtıklara neden olabilir. İmpin-
gement tanısı şüphesinde ve rehabilitasyon planında RM
patolojisinin tiplerin ayrımı tüm tedavi programını şekil-
lendirir. En uygun tedavi sürecini yönlendirmek için doğru
teşhis gereklidir. Primer, sekonder ve internal sıkışma sen-
dromlarının ayrımı çok iyi yapılmalıdır. Optimum güç ve
nöromusküler kontrol sağlanana kadar, kolun omuz sevi-
yesinde veya üzerinde sürekli kullanımı RM’nin daha fazla
sıkışmasına neden olacaktır.
Sıkışma sendromunun düzgün tedavisi için omuz böl-
gesi anatomik yapılarının fonksiyonlarını, biyomekanik
prensiplerini ve bunların tüm kinetik zincirle bağlantılarını
çok iyi değerlendirmek gerekir. Zedelenen dokuların iyi-
leşme zaman aralıklarını ve biyomekanik fonksiyonlarını
bütünüyle dikkate alabilmek son derece önemlidir. En fazla
hareket yeteneği, yetersiz kemik yüzey stabilitesi olan ve
stabilitesi büyük oranda yumuşak dokular tarafından sağ-
lanmakta olan omuz ekleminde omuz çevresi yumuşak do-
kularda zedelenme oranı yüksektir.
Omuz primer kaslarındaki güç ve eklem esneklikliği
arasındaki dengesizliğin eklem fonksiyonlarını nasıl et-
kilediğini, omuz kompleksinin gövde ile olan bağlantıla-
rını, skapuler fonksiyonların omuz biyomekaniğindeki
rolününü çok iyi bilmek gerekir. Omuzun normal hare-
keti için sadece glenohumeral eklem fonksiyonu yeterli
değildir. Birden fazla eklemin etkileşimi ile omuz ele-
vasyonu gerçekleşir ve omuz elevasyonu her eklemde açı-
sal rotasyon yapılmasını gerektirir. Normal omuz hareketi
için yeterli gövde desteği ve koordinasyonu gereklidir.
Kapsamlı bir rehabilitasyon programı hem fizyolojik,
hem biyomekanik restorasyonu içermelidir. Bu noktada
tüm kinetik zincir ele alınmalı, postürün düzeltilmesi ra-
habilitasyon programının asal unsurlarından olmalıdır.
Omuzda fonksiyonel stabilite, omuz hareketleri sırasında
humerus başının glenoid fossa içinde tutulmasıdır. Ska-
pular hareket, glenohumeral eklemin uzaydaki konumu-
nun belirleyicisidir. Skapular hareketin önemli etkileri
glenoidin konumunu sabitlemesi, toraks üzerinde hare-
Nazan Canbulat ve ark.
keti sağlaması ve başüstü aktivitelerde retraksiyon yapa-
rak akromiyonun yukarı hareketine yardımcı olmasıdır.
Böylece subakromiyal aralığın artmasını ve RM’nin sı-
kışmamasını sağlar.
Humerus başının glenoid kavite ile temas alanı oranı
yaklaşık %30 kadardır. Eklemi oluşturan kemik yüzeylerin
uyumsuz yapısı nedeniyle oldukça geniş bir eklem hareket
açıklığına sahip olan glenohumeral eklemin stabilitesini
arttıran statik ve dinamik yapılar mevcuttur. Omuz bölge-
sinin statik stabilizatörleri kemik geometri, glenoid labrum,
kapsül, ligamanlar, negatif intraartiküler basınç ve eklem
kohezyonudur. Dinamik stabilizatörleri ise aktif kol hare-
ketleri sırasında glenohumeral stabilizasyonu sağlayan
agonist antagonist ilişkide çalışan kombine kas kontraksi-
yonları, RM tendonlarının kapsüler ligamanlarla birleşe-
rek bu bölgede gerilim yaratmasıdır. Skapulohumeral ritim
normal omuz hareketinin temel bileşenlerindendir. Skapula
pozisyon ve hareketlerindeki bozukluklar omuz ağrısından
yakınan hastalarda %68-100 oranında görülür.27 Dinamik
omuz stabilitesinin çok önemli bir bileşeni de nöromuskü-
ler kontroldür (propriyosepsiyon). Fonksiyonel stabilite
için normal hareket arkı, yeterli güç, propriyosepsiyon ve
normal nöromusküler kontrol gereklidir.
Omuz rehabilitasyonunun temel prensipleri sıkışma
sendromu tedavisinde dikkatle uygulanmalıdır.
Hasta eğitimi: Son derece önemlidir. Postür eğitimi,
düzgün duruş eğitimi, omuz bölgesinde sıkışma semptom-
larını arttıracak aktivitelerden kaçınmanın öğretilmesi, re-
habilitasyon programlarının başından itibaren içeriğe
entegre edilmelidir. Rehabilitasyon sırasında hastanın gü-
veni kaybedilmemelidir. Rehabilitasyon programı çok ko-
laysa hastanın uyumu azalır, çok zorsa hasta
rehabilitasyonu bırakabilir.
Ağrı kontrolü: Ağrılı eklemde ilerleme kaydedilmez.
Rehabilitasyonun erken döneminde ağrı mutlaka gideril-
meli veya azaltılmalıdır. Ağrı varlığında RM daha az çalı-
şır, humerus başı superior migrasyonu gerçekleşir, sıkışma
artar, rehabilitasyonun hızı ve temposu düşer.
Eklem hareket açıklığı kazanımı: Kısıtlı eklem ağ-
rılı eklemdir. Öncelikle eklem kısıtlılığı düzeltilmeli ve
normal eklem hareket açıklığı kazanılmalıdır. Kısıtlı
omuzla güçlendirici egzersiz yapmaya çalışıldığında su-
bakromiyal sıkışma artar, zedelenmiş veya tamir edilmiş
dokuya aşırı yük biner.
Kor stabilizasyon: Üst veya alt ekstremite ile bir ha-
rekete başlamadan önce intraabdominal basıncı arttırmak
ve hedeflenen hareketin yapılmasına olanak sağlamak
üzere gövdenin stabilizasyonu için ilk ateşlenen kas trans-
versus abdoministir. Rehabilitasyonun erken fazlarında ab-
14
Omuz Sıkışma Sendromları
dominal ve diğer gövde kaslarının güçlendirilmesine baş-
lanmalıdır.
Kinetik zincir: Rehabilitasyonun ilk fazında distal
mobiliteden önce “proksimal stabilite” nin sağlanması ge-
reklidir. İzole kas egzersizlerinden çok hareket paternleri
önemsenmelidir. Fonksiyonel hareket paternleri olabildi-
ğince erken dönemde programa dahil edilmelidir.
Normal postürün sağlanması: Egzersizler omuzlar
IR’de ve zayıf omurga postürü ile yapılırsa anteriorda bu-
lunan ve normal insanda RM ve üst dorsal bölge kasların-
dan daha gergin ve göreceli olarak daha güçlü olan
pektoralis major gibi kaslar daha baskın olacağından reha-
bilitasyon etkisiz olacaktır.
Skapulanın stabilizasyonu ve pozisyonu: Skapu-
lanın stabil olması alt ekstremitelerden üst ekstremite-
lere kuvvet transferinde kritik önem taşır.
Rehabilitasyonun başarısı için skapulanın retraksiyon ve
depresyonda pozisyone edilmesi ve kaslarının güçlendi-
rilmesi önemlidir.
Gücün kazanılması: Glenohumeral ve skapulotora-
sik kinematik ve yumuşak doku kompliansı yeteri kadar
restore edildikten sonra güçlendirme programlarına başla-
nabilir. Skapular kontrol kazanıldıktan sonra RM’nin re-
habilitasyonuna başlatılmalıdır. Egzersiz sırasında verilen
direncin miktarı ve oranı zaman içinde tedrici olarak arttı-
rılmalıdır.
Propriosepsiyonun geliştirilmesi: Dinamik gleno-
humeral ve skapuler stabilizörlerin birbirleri ve statik sta-
bilizörler arasındaki nörolojik “feedback”ın arttırılması için
propriyosepsiyonun geliştirilmesi gerekmektedir.
Faz geçişleri: Belirli bir zaman belirlenmemelidir.
Hedeflenen fonksiyonel ilerleme ve doku iyileşme fazları
dikkate alınarak yapılmalıdır.
Subakromiyal sıkışmanın başarılı tedavisinin anah-
tarı, korakoakromiyal ark ile RM arasındaki patolojik iliş-
kinin primer, sekonder ya da internal sıkışmaya bağlı olup
olmadığının tanımlanmasıdır.
Omuz sıkışma sendromlarının konservatif tedavisi
sıklıkla başarılıdır ve antiinflamatuar ilaçları ve iyi plan-
lanmış bir rehabilitasyon programının kombinasyonunu
içerir. Primer ve sekonder sıkışma sendromu için kapsamlı
rehabilitasyon benzer olsa da, genel bir protokol uygula-
mak yerine hastaya özel bireyselleştirilmiş bir programla
en iyi sonucun elde edilmesi daha olasıdır. Rehabilitasyon
sürecinin ilk hedefleri, ağrı kontrolü, eklem hareket açıklı-
ğının kazanılması ve skapulotorasik ve RM nöromusküler
kontrolünün sağlanmasıdır.
Nazan Canbulat ve ark.
Subakromiyal sıkışmaya neden olan omuz hareketle-
rinin araştırıldığı bir çalışmada Park ve ark. korakoakro-
miyal ligamanın vertikal yer değiştirmesini ve tepe
gerilimini ölçmüştür. Öne fleksiyon, horizontal abdüksi-
yon ve kol 90 derece abduksiyonda IR’nin, subakromiyal
sıkışmaya neden olarak korakoakromiyal bağda daha yük-
sek dikey yer değiştirme ve tepe gerilimi gösterdiğini bul-
muşlardır. Sıkışma sendromu olan veya RM tamiri
geçirmiş hastaların bu omuz hareketlerinden kaçınmasını
önermişlerdir.28
Soğuk uygulama, US ve elektrik stimulasyonları ka-
nıta dayalı olmamakla birlikte yaygın olarak kullanılmak-
tadır. Yapılan randomize kontrollü çalışmalar SSS
konservatif tedavisine eklenen kesikli US uygulamasının
hastalara ek bir fayda sağlamadığını düşündürmektedir.29
SSS tedavisinde önerilen diğer ek modaliteler ara-
sında lazer tedavisi, elektromanyetik alan tedavisi, ekstra-
korporeal şok dalga tedavisi (ESWT), bantlama ve PRP
uygulamaları yer alır. Bunları destekleyecek kesin kanıtlar
eksiktir.
SUBAKROMİYAL ENjEKSİYON
Subakromiyal sıkışma sendromunun konservatif tedavisine
subakromiyal lokal anestezik ve kortikosteroid enjeksiyo-
nunun katkısını değerlendiren çalışmalarda, subak-
romiyal enjeksiyonun ağrıyı azaltarak ve daha etkin hare-
ket açıklığı ve kuvvetlendirme egzersizleri sağlayarak kon-
servatif tedavinin başarısına katkıda bulunduğu
gösterilmiştir.
Subakromiyal enjeksiyonun omuz arkasından spina
skapula’nın akromiyon ile birleşen köşesinin 1 cm altın-
dan, akromiyon 1 cm medialine 9 ml bupivakain ve 1 ml
betametazon şeklinde uygulanması önerilmektedir.30,31
4-6 haftalık aralıklarla uygulanan 3 enjeksiyonun ya-
rarsız olması durumunda, daha sonraki enjeksiyonların fay-
dalı olma olasılığının düşüktür.
Kortikosteroid enjeksiyonu sırasında US rehberliği-
nin ana avantajı, iğne yolunda yer alan vasküler yapıları, si-
nirleri ve tendonları belirleyerek bu yapılardan kaçınmak
ve ilacın uygun bölgeye enjekte edildiğinden emin olmak-
tır.32
Bilgisayarlı tomografi altında omuz subakromiyal en-
jeksiyon uygulamasının yeri yoktur.
EGZERSİZ PROGRAMLARI
Rotator manşet tendonları sağlam olduğu için EHA egzer-
sizleri pasif, aktif yardımlı ve aktif olabilir. Sıkışma semp-
tomlarının yeniden oluşmasını önlemek için başlangıçta
15
Omuz Sıkışma Sendromları
EHA egzersizleri hastanın mevcut ağrısız eklem hareket
açıklığında ve genellikle 90 derece abdüksiyonun altında
yapılır. Semptomlar düzeldikçe, EHA artar ve bu egzer-
sizleri yaparken omuz kuşağı hareketinin kalitesinin sağ-
lanması ve kompansatuar omuz hareketinden (shrugging)
kaçınılması önemlidir. ROM ve germe egzersizleri her gün
yapılmalıdır. Germe egzersizlerinin seçimi, postüral bo-
zukluklara ve hareket kısıtlılıklarına göre şekillendirilir.
Pektoralis minör germe, skapulanın posterior tiltini sağla-
mak ve subakromiyal çıkış alanını rahatlatmak için hem
primer, hem sekonder sıkışmada önemlidir. Sekonder sı-
kışması olan hastalarda anterior GH eklem germe egzer-
sizi yapılmamalıdır. Glenohumeral eklem iç rotasyon
defisiti (GIRD) belirlenirse, posterior kapsül germe işlemi
başlatılmalıdır. Horizontal adduksiyon ve sleeper strech eg-
zersizlerinin normal posterior GH eklem hareketliliğini
geri kazandırdığı gösterilmiştir.33 Posterior GH eklemi se-
çici olarak germek ve medial skapular stabilizatörlerin ge-
rilmesini en aza indirmek için bu egzersizleri yaparken
skapular stabilizasyonun sağlanması esasdır. GIRD’nin dü-
zeltilmesi, hem primer hem de internal sıkışmanın tedavi-
sinde anahtar bir bileşendir.15
Omuz eklemi hareketliliğini optimize etmek için GH
eklemi, skapulotorasik ve/veya spinal hareketlilik kısıtlı-
lıklarını ele alan lokalize manuel terapi teknikleri kullanı-
labilir.
Öncelikli kuvvetlendirici egzersizler skapular kont-
rol, kapalı kinetik zincir egzersizleri, çok yönlü izometrik-
ler ve izotoniklerden oluşur. Skapula stabilizasyon
egzersizleri her türlü sıkışma sendromu olan hastalarda
önemlidir. Skapula, RM ve skapular stabilize edici kasla-
rın çıktığı temeli oluşturur. Uygun RM manşet işlevi ve ko-
rakoakromiyal arkın doğru konumlandırılması için GH ve
skapulotorasik eklemler arasında karşılıklı hareket gerek-
lidir. Skapular diskinezi, manuel yardımla veya skapular
bantlama programıyla düzeltilebilir ve sıkışma semptom-
ları iyileştirilebilir. Normal skapular nöromusküler kont-
rolün restorasyonu için, gövdenin skapulotorasik ve GH
eklemlerle koordinasyonlu hareketini içeren progresif di-
namik güçlendirme programı uygulanmalıdır. Kapalı ki-
netik zincir egzersizleri, rotator manşonu etkili bir şekilde
güçlendirirken proksimal stabiliteyi geliştirmeye ve ska-
pulanın nöromusküler kontrolünü artırmaya yardımcı
olur.16
İzometrik egzersizler kol yanda başlar ve değişen açı-
larda ağrısız omuz elevasyonu sınırlarında ilerleyebilir.
İzotonik egzersizler dirençli lastikler, veya hafif hal-
terlerle başlangıçta kol yanda olacak şekilde RM güç-
Nazan Canbulat ve ark.
lendirmeye odaklanır. Bu egzersizler, RM’nin humerus
başı depresyonu ve stabilize etme yeteneğinin geri kaza-
nılmasına yardımcı olur ve subakromiyal aralıkta artış
sağlar.34
Sekonder sıkışması olan hastalarda güçlendirme, kol
yanda iken başlatılır ve sıkışma veya instabilite semptom-
larına neden olan pozisyonlardan kaçınarak (kombine ab-
düksiyon ve ER) ilerletilir. Skapula ve GH ekleminin
dinamik stabilizasyonu (nöromusküler kontrol) geliştikçe,
egzersizler daha geniş omuz elevasyonu, abdüksiyon ve
ER açılarında ilerletilebilir.
Spora dönüş öncesi kinetik zincir boyunca eklem ha-
reket açıklığı ve kuvvet tam olarak kazanılmalıdır. Sa-
dece ağrı kontrolünün sağlanması ile spora dönüş, hastayı
sıkışma semptomlarının geri gelmesi için risk altına
sokar.
6 aylık uygun konservatif tedaviden sonra çoğu hasta,
ameliyatsız tedavi programından maksimum iyileşme elde
etmektedir. Kapsamlı rehabilitasyon programından 6 ay
sonra hasta herhangi bir gelişme göstermezse, konservatif
tedavi başarısız kabul edilmelidir. Subakromiyal dekom-
presyonun konservatif tedaviye göre daha üstün sonuçlar
ürettiği gösterilmediğinden, rehabilitasyon kritik öneme sa-
hiptir.
Çeşitli randomize kontrollü çalışmalar ve meta-ana-
lizler, konservatif tedavi edilen hastalar ile akromiyoplasti
ile tedavi edilen hastalar arasında ağrı, işlev ve iyileşme
süresi açısından farklılıklar bulamamıştır.35,36
2022 yılının Mart ayında yayınlanan Subakromiyal
Sıkışma Sendromunda Yayın Eğilimleri ve Sıcak Nokta-
lar: Web of Science Çekirdek Koleksiyonunun Bibliyo-
metrik Analizi başlıklı makalede Subakromiyal Sıkışma
Sendromu hakkında en Çok atıf Alan ilk 100 makale 1972-
2015 yılları aralığında yayınlanmıştır ve araştırmaların
odak noktası, artroskopik cerrahiden rehabilitasyona de-
ğişmiştir.37
Daha önce bahsedildiği gibi soğuk uygulama, US
ve elektrik stimulasyonları kanıta dayalı olmamakla bir-
likte rehabilitasyon sürecinde yaygın olarak kullanıl-
maktadır.29
Bu bilgilerin ışığında subakromiyal sıkışma sen-
dromu konservatif tedavi protokolü Tablo 1’de özetlen-
miştir.38
CERRAHİ
En az 6 aylık konservatif tedavinin başarısız olduğu du-
rumda cerrahi müdahale düşünülebilir. Subakromiyal sı-
16
Omuz Sıkışma Sendromları
kışma sendromunda cerrahi müdahale söz konusu oldu-
ğunda altta yatan gerçek nedenin belirlenmesi kritik dere-
cede önemlidir, çünkü bu klinik antiteler için operatif
prosedürler farklıdır. Primer sıkışma sendromu için cerrahi
tedavi, bursit, parsiyel ya da tam kat RM yırtıkları, akro-
miyonun ve akromiyoklaviküler eklemin aşındırıcı veya
çıkıntılı yüzeyleri gibi primer RM patolojisine yöneliktir.
İkincil sıkışma ve internal sıkışma için cerrahi tedavi, omuz
hipermobilitesi ile ilgili mekanik anormalliği ele almalıdır.
Sıkışma semptomları çok yönlü instabiliteye sekonder ge-
lişirse, cerrahi tedavi akromiyoplasti değil, stabilizasyon
cerrahisidir. Altta yatan neden GH instabilitesi iken RM
prosedürü veya akromiyoplasti uygulamak omuz proble-
mini iyileştirmez ve yalnızca altta yatan durumu daha da
kötüleştirmeye hizmet edebilir.
Omuz sıkışma sendromunun cerrahi tedavisi bu der-
lemenin konusu olmasa da cerrahi müdahalenin temel da-
yanağı, CA ligaman gevşetme ile akromiyoplasti içeren
açık veya artroskopik subakromiyal dekompresyondur.
Artroskopik teknik için cerrahın tecrübesi önemli yer
tutar.
Anterior akromiyoplastinin ilkeleri, anterior akromi-
yonun ön kenarının ve alt yüzeyinin, bağlı korakoakromi-
yal ligamanın, biseps tendon dekompresyonunun ve oluk
osteofitlerinin çıkarılmasının yanı sıra AC ekleminde hi-
pertrofik spurring’in rezeksiyonunu içerir. Cerrahi tedavi-
nin özellikle omuzda hareket kısıtlılığı olmayan, lidokain
enjeksiyonu sonrası ağrısında azalma gözlenen, Tip 3 ak-
romiyonu bulunan ve MRG’de RM’de değişiklikler görü-
len hastalarda daha başarılı olduğu savunulmaktadır.
Cerrahi öncesi Neer ve Hawkins testlerinin pozitif olma-
sının cerrahinin başarısını öngörmek açısından önemli ol-
duğu belirtilmektedir.39 Subakromiyal dekompresyon
yapılacak hasta seçiminde klinik ve radyolojik olmak
üzere dört adet kriterin olması halinde bu ameliyatın daha
etkili olduğu gözlenmiştir. Bu kriterler, steroid enjeksiyo-
nunu takiben geçici fayda gören, abdüksiyon arkının orta-
sında ağrı duyan, pozitif Hawkins testi olan ve sıkışmanın
radyolojik olarak kanıtına sahip hastalar olarak sıralana-
bilir.40
Potansiyel komplikasyonlar deltoid disfonksiyonu
ve anterosuperior migrasyondur. Deltoid bağlantısı yakı-
nında aşırı miktarda ön akromiyonu rezeke etmemeye
özen gösterilmelidir. Tam eksizyon deltoid fonksiyon bo-
zukluğuna neden olabileceğinden, preoperatif görüntü-
leme os akromiale açısından incelenmelidir. Masif RM
yırtığı olan hastalarda akromiyoplasti ve CA ligaman gev-
şemesi yapılırsa anterosuperior kaçış meydana gelebilir.
Artroskopik dekompresyon, daha az hastanede yatış, has-
Nazan Canbulat ve ark. Omuz Sıkışma Sendromları

TABLO 1: Subakromiyal sıkışma sendromu konservatif tedavi protokolü.

Faz 1: Akut faz, maksimum koruma fazı

Amaçlar
1. Hasta eğitimi
2. Ağrı ve inflamasyonu azaltmak
3. Kas atrofisini geciktirmek
4. Ağrı sınırında ROM’u korumak ve arttırmak
Tedavi
1. Hasta eğitimi:
a. Patoloji hakkında bilgilendirme
b. Baş üstü aktivite, uzanma ve ağır kaldırmadan kaçınması gerektiğinin hastaya öğretilmesi.
c. Uyku pozisyonları konusunda bilgilendirme. Skapular planda 30-40 derece elevasyon sağlayacak şekilde altına bir yastık konularak yatış.
d. Postür eğitimi, düzgün duruş eğitimi. Rehabilitasyon programlarının başından itibaren içeriğe entegre edilmeli ve sürdürülmelidir (Resim 1).
2. Aktif istirahat: Semptomları arttıran aktivitelerden kaçınma
3. Ağrı ve inflamasyonun giderilmesi için
a. NSAİİ
b. Fizik tedavi
1. Soğuk uygulama
2. TENS
3. Kesikli US
c. Eklem mobilizasyonu: Skapular planda inferior ve posterior glide
4. ROM egzersizleri
a. PROM, AAROM, AROM (Ağrı sınırında)
b. Makara egzersizleri (fleksiyonda)
c. T bar egzersizleri
d. Post kapsül germe egzersizi
5. Güçlendirici egzersizler
a. İzometrikler: Submaksimal
1. Deltoid (Anterior, orta, posterior)
2. IR
3. ER
4. Biseps
b. Skapulotorasik güçlendirici egzersizler.
c. Kor 7stabilizasyon egzersizleri
d. Sarı theraband ile rotator cuff güçlendirici egzesizler.
e. Aerobik egzersiz
Faz 2’ye geçiş kriterleri
• Ağrı ve semptomların azalması
• ROM’un artması
• Ağrılı ark’ın sadece abdüksiyonda devamı
• Nötral pozisyonda skapula kontrolü
• Kas testinde gücün %75’e ulaşması
Faz 2: Subakut faz, hareket fazı
Amaçlar
1. Ağrısız ve full ROM kazanmak (Aktif ve Pasif)
2. Üst ekstremite nöromusküler kontrolü geliştirmek (Proprioseptif egzersizler)
3. Üst ekstremite kas gücünü arttırmak
4. Omuz artrokinematiğini normale döndürmek
Tedavi
1. ROM egzersizleri:
a. Makara egzersizleri : Ağrı sınırında fleksiyon ve skapular planda öne elevasyon (Resim 2)
b. T- bar egzersizleri: Ağrı sınırında fleksiyon
c. önce 45 giderek 90 skapular planda elevasyonda ER ve IR
d. Posterior kapsül germe egzersizi, IR ROM arttırma devamı 

17
Nazan Canbulat ve ark. Omuz Sıkışma Sendromları

TABLO 1: Subakromiyal sıkışma sendromu konservatif tedavi protokolü (devamı).

2. Eklem mobilizasyonu: İnferior, anterior, posterior glides, kombine glides

3. Fizik tedavi: Buz, kesikli US
4. Güçlendirici egzersizler
a. İzometrik egzersizler
b. Skapulotorasik güçlendirici egzersizler
c. Konsantrik ve eksentrik izotonik egzersizler
5. Nöromusküler kontrol egzersizleri (Proprioseptif egzersizler)
i. PNF
ii. Force couples (Skapula retraktör- protraktör glenohumeral elevatör depresör, Int- ekst rotatör)
Faz 3’e geçiş kriterleri
• Ağrıda azalma
• Tam ve ağrısız skapulotorasik hareket
• Tama yakın ve ağrısız glenohumeral ROM
• Kas gücünde gelişme, rotator manşet gücü normalin %75’i. Manuel kas testi veya dinamometre ile değerlendirilebilir.
Faz 3: Güçlendirme fazı, fonksiyonel faz
Amaçlar
1. Normal ROM
2. Günlük aktivitelerin ağrısız ve normal yapılması
3. Kas gücünü geliştirmek
4. Spora yönelik aktivitelere geçiş
Tedavi
1. ROM’a yönelik
a. Self germe egzersizleri
b. Tüm planlarda T bar ile agresif germe egzersizleri
c. Anterior ve posterior kapsül self germe egzersizlerine devam
2. Güçlendirici egzersizler
• İzotonik dumbell egzersiz programı
• Yan yatarak dumbell ile nötral IR ve ER
• Prone pozisyonda ekstansiyon ve horizontal abdüksiyon
• Ayakta 90 fleks, 90 abd, supraspinatus güçlendirici egzersizler
• Serratus güçlendirici egzersizler (duvar push-up)
• Theraband egzersizleri hafif abdüksiyonda ER ve IR (Resim 3)
3. Dayanıklılık için kol ergometresi

ROM: Eklem hareket açıklığı; NSAİİ: Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar; TENS: Transkutaneal Elektriksel Sinir Stimulasyonu; US: Ultrason;
IR: İç rotasyon; ER: Dış rotasyon; PNF: Propriyoseptif nöromusküler fasilitasyon.

taların daha çabuk işe dönüş ve kozmetik görüntü açısın-

dan üstünlük sağlaması nedenleriyle daha sık kullanıl-
maktadır.
Ketola ve ark.nın 10 yıllık takipli randomize kontrollü
çalışmasının sonucunda RM tendinopatisinin tedavisinde
artroskopik subakromiyal dekompresyon önerilmemekte-
dir. Beard ve ark.nın 32 hastanede, 51 cerrahla çok mer-
kezli, randomize, paralel grup, plasebo kontrollü,
çalışmasında artroskopik dekompresyon yapılanlarla pla-
sebo artroskopi yapılanlar arasında omuz skorlarında fark
saptamamıştır.
Omuz sıkışma sendromunun tedavisi büyük oranda
konservatiftir.35,41
RESİM 1: Postür eğitimi ve skapular stabilizasyon.

18
Nazan Canbulat ve ark.
RESİM 2: Aktif yardımlı makara egzersizi (skalpular planda elevasyon).
KAYNAKLAR
1. van der Windt DA, Koes BW, de jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in
general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann
Rheum Dis. 1995;54(12):959-64. doi: 10.1136/ard.54.12.959.
2. juel NG, Natvig B. Shoulder diagnoses in secondary care, a one year co-
hort. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:89. doi: 10.1186/1471-2474-15-
89.
3. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome
in the shoulder: a preliminary report. j Bone joint Surg Am. 1972;54(1):41-50.
4. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983;(173):70-7.
5. Lohr jF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon.
Clin Orthop Relat Res. 1990;(254):35-8.
6. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its
relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans. 1986;10:228.
7. Balke M, Schmidt C, Dedy N, Banerjee M, Bouillon B, Liem D. Correlation of
acromial morphology with impingement syndrome and rotator cuff tears. Acta
Orthop. 2013;84(2):178-83. doi: 10.3109/17453674.2013.773413.
8. Otoshi K, Takegami M, Sekiguchi M, Onishi Y, Yamazaki S, Otani K, et al. As-
sociation between kyphosis and subacromial impingement syndrome: LOHAS
study. j Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):e300-e307. doi:
10.1016/j.jse.2014.04.010.
9. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am j Sports
Med. 1998;26(2):325-37. doi: 10.1177/03635465980260022801.
10. Lewis jS, Wright C, Green A. Subacromial impingement syndrome: the effect
of changing posture on shoulder range of movement. j Orthop Sports Phys
Ther. 2005;35(2):72-87. doi: 10.2519/jospt.2005.35.2.72.
11. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD.
Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 con-
sensus statement from the 'Scapular Summit'. Br j Sports Med.
2013;47(14):877-85. doi: 10.1136/bjsports-2013-092425.
12. Chen SK, Simonian PT, Wickiewicz TL, Otis jC, Warren RF. Radiographic
evaluation of glenohumeral kinematics: a muscle fatigue model. j Shoulder
Elbow Surg. 1999;8(1):49-52. doi: 10.1016/s1058-2746(99)90055-1.
19
Omuz Sıkışma Sendromları
RESİM 3: Egzersiz lastiği ile dirençli dış rotasyon.
13. Michener LA, McClure PW, Karduna AR. Anatomical and biomechanical
mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clin Biomech (Bristol,
Avon). 2003;18(5):369-79. doi: 10.1016/s0268-0033(03)00047-0.
14. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spec-
trum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy.
2003;19(4):404-20. doi: 10.1053/jars.2003.50128.
15. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spec-
trum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic
chain, and rehabilitation. Arthroscopy. 2003;19(6):641-61. doi: 10.1016/s0749-
8063(03)00389-x.
16. McMullen j, Uhl TL. A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. j
Athl Train. 2000;35(3):329-37.
17. Lohre R, Elhassan B. Serratus anterior dysfunction examination: wall push-
up or shoulder flexion resistance test? jSES Int. 2022;6(5):859-66. doi:
10.1016/j.jseint.2022.05.002.
18. Walch G, Boileau P, Noel E, Donell ST. Impingement of the deep surface of
the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: An arthroscopic
study. j Shoulder Elbow Surg. 1992;1(5):238-45. doi: 10.1016/S1058-
2746(09)80065-7.
19. Heyworth BE, Williams Rj 3rd. Internal impingement of the shoulder. Am j
Sports Med. 2009;37(5):1024-37. doi: 10.1177/0363546508324966.
20. Cavallo Rj, Speer KP. Shoulder instability and impingement in throwing ath-
letes. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(4 Suppl):S18-25. doi:
10.1097/00005768-199804001-00004.
21. Manske RC, Grant-Nierman M, Lucas B. Shoulder posterior internal impinge-
ment in the overhead athlete. Int j Sports Phys Ther. 2013;8(2):194-204.
22. Myers jB, Laudner KG, Pasquale MR, Bradley jP, Lephart SM. Glenohumeral
range of motion deficits and posterior shoulder tightness in throwers with
pathologic internal impingement. Am j Sports Med. 2006;34(3):385-91. doi:
10.1177/0363546505281804.
23. Gerber C, Terrier F, Ganz R. The role of the coracoid process in the chronic
impingement syndrome. j Bone joint Surg Br. 1985;67(5):703-8. doi:
10.1302/0301-620X.67B5.4055864.
Nazan Canbulat ve ark.
24. Park jY, Lhee SH, Oh KS, Kim NR, Hwang jT. Is arthroscopic coracoplasty
necessary in subcoracoid impingement syndrome? Arthroscopy.
2012;28(12):1766-75. doi: 10.1016/j.arthro.2012.06.013.
25. Aydingoz U, Canbulat N, Demirhan M. Radiological Assessment of the Shoul-
der Region. jPMRS. 2014;60(1):68-77. doi: 10.5152/tftrd.2014.36744.
26. Sasiponganan C, Dessouky R, Ashikyan O, Pezeshk P, McCrum C, Xi Y, et
al. Subacromial impingement anatomy and its association with rotator cuff
pathology in women: radiograph and MRI correlation, a retrospective evalu-
ation. Skeletal Radiol. 2019;48(5):781-90. doi: 10.1007/s00256-018-3096-0.
27. Kibler WB, McMullen j. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain.
j Am Acad Orthop Surg. 2003;11(2):142-51. doi: 10.5435/00124635-
200303000-00008.
28. Park I, Lee Hj, Kim SE, Bae SH, Byun CH, Kim YS. Which shoulder motions
cause subacromial impingement? Evaluating the vertical displacement and peak
strain of the coracoacromial ligament by ultrasound speckle tracking imaging. j
Shoulder Elbow Surg. 2015;24(11):1801-8. doi: 10.1016/j.jse.2015.04.001.
29. Celik D, Atalar AC, Sahinkaya S, Demirhan M. Subakromiyal sikişma sendro-
munun konservatif tedavisinde kesikli ultrasonun yeri [The value of intermittent
ultrasound treatment in subacromial impingement syndrome]. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2009;43(3):243-7. Turkish. doi: 10.3944/AOTT.2009.243.
30. Celik D, Atalar AC, Güçlü A, Demirhan M. Subakromiyal sikişma sendromu-
nun konservatif tedavisine subakromiyal steroid enjeksiyonunun katkisi [The
contribution of subacromial injection to the conservative treatment of im-
pingement syndrome]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009;43(4):331-5. Turk-
ish. doi: 10.3944/AOTT.2009.331.
31. Gürsoy S. Kortikosteroid Enjeksiyonunun Subakromiyal Sıkışma Sendromu-
nun Konservatif Tedavisinde Etkinliği. Ankara Med j. 2018;18(4):683-9.
doi:10.17098/amj.501834.
32. Molini L, Mariacher S, Bianchi S. US guided corticosteroid injection into the
subacromial-subdeltoid bursa: Technique and approach. j Ultrasound.
2012;15(1):61-8. doi: 10.1016/j.jus.2011.12.003.
33. Tyler TF, Nicholas Sj, Lee Sj, Mullaney M, McHugh MP. Correction of pos-
terior shoulder tightness is associated with symptom resolution in patients
20
Omuz Sıkışma Sendromları
with internal impingement. Am j Sports Med. 2010;38(1):114-9. doi:
10.1177/0363546509346050.
34. Reinold MM, Escamilla RF, Wilk KE. Current concepts in the scientific and
clinical rationale behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic mus-
culature. j Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):105-17. doi:
10.2519/jospt.2009.2835.
35. Beard Dj, Rees jL, Cook jA, Rombach I, Cooper C, Merritt N, et al.; CSAW
Study Group. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial
shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-con-
trolled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329-
38. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1.
36. Ketola S, Lehtinen jT, Arnala I. Arthroscopic decompression not recom-
mended in the treatment of rotator cuff tendinopathy: a final review of a ran-
domised controlled trial at a minimum follow-up of ten years. Bone joint j.
2017;99-B(6):799-805. doi: 10.1302/0301-620X.99B6.Bjj-2016-0569.R1.
37. Ge M, Zhang Y, Li Y, Feng C, Tian j, Huang Y, et al. Publication Trends and
Hot Spots in Subacromial Impingement Syndrome Research: A Bibliometric
Analysis of the Web of Science Core Collection. j Pain Res. 2022;15:837-
856. doi: 10.2147/jPR.S348528.
38. Berker N, Canbulat N, Demirhan M. Omuz-Dirsek-Diz-Ayak Bileği. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevileri; 2009 (ISBN: 978-975-420-692-0)
39. Kappe T, Knappe K, Elsharkawi M, Reichel H, Cakir B. Predictive value of
preoperative clinical examination for subacromial decompression in im-
pingement syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(2):443-
8. doi: 10.1007/s00167-013-2386-2.
40. Magaji SA, Singh HP, Pandey RK. Arthroscopic subacromial decompression
is effective in selected patients with shoulder impingement syndrome. j Bone
joint Surg Br. 2012;94(8):1086-9. doi: 10.1302/0301-620X.94B8.29001.
41. Ketola S, Lehtinen jT, Arnala I. Arthroscopic decompression not recom-
mended in the treatment of rotator cuff tendinopathy: a final review of a
randomised controlled trial at a minimum follow-up of ten years. Bone joint
j. 2017;99-B(6):799-805. doi: 10.1302/0301-620X.99B6.Bjj-2016-
0569.R1.
 Rotator Manşet Yırtıkları
Rotator Cuff Tears

Nihan ERDİNÇ GÜNDÜZa, ÖZET Rotator manşet yırtıkları, omuz ağrısının önemli bir nedenidir. Dejeneratif veya travmatik ze-
minde oluşabilirler. Yaralanma mekanizmasına göre akut, kronik üzerine akut ve kronik olarak tanım-
Elif AKALINa
lanabilirler. Prevalansı hem semptomatik hem de asemptomatik popülasyonlarda yaşla birlikte artar.
Veriler, rotator manşet dejenerasyonunun doğal bir yaşlanma süreci olduğunu ve rotator manşet yırtık-
a
Dokuz Eylül Üniversitesi larının oldukça sıklıkla asemptomatik olduğunu göstermektedir. Patogenezde yaşlanma ile ilişkilendiri-
Tıp Fakültesi, len intrinsik nedenler ve fiziksel yüklenmeye yol açan ekstrinsik nedenlerin birlikte rol oynamaktadır.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, Yırtığın büyüklüğüne, derinliğine, etiyolojisine, oluş zamanına, şekline, eşlik eden tendon sayısına, yır-
İzmir, Türkiye tığın yerleşimine ve tendonun kalitesine göre tanımlanmış çeşitli sınıflandırma sistemleri mevcuttur. Kli-
nik tanı, kapsamlı bir öykü, fiziksel muayene ve radyolojik incelemeye dayanır. Tedavi, yırtık boyutu,
Yazışma Adresi/Correspondence: yırtık süresi, omuz eklemi hareketliliği ve hastanın yaşı gibi faktörler göz önünde bulundurularak has-
Nihan ERDİNÇ GÜNDÜZ taya göre kişiselleştirerek planlanması önemlidir. Rotator manşet yırtıklarının tedavisinde konservatif
Dokuz Eylül Üniversitesi ve cerrahi yöntemler yer alır.
Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, Anahtar Kelimeler: Rotator manşet yaralanmaları; rüptür; sınıflandırma; konservatif tedavi; cerrahi
İzmir, Türkiye
nihan.erdincgunduz@deu.edu.tr
ABSTRACT Rotator cuff tears are a major cause of shoulder pain. They can occur on a degenerative or
traumatic background. According to the mechanism of injury, they can be defined as acute, acute on
chronic and chronic. Its prevalence increases with age in both symptomatic and asymptomatic popula-
tions. The data show that rotator cuff degeneration is a natural aging process and that rotator cuff tears
are quite often asymptomatic. In the pathogenesis, the intrinsic causes associated with aging and the ex-
trinsic causes leading to physical load are combined. There are various classification systems defined ac-
cording to the size, depth, etiology, time of occurrence, shape, number of accompanying tendons, location
of the tear and quality of the tendon. Clinical diagnosis is based on a comprehensive history, physical ex-
amination, and radiological examination. It is important to plan the treatment according to the patient,
taking into account factors such as tear size, tear duration, shoulder joint mobility and patient's age. Con-
servative and surgical methods are used in the treatment of rotator cuff tears.

Keywords: Rotator cuff injuries; rupture; classification; conservative treatment; surgery

otator manşet lezyonları, hekime başvuru gerektiren kas-iskelet sistemi şika-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Erdinç Gündüz N, Akalın E. Rotator manşet
yırtıkları. Güven Z, editör. Omuz Ağrısı ve Sık
Görülen Omuz Sorunları. 1. Baskı. Ankara:
Türkiye Klinikleri; 2024. p.21-31.
R yetleri arasında üçüncü sırada yer alan omuz ağrısının en sık etiyolojik nedeni-
dir.1 Rotator manşet lezyonları, ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açabilmekte,
tedavi edilmediği takdirde önemli yeti yitimi ile birlikte yaşam kalitesini olumsuz etki-
leyebilmektedir. Rotator manşet lezyonları; tendinopati, yırtıklar, kalsifik tendinit ve sı-
kışma sendromunu kapsayan geniş bir yelpaze terimdir.2
Rotator manşet yırtıkları, yaygın omuz ağrısı ve fonksiyon kaybına yol açan rota-
tor manşet lezyonlarındandır. Dejeneratif veya travmatik zeminde oluşabilirler. Yara-
lanma mekanizmasına göre akut, kronik üzerine akut ve kronik olarak tanımlanabilirler.
Akut veya travmatik yırtıklar, intakt bir rotator manşetin ani yaralanmasına neden ola-

21
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
cak kadar yeterli enerjiye sahip bir olayın sonucu gelişir.
Kronik üzerine akut yırtıklarda önceden var olan bir rota-
tor manşet yırtığı travmatik bir olaydan sonra genişler.
Kronik yırtıklar ise hiçbir yaralanma geçmişinin olmadığı
ve yırtığın doğası gereği muhtemelen dejeneratif olduğu
yırtıklardır. Rotator manşet yırtıkları ayrıca anatomik şid-
detine göre kısmi veya tam kat yırtıklar olarak da sınıflan-
dırılabilir.
Rotator manşet yırtıklarının prevalansı hem sempto-
matik hem de asemptomatik popülasyonlarda yaşla birlikte
artar. 20 yaş ve altındaki kişilerin yaklaşık %10’unda yır-
tık olduğu tahmin edilmektedir, bu oran 80 yaş ve üzerin-
dekilerde %62’ye çıkmaktadır.3 Travmatik yırtıklar
dejeneratif yırtıklardan ortalama 10 yaş daha gençlerde ve
sporcularda görülmektedir. Rotator manşet yırtıklarının in-
sidansı 50 yaştan sonra her bir on yıllık dilimde daha da
artmaktadır.4 65 yaş üstü bireylerde rotator manşet yırtık-
ları %50 oranında bilateraldir.5 Bu yırtıkların yalnızca üçte
birinde ağrı görülmüştür. Bu veriler, rotator manşet deje-
nerasyonunun doğal bir yaşlanma süreci olduğunu ve ro-
tator manşet yırtıklarının oldukça sıklıkla asemptomatik
olduğunu göstermektedir.6
Son yıllarda, görüntüleme tekniklerinin gelişmesi, ro-
tator manşetin biyomekaniği, patolojik anatomisi, lezyonla-
rının tanı ve tedavi yöntemleri üzerine çalışmalar yapılması,
artroskopi ve yeni fiksasyon yöntemleri gibi cerrahi teknik-
lerin gelişmesiyle paralel olarak rehabilitasyon yöntemleri-
nin değişmesi ve gelişmesi sonucu rotator manşon
lezyonlarının tedavi ve takibinde önemli adımlar atılmıştır.
FONKSİYONEL ANATOmİ
Rotator manşet, skapuladan köken alan ve humerusun tü-
berküllerinen yapışan subskapularis, supraspinatus, infras-
pinatus ve m. teres minör kasları ve bu kasların
tendonlarından oluşan bir kompleks yapıdır. Rotator man-
şet, glenohumeral eklemin dinamik stabilizatörüdür, kapsül
ve glenohumeral ligamentleri içerecek şekilde labral kom-
pleks ise statik stabilizatörlerdir. Rotator manşon kaslarının
temel görevleri; glenohumeral eklemin stabilitesinin sağ-
lanması için humeral başın kompresyonu, anteroposterior
ya da inferosuperior yöndeki kaymanın engellenmesi ve
humerusa rotasyon sağlamasıdır.7 Sağlam bir rotator man-
şetin incelenmesi sonucu, supraspinatus ve infraspinatus
tendonlarının humerus büyük tüberkülü yapışma bölgesin-
den 15mm kadar önce birleştikleri gösterilmiştir. Anato-
mik çalışmalar manşon yapışma bölgesinde tendonların
glenohumeral kapsül, glenohumeral ve korakohumeral li-
gamanlarla birleştiğini göstermiştir.8
22
Rotator Manşet Yırtıkları
Mikroskopik incelemede, rotator manşet yapışma ye-
rinde, rotator manşet ve kapsül kompleksinin beş değişik
histolojik tabakadan oluştuğu gözlenir. Birinci tabakayı ko-
rakohumeral bağın yüzeyel bantları oluşturur. İkinci ta-
baka, kas liflerinden doğrudan çıkıp yapışma yerine uzanan
paralel tendon liflerinden oluşmaktadır. Üçüncü tabaka,
daha az düzenli yapıda kalın bir tendinöz yapı şeklindedir.
Rotator manşonun esas liflerini ikinci ve üçüncü tabaka-
dadır. Dördüncü tabaka korakohumeral bağın derin bir
uzantısıdır, kalın kollajen liflerden oluşan gevşek bir bağ
dokusu yapısındadır. Bu tabakaya “rotator cable (rotator
kablo)” ismi verilir. Bu tabaka, tendon yapışma yerinde
güçlerin dağıtımında rol oynar. Beşinci tabaka kesintisiz
kapsüler bir tabakadır ve glenoidden humerusa uzanır.8
Rotator kablo ve kresent kompleksi teorisi 1993’te
Burkhart ve ark. tarafından tanımlanmıştır.9 Rotator
kablo, önde, büyük tüberküle ve arkada infraspinatus ten-
donuna yakın yapışır ve bir suspansiyon köprüsü görevi
yapar. Rotator manşet kaslarının aktive olması sonucu
tendinöz bölgede bir stres oluşur ve rotator kabloya trans-
fer olur, sonuçta ince ve zayıf bir bölge olan avasküler
bölgeye ulaşan stres azaltılmış olur. Suspansiyon köprü
ve rotator kablo teorisi küçük ve orta boyuttaki rotator
kılıf yırtıklarında ve fonksiyonel tamir uygulanan masif
yırtıklarda aktif hareketlerin neden kısıtlanmadığını açık-
lamaktadır.
Biseps tendonu uzun başı, rotator manşetin bir üyesi
olmamakla birlikte, fonksiyonel olarak rotator manşetin bir
parçası olarak kabul edilir. Biseps uzun başı humerusun
statik depresörüdür. Humerus başını glenoide doğru bastı-
rarak, rotator manşetin fonksiyonuna yardımcı olur. Biseps
tendon sorunları nadiren izole olarak görülür, sıklıkla ro-
tator manşon sorunları ile birlikte görülür.7
Supraspinatus ve subskapularis tendonları, subakro-
miyal ve subkorokoid gibi dar bölgelerden geçtiklerinden,
akromion, korakoakromiyal ligaman, akromiyoklavikular
eklem ve/veya korakoid proçes altıda sıkışmaya yatkındır.7
PATOGENEZ
Rotator manşet hastalıklarının etiyolojisi multifaktöryel-
dir, ekstrinsik ve intrinsik mekanizmalar tanımlanmıştır
(Tablo 1). Temel olarak yaşlanma ile ilişkilendirilen in-
trinsik nedenler ve fiziksel yüklenmeye yol açan ekstrin-
sik nedenlerin birlikte rol oynayabileceği üzerinde
durulmaktadır.10
EKSTRİNSİK mEKANİZmA
Neer tarafından açıklanan kronik sıkışma sendromu teo-
risi, en iyi bilinen eksternal patolojik faktördür. Sorunun
Nihan Erdinç Gündüz ve ark. Rotator Manşet Yırtıkları

TABLO 1: Rotator manşet hastalıklarının patogenezinde

ekstrinsik ve intrinsik mekanizmalar.
Ekstrensek Mekanizmalar
Anatomik faktörler
Subakromiyal spur
Akromiyon şekli
Akromiyon eğim açısı/oryantasyonu
Akromiyoklavikular spur
Biyomekanik faktörler
Skapular/humeral kinematik anormallikler
Pektoral kas kısalığı
Skapular kasların performansı
Torasik omurga postürü ve mobilitesi
Glenohumeral kapsül uzunluğu ve esnekliği
Rotator kaf kaslarının performansı
İntrensek Mekanizmalar
Tendon vaskülaritesi
Tendon biyolojisi
Tendonun mekanik özellikleri
Tendon morfolojisi
Genetik predispozisyon
İNTRİNSİK mEKANİZmA
İlk olarak Codman tarafından tanımlanan bu mekanizmaya
göre yaşlanma ile ortaya çıkan tendondaki dejeneratif de-
ğişiklikler rotator manşet yırtıklarının intrinsik nedenidir.
Vaskülaritedeki yetersizlik ve tendonlarının yapısındaki
dejeneratif değişiklikler rol oynamaktadır. Codman yaptığı
anatomik çalışmalarda supraspinatus tendonu içinde hu-
merus insersiyosundan yaklaşık 1 cm uzaklıkta, vasküla-
ritenin azaldığı, dejenerasyon ve yırtık oluşma eğilimi olan
“kritik alan” tanımlanmıştır.16 Ogata ve Uhthoff tarafından
primer dejeneratif tendinopati oluşumu gösterilmiştir ve
tendonun eklem yüzeyindeki parsiyel yırtık oluşumunda
önemli bir etken olabileceği, yaşlanma ile yırtığın hem gö-
rülmesinin hem de şiddetinin arttığı bildirilmiştir.17

ROTATOR mANşET YIRTIKLARININ

akromiyoklavikuler arkta olduğu ve bunun subakromiyal
sıkışmaya neden olduğunu, rotator manşetin akromiyonun
alt yüzeyi ve korakoakromiyal bağın altında sıkışmasının
tendon yırtıklarına neden olan birincil faktör olduğunu ileri
sürmüştür.11
Bigliani tarafından üç farklı akromiyal şekil tanım-
lanmıştır: Tip I veya düz akromiyon, tip II veya kavisli
ve tip III veya kancalı akromiyon. Son tip, vakaların
%70’inde rotator manşet yırtıkları ile ilişkilendirilmiştir.
Bu teoriye göre, cerrahi müdahale endikasyonu oldu-
ğunda subakromiyal dekompresyon yaygın olarak uygu-
lanmaktadır.12
Akromiyohumeral aralık sağlıklı kişilerde 7-14mm
arasında değişmekteyken, rotator manşet yırtığı olanlarda
bu aralığın azaldığı gösterilmiştir.13 Diğer önemli ekstrin-
sik faktörler arasında biyomekanik faktörler mevcuttur.
Anormal skapular ve humeral kinematikler, postür anor-
mallikleri, rotator manşon ve skapular kasların defisitleri,
pektoralis minör ve posterior kapsül yapılarında esneklikte
azalmalar yer almaktadır.
Rotator manşon sıkışma mekanizmalarından bir di-
ğeri Jobe ve Walch tarafından baş üstü aktiviteler yapan
sporcularda tanımlanmış olan internal sıkışmadır.14,15 Ska-
pular diskinezi, glenohumeral instabilite ve internal rotas-
yonda kısıtlılık etkili faktörler olabilir. Posterior internal
sıkışma, omuz dış rotasyon ve abduksiyondayken, poste-
rior rotator manşetin tekrarlayan temasına bağlı olarak or-
taya çıkar. Anterior internal sıkışma öne fleksiyon, iç
rotasyon ve adduksiyonda subskapularis tendonunun hu-
merus başı anterioru ile anterosuperior glenoid ve labrum
arasında sıkışmaktadır.
SINIFLANDIRILmASI
Rotator manşet yırtıklarında yaygın kullanılan tek bir sı-
nıflandırma yoktur. Yırtığın büyüklüğüne, derinliğine, eti-
yolojisine, oluş zamanına, şekline, eşlik eden tendon
sayısına, yırtığın yerleşimine ve tendonun kalitesine göre
yapabilmektedir. Sınıflandırma sistemleri, tanı, uygulana-
cak tedaviye karar verilmesi ve tedaviye yanıtın değerlen-
dirilmesinde ve prognoza yardımcı olması açısından
önemlidir.
Rotator manşet yırtığı sınıflamasında kullanılan temel
ayrım kısmi ve tam kat yırtıklar olarak iki temel gruba ayır-
maktır. Tendonun tüm katlarını içermeyen yırtıklar kısmi
yırtıklardır.
Rotator manşet hastalıkları Neer tarafından 3 evrede
klinik olarak sınıflandırılmıştır.11
■ Evre 1; tendonda ödem ve hemoraji, 25 yaş altı, baş
üstü aktivite gerektiren iş ve sporlarda çalışanlarda
■ Evre 2; rotator kaf tendiniti ve subakromial bursada
fibrozis, 25-40 yaş arası, tekrarlayan travmalar sonucu
■ Evre 3; tendon dejenerasyonu, akromiyon ve hu-
merus başı arasında kemik değişiklikleri ve tendon lez-
yonu, kısmi kalınlıkta ve tam yırtıklar, 40 yaş üzeri
Rotator manşet yırtıklarında ilk sınıflandırmayı Cod-
man yapmıştır.18
■ Rotator manşetin tüm katlarını içermeyen kısmi yır-
tıklar;
■ Rotator manşetin tüm katlarının ve kapsülün yırtığa
katıldığı, subakromiyal bursa ile eklem kavitesinin ilişkili
olduğu yırtıklar;
■ Tam longitudinal yırtıklar.

23
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
Fukuda ve ark. tarafından rotator manşet yırtıkları
komşu oldukları anatomik yapılara göre artiküler taraf, bur-
sal taraf, intramural-intertendinöz olarak alt gruplara ay-
rılmıştır.19
Yırtık boyutlarına göre sınıflandırma Cofield tarafın-
dan yapılmıştır.20
■ 1 cm’den küçük yırtıklar: Küçük
■ 1-3 cm arası yırtıklar: Orta
■ 3-5 cm arasında yırtıklar: Büyük
■ 5 cm’den büyük yırtıklar: Masif yırtık olarak ta-
nımlanmıştır.
Yırtığa katılan tendon sayısına göre yapılmış olan
Matsen sınıflamasına göre;21
■ Evre IB: İzole supraspinatus tendonunun tam kat
yırtığı.
■ Evre II: Supraspinatus ve infraspinatus tendonları-
nın yırtığı.
■ Evre III: Supraspinatus, infraspinatus ve subskapu-
laris tendonlarının tam kat yırtığı.
■ Evre IV: Rotator manşet artropati olarak belirtil-
miştir.
Ellman, kısmi yırtıkları yırtılma yeri (bursal yüzey,
eklem yüzeyi ve interstisyel/intrasubstans) ve yırtılma de-
rinliğine göre sınıflandırmıştır.22 Bu sınıflamaya göre yır-
tıkları üç gruba ayrılmıştır. Birinci grup tendon kalınlığının
%25’inden daha az (3 mm’den küçük) yırtıkları kapsar.
İkinci grup tendon kalınlığının %25’inden az %50’sinden
fazla yırtıkları kapsar (3-6 mm). Üçüncü grup tendon ka-
lınlığının %50’sinden daha fazla yırtıklar kapsar (6
mm’den daha büyük yırtıklar) (Tablo 2).
TABLO 2: Kısmi rotator manşet yırtıklarında Ellman ve Snyder sınıflandırması.
Lokalizasyon Ellman Sınıflandırması
A. Artiküler 1 <3 mm (<25%) 0 Düzgün sinovyum ve bursa, normal kaf
B. Bursal 2 3-6 mm (25-50%) I Küçük, lokalize bir alanda minimal yüzeysel bursal veya sinoviyal iritasyon veya
C. İntratendinöz 3 >6 mm (>50%) II
III
IV
12 mm'lik normal bir supraspinatus tendon kalınlığına dayanmaktadır.
Rotator Manşet Yırtıkları
Ardından Snyder ve ark., artroskopik olarak yırtığın
yeri (bursal-taraflı veya eklem-taraflı), tutulan tendon ve
yırtığın derecesine göre sıfırdan 4’e kadar derecelendiren
alternatif bir sınıflandırma sistemi önermiştir.23 Tendonlar
sağlam ise 0, bir cm veya daha az yırtık var ise 1, iki cm
veya daha az yırtık var ise 2, iki cm’den fazla 4 cm’den az
yırtık var ise 3, dört cm’den fazla yırtık var ise 4.grup ola-
rak derecelendirilmiştir (Tablo 2).
KLİNİK DEğERLENDİRmE
Rotator manşet yırtıklarının klinik tanısı, kapsamlı bir
öykü, fiziksel muayene ve radyolojik incelemeye dayanır.
ÖYKÜ
Rotator manşet yırtıkları ile ilişkili bilinen birçok risk
faktörü vardır ve kapsamlı bir öykü esastır. Rotator man-
şet yırtıkları ile ilişkili risk faktörleri arasında travma öy-
küsü, el dominansı, 65 yaş üstü olmak, diyabet, sigara,
servikal omurga patolojisi, uzun süreli alkol tüketimi, hi-
pertansiyon, aile öyküsü/genetik, hiperkolesterolemi, dış
rotasyon veya elevasyonda zayıflık ve gece ağrısı yer
alır.
Son dönemde yapılmış çalışmalarda rotator manşet
yırtıklarının, hatta masif yırtıkların bile asemptomatik de
olabileceği gösterilmiştir. Semptomların ve fonksiyonun
düzelmesi her zaman patofizyolojideki iyileşmeye bağlı
değildir.24 Rotator manşet yırtıklarında birçok kısmi yırtık
asemptomatik olmakla birlikte, hasta başvuru nedeni sık-
lıkla ağrıdır. Ağrının oluşması ve günlük yaşam aktivite-
lerde kısıtlılık gelişmesi, lezyonun genişlemesi, kısmi bir
lezyonun tam kata ilerlemesi ve tam kat bir lezyonun bo-
yutunun artmasıyla ilişkili bulunmuştur.25
Snyder Sınıflandırması
hafif kapsül yıpranması; genellikle <1 cm
Sinoviyal, bursal veya kapsül yaralanmasına ek olarak rotator kaf liflerinin gerçek yıpranması ve
yetmezliği; genellikle 1-2cm
Genellikle bir manşon tendonunun tüm yüzeyini (çoğunlukla supraspinatus) içeren,
tendon liflerinin yıpranması ve parçalanması dahil olmak üzere daha şiddetli rotator kaf yaralanması; genellikle 2-3cm
Tendon dokusunun yıpranmasına ve parçalanmasına ek olarak genellikle oldukça büyük bir flep yırtığı içeren ve
sıklıkla tek bir tendondan fazlasını kapsayan çok şiddetli kısmi rotator yırtığı; genellikle >4 cm
24
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
Ağrı şikâyeti ile gelen hastada, ağrının yeri ve yayı-
lımı, ağrının ne zamandır var olduğu ve nasıl başladığı, uy-
kudan uyandırıp uyandırmadığı, ağrıyı azaltıp arttıran
hareketler, yaşı, mesleği, aktivite derecesi sorgulanmalıdır.
Tam kat yırtıklarda ağrı deltoid insersiyosuna yayılabilir-
ken, biseps patolojilerinde antekubital bölgede ağrı hisse-
dilmektedir. Ağrı baş üstü aktivitelerileri ile artmakta ve
geceleri de uykudan uyandırabilmektedir, yorgunlukla bir-
likte derin arka omuz ağrısı da olabilmektedir.25
Parsiyel yırtıklar, tam kat yırtıklara göre; bursal yır-
tıklar ise artiküler yırtıklara göre daha fazla ağrılıdır. Tam
kat yırtıklarda ve kalınlaşmış subakromiyal bursada görü-
lebilen krepitasyon, güçsüzlük ve hareket kısıtlılığı rotator
manşet yırtıklarında görülebilen diğer yakınmalardır. Özel-
likle abduksiyonda güçsüzlük olması, ağrı ile ya da ten-
dondaki yırtık derecesi ile ilişkili olabilir. Gerçek
güçsüzlüğü, ağrı nedeniyle olan güçsüzlükten ayırmak çok
önemlidir. Deltoid ve diğer kaslardaki kompansasyon ne-
deni ile büyük yırtıklarda bile kas gücü iyi olarak da de-
ğerlendirilebilir. Rotator manşet yırtığı açısından üç faktör:
(1) 65 yaş ve üstü, (2) gece ağrısı ve (3) dış rotasyonda güç-
süzlük mevcutsa, yırtık şüphesi yüksek olarak bildirilmiş-
tir. (%93.1 prediktif değer ve 9.8 LR).26
FİZİK muAYENE
Üst ekstremitenin tümü ve servikal problemlerin omuza
yansıyacağı akılda tutularak servikal bölge muayene edil-
melidir. İnspeksiyonda deltoid ve rotator manşet kasları at-
rofisi, şişlik, subluksasyon, deformite, kanat skapula gibi
durumların var olup olmadığı izlenmelidir. Palpasyonla
ağrı tam lokalize edilmeye çalışılmalıdır. Kemik ve yumu-
şak dokular tek tek muayene edilmelidir. Ağrı, omuz ante-
rior superior bölgede lokalize ise akromioklavikuler eklem
patolojileri, lateral deltoid bölgesinde ise rotator manşon
sorunları ile ilgili olduğu bilinmektedir. Dirsek eklemi al-
tına ve ele yayılan ağrıların omuz eklemi sorunları ile iliş-
kili olması beklenmez. Her yöne pasif ve aktif omuz
hareket genişliği muayene edilip kaydedilmelidir. Rotator
manşet yırtıklarını belirlemeye çalışmak için kullanılan bir-
takım fizik muayene testleri vardır. Bütünlüğün değerlen-
dirilmesi iki grup testle yapılmaktadır. Birinci grup
testlerde hareketin aktif olarak yapılıp yapılamadığı de-
ğerlendirilirken ikinci grup testlerde ise pasif olarak veri-
len pozisyonun korunup korunamadığı değerlendirilir (lag
sign). Supraspinatus tendon sorunları için empty can, full-
can ya da drop-arm testi, subskapularis kasının değerlen-
dirilmesinde lift-off ve internal rotasyon lag sign,
inraspinatus kasının değerlendirilmesinde eksternal rotas-
yon kas gücü değerlendirilmesi ve eksternal rotasyon lag
25
Rotator Manşet Yırtıkları
sign testleri kullanılmaktadır. Büyük tam kat rotator man-
şon yırtıklarını belirlemek için özel fizik muayene testleri
olarak Drop Arm Testi, External Rotasyon Lag Sign, Horn-
blower’s Sign ve Internal Rotasyon Lag Sign kullanılmak-
tadır.27 Biseps veya labral patoloji, rotaror manşet
sorunlarına eşlik edebilir ve pozitif bir Speed, O’Brien
veya Yergason testi ile kanıtlanır.
Birçok çalışmada, rotator manşet yırtığı anatomi ve
semptom şiddeti skalası genişliği, belirgin bias ve düşük
kalitede olması nedeniyle, rotator manşet yırtıklarını sap-
tamaya yönelik klinik özel testlerin kanıtlarını analiz
etmek zordur. Klinik testler kısmi kalınlıkta veya küçük
tam kalınlıkta bir yırtığı, yırtıksız subakromiyal ağrı sen-
dromundan ayırt edemez. Lag sign’ların pozitif olması,
rotator manşetin daha büyük tam kat yırtıklarını tanım-
lamaya yardımcı olur ancak negatif olasılık oranı büyük
olmadığından, negatif olması rotator manşet yırtığını
ekarte ettirmez. Aslında, herhangi bir spesifik fizik mua-
yene testinin rotator manşet yırtığını ekarte etmesi zor-
dur.28
Daha yüksek olasılık oranları ve daha yüksek duyar-
lılık, özgüllük ve/veya pozitif tahmin değerleri gösteren
fizik muayene testleri kümesinin kullanımı daha iyi bir se-
çenek olabilir. Pozitif ağrılı ark, drop-arm işareti ve in-
fraspinatus kas testinde (dirençli dış rotasyon testi)
güçsüzlüğün kombinasyonunun tam kat yırtıklar için test
sonrası %91 olasılığa sahip olduğu gösterilmiştir.29 Diren-
çli dış rotasyon testi ve Patte işareti kombinasyonunun in-
fraspinatus yırtıklarının intraoperatif bulguları ile en
yüksek korelasyona sahip olduğu gösterilmiştir.30 Sempto-
matik rotator manşon yırtıkları ile ilişkili olan nonoperatif
tedavi ile ele alınabilecek fizik muayene bulgularına bak-
mak önemlidir. Skapular diskinezi, aktif abdüksiyon hare-
ket açıklığı dereceleri, fleksiyon ve abdüksiyon kuvveti,
trapezius aktivitesinde artış ve deltoid aktivitede azalma,
semptomatik atravmatik tam kat rotator manşet yırtıkları
ile ilişkilendirilmiştir.31
KLİNİK DEğERLENDİRmE: RADYOLOjİ
Görüntüleme, rotator manşet yırtıklarını tanımlamanın en
doğru yolunu temsil eder. Direk radyografi rutin olarak
kullanılmaktadır. Büyük yırtıklarda direkt grafiler yardımcı
olabilir, çünkü humerus başı superiora migrasyon göstere-
bilir. Akromiohumeral aralık supraspinatus tendonu ile dol-
durulmaktadır ve <6 mm’lik bir aralık rotator manşon
yırtığını düşündürür.32 Ek olarak, glenohumeral eklemin
gerçek AP’sinde (Grashey görünümü), medial humerusu
skapula’nın aksiller sınırına kadar uzanan bir kemer bulu-
nur (diğer adıyla Shenton’s Line of the Shoulder veya Mo-
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
loney’s Line). Bu ark, yukarı doğru göç etmiş bir humerus
başı tarafından bozulursa, bu, büyük bir rotator manşet yır-
tığı olduğunu gösterir.
MRG, MRG artrografisi ve Ultrason, rotator manşet
yırtıklarını belirlemek için en çok kullanılan görüntüleme
tekniklerindendir. Bu tekniklerin tümü oldukça sensitif ve
spesifiktir.33 Üç testten MRG rotator kaf problemlerinin ve
birlikte olabilecek ya da tanıda karışabilecek diğer eklem
içi patolojilerin çok yönlü değerlendirilmesinde oldukça
etkindir, daha yaygın olarak kullanılır. Ayrıca MRG’da
kasta yağlı dejenerasyonun olup olmadığı da değerlendiri-
lebilmekte ve derecelendirilebilmektedir.
Ultrasonografi daha uygun maliyetlidir ve uygulama
ile ilgili kontrendikasyon olmaması nedeni ile avantajı olan
bir tanı yöntemidir. Ancak optimum doğruluğa ulaşmak
için kapsamlı eğitim gerektirebilir ve kapsül, labrum ve
kartilaj değerlendirilmesi açısından yeterli olmayabilir. Ro-
tator manşet kısmi yırtıklarında doğrulayıcı ultrasonografi
bulguları; fokal, sınır tendon defekti, mikst bir hipohipere-
koik lineer bant veya anekoik görünümlü bir lineer bantı
içerir.34
TEDAVİ
Rotator manşet yırtıklarının tedavisi, yırtık boyutu, yırtık
süresi, omuz eklemi hareketliliği ve hastanın yaşı gibi bir-
çok faktöre bağlıdır. Tedavinin hastaya göre kişiselleştire-
rek planlanması önemlidir. Rotator manşet yırtıklarının
tedavisinin seçiminde konservatif ve cerrahi yöntemler yer
alır.
Kısmi yırtıklarda, bazı tam kat yırtıklarda (özellikle
daha küçük ve atravmatik yırtıklar), ileri yaşlarda kronik
yırtıklarda ve geri dönüşümsüz kas değişiklikleri olan ona-
rılamaz yırtıklarda başlangıç tedavisi olarak konservatif te-
davi düşünülmelidir. Akut yırtıklar ve ciddi fonksiyonel
kayıp ve güçsüzlük olan yırtıklar ise ameliyatla daha iyi te-
davi edilebilir. Mevcut çalışmaların çoğunda, tam kat yır-
tığı olan hastalarda bile, cerrahi tedavinin faydası,
konservatif tedaviden açıkça daha yüksek değildir. Şu
anda, cerrahi tedavi için şiddetle tavsiye edilen tek hasta
popülasyonu, şiddetli semptomları ve sınırlı işlevi olan
akut tam yırtıkları olan genç hastalardır.35
KONSERVATİF TEDAVİ
Rotator manşet yırtıklarından sonra konservatif tedavinin
temel amacı semptomları azaltmak ve fonksiyonu iyileş-
tirmektir. Özellikle gece ve aktiviteler sırasında ortaya
çıkan ağrının azaltılması, eklem hareket açıklığının ve kas
gücünün arttırılması ile fonksiyonun düzeltilmesi, tendon-
26
Rotator Manşet Yırtıkları
larının daha sonra oluşabilecek bir hasardan korunması ol-
dukça önemlidir. Rehabilitasyon, patolojiyi tedavi etmeye
değil, daha çok ağrı ve işlevi etkilediği düşünülen güç, ha-
reket açıklığı ve motor kontrol gibi değiştirilebilir bozuk-
luklara odaklanmaktadır. İyi bir motor planlama için
glenohumeral hareket açıklığı gerekli olması nedeniyle
herhangi bir eklem hareket açıklığı kısıtlılığını düzeltmek
için egzersizler verilmelidir.
Konservatif tedavinin ana bileşeni, rehabilitasyon eg-
zersizleridir. Erken aşamada, eklem hareket açıklığını iyi-
leştirmek için eklem kapsülü germe egzersizleri, orta
aşamada, kas gücünü geri kazanmak için kendi ağırlığıyla
veya hafif dirençli egzersizler ve sonraki aşamada, eklem
koordinasyonunu geliştirmek için çok yönlü omuz eğitimi
gerçekleştirilir. Rehabilitasyon egzersizleri pasif egzersiz-
den yavaş yavaş aktif egzersize geçmelidir. Fonksiyonu
eski haline getirmek için mümkün olan en kısa sürede re-
habilitasyon egzersizlerine başlanmalıdır. Tekrarlayıcı baş
üstü aktivitelerin yaratacağı yeni yaralanma ve progresyon
riskinden korumak amacıyla günlük yaşam aktivitelerinde
modifikasyonlar önerilmelidir. Eklem hareket açıklığının
korunması, kapsüler gerginliklerin önlenmesi için uygun
pozisyonlarda germe egzersizleri ve rotator kaf, skapular
stabilizatör kaslar (serrratus anterior, rhomboidler ve latis-
simus dorsi) ve deltoid kasa yönelik güçlendirme egzer-
sizleri yapılmalıdır.
Egzersiz programı düzenlenirken skapular anormal
hareket paternlerinin olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Skapular hareketin yumuşak doku gerginliği ile birlikte
ağrı, değişen motor kontrol, kuvvet dengesizlikleri ve pos-
türden etkilendiği gösterilmiştir ve özellikle pektoralis
minör ve posterior glenohumeral kapsül gerginliği skapu-
lar diskinezi ile ilişkilendirilmiştir.36 Bu iki yapının mobi-
litesi değerlendirilmeli ve herhangi bir defisit varlığında
uygun mobilizasyon egzersizleri verilmelidir. Optimum ol-
mayan skapular hareket kontrolü veya skapulohumeral
ritim, rotator manşon kuvveti ve yükü üzerinde etkili ola-
bilir. Rotator manşonla ilişkili ağrısı olan hastalarda serra-
tus anterior ve üst, orta ve alt trapeziusun aktivasyon
modellerinde ve kuvvetinde, özellikle serratus anterior ve
alt ve orta trapeziusun azalmış veya geç aktivasyonu ve üst
trapezin hiperaktivasyonu olmak üzere sıklıkla değişiklik-
ler olduğu görülür.7 Bu anormal değişikliklerle birlikte ska-
pulanın posterior tilti azalır, internal rotasyonu artar ve
yukarı rotasyonu azalır. Bu rotator manşon kaslarının an-
terior superior bölgede sıkışmasına neden olur. Glenohu-
meral internal rotasyon defisiti ve posterior kapsül
gerginliği de skapulanın anterior tiltine ve humerusun an-
terior translasyonuna neden olabilir. Postür sorunları, art-
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
mış torasik kifoz ve ileri yaş, skapulanın anterior tiltine ve
internal rotasyonunu artmasına ve yukarı rotasyonun azal-
masına neden olur.37
Rotator manşet kasları, humerus başının glenoid mer-
kezde durmasını sağlamak için önemlidir ve bu kasların
bozulması, humerus başının korakoakromiyal arka elevas-
yonuna neden olabilir. Glenohumeral eklem üzerindeki
deltoidin çekişini dengelemeye yardımcı olmak için rotator
manşet yırtıkları olan omuzlarda skapular stabilizatörler,
dirsek fleksörleri, latissimus dorsi ve teres major aktivite-
sinde artış olduğunu göstermişlerdir. Bu nedenle, rotator
manşonun kalan bozulmamış kısımlarını güçlendirmek
önemlidir, ancak aynı zamanda rehabilitasyon programını
geliştirirken defisit olan kısımları telafi edebilecek meka-
nizmaları da göz önünde bulundurmak gereklidir.
Masif rotator manşet yırtıklarında ileri fleksiyon ve
dış rotasyon eklem hareket açıklığı egzersizleri, sırtüstü
pozisyondan ayağa doğru ilerleyen bir anterior deltoid
programı, deltoid ve teres minör kuvvetlendirme egzersiz-
leri programa dahil edilmelidir. Masif, tamir edilemeyen
rotator manşon yırtıklarında anterior deltoid gücünün art-
tırılmasına yönelik egzersizlerin fonksiyonu düzeltmede
etkili olduğu bildirilmiştir.38
Literatürde, rotator manşet onarımlarının ameliyatsız
yönetiminde çok çeşitli egzersiz müdahaleleri kullanılmak-
tadır. Hastanede fizik tedavinin süresi ve sıklığı ile ev eg-
zersiz programının ne zaman yeterli tedavi olacağı göz
önünde bulundurulması gereken bir parametredir. Kukko-
nen ve ark, hastalarına bir fizyoterapist tarafından ev egzer-
siz programı olarak eğitim verildiğini bildirmişler, ilk 6 hafta
glenohumeral hareket açıklığına ve aktif skapular retraksi-
yona odaklanıp, ardından ikinci 6 hafta skapular ve gleno-
humeral kas fonksiyonu için statik ve dinamik egzersizler
verilmiştir.39 12. hafta sonrası, hastalar 6. aya kadar direnç ve
güç artışına yönelik egzersizlere devam etmiştir. Moosema-
yer ve ark., 12 hafta boyunca haftada iki kez ortalama 40 da-
kikalık yüz yüze tedavi seansları olarak, postür,
skapulotorasik ve glenohumeral kas kontrolünü ve stabilite-
sini geri kazanmaya odaklı bir program oluşturmuşlardır.40
Kuhn ve ark. MOON omuz fizik tedavi protokollerini ya-
yınlamışlardır.41 MOON protokolü, günlük olarak yapılan
esneklik ve hareket açıklığı egzersizlerini ve haftada üç ila
dört kez, minimal dirençle yapılan güçlendirme egzersizle-
rini içerir. Literatürde rotator manşet yırtıklarının ameliyat-
sız olarak başarılı bir şekilde tedavi edildiğini gösteren
büyük prospektif kohort çalışmaları da vardır.
Kijima ve ark., 103 rotator manşet yırtığı olan omuzun
dahil edildiği çalışmada, 13 yıllık takipte konservatif tedavi
edilmiş hastaların %90’ında hiç omuz ağrısı olmadığını veya
27
Rotator Manşet Yırtıkları
hafif ağrı olduğunu, %70’inde günlük yaşam aktivitelerinde
herhangi bir rahatsızlık olmadığını, genç hastalarda daha
fazla ağrı veya günlük yaşamda bozukluk olduğunu bildir-
miştir.42 Boorman ve ark. supraspinatus veya infraspinatusun
kronik, tam kat yırtığı olan 104 hastada yaptıkları çalışmada,
hastaların %75’inin 5 yılda nonoperatif yönetimle başarıyla
tedavi edildiği, 2-5 yıl arasında, sadece 3’ünün ameliyata
geçtiğini bildirmişlerdir.43 Kuhn ve ark.nın travmatik olma-
yan tam kat yırtıklı, 452 hastada yaptıkları çalışmada ame-
liyatsız tedavinin hastaların %75’inde etkili olduğu ve
ameliyata geçişin çoğunun 6-12 hafta arasında olduğu, çok
azının 3-24 ay arasında ameliyat olduğu bildirilmiştir.41
Teorik olarak tedavi planı yırtığın derecesine, kas at-
rofisine ve hasta ihtiyaçlarına göre ayarlanmalıdır, ancak
bazı araştırmalar kısmi yırtık ve tam yırtık için tedavi pla-
nının ayarlanmasının fonksiyonel rehabilitasyon üzerinde
çok az etkiye sahip olduğuna işaret etmiştir.44 Kısmi rota-
tor manşet yırtıkları için, yırtık şiddetinin ilerlemesine iliş-
kin düşük kanıt bulunması nedeniyle konservatif tedavi
önerilir. Kısmi yırtık tedavisi için, subakromiyal ağrı için
olan kılavuzlar takip edilebilir. Atravmatik veya dejenera-
tif tam kat rotator manşon yırtıklarını yönetmek için fizik
tedavi ve egzersizleri içeren konservatif tedavinin birinci
basamak kullanımını destekleyen önemli kanıtlar vardır.
Belirgin retraksiyona (Patte derece 3) ve Goutallier derece
3 veya 4 yağ infiltrasyonuna sahip 2 veya daha fazla ten-
donu içeren kronik rotator manşet yırtıklarının cerrahi ona-
rıma iyi yanıt verme olasılığının düşük olduğu
gösterilmiştir.45 Bu kriterleri karşılayan yırtıklarda, kon-
servatif tedavi genellikle tedavinin ilk basamağıdır.
Bugüne kadar, rotator manşon yırtıklarının cerrahi ve
nonoperatif tedavisini karşılaştıran üç randomize kontrollü
çalışma vardır. Moosmayer ve ark., 3 cm altında tam kat
yırtığı olan 103 hastada yaptıkları çalışmada 10. yılda, bi-
rincil tendon onarımı ve fizyoterapi arasındaki sonuçlar-
daki farklılıkların arttığını ve birincil tendon onarımı için
daha iyi sonuçlar alındığını bildirmişlerdir.40 Lambers He-
erspink ve ark., dejeneratif tam kat yırtığı olan 56 hastada
yaptıkları çalışmada, 1 yılda Constant skorlarında fonksi-
yonel sonuçlarda fark yokken, ağrı ve disabilitede cerrahi
tedavi lehine anlamlı farklılıklar gözlendiğini bildirmişler-
dir.46 Kukkonen ve ark., atravmatik, semptomatik, izole
tam kat supraspinatus yırtığı olan 180 hastada yaptıkları
çalışmada, 55 yaşından büyük hastalarda küçük, travmatik
olmayan, tek tendon supraspinatus yırtıklarında cerrahi te-
davinin konservatif tedaviden daha iyi olmadığını, cerrahi
tedavinin glenohumeral eklem dejenerasyonu veya man-
şon artropatisine karşı koruma sağlamadığı, bu yırtıkların
başlangıç tedavisi için konservatif tedavinin uygun oldu-
ğunu bildirilmişlerdir.39
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
Rotator manşet yırtıklarının konservatif tedavisinde
diğer bileşenler, analjezik ve antienflamatuar ilaçlar, fizik
tedavi ajanları, aktivite modifikasyonu ile steroid ve lokal
anesteziklerin ve PRP enjeksiyonunu içermektedir.
İlaçlar, semptomatik rotator manşet yırtığı olan has-
taların tedavisinde yardımcı olabilir. NSAİİ genellikle
omuz ağrısı için reçete edilmektedir. Metaanalizler, bu ilaç-
ların kısa vadede ağrı tedavisinde etkili olduğunu, ancak
işlevi iyileştirmediğini göstermektedir.47
Opioidlerin kronik ağrı için kullanılması önerilmez;
bununla birlikte, rotator manşet semptomlarını tedavi
etmek için opioid kullanımı beklenenden daha yüksek gö-
rünmektedir; rotator manşet tanısı konan hastaların
%20,6’ya varan oranı, büyük bir sağlık merkezinde en az
bir opioid veya benzodiazepin reçetesi almaktadır ve bun-
ların %21’i, reçete kötüye kullanımı için en az bir risk fak-
törüne sahiptir.48
Enjektabl kortikosteroidler de omuz ağrısı ve rotator
manşet hastalığını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılır.
Çalışmaların çoğu, bu ilaçların ağrıda kısa süreli azalma ve
fonksiyonda iyileşme sağlayabildiğini (3 ila 6 hafta), ancak
plaseboya kıyasla uzun vadeli fayda sağlamadığını (>24
hafta) göstermektedir.49 Oral nonsteroidal antiinflamatuar
ilaçlar (NSAID’ler) ile karşılaştırıldığında, kortikosteroid en-
jeksiyonlarının önemli bir avantaj gösterdiği bildirilmiştir.
Ancak tekrarlayan enjeksiyonların tendon yapısında yarata-
cağı olumsuz etkiler nedeni ile 3 enjeksiyondan daha fazla
yapılmaması önerilmektedir. Preoperatif kortikosteroid en-
jeksiyonları, zamansal ve doza bağlı bir şekilde revizyon ro-
tator manşet cerrahisi riskinde artış ile korele olduğundan
dikkatli olunmalıdır. Ameliyat düşünülüyorsa enjeksiyondan
kaçınılmalı, enjeksiyon yapılacaksa bu riski azaltmak için
cerrahi en az altı hafta ertelenmelidir.50
Trombosit açısından zengin plazma (PRP), rotator
manşet hastalığının enjekte edilebilir, ameliyatsız bir teda-
visi olarak incelenmiştir. Sistematik derlemeler, bunların
rotator manşet tendinozu ve kısmi rotator manşet yırtıkları
ile ilgili ağrının tedavisinde etkili olabileceğini düşündür-
mektedir.51 Etki, enjektabl kortikosteroidlerden önemli öl-
çüde daha uzun sürebilir. PRP hazırlanmasında birçok
varyasyon olduğu için, sistematik incelemelerde önemli bir
heterojenlik vardır ve optimal PRP hazırlığı henüz bilin-
memektedir.
Rotator manşet yırtıklarının konservatif tedavisinin
olası bir komplikasyonu olarak yırtık progresyonu görüle-
bilir. Hangi hastalarda yırtık boyutunda bir progresyon ola-
cağı ve hangi hastalarda bu progresyonun semptomlarda
artış veya yeni semptom başlangıcına neden olabileceği
veya olmayacağına dair kanıtlar net değildir. Tam kat yır-
28
Rotator Manşet Yırtıkları
tıklı 118 hasta, kısmi yırtıklı 56 hasta ve 50 kontrol orta-
lama 5.1 yıl takip edildiği bir çalışmada, omuzların
%49’unda (tam kalınlıktaki yırtıkların %61’i, kısmi yırtık-
ların %44’ü ve kontrollerin %14’ü) yeni ağrı başlangıcı ile
5 milimetreden (mm) fazla genişleyen yırtıklar saptanmış-
tır ve genişlemeye kadar geçen ortalama süre 2,8 yıl olarak
saptanmıştır.52 Jung ve ark., ortalama 22 aylık takip ile kon-
servatif tedaviyi takiben 48 hastada MRG’lere baktıklarında
hastaların %54’ünde anterior posterior yırtık progresyonu
ve %41’inde medial lateral progresyon olduğu görüldü; artış
5 mm’den fazla olarak tanımlandı ve ciddi infraspinatus at-
rofisi yırtık büyümesi için bağımsız risk faktörü olarak sap-
tanmıştır.53 Yırtık ilerlemesinin artan semptomlarla ilişkili
olup olmadığını ve semptomların başlaması veya artması
için hangi özelliklerin risk faktörleri olduğunu belirlemek
için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Olumlu sonuçların önündeki diğer olası engeller psi-
kososyal faktörlerdir. Coronado ve ark. tarafından rotator
manşet yırtığı olan hastalarda sonuçlarla ilişkili psikosos-
yal faktörleri inceleyen sistematik bir derlemede, duygu-
sal veya zihinsel sağlık ile işlev, disabilite ve ağrı arasında
zayıf orta dereceli ilişkiler bulunmuştur.54 Daha düşük duy-
gusal veya zihinsel sağlık, rotator manşet yırtığı için ilk de-
ğerlendirmede daha düşük fiziksel işlev ve daha yüksek
ağrı ve disabilite ile ilişkilendirilmiştir.
CERRAHİ TEDAVİ
Rotator manşet yırtıkları cerrahi tedavisinde kullanılan üç
yaygın cerrahi yöntem vardır: açık cerrahi, mini insizyon
cerrahisi ve artroskopik cerrahi.
Açık cerrahide deltoid kasın tamamen açılması ve ar-
dından rotator manşon tendonu mümkün olduğunca açığa
çıkarıldıktan sonra dikilmesi gerekir. Rotator manşet yara-
lanmasından sonra deltoid kasın cerrahi olarak yaralanması
etkilenen omzun bir süre işlevini tamamen kaybetmesine
neden olur ve enfeksiyon riski yüksektir. Bu nedenle, diğer
daha az invaziv cerrahi yöntemlerle karşılaştırıldığında,
açık cerrahi nadiren kullanılmaktadır.55
Mini insizyon cerrahisinin, açık cerrahi ile karşılaştı-
rıldığında, daha az intraoperatif deltoid yaralanması, iyi bir
rotator manşet rekonstrüksiyon etkisi, erken postoperatif
yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme ve önemli ölçüde
daha kısa hastanede kalış süresi ile uzun süreli bir takip ça-
lışmasında, hasta memnuniyeti ve tedavi etkisi açısından
temel olarak artroskopik tedavi ile aynı bulunmuştur.56
Rotator manşet yırtıklarının artroskopik onarımı en
yaygın kullanılan tekniktir. Artroskopinin küçük kesi,
temiz cerrahi alan, küçük kas yaralanması ve düşük enfek-
siyon oranı gibi doğal avantajları vardır.57
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
Doğrudan tamir edilemeyen masif rotator manşet ya-
ralanmaları için tendon transferi, omuz ekleminin işlevini
etkili bir şekilde iyileştirebilen terapötik bir seçenektir. La-
tissimus dorsi, pektoralis major, trapezius, teres major, del-
toid ve pektoralis minör tendon transferi için kullanılabilir.
Rotator manşet yaralanmasında tendon transferinin ana
kıstlılığı, transfer edilen tendonun yırtılmaya veya kısmi
yırtılmaya eğilimli olması, bunun sonucunda zayıf cerrahi
etki, lokal hematom, donuk omuz ve diğer komplikasyon-
lardır.58
Masif onarılamaz rotator manşet yırtıklarında trans-
ferlere ek olarak kullanılan çeşitli cerrahi yöntemlerden
açık debridman ve subakromiyal dekompresyon sonrası
hastaların ağrılarında azalma, omuz eklemlerinin hareket
açıklığı ve günlük işleri yapma kabiliyetinde artışa ancak
kas kuvvetinin düşmeye neden olabilir bu nedenle fonksi-
yonel gereksinimleri düşük olan yaşlı hastalar için daha uy-
gundur.57
Subakromiyal ayırıcı, masif rotator manşet yaralan-
malarını tedavi etmek için başka bir etkili yöntemdir. Ak-
romion ve humerus başı arasına biyolojik olarak
parçalanabilen implantlar yerleştirmek için artroskopi kul-
lanır ve rotator manşet yaralanma bölgesi ile kemik yapısı
arasındaki sürtünmeyi azaltır. Ağrıyı hafifletirken aynı za-
manda omuz ekleminin abdüksiyon kuvvetini de artırarak
omuz eklemi fonksiyonunu eski haline gelmesine yardımcı
olur.59
KAYNAKLAR
1. Oliva F, Piccirilli E, Bossa m, Via AG, Colombo A, Chillemi C, et al. I.S.mu.L.T-
Rotator Cuff Tears Guidelines. muscles Ligaments Tendons j. 2016;5(4):227-
63. doi: 10.11138/mltj/2015.5.4.227.
2. Donnelly TD, Ashwin S, macfarlane Rj, Waseem m. Clinical assessment of the
shoulder. Open Orthop j. 2013;7:310-5. doi: 10.2174/1874325001307010310.
3. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analy-
sis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. j Shoulder
Elbow Surg. 2014;23(12):1913-21. doi: 10.1016/j.jse.2014.08.001.
4. Yamaguchi K, Ditsios K, middleton WD, Hildebolt CF, Galatz Lm, Teefey SA.
The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A com-
parison of asymptomatic and symptomatic shoulders. j Bone joint Surg Am.
2006;88(8): 1699-704. doi: 10.2106/jBjS.E.00835.
5. Lawrence RL, moutzouros V, Bey mj. Asymptomatic Rotator Cuff Tears. jBjS
Rev. 2019;7(6):e9. doi: 10.2106/jBjS.RVW.18.00149.
6. Reilly P, macleod I, macfarlane R, Windley j, Emery Rj. Dead men and ra-
diologists don't lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff
tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21. doi:
10.1308/003588406X94968.
29
Rotator Manşet Yırtıkları
Ters total omuz artroplastisi, masif onarılamaz rotator
manşet yırtıklarının tedavi seçeneklerinden biri olarak kul-
lanılabilir. Ağrı ve fonksiyonel kısıtlılığını iyileştirebilse
de yüksek komplikasyon ve revizyon oranları nedeniyle
uygulaması sınırlıdır, bu nedenle genç hastalarda bu cer-
rahi yöntemin kullanılması önerilmemektedir.60
Çalışmalar, yırtık bir rotator manşonun cerrahi onarı-
mından sonra %20-94 oranında tekrarlayan defektler ola-
bildiğini göstermiştir.61
Açık onarımlar için, Harryman ve ark., sadece sup-
raspinatus onarımı olan hastaların %20’sinde, supraspina-
tus artı infraspinatus yırtıkları için %43’ünde ve 3 tendon
onarımı için %68’inde tekrarlayan defektlerin görüldü-
ğünü bildirmişlerdir.21 Boileau ve ark. tam kat supraspi-
natus yırtıklarının artroskopik onarımından sonra
hastaların %29’unda tekrarlayan defektler bulunduğunu
bildirmiştir.45
Özetle rotator manşon yırtıkları, yaygın omuz ağrısı
ve fonksiyon kaybına yol açan dejeneratif veya travmatik
zeminde oluşabilen, prevalansı yaşla birlikte artan önemli
bir kas iskelet sistemi ağrısı nedenidir. Sınıflandırma sis-
temleri, tedaviye karar verilmesi ve prognoza yardımcı ol-
ması açısından önemlidir. Konservatif tedavi olguların çok
büyük bir kısmında ilk seçenektir ve tedaviye iyi yanıt alın-
maktadır. Akut yırtıklarda ve ciddi fonksiyonel kayıp ve
güçsüzlük olan genç yaş hastalarda cerrahi uygulanabilir.
7. Terry GC, Chopp Tm. Functional anatomy of the shoulder. j Athl Train.
2000;35(3): 248-55.
8. Clark jm, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator
cuff. Gross and microscopic anatomy. j Bone joint Surg Am. 1992;74(5):713-
25.
9. Burkhart SS, Esch jC, jolson RS. The rotator crescent and rotator cable: an
anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy.
1993;9(6):611-6. doi: 10.1016/s0749-8063(05)80496-7. Erratum in:
Arthroscopy 1994;10(2):239.
10. El Ö. Rotator manşon Hastalıkları. Akalın E, şendur ÖF, Gülbahar S, editör.
Ortopedik Rehabilitasyon El Kitabı.İstanbul: Akademi Yayınevi; 2016. p.30-
48.
11. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop 1983;(173): 70-7.
12. morrison DS, Bigliani Lu. The clinical significance of variations in acromial
morphology. Orthop Trans 1987;11:234.
13. Azzoni R, Cabitza P, Parrini m. Sonographic evaluation of subacromial space.
ultrasonics. 2004;42(1-9):683-7. doi: 10.1016/j.ultras.2003.11.015.
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
14. Walch G, Boileau P, Noel E, Donell ST. Impingement of the deep surface of
the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: An arthroscopic
study. j Shoulder Elbow Surg. 1992;1(5):238-45. doi: 10.1016/S1058-
2746(09)80065-7.
15. jobe Cm. Superior glenoid impingement. Current concepts. Clin Orthop Relat
Res. 1996;(330):98-107.
16. Codman EA. Rupture of the supraspinatus tendon. 1911. Clin Orthop Relat
Res. 1990;(254):3-26.
17. Ogata S, uhthoff HK. Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. A radiologic
and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Or-
thop Relat Res. 1990;(254):39-48.
18. Codman EA. The shoulder. Boston: Thomas Todd; 1934.
19. Fukuda H, mikasa m, Ogawa K, Yamanaka K, Hamada K. The partial thick-
ness tear of the rotator cuff. Orthop Trans 1983;7:137.
20. Cofield RH, Lanzer, WL. Rotator cuff repair, result related to surgical pathol-
ogy. Orthop trans,1985;9:466.
21. Harryman DT 2nd, mack LA, Wang KY, jackins SE, Richardson mL, matsen
FA 3rd. Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with in-
tegrity of the cuff. j Bone joint Surg Am. 1991;73(7):982-9.
22. Ellmann H. Rotator cuff disorders. In: Ellmann H, Garstman Gm, editors.
Arthroscopic shoulder surgery and related disorders. Philadelphia: Lea &
Febiger; 1993. p. 98-119.
23. Snyder Sj, Pachelli AF, Del Pizzo W, Friedman mj, Ferkel RD, Pattee G.
Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment.
Arthroscopy. 1991;7(1):1-7. doi: 10.1016/0749-8063(91)90070-e.
24. moosmayer S, Smith Hj, Tariq R, Larmo A. Prevalence and characteristics of
asymptomatic tears of the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study.
j Bone joint Surg Br. 2009;91(2):196-200. doi: 10.1302/0301-
620X.91B2.21069.
25. mall NA, Kim Hm, Keener jD, Steger-may K, Teefey SA, middleton WD, et al.
Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective
study of clinical and sonographic variables. j Bone joint Surg Am.
2010;92(16):2623-33. doi: 10.2106/jBjS.I.00506.
26. Litaker D, Pioro m, El Bilbeisi H, Brems j. Returning to the bedside: using the
history and physical examination to identify rotator cuff tears. j Am Geriatr
Soc. 2000;48(12):1633-7. doi: 10.1111/j.1532-5415.2000.tb03875.x.
27. Hermans j, Luime jj, meuffels DE, Reijman m, Simel DL, Bierma-Zeinstra
Sm. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Ra-
tional Clinical Examination systematic review. jAmA. 2013;310(8):837-47.
doi: 10.1001/jama.2013.276187.
28. Gismervik SØ, Drogset jO, Granviken F, Rø m, Leivseth G. Physical exam-
ination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diag-
nostic test performance. BmC musculoskelet Disord. 2017;18(1):41. doi:
10.1186/s12891-017-1400-0.
29. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, mcFarland EG. Diagnostic accuracy
of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syn-
drome. j Bone joint Surg Am. 2005;87(7):1446-55. doi:
10.2106/jBjS.D.02335.
30. Sgroi m, Loitsch T, Reichel H, Kappe T. Diagnostic Value of Clinical Tests for
Infraspinatus Tendon Tears. Arthroscopy. 2019;35(5):1339-47. doi:
10.1016/j.arthro.2018.12.003.
31. Shinozaki N, Sano H, Omi R, Kishimoto KN, Yamamoto N, Tashiro m, et al. Dif-
ferences in muscle activities during shoulder elevation in patients with sympto-
matic and asymptomatic rotator cuff tears: analysis by positron emission
tomography. j Shoulder Elbow Surg. 2014;23(3):e61-7. doi:
10.1016/j.jse.2013.06.009.
32. Goutallier D, Le Guilloux P, Postel jm, Radier C, Bernageau j, Zilber S.
Acromio humeral distance less than six millimeter: its meaning in full-thick-
ness rotator cuff tear. Orthop Traumatol Surg Res. 2011;97(3):246-51. doi:
10.1016/j.otsr.2011.01.010.
30
Rotator Manşet Yırtıkları
33. Roy jS, Braën C, Leblond j, Desmeules F, Dionne CE, macDermid jC, et al.
Diagnostic accuracy of ultrasonography, mRI and mR arthrography in the char-
acterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. Br
j Sports med. 2015;49(20):1316-28. doi: 10.1136/bjsports-2014-094148.
34. de jesus jO, Parker L, Frangos Aj, Nazarian LN. Accuracy of mRI, mR
arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-
analysis. AjR Am j Roentgenol. 2009;192(6):1701-7. doi:
10.2214/AjR.08.1241.
35. Zhou T, Han C, Weng X. Present situation and development prospects of the
diagnosis and treatment of rotator cuff tears. Front Surg. 2023;10:857821.
doi: 10.3389/fsurg.2023.857821.
36. Cools Am, Struyf F, De mey K, maenhout A, Castelein B, Cagnie B. Rehabil-
itation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead ath-
lete. Br j Sports med. 2014;48(8):692-7. doi: 10.1136/bjsports-2013-092148.
37. Ludewig Pm, Braman jP. Shoulder impingement: biomechanical considera-
tions in rehabilitation. man Ther. 2011;16(1):33-9. doi:
10.1016/j.math.2010.08.004.
38. Shepet KH, Liechti Dj, Kuhn jE. Nonoperative treatment of chronic, massive
irreparable rotator cuff tears: a systematic review with synthesis of a stan-
dardized rehabilitation protocol. j Shoulder Elbow Surg. 2021;30(6):1431-44.
doi: 10.1016/j.jse.2020.11.002.
39. Kukkonen j, Ryösä A, joukainen A, Lehtinen j, Kauko T, mattila K, Äärimaa
V. Operative versus conservative treatment of small, nontraumatic
supraspinatus tears in patients older than 55 years: over 5-year follow-up of
a randomized controlled trial. j Shoulder Elbow Surg. 2021;30(11):2455-64.
doi: 10.1016/j.jse.2021.03.133.
40. moosmayer S, Lund G, Seljom u, Svege I, Hennig T, Tariq R, Smith Hj. Com-
parison between surgery and physiotherapy in the treatment of small and
medium-sized tears of the rotator cuff: A randomised controlled study of 103 pa-
tients with one-year follow-up. j Bone joint Surg Br. 2010;92(1):83-91. doi:
10.1302/0301-620X.92B1.22609.
41. Kuhn jE, Dunn WR, Sanders R, An Q, Baumgarten Km, Bishop jY, et al.
mOON Shoulder Group. Effectiveness of physical therapy in treating atrau-
matic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study.
j Shoulder Elbow Surg. 2013;22(10):1371-9. doi: 10.1016/j.jse.2013.01.026.
42. Kijima H, minagawa H, Nishi T, Kikuchi K, Shimada Y. Long-term follow-up of
cases of rotator cuff tear treated conservatively. j Shoulder Elbow Surg.
2012;21(4):491-4. doi: 10.1016/j.jse.2011.10.012.
43. Boorman RS, more KD, Hollinshead Rm, Wiley jP, mohtadi NG, Lo IKY, et al.
What happens to patients when we do not repair their cuff tears? Five-year
rotator cuff quality-of-life index outcomes following nonoperative treatment of
patients with full-thickness rotator cuff tears. j Shoulder Elbow Surg.
2018;27(3):444-8. doi: 10.1016/j.jse.2017.10.009.
44. Ainsworth R, Lewis jS. Exercise therapy for the conservative management
of full thickness tears of the rotator cuff: a systematic review. Br j Sports med.
(2007) 41:200. doi: 10.1136/bjsm.2006.032524)
45. Boileau P, Brassart N, Watkinson Dj, Carles m, Hatzidakis Am, Krishnan SG.
Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the ten-
don really heal? j Bone joint Surg Am. 2005;87(6):1229-40. doi:
10.2106/jBjS.D.02035.
46. Lambers Heerspink FO, van Raay jj, Koorevaar RC, van Eerden Pj, West-
erbeek RE, van 't Riet E, van den Akker-Scheek I, Diercks RL. Comparing sur-
gical repair with conservative treatment for degenerative rotator cuff tears: a
randomized controlled trial. j Shoulder Elbow Surg. 2015;24(8):1274-81. doi:
10.1016/j.jse.2015.05.040.
47. Boudreault j, Desmeules F, Roy jS, Dionne C, Frémont P, macdermid jC.
The efficacy of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for rotator cuff
tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. j Rehabil med.
2014;46(4):294-306. doi: 10.2340/16501977-1800.
Nihan Erdinç Gündüz ve ark.
48. Gorbaty j, Odum Sm, Wally mK, Seymour RB, Hamid N, Hsu jR; PRImum
Group; Beuhler m, Bosse mj, Gibbs m, Griggs C, jarrett S, Leas D, et al.
Prevalence of Prescription Opioids for Nonoperative Treatment of Rotator
Cuff Disease Is High. Arthrosc Sports med Rehabil. 2021;3(2):e373-e9. doi:
10.1016/j.asmr.2020.09.028.
49. Lin mT, Chiang CF, Wu CH, Huang YT, Tu YK, Wang TG. Comparative
Effectiveness of Injection Therapies in Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic
Review, Pairwise and Network meta-analysis of Randomized Controlled Trials.
Arch Phys med Rehabil. 2019;100(2):336-49.e15. doi:
10.1016/j.apmr.2018.06.028.
50. Puzzitiello RN, Patel BH, Lavoie-Gagne O, Lu Y, Nwachukwu Bu, Forsythe
B, et al. Corticosteroid Injections After Rotator Cuff Repair Improve Function,
Reduce Pain, and Are Safe: A Systematic Review. Arthrosc Sports med Re-
habil. 2021;4(2):e763-e74. doi: 10.1016/j.asmr.2021.10.010.
51. Xiang XN, Deng j, Liu Y, Yu X, Cheng B, He HC. Conservative treatment of
partial-thickness rotator cuff tears and tendinopathy with platelet-rich plasma:
A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2021;35(12):1661-73.
doi: 10.1177/02692155211011944.
52. Keener jD, Galatz Lm, Teefey SA, middleton WD, Steger-may K, Stobbs-
Cucchi G, et al. A prospective evaluation of survivorship of asymptomatic de-
generative rotator cuff tears. j Bone joint Surg Am. 2015;97(2):89-98. doi:
10.2106/jBjS.N.00099.
53. jung W, Lee S, Hoon Kim S. The natural course of and risk factors for tear
progression in conservatively treated full-thickness rotator cuff tears. j Shoul-
der Elbow Surg. 2020;29(6):1168-76. doi: 10.1016/j.jse.2019.10.027.
54. Coronado RA, Seitz AL, Pelote E, Archer KR, jain NB. Are Psychosocial Fac-
tors Associated With Patient-reported Outcome measures in Patients With
31
Rotator Manşet Yırtıkları
Rotator Cuff Tears? A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res.
2018;476(4):810-29. doi: 10.1007/s11999.0000000000000087.
55. Coghlan jA, Buchbinder R, Green S, johnston RV, Bell SN. Surgery for ro-
tator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(1):CD005619.
doi: 10.1002/14651858.CD005619.pub2. update in: Cochrane Database Syst
Rev. 2019;1:CD005619.
56. Huang R, Wang S, Wang Y, Qin X, Sun Y. Systematic review of all-arthro-
scopic versus mini-open repair of rotator cuff tears:a metaanalysis. Sci Rep.
(2016) 6:22857. doi: 10.1038/srep22857
57. Gartsman Gm, Khan m, Hammerman Sm. Arthroscopic repair of full-thick-
ness tears of the rotator cuff. j Bone joint Surg Am. 1998;80(6):832-40. doi:
10.2106/00004623-199806000-00007.
58. Cavalier m, jullion S, Kany j, Grimberg j, Lefebvre Y, Oudet D, Grosclaude
S, Charousset C, Boileau P, joudet T, Bonnevialle N; French Arthroscopic
Society. management of massive Rotator Cuff Tears: Prospective study in
218 patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2018;104(8S):S193-S7. doi:
10.1016/j.otsr.2018.09.007.
59. Senekovic V, Poberaj B, Kovacic L, mikek m, Adar E, Dekel A. Prospective
clinical study of a novel biodegradable sub-acromial spacer in treatment of
massive irreparable rotator cuff tears. Eur j Orthop Surg Traumatol.
2013;23(3):311-6. doi: 10.1007/s00590-012-0981-4.
60. Sershon RA, Van Thiel GS, Lin EC, mcGill KC, Cole Bj, Verma NN, Romeo
AA, Nicholson GP. Clinical outcomes of reverse total shoulder arthroplasty in
patients aged younger than 60 years. j Shoulder Elbow Surg.
2014;23(3):395-400. doi: 10.1016/j.jse.2013.07.047.
61. Dickinson RN, Kuhn jE. Nonoperative Treatment of Rotator Cuff Tears. Phys
med Rehabil Clin N Am. 2023;34(2):335-55. doi: 10.1016/j.pmr.2022.12.002.
 Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
Calcific Tendinopathy of Rotator Cuff

Nuri Tuğbay YILDIRANa, ÖZET Kalsifik tendinit, tendonlara ve periartiküler yapılara hidroksiapatit kristallerinin çökmesi ile olu-
şan ve en sık omuz bölgesinde tutulum gösteren bir hastalıktır. Omuz bölgesinde en sık tutulan supras-
Kenan AKGÜNb
pinatus tendonudur, onu infraspinatus tendonu izler. Nadiren subskapularis ve teres minör tendonlarında
da tutulum görülebilir. Klinik olarak, ağrı ve fonksiyon kısıtlılığı ile seyredebilir. Ağrı hareketle artan ka-
a
Kahta Devlet Hastanesi, rakterde olabileceği gibi, istirahatte ve uykuda da ortaya çıkabilir. En çok görülen yaş grubu 30-60 yaş
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, olup, kişinin aile ve sosyal hayatını olumsuz yönde etkileyebilir ve iş gücü kaybına sebep olabilir. Et-
Adıyaman, Türkiye yopatogenezi henüz kesinlik kazanmamıştır. Bugün en çok kabul gören teori aktif hücre aracılı bir model
b
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, olan reaktif kalsifikasyondur. Kalsifik tendinit tedavisinde ilk önce cerrahi dışı tedavi seçenekleri yer
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, alır. Konservatif tedaviye aktivite modifikasyonu, anti inflamatuar ilaçlar ve fizik tedavi modaliteleri ile
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, başlanır. Yeterli iyileşme olmaz ise minimal invazif tedavi seçenekleri olan ultrasonografi rehberliğinde
İstanbul, Türkiye lavaj ve ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi ile devam edilir.

Yazışma Adresi/Correspondence: Anahtar Kelimeler: Kalsifik tendinit; ultrasonografi

Nuri Tuğbay YILDIRAN
Kahta Devlet Hastanesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, ABSTRACT Calcific tendinitis is a disease that occurs when hydroxyapatite crystals precipitate into
Adıyaman, Türkiye tendons and periarticular structures and is most commonly involved in the shoulder area. The most com-
tugbay@outlook.com monly affected shoulder region is the supraspinatus tendon, followed by the infraspinatus tendon. Rarely,
involvement may also be seen in the subscapularis and teres minor tendons. Clinically, it may present with
pain and functional limitation. While the pain may increase with movement, it may also occur at rest and
during sleep. The most common age group is 30-60 years of age, and it can negatively affect a person's
family and social life and cause loss of employment. Its etiopathogenesis has not yet been determined.
The most accepted theory today is reactive calcification, which is an active cell-mediated model. In the
treatment of calcific tendinitis, non-surgical treatment options are the first to be considered. Conserva-
tive treatment begins with activity modification, anti-inflammatory medications and physical therapy
modalities. If there is not sufficient improvement, minimally invasive treatment options such as ultra-
sound-guided lavage and extra-corporeal shock wave therapy are continued.

Keywords: Calcific tendinitis; ultrasonography

alsifik tendinit, rotator manşet tendonlarına ve periartiküler yapılara hidroksia-

K patit kristallerinin çökmesi ile oluşan ağrı ve disfonksiyon ile seyredebilen,

kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Kalsifik tendinit, kalsifiye tendinit, kal-
sifik periartrit gibi isimlendirmeleri vardır. En çok omuz bölgesinde görülmesine karşın
başta kalçanın rotator tendonları olmak üzere tüm vücutta görülebilir.1,2

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Yıldıran NT, Akgün K. Rotator manşet kalsifik
tendinopatisi. Güven Z, editör. Omuz Ağrısı
ve Sık Görülen Omuz Sorunları. 1. Baskı. An-
kara: Türkiye Klinikleri; 2024. p.32-41.
TARİHÇE
Kalsifik tendinitin tarihçesine bakıldığında ilk olarak 1872’de Duplay tarafından omu-
zun ağrılı periartriti olarak bir artropati şeklinde tanımlanmıştır.3 Painter, 1907’de rad-
yografik olarak kalsifikasyonları tanımlayan ilk kişi olmuştur.4 Codman, 1934’te rotator
manşet tendonlarında oluşan kalsifik depozitleri tanımlamıştır.5 Bosworth, 1941’de

32
Nuri Tuğbay Yıldıran
12122 asemptomatik omuzda yaptığı tarama sonucunda
kalsiyum depoziti insidansını %2,7 olarak raporlamıştır.6
Kalsifiye tendinit terimi ilk olarak 1952’de Plenk tarafın-
dan kullanılmıştır.7 Oluşan bu kalsifikasyonların hidro-
ksiapatit kristalleri olduğu ise 1964’te McCarty ve Gatter
tarafından ortaya konmuştur.8
EPİDEMİYOLOJİ
Omuz ağrısı yetişkinler arasında yaygın bir yakınmadır ve
yaşam boyu prevalansı %67 olarak tahmin edilmektedir.9
Kalsifik tendinitin prevalansı farklı çalışmalarda farklı so-
nuçlar göstermektedir. Asemptomatik bireylerde yapılan
değerlendirmelerde, Bosworth 12122 omuzda %2,7, Welf-
ling 200 omuzda %7,5, Ruttiman 100 omuzda %20 olarak
tespit etmiştir.6,10,11 Louwerens’in yaptığı güncel retros-
pektif bir çalışmada 734 asemptomatik bireyde prevalans
%7,8 olarak bulunmuştur.12
Kalsifik tendinitin omuz ağrısı olan semptomatik bi-
reylerdeki prevalansına baktığımızda ise Welflin 925 ağrılı
omuzda %6,8, Hedtmann 1266 hastada %17, Harmon ve
Francisco 2580 ağrılı omuzda %23, Freidman 228 hastada
%33, Farin 951 ağrılı omuzda %9,7 olarak bulmuştur.10,13-16
Güncel çalışmalara baktığımızda ise yukarıda bahsi geçen
Louwerens’in yaptığı retrospektif çalışmada subakromiyal
ağrısı olan 485 hastada %42,5 bulunmuştur.12 Sansone’nun
yaptığı çalışmada ise 95 semptomatik omuzun 34 tanesinde
(yaklaşık %35,7) kalsifik tendinit tespit edilmiştir.17
Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmekte-
dir.6,12,13,18,19 Güney Kore’de 2021’de yayınlanan çok mer-
kezli retrospektif bir çalışmada kalsifik tendinit tanısı alan
506 hastanın 402’si (%79) kadın olarak bildirilmiştir.20 Bi-
lateral tutulum %10-20 arasında bildirilmektedir.1,20 En çok
görülen yaş grubu 30-60 arasıdır.12,19,21 En sık supraspina-
tus tendonu tutulurken (%80), onu infraspinatus (%15) ve
daha nadir olarak subskapularis ve teres minör tendonları
(%5) izler.21 Multifokal tutulum çoğu yayında %8 olarak
verilmekte iken güncel bir çalışmada %28,2 olarak belir-
tilmiştir.17
ETİYOPATOGENEZ
Etiyopatogenezi henüz kesinlik kazanmamış olup, çeşitli
hipotezler ortaya atılmıştır. Codman, aşırı kullanmanın
(tekrarlayıcı travmaların) rotator manşette dejenerasyona
yol açtığını, bunun da tendonda kalsifik depozit oluşumuna
sebep olduğunu ileri sürmüştür ve bu teorisi Bishop tara-
fında da desteklenmiştir.5,22 Sandstrom ise rotator manşet-
teki dejenerasyona vasküler lokal iskeminin sebep
olduğunu ve bunun kalsifik depozit oluşturduğunu savun-
33
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
muştur.23 Mohr, tenosit nekrozisini öne sürmüştür.24 Bu hi-
poteze göre tendon lifleri yıllar geçtikçe bozulmaya baş-
lar. Yaşlanan tenositler azalmış vasküler akıma bağlı olarak
progresif bir şekilde daha çok hasarlanırlar ve sonunda
nekroza giderler. Bu tenositler içerisinde kalsiyum depo-
zitleri birikerek psammoma cisimciklerini oluşturur ve
bunlar zamanla genişleyerek makroskopik kalsifikasyon-
lar haline gelirler. Bahsi geçen bu teorilerin savunduğu
fikirleri dejeneratif kalsifikasyon çatısı altında toplayabi-
liriz.1,25
Ancak dejeneratif bir sürece dayanan bu patogenez
rotator manşetteki kalsifikasyonların kendiliğinden düzel-
mesi ve tendonda iyileşmenin yeniden sağlanmasıyla
uyumlu görünmemektedir. Bugün en çok kabul gören teori
Uhthoff ve Loehr’in öne sürdüğü aktif hücre aracılı bir
model olan reaktif kalsifikasyondur.26,27 Reaktif kalsifi-
kasyon 3 evreden oluşur. Bunlar kalsifikasyon öncesi evre,
kalsifik evre ve kalsifikasyon sonrası evredir. Kalsifik evre
de kendi içerisinde formasyon, dinlenme ve rezorpsiyon
fazı olmak üzere 3 faza ayrılır. Kalsifikasyon öncesi ev-
rede kalsifikasyon gelişmesi beklenen yani muhtemel kan
akımı daha az olan alanda tenosit hücrelerinin kondrosit-
lere metaplazisi gerçekleşir. Bir diğer deyişle fibrokarti-
lajenöz transformasyon (fibrokartilajenöz metaplazi)
meydana gelir. Kalsifikasyon öncesi evrede hastada be-
lirti yoktur ama patolojik süreç başlamıştır. Kalsifik ev-
rede ilk faz formasyon fazıdır. Formasyon fazında
kondrositler vasıtasıyla kalsiyum kristalleri matriks vezi-
külleri içinde toplanır; bu veziküller birleşerek büyük kal-
siyum depozitlerini oluştururlar. Sonrasında dinleme fazı
başlar. Bu fazda fibrokollajenöz doku, kalsiyum depozit-
lerini sınırlar. İnflamasyon ve vasküler infiltrasyon olma-
dığı gibi ağrı da düşük şiddette seyreder. Radyografide
sınırları belirgin, matür görünümde birikimler görülebilir.
Büyük birikimler mekanik semptomlara sebep olabilir.
Dinlenme fazının süresi değişken olup rezorptif faz baş-
layınca sona erer. Rezorptif fazda kalsiyum depozitleri et-
rafında ince duvarlı vasküler kanallar görülmeye başlar.
Makrofajlar ve çok çekirdekli dev hücreler bu vasküler ya-
pılar ile bölgeye gelip kalsiyumu fagosite ederek rezorp-
siyonu gerçekleştirirler. Hücre infiltrasyonu sonrasında
inflamasyon meydana gelen bu fazda, ağrı çok yoğundur
ve hastaların genelde hastaneye başvurdukları zamandır.
Kalsiyumun rezorbe olmasıyla eş zamanlı olarak, genç
fibroblastları ve yeni vasküler kanalları içeren granülas-
yon dokusu, kalsiyumun kapladığı ve rezorbe olduktan
sonra oluşturmuş olduğu ölü boşlukları yeniden şekillen-
dirmeye başlar. Bu alanlar, başlangıçta tip III kollajen içe-
rir. Kalsifikasyon sonrası evrede tendon rekontrüksiyonu
gerçekleşir. Skar olgunlaştıkça, fibroblastlar ve kollajen
Nuri Tuğbay Yıldıran
sonunda tendonun uzunlamasına ekseni boyunca hizala-
nır. Bu remodelling sürecinde tip III kollajen, tip I kolla-
jen ile değiştirilir. Ağrı oldukça azalmıştır.2,25-27 Uthoff,
dejeneratif kalsifikasyonda yaşlandıkça (genelde ileri
yaşta), tendon hasarı ve nekrozu arttıkça kalsifikasyonun
arttığını, distrofik kalsifikasyon içeren bu tendonun iyi-
leşme şansının da olmadığını belirtmiştir.26 Reaktif kalsi-
fikasyonda ise sürecin daha genç hastalarda (40-50’li
yaşlarda) canlı kondrositlerce canlı hücrelerle çevrili bir
çevrede başlatıldığını ve sonrasında kendi kendine iyi-
leşme potansiyelinin de olduğunu belirterek farklarını or-
taya koymuştur.
Bir diğer teori de tendon kök hücreleri ile ilgidir.
Tendonların arasında tenositler ve tendon kök hücreleri bu-
lunur. Normal şartlarda tendon kök hücreleri, travmadan
sonra tenositlere diferansiye olur. Tenosit hücreleri de, ten-
donun bakım ve onarımını sağlar.21 Ancak yapılan çalış-
malardan birinde tendon kök hücrelerinin in vitro olarak
adiposit, kondrosit ve osteositlere farklılaşabildiği ve in
vivo olarak tendon benzeri, kıkırdak benzeri ve kemik ben-
zeri dokular oluşturabildiği bulunmuştur.28 Tendon kök
hücrelerinin tendon üzerindeki aşırı yüklenmeler veya tek-
rarlayıcı kümalatif mikrotravmalar sonrasında da muhte-
mel bir prostoglandin E2 aracılı mekanizmayla tenosit
yerine kondrosit, adiposit ve osteositlere diferansiye ola-
bileceği bildirilmiştir.29,30 Rui, tendon kök hücrelerinin yan-
lış diferansiyasyonu sonrasında tenosit yerine kondrosit ve
osteoblast oluştuğunu ve bunun da kalsifik tendiniti oluş-
turabileceğini ileri sürmüştür.31
Bazı endokrin hastalıklar da kalsifik tendite olan
yatkınlığı arttırabilir. İnsülin bağımlı diyabetes mellitus
hastalarının yaklaşık %30’unda kalsifik tendinit olduğu
bildirilmiştir.21,32 Harvie, kalsifik tendinitli hastalarının
%64,7’sinde endokrin hastalık öyküsü olduğunu bildir-
miş, tiroit (özellikle hipotiroidi) ve östrojen metabolizma
bozukluklarının kalsifik tendinit etiyolojisinde payı bu-
lunabilir diye belirtmiştir.33 Mavrikakis, diyabetli hasta-
larının %31,8’inde kalsifik tendinit saptarken kontrol
grubunda bu oran %10,3 olarak kalmıştır.34 Lin, hiperli-
pidemili kadınların daha yüksek risk taşıdığını belirtmiş-
tir.35
Bir çalışmada kalsifik tendinit hastalarında insan lö-
kosit antijen (HLA) serotip sınıfı A1’in kalsifik tendinitli
hastalarda artmış sıklıkta olduğu bulunmuştur.36 İşle ilgili
tekrarlayan kol hareketlerinin omuzda aşırı yüklenmeye ve
dolayısıyla omuzda kalsifik tendinite sebep olur mu soru-
suna yanıt arayan etiyolojik bir araştırmada ise tekrarlayan
kol hareketlerinin omuzda kalsifik tendinite sebep olma-
yacağı sonucuna varılmıştır.37
34
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
KLİNİK TABLO
Omuzun kalsifik tendinitinde temel klinik semptom ağrıdır.
Eşlik eden eklem hareket açıklığı kısıtlılığı da olabilir.
Ağrı, rotator manşet tendinopatisi (sıkışma sendromu) gibi
kendini gösterir. İyi bir anemnez yanında iyi bir klinik
muayene diğer patolojilerin de ayırt edilebilmesi açısından
büyük önem taşır. Ağrı özellikle kolun baş üstü hareketle-
riyle tetiklenir. Gece ağrısı sıktır ve çoğu zaman üzerine
yatmakla artan karakterdedir.2,21 Semptomlar kas spazm-
ları, subakromiyal bursit, biseps uzun başı patolojileri, se-
konder adhezif kapsülit ve rotator manşet tendon yırtıkları
ile de ilişkili olabilir. Kalsifik tendinit nadiren de olsa hu-
merusun büyük tüberkülünde osteolizis veya tendonda os-
sifiye tendinopati yapabilir.38
Kalsifik tendinitin formasyon fazı kronik ağrı ile ka-
rakterizedir. Dinlenme fazında ağrı değişken seyredebilir.
Ancak bu iki faz da asemptomatik seyirli olabilir. Rezorp-
tif faz ise tıpkı bir enfeksiyonu taklit edermiş gibi atrav-
matik omuz ağrısıyla giden akut şiddetli ağrı ile kendini
gösterir.27
Tendondaki kalsifikasyon 1,5 cm ve üstü ise çoğun-
lukla, 1 cm altında olanlar ise lokalizasyona göre sempto-
matiktir.39 Supraspinatus tendonundaki kalsifikasyonlar
anlamlı ölçüde ağrıyla ilişkidir.17 Neer, ağrının sebepleri
olarak kalsiyumun dokularda kimyasal irritasyona sebep
olmasını, basınca sebep olan doku ödemini, irritasyona
bağlı bursa kalınlaşmasının sıkışmaya sebep olmasını ve
glenohumeral eklemin kronik hareketsizliğine bağlı ağrıya
yol açması olarak göstermiştir.40
GÖRÜNTÜLEME
DİREKT GRAFİ
Görüntüleme yöntemlerinde ilk basamak direkt grafidir.
Anterior-posterior, outlet (skapular Y), internal ve ekster-
nal rotasyon grafileri çekilebilir. Direkt grafi ile kalsifik
depozitin sadece varlığı değil; boyutları ve yoğunluğu da
değerlendirebilir. Direkt grafide kalsifik depozitler için
Gartner, Mole (Fransız Artroskopi Derneği), Boswort sı-
nıflandırmaları kullanılabilir.
Gartner sınıflamasına göre kalsifik depozitler 3 grupta
sınıflandırabilir. Tip 1: Keskin sınırlı ve dens yapıda kal-
sifikasyonlar; tip 2: Keskin sınırlı ve heterojen yapıda veya
sınırları belirsiz ve homojen yapıda kalsifikasyonlar; tip 3:
Sınırları belirsiz ve transparan yapıda kalsifikasyonlar.41
Mole sınıflamasına göre kalsifik depozitler 4 gruba ay-
rılabilir. Tip A: Dens, homojen ve keskin sınırlı; tip B: Dens,
segmente/fragmente ve keskin sınırlı; tip C: Heterojen, yu-
Nuri Tuğbay Yıldıran
muşak sınırlı; tip D: Rotator manşet tendonunun insersiyo-
sundaki distrofik kalsifikasyonlar. Gartner’in Mole sınıflan-
dırmasından daha güvenilir olduğu belirtilmektedir.42
Bosworth’a göre ise kalsifik depozitler 3 grupta sınıf-
landırabilir. Küçük <0,5 cm; orta 0,5-1,5 cm; geniş >1,5 cm.6
ULTRASONOGRAFİ (USG)
Rotator manşet tendonlarındaki kalsifikasyonları saptamak
ve lokalize etmek konusunda USG, %98 duyarlılığa ve
%94 özgüllüğe sahiptir.43 USG transdüserleri 200 mikro-
metreye kadar görüntü sağlayarak, MRG’den daha iyi çö-
zünürlüğe ulaşırlar.44 USG sayesinde kalsifik depozitlerin
boyutunu ve yapısını da tespit edebiliriz. Tanı koymanın
yanında tedavide kullanılacak girişimsel yöntemlere reh-
berlik etmesi için de yaygın olarak kullanılmaktadır.27,45
Kalsifik depozitleri tanımlamak için USG’de çeşitli sı-
nıflandırmalar kullanılmaktadır. Bunlardan yaygın olan 2
tanesi Farin ve Chiou’nun yaptığı sınıflamalardır.1,21,46 Farin
depozitleri akustik gölge verip vermemesine göre 3’e ayır-
RESİM 1: USG’de ark şeklinde, belirgin akustik gölge veren depozit.
RESİM 3: USG’de nodüler şekilli, silik akustik gölgelenme veren depozit.
35
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
mıştır.16 Belirgin akustik gölgelenmesi olan hiperekoik
odak; soluk (silik) akustik gölgelenmesi olan hiperekoik
odak ve gölgelenme vermeyen hiperekoik odak. Chiou ise
depozitleri şekline ve doppler aktivitesine göre 4’e ayır-
mıştır.47 Şekline göre: Ark (yay); noktalı, fragmente; nodü-
ler ve kistik (Resim 1-4). Power doppler sinyal aktivitesine
göre: Grade 0 (doppler aktivitesi yok); grade 1 (<3 nokta
veya 1 kısa çizgi); grade 2 (3-6 nokta veya birden fazla kısa
çizgiler); grade 3 (>6 nokta veya belirgin renkli çizgiler).
Tespit edilen kalsifik depozite karşı nasıl bir tedavi
uygulayacağımıza karar vermemize de USG yardımcı olur.
Hiperekoik ark şeklinde depozitler genelde dinlenme fa-
zındaki depozitlerin karakteristik özelliği olup genelde
bunlar USG rehberliğinde lavaj ve ESWT gibi daha agre-
sif tedavi metotları gerektirir. Artmış doppler sinyal akti-
viteli, ark şeklinde olmayan, nodüler, kistik veya fragmente
depozitler rezorptif fazı işaret eder; bunlarda spontan re-
zolüsyon yaygın olduğu için steroid olmayan anti inflama-
tuar ilaçlar (SOAİİ) ve fizik tedavi modaliteleri gibi
konservatif tedaviler genellikle başarılı sonuçlar verir.45,48
RESİM 2: USG’de fragmente şekilde, silik akustik gölge veren depozit.
RESİM 4: USG’de kistik şekilde, akustik gölge vermeyen depozit.
Nuri Tuğbay Yıldıran
Ark şeklinde olmayan, doppler sinyal aktivitesi veren,
çevre bursal yapılara uzanım gösteren kalsifik depozitler
semptomatik kalsifik tendinit bulgularıdır.45,48 Ancak di-
rekt grafiye benzer şekilde, ultrasonda kalsifikasyonların
görünümü patolojik evre ile korele olabilse ve tedaviyi
yönlendirmeye yardımcı olsa da, bulgular semptomların
derecesi ile korele olmayabilir.39
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTELEME (MRG)
Tanıda anamnez, fizik muayene, direkt grafi ve USG ço-
ğunlukla yeterlidir. Eğer direkt grafi ile lezyonu görüp
USG ile de tanıyı doğrularsak kalsifik tendinit tanısı için
MRG çekilmesi gerekli değildir; çünkü çoğu vakada bu iki
görüntüleme yönteminden sonra ekstra bir bilgi vermez.46,49
MRG, kalsifik tendinite eşlik eden ilave bir patoloji varsa
veya düşünülüyorsa istenebilir.46 Kalsifik depozitler
MRG’de hem T1 hem de T2 sekansında düşük sinyal in-
tensitesinde görülür. T2 sekansında rezorptif fazda depo-
zitler etrafındaki ödem yüksek sinyal intensitesinde
görünebilir.2,46 Güncel bir yayında kalsifik tendinit tanı-
sında MRG duyarlılığı %65, özgüllüğü %58 olarak belir-
tilmiş, özellikle depozitlerin boyutlarını belirlemede hatalı
olabileceğine ancak bulguları doğrulamadaki rolünün
önemli olduğuna değinilmiştir.50 Başka bir çalışmada stan-
dart T1 ve T2 sekanslı MRG’nin kalsifik tendinitte duyar-
lılığı %59, özgüllüğü %67 bulunmuş, kalsifik
birikimlerinin saptanmasına duyarlılık ağırlıklı görüntü-
leme sekansında ise MRG duyarlılığı %98, özgüllük %96
olarak bulunmuştur ve yazarlar kalsifik tendinitte duyarlı-
lık ağırlıklı MRG sekansının kullanılmasının önemini be-
lirtmişlerdir.51 Standart MRG sekanslarında kalsifik
tendinitin hatalı tanı konmasının sebebi olarak sağlıklı nor-
mal tendonlar ile kalsifik depozitlerin benzer dansitede (hi-
pointens) olmasına, bunun da yanlış negatif veya yanlış
pozitif yorumlamalara sebep olmasına bağlanmıştır.48,51
TEDAVİ
Kalsifik tendinit tedavisinde ilk önce cerrahi dışı tedavi se-
çenekleri yer alır. Konservatif seçeneklerden aktivite mo-
difikasyonu, anti inflamatuar ilaçlar ve fizik tedavi
modalitelerine başlanır; sürece minimal invaziv tedavi se-
çenekleri olan USG rehberliğinde lavaj ve ekstrakorporeal
şok dalgası tedavisi (ESWT) ile devam edilir.52
KONSERVATİF TEDAVİ
Kalsifik tendinit kendiliğinden rezorbe olup tendon hasarı
veya dejenerasyon olmaksızın tam iyileşebilen bir hasta-
lıktır. Bu yüzden tedavide ilk basamakta konservatif tedavi
metotları denenmelidir.48
36
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
Wolk ve Wittenberg, konservatif tedavi ile 49 ay
takip ettiği 159 hastanın %70’inde iyi sonuçlar almış olup,
104 ay sonunda kalsifik depozitlerin hastaların %82’sinde
ultrasonografik olarak kaybolduğunu bildirmiştir.53 Cho,
konservatif tedavi ile ortalama 16 aylık takip sonucunda
hastaların %72’sinde anlamlı iyileşme, radyografik olarak
%62’sinde lezyon boyutunda küçülme veya tam çözülme
tespit etmiştir.54 Noel, 125 hastanın 6 aylık takibi sonu-
cunda %50,4’ünde iyi klinik sonuçlar elde ettiğini bildir-
miştir.55
Ogon, 420 kalsifik tendinitli hastayı takip ettiği bir
çalışmada verilen cerrahi dışı konservatif tedaviyle has-
taların %73’ünün iyileştiğini, ancak minimum 3 ayı stan-
dart olmak üzere 6 aylık konservatif tedaviye rağmen
hastaların %27’sinde persistan semptomların devam et-
tiğini bildirmiştir. Ogon, aynı çalışmada başlangıçta
hangi hastaların cerrahi dışı tedaviye dirençli olabilece-
ğine dair bir takım prognostik faktörler yayınlamıştır.
Buna göre başlangıçta hastanın bilateral kalsifik depo-
ziti varsa, depozit akromiyonun ön kısmına lokalizeyse,
medial uzantı gösteriyorsa veya yüksek hacimli bir kal-
sifik depozit (>1500 mm3) ise bunlar negatif prognostik
faktörlerdir. Eğer başlangıçtaki depozit direkt grafide
Gartner tip 3 ile uyumluysa veya USG’de akustik gölge-
lenme vermiyorsa bunlar pozitif prognostik faktörler-
dir.56
ORAL MEDİKAL TEDAVİ
Oral SOAİİ kullanımı omuz ağrılarında inflamasyonu az-
altıcı ve analjezik etkilerinden dolayı oldukça yaygın olup,
yan etkileri gözetilerek kalsifik tendinit tedavisinde de kul-
lanılırlar.46,48 Oral medikal tedaviler içerisinde bir diğer se-
çenek olan simetidin, mekanizması tam belli olmasa da
paratiroit hormon aktivitesini değiştirerek, serum kalsiyum
düzeyini düşürdüğü ve böylece kalsifikasyonu engellediği
öne sürülen bir ajandır. Ancak araştırılan vaka sayısı ol-
dukça az olup simetidinin kalsifik tendinitte işe yaradığına
dair daha fazla kanıt düzeyi yüksek çalışmalara ihtiyaç var-
dır.57
ASETİK ASİT İYONTOFOREZİ
Asetik asit iyontoforezi kalsifik tendinit tedavisinde kulla-
nılabilen bir fizik tedavi modalitesidir. Mekanizması teo-
ride, asetik asitin kalsifik tendinitin bulunduğu çevreyi
asidik yapmasına ve bu asidik ortamda hidroksiapatit kris-
tallerinin çözülmesine dayanır. İyontoforez, asetik asidin
derin dokulara iletilmesine aracı olur. Ancak yapılmış olan
2 farklı randomize kontrollü çalışmada iyontoforez ve pla-
sebo arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.58,59
Nuri Tuğbay Yıldıran
TERAPÖTİK ULTRASON
Terapötik ultrason tedavide kullanılabilen bir diğer fizik
tedavi modalitesidir. Terapötik ultrasonun etkinliğinin
araştırıldığı çift kör randomize kontrollü bir çalışmada has-
talara her seansta 15 dakikalık 0,89 mhz frekansta ve 2.5
watt/cm2 yoğunlukta pulse ultrason uygulanmış. İlk 3 hafta
haftada 5 gün, sonraki 3 hafta ise haftada 3 gün uygulanan
tedavi sonrasında, plaseboyla karşılaştırıldığında hem ağ-
rıda azalma hem de yaşam kalitesinde iyileşme tespit edil-
miş, kısa dönem verilerinde faydalı bir tedavi yöntemi
olarak bulunmuştur. Dokuzuncu ayda yapılan karşılaştır-
mada ise plasebo ile arada anlamlı bir fark bulunmamış-
tır.60
SUBAKROMİYAL BURSA ENJEKSİYONU
İzole subakromiyal bursa enjeksiyonları özellikle rezorptif
fazda hastalardaki ağrıyı azaltmak amacıyla uygulanabilir.
Ağrı, günlük aktiviteleri ve uykuyu etkileyecek kadar şid-
detli olduğunda veya ağrının tedaviye katılımı engellediği
durumlarda subakromiyal bursaya kortikosteroid enjeksi-
yonu önerilebilir.52
EKSTRAKORPORAL ŞOK DALGA TEDAVİSİ
Ekstrakorporal şok dalga tedavi, piezoelektrik, elektrohid-
rolik ve elektromanyetik cihazlarla üretilen ses dalgalarının
kullanımına dayalı olan ve kalsifik tendinit tedavisinde de
kullanılan bir tedavi yöntemidir. Kalsifik tendinitte ESWT
için kullanılan dozun (enerji yoğunluğunun), sürenin ve
aralığın ne kadar olması gerektiği konusunda henüz bir
fikir birliği yoktur.21,46 ESWT, dalga biçimi özelliklerin-
deki farklılıklar ve hedeflenen doku üzerindeki etkisi ile
“radiyal” (R-SWT) veya “odaklı” (F-SWT) olarak sınıf-
landırılabilir. Radiyal ESWT daha yüzeyel dokulara daha
düşük enerji gönderebilirken, odaklı ESWT daha derin do-
kulara daha yüksek enerji gönderebilmektedir. Enerji yo-
ğunluğuna göre 0,08 mj/mm2’den küçükse düşük enerjili,
0,08-0,28 mj/mm2 arası ise orta enerjili, 0,28 mj/mm2’den
büyükse yüksek enerjili ESWT olarak isimlendirilmekte-
dir. Üç enerji şekli de kalsifik tendinit tedavisinde kulla-
nılmaktadır.1 ESWT’nin kalsifik tendinit tedavisindeki
mekanizması 3 yolla açıklanmaktır. İlki depozitlerin me-
kanik etki ile fragmantasyonu, ikincisi moleküler etki ile
depozitlerin fagositozu, üçüncüsü de analjezik etki ile ağ-
rının denervasyonu.
Yapılan bir sistematik meta analizde ESWT yapılan
hastalar, 6 ay sonra plaseboya göre omuz ağrısının azal-
ması, fonksiyonun geri kazanılması, kalsifikasyonların
total ve parsiyel çözülmesinde anlamlı olarak daha iyi so-
nuçlar göstermiştir.61 14 çalışmanın dahil edildiği, 995 has-
37
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
tadan oluşan başka bir meta analizde yüksek enerjili
ESWT, düşük enerjili ESWT’den daha etkili (Constant
omuz skoru, VAS skoru) bulunmuştur. Yüksek enerjili
ESWT diğer tüm cerrahi dışı tedavilerden radyografik iyi-
leşme ve çözülme dahil daha etkili olarak bulunmuştur.62
Tüm cerrahi dışı tedavilerin karşılaştırıldığı bir meta
analizde USG rehberliğinde lavaj (barbotaj), radiyal
ESWT, yüksek enerjili odaklı ESWT ağrıyı azaltmada ve
kalsiyum depozitlerinin tamamen çözülmesinde başarılı
bulunmuştur. Yüksek enerjili odaklı ESWT’nin düşük
enerjili radiyal ESWT, TENS ve ultrasonla karşılaştırıldı-
ğında en iyi seçenek olduğu belirtilmiştir.63
ULTRASONOGRAFİ REHBERLİğİNDE LAVAJ
USG rehberliğinde yapılan lavaj (barbotaj), minimal inva-
ziv bir işlem olup konservatif tedaviye dirençli kalsifik ten-
dinit olgularında kullanılan cerrahi dışı, ucuz, maliyet
etkin, lokal anestezi ile ameliyathane şartlarında olmadan
yapılabilen bir tedavi yöntemidir. Amaç kalsifik depozit-
lerin aspire edilerek boyutunun küçültülmesi, çözünürlü-
ğünün arttırılması ve hastanın ağrısının azaltılmasıdır. USG
rehberliğinde lavaj işlemi iki iğneli ve tek iğneli olmak
üzere 2 farklı teknikle yapılabilir.27 Orlandi’nin 2 tekniği
karşılaştırdığı bir çalışmada iki yöntem arasında uygulama
süreleri olarak genel anlamda fark bulunmamıştır. Sadece
çok katı kalsifikasyonlarda çift iğne metodunun biraz daha
kısa sürdüğü, yumuşak/sıvı kalsifikasyonlarda ise tek iğne
metodunun biraz daha kısa sürdüğü farkını ortaya koy-
muşlardır. Klinik sonuçlarda ise Constant omuz skorları
arasında 1 yıllık takipte anlamlı bir fark bulunmamıştır.64
Tek iğneli yöntemde cilt altına lokal anestezik veril-
dikten sonra in plane teknikle 18G (gauge)’lik iğne kalsi-
fikasyonun merkezine ilerletilir (Resim 5). Depoziti
yumuşatmak için 18G’lik iğne kendi ekseni etrafında dön-
dürülebilir. Daha sonra 3 cc %1’lik lidokain çekilmiş şı-
rınga enjektöre takılır. Şırınganın pistonu kalsiyum
kavitesinin rüptüründen kaçınmak için çok nazikçe itilir ve
sonra piston serbest bırakılır. Kavitenin rüptüre olması pro-
sedürün başarısız olmasına sebep olabilir. Her bir yavaş ve
düşük basınçlı enjeksiyonu takiben şırıngayı serbest bı-
rakma işlemi birkaç defa tekrar edilir. Eğer başarılı olun-
duysa lidokain ve kalsiyum parçacıkları şırınganın içine
aspire edilerek dolmuş olacaktır. Aspiratlar temizlenene
kadar şırıngalar her seferinde yeniden lidokain doldurul-
muş olanlarla değiştirilir. Lavaj işlemine, artık kalsifikas-
yon aspire edilemeyene kadar devam edilir (Resim 6).
Daha sonra iğne geri çekilip subakromiyal bursaya gelinir.
Prosedür sonrası bursitlerden kaçınmak için bursa içine 1
cc %2’lik lidokain + 1 ml dexametazone palmitat karışımı
Nuri Tuğbay Yıldıran
RESİM 5: Depozitin lavajda SF ile aspirasyonu (beyaz ok iğne, siyah ok depozit).
RESİM 6: Lavaj sonrası enjektörde biriken kalsifik depozit görünümleri.
enjekte edilir ve prosedür tamamlanmış olur.65 Bu teknikte
aspirasyon işlemi esnasında şırınga içerisinde lidokain ye-
rine serum fizyolojik (oda sıcaklığında veya ısıtılmış) de
kullanılabilir. Çift iğneli yöntemde ise tek iğneliye benzer
şekilde ilk önce cilt altına lokal anestezik uygulandıktan
sonra enjekte edilecek iğne kalsifik depozitin merkezine
yerleştirilir. İkinci bir iğne ise diğer iğnenin hemen altından
yerleştirilir. Yukarıdaki ilk iğneden enjekte edilen serum
fizyolojik alttaki ikinci iğneden aspire edilir. Bu işleme as-
pirasyon sıvısı berrak olana dek devam edilir ve yine pro-
sedür sonrası subakromiyal bursaya kortikosteroid
enjeksiyonu önerilir.1,52,64
USG rehberliğinde yapılan lavaj işleminde kullanılan
serum fizyolojik sıvısının sıcaklığının önemini araştırmak
için yapılan bir çalışmaya 462 hasta, 2 randomize grup ola-
cak şekilde dahil edilmiştir. İlk gruba 42°C serum fizyolo-
jik, ikinci gruba oda sıcaklığında serum fizyolojik
verilmiştir. İlk grupta uygulamanın daha kısa sürdüğü ve
aspirasyonun daha kolay yapıldığı sonucuna varılsa da 1
38
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
yıllık takipte klinik olarak (VAS) arada anlamlı bir fark ol-
madığı sonucuna varılmıştır.66
USG rehberliğindeki perkutan girişimsel işlemler
(lavaj, fenestrasyon, iğneleme) 1450 omuzun (1403 hasta)
dahil edildiği bir sistematik derlemede değerlendirilmiş;
ortalama 11 aylık takip sonucunda kalsifik tendinit tedavi-
sinde rotator manşet için bu yöntemlerin güvenli ve efek-
tif olduğu, ortalama %55 oranında ağrıda iyileşme
sağladığı görülmüştür.67 Başka bir sistematik derleme ve
meta analizde kalsifik tendinitli 617 hastaya USG rehber-
liğinde yapılan lavajın (barbotajın) etkinliği değerlendiril-
miştir. Ultrason rehberliğindeki lavaj ve ESWT arasında
12 aylık takipte VAS, Constant omuz skoru, kalan kalsi-
yum depozitlerinin boyutları ve kaybolma oranları arasında
lavaj lehine anlamlı bir fark görülmüştür. Arada anlamlı
bir komplikasyon farkı ise görülmemiştir. Ultrason reh-
berliğindeki lavajın, kalsifik tendinit için önerilen
ESWT’ye göre ağrı rahatlaması ve kalsifikasyonun temiz-
lenmesi açısından daha üstün bir tedavi seçeneği olduğu
sonucuna varılmıştır.68
USG rehberliğinde yapılan lavaj ile subakromiyal
bursaya yapılan kortikosteroid enjeksiyonunun karşılaştı-
rıldığı randomize bir çalışma sonucunda 1 yıllık takipte her
iki grupta da iyileşme görülmüş; ancak klinik ve radyo-
grafik olarak lavaj anlamlı derecede daha üstün bulun-
muştur.69 Bu çalışmaya katılan aynı hastaların 5 yıllık
takibiyle yapılan çalışmada ise USG rehberliğinde yapılan
lavaj ve USG rehberliğinde yapılan subakromiyal bursa en-
jeksiyonu arasından klinik ve radyografik olarak anlamlı
bir fark bulunmamıştır.70
CERRAHİ
Eğer hastaya uygulanan cerrahi dışı tüm tedaviler başarı-
sızlıkla sonuçlandıysa ve hastanın ağrısı 6 aydan uzun bir
süredir devam ediyorsa cerrahi tedavilere başvurabilir.2,48,52
Cerrahinin amacı, tendon bütünlüğünü korurken kalsifi-
kasyonları debride etmek ve maksimum düzeyde çıkar-
maktır. Artroskopik ve açık debridman cerrahi
yaklaşımların her ikisi de omuzun kalsifik tendiniti için
yüksek düzeyde başarı göstermiştir. Cerrahi işlemde ten-
don tamamen onarılmalı mı yoksa olduğu gibi defektli bı-
rakılmalı mı, depozitin tamamı mı çıkarılmalı yoksa bir
kısmı mı, depozitlerin çıkarılması mı yapılmalı yoksa sa-
dece akromiyoplasti mi yapılmalı gibi bazı tartışmalı ko-
nular mevcuttur.46,52
Bazı araştırmacılar, kalsiyum birikintilerinin tamamen
ortadan kaldırılmasının öneminin altını çizmekte ve fonk-
siyonel sonuç ile kalan depozit miktarı arasında ters bir
ilişki de rapor etmektedirler. Buna karşılık, birçok yazar,
Nuri Tuğbay Yıldıran
mümkün olan en büyük miktarda depozitin çıkarılmasını
önerseler bile, hücre aracılı rezorpsiyonun, etkilenen böl-
genin cerrahi insizyonu ile zaten tetiklenebileceğinden, tam
eradikasyonun gereksiz olduğunu bulmuşlardır.21 Depozi-
tin kısmi çıkarılması tendonun daha iyi korunmasını sağlar.
Operasyon sonrası kalan depozit miktarını değerlendirmek
için radyolojik kontrol yapılabilir. Ameliyat sonrası fonksi-
yonel sonuçların, kalsifikasyonların boyutundan ve türün-
den etkilenmediği rapor edilmiştir.71,72
Çoğu yazar, hastalığın doğası gereği kendi kendini
iyileştirdiği konusunda hemfikir olup depozitlerin tama-
men çıkarılmasından sonra kalan tendon lezyonlarının di-
kilmesini önermezler.21,73 Bazı yazarlar ise eksizyon sonrası
kalan tendonda defekt büyük olduğu takdirde tendonun
onarımını önermektedir.73 Porcellini ve ark., kalsifik ten-
KAYNAKLAR
1. Umamahesvaran B, Sambandam SN, Mounasamy V, Gokulakrishnan PP,
Ashraf M. Calcifying Tendinitis of Shoulder: A Concise Review. J Orthop. 2018
May 20;15(3):776-82. doi: 10.1016/j.jor.2018.05.040.
2. Kim MS, Kim IW, Lee S, Shin SJ. Diagnosis and treatment of calcific tendinitis of
the shoulder. Clin Shoulder Elb. 2020;23(4):210-6. doi: 10.5397/cise.2020.00318.
3. Duplay ES. De la periarthritis scapulohumerale et des radieurs de l’epaule
quien son la consequence. Arch Gen Med. 1872;20:513-42.
4. Painter CF. Subdeltoid bursitis. Boston Med Surg J. 1907;(156):345-9.
5. Codman EA. The Shoulder; Rupture Of The Supraspinatus Tendon And Other
Lesions İn Or About The Subacromial Bursa. Thomas Todd Co.; 1934.
6. Bosworth BM. Calcıum Deposıts In The Shoulder And Subacromıal Bursıtıs:
A Survey Of 12,122 Shoulders. Journal of the American Medical Association.
1941;116(22):2477-82. doi: 10.1001/JAMA.1941.02820220019004.
7. PLENK HP. Calcifying tendinitis of the shoulder; a critical study of the value
of x-ray therapy. Radiology. 1952;59(3):384-9. doi: 10.1148/59.3.384.
8. Mccarty DJ, Gatter RA. Identification Of Calcium Hydrogen Phosphate Dihy-
drate Crystals in Human Fibrocartilage. Nature. 1964;201:391-2. doi:
10.1038/201391b0.
9. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et
al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a
systematic review. Scand J Rheumatol. 2004;33(2):73-81. doi:
10.1080/03009740310004667.
10. Welfling J, Kahn M, Desroy M, Paolaggi J, De Seze S. Calcifications of the
shoulder. II. The disease of multiple tendinous calcifications. Revue du rhu-
matisme et des maladies osteo-articulaires. 1965;32(6):325-34.
11. Ruttimann G. Uber die Haufigkeit rontgenologischer Veränderunger bei Pa-
tienten mit typischer Periarthritis humeroscapularis und schultergesunden.
Inaugural Dissertation, Zurich. Published online 1959.
12. Louwerens JK, Sierevelt IN, van Hove RP, van den Bekerom MP, van Noort
A. Prevalence of calcific deposits within the rotator cuff tendons in adults with
and without subacromial pain syndrome: clinical and radiologic analysis of
1219 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(10):1588-93. doi:
10.1016/j.jse.2015.02.024.
39
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
dinit cerrahisiyle ilgili yaptığı araştırmada tüm hastalarda
kalsifik depozitleri tamamen çıkarmış, küçük yırtıkları
onarmamış, büyük yırtıkları ise süture etmişlerdir. Orta-
lama 36 aylık takip sonucunda hiçbir hastada rezidü yırtık
görmemişlerdir. Sonuç olarak kalsifik depozitlerin hepsinin
çıkarılmasını önerirlerken, tendon boşlukları onarılan has-
taların daha erken rehabilitasyon programına başlayabildi-
ğini bildirmişlerdir.72
Akromiyoplastinin sadece gözle görülür mekanik im-
pingement (sıkışma) bulguları olan korakoakromiyal liga-
ment sertleşmesi ve akromiyonun ligamentlerinin alt
yüzünde olan osteofitlerin varlığı gibi durumlarda yapıl-
ması önerilir. Literatürde, akromiyoplastiyle beraber veya
akromiyoplasti olmadan kalsifikasyonun çıkarılması son-
rasındaki sonuçlar büyük ölçüde benzerdir.21,46
13. Hedtmann A, Fett H. Die sogenannte Periarthropathia humeroscapularis--
Klassifizierung und Analyse anhand von 1266 Fällen [So-called humero-
scapular periarthropathy--classification and analysis based on 1,266 cases].
Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1989;127(6):643-9. German. doi: 10.1055/s-2008-
1040306.
14. Harmon PH. Methods and results in the treatment of 2,580 painful shoulders,
with special reference to calcific tendinitis and the frozen shoulder. Am J Surg.
1958;95(4):527-44. doi: 10.1016/0002-9610(58)90436-7.
15. Friedman MS. Calcified tendinitis of the shoulder. Am J Surg. 1957;94(1):56-
61. doi: 10.1016/0002-9610(57)90618-9.
16. Farin PU, Jaroma H. Sonographic findings of rotator cuff calcifications. J Ul-
trasound Med. 1995;14(1):7-14. doi: 10.7863/jum.1995.14.1.7.
17. Sansone V, Consonni O, Maiorano E, Meroni R, Goddi A. Calcific tendinopa-
thy of the rotator cuff: the correlation between pain and imaging features in
symptomatic and asymptomatic female shoulders. Skeletal Radiol. 2016;
45(1):49-55. doi: 10.1007/s00256-015-2240-3.
18. Depalma AF, Kruper JS. Long-term study of shoulder joints afflicted with and
treated for calcific tendinitis. Clin Orthop. 1961;20:61-72.
19. Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med.
1999;340(20):1582-4. doi: 10.1056/NEJM199905203402011.
20. Yoo YS, Park JY, Kim MS, Cho NS, Lee YB, Cho SH, et al. Calcific tendinitis
of the shoulder in the Korean population: demographics and its relation with
coexisting rotator cuff tear. Clin Shoulder Elb. 2021;24(1):21-6. doi:
10.5397/cise.2020.00010.
21. Sansone V, Maiorano E, Galluzzo A, Pascale V. Calcific tendinopathy of the
shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis, and treat-
ment. Orthop Res Rev. 2018;10:63-72. doi: 10.2147/ORR.S138225.
22. Bishop WA Jr. Calcification Of The Supraspinatus Tendon: Cause,
Pathologic Picture And Relation To The Scalenus Anticus Synd-
rome. Archives of Surgery. 1939;39(2):231-46. doi:10.1001/arch-
surg.1939.01200140063006.
23. Sandstrom C. Peridentinis calcarea. A common disease of middle life. Its di-
agnosis pathology and treatment. AJR. 1938;40:1-21.
Nuri Tuğbay Yıldıran
24. Mohr W, Bilger S. Basic morphologic structures of calcified tendopathy and
their significance for pathogenesis. Z Rheumatol. 1990;49(6):346-55.
25. Greis AC, Derrington SM, McAuliffe M. Evaluation and nonsurgical manage-
ment of rotator cuff calcific tendinopathy. Orthop Clin North Am. 2015;
46(2):293-302. doi: 10.1016/j.ocl.2014.11.011.
26. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogen-
esis, Diagnosis, and Management. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5(4):183-
91. doi: 10.5435/00124635-199707000-00001.
27. Suzuki K, Potts A, Anakwenze O, Singh A. Calcific tendinitis of the rotator
cuff: management options. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(11):707-17. doi:
10.5435/JAAOS-22-11-707.
28. Zhang J, Wang JH. Characterization of differential properties of rabbit ten-
don stem cells and tenocytes. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:10. doi:
10.1186/1471-2474-11-10.
29. Zhang J, Wang JH. Production of PGE(2) increases in tendons subjected to
repetitive mechanical loading and induces differentiation of tendon stem cells
into non-tenocytes. J Orthop Res. 2010;28(2):198-203. doi:
10.1002/jor.20962.
30. Zhang J, Wang JH. Mechanobiological response of tendon stem cells: impli-
cations of tendon homeostasis and pathogenesis of tendinopathy. J Orthop
Res. 2010;28(5):639-43. doi: 10.1002/jor.21046.
31. Rui YF, Lui PP, Chan LS, Chan KM, Fu SC, Li G. Does erroneous differenti-
ation of tendon-derived stem cells contribute to the pathogenesis of calcify-
ing tendinopathy? Chin Med J (Engl). 2011;124(4):606-10.
32. Clavert P, Sirveaux F; Société française d'arthroscopie. Les tendinopathies
calcifiantes de l'épaule [Shoulder calcifying tendinitis]. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 2008;94(8 Suppl):336-55. French. doi:
10.1016/j.rco.2008.09.010.
33. Harvie P, Pollard TC, Carr AJ. Calcific tendinitis: natural history and associa-
tion with endocrine disorders. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(2):169-73.
doi: 10.1016/j.jse.2006.06.007.
34. Mavrikakis ME, Drimis S, Kontoyannis DA, Rasidakis A, Moulopoulou ES,
Kontoyannis S. Calcific shoulder periarthritis (tendinitis) in adult onset dia-
betes mellitus: a controlled study. Ann Rheum Dis. 1989;48(3):211-4. doi:
10.1136/ard.48.3.211.
35. Lin CC, Nfor ON, Su CL, Hsu SY, Tantoh DM, Liaw YP. Interactive associa-
tions of sex and hyperlipidemia with calcific tendinitis of the shoulder in Tai-
wanese adults. Medicine (Baltimore). 2020;99(46):e23299. doi:
10.1097/MD.0000000000023299.
36. Sengar DP, McKendry RJ, Uhthoff HK. Increased frequency of HLA-A1 in cal-
cifying tendinitis. Tissue Antigens. 1987;29(3):173-4. doi: 10.1111/j.1399-
0039.1987.tb01571.x.
37. Sansone VC, Meroni R, Boria P, Pisani S, Maiorano E. Are occupational repet-
itive movements of the upper arm associated with rotator cuff calcific
tendinopathies? Rheumatol Int. 2015;35(2):273-80. doi: 10.1007/s00296-014-
3086-z.
38. Merolla G, Bhat MG, Paladini P, Porcellini G. Complications of calcific ten-
dinitis of the shoulder: a concise review. J Orthop Traumatol. 2015;16(3):175-
83. doi: 10.1007/s10195-015-0339-x.
39. Le Goff B, Berthelot JM, Guillot P, Glémarec J, Maugars Y. Assessment of
calcific tendonitis of rotator cuff by ultrasonography: comparison between
symptomatic and asymptomatic shoulders. Joint Bone Spine. 2010;77(3):258-
63. doi: 10.1016/j.jbspin.2010.01.012.
40. Less frequent procedures. In: Neer CS, IIed. Shoulder reconstruction.
Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 421-85.
41. Gärtner J, Heyer A. Calcific tendinitis of the shoulder. Orthopade.
1995;24(3):284-302.
42. Molé D, Kempf JF, Gleyze P, Rio B, Bonnomet F, Walch G. Résultats du traite-
ment arthroscipique des tendinopathies non rompues de la coiffe des rota-
teurs. 2e partie: les calcifications de la coiffe des rotateurs [Results of
40
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
endoscopic treatment of non-broken tendinopathies of the rotator cuff. 2. Cal-
cifications of the rotator cuff]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
1993;79(7):532-41.
43. Sconfienza LM, Albano D, Allen G, Bazzocchi A, Bignotti B, Chianca V, et al.
Clinical indications for musculoskeletal ultrasound updated in 2017 by Euro-
pean Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) consensus. Eur Radiol.
2018;28(12):5338-51. doi: 10.1007/s00330-018-5474-3.
44. Levine BD, Motamedi K, Seeger LL. Imaging of the shoulder: a comparison
of MRI and ultrasound. Curr Sports Med Rep. 2012;11(5):239-43. doi:
10.1249/JSR.0b013e31826b6baa.
45. Lin CH, Chao HL, Chiou HJ. Calcified plaque resorptive status as determined
by high-resolution ultrasound is predictive of successful conservative man-
agement of calcific tendinosis. Eur J Radiol. 2012;81(8):1776-81. doi:
10.1016/j.ejrad.2011.05.018.
46. Merolla G, Singh S, Paladini P, Porcellini G. Calcific tendinitis of the rotator
cuff: state of the art in diagnosis and treatment. J Orthop Traumatol. 2016;
17(1):7-14. doi: 10.1007/s10195-015-0367-6.
47. Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Hsu CC, Huang DY, Chang CY. Evaluation of
calcific tendonitis of the rotator cuff: role of color Doppler ultrasonography. J
Ultrasound Med. 2002;21(3):289-95; quiz 296-7. doi:
10.7863/jum.2002.21.3.289.
48. Catapano M, Robinson DM, Schowalter S, McInnis KC. Clinical evaluation
and management of calcific tendinopathy: an evidence-based review. J Os-
teopath Med. 2022;122(3):141-51. doi: 10.1515/jom-2021-0213.
49. Zubler C, Mengiardi B, Schmid MR, Hodler J, Jost B, Pfirrmann CW. MR
arthrography in calcific tendinitis of the shoulder: diagnostic performance and
pitfalls. Eur Radiol. 2007;17(6):1603-10. doi: 10.1007/s00330-006-0428-6.
50. Albano D, Coppola A, Gitto S, Rapisarda S, Messina C, Sconfienza LM. Im-
aging of calcific tendinopathy around the shoulder: usual and unusual pre-
sentations and common pitfalls. Radiol Med. 2021;126(4):608-19. doi:
10.1007/s11547-020-01300-0.
51. Nörenberg D, Ebersberger HU, Walter T, Ockert B, Knobloch G, Diederichs
G, et al. Diagnosis of Calcific Tendonitis of the Rotator Cuff by Using Sus-
ceptibility-weighted MR Imaging. Radiology. 2016;278(2):475-84. doi:
10.1148/radiol.2015150034.
52. Robinson DM, Schowalter S, McInnis KC. Update on Evaluation and Man-
agement of Calcific Tendinopathy. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2021;9(3):57-
69. doi: 10.1007/s40141-021-00317-4.
53. Wittenberg RH, Rubenthaler F, Wölk T, Ludwig J, Willburger RE, Steffen R.
Surgical or conservative treatment for chronic rotator cuff calcifying tendini-
tis--a matched-pair analysis of 100 patients. Arch Orthop Trauma Surg.
2001;121(1-2):56-9. doi: 10.1007/s004020000195.
54. Cho NS, Lee BG, Rhee YG. Radiologic course of the calcific deposits in cal-
cific tendinitis of the shoulder: does the initial radiologic aspect affect the final
results? J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(2):267-72. doi:
10.1016/j.jse.2009.07.008.
55. Noël E. Treatment of calcific tendinitis and adhesive capsulitis of the shoul-
der. Rev Rhum Engl Ed. 1997;64(11):619-28.
56. Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, Izadpanah K, Koestler W, Maier D. Prog-
nostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific ten-
dinitis of the shoulder. Arthritis Rheum. 2009;60(10):2978-84. doi:
10.1002/art.24845.
57. Kimura H, Iwamoto T, Oki S, Matsumura N, Nakamura M, Matsumoto M, et
al. Chronic calcific periarthritis of the elbow treated by cimetidine administra-
tion: Five cases. J Orthop Surg (Hong Kong). 2017;25(2):2309499017717193.
doi: 10.1177/2309499017717193.
58. Leduc BE, Caya J, Tremblay S, Bureau NJ, Dumont M. Treatment of calcify-
ing tendinitis of the shoulder by acetic acid iontophoresis: a double-blind ran-
domized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Oct;84(10):1523-7.
doi: 10.1016/s0003-9993(03)00284-3.
Nuri Tuğbay Yıldıran
59. Perron M, Malouin F. Acetic acid iontophoresis and ultrasound for the treat-
ment of calcifying tendinitis of the shoulder: a randomized control trial. Arch
Phys Med Rehabil. 1997;78(4):379-84. doi: 10.1016/s0003-9993(97)90229-
x.
60. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, Funovics MA, Kainberger F,
Barisani G, et al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. N
Engl J Med. 1999;340(20):1533-8. doi: 10.1056/NEJM199905203402002.
61. Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L, Venditto T, Tognolo L, Delicata M, et al. Clin-
ical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the
shoulder after shock wave therapy at 6 months' follow-up: a systematic review
and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(9):1699-706. doi:
10.1016/j.apmr.2013.01.030.
62. Vavken P, Holinka J, Rompe JD, Dorotka R. Focused extracorporeal shock
wave therapy in calcifying tendinitis of the shoulder: a meta-analysis. Sports
Health. 2009;1(2):137-44. doi: 10.1177/1941738108331197.
63. Wu YC, Tsai WC, Tu YK, Yu TY. Comparative Effectiveness of Nonoperative
Treatments for Chronic Calcific Tendinitis of the Shoulder: A Systematic Re-
view and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys
Med Rehabil. 2017;98(8):1678-92.e6. doi: 10.1016/j.apmr.2017.02.030.
64. Orlandi D, Mauri G, Lacelli F, Corazza A, Messina C, Silvestri E, et al. Rota-
tor Cuff Calcific Tendinopathy: Randomized Comparison of US-guided Per-
cutaneous Treatments by Using One or Two Needles. Radiology.
2017;285(2):518-27. doi: 10.1148/radiol.2017162888.
65. Sang Hoon Lee. Calcific tendinitis intervention. In: Peng P, Finlayson R, Lee
SH, Bhatia A, eds. Ultrasound for Interventional Pain Management. Switzer-
land: Springer Nature; 2020. p. 325-33.
66. Sconfienza LM, Bandirali M, Serafini G, Lacelli F, Aliprandi A, Di Leo G, et al.
Rotator cuff calcific tendinitis: does warm saline solution improve the short-
41
Rotator Manşet Kalsifik Tendinopatisi
term outcome of double-needle US-guided treatment? Radiology.
2012;262(2):560-6. doi:10.1148/radiol.11111157.
67. Lanza E, Banfi G, Serafini G, Lacelli F, Orlandi D, Bandirali M, et al. Ultra-
sound-guided percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy:
what is the evidence? A systematic review with proposals for future reporting.
Eur Radiol. 2015;25(7):2176-83. doi:10.1007/s00330-014-3567-1.
68. Zhang T, Duan Y, Chen J, Chen X. Efficacy of ultrasound-guided percuta-
neous lavage for rotator cuff calcific tendinopathy: A systematic review and
meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(21):e15552. doi:
10.1097/MD.0000000000015552.
69. de Witte PB, Selten JW, Navas A, Nagels J, Visser CP, Nelissen RG, et al.
Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultra-
sound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. Am J
Sports Med. 2013;41(7):1665-73. doi: 10.1177/0363546513487066.
70. de Witte PB, Kolk A, Overes F, Nelissen RGHH, Reijnierse M. Rotator Cuff
Calcific Tendinitis: Ultrasound-Guided Needling and Lavage Versus Sub-
acromial Corticosteroids: Five-Year Outcomes of a Randomized Controlled
Trial. Am J Sports Med. 2017;45(14):3305-14. doi:
10.1177/0363546517721686.
71. Seil R, Litzenburger H, Kohn D, Rupp S. Arthroscopic treatment of chroni-
cally painful calcifying tendinitis of the supraspinatus tendon. Arthroscopy.
2006;22(5):521-7. doi: 10.1016/j.arthro.2006.01.012.
72. Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Arthroscopic treatment of cal-
cifying tendinitis of the shoulder: clinical and ultrasonographic follow-up find-
ings at two to five years. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(5):503-8. doi:
10.1016/j.jse.2004.04.001.
73. Hurt G, Baker CL Jr. Calcific tendinitis of the shoulder. Orthop Clin North Am.
2003;34(4):567-75. doi: 10.1016/s0030-5898(03)00089-0.

Deniz PALAMARa,
Rana TERLEMEZa
a
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Deniz PALAMAR
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye
denizpalamar@gmail.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Palamar D, Terlemez R. Omuz instabiliteleri.
Güven Z, editör. Omuz Ağrısı ve Sık Görülen
Omuz Sorunları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2024. p.42-9.
Omuz İnstabiliteleri
Shoulder Instabilities
ÖZET Glenohumeral instabilite, omuz ekleminde semptomatik laksiteden luksasyona kadar değişen
geniş bir patolojik mobilite yelpazesini kapsayan, nispeten yaygın ve önemli fonksiyonel yetersizlikler
yaratabilen bir ortopedik problemdir. Omuz instabilitesi için geliştirilmiş birçok sınıflandırma sistemi bu-
lunmaktadır. Hastayı herhangi bir sınıflandırma sistemine dahil etmek için; instabilitenin yönü, travma
olup olmadığı, genel eklem laksitesi olup olmadığı, altta yatan nöromüsküler veya kollajen bozukluğu
bulunup bulunmadığı, hangi yapıların dahil olduğu, anormal kas paterni olup olmadığı veya instabilite-
nin istemli olup olmadığı gibi birçok unsur bulunmaktadır. Omuz instabilitesinin tedavi seçenekleri no-
noperatif ve operatif yaklaşımları içermektedir. Nonoperatif tedaviler ile, omuzda saptanan mekanik
patoloji değiştirilerek instabilite semptomlarının düzeltilmesi amaçlanır. Bu tedaviler de kinetik zincir ye-
tersizliklerini, omuz çevresi kuvvetini ve esnekliğini, propriyosepsiyonu, nöromüsküler kontrolü ve ska-
pulotorasik mekaniği ele alan programları içermektedir. Sonuç olarak, omuz instabilitesi ile gelen her
hasta ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmeli, hastaya ait faktörler göz önünde bulundurul-
malı, hastada gelişen instabilite paterni belirlenmeli ve bütüncül bir yaklaşım ile kişiye özel uygun bir
rehabilitasyon programı planlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Eklem instabilitesi; omuz; rehabilitasyon
ABSTRACT Glenohumeral instability is a relatively common orthopedic problem that encompasses a
wide range of pathological mobility in the shoulder joint, ranging from symptomatic laxity to luxation,
and can create significant functional disabilities. There are many classification systems developed for
shoulder instability. To include a patient in any classification system; there are many factors such as the
direction of the instability, whether there is a trauma, general joint laxity, an underlying neuromuscular
or collagen disorder. The clinician should investigate which structures are involved, whether there is an
abnormal muscle pattern or whether the instability is voluntary. Treatment options for shoulder instability
include nonoperative and operative approaches. Nonoperative treatments aim to correct the symptoms
of instability by changing the mechanical pathology detected in the shoulder. These treatments include
programs that address kinetic chain deficiencies, shoulder strength and flexibility, proprioception, neu-
romuscular control and scapulothoracic mechanics. In conclusion, a patient presenting with shoulder in-
stability should be evaluated with a detailed history and physical examination, patient-related factors
should be taken into consideration, the instability pattern should be determined, and an appropriate in-
dividualized rehabilitation program should be planned with a holistic approach.
Keywords: Joint instability; shoulder; rehabilitation
lenohumeral instabilite, omuz ekleminde semptomatik laksiteden luksasyona
G kadar değişen geniş bir patolojik mobilite yelpazesini kapsayan, nispeten yay-
gın ve önemli fonksiyonel yetersizlikler yaratabilen bir ortopedik problemdir.
Omuz eklemi anatomik özelliklerinden dolayı vücudun en geniş hareket açıklığına sahip
ve instabilitenin en sık görüldüğü eklemdir. Omuz instabilitesinin derecesi luksasyon,
subluksasyon ve laksite ile ifade edilmektedir.
42
Deniz Palamar ve ark.
Stabilitenin sağlanmasında statik stabilizatörler ve di-
namik stabilizatörler birlikte rol oynar. Omuz instabilitesi,
statik stabilizatörlerin (ligamanlar, kapsül, labrum, vs) ye-
tersiz olması, dinamik stabilizatörlerin (kas tendon ünitesi)
ve/veya sensorimotor sistemin (eklem mekanoreseptörleri,
propriyosepsiyon, kinestezi, eklem pozisyon duyusu) ye-
tersizlikleri sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Etiyolojiye,
instabilitenin yönüne veya bunların kombinasyonlarına da-
yalı olarak glenohumeral eklem instabilitesinin birçok
farklı şekilde sınıflandırması önerilmiştir.1-9
Genç, atletik popülasyon instabilite açısından daha
çok risk altında olup, insidans bu grupta daha yüksektir ve
travma en sık neden olarak karşımıza çıkmaktadır. Temas
sporlarının çoğunda gerçekleştirilen omuzdaki eksternal
rotasyon ve abduksiyon hareketlerinin kombinasyonu
omuz eklemini savunmasız pozisyona getirdiğinden, omuz
dislokasyonlarının %90’dan fazlası anterior yönde gerçek-
leşmektedir. Nüks oranı gençlerde %20-50 arasında görü-
lebilmektedir ancak bu oran 20 yaş altı akut dislokasyon
sonrası %88-95’a kadar çıkmakta, 40 yaş üstünde ise
%14’lerde görülmektedir.10-12
Bu nedenle, omuz instabiliteleri erken dönemde
doğru bir şekilde tanımlanmalı ve uygun bir şekilde tedavi
edilmelidir. Bununla birlikte, omuz instabiliteleri için
uygun tedavi algoritmaları ile ilgili önemli tartışmalar da
devam etmektedir. Uygun bir tedavi planlamasına karar
vermeden önce, hastanın yaşı, aktivite düzeyi, yaptığı spor
türü ve seviyesi, hedefler ve hasta uyumu gibi faktörler dik-
kate alınmalıdır. Ek olarak yaralanma mekanizması ve
meydana gelen hasarın ciddiyeti de hasta için en uygun te-
davi sürecini etkileyecektir. Tüm bu faktörler, klinisyenin
hasta için konservatif tedavi veya cerrahi tedavinin hangi-
sinin uygun olduğunu belirlemesini sağlayacaktır.
ANATOMİ
Glenohumeral eklemde, humerus başı ve glenoid fossa ara-
sındaki eklem yüzeyleri arasında var olan minimal kemik
engellerden dolayı hareket açıklığı fazladır. Glenoid fossa,
humerus başı yüzeyinin sadece %25’ini kaplayan sığ bir
yapıdır. Bu nedenle eklemdeki stabilite, statik ve dinamik
stabilizatörler ile sağlanmaktadır. Statik stabilizatörleri
kemik anatomisi ve bu eklem yüzeylerindeki uyum, gle-
noid labrum, kapsül ve glenohumeral ligamanlar ve intrar-
tiküler negatif basınç oluşturur. Üst glenohumeral ligaman
(SGHL), orta glenohumeral ligaman (MGHL) ve alt gle-
nohumeral ligaman (IGHL) omuz stabilitesi açısından
önemli yapılardır. Spesifik olarak, SGHL (korakohumeral
bağ ile birlikte) ve MGHL, adduksiyondaki kolun dış ro-
tasyonunu sınırlama açısından önemli stabilizatörlerdir.
43
Omuz İnstabiliteleri
IGHL ise abdüksiyon ve dış rotasyon pozisyonundayken
omuz ekleminin öne translasyonunu önlemede özellikle
önemlidir.
Omuz eklemindeki dinamik stabilizatörler olarak ro-
tator manşet kasları, deltoid kası, biseps brakii ve periska-
pular kaslar ve nöromuskuler kontrol rol oynar. Dinamik
stabilizatörlerden kaynaklı instabilite durumlarında uygun
bir rehabilitasyon programı ile sıklıkla iyileşme gözlen-
mektedir. Aslında, rotator manşet kas sisteminin ve ska-
pular stabilizatörlerin uygun şekilde kuvvetlendirilmesi
omuz instabilitesinin nonoperatif yönetimi veya postope-
ratif rehabilitasyonun bir parçası olarak herhangi bir reha-
bilitasyon protokolünün kritik bileşenleridir.
TERMİNOLOJİ
Laksiteyi instabiliteden ayırt etmek önemlidir. İnstabilite,
semptomatik laksitedir. Fonksiyonel olarak fizyolojik
omuz hareket açıklığının sağlanabilmesi için bir miktar
laksite gereklidir. İnstabilite, hastanın belirli pozisyonlarda
stabil olmayan bir omuz eklemine sahip olması sonucunda
ortaya çıkar ve genellikle bu yönde artan laksite de bu du-
ruma eşlik eder. Diğer eklemlere benzer şekilde, omuz ins-
tabilitesinin şiddeti mikroinstabiliteden subluksasyona ve
belirgin dislokasyona kadar değişmektedir. Mikroinstabi-
lite, humerus başının generalize kapsüler laksiteye ikincil
olarak, çoğunlukla birden fazla yönde patolojik hareketi
olarak tanımlanmaktadır. Subluksasyon, humerus başının
glenoid ile temasını sürdürürken normal fizyolojik sınırla-
rın ötesine translasyon hareketidir. Dislokasyonda ise sub-
luksasyondan farklı olarak humerus başının translasyon
hareketi ile humerus ve glenoid eklem yüzeylerinin teması
ortadan kalkmaktadır ve genellikle dislokasyonda manuel
olarak eklemin yerine oturtulması gerekmektedir.
Omuz instabilitesi tipik olarak, instabilitenin yönüne
göre anterior, posterior veya çok yönlü olarak tanımlan-
maktadır. Anterior instabilite en sık görülen tek yönlü ins-
tabilite olup omuz dislokasyonlarının %90’ından fazlasını
oluşturmaktadır. Bu tablo en yaygın olarak, omuz eklemi-
nin en savunmasız pozisyonu olan abduksiyon ve dış ro-
tasyon pozisyonunda gelişen bir travmatik olay sonrasında
ortaya çıkmaktadır. Bu tip yaralanmada, Bankart lezyonu
olarak adlandırılan anteroinferior labrumun glenoidden ay-
rışması da sıklıkla gerçekleşebilir. Bazı durumlarda da alt-
taki glenoid kenarın bir parçası da ayrılabilmekte ve bu
duruma da kemik Bankart lezyonu ismi verilmektedir.
Subskapularis yırtıkları, glenohumeral ligamanın humeral
bağlantıda görülen kopma “Humeral Avulsion of Inferior
Glenohumeral Ligament” (HAGL) lezyonu, superior lab-
rumun anteriordan posteriora (SLAP) lezyonları ve rotator
Deniz Palamar ve ark.
interval lezyonları gibi diğer lezyonlar da anterior instabi-
lite tablosuyla birlikte ortaya çıkabilmektedir.
Posterior instabilite, çok daha nadir görülmektedir ve
omuz çıkıklarının %2-10’unu oluşturur. Posterior dislo-
kasyonlar genellikle adduksiyondaki kola uygulanan aksi-
yel yüklenme ile ilişkilidir ve klasik olarak elektrik
çarpması veya konvülziyonlara bağlı gelişmektedir. Pos-
terior instabilite ile ilişkili yapısal değişiklik olarak, poste-
rior glenoid rim kırığı ile ilişkili olabilen posterior
labrumun avülsiyonları (ters Bankart lezyonu) görülebil-
mektedir. Posterior instabilitede SGHL, IGHL’nin poste-
rior bandı, subskapularis kası ve korakohumeral ligaman
(CHL) yaralanmaları da görülebilmektedir. Posterior ins-
tabilite sıklıkla tekrarlayan instabilite şeklinde görülür ve
genellikle kol fleksiyon ve iç rotasyondayken (örneğin
bench press egzersizi) tekrarlayan yüklenmeden kaynakla-
nır ve sıklıkla posterior labral yırtık ve postero-inferior
kapsül gerilmesine neden olmaktadır.
Son olarak, çok yönlü instabilite tipik olarak travma-
tik epizotlarla ilişkili değildir. Burada primer disfonksiyon
konjenital veya kazanılmış kapsüloligamentöz laksitedir.
Bu nedenle çok yönlü instabilite altta yatan bir bağ dokusu
hastalığına bağlı olarak veya kapsüloligamentöz kom-
plekste tekrarlayan minör travmalara bağlı gelişmektedir.
Klinik olarak tekrarlayan subluksasyonlar ve minimal
travma ile dislokasyonlar görülmektedir. Genellikle çok
yönlü instabilite, generalize eklem hipermobilitesi ile iliş-
kilendirilebilir.
SINIFLAMA
Omuz instabilitelerinde geçmişten günümüze kadar farklı
sınıflama sistemleri kullanılmıştır. Omuz instabilitesi için
bir sınıflandırma sistemine hastayı dahil etmek için; insta-
bilitenin yönü, travma olup olmadığı, genel eklem laksi-
tesi olup olmadığı, altta yatan nöromüsküler bir bozukluk
veya kollajen defekti bulunup bulunmadığı, hangi yapıla-
rın dahil olduğu, anormal kas paterni olup olmadığı veya
instabilitenin istemli olup olmadığı gibi birçok unsur bu-
lunmaktadır. Omuz instabilitelerini ayırt etmek için en eski
yöntemlerden biri çıkığın yönüne göre tanımlamaktır ki,
çoğu çıkığın yönü anteriordur. McLaughlin 1952’de pos-
terior instabiliteli hastaları rapor etmiş ve bu vakaların tüm
çıkıkların yalnızca %4’ünü oluşturduğunu tespit etmiştir.13
İnstabilitenin yönüne göre yapılan bu sınıflama günümüzde
de geçerliliğini korumaktadır.
Omuz instabilitesinde en yaygın kullanılan sınıfla-
malardan birisi de yaralanma mekanizmasına göre yapıl-
maktadır. Rowe, dislokasyonları sınıflandırmak için
44
Omuz İnstabiliteleri
travmatik ve atravmatik olarak ayrım yapmış ve atravma-
tik hastalarda daha yüksek bir nüks oranı bildirmiştir.14
Rockwood, subluksasyonları travmatik ve atravmatik ya-
ralanmaların yanı sıra istemli instabilite olarak da sınıflan-
dırmış ve bunları 4 grupta incelemiştir.15 Tip 1
instabilitede, travmatik bir subluksasyon öyküsü vardır,
ancak tam bir çıkık bulunmamaktadır. Tip 2, tip 1’e benzer,
ancak ilk başlangıçta bir çıkık öyküsü vardır. Tip 3’teki
hastalar, travmatik bir olay olmaksızın omuzlarının istemli
subluksasyonunu tanımlamaktadır. Bu grup, tip 3a ve 3b
olarak alt gruplara ayrılır; tip 3a’da psikiyatrik sorun öy-
küsü bulunurken tip 3b’de bulunmaz. Son olarak, tip 4 at-
ravmatik istemsiz subluksasyonu olan hastaları
tanımlamaktadır. Rockwood sınıflandırma sisteminin, has-
taları net kategorilere yerleştirebilmesi açısından avantaj-
ları vardır. Ancak klinik öykü net olmadığında veya gerçek
bir travmatik çıkık olup olmadığını belirlemeye çalışırken
zorluklar ortaya çıkmaktadır. Tip 3 istemli subluksasyon
ile tip 4 istemsiz subluksasyon arasında ayrım yapmak da
çok zor olabilir ve her iki unsurun da bulunduğu bir spekt-
rum bulunabilir. İstemli subluksasyonu olan bir hasta
zaman içinde anormal kas çalıştırma modelleri geliştirmiş
ve istemli subluksasyonu istemsiz hale geldiğinde kendini
kademeli olarak tip 3’ten tip 4’e getirmiş olabilir. Atrav-
matik ve istemli instabilitesi bulunan hastalarda nonopera-
tif tedaviyle iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmişlerdir.16
Bu nedenle de ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve radyo-
grafik değerlendirmenin önemini ve bu sayede instabilite-
nin etiyolojisini belirlemenin gerekliliğini vurgulamış-
lardır.
Thomas ve Matsen bugüne kadar en kullanışlı olarak
kullanılmış sınıflandırma sistemini tanımlamışlardır:
AMBRI (atravmatik, çok yönlü, iki taraflı, rehabilitasyon
ve alt kapsül kayması) ve TUBS (travmatik, tek yönlü,
Bankart lezyonu ve cerrahi) (Tablo 1).17 Bu sınıflamada
omuz instabilitesi iki kategoriye ayrılmıştır; bunlardan ilki
hastaların atravmatik, çok yönlü instabiliteye yatkın oldu-
ğunu, bilateral tutulumu olan ve başlangıçta rotator man-
şetin kuvvetlendirmesini içeren bir rehabilitasyon programı
ile tedavi edilmeleri gerektiğini öne sürmüşlerdir. Bu
TABLO 1: Thomas ve Matsen instabilite sınıflaması.
T-Travmatik A-Atravmatik
U-Unidirectional (Tek yönlü) M-Multidirectional (Çok yönlü)
B-Bankart lezyonu B-Bilateral
S-Surgery (Cerrahi) R-Rehabilitasyon
I-Inferior capsular shift
(İnferior kapsüler kaydırma)
Deniz Palamar ve ark.
grupta cerrahi düşünülüyorsa, inferior kapsüler kaydırma-
nın tercih edilecek prosedür olacağını öne sürmüşlerdir
(AMBRI). AMBRI grubunun açıklamalarına, kas paterni
ve istemli instabilite kavramlarını göz ardı edilerek kar-
maşık bir konunun aşırı basitleştirilmesi olduğu gerekçe-
siyle eleştiriler yapılmıştır. Ayrıca, bu sınıflandırma
sisteminin benimsenmesinin AMBRI grubundaki hastala-
rın yanlış ameliyat edilmesine yol açabileceği öne sürülm-
üştür. İkinci kategori ise travmatik çıkığı olan, tek taraflı ve
genellikle cerrahi gerektiren bir Bankart lezyonu (TUBS)
olan hastaları içermektedir. Bu iki kategori instabilite
spektrumunun her iki ucunu da doğru bir şekilde tanımla-
makta ancak aradaki geçişlere değinmemektedir ve günü-
müzde instabiliteleri sınıflamak açısından çok yeterli
gözükmemektedir.
Schneeberger ve Gerber’in sınıflandırma sistemi üç
ana yönü kapsamaktadır; genel eklem gevşekliğinin var-
lığı, tek bir büyük travma veya birden fazla küçük travma
olup olmadığı ve instabilitenin tek yönlü veya çok yönlü
olup olmadığı.18 Bu sistem, tüm instabilitelerin etiyolojisi-
nin travmatik olduğunu öne sürmektedir. Kanıtlanabilir
genel laksitesisi bulunmayan hastalar ya tek bir travmatik
olay geçirerek tek taraflı instabilite geliştirebilir (Thomas
ve Matsen’in TUBS’una benzer şekilde) ya da birden fazla
travmatik olaydan etkilenerek çok yönlü instabilite gelişti-
rebilirler. Yaygın eklem laksitesi varlığında, hastaların tek
yönlü instabilite veya çok yönlü instabiliteye gidebileceği
ve bunların yaygın laksitesi olmayan bir hasta için klinik
olarak önemli olmayabilecek çok sayıda küçük tekrarlayan
travmatik olayın bir sonucu olabileceğini öne sürmüşler-
dir.
Belki de en kapsamlı sınıflandırma sistemi Stanmore
sınıflandırma sistemidir.19 Yukarıda açıklanan tüm sınıf-
landırma sistemleri, net ayrımlar yaparak klinisyeni yön-
lendirmeye çalışmaktadır, ancak hastaların bu alt
gruplardan hangisine yerleştirilmesi gerektiğine karar ver-
mede bazı zorluklar ortaya çıkmaktadır. Stanmore sistemi,
hastaları bir üçgen içinde tek bir noktaya konumlandırarak
tüm hastalar için uygun bir yer bulmaya çalışmaktadır
(Şekil 1). Bu sistemde hastaların üç kutuptan birinde ola-
bileceği ve bu durumda onları oraya yerleştiren tanımlan-
mış bir dizi özellik sergileyecekleri kabul edilmektedir.
Polar tip 1 hastalar, tanımlanmış önemli bir travma öykü-
süne sahip olacak, tek yönlü instabilite gösterecek ve Ban-
kart lezyonuna sahip olacaktır. Bu hastaların Thomas ve
Matsen sisteminin TUBS alt grubuna eşdeğer olduğu dü-
şünülmektedir. 2. kutuptaki hastalar yukarıda tanımlanan
AMBRI grubundakilere benzer ve daha az tanımlanmış bir
travma öyküsüne sahiptir, ancak yapısal bir lezyona ve
45
Omuz İnstabiliteleri
ŞEKİL 1: Stanmore sınıflandırması: kutupsal grup kavramını gösteren üçgen mo-
deli.
anormal kas paternine sahip olmaları muhtemeldir. 3. Ku-
tuptaki hastalarda yapısal bir anormallik yoktur ve alış-
kanlık haline gelmiş dislokasyonlar olabilir veya kas
paterninde önemli bir anormallik görülebilir. Bu sistem
hastaların zaman içinde üçgenin etrafında hareket etmele-
rine olanak tanır. Örneğin, polar tip 2 grubundaki bir has-
tada sonradan anormal bir kas paterni gelişip 3. kutba
doğru kayma meydana gelebilir. Bu sınıflandırma siste-
mindeki zorluk, hastaların üçgenin neresine yerleştirilece-
ğine karar vermektir. Hastalar TUBS kategorisine
uyduğunda, onları 1. kutba yerleştirmek kolaydır, ancak
bunun dışındaki hastaları hangi kutba yerleştirmek gerek-
tiği karmaşık hale gelir ve gerçekte Thomas ve Matsen’in
neden basit iki grup modelini tanımladıklarını açıklamak-
tadır. Ancak Stanmore sınıflandırma sistemi omuz instabi-
litesindeki patolojinin değişen doğasını hesaba katar ve
hastaların kutuplar arasında konumlandırılmasına, travma-
tik nedenlerden atravmatik nedenlere doğru bir derecelen-
dirme yapılmasına, kas yapısındaki bir bozukluktan
tamamen yapısal nedenlere doğru bir geçiş imkanına ola-
nak tanır. Bu sınıflandırma sistemiyle hastaların yaklaşık
üçte biri kutupsal gruplara, üçte ikisi ise alt gruplara sınıf-
landırılabilmektedir. Sadece kas paterni sorunu olan (Tip
III) bir hastaya kas patern sorununu düzeltmek ve gövde
kasları ile omuz kuşağını ve kor stabilitesini iyileştirmek
için bir biofeedback fizyoterapi programı verilirse, kas pa-
terni ile ilgili dengesizlik düzelebilir. Tersine, Tip I veya
Tip II bir hastaya standart bir fizyoterapi programı uygu-
lamak yanlış olabilir, çünkü bu hastaların sorunu kas pa-
terni değil, seçici bir bozukluğa sekonder gelişen kas
dengesizliğidir.
Travmatik veya atravmatik ya da ikisi arasında tama-
men yapısal bir instabilite varsa veya anterior, posterior
Deniz Palamar ve ark.
veya çok yönlü subluksasyon veya dislokasyonda fizyote-
rapi denenmesine rağmen instabilite omuz fonksiyonunu
tekrar tekrar tehlikeye atıyorsa cerrahi stabilizasyon endi-
kedir.
Atravmatik instabiliteyi tedavi ederken ilk adım kas
yapısını/fonksiyonunu ve instabilitenin yönünü değerlen-
dirmektir. Kas paterni bozukluğu olan hastalarda kas kuv-
vetinde sorun yoktur ancak kas koordinasyon sorunu
bulunmaktadır ve biofeedback egzersizleri ile de temel ola-
rak bu probleme odaklanılır. Bu egzersiz programı ile
eklem pozisyon hissini geliştirmek ve doğru kas hareket
kalıplarını yeniden öğrenmek amaçlanmaktadır.
TANISAL YAKLAŞIM
ÖYKÜ
Ayrıntılı öykü, uygun tedavi seçeneklerini belirlemek için
gerekli olan omuz instabilitesinin tipini ve şiddetini doğru
teşhis etmek için temel oluşturmaktadır. Öyküde, yaralan-
manın mekanizması, omuza yönelik olarak daha önceden
yapılmış cerrahi ve/veya cerrahi olmayan tedaviler ve has-
tanın aktivite seviyesi tanımlanmalıdır. Hastaya yaralan-
manın travmatik olup olmadığı, dislokasyon/subluksasyon
olup olmadığı, redüksiyon gerekip gerekmediği ve omuzda
daha önce benzer bir tablo gelişip gelişmediği ile ilgili so-
rular sorulmalıdır.
FİZİK MUAYENE
Detaylı anamnezi takiben inspeksiyondan başlayarak de-
taylı bir fizik muayene yapılmalıdır. Klinisyen postural bo-
zukluklar açısından tüm omurgayı, skapulanın
pozisyonunu ve kor kuvvetini detaylıca değerlendirmeli-
dir. Her iki omuz bölgesindeki herhangi bir asimetri varlığı,
kas atrofisi, anormal hareket, ödem veya skapular kanat-
laşma not edilmelidir. İnstabil omuzdaki fonksiyon, nöro-
lojik durum ve kuvvet karşı omuz ile karşılaştırılmalıdır.
Palpasyonda hassasiyet, aktif ve pasif yapılacak eklem ha-
reket açıklığı muayenesinde de eklem hareketlerindeki kı-
sıtlılık saptanmaya çalışılmalıdır. Omuz stabilitesi de
provakatif manevralarla değerlendirilmeli, instabilite varsa
yönü ve şiddeti belirlenmelidir. Anterior ve posterior en-
dişe testleri, relokasyon testleri, sulkus belirtisi omuz ins-
tabilitesini değerlendirmek için sıklıkla kullanılmaktadır.
GÖRÜNTÜLEME
Direk grafiler, omuz instabilitesini değerlendirmede ol-
dukça yardımcıdır. Genel olarak seri çekim halinde yapılan
gerçek omuz AP, skapular Y grafisi ve aksiller grafi yeterli
bilgi sağlamaktadır. Ek olarak Stryker notch görüntüsü
46
Omuz İnstabiliteleri
Hill-Sachs lezyonlarını (anterior dislokasyonlarına bağlı
humerus başında gelişen kemiksel lezyon) değerlendirmek
için yardımcıdır. Bunun yanında West Point görüntüle-
mede glenoid kemik kaybını belirlemek için kullanılabilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) glenoid hipoplazi, kırık,
glenoid ve humeral kemik kaybı ve retroversiyonu sapta-
mak için yardımcı olabilir. Manyetik rezonans görüntü-
leme (MRG) ise yumuşak doku yapılarının bütünlüğünün
görüntülenmesi, kapsülolabral yapıların, rotator manşetin,
rotator intervalin ve biseps uzun başı tendonunun değer-
lendirilmesine olanak sağlar.
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Omuz instabilitesinin tedavi seçenekleri nonoperatif ve
operatif yaklaşımları içermektedir. Nonoperatif tedaviler
ile, omuzda saptanan mekanik patoloji değiştirilerek insta-
bilite semptomlarının düzeltilmesi amaçlanır. Bu tedaviler
de kinetik zincir yetersizliklerini, omuz çevresi kuvvetini
ve esnekliğini, propriyosepsiyonu, nöromüsküler kontrolü
ve skapulotorasik mekaniği ele alan programları içermek-
tedir. Bunun yanında cerrahi tedavide ise instabiliteye kat-
kıda bulunan yapısal yetersizlikleri düzeltmek amaçlanır.
İnstabilitesi olan hastalarda uygun başlangıç tedavisi
konusunda tartışmalar söz konusudur. Bununla birlikte,
akut omuz dislokasyonu konusunda uygun tedavi konu-
sunda genel bir fikir birliği bulunmaktadır. Redüksiyonsuz
dislokasyon varlığında, radyografik olarak redüksiyon gö-
rüntülenmeli ve kapalı redüksiyon uygulanmalıdır. Re-
düksiyonun hemen mi yoksa hastaya analjezikler
uygulanarak ve radyografiler sonrasında kontrollü olarak
acil servis ortamında mı yapılması gerektiği tartışılmalıdır.
Ancak her türlü redüksiyon uygulamasında, özellikle ak-
siller sinirin daha fazla hasarlanabildiği anterior omuz ins-
tabilitesinde, redüksiyon öncesi ve sonrasında detaylı
olarak nörovasküler muayene yapmak gerekmektedir.
Genel yaklaşım olarak, omuz dislokasyonu sonrasında iyi
tanımlanmış redüksiyon teknikleri kullanılarak mümkün
olan en kısa sürede omuz redükte edilmelidir.
NONOPERATİF TEDAVİ YAKLAŞIMLARI VE
REhABİLİTASYON
Nonoperatif tedavi protokolleri tipik olarak immobilizas-
yon ve takiben yapılan rehabilitasyon programından oluş-
maktadır. Anterior, posterior ve çok yönlü glenohumeral
instabilite için nonoperatif tedavi seçeneklerinin tümünde
aynı temel konulara odaklanılmaktadır. İlk hedefler ağrı ve
ödemi azaltmak, statik stabilizatörleri korumak ve dinamik
stabilizatörleri kuvvetlendirmektir. Nihai amaç, eklem
Deniz Palamar ve ark.
propriyosepsiyonunu geliştirmeye ve kinetik zincir yeter-
sizliklerini düzeltmeye yönelik planlanmış bir egzersiz
programı ile genel omuz stabilitesini arttırmaktır.
POSTOPERATİF TEDAVİ YAKLAŞIMLARI VE
REhABİLİTASYON
Anterior İnstabilite
Travmatik dislokasyonlar genellikle önemli yapısal yara-
lanmalarla ilişkilidir. Buna rağmen, çalışmalar ileri yaşta
ve daha az aktif olan hastalarda nonoperatif tedavi ile iyi
klinik sonuçların elde edilebileceğini göstermektedir.
Ancak genç ve aktif hastalar, özellikle temas sporları ile
uğraşanlar için aynı şey söylenemez. Bu hastalarda opera-
tif tedavi ile rekürren çıkık riskinin daha düşük olduğu gös-
terilmiştir. Önemli kemik yaralanması olan hastalar
operatif stabilizasyon ile tedavi edilmelidir. Diğer cerrahi
endikasyonlar ise yılda üç veya daha fazla tekrarlayan çıkık
ve istirahatte veya uyku sırasında ortaya çıkan çıkıklardır.
Omuz stabilitesini yeniden kazanmaya ve sürdürmeye
odaklanan postoperatif rehabilitasyonda genellikle anterior
stabilizasyon prosedürlerini takiben yaygın görülen kompli-
kasyonların önlenmesine odaklanılır. Bu komplikasyonlar
rezidüel eklem sertliğine bağlı azalmış eklem hareket açık-
lığı (EHA), tekrarlayan instabilite gelişimi, özellikle baş üstü
spor yapan atletlerde instabilite öncesindeki aktivite seviye-
lerine dönememe ve uzun vadede osteoartrit gelişimidir. Bu
nedenle rehabilitasyonun hedefleri arasında cerrahi onarım
sonrasında iyileşmeye izin verecek kadar uzun süre eklemi
korumak, tam EHA’ya ulaşmak, dinamik stabilizatörleri
kuvvetlendirerek stabiliteyi optimize etmek ve nihayetinde
yaralanma öncesi aktivite düzeyine geri dönmektir.
Posterior İnstabilite
Posterior instabilite için öncelikli tedavi özellikle atrav-
matik etiyoloji durumunda genellikle nonoperatiftir ve at-
ravmatik subluksasyon geçirenlerde nonoperatif tedaviyi
takiben başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Uygun planlanmış
kuvvetlendirme programlarının, özellikle tekrarlayan mi-
krotravmaya sekonder gelişen instabilitesi olan hastalarda
stabiliteyi arttırmada ve ağrıyı azaltmada etkili olduğu gös-
terilmiştir. Bununla birlikte, travmatik posterior dislokas-
yonların tedavisinde nonoperatif tedavinin etkinliği daha
düşüktür. Posterior omuz instabilitesi olan bir hastada en
sık başvuru yakınması ağrıdır ve ağrı bench press, şınav ve
press gibi provokatif egzersizlerle (kol fleksiyon ve iç ro-
tasyonda) ortaya çıkmaktadır.
Posterior omuz instabilitesinde postoperatif rehabili-
tasyonun hedefleri, anterior stabilizasyon prosedürlerine
47
Omuz İnstabiliteleri
benzerdir. Öncelikle ağrı ve ödemi azaltmak, dokuların iyi-
leşmesine izin vermek için cerrahi onarımı korumak, tam
EHA’yı ve tam aktiviteye dönüşü sağlamaktır.
Çok Yönlü İnstabilite
Anterior ve posterior instabiliteye benzer şekilde, çok
yönlü instabilite için başlangıç tedavisi nonoperatif yön-
temlerdir. Operatif tedavi en az 6 ay süreyle uygulanan
konservatif tedavi ve uygun bir rehabilitasyon programın-
dan sonra başarısızlık söz konusu ise düşünülebilir.
REhABİLİTASYON PROGRAMI
Rehabilitasyon programı ve süresi hastanın demografik ve
genetik özellikleri, yaralanmanın tipi, eşlik eden hastalık-
ları, hastanın aktivite düzeyi, eğer yapıldıysa yapılan ope-
rasyonun türü göz önünde bulundurularak, literatürdeki
mevcut rehabilitasyon kılavuzlarına göre hazırlanır. Reha-
bilitasyon programı hastaya göre planlanmalıdır. Bu plan-
lama yapılırken tanımlanmış olan protokoller ve rehberler
baz alınarak hastanın beklentileri, mesleği, sportif aktivite
durumu göz önünde bulundurulmalı ve sonrasında izlem
formlarıyla hastanın ilerleyişi takip edilmelidir.
Hiçbir meta-analiz çalışması, sistematik derleme veya
prospektif randomize kontrollü çalışma instabilite durum-
larında omuz rehabilitasyon protokolleri için en iyi uygu-
lama modelini tanımlamamaktadır. Sonuç olarak, mevcut
bilimsel ve klinik literatüre dayalı olarak rehabilitasyon
programları hastanın kliniğine göre kişiye özel olarak oluş-
turulmalıdır.
Omuz instabilitesi rehabilitasyonunda, konservatif te-
davi uygulanan grupta veya cerrahi sonrasında öncelikle
dinamik stabilizatörlere odaklanılmalıdır. Dinamik gleno-
humeral stabilitenin sağlanması, skapulohumeral hareke-
tin senkronize olarak yapılması, kinetik zincirin aktif
katılımının sağlanması ve propriosepsiyon artışı ile nöro-
muskuler kontrolün sağlanması ana hedefler olarak belir-
lenmelidir.
Çoğu rehabilitasyon protokolünde olduğu gibi, bir
dizi aşama tanımlanmıştır.20 Bu süreler yaralanmaya, eşlik
eden hastalıklara, ameliyat türüne, doku kalitesine vb. bağlı
olarak değişebilir:
Faz I: 0-4. haftalar (akut yaralanma sonrası veya cer-
rahi sonrası)
Faz II: 4-8. haftalar (subakut yaralanma sonrası veya
cerrahi sonrası)
Faz III: 8-12. haftalar (kronik yaralanma sonrası veya
cerrahi sonrası)
Deniz Palamar ve ark.
Faz IV: >12. hafta (yaralanma sonrası veya operas-
yon sonrası)
Akut yaralanma sonrası veya ameliyat sonrası faz
olan faz I’de, bir askı/brace kullanılarak koruma veya im-
mobilizasyon sağlanmalıdır. Abduksiyonda yastıklı askı
kullanımı tamir edilen dokulardaki gerilimi azalttığı ve kan
akımını arttırdığı için yaklaşık 4-5 hafta süreyle öneril-
mektedir.21,22 İmmobilizasyon pozisyonu ve izin verilen
EHA, hekim tarafından belirlenir. Ağrı kontrolü için ilaç-
lar ve uygun fizik tedavi modaliteleri kullanılabilir. Reha-
bilitasyonun bu fazında kinematik zincirin geri kalanındaki
kasların kas aktivasyonu uygulanabilir. Omuz instabilite-
lerinde mekanoreseptörlerde eksiklikler olduğu için sen-
sorimotor sistem eğitimi de başlatılabilir. Skapulotorasik
kaslar da dahil olmak üzere kinematik zincirdeki diğer kas-
lar için nöromüsküler dinamik stabilite eğitimi ve kor sta-
bilite eğitimi uygulanabilir.
Maksimum rotator manşet kuvveti için skapula stabi-
lizasyonu önemlidir. Alt ekstremitelerden üst ekstremite-
lere kuvvet transferinde skapular stabilizasyon kritik
öneme sahiptir. Skapular retraksiyonda rotator manset kuv-
veti %24 arttığı belirtilmiştir.23
Glenohumeral instabilitesi olan hastaların %67-
80’inde skapular diskinezi görülmektedir.24,25 Skapular sta-
bilizasyon eğitimi bu aşamada da rehabilitasyonun temel
bileşenlerinden biridir. Bir diğeri ise kor bölgesinin stabi-
lizasyonudur ki, kor stabilizasyon egzersizleri ile gövde
kaslarına dinamik hareketler sırasında omurgayı kontrol
etmek öğretilmektedir.26
Kinetik zincir modeline göre vücut birbirine bağlı
segmentlerden oluşmaktadır ve dinamik ünite olarak hare-
ket etmektedir. Glenohumeral eklemini tüm pozisyonlarda
ve hareketlerde stabilizasyonu tüm kinetik zincir boyunca
çoklu segmentlerin entegre koordinasyonu ile sağlanmak-
tadır.
Hasta sürekli olarak yeniden değerlendirilmeli ve has-
tanın durumuna göre rehabilitasyon ilerletilmelidir.
Faz II sırasında, askı/brace genellikle çıkarılır ve
EHA’da progresif bir artış beklenir. İlaç ve modaliteler
hastanın ihtiyacına göre kullanılır. Ameliyatta onarılan/et-
kilenen kaslar için kas aktivasyonu, devam eden iyileşme
sürecini korumak için genellikle program, belirli bir
EHA’da başlatılır. Skapula stabilizasyonu arttırılır ve ki-
nematik zincirdeki diğer kasların kas kuvvetlerini ve da-
yanıklılıklarını artırmaya yönelik terapötik egzersizler
48
Omuz İnstabiliteleri
programa dahil edilir. Eklem mekanoreseptörlerini aktive
etmek için hem açık hem de kapalı kinetik zincir egzersiz-
leri kullanılarak sensorimotor egzersizlere devam edilir.
Rehabilitasyon programının bu döneminde temel fonksi-
yonel egzersizlere de başlanılabilir.
Faz III, spesifik cerrahi prosedüre bağlı olarak nor-
mal EHA’ya aktif asistif EHA ve aktif EHA egzersizleri
ile ulaşılır. Omuz kompleksinde ve skapulotorasik kas-
larda, rotator manşet kasları da dahil olmak üzere tüm ki-
nematik zincirde yer alan kasların kuvvetini, gücünü ve
dayanıklılığını artırmaya daha fazla önem verilmelidir.
Açık kinetik zincir ve kapalı kinetik zincir egzersizleri kul-
lanılarak sensorimotor sistem eğitimi uygulanmalıdır. Nö-
romüsküler dinamik stabilite eğitiminin dahil edilmesi,
fonksiyonel eğitim ve performans geliştirmeye yöneliktir.
Rehabilitasyon programı boyunca, ilerlemeyi belirlemek
için hasta düzenli olarak kontrol edilmelidir.
Son aşamada (Faz IV) fonksiyonel aktivitelere dö-
nüşe odaklanılır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri cer-
rahi stabilizasyon prosedürünün izin verdiği ölçüde
ilerletilmeli ve bu safhada artık tam EHA’ya ulaşılmalı ve
korumak için bir idame programı uygulanmalıdır. Terapö-
tik egzersiz programı, işe veya spora dönüş için hastanın ta-
leplerine bağlı olarak belirlenir. Fonksiyonel aktiviteleri
geliştirmek için sensorimotor eğitimi içeren gelişmiş eg-
zersizler uygulanılır. Nöromüsküler dinamik stabilite eği-
timi, fonksiyonel eğitim ve performans geliştirmeyi
hedefler. Pilometrik egzersizler gibi ileri fonksiyonel eg-
zersizler, eğitimli baş üstü atletlerde performansı artırmak
için rehabilitasyonun son aşamalarında uygulanılır. Reha-
bilitasyonun özgüllüğü ve aktiviteye geri dönüş kriterleri
açısından hastanın performansını yeniden değerlendirmek
ve sonuçları kaydetmek için çeşitli fonksiyonel testler kul-
lanılabilir.
Bazı hastalarda Faz IV sonrasında da spora spesifik
ileri rehabilitasyon programı da sürüdülmelidir. Burada
esas hedef kuvveti, endüransı arttırarak nöromuskuler kont-
rolü sağlamaktır. Nöromuskuler kontrol açısından, kinetik
zincir, proprioseptif, pliometrik egzersizler ile progresif
kuvvetlendirme programı yapılmalıdır.
Sonuç olarak, omuz instabilitesi ile gelen bir hasta ay-
rıntılı öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmeli, hastaya
ait faktörler göz önünde bulundurulmalı, hastada gelişen
instabilite paterni belirlenmeli ve bütüncül bir yaklaşım ile
kişiye özel uygun bir rehabilitasyon programı planlanma-
lıdır.
Deniz Palamar ve ark.
KAYNAKLAR
1. Lippitt S, Matsen F. Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clin Orthop
Relat Res. 1993;(291):20-8.
2. Mallon WJ, Speer KP. Multidirectional instability: current concepts. J Shoul-
der Elbow Surg. 1995;4(1 Pt 1):54-64. doi: 10.1016/s1058-2746(10)80009-6.
3. Maruyama K, Sano S, Saito K, Yamaguchi Y. Trauma-instability-voluntarism
classification for glenohumeral instability. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(3):
194-8. doi: 10.1016/s1058-2746(05)80051-5.
4. Molé D, Walch G. Traitement chirurgical des instabilités de l’épaule: Articulation
glénohumérale. Ed Tech Encycl Méd Chir Orthop Trauma.1993;244-65.
5. Rockwood CA, Thomas SA, Matsen FA: Subluxations and Dislocations About
the Glenohumeral Joint. In Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW (eds).
Fractures in Adults. 3rd Ed. Philadelphia, JB Lippincott Co ,1991. p. 1021-79.
6. Rowe CR, Pierce DS, Clark JG. Voluntary dislocation of the shoulder. A pre-
liminary report on a clinical, electromyographic, and psychiatric study of
twenty-six patients. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(3):445-60.
7. Rowe CR, Zarins B. Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone
Joint Surg Am. 1982;64(4):494-505.
8. Salomonsson B, Sforza G, Revay S, Abbaszadegan h, Jonsson U. Atrau-
matic shoulder instability. Discussion of classification and results after cap-
sular imbrication. Scand J Med Sci Sports. 1998;8(6):398-404. doi:
10.1111/j.1600-0838.1998.tb00458.x.
9. Silliman JF, hawkins RJ. Classification and physical diagnosis of instability of
the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1993;(291):7-19.
10. hovelius L. Shoulder dislocation in Swedish ice hockey players. Am J Sports
Med. 1978;6(6):373-7. doi: 10.1177/036354657800600611.
11. Mclaughlin hL, Cavallaro WU. Primary anterior dislocation of the shoulder. Am
J Surg. 1950;80(6):615-21; passim. doi: 10.1016/0002-9610(50)90581-2.
12. Rowe CR, Sakellarides hT. Factors related to recurrences of anterior dislo-
cations of the shoulder. Clin Orthop. 1961;20:40-8.
13. Mclaughlin hL. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am.
1952;24 A(3):584-90.
14. Rowe CR. Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am.
1956;38-A(5):957-77.
15. Rockwood CA. Subluxation of the shoulder: the classification, diagnosis and
treatment. Orthop Trans. 1979;4:306.
49
Omuz İnstabiliteleri
16. Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder
with an exercise program. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(6):890-6.
17. Thomas SC, Matsen FA 3rd. An approach to the repair of avulsion of the
glenohumeral ligaments in the management of traumatic anterior gleno-
humeral instability. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(4):506-13.
18. Schneeberger AG, hersche O, Gerber C. Die instabile Schulter. Klassifikation
und Therapie [The unstable shoulder. Classification and therapy]. Orthopade.
1997;26(10):909-14. German. doi: 10.1007/s132-1997-8287-1.
19. Lewis A, Kitamura T, Bayley JIL. The classification of shoulder instability: new
light through old windows! Curr Orthop. 2004;18(2):97-108. doi:
10.1016/j.cuor.2004.04.002
20. Gibson K, Growse A, Korda L, Wray E, MacDermid JC. The effectiveness of
rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a sys-
tematic review. J hand Ther. 2004;17(2):229-42. doi:
10.1197/j.jht.2004.02.010.
21. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone
Joint Surg Br. 1970;52(3):540-53.
22. Berker N, Canbulat N, Demirhan M. Omuz Dirsek Diz Ayak Bileği Rehabili-
tasyon Protokolleri, Nobel Tıp Kitabevleri, 2009.
23. Kibler WB, Sciascia A, Dome D. Evaluation of apparent and absolute
supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the scapular re-
traction test. Am J Sports Med. 2006;34(10):1643-7. doi:
10.1177/0363546506288728.
24. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spec-
trum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic
chain, and rehabilitation. Arthroscopy. 2003;19(6):641-61. doi: 10.1016/s0749-
8063(03)00389-x.
25. Warner JJ, Micheli LJ, Arslanian LE, Kennedy J, Kennedy R. Scapulothoracic
motion in normal shoulders and shoulders with glenohumeral instability and
impingement syndrome. A study using Moiré topographic analysis. Clin Or-
thop Relat Res. 1992;(285):191-9.
26. Mısırlıoğlu TÖ, Eren İ, Canbulat N, Çobanoğlu E, Günerbüyük C, Demirhan
M. Does a core stabilization exercise program have a role on shoulder reha-
bilitation? A comparative study in young females. Turk J Phys Med Rehabil.
2018;64(4):328-36. doi: 10.5606/tftrd.2018.1418.
 Skapuler Diskinezi
Scapular Dyskinesis

Kadir SONGURa, ÖZET Skapuler diskinezi klinikte sıklıkla karşılaşılan ancak çoğu zaman atlanan bir biyomekanik bo-
zukluktur. Skapuler diskinezinin gelişmesinde birçok etiyolojik faktör tanımlanmış olmakla birlikte sık-
Selmin GÜLBAHARb
lıkla kronik omuz ve boyun problemleri önemli rol oynar. Omuz patolojilerine skapuler disfonkisyonun
katkısı spesifik testlerle değerlendirilmelidir. Aynı zamanda skapuler diskinezili hastalarda kor ve alt
a
Dörtyol Devlet Hastanesi, ekstremiteyi de içerecek şekilde kapsamlı muayene yapılmalıdır. Rehabilitasyon sırasında hastanın gün-
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, lük yaşam aktiviteleri ve yaptığı spor aktiviteleri belirlenmelidir. Skapuler diskineziye yol açabilecek
Hatay, Türkiye fleksibilite ve kas kuvveti kayıpları da tespit edilerek skapula çevresi kasların motor kontrolünü artır-
b
Dokuz Eylül Üniversitesi
manın birincil odak olduğu bir rehabilitasyon yaklaşımı izlenmelidir.
Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
Anahtar Kelimeler: Skapula; omuz ağrısı; rehabilitasyon
İzmir, Türkiye

Yazışma Adresi/Correspondence:
Selmin GÜLBAHAR ABSTRACT Scapular dyskinesis is a biomechanical disorder that is frequently encountered in the clinic
Dokuz Eylül Üniversitesi practice but is often overlooked. Although many etiological factors have been identified in the develop-
Tıp Fakültesi, ment of scapular dyskinesia, chronic shoulder and neck problems often play an important role. The con-
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, tribution of scapular dysfunction to shoulder pathologies should be evaluated with specific tests. At the
İzmir, Türkiye same time, patients with scapular dyskinesia should undergo a comprehensive examination, including the
selmin.gulbahar@deu.edu.tr core and lower extremities. During rehabilitation, the patient's daily life activities and sports activities
should be determined. Loss of flexibility and muscle strength that may lead to scapular dyskinesia should
also be detected, and a rehabilitation approach should be followed, in which increasing motor control of
the muscles around the scapula is the primary focus.

Keywords: Scapula; shoulder pain; rehabilitation

ronik omuz ağrısı, genel popülasyonda en sık görülen kas-iskelet sistemi bo-

K zukluklarındandır.1 Omuz ağrısına ilişkin prevalans çalışmalarında büyük de-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Songur K, Gülbahar S. Skapuler diskinezi.
Güven Z, editör. Omuz Ağrısı ve Sık Görülen
Omuz Sorunları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2024. p.50-8.
ğişkenlikler bildirilmesine rağmen, batı toplumunda önemli bir tıbbi ve
sosyoekonomik sorun olarak görülmektedir.2 Ayrıca masabaşı-bilgisayar kullanılarak
yapılan meslekler veya baş üstü aktivite gerektiren sporların yaygınlığı nedeniyle pre-
valansının arttığı bilinmektedir.3,4
Kronik omuz ve boyun ağrısı ile skapula disfonksiyonu arasında güçlü bir ilişki
olduğu ortaya konulmuştur. Skapula, omuz kompleksi ile servikal omurga arasında bir
‘köprü’ işlevi görür ve boyun/omuz bölgesine hem hareketlilik hem de stabilite sağla-
mada çok önemli bir rol oynar. Skapulanın atletik omuz fonksiyonundaki rolü ve spor-
culardaki baş üstü aktivite ilişkili omuz ağrısıyla olası bağlantısı için yapılan araştırmalar
sonrası skapuler kinematik değerlendirme ve buna yönelik rehabilitasyon programları ön
plana çıkmıştır.5

50
Kadir Songur ve ark.
SKAPULER DİSKİNEZİ
Skapuler pozisyonunun anormalliği ve skapulanın dinamik
hareketleri sırasındaki bozukluklar skapuler diskinezi ola-
rak isimlendirilir. “SICK skapula” terimi yaygın bir diski-
nezi biçimi olarak tanımlanmıştır. Bu terim, Skapuler
malpozisyon, Inferior medial kenar belirginliği, Coracoid
ağrısı ve skapuler hareketin disKinezisi anlamına gelir.6
Diskinezi terimi bir hastalık tanısından çok anormal biyo-
mekaniği tanımlar. Omuz fonksiyonlarının optimal olabil-
mesi için skapula hareketleri ile koordinasyon gereklidir.
Aynı zamanda omuz ve skapula çevresi yapıların bozuk-
luklarında da skapula biyomekaniği etkilenmektedir.7
ETİYOLOJİ
Skapuler diskinezi varlığı kronik omuz ve boyun ağrısına
yol açabilirken, bu bölgelerden kaynaklanan patolojiler de
diskineziye sebep olabilir. Bu yüzden subakromial aralığın
mesafesi, akromioklavikuler eklemin yerleşimi, humeru-
sun pozisyonu, glenohumeral eklemin horizontal düzleme
göre konumu ve omuz çevresi kasların performansı göz
önünde bulundurulmalıdır.8
Skapuler diskinezi; eklem hastalıkları, travmatik sü-
reçler, yumuşak doku hastalıkları, nörolojik problemler ve
biyomekanik bozukluklara bağlı ortaya çıkabilmektedir.
Skapula çevresi kaslardan trapez, serratus anterior ve rom-
boid ile ilgili bozukluklar ana sebeplerdendir. Uzun torasik
sinir, dorsal skapuler sinir ve spinal aksesuar sinir hasarı
skapulada kanatlaşmaya yol açarak biyomekaniğin bozul-
masına sebep olur. Travma sonrası ortaya çıkan akroi-
moklaviküler eklem seperasyonu ve skapuler veya
klavikular kemik kırıkları da etiyolojide yer alır. Pektora-
lis minor kısalığı ve posterior kapsül gerginliği de skapu-
lada anterior tilte yol açarak diskineziye sebep
olabilmektedir.9
Ayrıca skapula çevresi kaslardaki koordinasyon kaybı
skapulanın önemli hareketleri olan posterior tilt, eksternal
rotasyon ve yukarı rotasyonu kısıtlayarak diskineziye yol
açabilir.10 Torasik kifoz artışı gibi postür bozukları ve kor-
bacak kaslarının kuvvetsizliği ile ilişkili olan kinetik zincir
defektleri skapuler diskinezinin diğer sebeplerindendir.
BİYOMEKANİK
Skapula, omurga ile ekstremiteler arasında bir kinematik
köprü görevi görerek hız ve enerjinin distale aktarımını
sağlar. Ayrıca üst ekstremite elevasyonu sırasında rotator
kaf yapısı için yeterli aralık oluşturur. Skapula 2. ve 7. kos-
talar arasında yer almaktadır. Yaklaşık 3 derece laterale de-
51
Skapuler Diskinezi
viye ve frontal düzleme göre 30 derecelik açılı bir pozis-
yondadır. Akromiyoklaviküler eklem ve sternoklaviküler
eklem aracılığıyla aksiyel iskelet ile bağlantısı sağlanır. Bu
bağlantıların skapula stabilitesi ve hareketindeki rolü ska-
pula etrafı kas aktivasyonuna göre daha azdır.11
Skapula birçok farklı düzlemde protraksiyon, retrak-
siyon, rotasyon, tilt, elevasyon ve depresyon hareketlerini
yapar. Skapulanın hareketleri omuz eklem hareketinin
uygun bir şekilde gerçeklemesi için önemlidir. Glenohu-
meral eklem ile skapulotorasik eklem arasındaki koordi-
neli harekete skapulotorasik ritm denir. Çoğu
araştırmacının ortak görüşü 180 derecelik humerus elevas-
yonunun 2/3’ünün glenohumeral eklem ve 1/3’ünün ise
skapulatorasik eklem tarafından gerçekleştirildiğidir.12
Genel olarak 2:1 olarak kabul edilen bu oran subakromial
sıkışma sendromu olan hastalarda daha düşük bulunmuş-
tur. Skapular hareket, glenohumeral eklemin 60 derece
fleksiyonu ve 30 derece abdüksiyonundan sonra asıl etki-
sini gösterir. 120 derece fleksiyon ve 105 derece abdüksi-
yon üzerinde katkısı belirgin bir şekilde azalır. Humeral
elevasyon sırasında skapulanın yukarı rotasyonu ile del-
toidin lif uzunluğu sabit kalır ve kuvvetin devamlılığı sağ-
lanır. Skapuler hareket özellikle baş üstü aktivitelerde
glenohumeral eklemin stabilitesini arttırır ve rotator kaf
tendonlarının sıkışmasını önler.
Skapuler stabilizasyon skapula üzerindeki kas aktivi-
telerinin oluşturduğu kuvvet çiftleri ile devam ettirilir. Sta-
bilizasyon için alt ve üst trapezler ile üst trapez ve romboid
kaslar kuvvet çiftleridir. Skapuler elevasyon için ise serra-
tus anterior ve alt trapez kas ile üst trapez ve romboid kuv-
vet çifti görev almaktadır.7
SKAPULER DİSKİNEZİNİN
OMUZ AĞRISI İLE İLİŞKİLİ DURUMLARI
YUMUŞAK DOKU FLEKSİBİLİTESİNİN KAYBI
Pektoralis minör kasının kısalığı ve omuzun posterior
eklem kapsülünün gerginliği anormal skapuler pozisyona
yol açmaktadır.5 Glenohumeral eklemin pasif iç rotasyon
hareket açıklığı kısıtlılığı ile karakterize posterior omuz
sertliği olanlarda, normal iç rotasyon hareket açıklığına
sahip olanlar ile karşılaştırıldığında skapulanın daha fazla
anterior tilte sahip olduğu bulunmuştur.13 Omuz impinge-
ment tanılı olan hastalarda posterior omuz gerginliği ve
skapuler hareket kaybının olduğu gösterilmiştir.14 Ayrıca
aynı grup hastalardaki posterior omuz gerginliğinin düzel-
tilmesinin semptomların azaltılmasıyla ilişkili olduğu bil-
dirilmiştir.15 Levator skapula, latissimus dorsi, omuz dış
rotator kaslar ve romboidler gibi skapula kinematiğini de-
Kadir Songur ve ark.
ğiştiren diğer yapıların fleksibilitesinin kaybı skapulanın
hareket kısıtlamasına katkıda bulunabilir. Özetle, skapu-
layı çevreleyen yumuşak dokuların fleksibilite kaybı ile
skapuler diskinezi ve kronik boyun/omuz şikayetleri ara-
sında anlamlı bir ilişki olduğu düşünülmektedir.
KAS PERFORMANSININ KAYBI
Omuz impingement tanılı hastalarda skapuler kaslarda de-
ğişmiş kas aktivitesi modelleri araştırılmıştır. Özellikle ser-
ratus anterior ve trapeziusun bölümlerinin değişken kas
aktivitesi, koordinasyonu ve kuvveti üzerinde yoğunlaşıl-
maktadır.16 Serratus anterior gücünde azalma, üst trapezius
hiper-erken aktivasyonu ve orta ile alt trapeziusta hipo-geç
aktivasyonu gösterilmiştir.17-19
Skapuler diskinezi, yalnızca omuz patolojisi olan has-
talarda değil, aynı zamanda spora özgü bir adaptasyon ola-
rak da sağlıklı sporcularda da tanımlanmıştır. Özellikle
spora özgü adaptasyonlar tespit edilmiştir. Yapılan son
araştırmalar, baş üstü aktivitesi yüksek olan sporcularda
üst trapezius gibi hareketten asıl sorumlu olan kasların ska-
pulanın stabilize edici kaslarından (özellikle orta ve alt tra-
pezius kasları) göreceli olarak daha zayıf olduğunu
göstermiştir.20
SUBAKROMİAL İMPİNGEMENT SENDROMU
Subakromial aralığın fonksiyonel olarak daralmasına sebep
olan önemli durumlardan biri de skapuler diskinezi ile bir-
likteliği yüksek olan artmış skapula protraksiyonudur. Tra-
pezius kasının bölümleri arasında gelişen kas gücü
dengesizliği ve skapuler kasların aktivasyon sıralamasında
meydana gelen koordinasyon eksikliği de sıkışmaya
önemli katkıda bulunmaktadır.21 Böylelikle sıkışmaya bağlı
semptomlar ortaya çıkabilmekte ve rotator kaf kas gücü-
nün azalmasına sebep olabilmektedir. Skapuler diskinezi
ile omuz impingement bulgularının birlikte saptandığı ki-
şilerde omuzun statik stabilizatörlerinden glenohumeral li-
gamanların ve skapuler stabilizatörlerin strain riskinin
yüksek olduğu bildirilmiştir.22
ROTATOR KAF LEZYONLARI
Rotator kaf lezyonları ile skapuler diskinezinin ilişkisi tam
olarak ortaya konulamamıştır. Ancak skapulanın superiora
rotasyonunun ve anterior tiltinin artışı nedeniyle korako-
akromial ark tarafından sıkıştırılması sonucu rotator kaf
mekanik olarak yaralanabilir.23 Diğer yandan rotator kaf
yırtığı nedeniyle gelişen ağrı skapula çevresindeki kasla-
rın normal aktivasyon paterninin bozulması ile de skapuler
diskinezi gelişebilmektedir.22
52
Skapuler Diskinezi
LABRAL LEZYONLAR vE İNSTABİLİTE
Labral patolojinin önemli sebepleri arasında glenohumeral
internal rotasyon defisiti ve internal impingement yer al-
maktadır.24 Skapuler diskinezi glenohumeral ligamanların
geriminde artışa neden olarak peel-back mekanizması ile
superior labrum ve bicepste lezyonlara yol açabilmektedir.
Aynı zamanda omuz ekleminin dış rotasyonu eklem hare-
ket açıklığının son sınırında gerçekleşen humerusun pos-
teriora migrasyonunun artmasına neden olarak posterior
superior labrum lezyonuna sebep olabilir. Bu ilişkiler ne-
deniyle labrum lezyonu olan hastaların rehabilitasyon
programına skapula çevresi kasların egzersizleri eklenmesi
düşünülmelidir.25
Omuz instabilitesi olan hastalarda skapuler diskinezi
görülme sıklığı artmıştır. Topografik incelemenin kulla-
nıldığı bir çalışmada, instabilitesi olan hastalarda kontrol
grubuna göre yaklaşık 3 kat daha sık skapuler biyomeka-
nik bozukluk tespiti yapılmıştır.26
KLİNİK DEĞERLENDİRMELER
Skapuler diskinezi bir hastalık olarak değil de bir bozukluk
olarak düşünüldüğünde tanı doğruluğunun belirlenmesinde
birçok zorluk mevcuttur. En önemlisi de tanı için tutarlı ve
kabul edilebilir bir altın standart testin olmamasıdır. Üç bo-
yutlu analizler kullanılarak yapılan biyomekanik değer-
lendirmeler anatomik yer işaretlemelerinin gerçek
konumları yerine geçemediği için altın standart olarak kul-
lanılamamıştır.27 Steril bir şekilde doğrudan kemiğe uygu-
lanan iğne çalışmalarının bir altın standart tanı testi olarak
kullanabileceği bildirilmiştir, ancak bu yöntemin invaziv
olması ve bu yüzden kullanımındaki güçlükleri rutin kli-
nik kullanımını engellemektedir.28,29 Bu nedenle, skapuler
pozisyon ve hareketin kalitatif değerlendirmeleri subjektif
olabilmelerine rağmen şu anda bu bozukluğu belirlemek
için en iyi klinik araçlar olarak belirtilmektedir.27
Muayenede ilk olarak inspeksiyon yapılması önerilir.
Hasta soyunukken dinlenme ve dinamik pozisyonlarda ska-
pulanın sınırları ve hareket paterni gözlenmelidir. Asimet-
rinin tespiti açısından skapulanın inferomedial ve medial
kenarları belirlenmelidir.30 Hastanın 4-5 kez yaptığı kol ele-
vasyonu ile yapılan dinamik değerlendirmede skapula çev-
resi kasların güçsüzlüğü ve hareket paternlerindeki
bozukluklar incelenmelidir. Özellikle omuz ekleminin flek-
siyonu sırasında belirginleşen skapulanın medial kenarı
gözlemlenmeli ve gerekirse ağırlık eklenerek diskinetik pa-
tern ortaya çıkarılmaya çalışılmalıdır. Kinetik zincirin de
değerlendirilmesi açısından servikal ve torakal bölge de
inspekte edilmelidir.8 Her iki omuz ekleminin tüm yönlere
Kadir Songur ve ark.
eklem hareket açıklıkları değerlendirilmeli, özellikle pos-
terior omuz kapsülü gerginliği ve internal impingement ile
ilişkisi olan iç rotasyon defisitleri not edilmelidir.
Kibler Klasifikasyonu;
Kibler ve ark., skapuler diskineziyi ilk kez sınıflan-
dıranlardandır.31 Bu sınıflama bilimsel çalışmalarda katı-
lımcıların skapuler diskinezi gösterip göstermediğini
belirlemek için en sık kullanılan yöntemdir. Dört tipten
oluşan bu sınıflama Tablo 1’de gösterilmiştir. Sınıflama-
nın değerlendirilmesi:
1) Hastanın skapuler düzlemde 45°/sn hızında 3 tek-
rarlı iki taraflı omuz elevasyonu yapması,
2) Hastanın 45°/sn hızla 3 tekrarlı bilateral omuz ab-
duksiyonu yapması ve
3) Muayene eden klinisyenin kanatlaşma ve/veya ko-
ordinasyon bozukluğunu gözlemlemesi aşamalarından
oluşmaktadır.
Skapuler Hareketin Değerlendirilmesi;
Skapuler hareketin niteliksel değerlendirilmesi açı-
sından 3 aşamadan oluşan bir algoritma tanımlanmıştır. Bi-
rincisi, skapuler diskinezi testi kullanılarak diskinezi
varlığının veya yokluğunun saptanmasıdır. İkincisi, düzel-
tici manevralar kullanılarak gözlenen diskinezi ile klinik
semptomlar arasındaki ilişkinin kurulmasıdır. Üçüncüsü
ise adım adım değerlendirme süreci ve standart testler kul-
lanılarak diskineziye katkıda bulunan faktörlerin değer-
lendirilmesidir.27
Statik değerlendirmeler;
Lateral kayma testi, skapulanın inferior açısından en
yakın spinöz prosese olan mesafe bilateral ölçülür. Ölçüm
sırasında eller kalçada, omuz nötral pozisyonda, yaklaşık
10° ekstansiyon, 90° abduksiyonda ve tam internal rotas-
yonda iken uygulanır. Her iki taraftan yapılan ölçümler ara-
sında 1,5 cm’den fazla fark olması skapuler diskinezi
açısından anlamlı olarak kabul edilmektedir.8
Tip 1 İnferior kenar
belirginliği
İnferomedial kenarın dorsale
İstirahat sırasında
belirginleşmesi
İnferior köşenin dorsale tilti ve
Kol hareketi sırasında
akromionun ventrale tilti
Skapuler Diskinezi
Infera, skapulanın superomedial açısının dikey yük-
sekliğinde kontralateral açıya göre fark olmasıdır.32
Dinamik değerlendirme;
Skapuler diskinezi testi, hastanın kolları maksimum
öne fleksiyona kadar kaldırması ve ardından 3-5 kez tek-
rarlaması istenir (Resim 1). Klinisyen bir hareket değişik-
liği olup olmadığından emin değilse, hastadan her bir eline
1-2 kilogram ağırlık vererek ve/veya 10 tekrara kadar kol
kaldırma yaparak testi tekrarlaması istenebilir. Skapuler
diskinezi kol hareketinin iniş fazında daha kolay gözlem-
lenebilir. Özellikle medial skapuler kenarın herhangi bir
yönünün semptomatik taraftaki belirginliği kaydedilir.33
Düzeltici manevralar;
Skapuler asistans testi, hasta kolunu eleve ederken
muayene eden kişi skapulanın yukarı rotasyonuna ve pos-
terior tiltine yardımcı olmak için skapula alt kenarından
medial yöne basınç uygulanır (Resim 2). Kol hareketi sı-
rasında uygulanan destekle birlikte hareket sırasındaki ağ-
rının hafiflemesi ve eklem hareket açıklığında artış olması
testin pozitif olduğunu gösterir.33
Modifiye skapuler asistans testi, iki aşamalı bir test
olarak skapuler asistans testinden ayrılır. Önemli bir fark
olarak da skapulanın posterior tiltine de yardımcı olunur.
İlk aşamada hastanın kolunu skapuler planda kaldırırken
meydana gelen ağrısının şiddeti sözel olarak öğrenilir.
İkinci aşamada muayene eden kişi bir elini skapulanın su-
periorunda ve diğer elini skapulanın inferior açısında ko-
numlandırır. Bu pozisyondayken hastadan tekrar kolunu
kaldırması istenirken skapulanın rotasyonuna ve posterior
tiltine yardımcı olunur. Hastadan ağrısını sözel olarak tek-
rar puanlaması istenir. 2 ve üzerinde puan düşüşü saptan-
ması testi pozitifleştirir.8
Skapuler retraksiyon testi, muayene eden kişi hasta
normal postürdeyken kolun tam fleksiyonu sırasında standart
manuel kas testi yapılarak güç değerlendirilir (Resim 3a).
Muayene eden kişi daha sonra skapulanın medial sınırını
TABLO 1: Kibler Klasifikasyonu.31
Tip 2 Medial kenar Tip 3 Superior kenar Tip 4 Simetrik skapulohumeral
belirginliği belirginliği pozisyon
Üst kenarın elevasyonu ve
Medial kenarın dorsale
skapulanın anteriora yer Her iki skapulanın simetrikliği
belirginleşmesi
değiştirmesi
Kanatlaşma olmadan omuz Kanatlaşma olmadan skapulanın
Medial kenarın dorsale tilti
silkme hareketinin başlatılması simetrik yukarı rotasyonu
53
Kadir Songur ve ark.
RESİM 1: Skapuler diskinezi testi.
RESİM 2: Skapuler asistans testi.
geriye doğru çekerek manuel olarak stabilize ederken ma-
nuel kas testini yeniden yapar (Resim 3b). Bu pozisyon-
dayken yapılan manuel kas testinde güç artışının tespit
edilmesi testin pozitif olduğunu gösterir.27
Diskineziye katkıda bulunan faktörlerin değerlen-
dirilmesi;
Skapula çevresi kasların manuel kas testleri; omu-
zun 130° fleksiyonu sırasında kola uygulanan manuel di-
54
Skapuler Diskinezi
renç ile serratus anterior, omuzun 130-150° abdüksiyonu
sırasında kola uygulanan manuel direnç ile alt-orta trape-
zius ve kol yandayken yapılan omuz ekstansiyonu sırasında
kola uygulanan manuel direnç ile romboidler hedeflen-
mektedir.34-36 Bu testler sırasında klinisyenin amacı hasta-
nın kol pozisyonunu bozmaya çalışırken skapulanın
hareket edip etmediğinin gözlemlemesidir. Kolun pozis-
yonunda tutmada zorluk ve skapuler harekette bozulma
kombinasyonu skapuler kas zayıflığını düşündürür.
Pektoralis minör gerginliği; Hasta supin pozisyonda,
kollar yanlarda, dirsekler ekstansiyonda, dizler fleksiyonda
ve avuç içi aşağıya doğru bakarken konumlanır. Klinisyen
hastanın başucunda durarak omuz kuşağını gözler ve kısa-
lık olup olmadığından emin olmak için omuzlardan aşağı
doğru basınç uygular. Bu sırada her iki omuzun muayene
masasından ne kadar yüksekte kaldığı not edilir. Ayrıca
hasta ayakta dururken duvardan her iki akromionun ante-
rior ucuna olan uzaklıklar ölçülebilir. Aradaki anlamlı fark-
lılık kısalık lehinedir.37
Kor kaslarının fonksiyonu-Low Row testi; Hastadan
omuzu hafif ekstansiyona getirmesi istenir ve ardından
omuzun tam fleksiyon hareketine karşı direnç uygulanır
(Resim 4). Arkada konumlanmış olan klinisyen daha sonra
hastanın koluna aynı yönde direnci uygularken gluteal kas-
ları kasması talimatını verir. Eğer hastanın uyguladığı kuv-
vet gluteal kasılma ile artarsa test pozitiftir. Bu da tedavi
planına kalça ve kor kaslarını güçlendirme egzersizlerinin
dahil edilmesinin skapula ve omuz çevresi kas aktivasyo-
nunun kolaylaştırılabileceğinin bir göstergesidir.27
TEDAvİ YAKLAŞIMLARI
Skapuler rehabilitasyon için uygun hedef belirleme hasta-
nın klinik olarak değerlendirilmesiyle planlanmalıdır. Her
şeyden önce, bireyin fonksiyonel gereksinimlerini ve prob-
lemli aktivitelerini tespit etmek için kapsamlı bir anamnez
gereklidir. Fizik muayene sırasında kinetik zincirin farklı
RESİM 3: Skapuler retraksiyon testi. Klinisyenin omuz fleksiyonu sırasında ma-
nuel direnç testi uygulaması (a). Daha sonra klinisyenin skapulanın medial sınırını
stabilize etmesi ile testin tekrarlanması (b).
Kadir Songur ve ark.
RESİM 4: Low row testi.
seviyelerinde bulunan tüm olası bozukluklar ele alınmalıdır.
Klinik değerlendirmenin sonuçlarında yararlanılarak uygun
tedavi hedefleri belirlenmelidir. Akromioklaviküler eklem
seperasyonu, klavikula kırığı, labral yaralanma, masif rotator
manşet yırtığı ve/veya glenohumeral instabilite gibi kemik-
yumuşak doku düzensizlikleri rehabilitasyona iyi yanıt oranı
düşük olduğundan öncelikle cerrahi onarım gerektirebilir.
Bununla birlikte, skapuler diskinezi hastalarının büyük ço-
ğunluğu kas zayıflığı, kas inhibisyonu veya infleksibilitenin
bir sonucudur ve rehabilitasyonla tedavi edilebilir.
Tedavide hastanın fonksiyonel talepleri de önem arz
etmektedir. Örneğin bir ofis çalışanının rehabilitasyonunda
aksioskapuler kasların işlevinin düzeltilmesine, skapuler
oryantasyona ve uzun süreli üst ekstremite aktivitelerine
odaklanılırken baş üstü aktivitesini sık yapan sporcularda
spora özgü hareketler sırasındaki skapuler kas kontrolü ve
kuvvetini artırmaya yönelik olmalıdır.5
Rehabilitasyonda spinal postürün de düzeltilmesi
özellikle artan torasik kifozu, omuz protraksiyonu ve düşük
omuzu olan hastalarda önemlidir. Tüm egzersizler rehabi-
litasyonun başlangıcından itibaren doğru bir postür ile ya-
pılmalıdır.
Skapuler diskinezi ile başvuran bir hastada infleksi-
bilite, kas performansı sorunları veya her ikisi birden ola-
bilmektedir. Esneklik kayıpları için germe ve mobilizasyon
teknikleri ön plana çıkarken, kas performansı sorunu için
motor ünite aktivasyon teknikleri ana hedeftir. Skapuler
diskineziden hem infleksibilite hem de kas disfonksiyonu
sorumluysa, her iki sorun da ele alınmalıdır. Antagonist
kasın göreceli zayıflığını da göz önünde bulundurarak flek-
sibilite kaybının primer mi veya sekonder mi olduğu belir-
55
Skapuler Diskinezi
lenmelidir. Çünkü infleksibilitenin sekonder olduğu du-
rumda rehabilitasyonla kas stabilizasyonunu kazanmak
gergin yapıları gevşetebilir.5
İNFLEKSİBİLİTE REHABİLİTASYONU
Pektoralis minör, levator skapula, posterior omuz kapsülü
ve glenohumeral dış rotator kasların gerginliklerine yönelik
egzersizler kişiselleştirilmiş bir programla uygulanabilir.
Pektoralis minör fleksibilitesini artırmak için germe
teknikleri tanımlanmıştır. “Duvar köşesinde tek taraflı pek-
toral germe egzersizi (omuz 90° abdüksiyon ve dış rotas-
yondayken yapılan pasif horizontal abdüksiyon), “oturarak
manuel germe” (terapistin omuz normal pozisyondayken
skapuler retraksiyon uygulaması) ve “sırtüstü manuel
germe” (terapistin hasta sırtüstü pozisyondayken skapuler
retraksiyon uygulaması) kullanılabilecek tekniklerdendir.38
Bununla birlikte, klinik pratikte uygulanan bu germe teknik-
lerinin hastada omuz impingementına katkıda bulunarak ağ-
rıya neden olabilmektedir. Ayrıca, bir kadavra çalışmasında
pektoralis minör kası uzunluğunda en büyük değişikliklerin
omuzun 30° öne fleksiyonu sırasında gerçekleştirilen skapu-
ler retraksiyon ile sağlandığı bildirilmiştir.39 Bu nedenle kli-
nik uygulamada, omuz nötr veya düşük açılı elevasyon
pozisyonunda ve hafif dış rotasyonda iken skapulanın pasif
retraksiyonu ve posterior tilti yapılarak pektoralis minörin ge-
rilmesi önerilmektedir. Ayrıca korakoid çıkıntı üzerine yapı-
lan direkt baskı ile pektoralis minör üzerinde yoğun bir
germe etkisi sağlanabilir.5
Levator skapulanın gerginliği sıklıkla kötü postür ve
strese bağlı olduğu bilinmektedir. Omuz ağrısı olan hasta-
larda levator skapula germe işleminin belirti ve semptomlar
üzerindeki etkisini inceleyen az sayıda çalışma bulunmakla
birlikte bu kastaki tetik noktaları manuel olarak tedavi et-
menin etkisi de tam olarak belirlenememiştir.5,40
‘Uyuma pozisyonunda germe’ ve ‘çapraz vücut
germe’ omuz posteriorundaki yumuşak doku yapılarının
gerginliğinde kullanılan yöntemlerdir. Son zamanlarda
‘modifiye uyuma pozisyonunda germe’, ‘modifiye çapraz
vücut horizontal adduksiyon germe’ ve internal rotasyonla
birlikte horizontal germe’ gibi yöntemler de tanımlanmış-
tır.41 Germe egzersizleriyle birlikte uygulanan posterior
glenohumeral eklem mobilizasyonlarının da eklem hare-
ket açıklığını düzeltmede ve akromiyohumeral mesafeyi
artırmada etkili olduğu gösterilmiştir.42
KAS PERFORMANS KAYBININ REHABİLİTASYONU
Kas performansı ile ilgili sorunlar, nöromuskuler defisitler
(kokontraksiyon ve kuvvet çifti aktivitesinin eksikliği) ve
Kadir Songur ve ark. Skapuler Diskinezi

kas kuvvetsizliği olarak ayrılabilir. Sıklıkla serratus ante-

rior, orta trapez ve alt trapezin zayıf olduğu, üst trapezin
ise hiperaktivite gösterdiği belirtilmektedir.
Rehabilitasyonun erken aşamasında, propriyosepsi-
yonu iyileştirmek ve skapulanın dinlenme sırasındaki po-
zisyonunu normalleştirmek için skapuler kasların bilinçli
kas kontrolü gerekli olabilir. Alt trapezin selektif aktivas-
yonu açısından ‘skapuler oryantasyon egzersizi’ uygula-
nabilir. Hasta bu egzersiz sırasında kontralateral
parmağıyla korakoidi palpe eder ve ardından korakoidi par-
mağın derideki basınç noktasından uzaklaştırıp skapulayı
geriye doğru hareket ettirir.5 Terapötik band kullanımı ska-
pulayı ekstansiyon, posterior tilt ve retraksiyonda konum-
landırarak hastaya propriyoseptif geri bildirim sağladığı,
gövde postürünü ve omuz hareket açıklığını iyileştirdiği
gösterilmiştir.43
Hem açık zincirli hem de kapalı zincirli aktivitelerle
de skapuler stabilizasyon artırılabilir. Açık zincir aktivite-
lerinde skapuler kontrol için ‘aşağı kürek’, ‘inferior RESİM 6: İnferior kayma egzersizi. Pilates topu kullanılarak yapılan izometrik ka-
kayma’, ‘çim biçme makinası çalıştırma’ ve ‘eller yukarı’ sılma ile skapula ve humerus başı depresyonu.
gibi egzersizler omuz eklemine yüksek yük bindirmeden
özellikle romboid gibi skapula stabilize edici kasları aktive
etmektedir (Resim 5-8).44 Otururken elleri hafifçe uyluk-
lara doğru itme, duvarda kayma ve duvar şınavı gibi ka-
palı zincir egzersizleri de rehabilitasyonda kullanılabilir.

RESİM 7: Thera-Band ile çim biçme makinası çalıştırma egzersizi.

Şınav egzersizi varyasyonları, serratus anterior aktivasyo-

RESİM 5: Aşağı kürek (low row) egzersizi.
nunu etkili biçimde artırırken sıkışmaya bağlı omuz ağrı-
sını tetikleyebilmektedir.45,46
Skapuler kaslarda kuvvet kaybı ve kas imbalansı olan
hastalarda, zayıf kasların selektif aktivitesi ile hiperaktif
kasların minimal aktivitesini hedef alan egzersizler kulla-
nılmalıdır. ‘İzometrik aşağı kürek’, ‘yüzüstü yatarken 0°
ekstansiyon’, ‘yan yatarken eksternal rotasyon’ ve ‘yüz-
üstü yatarken eksternal rotasyon ile horizontal abduksiyon’
egzersizleri düşük üst trapez/alt trapez-orta tapez ve üst tra-

56
Kadir Songur ve ark.
RESİM 8: Eller yukarı egzersizi.
pez/serratus anterior aktivite oranına sahip egzersizler ola-
rak ön plana çıkmaktadır.41 Zayıf kaslardaki kas aktivitesini
artırmanın bir başka yolu da kinetik zincir bileşenlerini eg-
KAYNAKLAR
1. Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Schellevis FG,
Bouter LM, et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and
upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis. 2005;64(1):118-23. doi:
10.1136/ard.2003.019349.
2. Picavet HS, Hazes JM. Prevalence of self reported musculoskeletal diseases
is high. Ann Rheum Dis. 2003;62(7):644-50. doi: 10.1136/ard.62.7.644.
3. Gerr F, Marcus M, Monteilh C. Epidemiology of musculoskeletal disorders
among computer users: lesson learned from the role of posture and keyboard
use. J Electromyogr Kinesiol. 2004;14(1):25-31. doi:
10.1016/j.jelekin.2003.09.014.
4. Lintner D, Noonan TJ, Kibler WB. Injury patterns and biomechanics of the
athlete's shoulder. Clin Sports Med. 2008;27(4):527-51. doi:
10.1016/j.csm.2008.07.007.
5. Cools AM, Struyf F, De Mey K, Maenhout A, Castelein B, Cagnie B. Rehabil-
itation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead ath-
lete. Br J Sports Med. 2014;48(8):692-7. doi: 10.1136/bjsports-2013-092148.
6. Kibler WB, Kuhn JE, Wilk K, Sciascia A, Moore S, Laudner K, Eet al. The dis-
abled throwing shoulder: spectrum of pathology-10-year update. Arthroscopy.
2013;29(1):141-61.e26. doi: 10.1016/j.arthro.2012.10.009.
7. Longo UG, Risi Ambrogioni L, Berton A, Candela v, Massaroni C, Carnevale
A, et al. Scapular Dyskinesis: From Basic Science to Ultimate Treatment. Int
J Environ Res Public Health. 2020;17(8):2974. doi: 10.3390/ijerph17082974.
Erratum in: Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):
8. Engin O, Akalın E. Skapular Diskinezi-Hasta Skapula Sendromu. In: Erdem
H, ed. Hareket Sistemi Ağrıları Tanısında Sıklıkla Göz Ardı Edilen Sendrom-
lar. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2021. p. 8-13.
9. Borich MR, Bright JM, Lorello DJ, Cieminski CJ, Buisman T, Ludewig PM.
Scapular angular positioning at end range internal rotation in cases of gleno-
humeral internal rotation deficit. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(12):926-
34. doi: 10.2519/jospt.2006.2241.
10. Panagiotopoulos AC, Crowther IM. Scapular Dyskinesia, the forgotten culprit
of shoulder pain and how to rehabilitate. SICOT J. 2019;5:29. doi:
10.1051/sicotj/2019029.
11. Roche SJ, Funk L, Sciascia A, Kibler WB. Scapular dyskinesis: the surgeon's
57
Skapuler Diskinezi
zersizlere entegre etmektir. Şınav egzersizleri sırasında ip-
silateral bacak ekstansiyonu ile serratus anteriorda artmış
aktivite elde edilirken kontralateral bacağın ekstansiyonu
ile alt trapez aktivitesi artmaktadır.47
Skapuler diskinezide kullanılabilecek egzersiz dışı
yöntemler arasında kinezyobantlama, manuel terapi ve
elektrik stimulasyonu yer almaktadır.8
Sonuç olarak skapuler diskinezi omuz ile ilgili hasta-
lıklarda değerlendirilmesi gereken önemli bir bozukluktur.
Skapuler diskinezi açısından alınan ayrıntılı anamnez, özel
fizik muayene testleri ve hastanın fonksiyonel durumuna
göre rehabilitasyona başlanmalıdır. Tedavide ağrı kontro-
lüyle birlikte skapulanın stabilizasyonunu artırmaya yöne-
lik spesifik egzersizler uygulanmalı ve hastanın fonksiyonel
yaşama geri dönmesi için aşamalı programlar oluşturulma-
lıdır.
perspective. Shoulder Elbow. 2015;7(4):289-97. doi:
10.1177/1758573215595949.
12. Inman vT, Saunders JB, Abbott LC. Observations of the function of the shoul-
der joint. 1944. Clin Orthop Relat Res. 1996;(330):3-12. doi:
10.1097/00003086-199609000-00002.
13. Borstad JD, Ludewig PM. The effect of long versus short pectoralis minor
resting length on scapular kinematics in healthy individuals. J Orthop Sports
Phys Ther. 2005;35(4):227-38. doi: 10.2519/jospt.2005.35.4.227.
14. Tyler TF, Nicholas SJ, Roy T, Gleim GW. Quantification of posterior capsule
tightness and motion loss in patients with shoulder impingement. Am J Sports
Med. 2000;28(5):668-73. doi: 10.1177/03635465000280050801.
15. Tyler TF, Nicholas SJ, Lee SJ, Mullaney M, McHugh MP. Correction of pos-
terior shoulder tightness is associated with symptom resolution in patients
with internal impingement. Am J Sports Med. 2010;38(1):114-9. doi:
10.1177/0363546509346050.
16. Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA, vanderstraeten GG, Cambier DC.
Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the
scapular rotators during a protraction-retraction movement in overhead ath-
letes with impingement symptoms. Br J Sports Med. 2004;38(1):64-8. doi:
10.1136/bjsm.2003.004952.
17. Wadsworth D, Bullock-Saxton J. Recruitment Patterns of the Scapular Rota-
tor Muscles in Freestyle Swimmers with Subacromial Impingement. Int J
Sports Med. 1997;18(08):618-24. doi:10.1055/s-2007-972692
18. Cools AM, Witvrouw EE, Mahieu NN, Danneels LA. Isokinetic Scapular Mus-
cle Performance in Overhead Athletes With and Without Impingement Symp-
toms. J Athl Train. 2005;40(2):104-10.
19. Moraes GF, Faria CD, Teixeira-Salmela LF. Scapular muscle recruitment pat-
terns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individ-
uals with and without impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg.
2008;17(1 Suppl):48S-53S. doi: 10.1016/j.jse.2007.08.007.
20. Cools AM, Johansson FR, Cambier DC, velde Av, Palmans T, Witvrouw EE.
Descriptive profile of scapulothoracic position, strength and flexibility vari-
ables in adolescent elite tennis players. Br J Sports Med. 2010;44(9):678-84.
doi: 10.1136/bjsm.2009.070128.
Kadir Songur ve ark.
21. Cools AM, Witvrouw EE, De Clercq GA, Danneels LA, Willems TM, Cambier
DC, et al. Scapular muscle recruitment pattern: electromyographic response
of the trapezius muscle to sudden shoulder movement before and after a fa-
tiguing exercise. J Orthop Sports Phys Ther. 2002;32(5):221-9. doi:
10.2519/jospt.2002.32.5.221.
22. Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular dyskinesis and its relation to shoul-
der injury. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(6):364-72. doi: 10.5435/JAAOS-
20-06-364.
23. Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and gleno-
humeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):90-104.
doi: 10.2519/jospt.2009.2808.
24. McFarland EG, Hsu CY, Neira C, O'Neil O. Internal impingement of the shoul-
der: a clinical and arthroscopic analysis. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8(5):
458-60. doi: 10.1016/s1058-2746(99)90076-9.
25. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spec-
trum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic
chain, and rehabilitation. Arthroscopy. 2003;19(6):641-61. doi: 10.1016/s0749-
8063(03)00389-x.
26. Ogston JB, Ludewig PM. Differences in 3-dimensional shoulder kinematics
between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls.
Am J Sports Med. 2007;35(8):1361-70. doi: 10.1177/0363546507300820.
27. Sciascia A, Kibler WB. Current views of Scapular Dyskinesis and its Possi-
ble Clinical Relevance. Int J Sports Phys Ther. 2022;17(2):117-30. doi:
10.26603/001c.31727.
28. McClure PW, Michener LA, Sennett BJ, Karduna AR. Direct 3-dimensional
measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. J
Shoulder Elbow Surg. 2001;10(3):269-77. doi: 10.1067/mse.2001.112954.
29. Ludewig PM, Phadke v, Braman JP, Hassett DR, Cieminski CJ, LaPrade RF.
Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. J Bone
Joint Surg Am. 2009;91(2):378-89. doi: 10.2106/JBJS.G.01483.
30. Yamaguchi K, Sher JS, Andersen WK, Garretson R, Uribe JW, Hechtman K,
et al. Glenohumeral motion in patients with rotator cuff tears: a comparison
of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg.
2000;9(1):6-11. doi: 10.1016/s1058-2746(00)90002-8.
31. Kibler WB, Uhl TL, Maddux JW, Brooks Pv, Zeller B, McMullen J. Qualitative
clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow
Surg. 2002;11(6):550-6. doi: 10.1067/mse.2002.126766.
32. Reeser JC, Joy EA, Porucznik CA, Berg RL, Colliver EB, Willick SE. Risk fac-
tors for volleyball-related shoulder pain and dysfunction. PM R. 2010;2(1):27-
36. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.010.
33. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD.
Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 con-
sensus statement from the 'Scapular Summit'. Br J Sports Med.
2013;47(14):877-85. doi: 10.1136/bjsports-2013-092425.
34. Michener LA, Boardman ND, Pidcoe PE, Frith AM. Scapular muscle tests in
subjects with shoulder pain and functional loss: Reliability and construct va-
lidity. Phys Ther. 2005;85(11):1128-38. doi:10.1093/ptj/85.11.1128
58
Skapuler Diskinezi
35. Ekstrom RA, Soderberg GL, Donatelli RA. Normalization procedures using
maximum voluntary isometric contractions for the serratus anterior and
trapezius muscles during surface EMG analysis. J Electromyogr Kinesiol.
2005;15(4):418-28. doi: 10.1016/j.jelekin.2004.09.006.
36. Ginn KA, Halaki M, Cathers I. Revision of the Shoulder Normalization Tests
is required to include rhomboid major and teres major. J Orthop Res.
2011;29(12):1846-9. doi: 10.1002/jor.21488.
37. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports
Med. 2010;44(5):300-5. doi: 10.1136/bjsm.2009.058834.
38. Borstad JD. Resting position variables at the shoulder: Evidence to support
a posture-impairment association. Phys Ther. 2006;86(4):549-57.
doi:10.1093/ptj/86.4.549
39. Muraki T, Aoki M, Izumi T, Fujii M, Hidaka E, Miyamoto S. Lengthening of the
pectoralis minor muscle during passive shoulder motions and stretching tech-
niques: a cadaveric biomechanical study. Phys Ther. 2009;89(4):333-41. doi:
10.2522/ptj.20080248.
40. Hidalgo-Lozano A, Fernández-de-las-Peñas C, Díaz-Rodríguez L, González-
Iglesias J, Palacios-Ceña D, Arroyo-Morales M. Changes in pain and pressure
pain sensitivity after manual treatment of active trigger points in patients with
unilateral shoulder impingement: a case series. J Bodyw Mov Ther. 2011;
15(4):399-404. doi: 10.1016/j.jbmt.2010.12.003.
41. Cools AM, Johansson FR, Cagnie B, Cambier DC, Witvrouw EE. Stretching
the Posterior Shoulder Structures in Subjects with Internal Rotation Deficit:
Comparison of Two Stretching Techniques. Shoulder Elbow. 2012;4(1).
doi:10.1111/j.1758-5740.2011.00159.x
42. Manske RC, Meschke M, Porter A, Smith B, Reiman M. A randomized con-
trolled single-blinded comparison of stretching versus stretching and joint mo-
bilization for posterior shoulder tightness measured by internal rotation motion
loss. Sports Health. 2010;2(2):94-100. doi: 10.1177/1941738109347775.
43. Lewis JS, Wright C, Green A. Subacromial impingement syndrome: the effect
of changing posture on shoulder range of movement. J Orthop Sports Phys
Ther. 2005;35(2):72-87. doi: 10.2519/jospt.2005.35.2.72.
44. Kibler WB, Sciascia AD, Uhl TL, Tambay N, Cunningham T. Electromyo-
graphic analysis of specific exercises for scapular control in early phases of
shoulder rehabilitation. Am J Sports Med. 2008;36(9):1789-98. doi:
10.1177/0363546508316281.
45. Hardwick DH, Beebe JA, McDonnell MK, Lang CE. A comparison of serratus
anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional
exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(12):903-10. doi:
10.2519/jospt.2006.2306.
46. Lunden JB, Braman JP, Laprade RF, Ludewig PM. Shoulder kinematics dur-
ing the wall push-up plus exercise. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(2):216-
23. doi: 10.1016/j.jse.2009.06.003.
47. Maenhout A, van Praet K, Pizzi L, van Herzeele M, Cools A. Electromyo-
graphic analysis of knee push up plus variations: what is the influence of the
kinetic chain on scapular muscle activity? Br J Sports Med. 2010;44(14):1010-
5. doi: 10.1136/bjsm.2009.062810.

Zeynep GÜVENa
a
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Zeynep GÜVEN
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye
zeynep.guven@acibadem.edu.tr
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Güven Z. Omuz adezif kapsüliti. Güven Z, editör.
Omuz Ağrısı ve Sık Görülen Omuz Sorunları. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2024. p.59-69.
Omuz Adezif Kapsüliti
Shoulder Adhesive Capsulitis
ÖZET Omuz adezif kapsüliti (AK) glenohumeral eklem kapsülünde adezyonlara bağlı olarak gide-
rek artan ağrı ile birlikte ortaya çıkan eklemin aktif ve pasif hareket kısıtlılığıdır. AK’de patogenez
ve patolojik süreci başlatan faktörler ile ilgili kesin bir görüş birliği bulunmamakla birlikte kapsülde
sinovyal inflamasyon ile başlayan ve yoğun fibrozis oluşumu ile devam eden bir seyir izlenmekte-
dir. Omuzda ağrı ve sertliğe bağlı gelişen fonksiyonel kısıtlanma hastalarda belirgin morbiditeye
neden olmaktadır. Hastaların büyük çoğunluğu oral nonstreoid anti inflamatuar ilaçlar, fizik tedavi,
oral veya intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonları, hidrodistansiyon gibi konservatif tedavilerden
yarar görmekte, ancak 6-12 ay içinde yanıt alınmayan durumlarda anestezi altında manipülasyon ve
artroskopik cerrahi gevşetme gibi girişimsel ve cerrahi tedaviler endike olmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Omuz; adezif kapsülit; donuk omuz; omuz sertliği; tedavi
ABSTRACT Shoulder adhesive capsulitis (AC) is the active and passive limitation of the shoul-
der that occurs with increasing pain due to adhesions in the glenohumeral joint capsule. Although
there is no definite consensus on the pathogenesis and the factors that initiate the pathological pro-
cess in AC, a course starting with synovial inflammation in the capsule and continuing with the for-
mation of intense fibrozis is observed. Functional limitation due to pain and stiffness of the shoulder
causes significant morbidity in patients. The majority of patients benefit from conservative treat-
ments such as oral non-steroidal anti-inflammatory drugs, phyiscal therapy, oral or intra-articular
corticosteroid injections, hydrodistension. In cases there is no response to conservative treatment
within 6-12 months, interventional and surgical treatments such as manipulation under anesthesia
and arthroscopic surgical release are indicated.
Keywords: Shoulder; adhesive capsulitis; frozen shoulder; shoulder stiffness; treatment
onuk omuz sendromu olarak da adlandırılan adezif kapsülit (AK) başlıca
D patolojik bulgusu glenohumeral eklem kapsülünün kontraktürü olan omu-
zun sık görülen sorunlarından biridir. Donuk omuzu ilk kez 1872’de Dup-
lay “skapulohumeral periartrit” olarak tanımlamış olmakla birlikte donuk omuz
deyimi ilk kez 1934 yılında Codman tarafından kullanılmıştır. Codman bu patolo-
jik durumu bugün bile belirli oranda geçerli olan “tanımlaması zor, tedavisi zor ve
açıklaması zor“ bir süreç olarak ifade etmiştir.1,2 1945’te Neviaser, kapsül ve çev-
resindeki bursalarda inflamatuar ve fibrotik değişiklikler olduğunu, temel patoloji-
nin, kapsülün kalınlaşması ve kontraksiyonu ile humerus başına yapışması olduğunu
öne sürerek adeziv kapsülit deyiminin patolojiyi daha iyi ifade ettiğini belirtmiştir.3
EPİDEMİYOLOJİ VE SINIFLANDIRMA
Kesin prevalans ve insidansı konusunda farklı veriler bulunmakla birlikte prevalan-
sın %2-5 arasında ve kadınlarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir.4-6 AK, erişkin yaş
59
Zeynep Güven
grubunda ve genellikle 40-70 yaş aralığındaki olgularda yo-
ğunlaşmaktadır.7 Lundberg AK’yi primer ve sekonder ola-
rak ikiye ayırmıştır. Primer AK’nin nedeni tam olarak
bilinmez ve idyopatik olarak kabul edilir, sekonder AK’de
ise soruna yol açtığı düşünülen primer bir patolojinin varlığı
söz konusudur.8 Bazı sınıflandırmalarda sekonder grup
içinde yer alan operasyon ve fraktür sonrası gelişen AK, ter-
siyer adıyla üçüncü grup olarak ayrılmıştır. Sekonder AK,
intrensek, ekstrensek veya sistemik olmak üzere üç alt gruba
ayrılır. İntrensek grup rotator manşet patolojisi, biseps pato-
lojisi, glenohumeral artrit, kalsifik tendinit ve akromiyokla-
viküler eklem artritini, ekstrensik grup servikal omurga
hastalıkları, kardiyopülmoner hastalıklar, inme ve Parkin-
son hastalığını, sistemik grup ise başta diabetes mellitus
olmak üzere hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoadrenalizm
gibi endokrinolojik disfonksiyonları içerir (Şekil 1).9,10
Bir metaanalizde, diyabetli hastalarda AK gelişme
oranının kontrol grubuna göre beş kat daha fazla olduğunu
ortaya konmuştur. Aynı metaanalizde, adeziv kapsüliti olan
hastalarda diyabet prevalansı %30 (%95 güven aralığı
[GA], %24-37) olarak bildirilmiştir.11 Ayrıca omuz AK’sı
olan hastaların bir bölümünün anormal açlık glukoz düzeyi
veya bozulmuş glukoz tolerans testi gibi bazı pre diyabe-
tik özelliklere sahip oldukları öne sürülmüştür.12 Bir olgu
kontrol çalışmasında hipotiroidizm tanı prevalansının
AK’de önemli ölçüde daha yüksek olduğunu bildirilmiş-
tir.13 Diğer risk faktörleri arasında HLA-B27 pozitivitesi,
Dupuytren hastalığı, nadiren de olsa pnömokok gibi aşılar
ve hatta COVID-19 sayılabilir.14 Sekonder AK olgularında
prognozun primer gruba göre daha kötü seyrettiği düşü-
nülmektedir.15 Eşzamanlı bilateral AK %14 oranında gö-
Primer
(İdyopatik)
İntrensek
Rotator manşet tendiniti
Rotator manşet yırtıkları
Biseps tendiniti
Kalsifik tendiniti
Akromiyoklaviküler osteoartrit
ŞEKİL 1: Adezif kapsülitte sınıflandırma.
Omuz Adezif Kapsüliti
rülürken, olguların %20’sinde diğer omuzda farklı zaman
aralıklarında benzer bulgular ortaya çıkmabilir.16
HASTALIĞIN EVRELERİ
Primer veya idyopatik AK’de klinik süreç dört faza ayrılmakta
ve hastalığın genellikle 2-3 yıl kadar ortalama 30.1 ay (1-3.5
yıl) devam ettiği ifade edilmektedir. Ancak klink bulgu ve ya-
kınmları daha uzun süren olgular da mevcuttur. Neviaser ve
Neviaser eklem kapsülünün artroskopik ve histolojik görünü-
müne göre hastalığın evrelerini dört döneme ayırmıştır:
1. Preadezif Dönem: 3 aydan kısa süren bu dönemde
hafif-şiddetli arasındaki düzeyde, genellikle gece
artan, değişkenlik gösteren ağrı ve etkilenen omuz
üzerine yatmada zorluk mevcuttur, omuz eklem ha-
reketlerinde henüz kısıtlılık ortaya çıkmamıştır. Mik-
roskopik olarak bu dönemde fibroblast proliferasyonu
başlamış, yapışıklıklar henüz oluşmamıştır.
2. Donma Dönemi: 3-9 ay sürebilen, gece artan ağrı
ile birlikte hareket kısıtlılığında progresif artış mev-
cuttur. Mikroskobik olarak sinovitin fibrozise dö-
nüşümü söz konusudur, kapsülün aksiller
bölümünde kalınlaşma belirginleşir.
3. Donuk Dönem: 4-12 ay sürebilen bu dönemde, in-
flamasyonun azalması ile birlikte ağrı da azalır.
Kapsülde fibrozisin oluşumu ile aktif ve pasif gle-
nohumeral eklem kısıtlılığı belirginleşir, mikros-
kobik olarak yoğun fibrotik adezyonlar görülür.
4. Çözülme Dönemi: 5-26 ay içinde hareket açıklı-
ğında artış ve belirtilerde tedricen azalma gözle-
nir.14,17,18
Adezif Kapsülit
Sekonder Tersiyer
(Bilinen hastalık) Post operatif
Fraktür sonrası
Ekstrensek
Kardiyopülmoner hastalık Sistemik
Servikal disk hernileri Diabetes mellitus
Serebrovasküler olay Hipotiroidizm
Humerus fraktürleri Hipertiroidizm
Parkinson hastalığı Hipoadrenalizm
60
Zeynep Güven
Uzun yıllar AK’in kendi kendini sınırlayan selim se-
yirli bir süreç olduğu ve tedavi edilmeyen olgularda bile
bir süre sonra eklem hareket açıklığı ve ağrıda tam iyileşme
gerçekleştiği varsayılmıştır. Ancak bazı hastalarda soru-
nun yıllarca devam edebildiği gözlenmekte, fonksiyon bo-
zuklukları ve eklem hareket açıklığında kısıtlılık kalıcı
olabilmektedir. Bir çalışmada, hastaların %50’sinde 7 yıl
sonrasında bile omuz ağrısı veya hareket kısıtlılığın,
%11’inde ise fonksiyonel sınırlamanın devam ettiği göste-
rilmiştir.19 Beş ila 10 yıllık izlem yapılan bir diğer pros-
pektif çalışmada hastaların sadece %39’unun tamamen
iyileştiği, sistematik bir derlemede ise hastaların sadece
%59’unun dört yıl sonra normal omuz fonksiyonlarına ula-
şabildikleri bildirilmiştir.18,20
PATOGENEZ
Hastalığın patogenezi ve patolojik süreci başlatan faktörler
ile ilgili günümüze değin çok sayıda araştırma yapılmasına
karşın hala kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır.15,21 Pa-
tofizyolojik sürecin kapsülde bir dizi karmaşık inflamatuar
zincir şeklinde başlayıp, fibrozis ve sonunda kontraktür ile
sonuçlandığı düşünülmektedir.22
Mikroskopik incelemede glenohumeral eklem kapsü-
lünde makrofaj, fibroblast, mast, B ve T lenfosit hücre ar-
tışları sonucu sinovit bulguları ile, inflame sinovyal dokuda
transforming growth faktör beta (TGF-b), tümor nekrozis
faktör alpha (TNF-a) gibi inflamatuar sitokinler, interlö-
kinler, matriks mettaoproteinazları ve fibrotik büyüme fak-
törlerinde artış saptanmıştır.17 AK’de skar dokusunun
yeniden şekillenmesi ve kollajen degradasyonunda yer alan
matriks melloproteinazlar (MMP’ler) ile doku inhibitörü
metalloproteinazlar (TIMP’ler) arasında bir dengesizlik bu-
lunduğu ve ekstrasellüler matriksin yeniden şekillenmesi-
nin fibrogenez ve fibroz artışına neden olduğunu öne süren
çalışmalar mevcuttur.23 Matriks melloproteinazları (MMP)
ve doku inhibitör metalloproteinaz (TIMP) oranındaki im-
balansta genetik yatkınlık da olabileceği ifade eden araş-
tırmalarda AK’de sinovyumun sitogenetik analizinde
yüksek düzeyde MMP-3 ve IL-6 (inflamatuar sitokinler)
saptanmış, ayrıca hem MMP-3 hem de IL-6’nın tek nükleer
polimorfizmlerinin ameliyat sonrası AK gelişme riskini ar-
tışına neden olduğu öne sürülmüştür.24,25
Sitokin proliferasyonunun oluşması fibroblast proli-
ferasyonu ve vaskülarizasyonda artışa, bu durum da sıra-
sıyla kapsülde düzensiz şekilde artan kollajen liflerin
glenohumeral ligamanlar, kapsül yüzeyleri ve çevredeki
kas tendonlarına yapışmasına neden olur.26 Omuz kapsü-
lünde erken dönemdeki aktif fibroblast proliferasyonunun
61
Omuz Adezif Kapsüliti
daha sonraki döneminde bazı fibroblastların miyofibrob-
lastlara dönüştüğünü öne süren çalışmalar da mevcuttur.27
Tüm bu süreçler omuz kapsülünün sertleşerek infla-
matuar kontraktürü ve kapsül hacminde azalma ve omuz
hareketlerinin kısıtlanması ile sonuçlanır. İnflamasyon
azaldıktan sonra bile yapışıklıklar devam ederek eklem ha-
reketlerindeki kısıtlılığın süregenliğine yol açabilir.28 Ka-
davra çalışmalarında rotator interval, superior
glenohumareal ligaman ve korakohumeral ligaman ile bir-
likte anterosuperior kapsülün sertleşmesinin adduksiyon
pozisyonundaki omuzda dış rotasyonunun, buna karşın an-
teroinferior kapsülün sertleşmesinin ise abdüksiyonda
omuzun dış rotasyonun kısıtlanmasına neden olduğu gös-
terilmiştir. Daha ağır klinik seyir gösteren olgularda olduğu
gibi posterior kapsülün sertleşmesi ise iç rotasyonda kısıt-
lılığa yol açar.29
KLİNİK BULGULAR VE TANI
Şiddetli düzeye ulaşabilen ağrı, omuzun bir veya birden
fazla planında değişen derecelerde aktif ve pasif hareket kı-
sıtlılığı, disfonksiyon, anksiyete, uyku bozukluğu gibi
semptom ve bulgular AK’li hastaların günlük yaşam akti-
vitelerini olumsuz etkiler.30 Ağrı genellikle gece daha be-
lirgindir ve hastalar tarafından her zaman iyi lokalize
edilemeyebilir. Bazen biseps üzerine yayılım gösterebilir.
Baş üzeri seviyelere uzanmak, eli geriye veya sırta götür-
mek ağrı ve hareket kısıtlılığı nedeniyle zorlaşır. Ateş, gece
terlemesi, halsizlik veya açıklanamayan kilo kaybı gibi be-
lirtilerin bulunması halinde malignite veya otoimmün başka
hastalıkların, kola yayılan nöropatik yakınmaların varlı-
ğında ise servikal radikülopatinin ekarte edilmesi gerekir.31
Primer AK’de düz radyografide genellikle spesifik bir
bulguya rastlanmazken, MRG ve MRG artrografide tanısal
özellikler olarak korakohumeral ligaman (KHL), eklem kap-
sülü, aksiller reses, rotator interval, eklem kapsülü ve sinov-
yumun kalınlaşmasının, subkorakoid yağ üçgeninde
daralmanın ve T2 sinyal hiperintensitesi varlığının anlamlı
olabileceği bildirilmiştir. Kapsülün aksiller reseste 4 mm’den
fazla ve KHL’nin 1.2 mm’den daha fazla kalınlaşması A ta-
nısında yararlı kriterler olarak bildirilmektedir.28,32,33
Benzer bulgular ultrasonografi (USG) ile de sapta-
nabilmektedir. USG’nin AK’nin radyolojik tanısında
MRG kadar güvenilir olduğunu destekleyen çalışma sa-
yısı artmaktadır. Genel kural olarak AK’de USG veya
MRG’de eklem iç effüzyon görülmemektedir.34,35 Dopler
ultrasonografide rotator intervalde hipervasküler skar do-
kusundan kaynaklanan artmış vasküler akım saptanabi-
lir.36
Zeynep Güven
Primer AK’de kesin tanı kriterlerinin bulunmayışı,
klinik tanı, tedavi ve araştırmalarda zorlukları berabe-
rinde getirir. Bazı rotator manşet tendinopatileri, kalsifik
tendinit veya erken glenohumeral osteoartrit gibi sekon-
der AK olguları arasındaki belirti ve semptomlardaki ör-
tüşme nedeniyle ayırım daha da karmaşık hale gelebilir.10
Fizik muayenede primer AK’de palpasyonla omuz
üzeri ve çevresinde hassasiyet belirgin değildir, varlığında
özellikle rotator manşet tendinopatileri, biseps tenditopa-
tileri veya diğer intrensek sekonder sorunlar incelenmeli-
dir ancak bazı olgularda palpasyonla bisipital olukta ve
korakoidin lateralinde rotator intervalde hafif hassasiyet
saptanabilir. AK’de temel bulgu her planda değişik dere-
celerde pasif ve aktif hareket kısıtlılığıdır. Genellikle iç ve
dış rotasyon ile öne elevasyonda kısıtlılık saptanır ve ağrı
çoğunlukla kısıtlılık derecesi üzerinde kapsül pasif olarak
zorlanınca ortaya çıkar.23 Kısıtlılığın ilerlediği olgularda
yürüme sırasında normal kol salınımı yapılamadığı için
yürüme paterninde bozulma bile ortaya çıkabilir.
TEDAVİ
AK’de en etkili tedavinin hangisi olduğu konusunda kesin
görüş birliği yoktur. Başlıca konservatif tedavi seçenekle-
rini nonstreoid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kısa süreli
oral kortikosteroidler, fizik tedavi uygulamaları, eklem mo-
bilizasyonları, intraartiküler veya subakromilal kortisteroid
enjeksiyonları, PRP enjeksiyonları oluşturur.37-39 Konser-
vatif tedavi yönetimleri hastaların %90’ında başarılı sonuç
verir, ancak her fazda semptom ve bulguların farklı olması
ve konservatif tedavi yönteminin türü ve başarı oranının
fazlara göre değişkenlik gösterebilmesi nedeniyle konser-
vatif tedavinin etkinliğini değerlendirirken bu faktörler göz
önünde bulundurulmalıdır. Tedavi sürecinin başından so-
nuna kadar takip edilen 98 hasta ve 105 omuzun değerlen-
dirildiği retrospektif bir çalışmada içlerinde 19 diyabetik
hastanın 17’sinin (%89.5) de bulunduğu olguların
%89.5’inin NSAİİ, fizik tedavi ile bir veya daha fazla in-
traartüler kortisteroid enjeksiyonunu içeren konservatif te-
daviler ile ortalama 3.8±3.6 ay içinde iyileştiği, cerrahi
tedaviye giden hastalara öncesinde ortalama 12.4±12.1 ay
konservatif tedavi uygulandığı ve konservatif ile cerrahi
tedavi sonuçları arasında fark olmadığı bildirilmiştir.20,40
KONSERVATİF TEDAVİLER
MEDİKAL TEDAVİ
Hastalığın ilk dönemlerinde ağrı en belirgin semptomdur.
Oral NSAİİ’ler genellikle bu dönemlerde en sık kullanılan
medikal tedavi ajanlarıdır. Bazı çalışmalar bu ilaçların
62
Omuz Adezif Kapsüliti
AK’de ağrı üzerine etkilerinin plasebodan farklı olmadı-
ğını bildirirken, bazı araştırmacılar erken inflamatuar dö-
nemlerde ağrı üzerine kısa süreli etkili olduklarını
belirtmektedir.37,41,42 Hastalığın ağrılı ilk dönemlerinde bazı
kliniyenler oral steroid uygulamayı tercih etmektedir. Oral
steroid tedavisi ile ağrı ve fonksiyonel skorlarda düzelme
olduğunu bildiren kontrollü çalışmalar mevcut olmakla bir-
likte bu tedavinin genellikle kısa dönemde etkili olabile-
ceğine ilişkin verilere karşın uzun dönem yararları henüz
tam olarak ortaya konulamamıştır.43,44 Oral steroid tedavi-
sinin plasebo veya gözlem grupları ile karşılaştırıldığı yük-
sek kaliteli üç çalışmanın sonuçlarının değerlendirildiği bir
Cohrane derlemesinde oral steroidlerin kısa dönemde ağrı,
omuz eklem hareket açıklığı ve omuz fonksiyonlarında
yarar sağladığı ancak etkilerinin altı haftadan uzun süreyle
korunamadığı, uzun dönemde ağrı ve eklem hareket açık-
lığı üzerine etkilerinin kontrol gruplarından belirgin fark-
lılık göstermediği bildirilmiştir.45
KORTİKOSTEROİD ENJEKSİYONLARI
Kortikosteroid enjeksiyonları omuz AK’sinde yaygın kul-
lanılan tedavi ajanlarıdır. Ancak araştırmalar ve klinik uy-
gulamalarda kullanılan kortisteroid türevleri, dozları, lokal
anestetik ile birlikte uygulanıp uygulanmadıkları, enjeksi-
yon teknikleri, uygulama bölgeleri ve enjeksiyon sayıla-
rında farklılıklar bulunmaktadır. Preadezif ve donma
dönemlerinde ağrı en belirgin semptomdur, bu nedenle
kortikosteroid enjeksiyonları inflamasyonu baskılayıcı et-
kileri nedeniyle bu dönemlerde ağrı yoğunluğunun azaltıl-
masında ve fizik tedaviye uyumu arttırmada yardımcı
olarak etkileri 6 hafta kadar devam edebilir. Hastalığın
üçüncü dönemi olan donuk fazda ağrı yoğunluğunda
azalma ile birlikte eklem hareket açıklığında aktif ve pasif
kısıtlanma belirginleştiği için bu dönemde uygulanan in-
traartiküler kortikosteroid enjeksiyonlarının etkisi daha sı-
nırlı kalabilir.20,46 Çalışmaların çoğunda kortikosteroid
enjeksiyonunun glenohumeral eklem içine veya subakro-
mial aralığa uygulanması arasında belirgin bir farklılık bu-
lunmamıştır. Subakromiyal aralığa, glenohumeral eklem
içine, glenohumeral eklem içi artı subakromiyal aralığa
kortikosteroid enjeksiyonu veya oral NSAİİ ile tedavi ve-
rilen ve rastgele dört gruba ayrılan 191 hastanın sonuçları-
nın değerlendirildiği bir çalışmada oral NSAİİ tedavisine
göre kortikosteroid enjeksiyonunun ağrının daha hızlı gi-
derilmesi, omuz fonksiyonlarında daha erken iyileşme ve
da iyi hasta memnuniyeti sağladığı ancak farklı enjeksiyon
bölgeleri arasında etkinlik yönünden bir fark olmadığı ya-
zarlar tarafından belirtilmiştir.47 Primer AK’si olan 126
hastanın subakromiyal enjeksiyon grubu veya kombinas-
Zeynep Güven
yon (eklem içi artı subakromiyal) enjeksiyon grubu olarak
rastgele ayrıldığı bir çalışmada eklem içi enjeksiyonun
veya kombinasyon enjeksiyonunun subakromiyal enjeksi-
yondan daha üstün olduğunu ve kombinasyon şeklinde ya-
pılan enjeksiyonların iç rotasyon açısı kazanımında daha
etkili olduğu bildirilmiştir.48 Genel olaral ultrason veya flu-
roskopi eşliğinde yapılan enjeksiyonların sonuçlarının daha
iyi olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır.40,49
Kortikosteroid enjeksiyonunu AK’de diğer konser-
vatif tedavi yöntemleri ile karşılaştıran randomize kont-
rollü çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir. İki
randomize kontrollü çalışmada enjeksiyon tedavisinin 6
hafta ila 4 ay takiplerde sadece fizik tedavi uygulanan
gruba veya plasebo grubuna göre ağrı üzerine daha üstün
olduğu, buna karşın 3-4. aylarda fizik tedavi ile dış rotas-
yon kazanımının daha fazla olduğu belirtilmiştir.50,51 Bir
metaanalizde 6-26 hafta arasında intraartiküler kortikoste-
roid enjeksiyonu ve fizik tedavi arasında fark saptanma-
mış, buna karşın kortikosteroid uygulanan grupta 26.
haftada dış rotasyon açı derecelerinde daha fazla düzelme
olduğu kaydedilimiştir.52 Sistematik bir derleme ve rando-
mize kontrollü çalışmaların değerlendirildiği bir metaana-
lizde ise intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonunun
AK’de ağrının giderilmesi, fonksiyonel performans ve
eklem hareket açıklığının arttırılmasında etkili olduğu ve
etkisinin 4-6 haftadan 12-16 haftaya, bazen 2 yıla kadar
devam edebildiği belirtilmiştir.53
HYALÜRONİK ASİT ENJEKSİYONLARI
Hyalüronat kıkırdak, sinovyal doku ve sinovyal sıvı üze-
rinde metabolik etkileri olan bağ dokusunun başlıca bile-
şenidir. Dejeneratif eklem hastalıklarında yaygın
kullanımına karşın omuz adheziv kapsülitinde nispeten
yeni bir tedavi ajanı olan hiyalüronik asit enjeksiyonunun
tek başına konvansiyonel tedavilerden üstün olduğunu gös-
teren iyi kalitede çalışma bulunmamaktadır. Genellikle ba-
şarılı sonuçlar bildirilen çalışmalar kombine tedavileri
içermektedir.54 Randomize kontrollü bir çalışmada intraar-
tiküler hiyalüronik asit enjeksiyonlarının AK’li hastalarda
geleneksel fizik tedavi yöntemlerine göre bir üstünlük sağ-
lamadığı gibi tedavi maliyetlerinde gereksiz artışa neden
olabileceği ifade edilmiştir.55
TROMBOSİTTEN ZENGİN PLAZMA (PRP)
ENJEKSİYONLARI
Son yıllarda çeşitli kas iskelet sistemi sorunlarında eklem
içi ve yumuşak dokularda kullanım alanları artan PRP en-
jeksiyonlarına AK’de de uygulanmaya başlanmıştır. Ancak
bu konuda kaliteli kanıt sunan çalışması sayısı yeterli de-
63
Omuz Adezif Kapsüliti
ğildir. Geleneksel fizik tedavi ile PRP enjeksiyonu yapılan
iki grubun karşılaştırıldığı kontrollü bir çalışmada her iki
grup arasında tedavi etkinliğini değerlendiren parametre-
lerde fark saptanmamış, özellikle egzersizlere uyumu ye-
terli olmayan, kortikosteroid enjeksiyonu veya oral NSAİİ
kullanımı kontrendike olan hastalarda iyi bir bir tedavi al-
ternatifi olabileceği ifade edilmiştir.56
PRP’nin AK’de rolünü inceleyen randomize kontrollü
çalışmaların incelendiği sistematik bir derlemede 347 has-
tayı içeren 11 çalışma değerlendirmeye alınmış, bu çalış-
malardan 7’sinde tek bir PRP enjeksiyonu, diğerlerinde iki
veya daha fazla enjeksiyon uygulanmıştır. Bir çalışmada
PRP enjeksiyonları kortikosteroid enjeksiyonları ile eşit et-
kide bulunmuş, diğer çalışmalarda PRP lehine daha iyi fonk-
siyonel son durum sonuçları olduğu belirtilmiştir.
Çalışmaların hiç birinde majör yan etki bildirimi yapılma-
mıştır. Yazarlar omuz AK’sinde intraartiküler PRP enjeksi-
yonlarının etkinliği ve güvenirliği konusunda daha fazla iyi
kalitede çalışmaya gereksinim olduğunu vurgulamıştır.57
EKSTRAKORPORAL ŞOK DALGA TEDAVİSİ (ESWT)
ESWT’nin omuz AK’sindeki etkisi az sayıda çalışmada in-
celenmiştir. Oral steroid uygulanan grupla karşılaştırılan
tek kör kontrollü çalışmada her iki grupta fonksiyonel skor-
larda tedavi öncesine göre belirgin iyileşme saptanmış ve
yazarlar tarafından en azından kısa dönemde alternatif bir
tedavi yöntemi olarak değerlendirilebileceği belirtilmiştir.58
ESWT’in diabetes mellitusu olan AK’li olan hastalarda
omuz fonksiyonlarında kazanım sağladığı gösteren bazı ça-
lışmalar nedeniyle bu grup hastada kortikosteroid enjeksi-
yonuna alternatif bir tedavi olarak değerlendirilebileceği
ifade edilmektedir.59
HİDRODİSTANSİYON (HİDRODİLATASYON)
Ultrasonografi eşliğinde gleohumeral eklemin hidrodis-
tansiyonu omuz eklem hareket açıklığında kısıtlanmaya
neden olan yapışıklıkların açılmasını hedefleyen mekanik
etkili bir tedavi yöntemidir. Eklem içine tek başına veya
kombinasyon şeklinde salin solüsyonu, lokal anestetik,
kortikosteroid, kontrast madde veya hava verilerek kapsü-
lün gerilmesi hedeflenmektedir.60 Bir Cochrane der-
lemesinde değerlendirilen beş çalışmanın ilkinde hidrodis-
tansiyon plasebo ile karşılaştırılmış ve eklem hareket açık-
lığı kazanımında daha üstün bulunmuştur. Üç çalışmada
hidrodistansiyon kortikosteroid enjeksiyonu ile karşılaştı-
rılmış, bu çalışmalardan bir tanesinde eklem hareket açık-
lığı üzerine hidrodistansiyon daha etkili bulunmuş, bir
çalışmada ise 8 haftalık izlemde hidrodistansiyon sonrası
fizik tedavi uygulanan grubun tek başına fizik tedavi uy-
Zeynep Güven
gulanan gruba göre eklem hareket açıklığı kazanımı ve ağrı
parametrelerinin daha iyi olduğu bildirilmiştir.61 270 ça-
lışma içinden değerlendirme kriterlerine uyan beş çalış-
manın incelendiği bir sistematik derleme ve metaanalizde
hidrodistansiyonun omuz AK’sinde küçük ve belirgin ol-
mayan bir etkiye sahip olduğu öne sürülmüştür.62
Hidrodistansiyonun en sık görülen yan etkisi, uygu-
lama sırasında ağrıya neden olmasıdır.63
KOLLAJENAZ ENJEKSİYONLARI
Kollajenaz, Clostridium histolyticum’dan elde edilen deg-
rade edici bir enzim olup AK ile benzer histolojik özellik-
lere sahip olan Dupuytren ve Peyronie hastalıklarında
kullanımları onaylanmıştır.14 Son yıllarda omuz AK’sinde
kullanımı konusunda öneriler bulunmakla birlikte etkinliği
konusunda yeterli kanıt henüz mevcut değildir. Ratlar ile
yapılan bir hayvan çalışmasında subakromial kollajenaz en-
jekte edilen grupta kortikosteroid ve salin enjeksiyonlara
göre fibrozis ölçümleri belirgin derecede daha düşük sap-
tanmış, yazarlar tarafından rotator manşeti intakt olan AK’li
hastalarda bu tedavinin kullanımının değerlendirilebilece-
ğini belirtilmiştir.64 Çift kör kontrollü bir çalışmada kolla-
jenaz enjeksiyonu grubunda ağrı, eklem hareket açıklığı ve
omuz fonksiyonlarında egzersiz grubu ile karşılaştırıldı-
ğında iyileşme bildirilmiştir.65 Buna karşın plasebo enjek-
siyon ile yapılan çift kör kontrollü bir başka çalışmada
kollajenaz enjeksiyonu ile omuz fonksiyonlarında istatistsel
anlamlı bir düzelme saptanmaması, buna karşın bazı olgu-
larda enjeksiyon sahasında lokal hassasiyet ve enjeksiyon
sahası hatta tüm üst ekstremite ve göğüs duvarında mo-
rarma gibi yan etkiler saptanması nedeniyle yazarlar tara-
fında omuz AK’sında kullanımı önerilmemiştir.66
FİZİK TEDAVİ
Konservatif tedavinin ilk ve en sık başvurulan tedavilerinin
başında erken mobilizasyon ile fizik tedavi ve rehabilitas-
yon (FTR) uygulamaları gelmektedir.21,67 Ancak tüm dün-
yada AK’de birinci basamak tedavi olarak kullanımına
karşın fizik tedavi uygulamalarının etkinliği konusunda yük-
sek kaliteli kanıt sınırlıdır. Bir Cochrane derlemesinde tek
başına fizik tedavinin kontrol grupları ile karşılaştırıldığı
zaman çok düşük etkide veya etkisiz olduğu bildirilmiştir.68
FTR’nin hedefi ağrıyı azaltmak, omuz aktif ve pasif
eklem hareket açıklığı ile omuz fonksiyonlarını normal dü-
zeye ulaştırmaktır. Bu amaçla AK’nın farklı evrelerindeki
gereksinimlere göre egzersiz, eklem mobilizasyon teknik-
leri, sürekli pasif hareket cihazı, terapötik ultrason, trans-
kütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), yüksek voltaj
galvanik stimülasyon, interferansiyel akım gibi analjezik
64
Omuz Adezif Kapsüliti
amaçlı elektriksel stimülasyonlar, He-Ne lazer, yüksek yo-
ğunluklu lazer, yüzeyel soğuk ve yüzeyel sıcak ajanlar kul-
lanılabilir. Fizik tedavi sırasındaki manuel uygulamalar
egzersizler ve pasif mobilizasyon tekniklerini içermekte-
dir. Egzersiz tedavisi omuz eklem hareket açıklığını arttır-
mak ve korumak amacıyla uygulanan pasif kapsüler germe
egzersizleri, aktif asistif eklem hareket açıklığı (AAEHA)
egzersizleri ve süreli pasif hareket cihazı (CPM) ile ger-
çekleştirilen pasif egzersizleri kapsamaktadır (Resim 1-3).
Öne elevasyon, iç ve dış rotasyon, horizontal adduk-
siyon AAEHA ve yumuşak pasif germe egzersizleri
omuzda sertliğin önlenmesi ve giderilmesi amacıyla beş-on
dakika sürelerle günde beş-altı kez tekrarlanmalıdır.69
AK’de erken mobilizasyon genellikle önerilmekle bir-
likte, eğer hasta başlangıçtaki ağrılı dönem içindeyse agresif
tedavileri tolere edemeyebilir. Bu nedenle, bazı klinisyenler
ağrılı dönem geçtikten sonra donma veya donuk fazda fizik
tedaviye başlanmasını veya ilk dönemde egzerizlerin çok yu-
muşak şekilde yapılmasını önermekte ve bu şekilde %90 tat-
minkar sonuç elde edildiğini öne sürmektedir.67
Yoğun ağrının varlığında fizik tedaviye başlamadan
önce kortikostreoid enjeksiyonu ile ağrının azaltılması,
hastanın tedaviye uyumunu ve tedavi başarını arttırabilir.
Özellikle ağrısı yoğun olan ve germe egzersizlerini tolere
edemeyen hastalarda, fizik tedavinin bir döneminde germe
egzersizlerine supraskapuler sinir bloku uygulanarak da
devam edilebilir.70
Kortisteroid enjeksiyonu ve fizik tedavinin karşılaştı-
rıldığı bir sistematik derleme ve metaanalizde, AK’de her
iki tedavi yönteminin omuz fonksiyonlarının iyileştiril-
mesi, pasif eklem hareket açıklığının arttırılması ve ağrının
azaltılmasında benzer etkiye sahip olduğu sonucuna varıl-
mış, aynı metaanalizde değerlendirilen ve 75 hastanın dört
RESİM 1: Öne elevasyonda pasif germe egzersizi.
Zeynep Güven
RESİM 2: İç rotasyonda aktif asistif eklem hareket açıklığı egzersizi.
RESİM 3: Omuz sürekli pasif hareket cihazı (CPM).
yönlü omuz germe egzersizleri ile izlendiği prospektif bir
çalışmada 22 aylık izlemde ağrı azaltımı, eklem hareket
açıklığı ve omuz fonksiyonları kazanımında %90 tatminkar
sonuç bildirilmiştir.52 Bazı çalışmalarda kortikosteroid en-
jeksiyonunun fizik tedavi ile kombine edilmesinin tek ba-
şına kortikosteroid uygulanmasından daha etkili
bulunmuştur.71 Manuel terapi ve egzersiz etkinliğinin de-
ğerlendirildiği bir Cochrane sistematik derlemesinde kısa
dönemde manuel terapi ve egzersizlerin kortikosteroid en-
jeksiyonları kadar etkili olmayabileceği belirtilmiştir. Ma-
nuel terapi, egzersiz ve elektroterapi konbinasyonunun
kortikostreoid enjeksiyonu ve/veya oral NSAİİ’lara yar-
65
Omuz Adezif Kapsüliti
dımcı etkili tedaviler olup olmadıkları kesin olarak göste-
rilememiştir.72
Eklem mobilizasyon tekniklerinin omuz primer
AK’sinde eklem hareket açıklığı üzerine etkilerinin ince-
lendiği sistematik bir derleme ve metaanalizde kanıtların
eklem mobilizasyonunun etkinliği hakkında kesin olmadı-
ğını, ancak manuel tedaviyi içermeyen tedaviler ile karşı-
laştırıldığında eklem mobilizasyonun primer AK’de eklem
hareket açıklığı ve ağrı üzerine olumlu etki yaptığının dü-
şünüldüğü belirtilmiştir.73
Omuz AK’si tedavisinde farklı mobilizasyon teknikleri
veya kombinasyonları uygulanabilmektedir. Randomize
kontrollü çalışmalarda Mulligan tekniğinin ağrı azaltımı,
omuz eklem hareket açıklığı ve fonksiyon kazanımı yönün-
den pasif germe egzersizleri ve pasif enerji tekniklerinden
daha iyi sonuçları olduğu öne sürülmüştür. Bir sistematik der-
lemede de mobilizasyon tekniklerinin olumlu etkileri olduğu
ve Maitland tekniği ile kombine tekniklerin önerilebileceği
belirtilmiştir.74-76 Eklem mobilizasyonunun yumuşak mı ag-
resif mi yapılması gerektiği konusunda bir görüş birliği bu-
lunmamaktadır. Randomize kontrollü bir çalışmada bir yıllık
izlem sonunda yumuşak ve agresif mobilizasyon arasında ag-
resif mobilizasyon lehine sadece çok küçük bir fark saptan-
mıştır.77 Multiplanar hareket yeteneğinden dolayı
kısıtlılıklarının da çok yönlü olabilmesi nedeniyle, daha yay-
gın olarak diz ekleminde uygulanan CPM cihazının omuz ha-
reket kısıtlılıklarında kullanımı daha sınırlıdır. Diabetes
mellitusu olan, elektroterapi artı aktif germe egzersizleri,
eklem hareket açıklığı ve sarkaç egzersizlerinden oluşan kon-
vansiyonel fizik tedavi ile elektroterapi artı CPM uygulanan
iki AK’li hasta grubunun dört hafta klinikte, sonraki sekiz
hafta ev egzersizleri ile izlem sonuçlarının değerlendirildiği
bir çalışmada CPM yapılan grupta biraz daha belirgin olmak
üzere her iki grupta eklem hareket açıklığı, ağrı düzeyi ve
fonksiyonel skorlarda etkili sonuç alındığı bildirilmiştir.78
Elektroterapi modaliteleri ağrı ve inflamasyonun az-
altıcı etkileri nedeniyle fizik tedavi sırasında manuel uy-
gulamalar ile eşzamanlı kullanılabilir. Elektroterapi
modalitelerinin AK tedavisindeki etkinliğini inceleyen ça-
lışmaların değerlendirildiği bir Cochrane sistematik derle-
mesinde, düşük kalitede kanıt sunan bir çalışmada düşük
yoğunluklu lazer tedavisinin (DYLT) genel tedavi değer-
lendirmesinde 6 gün süreyle plasebodan daha etkili olduğu,
orta kalitede kanıtın olduğu bir başka çalışmada sekiz hafta
süresince uygulanan DYLT ve egzersiz kombinasyonunun
4 haftaya kadar ağrı, 4 aya kadar omuz fonksiyonlarında
tek başına egzersizden daha etkili olduğu vurgulanmıştır.
Puls elektromanyetik alan tedavisinin plasebodan daha
fazla veya daha az etkili olduğu veya diğer elektroterapi
Zeynep Güven
yöntemlerinin egzersizin etkilerini arttırıp arttırmadığı be-
lirsizdir.79 Yüksek intansite lazerin plasebo ile karşılaştı-
rıldığı bir çalışmada 8 haftalık izlemde tedavi grubu lehine
fark saptanmış, ancak takip eden dönemlerde bu farkın
devam etmediği bildirilmiştir.80
Germe egzersizleri, mobilizasyon ve güçlendirme eg-
zersizleri ile birlikte uygulanan kontinü ultrasonun üç aylık
izlemde plasebo ultrasona göre fonksiyonel son durum üze-
rine ek bir etkisi olmadığı, benzer şekilde fizik tedavi ile
birlikte yapılan ultrason tedavisinin diğer çalışma ile ben-
zer şeklide kontrol grubundan farklı olmadığını bildiren ça-
lışmalar mevcuttur.81,82 Yakın zaman önce yayınlanmış
sistematik bir derlemede radial şok dalga tedavisi ve kri-
yoterapinin aksine ultrasonun etkili bulunmadığı, posterior
glenohumeral yaklaşım kullanılan manuel ve cihazla yapı-
lan mobilizasyonların etkili olduğu belirtilerek, AK için
planlanan rehabilitasyon programlarına kapsüler germenin
mutlaka dahil edilmesi önerilmiştir.83
GİRİŞİMSEL VE CERRAHİ TEDAVİLER
Konservatif tedaviler ile 6-12 ay içinde yanıt alınmayan ol-
gular girişimsel ve cerrahi tedavi endikasyonu için değer-
lendirilebilir. Bu kararın alınmasında semptomların süresi
ve konservatif tedaviye yanıt derecesi dikkate alınarak temel
tedaviler olan fizik tedavi, ev egzersizleri, kortikosteroid en-
jeksiyonu ve medikal tedaviye rağmen geçmeyen inatçı ağrı
ve hareket kısıtlılığı rol oynamaktadır.21,84,85 Girişimsel ve
cerrahi tedavi seçenekleri anestezi altında manipülasyon, art-
roskopik ve açık kapsüler gevşetme operasyonlarıdır.
ANESTEZİ ALTINDA MANİPÜLASYON
AK’de anestezi altında manipülasyonun (AAM) temel
amacı hastanın ağrı eşiği ötesinde inflame ve kalınlaşmış
kapsülün ve kontrakte ligamanların pasif olarak gerilmesi
ve yırtılmasını sağlamaktır. Çoğunlukla genel anestezi al-
tında uygulanmakla birlikte brakial pleksus veya servikal
kök blokları da diğer anestezi seçenekleri olarak tercih edi-
lebilir. AAM’un etkisi konusunda farklı görüşler mevcut-
tur. Fizik tedavi, steroid enjeksiyonları, hidrodistansiyon
ile genel anestezi altında manipülasyonun (GAAM) karşı-
laştırıldığı bazı çalışmalarda GAAM’nun AK’de etkisi
diğer tedaviler ile eşit veya daha düşük olarak bildirilmiş-
tir.14,86-89 42 ay ve 7 yıl izlemi kapsayan iki ayrı çalışmada
AAM’nin eklem hareket açıklığı ve ağrı parametrelerinde
olumlu etkisi olduğu, ikinci çalışmada 23 yıl takip edilen
16 hastanın omuzlarında eklem hareket açıklığı, ağrı azal-
tımı ve fonksiyon kazanımlarının devam ettiği belirtilmiş-
tir.90,91 AAM’nun ne zaman uygulanması gerektiği
konusunda da tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. İn-
66
Omuz Adezif Kapsüliti
flamatuar faz devam ederken yapılan manipülasyonların
rekürrenslere neden olabileceği, bu nedenle genellikle
semptomların başlangıcından itibaren 6 ay geçmeden uy-
gulamanın yapılmaması ve geleneksel konservatif tedavi
seçeneklerine yanıt vermeyen olgularda 6-9 aylar arasında
uygulanması önerilmektedir.92
GAAM uygulaması sonrası %40’a varan oranda re-
kürrens oranları bildirilmiştir. Tip I diabetes mellitus’lu
hastalarda %36-38, diğer popülayonda %15-18 oranında
rekürrens riski nedeniyle bazı yazarlarca artroskopik kap-
süler gevşetme yapılmaksızın tek başına GAAM öneril-
memektedir.93,94
GAAM nispeten emniyetli bir girişim olarak kabul
edilmekle birlikte humerus şaft ve glenoid kırıkları, labral
yırtıklar, rotator manşet yırtıkları, glenohumeral dislokas-
yon, periferik sinirlerde traksiyon zedelenmeleri, kemik
ödemi, hemartroz gibi komplikasyanlar görülebilir.23,39,42
ARTROSKOPİK KAPSÜLER GEVŞETME
Artroskopik cerrahinin gelişmesi ile birlikte açık kapsülotomi
operasyonları büyük oranda yerini artroskopik cerrahi gev-
şetme tekniklerine bırakmıştır. Artroskopi, çok daha az in-
vaziv ve iyileşme süresinin daha kısa olması, cerrahi alanda
daha iyi görüş sağlaması, minimal komplikasyon ve tedavide
yüksek başarı oranları gibi faktörler nedeniyle günümüzde
açık cerrahi girişimlerden çok daha fazla tercih edilmektedir.
Artroskopik kapsüler gevşetme (AKG) ayrıca tanının görü-
lerek teyid edilmesini, eşzamanlı subakromial ve eklem içi
diğer sorunların belirlenerek endike olgularda bu sorunlara
yönelik girişim ve tamirlerin yapılmasına da olanak sağlar.69
AKG’nin başarı oranları çoğu çalışmada %80’lerin üzerinde
ifade edilmekle birlikte bir sistematik derlemede diyabeti olan
AK’lı hastalarda bu oran daha düşük verilmiş, bu grup has-
tanın dörtte birinde ağrının tekrarladığı vurgulanmıştır. AKG
ile tedavi edilen 49 omuzda erken dönemde kazanılan eklem
hareket açıklığı, ağrı ve fonksiyonel iyileşmenin 7 yıl so-
nunda da korunduğu belirtilmiştir.14,95-97
AKG yöntemleri, cerrahın tercihleri ve omuzun kısıt-
lık yönüne göre farklılık göstermekte ve bu konuda tam bir
görüş birliği bulunmamaktadır. Genellikle elevasyon ve dış
rotasyon açılarındaki kısıtlılık için anterior-inferior gev-
şetme, buna karşın iç rotasyon kısıtlılığı için posterior kap-
süler gevşetme tercih edilmekle birlikte bazı cerrahlar
çevresel ve 360º gevşetmeyi önermektedir.98 Anteriorinfe-
rior kapsüler gevşetme, anterior-inferior-posterior kapsü-
ler gevşetme ve çevresel kapsüler gevşetme uygulanmış 18
çalışmanın değerlendirildiği sistematik bir derleme ve me-
taanalizde, gevşetmenin daha sınırlı yapıldığı olgularda
Zeynep Güven
daha iyi sonuçlar alındığı ve yöntemler arasında kompli-
kasyon açısından fark olmadığı bildirilmiştir.97
AKG genellikle emniyetli bir cerrahi girişim ola-
rak kabul edilmekte olup, aksiller sinir başta olmak
üzere periferik sinir yaralanması, instabilite, kondroli-
zis gibi kompikasyonlar düşük oranda görülmektedir.99
Cerrahi kapsüler gevşetme sonrası omuz eklem hare-
ket açıklığının kazanılmasına yönelik mümkün olan en kısa
KAYNAKLAR
1. Duplay E. De la periarthrite scapulo-humérale et des raideurs de l`épaule qui
en sont la conséquence. Arch Gen Med. 1872;20:513-42.
2. Codman EA. The Shoulder: Rupture of the supraspinatus tendon and other
lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd Company;
1934.
3. Neviaser JS. Adhesive capsulitis of the shoulder: a study of the pathological
findings in periarthritis of the shoulder. J Bone Joint Surg. 1945;27:211-22.
4. Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, Michener LA, Seitz AL, Uhl TL, et al. Shoul-
der pain and mobility deficits: adhesive capsulitis. J Orthop Sports Phys Ther.
2013;43(5):A1-31. doi: 10.2519/jospt.2013.0302.
5. Lee SY, Lee KJ, Kim W, Chung SG. Relationships Between Capsular Stiffness
and Clinical Features in Adhesive Capsulitis of the Shoulder. PM R. 2015;
7(12):1226-34. doi: 10.1016/j.pmrj.2015.05.012.
6. Robinson PM, Norris J, Roberts CP. Randomized controlled trial of super-
vised physiotherapy versus a home exercise program after hydrodilatation
for the management of primary frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2017;
26(5):757-65. doi: 10.1016/j.jse.2017.01.012.
7. Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoul-
der. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231-6. doi: 10.1016/j.jse.2007.05.009.
8. Lundberg BJ. The frozen shoulder. Clinical and radiographical observations.
The effect of manipulation under general anesthesia. Structure and gly-
cosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone metabolism. Acta
Orthop Scand Suppl. 1969;119:1-59.
9. Ryan V, Brown H, Minns Lowe CJ, Lewis JS. The pathophysiology associated
with primary (idiopathic) frozen shoulder: A systematic review. BMC Muscu-
loskelet Disord. 2016;17(1):340. doi: 10.1186/s12891-016-1190-9.
10. Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoul-
der Elbow Surg. 2011;20(2):322-5. doi: 10.1016/j.jse.2010.07.008.
11. Zreik NH, Malik RA, Charalambous CP. Adhesive capsulitis of the shoulder
and diabetes: a meta-analysis of prevalence. Muscles Ligaments Tendons J.
2016;6(1):26-34. doi: 10.11138/mltj/2016.6.1.026.
12. Smith CD, Hamer P, Bunker TD. Arthroscopic capsular release for idio-
pathic frozen shoulder with intra-articular injection and a controlled ma-
nipulation. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(1):55-60. doi:
10.1308/003588414X13824511650452.
13. Schiefer M, Teixeira PFS, Fontenelle C, Carminatti T, Santos DA, Righi LD,
et al. Prevalence of hypothyroidism in patients with frozen shoulder. J Shoul-
der Elbow Surg. 2017;26(1):49-55. doi: 10.1016/j.jse.2016.04.026.
14. Leafblad N, Mizels J, Tashjian R, Chalmers P. Adhesive Capsulitis. Phys Med
Rehabil Clin N Am. 2023;34(2):453-68. doi: 10.1016/j.pmr.2022.12.009.
15. Robinson CM, Seah KT, Chee YH, Hindle P, Murray IR. Frozen shoulder. J
Bone Joint Surg Br. 2012;94(1):1-9. doi: 10.1302/0301-620X.94B1.27093.
67
Omuz Adezif Kapsüliti
sürede fizik tedavi uygulamalarına başlanmalıdır. Fizik te-
davi sürecinde günde birkaç kez pasif germe egzersizleri,
aktif asistif ve aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri, sü-
rekli pasif hareket cihazı ile pasif eklem hareket açıklığı
egzersizleri, skapular mobiliteyi artırıcı egzersizler uygu-
lanmalıdır. Egzersiz öncesi bağ dokusunun esmene özelli-
ğini arttırmaya yönelik yüzeyel sıcak, egzersiz sonrası da
yüzeyel soğuk ajanlar ile analjezik ve antiinflamatuar
amaçlı diğer fizik tedavi ajanlar da uygulanabilir.
16. Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic review of ther-
apeutic options. World J Orthop. 2015;6(2):263-8. doi: 10.5312/wjo.v6.i2.263.
17. Georgiannos D, Markopoulos G, Devetzi E, Bisbinas I. Adhesive Capsuli-
tis of the Shoulder. Is there Consensus Regarding the Treatment?
A Comprehensive Review. Open Orthop J. 2017;11:65-76. doi:
10.2174/1874325001711010065.
18. Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J
Rheumatol. 1975;4(4):193-6. doi: 10.3109/03009747509165255.
19. Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J
Bone Joint Surg Am. 1992;74(5):738-46.
20. Favejee MM, Huisstede BM, Koes BW. Frozen shoulder: the effectiveness
of conservative and surgical interventions--systematic review. Br J Sports
Med. 2011;45(1):49-56. doi: 10.1136/bjsm.2010.071431.
21. Redler LH, Dennis ER. Treatment of Adhesive Capsulitis of the Shoulder. J
Am Acad Orthop Surg. 2019;27(12):e544-e54. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-
00606.
22. Rodeo SA, Hannafin JA, Tom J, Warren RF, Wickiewicz TL. Immunolocal-
ization of cytokines and their receptors in adhesive capsulitis of the shoulder.
J Orthop Res. 1997;15(3):427-36. doi: 10.1002/jor.1100150316.
23. Le HV, Lee SJ, Nazarian A, Rodriguez EK. Adhesive capsulitis of the shoul-
der: review of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder
Elbow. 2017;9(2):75-84. doi: 10.1177/1758573216676786.
24. Kabbabe B, Ramkumar S, Richardson M. Cytogenetic analysis of the pathol-
ogy of frozen shoulder. Int J Shoulder Surg. 2010;4(3):75-8. doi:
10.4103/0973-6042.76966.
25. Ling Y, Peng C, Liu C, Zhang N, Yue S. Gene polymorphism of IL-6 and MMP-
3 decreases passive range of motion after rotator cuff repair. Int J Clin Exp
Pathol. 2015;8(5):5709-14.
26. Akbar M, McLean M, Garcia-Melchor E, Crowe LA, McMillan P, Fazzi UG, et
al. Fibroblast activation and inflammation in frozen shoulder. PLoS One. 2019;
14(4):e0215301. doi: 10.1371/journal.pone.0215301.
27. Hand GC, Athanasou NA, Matthews T, Carr AJ. The pathology of frozen shoul-
der. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(7):928-32. doi: 10.1302/0301-
620X.89B7.19097.
28. Fields BKK, Skalski MR, Patel DB, White EA, Tomasian A, Gross JS, et al. Ad-
hesive capsulitis: review of imaging findings, pathophysiology, clinical pres-
entation, and treatment options. Skeletal Radiol. 2019;48(8):1171-84. doi:
10.1007/s00256-018-3139-6.
29. Gerber C, Werner CM, Macy JC, Jacob HA, Nyffeler RW. Effect of selective
capsulorrhaphy on the passive range of motion of the glenohumeral joint. J
Bone Joint Surg Am. 2003;85(1):48-55. doi: 10.2106/00004623-200301000-
00008.
Zeynep Güven
30. Jones S, Hanchard N, Hamilton S, Rangan A. A qualitative study of patients'
perceptions and priorities when living with primary frozen shoulder. BMJ
Open. 2013;3(9):e003452. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003452.
31. Ewald A. Adhesive capsulitis: a review. Am Fam Physician. 2011;83(4):417-22.
32. Tamai K, Akutsu M, Yano Y. Primary frozen shoulder: brief review of pathol-
ogy and imaging abnormalities. J Orthop Sci. 2014;19(1):1-5. doi:
10.1007/s00776-013-0495-x.
33. Chi AS, Kim J, Long SS, Morrison WB, Zoga AC. Non-contrast MRI diagno-
sis of adhesive capsulitis of the shoulder. Clin Imaging. 2017;44:46-50. doi:
10.1016/j.clinimag.2017.04.002.
34. Tandon A, Dewan S, Bhatt S, Jain AK, Kumari R. Sonography in diagnosis of
adhesive capsulitis of the shoulder: a case-control study. J Ultrasound. 2017;
20(3):227-36. doi: 10.1007/s40477-017-0262-5.
35. Al Khayyat SG, Falsetti P, Conticini E, Frediani B, Galletti S, Stella SM. Ad-
hesive capsulitis and ultrasound diagnosis, an inseparable pair: a novel re-
view. J Ultrasound. 2023;26(2):369-84. doi: 10.1007/s40477-022-00725-9.
36. Walmsley S, Osmotherly PG, Walker CJ, Rivett DA. Power Doppler ultra-
sonography in the early diagnosis of primary/idiopathic adhesive capsulitis: an
exploratory study. J Manipulative Physiol Ther. 2013;36(7):428-35. doi:
10.1016/j.jmpt.2013.05.024.
37. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment.
Am J Sports Med. 2010;38(11):2346-56. doi: 10.1177/0363546509348048.
38. Nudelman B, Song B, Higginbotham DO, Piple AS, Montgomery WH 3rd.
Platelet-Rich Plasma Injections for Shoulder Adhesive Capsulitis Are at Least
Equivalent to Corticosteroid or Saline Solution Injections: A Systematic Re-
view of Prospective Cohort Studies. Arthroscopy. 2023;39(5):1320-9. doi:
10.1016/j.arthro.2023.01.013.
39. Cho CH, Bae KC, Kim DH. Treatment Strategy for Frozen Shoulder. Clin Or-
thop Surg. 2019;11(3):249-57. doi: 10.4055/cios.2019.11.3.249.
40. Levine WN, Kashyap CP, Bak SF, Ahmad CS, Blaine TA, Bigliani LU. Non-
operative management of idiopathic adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow
Surg. 2007;16(5):569-73. doi: 10.1016/j.jse.2006.12.007.
41. van der Windt DA, van der Heijden GJ, Scholten RJ, Koes BW, Bouter LM.
The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) for shoulder
complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol. 1995;48(5):691-704. doi:
10.1016/0895-4356(94)00170-u.
42. Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, Abboud JA. Current review of ad-
hesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(3):502-14. doi:
10.1016/j.jse.2010.08.023.
43. Canbulat N, Eren I, Atalar AC, Demirhan M, Eren SM, Ucak A. Nonoperative
treatment of frozen shoulder: oral glucocorticoids. Int Orthop. 2015;39(2):249-
54. doi: 10.1007/s00264-014-2650-1.
44. Lorbach O, Anagnostakos K, Scherf C, Seil R, Kohn D, Pape D. Nonopera-
tive management of adhesive capsulitis of the shoulder: oral cortisone appli-
cation versus intra-articular cortisone injections. J Shoulder Elbow Surg. 2010;
19(2):172-9. doi: 10.1016/j.jse.2009.06.013.
45. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive
capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(4):CD006189. doi:
10.1002/14651858.CD006189.
46. Griesser MJ, Harris JD, Campbell JE, Jones GL. Adhesive capsulitis of the shoul-
der: a systematic review of the effectiveness of intra-articular corticosteroid injec-
tions. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(18):1727-33. doi: 10.2106/JBJS.J.01275.
47. Shin SJ, Lee SY. Efficacies of corticosteroid injection at different sites of the
shoulder for the treatment of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg.
2013;22(4):521-7. doi: 10.1016/j.jse.2012.06.015.
48. Cho CH, Kim du H, Bae KC, Lee D, Kim K. Proper site of corticosteroid in-
jection for the treatment of idiopathic frozen shoulder: Results from
a randomized trial. Joint Bone Spine. 2016;83(3):324-9. doi: 10.1016/j.jb-
spin.2015.06.014.
49. Juel NG, Oland G, Kvalheim S, Løve T, Ekeberg OM. Adhesive capsulitis:
68
Omuz Adezif Kapsüliti
one sonographic-guided injection of 20 mg triamcinolon into the rotator in-
terval. Rheumatol Int. 2013;33(6):1547-53. doi: 10.1007/s00296-012-2503-4.
50. Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Frémont P, et al. Intraartic-
ular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in
the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum. 2003;48(3):829-38. doi: 10.1002/art.10954.
51. Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A random-
ized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in
shoulder capsulitis. Rheumatology (Oxford). 2005;44(4):529-35. doi:
10.1093/rheumatology/keh535.
52. Sun Y, Lu S, Zhang P, Wang Z, Chen J. Steroid Injection Versus Physiother-
apy for Patients With Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A PRIMSA Sys-
tematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine
(Baltimore). 2016;95(20):e3469. doi: 10.1097/MD.0000000000003469.
53. Sun Y, Zhang P, Liu S, Li H, Jiang J, Chen S, et al. Intra-articular Steroid In-
jection for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis of Ran-
domized Controlled Trials With Trial Sequential Analysis. Am J Sports Med.
2017;45(9):2171-9. doi: 10.1177/0363546516669944.
54. Russo A, Arrighi A, Vignale L, Molfetta L. Conservative integrated treatment
of adhesive capsulitis of the shoulder. Joints. 2014;2(1):15-9.
55. Hsieh LF, Hsu WC, Lin YJ, Chang HL, Chen CC, Huang V. Addition of intra-artic-
ular hyaluronate injection to physical therapy program produces no extra bene-
fits in patients with adhesive capsulitis of the shoulder: a randomized controlled
trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(6):957-64. doi: 10.1016/j.apmr.2012.01.021.
56. Thu AC, Kwak SG, Shein WN, Htun M, Htwe TTH, Chang MC. Comparison
of ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and conventional physical
therapy for management of adhesive capsulitis: a randomized trial. J Int Med
Res. 2020;48(12):300060520976032. doi: 10.1177/0300060520976032.
57. Harna B, Gupta V, Arya S, Jeyaraman N, Rajendran RL, Jeyaraman M, et al.
Current Role of Intra-Articular Injections of Platelet-Rich Plasma in Adhesive
Capsulitis of Shoulder: A Systematic Review. Bioengineering (Basel).
2022;10(1):21. doi: 10.3390/bioengineering10010021.
58. Chen CY, Hu CC, Weng PW, Huang YM, Chiang CJ, Chen CH, et al. Extra-
corporeal shockwave therapy improves short-term functional outcomes of
shoulder adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):1843-51.
doi: 10.1016/j.jse.2014.08.010.
59. Santoboni F, Balducci S, D'Errico V, Haxhi J, Vetrano M, Piccinini G, et al.
Extracorporeal Shockwave Therapy Improves Functional Outcomes of Ad-
hesive Capsulitis of the Shoulder in Patients With Diabetes. Diabetes Care.
2017;40(2):e12-e3. doi: 10.2337/dc16-2063.
60. Buchbinder R, Youd JM, Green S, Stein A, Forbes A, Harris A, et al. Efficacy
and cost-effectiveness of physiotherapy following glenohumeral joint disten-
sion for adhesive capsulitis: a randomized trial. Arthritis Rheum. 2007;
57(6):1027-37. doi: 10.1002/art.22892.
61. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV, Cumpston M. Arthrographic
distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst
Rev. 2008;(1):CD007005. doi: 10.1002/14651858.CD007005.
62. Saltychev M, Laimi K, Virolainen P, Fredericson M. Effectiveness of Hydrodi-
latation in Adhesive Capsulitis of Shoulder: A Systematic Review and Meta-Analy-
sis. Scand J Surg. 2018;107(4):285-93. doi: 10.1177/1457496918772367.
63. Buchbinder R, Green S, Forbes A, Hall S, Lawler G. Arthrographic joint dis-
tension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients
with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo con-
trolled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(3):302-9. doi: 10.1136/ard.2002.004655.
64. Karahan N, Ozdemir G, Kolukısa D, Duman S, Arslanoğlu F, Çetin M. Can
Collagenase Be Used in the Treatment of Adhesive Capsulitis? Med Princ
Pract. 2020;29(2):174-80. doi: 10.1159/000503086.
65. Badalamente MA, Wang ED. CORR® ORS Richard A. Brand Award: Clinical
Trials of a New Treatment Method for Adhesive Capsulitis. Clin Orthop Relat
Res. 2016;474(11):2327-36. doi: 10.1007/s11999-016-4862-8.
Zeynep Güven
66. Fitzpatrick J, Richardson C, Klaber I, Richardson MD. Clostridium histolyticum
(AA4500) for the Treatment of Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Ran-
domised Double-Blind, Placebo-Controlled Study for the Safety and Efficacy
of Collagenase - Single Site Report. Drug Des Devel Ther. 2020;14:2707-13.
doi: 10.2147/DDDT.S259228.
67. Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis. A prospective
functional outcome study of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Am.
2000;82(10):1398-407.
68. Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;2003(1):CD004016. doi:
10.1002/14651858.CD004016.
69. Iannotti JP, Williams GR. Disorders Of The Shoulder: Diagnosis And Man-
agement. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
70. Nakandala P, Nanayakkara I, Wadugodapitiya S, Gawarammana I. The effi-
cacy of physiotherapy interventions in the treatment of adhesive capsulitis: A
systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2021;34(2):195-205. doi:
10.3233/BMR-200186.
71. Chan HBY, Pua PY, How CH. Physical therapy in the management of frozen
shoulder. Singapore Med J. 2017;58(12):685-9. doi: 10.11622/smedj.2017107.
72. Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Chau M, Buchbinder R.
Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane
Database Syst Rev. 2014;(8):CD011275. doi: 10.1002/14651858.CD011275.
73. Zavala-González J, Pavez-Baeza F, Gutiérrez-Espinoza H, Olguín-Huerta C.
The effectiveness of joint mobilization techniques for range of motion in adult
patients with primary adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review
and meta-analysis. Medwave. 2018;18(5):e7265. Spanish, English. doi:
10.5867/medwave.2018.05.7265.
74. Doner G, Guven Z, Atalay A, Celiker R. Evalution of Mulligan's technique for
adhesive capsulitis of the shoulder. J Rehabil Med. 2013;45(1):87-91. doi:
10.2340/16501977-1064.
75. Razzaq A, Nadeem RD, Akhtar M, Ghazanfar M, Aslam N, Nawaz S. Com-
paring the effects of muscle energy technique and mulligan mobilization with
movements on pain, range of motion, and disability in adhesive capsulitis. J
Pak Med Assoc. 2022;72(1):13-6. doi: 10.47391/JPMA.1360.
76. Noten S, Meeus M, Stassijns G, Van Glabbeek F, Verborgt O, Struyf F. Effi-
cacy of Different Types of Mobilization Techniques in Patients With Primary
Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Systematic Review. Arch Phys Med
Rehabil. 2016;97(5):815-25. doi: 10.1016/j.apmr.2015.07.025.
77. Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, le Cessie S, Vliet Vlieland TP.
Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the man-
agement of adhesive capsulitis of the shoulder: randomized controlled trial.
Phys Ther. 2006;86(3):355-68.
78. Ekim AA, İnal EE, Gönüllü E, Hamarat H, Yorulmaz G, Mumcu G, et al. Con-
tinuous passive motion in adhesive capsulitis patients with diabetes mellitus:
A randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016;29(4):779-
86. doi: 10.3233/BMR-160689.
79. Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Buchbinder R. Elec-
trotherapy modalities for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane
Database Syst Rev. 2014;(10):CD011324. doi: 10.1002/14651858.CD011324.
80. Kim SH, Kim YH, Lee HR, Choi YE. Short-term effects of high-intensity laser
therapy on frozen shoulder: A prospective randomized control study. Man
Ther. 2015;20(6):751-7. doi: 10.1016/j.math.2015.02.009.
81. Ebadi S, Forogh B, Fallah E, Babaei Ghazani A. Does ultrasound therapy
add to the effects of exercise and mobilization in frozen shoulder? A pilot ran-
domized double-blind clinical trial. J Bodyw Mov Ther. 2017;21(4):781-7. doi:
10.1016/j.jbmt.2016.11.013.
82. Balci TO, Turk AC, Sahin F, Kotevoglu N, Kuran B. Efficacy of therapeutic ul-
trasound in treatment of adhesive capsulitis: A prospective double blind
placebo-controlled randomized trial. J Back Musculoskelet Rehabil.
2018;31(5):955-61. doi: 10.3233/BMR-150482.
69
Omuz Adezif Kapsüliti
83. Costantino C, Nuresi C, Ammendolia A, Ape L, Frizziero A. Rehabilitative
treatments in adhesive capsulitis: a systematic review. J Sports Med Phys
Fitness. 2022;62(11):1505-11. doi: 10.23736/S0022-4707.22.13054-9.
84. Itoi E, Arce G, Bain GI, Diercks RL, Guttmann D, Imhoff AB, et al. Shoulder
Stiffness: Current Concepts and Concerns. Arthroscopy. 2016;32(7):1402-
14. doi: 10.1016/j.arthro.2016.03.024.
85. Neviaser AS, Neviaser RJ. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad
Orthop Surg. 2011;19(9):536-42. doi: 10.5435/00124635-201109000-00004.
86. Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, Kannisto M, Guillaume J, Seitsalo
S, et al. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home
exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled
trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(6):722-6. doi:
10.1016/j.jse.2007.02.125.
87. Melzer C, Wallny T, Wirth CJ, Hoffmann S. Frozen shoulder--treatment and
results. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114(2):87-91. doi:
10.1007/BF00422832.
88. Smitherman JA, Struk AM, Cricchio M, McFadden G, Dell RB, Horodyski M,
et al. Arthroscopy and manipulation versus home therapy program in treat-
ment of adhesive capsulitis of the shoulder: a prospective randomized study.
J Surg Orthop Adv. 2015;24(1):69-74.
89. Quraishi NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing the
frozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation under anaes-
thesia with hydrodilatation. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(9):1197-200. doi:
10.1302/0301-620X.89B9.18863.
90. Thomas WJ, Jenkins EF, Owen JM, Sangster MJ, Kirubanandan R, Beynon
C, et al. Treatment of frozen shoulder by manipulation under anaesthetic and
injection: does the timing of treatment affect the outcome? J Bone Joint Surg
Br. 2011;93(10):1377-81. doi: 10.1302/0301-620X.93B10.27224. Erratum in:
J Bone Joint Surg Br. 2012;94(4):574. Beyon, C [corrected to Beynon, C].
91. Vastamäki H, Kettunen J, Vastamäki M. The natural history of idiopathic
frozen shoulder: a 2- to 27-year followup study. Clin Orthop Relat Res. 2012;
470(4):1133-43. doi: 10.1007/s11999-011-2176-4.
92. Vastamäki H, Varjonen L, Vastamäki M. Optimal time for manipulation of
frozen shoulder may be between 6 and 9 months. Scand J Surg. 2015;
104(4):260-6. doi: 10.1177/1457496914566637.
93. Woods DA, Loganathan K. Recurrence of frozen shoulder after manipulation
under anaesthetic (MUA): the results of repeating the MUA. Bone Joint J.
2017;99-B(6):812-7. doi: 10.1302/0301-620X.99B6.BJJ-2016-1133.R1.
94. Jenkins EF, Thomas WJ, Corcoran JP, Kirubanandan R, Beynon CR, Sayers
AE, et al. The outcome of manipulation under general anesthesia for the man-
agement of frozen shoulder in patients with diabetes mellitus. J Shoulder
Elbow Surg. 2012;21(11):1492-8. doi: 10.1016/j.jse.2011.11.006.
95. Boutefnouchet T, Jordan R, Bhabra G, Modi C, Saithna A. Comparison of out-
comes following arthroscopic capsular release for idiopathic, diabetic and
secondary shoulder adhesive capsulitis: A Systematic Review. Orthop Trau-
matol Surg Res. 2019;105(5):839-46. doi: 10.1016/j.otsr.2019.02.014.
96. Le Lievre HM, Murrell GA. Long-term outcomes after arthroscopic capsular
release for idiopathic adhesive capsulitis. J Bone Joint Surg Am. 2012;
94(13):1208-16. doi: 10.2106/JBJS.J.00952.
97. Sivasubramanian H, Chua CXK, Lim SY, Manohara R, Ng ZWD, V PK, et al.
Arthroscopic capsular release to treat idiopathic frozen shoulder: How much
release is needed? Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(1):102766. doi:
10.1016/j.otsr.2020.102766.
98. Ranalletta M, Rossi LA, Zaidenberg EE, Campos C, Ignacio T, Maignon GD,
et al. Midterm Outcomes After Arthroscopic Anteroinferior Capsular Release
for the Treatment of Idiophatic Adhesive Capsulitis. Arthroscopy.
2017;33(3):503-8. doi: 10.1016/j.arthro.2016.08.024.
99. Chen J, Chen S, Li Y, Hua Y, Li H. Is the extended release of the inferior
glenohumeral ligament necessary for frozen shoulder? Arthroscopy.
2010;26(4):529-35. doi: 10.1016/j.arthro.2010.02.020.
 Omuz Eklemi Artritleri
Shoulder Joint Arthritis

Hanife ÇAĞLAR YAĞCIa, ÖZET Omuz ağrısı kas iskelet sistemi ile ilgilenen hekimlere başvurunun sık bir nedenidir. Pek çok
inflamatuar ve mekanik neden bu ağrının nedeni olabilir. İnflamatuar nedenlerden bir tanesi de omuz
İlker YAĞCIb
eklemini oluşturan glenohumeral, akromioklavikular ve sternoklavikular eklem artritleridir. Bu ya-
zıda omuz artritleri hakkında güncel bilgiler derlenecektir.
a
İstanbul Medeniyet Üniversitesi
Göztepe Prof. Dr. Süleyman Yalçın Anahtar Kelimeler: Omuz eklemi; artrit; spondilartropatiler; artrit, romatoid
Şehir Hastanesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye ABSTRACT Shoulder pain is a common reason for referral to physicians dealing with the muscu-
b
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, loskeletal system. Many inflammatory and mechanical reasons can be the cause of shoulder pain.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, One of the inflammatory causes is glenohumeral, acromioclavicular and sternoclavicular joint arthri-
İstanbul, Türkiye tis. In this article, current information about shoulder arthritis will be reviewed.

Yazışma Adresi/Correspondence: Keywords: Shoulder joint; arthritis; spondylarthropathies; arthritis, rheumatoid

İlker YAĞCI
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye
drilkery@yahoo.com
muz ağrısı birinci basamak hekimlerine en sık başvuru nedenlerinden bir ta-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Çağlar Yağcı H, Yağcı İ. Omuz eklemi artritleri.
Güven Z, editör. Omuz Ağrısı ve Sık Görülen Omuz
Sorunları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2024.
p.70-3.
O nesidir.1 Ayrıca kas iskelet sistemi ile ilgilenen branşlar için de özel bir ek-
lemdir. Omuz ağrısında altta yatan sorunun belirlenmesi kimi zaman oldukça
güç olabilmektedir. Bu güçlüğün üzerinden gelebilmek için omuz anatomisi ve fonk-
siyonu iyi bilinmeli ayrıca çeşitli hastalıkların omuz tutulumlarına hakim olunmalı-
dır. Bu yazıda omuz artritleri hakkında bilgi verilecektir. Bir bütünlük oluşturabilmek
için omuz eklem bölgelerindeki artritler anlatılır iken hastalıklara sık görüldüğü ek-
lemler içerisinde değinilecektir.
Omuz kuşağında üç kemik, üç gerçek eklem ve 5 hareketli bölge bulunmakta-
dır. Glenohumeral (GH), akromiyoklavikuler (AC) ve sternoklavikuler (SC) eklem-
lere ek olarak skapulotorasik ve subkakromiyal alanlar omuz hareketlerine katılan
bölgelerdir. Skapulotorasik bölge yaptığı hareketler ile fonksiyonel bir eklem olarak
kabul edilmektedir. GH eklem top-soket eklem türüdür. Humerus başının yalnızca
%25’i glenoid fossa ile çevrilidir. Bu nedenle vücudumuzdaki en hareketli eklemdir.
Gleonoid halka bir labrum ile döşelidir. Bu stabiliteyi sağlayan temel yapılardandır.
Klavikula S şeklinde bir kemik olup medialde sternumda, lateralde skapulanın akro-
miyonu ile eklem yapar. AC eklem oldukça yüzeyel bir eklem olup yaralanmalara
oldukça açıktır. Diartrodial olan bu eklem hayatın başlangıcında hiyalin kıkırdak ya-
pısında iken yaş aldıkça fibrokartilaj yapısına dönüşür. Oldukça küçük bir eklem olan
AC eklem erkeklerde 1-7 mm, kadınlarda 1-6 mm genişliğindedir. SC eklem diart-
rodial eklemdir ve omuzu aksiyel iskelete bağlar.2

70
Hanife Çağlar Yağcı ve ark.
GLENOHUMERAL EKLEM ARTRİTLERİ
Omuz ağrısı ile başvuran hastaların oldukça azında izole
GH eklem artriti vardır. Ağrının çoğu zaman nedeni omuz
eklemini oluşturan kas-tendon patolojileridir. Bursit, ten-
dinit, kapsülit ve periartiküler tendon yırtıkları omuzun
gerçek sinoviyal inflamasyonundan çok daha yaygındır.
Ayrıca ağrı, eklem dışı bölgelerden yayılabilir. Akciğerler,
kalp, özellikle safra kesesi hastalıkları omuz ağrısına neden
olabilir. Pratik yaşamda en sık yansıyan ağrı sebebi servi-
kal sinir köklerinin hasarıdır. Omuz ağrısı ile başvuran has-
tada alınacak detaylı öykü ve yapılacak sistemik muayene
bu karmaşık etiyolojinin aydınlatılması için anahtardır.
GH artriti ise tek başına veya bir romatizmal hastalı-
ğın seyrinde omuz ağrısının bir nedeni olarak karşımıza çı-
kabilmektedir. Şikayetlerin başlangıcı, tutulan eklem
sayısı, tutulan eklemlerin yerleri, simetrik ve asimetrik tu-
tulum paterni, artritin intermitan olması, eklem bulgularına
eşlik eden sistemik bulgular, tedaviye alınan cevap mut-
laka sorgulanmalıdır. Ağrı ile ilgili anamnez alırken; ka-
rakteri, yerleşim yeri, başlama özelliği ve etkileyen
faktörler önemli sorulardır. Sabah tutukluluğu, kas güç-
süzlüğü, cilt döküntüleri varlığı öğrenilmeli, eşlik eden has-
talıkları dikkatlice değerlendirilmelidir.
GH monoartiküler artritinde, poliartiküler romatizmal
hastalığı olan hastaların omuz tutulumunu değerlendir-
mekten biraz daha dikkatli davranılmalıdır. Monoartrtitli
hastada tanı gecikmesi var olabilecek septik artritin teda-
visinin gecikmesine neden olabilir ve bu durum eklem kı-
kırdağının yıkımı ile sonuçlanır. Diğer önemli bir akut
monoartrit nedeni ise kristal artropatilerdir. Ayırıcı tanı için
eklem sıvısı aspirasyonu ve analizi gerekebilir. Poliartikü-
ler bir GH sinovit saptanır ise sistemik romatizmal hasta-
lıklar ayırıcı tanıya girer. Görüntüleme yöntemlerine ek
olarak otoantikorlar, akut faz reaktanları tanı koymaya yar-
dımcı olacaktır.
Aslında artrit ile seyreden yüzlerce inflamatuar ro-
matizmal hastalık mevcuttur. Bu yazıda romatizmal hasta-
lıklar içinde omuz artritleri açısından romatoid artrit (RA),
osteoartrit (OA) ve spondilartropatiler (SpA) için daha
fazla bilgi verilecektir. Oysa ki kompleks bölgesel ağrı sen-
dromu veya amiloidozda pek çok hastalık omuz artriti ya-
pabilmektedir. Omuz ağrısı için zorlayıcı olan noktalardan
bir tanesi, inflamatuar ağrıda olduğu gibi mekanik ağrı
yapan nedenlerin de gece ağrısı yapmasıdır. Her iki ağrı ti-
pinde de etkilenen omuz üzerine yatmak çok ağrılıdır.
Hasta gece ağrı nedeni ile uyanabilmektedir. Bu nedenle
inflamatuar-mekanik ağrı ayırımı yapabilmek kimi zaman
zor olabilmektedir.3
71
Omuz Eklemi Artritleri
Romatoid Artrit en sık görülen inflamatuar artrittir ve
omzun enflamatuar artritinin prototipidir. RA’da başlan-
gıçta omuz nadiren tutulur. RA, genelde simetrik el ve
bilek eklemi artriti ve sinoviyal proliferasyon ile başlar.
Ancak RA hastalarının çoğunda zaman içerisinde omuz tu-
tulumu meydana gelir ve hastalığın morbiditesine önemli
ölçüde katkıda bulunabilir. Omuzu ilgilendiren ilk şika-
yetler ağrı veya hareket kısıtlılığıdır. Bazen omuz ağrısı
akut başlayabilir ve kısa palindromik ataklar ile seyreder.
Çoğu hastada ise ağrı sinsice ilerler; halsizlik, lokalize edi-
lemeyen ağrı ile başlar. Daha sonra diğer çeşitli eklemler
ile beraber veya tek başına lokal şişlik, eritem, ağrı ve tu-
tukluk görülür. Omuzda çok sayıda bursa vardır, rotator
manşon problemleri RA yaş grubunda oldukça fazladır.
Kullanılan ilaçlar avasküler nekroz gibi kemik patolojilere
de neden olabilir. Bu nedenle takipte bir RA hastasında
omuz ağrısı yapan tüm sebepler gözden geçirilmelidir.4
Ağrı, eklem kapsülünden kaynaklanır, gerilmeye ve
distansiyona duyarlı ağrı lifleri ile beslenir. Distansiyon ek-
lemde sinoviyal sıvı birikimine ile sinovyumun ve eklem
kapsülünün kalınlaşmasına bağlıdır. Hasta ağrısını azalt-
mak için eklemini hafif fleksiyonda ve iç rotasyonda tutma
eğilimindedir. Uzun süreli hareketsizlik daha sonra sabit
kontraktürlere yol açabilir. Eklem kıkırdağı tahribatı kemik
ankilozu ile sonuçlanabilir. GH eklem romatoid artriti şu
şekilde sınıflandırılmıştır:5
 Aşama I: Hafif hareket kısıtlılığı, orta derecede
hassasiyet ve ağrı, eklemde yumuşak krepitasyon-
lar ve esas olarak osteopeni dışındaki negatif rad-
yografi bulguları.
 Aşama 2: Belirgin hareket kısıtlılığı, hassasiyet ve
değişken derecelerde ağrı, yumuşak veya kemikte
krepitasyon ve pozitif radyografik bulgular olarak
büyük kemik erozyonlarına ve eklem boşluğu
azalması, osteopeni
 Aşama 3: Ciddi fonksiyonel kısıtlılık içeren “tü-
kenmiş” eklem. Eklem boşluğu ve kemik miktarı
azalmış ve ikincil dejeneratif değişiklikler mev-
cuttur.
Yukarıdaki tarihi sınıflandırma direk grafilere göre
yapılmıştır. Özellikle manyetik rezonans görüntüleme ve
kas iskelet sistemi ultrasonografisinin yaygın kullanımı ile
günümüzde ileri evrelere geçmeden hastalara tanı koyabil-
mek mümkün olmaktadır. Burada önemli olan durumlar-
dan bir tanesi bursa inflamasyonudur. Bursalarda
inflamasyon ve sinoviyal hipertrofi MRG ve US ile erken
aşamalarda saptanabilmektedir.6 RA’lı hastaların büyük
kısmında rotator manşon sorunları görülür. İlerlemiş
Hanife Çağlar Yağcı ve ark.
RA’da bu oran %75’i bulmaktadır, %20 ila %35’inde tam
kat yırtık gelişir. Rotator manşon tutulumu önemli bir mor-
bidite nedenidir. Büyük tüberosite rotator manşon tendon-
ları tutunmaktadır. Buradaki sinoyal proliferasyon
tendonların rüptüründe bir etiyolojik bir faktördür. Yırtık
fonksiyonu daha da bozan bir durumdur.7
Gut ve psödogut GH artritinde düşünülmesi gereken
hastalıklar arasında yer alır. Gut ilk atak olarak nadiren
omuzu seçer. Genelde poliartiküler gutun seyri sırasında
karşılaşılır. Ağrılı ataklarla seyreder.8 Oysaki psödogut
omuzu tutmayı sever. Milwaukee omuz sendromu (MSS),
kalsiyum hidroksiapatit kristal birikimi ile ilişkili, nadir gö-
rülen, hızlı yıkıcı artropatidir. Bu durum, rotator manşet
yırtığı, osteoartritik değişiklikler, kristaller içeren enfla-
matuar olmayan eklem efüzyonu, sinoviyal hiperplazi, kı-
kırdak ve subkondral kemik yıkımı ve çoklu osteokondral
gevşek cisimlerin bir kombinasyonudur.9
Polimyaljia romatika (PMR) ise yaşlılarda sık görü-
len, omuz ve kalça kuşağı ağrısına, uzun süreli sabah tu-
tukluğu ve akut faz reaktan yüksekliği ile karakterli bir
hastalıktır. 50 yaş ve üstü, 12 haftadan daha az süreden
önce bilateral omuz ağrısı ve akut faz reaktanların yüksek
olduğu hastalarda bu semptomları açıklayan başka bir tanı
yoksa ACR2012 kriterleri ile tanı konulmaktadır. Sabah
tutukluğunun 45 dakikadan fazla olması, kalça ağrısı veya
eklem hareket açıklığı kısıtlanması, RF ve anti-CCP nega-
tifliği, diğer eklem tutulumunun olmaması, en az bir
omuzda subdeltoid bursit ve /veya biseps tenosinoviti
ve/veya glenohumeral sinovit (posterior veya aksiler) ile
en az bir kalçada sinovit ve/veya trokanterik bursit, her iki
omuzda subdeltoid bursit, biseps tenosinoviti veya gleno-
humeral sinovit kriterin maddeleridir.10
Osteoartritin omuz tutulumu ile ilgili bilgiler sınırlı-
dır. Osteoartritde (OA) araştırmalar diz ve kalça üzerine
yoğunlaşmıştır, klasik kitaplarda GH eklem için primer
OA’nın sık görülmediği bir bölge olduğu belirtilmektedir.
Bu nedenler GH OA, çoğu zaman “omuz ağrısı” olarak tas-
nif edilir. Oysa ki yaşlanan dünyada GH OA önemli bir
sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak omuz OA ile
ilgili çalışma sayısı gerçekten azdır. Hiçbir kılavuzda GH
OA ile ilgili bir bilgi verilmemektedir. Yapılan çalışmalar
daha çok cerrahi yöntemler ile ilgilidir. Diz OA’sı olmak,
obezite ve diyabet GH OA için risk faktörü olarak tanım-
lanmıştır OA yük binen eklemlerde görülme eğiliminde-
dir. GH eklem ise yük binen değil iş gören bir eklemdir. O
yüzden OA olduğu zaman fonksiyonel kısıtlanma fazla
olur. GH OA ile rotator manşon hastalığı birlikte görülür.
GH OA, çoğu zaman rotator manşondaki bu değişiklikle-
rin bir bütünleyicisi olarak kabul edilir. Omuz görüntüleme
72
Omuz Eklemi Artritleri
yöntemlerinin geriatrik yaş gurubunda non-spesifik omuz
ağrısındaki rolü tartışmalıdır. Asemptomatik yanlış pozitif
sonuç oranı yüksektir. Bu yüzden GH OA tanısında doğ-
rulama yöntemi olarak radyolojik bir yöntem dikkatlice
kullanılmalıdır. Henüz tanımlanmış bir kriter yoktur ve GH
OA için tanı ve klasifikasyon setlerine ihtiyaç duyulmak-
tadır. Oysa ki GH OA nedeni ile cerrahi uygulamaları art-
maktadır ve standartların belirlenmesi önem taşımaktadır.11
AKROMİYOKLAVİKULAR EKLEM
OA için omuz kompleksinde GH eklemden daha ön planda
olan eklem AC eklemdir. AC eklem artriti omuzun sık
ancak atlanan ağrı nedenlerinden birisidir. OA primer ola-
rak veya posttravmatik, septik veya inflamatuar nedenlere
sekonder gelişir. Primer OA’da koruyucu kıkırdaktaki
kayıp kemik yüzeylerin birbirine temasına ve ağrıya neden
olur. Yaş ile sıklığı artmakla birlikte kullanılan net bir tanı
kriterinin olmaması nedeni ile prevalansı belli değildir.
Çevre dokuların sıklıkla etkilendiği görülür. Subakromiyal
sıkışma sendromu, intrensek sıkışma, rotator manşon so-
runları, ağrı ve güçsüzlük nedeni ile net nedenin saptan-
ması komplikedir. Öykü, fizik muayene ve görüntüleme
yöntemlerinin yanı sıra tanı koydurucu-tedavi edici enjek-
siyonlar uygulanır. Direk grafilerde ön arka grafinin yanı
sıra Y-görüntü ve Zanca grafileri istenebilir. MRG’de re-
aktif kemik iliği ödemi görülmesi semptomlar ile ilişkilidir.
Körlemesine veya ultrason kılavuzluğunda yapılacak lokal
anestezik madde ve kortikosteroid karışımına verilen yanıt
ağrı kaynağının belirlenmesine yardımcıdır.12
AC eklem yalnızca OA’da etkilenmez. Nadirdir
ancak septik artrit hızlı ilerleyen, yıkıcı bir durumdur. Yine
RA başta olmak üzere kristal artropatiler gibi inflamatuar
hastalıklar da AC eklemi tutabilir. RA’lı hastaların
%50’sinde tutulum olduğu MR çalışmalarında gösteril-
miştir.13
STERNOKLAVİKULAR EKLEM
Aksiyel ve apendiküler iskeleti birbirine bağlayan diartri-
dial bir eklemdir. Yukarıda bahsedilen tüm hastalıklar SC
eklemi de ilgilendirir. SC eklem açısından daha ön planda
olan hastalıklar septik artrit ve spondilartritlerdir.
Spondilartropatilerde SC eklemden bağımsız olarak
skapulotorasik ünitenin mobilitesi bozulur. Bu belki de en
sık gözlenen bulgudur. Bunun yanı sıra AC eklemin artriti
de görülebilir. Rotator manşon problemlerinin yanı sıra en-
tezitler ile tablo daha da ağırlaşır. Entezis bölgelerinde
MRG’de kemik iliği ödemi ağrının nedeni olabilir. Direk
grafilerde destrüktif ve destrüktif olmayan formları tanım-
Hanife Çağlar Yağcı ve ark.
lanmıştır. Destruktif olmayan formunda humerus başı an-
kilozu ve corokoklavikular ligamanda kalsifikasyon sapta-
nır iken, destrüktif olan formunda humerus başında entezit
nedeni ile oluşan erozyon “balta” görünümüne yol açar.14
Spondilartitlerde SC eklem tutulduğunda tıpkı diğer
eklemlerde olduğu gibi kemik iliği ödemi, kemik erozyonu
ve intrartiküler efüzyon görülür. Spondilartropatide göğüs
kafesi tutulumuna katkıda bulunup ekspansiyonu engeller.
Kimi zaman bu ağrılı durum hastalığın önüne geçecek
kadar ciddi olabilir. Benzer klinik ve radyolojik görünüm
septik artritte de görülebilir. Septik artritte kapsüler dis-
tansiyon daha belirgindir efüzyon ekstrakapsüler alana ya-
yılabilir. Çevre kas dokularında ödem septik artitte daha
sıktır. Daha gürültülü klinik ve laboratuvar bulguları yine
septik artritin özelliğidir. Tedavileri birbirinden çok farklı
olduğu için dikkatli ayırıcı tanı yapılması önemlidir.15
KAYNAKLAR
1. Murphy RJ, Carr AJ. Shoulder pain. BMJ Clin Evid. 2010;2010:1107.
2. Yang S, Kim TU, Kim DH, Chang MC. Understanding the physical examina-
tion of the shoulder: a narrative review. Ann Palliat Med. 2021;10(2):2293-
303. doi: 10.21037/apm-20-1808.
3. Greenberg DL. Evaluation and treatment of shoulder pain. Med Clin North
Am. 2014;98(3):487-504. doi: 10.1016/j.mcna.2014.01.016.
4. Zhang A, Lee YC. Mechanisms for Joint Pain in Rheumatoid Arthritis (RA):
from Cytokines to Central Sensitization. Curr Osteoporos Rep.
2018;16(5):603-10. doi: 10.1007/s11914-018-0473-5.
5. Waldman BJ, Figgie MP. Indications, technique, and results of total shoulder
arthroplasty in rheumatoid arthritis. Orthop Clin North Am. 1998;29(3):435-
44. doi: 10.1016/s0030-5898(05)70019-5.
6. Akdeniz Leblebicier M, Yaman F, Saraçoğlu İ, Kavuncu V, İmal Kızılkaya M.
Relationship between shoulder ultrasound findings and disease activity in pa-
tients with rheumatoid arthritis: A pilot study. Arch Rheumatol.
202112;37(1):77-84. doi: 10.46497/ArchRheumatol.2022.8818.
7. Sanja MR, Mirjana ZS. Ultrasonographic study of the painful shoulder in pa-
tients with rheumatoid arthritis and patients with degenerative shoulder dis-
ease. Acta Reumatol Port. 2010;35(1):50-8.
8. Huang SW, Wu CW, Lin LF, Liou TH, Lin HW. Gout Can Increase the Risk of
Receiving Rotator Cuff Tear Repair Surgery. Am J Sports Med.
73
Omuz Eklemi Artritleri
Özetle; Omuz ekleminin üç gerçek ekleminde de art-
rit omuz ağrısının nedeni olabilir. Radyolojik bulguların
hastalıklar arasında benzemesi, artrit dışı çok sayıda has-
talığın omuz ağrısına neden olabilmesi nedeni ile tanı kimi
zaman zorlayıcı olabilir. Görüntüleme yöntemlerinde yaş-
lılarda sık görülen non spesifik dejeneratif bulgular omuz
eklem artritlerinde de görülebilir. Hangi yapının ağrı kay-
nağı olduğunun bulunması tedavi açısından çok önemlidir.
Bu nedenle detaylı öykü alınmalı, fizik muayene eksiksiz
yapılmalıdır. Kas iskelet sistemi ultrasonunun muayene
içerisinde klinisyen tarafından yapılması ayırıcı tanıyı sağ-
lamaya yardımcı olacaktır. Görüntüleme tekniklerinin
uygun kullanımı önlemek gereklidir. Laboratuvar yöntem-
leri inflamatuar romatizmal hastalıkları dejeneratif hasta-
lıklardan ayırmada önemlidir. Ayrıca tanısal ve tedavi edici
enjeksiyonlara hakim olunmalıdır.
2017;45(10):2355-63. doi: 10.1177/0363546517704843. Erratum in: Am J
Sports Med. 2017;45(13):NP36.
9. Ersoy H, Pomeranz SJ. Milwaukee Shoulder Syndrome. J Surg Orthop Adv.
2017;26(1):54-57.
10. Camellino D, Giusti A, Girasole G, Bianchi G, Dejaco C. Pathogenesis, Di-
agnosis and Management of Polymyalgia Rheumatica. Drugs Aging.
2019;36(11):1015-26. doi: 10.1007/s40266-019-00705-5.
11. Ackerman IN, Buchbinder R. Let's talk about shoulder osteoarthritis. Rheuma-
tology (Oxford). 2022;61(9):3507-8. doi: 10.1093/rheumatology/keac057.
12. Flores DV, Goes PK, Gómez CM, Umpire DF, Pathria MN. Imaging of the
Acromioclavicular Joint: Anatomy, Function, Pathologic Features, and Treat-
ment. Radiographics. 2020;40(5):1355-82. doi: 10.1148/rg.2020200039.
13. Menge TJ, Boykin RE, Bushnell BD, Byram IR. Acromioclavicular os-
teoarthritis: a common cause of shoulder pain. South Med J.
2014;107(5):324-9. doi: 10.1097/SMJ.0000000000000101.
14. López-Medina C, Castro-Villegas MC, Collantes-Estévez E. Hip and Shoulder
Involvement and Their Management in Axial Spondyloarthritis: a Current Re-
view. Curr Rheumatol Rep. 2020;22(9):53. doi: 10.1007/s11926-020-00930-7.
15. Kang BS, Shim HS, Kwon WJ, Lim S, Park GM, Lee TY, et al. MRI findings
for unilateral sternoclavicular arthritis: differentiation between infectious arthri-
tis and spondyloarthritis. Skeletal Radiol. 2019;48(2):259-66. doi:
10.1007/s00256-018-3023-4.
 Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları
The Common Shoulder Problems in Athletes

Sadi KAYIRANa, ÖZET Sportif hareketler, yüksek beceri isteyen hareketler olup maksimum koordinasyon, senkro-
nizasyon ve nöromüsküler uyum ister. Bunun yanı sıra hareketlerin maksimum hız ve kuvvette ol-
Sedat Tolga AYDOĞb
ması gerekir. Antrenman bilimindeki gelişmeler, sporculara daha etkin antrenman yapma olanağı
sunarken, spor hekimliği, fiziksel tıp ve rehabilitasyon alanındaki gelişmeler de spor yaralanmaları-
a
İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi nın oluşmasını engellemeye ve/veya oluşan yaralanmaların hızlı iyileşmesine katkı sağlar. Tüm bu
Sağlık Bilimleri Fakültesi, gelişmeler, sporcuların küçük yaşlardan itibaren daha çok yüklenmesine ve uzun bir spor yaşamının
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon ABD, olmasının önünü açar. Omuz eklemi, özellikle skapula, atış ve vurma gibi hareket içeren sporlarda
İstanbul, Türkiye geçiş eklemi olarak işlev görür ve kinetik zincirin çok önemli bir parçasıdır. Spor yaralanmalarına
b
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi ait son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, sporda görülen omuz yaralanmaların travmatik ya-
Tıp Fakültesi, ralanmalardan aşırı kullanım yaralanmalarına döndüğünü göstermektedir. Yapılan sporun niteliğine
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD, göre, yaralanmanın görüldüğü anatomik bölge değişmekle birlikte özellikle voleybol, basketbol,
İstanbul, Türkiye hentbol, yüzme, tenis gibi baş üstü hareket içeren sporlarda üst ekstremite ve omuz ekleminin daha
çok etkilendiği görülmektedir. Bu derlemede sporcularda görülen omuz ağrıları, bunların altında
Yazışma Adresi/Correspondence: yatan nedenler ve kısmen tedavilerinden bahsedilecektir.
Sadi KAYIRAN
İstanbul Sağlık ve Teknoloji Üniversitesi Anahtar Kelimeler: Omuz ağrısı; omuz eklemi; sporcular
Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon ABD,
İstanbul, Türkiye ABSTRACT Sporting movements involve high-skill activities that require maximum coordination,
sadikayiran@gmail.com synchronization, and neuromuscular adaptation. Additionally, these movements need to be executed
with maximum speed and force. Advancements in the field of training science provide athletes with
more effective training opportunities, while developments in sports medicine, physical medicine,
and rehabilitation contribute to the prevention of sports injuries and/or facilitate rapid recovery from
such injuries. All these developments enable athletes to handle greater loads from a young age and
promote the possibility of sustaining a long sporting career. The shoulder joint, particularly the
scapula, functions as a transitional joint in sports involving throwing and hitting motions, making it
a crucial component of the kinetic chain. Recent epidemiological studies on sports injuries indicate
a shift in shoulder injuries from traumatic injuries to overuse injuries. The anatomical region of in-
jury varies depending on the nature of the sport, with the upper extremities and the shoulder joint
being particularly affected in sports involving overhead movements like volleyball, basketball, hand-
ball, swimming, and tennis. This review will address shoulder pain experienced by athletes, and the
underlying causes, and partially cover their treatments.

Keywords: Shoulder pain; shoulder joint; athletes

portif hareketler, yüksek beceri isteyen hareketler olup maksimum koordinas-

S yon, senkronizasyon ve nöromüsküler uyum ister. Bunun yanı sıra hareketle-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Kayıran S, Aydoğ ST. Sporcularda sık görülen omuz
sorunları. Güven Z, editör. Omuz Ağrısı ve Sık Gö-
rülen Omuz Sorunları. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2024. p.74-80.
rin maksimum hız ve kuvvette olması gerekir.1 Omuz eklemi, özellikle skapula,
atış ve vurma gibi hareket içeren sporlarda geçiş eklemi olarak işlev görür, kinetik
zincirin çok önemli bir parçasıdır.2 Bir yandan alt ekstremite ve gövde tarafından oluş-
turulan büyük kuvveti hareketi bitirecek el eklemine kusursuz şekilde aktarırken; diğer
yandan hareketin yönünü değiştirir. Bu kuvvet aktarımının yanı sıra becerinin koor-
dinasyonu da gerekir. Proksimal parça olan gövde, distal parça olan koldan çok daha
büyük kitleye sahip olup, oluşturulan kuvvete çok daha büyük etkisi olduğu düşünü-

74
Sadi Kayıran ve ark.
lürse distal parçanın hareketi sorunsuz yapabilmesi için
proksimal parçanın stabil kalması ve bunu tüm aktiviteler
boyunca devam ettirmesi zorunludur.3 Bu amaçla skapula,
öncelikle hızlı dönen humerusa stabil eklem yüzeyi oluştu-
rur, ve gleno humeral (GH) eklemi optimal pozisyonda tu-
tarak bir yandan labrumu korur, diğer yandan da kapsüler
gerilimi azaltır. Örneğin, bozulmuş skapula hareketine bağlı
akromiyonun elevasyonunun azalması subakromiyal sıkış-
maya neden olabilir veya GH kaslardaki boy-kasılma iliş-
kisinin bozulması ile performansın bozulmasına ve kasların
aynı kuvvet için de daha çok kasılması, aşırı kullanımına
neden olabilir.4 Bu anlamda omuz, hareketlilikle kuvvetin
dengelenmesi gereken önemli bir eklemdir. Bir yandan kolu
atma öncesi maksimum dış rotasyona getirebilecek kadar
mobil, ama yaralanmayı ve subluksasyonu engelleyecek
kadar da stabil olmalıdır, Esneklik ile stabilite arasındaki
kombinasyon bir grup otör tarafından “atıcı paradoksu”
olarak adlandırılır.5 Kolun dış rotasyonu (ER) ve abdüksi-
yon hareketlerinin açıklığındaki artış, antero-inferior kap-
süler laksiteyi veya humerus başı retroversiyonunu ifade
eder. İki taraf arasında 12-15º kadar fark retroversiyon far-
kından kaynaklanabilirken, bundan daha fazlası kapsüler
ve posterior rotator kılıf kontraktürüne bağlı ortaya çıkar.
Latissimus dorsi, teres major, subskapularis ve pektoralis
major kaslarında azalan esneklik humerus başının öne mal-
pozisyonuna ve bu durumda omuz İR’nin de azalmaya
neden olur. Bu durumda bir taraftan performans azalma-
sına neden olurken, diğer taraftan omuz ile ilgili yaralan-
malarda artışa neden olabilir.6 Atış ve vurma hareketlerinin
en hızlı anı kolun ER’dan iç rotasyona (IR) geçmeye baş-
ladığı 4. faz olup, bu safhada bir yandan çok büyük dön-
dürme kuvveti oluşturulurken bir yandan da çok büyük hız
ortaya konur. Bu hızın oluşmasını engelleyen en önemli
faktör, omuz etrafı kas kuvvetinin yeterli olmamasıdır. Bu
hız ve hareket sırasında, oluşan distraksiyon kuvveti ile
kompresif kuvvet birbirini dengeler. Tüm bunların sorun-
suz çalışabilmesi için maksimum uyumda GH eklem iliş-
kisi gerekir ve bunu da teşkil eden en önemli yapı
skapuladır. Atış sırasında topa aktarılan kuvvetin yaklaşık
yarısı kol ve omuzdan sağlanırken, diğer yarısı alt ekstre-
mite, gövde rotasyonundan skapulotorasik eklem vasıtası
ile üst ekstremiteye aktarılan kuvvetten oluşturulur.7 Atış
sırasında omuz ekleminde açısal hız 7000º/sn olup bu sı-
rada oluşan distraksiyon kuvveti 950 N, deselerasyon fa-
zında rotator kılıf ve deltoidin oluşturduğu kompresif
kuvvet 1090 N, posterior makaslama kuvveti ise 400 N dü-
zeyindedir. 20-30 yaş arasında kişilerin omuz anterior kap-
sülünün dayanma kapasitesi 800-1200 N arasında olduğu
düşünülürse omuzun ne kadar ciddi yüklenme altında ol-
duğu daha da net anlaşılabilecektir.4,7
75
Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları
SPORCULARDA OMUZ YARALANMALARI
Atış içeren spor yapan sporcularda antrenman ve maçlarda
başta omuz eklemi olmak üzere tüm eklemlerde çok sayıda
hızlı ve ekstrem hareket yapılır dolayısıyla sporcular majör
travmadan öteye tekrarlayıcı mikrotravmalara maruz kalır-
lar. Bu tip sporcularda, ekstrem ve çok güçlü hareketlere bağlı
kümülatif mikrotravma, mikroinstabilite ve bunlara bağlı in-
ternal sıkışma, labral lezyon ve rotator kılıf tendinozisleri gö-
rülür.8 Bilindiği gibi, tendonitis, tendon inflamasyonunu ifade
eder, ama genelde enflame olan tendon değil tendon kılıfı-
dır. Tendinosis ise tendon iç yapısındaki dejenerasyon ve yır-
tığı ifade etmektedir.9 Ve kafa üzeri sporu yapan sporcuların
omuzlarında, tendinitten öte, tendinozis görülmektedir. Te-
niste servis ve file önünde topa vurma, voleybolda smaç gibi
hareketlerde atışın hem hızlanma hem de yavaşlama safhala-
rında omuz etrafı statik ve dinamik stabilizatörlerde mikrot-
ravma ve devamında yaralanma görülme olasılığı mevcuttur.
Yüzme sporunda bu kadar ciddi akselerasyon ve deseleras-
yon olmamakla beraber, aynı hareketin birçok kez tekrarla-
masına bağlı rotator kılıf ve periskapular kaslarda yorgunluk
ve yorgunluğa bağlı koruyucu mekanizmaların bozulmasına
ve devamında yine mikrotravmaya neden olabilir.10 Kolej dü-
zeyinde baş-üstü sporu yapan (beyzbol, softbol, yüzme, tenis
ve voleybol) 371 sporcunun gözden geçirildiği bir çalışmada
sporcuların %30’unun kariyeri boyunca en az bir kere omuz
ağrısı çektiğini ve bunlar içinde ilk iki sırada %27 ile subak-
romiyal sıkışma, %24 ile ise tendinozis olduğunu gösteril-
miştir.11 Omuzunda sorunu olan sporcular bir yandan ağrıları
için doktora başvurabilirken, öte yandan vuruş hızlarının
azalması, çabuk yorulma, becerilerinde kötüleşme ile de baş-
vurabilirler.6 Yani başvuru nedeni fonksiyonel, yapısal ya da
bu ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir.5 Omuz yaralan-
malarında izole sorun saptanmasının yanı sıra, genellikle aynı
anda birden çok sorun daha çok görülür. Atış sırasında
omuzda oluşturulan kuvvet ve hareket paterni eğer yeterli
adaptif değişiklikler olmaz ise GH instabilite olmasa da
omuzda sorun çıkartmaya yeterlidir.
Atış içeren spor branşlarında atışı bitiren bölge her ne
kadar el olsa da hareket ayaktan başlar. Omuz eklemi ayak-
tan başlayıp ele kadar uzanan kinetik zincir içindeki hal-
kalardan sadece biridir. Tüm alt ekstremite, pelvis, gövde,
kol, dirsek, el bileği ve el bu zinciri oluşturan diğer parça-
lar olup tüm bunların uygun zamanlama ile devreye gir-
mesi ile kusursuz hareket oluşturulabilir.6,7 Yani basit gibi
görünen bir atma veya vurma hareketi fonksiyonel ve ya-
pısal komponentlerin, kas-iskelet sistemi ile santral sinir
uyumuyla kusursuzluğa erişir. Postür, alt ekstremite kas
kuvveti, esneklik, hareket paterni, kinetik zinciri içeren ya-
pılarda ortaya çıkan patolojileri kompanze etmek zorunda
Sadi Kayıran ve ark.
kalan omuz ekleminde sekonder yapısal sorunlar ortaya çı-
kabilir. Dolayısı ile omuz ağrısı veya performans azalması
ile gelen sporcularda, primer sorunlara eşlik eden faktörleri
ve bunlara zemin hazırlayan fonksiyonel yetersizliği, sen-
sorimotor sistemdeki mekanik imbalansı saptamak ve dü-
zeltmek çok önemlidir. Dolayısı ile omuz sorunu ile gelen
sporcunun kinetik zincirinin tüm halkaları gözden geçiril-
melidir. Bu amaçla torasik/lomber hipomobilite, gövde,
lumbopelvik kuvvet ve stabilite, özellikle stance bacağında
yetersiz ayak bileği sprain rehabilitasyonu, zayıf kalça ab-
düktör ve ER kuvvetleri, azalmış kalça IR eklem hareket
açıklığı, kuadriseps kısalığı, omuz eklemininin hareket
açıklığı, stabilitesi, skapular malpozisyon ya da diskinezi,
GIRD, pektoralis minör, latissimus dorsi, serratus anterior,
subskapularis, pektoralis minör kısalığı, omuz ve periska-
pular kas kuvvetsizlikleri ve daha önceden geçirilmiş omuz
sorunları sorgulanmalı ve değerlendirilmelidir.2,6,10
Omuz sorunu yaşayan sporcuların omuz ve periska-
pular kasları biraz daha dikkatli gözden geçirilmelidir. Ska-
pula stabilizatör kaslarının zayıflığı ve kısalıkları ile skapula
pozisyon ve hareket farklılığı sıktır. Serratus anterior ve tra-
pez kası alt parçasının zayıflığı, trapez kası üst parçasının
kısalığı, spazmı ve hipertrofisi sıktır. Bu kaslar skapulanın
horizontal ve vertikal stabilizasyonunu sağlayıp, bunlardaki
sorunlar gerçek kuvvet defisitleri, inhibisyonu ve aktivas-
yonu ve aktivasyon sıralamasında değişmeye neden olurlar
ki bu da akromiyonun elevasyonunda, posterior tiltinde
azalmaya ve dolayısı ile eksternal sıkışmaya, skapular prot-
raksiyona neden olur.12 Halbuki humerus başının depres-
yonunu temelde rotator kılıf kasları yapmaktadır, serratus
anterior, trapez kasının alt parçası ve latissimus dorsinin ak-
tive olması, rotator kılıf kaslarının etkinliklerini artırır.13
Skapular kuvveti geliştirirken, bu kasların postürü sağlayan
kaslar olduğu ve dolayısı ile endurans antrenmanının
önemli olduğu unutulmamalıdır. Yorgunluk skapular dis-
fonksiyona, kompansatuar hareketlere neden olur. Dolayısı
ile bu kasların hem konsantrik, hem de eksantrik kuvvet-
lendirilmesi gerekir.4 Hangi kasların ne şekilde çalıştığını
Moseley ve ark.nın çalışmaları ortaya koymuştur.14 Kürek
egzersizi, romboidler ve trapez kasının orta parçasını; şınav,
serratus anterioru; oturarak press up, latissimus dorsi ve
pektoralis minörü; scaption (humerus eksternal rotasyonda
iken skapular düzlemde elevasyon) trapez kasının üst ve alt
parçaları, serratus anterior ve romboidleri; “shrug-omuz
silkme”, levatör skapula, trapez kasının üst parçası, serratus
anterioru; inferior glide (abdüksiyondaki kolu aşağıya -ad-
düksiyona doğru-bastırma) ve low row (kol gövdenin
hemen yanında dururken kişi eli ile masa, dolap gibi bir
cimi kaldırmaya çalışır) egzersizleri ise serratus anterior,
trapez kasının alt parçalarını aktive eden özel egzersizlerdir.
76
Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları
Kapalı kinetik zincir egzersizleri erken dönem kuvvetlen-
dirme de oldukça önemlidir. Bu egzersizler maksimal yük-
lenme ve kompresif kuvvet sağlarken stabiliteyi geliştirir,
öte yandan propriosepsiyonu geliştirir.
GLENOHUMERAL İÇ ROTASYON DEFİSİTİ (GIRD)
GIRD spora bağlı gelişen eklem hareket açıklık değişiminin
en bilindik tipidir. Sporcularda görülen omuz sorunlarının
birçoğunun altında GIRD olduğu ve GIRD’ın azaltılması ile
omuzda sorun çıkma olasılığın azaltıldığı gösterilmiştir.3,15
İR ile ER hareket açıklıklarının toplamı, total eklem hareket
açıklığı olarak [total-EHA (TEHA)] adlandırılır. Dominant
omuz ER eklem hareket açıklığında artma, IR hareket açık-
lığında azalma ile dengelenip, TEHA’da dominant ile non
dominant taraf arasında 5º fark görülmesi normaldir ve bu
durum anatomik Glenohumeral İç Rotasyon Defisiti (a
GIRD) olarak kabul edilir.2 İki omuz arasındaki TEHA farkı
5º’den büyük ise sorun çıkma olasılığı 2,5 kat fazladır.15
GIRD, atışın ilk 3 fazında, kol 90º abdüksiyon ve ER’da iken
humerus başının posterior/superiora yer değiştirmesine neden
olur ve internal sıkışma ile superior labral yaralanma ve ro-
tator kılıf tendinopati oluşumuna zemin hazırlarlar.3 Poste-
rior kapsül kontraktürü ve inferior GH ligamanın posterior
bant kontraktürü sık görülür. Posterior kapsül kontraktüründe
humerus rotasyon merkezi, GH eklem kontakt noktası pos-
terosuperiora kayar ve humerus başı omuz elevasyonu sıra-
sında superiora migre olur. Bu durum kapsülün anterior
parçasını uzatır, ER’da artışa neden olur, sonuç olarak bi-
sepsin uzun başının yapışma yeri gerilim altında kalır ve lab-
rumun posterosuperior bölgesinde yaralanmaya ve kapsülün
anterior laksitesinde de artmaya neden olur. Bu patolojik
döngü rotator kılıfın torsiyonel yetmezliğini de artırır. Bu du-
rumun ilerlemesi, rotator kılıfta parsiyel yırtık ve superior
labral antero posterior (SLAP) lezyonuna neden olur.7
GIRD, atışın 4. ve ilerleyen fazlarında, kolun öne
fleksiyona gitmesi sırasında, humerusun anteriosuperiora
translasyonuna ve skapulanın artan protraksiyonuna neden
olur. Artmış protraksiyon, azalmış akromiyal elevasyona
bağlı olarak eksternal sıkışmaya neden olabilir. Bu durum
pektoralis minör ve biseps kısa başının esneklik azalması
ya da kısalığına bağlı daha da belirgin hale gelir. Bu kas-
lardaki kısalıklar skapular protraksiyona, skapulanın pos-
terior tiltine, subakromiyal alanda azalmaya ve buna bağlı
omuzda eksternal sıkışmaya ve devamında rotator kılıf ten-
dinopatisine neden olabilir.3
GIRD’de tedavinin temeli posterior kapsülün gerilme-
sidir, konservatif tedavi yetersiz kalır ise artroskopik poste-
roinferior kapsülotomi uygulanabilir.7 Posterior kapsül,
pektoralis minör, bisepsin kısa başı omuzun IR kısıtlılığı ve
Sadi Kayıran ve ark.
skapulanın anterior tiltine neden olabilir. Bu sorunu aşmak
için “sleeper stretch”, cross-arm stretch” ve kolun 30º ab-
düksiyonda iken yapılan IR germeler sıklıkla kullanılır. Farklı
çalışmalarda, bu germe egzersizlerinin birbirlerine üstünlük-
leri gösterilmiş olmasına rağmen en etkin yöntem hala çok
net değildir. Bu germelerde humerus başının öne translas-
yonu ve skapulanın stabilizasyonunu sağlamak önemlidir.16,17
SKAPULAR DİSKİNEZİ
Omuz yaralanmalarında %67-100 oranında skapular diski-
nezinin altta yatan neden olduğu bilinmektedir.16 Normal ska-
pulotorasik ritm, skapula ile humerus arasındaki hareketi
koordine eder, düzgün atış ve omuz hareketi için temel ele-
mandır. Örneğin, sağ elle yapılacak atışta, skapula saat yönü
tersine hareket ederek akromiyonda elevasyon yapar, ayrıca
retrakte olarak humerusun glenoidle tam eklem yapmasını
sağlar. Bunların sağlanamaması durumunda humerus ile gle-
noid arasında hiperangulasyon oluşacak ve kapsülün anterior
parçası çok gerilecektir. Bu hareket sırasında serratus ante-
rior, trapezius ve romboid kasları skapula pozisyonunu iyi
yönlendirmelidir. Skapulada, hem dururken, hem de hareket
sırasında, GİRD, skapula ön kaslarının kısalığı, skapula arka
kaslarının zayıflığı, sinir yaralanmaları, akromiyoklaviküler
eklem yaralanmaları, kötü postür (artmış torakal kifoz ve
omuz protraksiyonu) gibi nedenlere bağlı olarak hareket pa-
terni bozulur ve bu durum skapular diskinezi olarak bilinir.3
Skapular diskinesinin 3 tipi vardır; 1. Skapulanın in-
ferior-medial köşe, 2. Medial kenar, 3. Superior-medial
köşe belirginliği. Tip 1’de, istirahatte skapulanın inferior-
medial köşesi belirginleşir ve hareket sırasında, inferior
köşe dorsale, akromiyon ise ventrale tilt yapar. Tip 2’de, is-
tirahatte skapulanın medial kenar belirgindir ve hareket sı-
rasında medial kenar dorsale yer değiştirir. Tip 3’te,
istirahatte skapulanın superomedial köşesi elevedir ve ska-
pula öne yer değiştirmiştir, hareket sırasında bu durum
daha da belirginleşir. Omuzların arkaya çekilmesi
(“shrug”) ile bu diskinezi düzelir.3
Diskinezinin tedavisi, soruna neden olan farklılığın
saptanıp düzeltilmesine dayanır. Kas kısalıkları ve kuvvet-
sizlikleri bu anlamda öne çıkmaktadır. Pektoralis minör kı-
salığı, skapulanın anteriora tilt, yukarı rotasyon ve dış
rotasyonuna neden olur. GIRD, posterior kas kısalığı/ger-
ginliği, atışın 4. faz ve sonrası sırasında skapulanın prot-
raksiyonuna ve sıkışma sendromuna neden olabilir. Bu
durumlarda omuz ön kasları ile kapsülün arka parçası ge-
rilmelidir. Eğer sorun kuvvetsizlik ise, değerlendirme sa-
dece omuzla sınırlı kalmayıp, tüm kinetik zincir
değerlendirilmelidir.16 Diskinezi ya da atış hızının düşmesi,
atıcı tarafından kaslara daha çok yüklenilmesine ve bu kas
77
Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları
grubunun çabuk yorulmasına neden olabilir. Bu durumda
tedavi bunlara yönlendirilmelidir.7 Büyük kuvvet üretimine
katkı yapan gövde, alt ekstremite, gövde ve kalça fleksi-
yonu skapular protraksiyonu, kalçanın ekstansiyonu ve göv-
denin ekstansiyon, rotasyonu skapulanın retraksiyonunu
fasilite eder. Omuz bölgesine gelince skapulanın en kuv-
vetli dış rotatoru olan serratus anterior, trapezin alt parçası,
rotator kılıf kaslarını kuvvetlendirme, bunlara karşın trapez
kasının üst parça kuvvetini azaltmak önem kazanmaktadır.16
LAKSİTE VE İNSTABİLİTE
Omuzda görülen instabilite iki ana gruba ayrılır; Travmatik
Unilateral lezyon Bankart lezyonu Surgery (TUBS) ve At-
ravmatik Multidireksiyonel Bilateral Rehabilitasyon İnferior
Kapsüler Kaydırma Rotator İnterval Kapatma (AMBRII).
TUBS tek yönlü instabilite olup tipik olarak travma sonrası
oluşur, genelde instabilite öne çıkma şeklindedir, olaya ban-
kart lezyonu eşlik eder ve tedavide genellikle cerrahi gere-
kir. Buna karşın, AMBRII sendromu travma olmaksızın
görülür, çok yönlü instabilite vardır genellikle iki taraflıdır
ve tedavide agresif rehabilitasyon esastır. Tekrarlayan çıkık-
lar, kistler, ölü kol sendromu ile karakterizedir ve tedavisinde
agresif rehabilitasyon oldukça etkili olup rotator kılıf kasla-
rını kuvvetlendirme, omuz subluksasyonu ve çıkığını kontrol
etmeye yardımcı olur.18 Unilateral veya çok yöne instabilite
skapulayı stabilize eden kasların zayıflığı ile ilintili olabilir.
Bu kaslar serratus anterior, trapezius, romboidler, levator ska-
pula ve latissimus dorsi olup, bunların zayıflığı skapular dis-
kinezi ve kanat skapulaya neden olur. Öne dönük protrakte
omuz, kolların içe dönük olması, artmış torasik kifoz, başın
öne tiltte olması anterior instabiliteyi tetikleyen faktörlerdir.
Kanat skapula çoğunlukla ağrı kompanzasyonu için
de olsa altta yatan nörojenik ve yapısal nedenler gözden
geçirilmelidir. Skapulanın medial ya da laterale translas-
yonu, medial kenarı ve inferior köşesi buralardaki belir-
ginleşmeler, rotasyonlara dikkat edilmelidir. Kanat skapula
uzun torasik sinir felci, serratus anterior kas kuvvetsizliği,
spinal aksesuar sinir felci, trapez kas kuvvetsizliği ile kar-
şımıza çıkabilir. Üst servikal trunkus, C5 kökünden çıkan
supraskapular sinir skapular çentik düzeyinde superior
transvers skapular ligamanın altında sıkışabilir, bu sevi-
yede sıkışma olursa supra ve infraspinatus kasları denerve
olabilir. Özellikle voleybolcularda, bu iki kasın atrofisi çok
görülür. Skapular çentikte yer kaplayan lezyona bağlı veya
traksiyon yaralanması azdır. Sadece supraspinatus atrofisi,
bu kasın trapez altında kalmasına bağlı daha az dikkat
çeker. Daha sık sorun olan bölge ise inferior skapular liga-
manın altında spinoglenoid çentik düzeyinde karşımıza
çıkar ve izole infraspinatus kas atrofisine neden olur. Vo-
Sadi Kayıran ve ark.
leybolcularda tekrarlayan servis atışları ve bu sırada hızlı
omuz akselerasyonu, akabinde topa vurma sonrası eksant-
rik deselerasyon buna neden olabilir ve bu hareketlere bağlı
öne omuz çıkığı ve labral lezyon sıktır. Elit voleybolcula-
rın %20’sinde spinoglenoid çentikte supraskapular sinir
traksiyonuna bağlı infraspinatus kas atrofisi görülmekte-
dir. Genellikle labrum patolojilerine eşlik eden GH gan-
gliyon kisti bu sinir sıkışmasına neden olabilir. Ayrıca
spina skapula supraskapular sinirin kompresyon ya da trak-
siyonuna neden olabilir. Supraskapular sinirin sadece bir
dalının etkilenmesi nöropraksiden öteye aksonal hasarı,
serratus anterior kökenli kanat skapula nörolojik amyotro-
fiyi düşündürür. GH sinoviyal kist MR ve MR artrogramda
iyi saptanır. Elektrodiagnostik testler bu durumu doğrula-
maya ve lokalizasyonuna karar vermeye yardımcı olur.18
SIKIŞMA SENDROMU
Sıkışma sendromu rotator kılıf kaslarının omuz eklemi
içinde sıkışmasını ifade eder ve buradaki patolojinin rota-
tor kılıfta inflamasyon, tendinozis ve belirgin yırtık olmak
üzere 3 fazı mevcuttur.18 Sıkışma sendromunu oluşturan
faktörler de 3 ana nedene ayrılır; eksternal-primer (subak-
romiyal), eksternal-sekonder ve internal nedenler.
Eksternal-primer sıkışma, tipik olarak 40 yaş üzerinde
ve stabil omuza sahip olan sporcularda görülür, korakoak-
romiyal ark ile humerus başı arasında rotator kılıfın sıkış-
masını ifade eder ve çıkış veya eksternal sıkışma olarak da
bilinir. Çengel veya laterali açılı akromiyon, akromiyokla-
viküler artrit, osteofit, korakoakromiyal ligaman kalınlaş-
ması bu durumların hazırlayıcı nedenleri olabilir. Burada
sıkça suçlanan akromiyon tipinin aslında zaman içinde şe-
killendiği, doğum anındaki mevcut akromiyon tipinin,
zaman içinde üzerine düşen yüklere göre değiştiği öne sü-
rülmüştür.19 Rotator kılıf kaslarının yorgunluğuna bağlı hu-
merus başının superiora migre olması ve kötü atış tekniği
sıkışma sorununu daha da kötüleştirir. Bu kişilerde omuz iç
rotasyonu kısıtlanmış olmasına karşın, genç sporcularda
bunu telafi eden dış rotasyon artışından dolayı eksternal-
primer sıkışma görülmez. Rotator kılıf kaslarını kuvvet-
lendirme, germe ve skapular hareketi düzeltme tedavide
temeli teşkil eder, konservatif tedaviye dirençli kişilerde
artroskopik subakromiyal dekompresyon önerilir.7
Eksternal-sekonder sıkışma gençlerde ve sporcularda
sık olan dinamik bir süreçtir. Subakromiyal ark burada nor-
maldir fakat humerus başının glenoide göre artmış antero-
superior translasyonuna bağlı rotator kılıf akromiyon
altında sıkışır. Posterior kapsül kısalığı omuza etki eden
kaslar arasında vektörel imbalansa ve buda humerus başı-
nın anterosuperiora migrasyonuna neden olur. Ayrıca ska-
78
Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları
pulotorasik diskinezi, skapulayı stabilize eden kasların
kuvvetsizliği, anterosuperior ligaman laksitesi humerusun
elevasyonu sırasında skapulanın yetersiz rotasyonuna
neden olur mevcuttur.18 Sonuçta rotator kılıfın bulunduğu
hacmin daralmasına bağlı sıkışma semptomları ortaya
çıkar. Bu sorunda tedavi, altta yatan sorunun düzeltilme-
sine dayanır. Eğer sorun skapular diskinezi kökenli ise pe-
riskapular kasların rehabilitasyonu hedeflenmeli ve bu
tedavilerin yetersiz olması durumunda ise kapsülotomi ve
debridman seçeneği akılda tutulmalıdır.7
İnternal (iç) sıkışma, ilk olarak 1992 yılında tenisçi-
lerde tanımlanmıştır ve eksternal sıkışmadan daha az gö-
rülür.20 Internal sıkışma, atış sırasında kolun maksimum
ER ve abdüksiyonu sırasında, genellikle atışın “cocking fa-
zında”, rotator kılıfın büyük tüberositaz ile posterior-supe-
rior labrum/glenoid arasında sıkışmasını ifade eden
fizyolojik bir fenomendir ve genelde posterior omuz ağrısı
şeklinde ortaya çıkar mevcuttur.18 Bu durum semptomsuz
seyredebileceği gibi, rotator kılıf kuvvetsizliği ve biseps-
labral destabilizasyona bağlı tekrarlayan mikrotravmalar
ve buna bağlı semptomları da ortaya çıkartabilir. Internal
sıkışması olan sporcularda GIRD’in daha sık olduğu bilin-
mektedir. Rotator kılıf kaslarının yorulması, skapula ile hu-
merus arasında hiperangülasyona neden olarak, anterior
kapsülde gerilmeye ve internal sıkışmaya neden olur.1
SLAP, parsiyel rotator kılıf yırtığı, anterior glenohumeral
ligaman hiperlaksitesi ve posterior kapsüler kontraktürü bu
durumun neden olduğu sorunlardır. Tedavide, atma meka-
nizması, karın, sırt ve pelvis etrafı kaslarınının “core böl-
gesi” kuvveti, omuz çevresi kaslarının kuvvetleri ve
esnekliği, skapular kinezi, posterior GH kısalık değerlen-
dirilmeli ve sorunlu yapı geliştirilmelidir. Cerrahi gerekirse
labrum tamiri, rotator kılıf yırtığının debridmanı, anteroin-
ferior GH ligaman laksitesinin azaltılması düşünülebilir.7
ROTATOR KILIF YIRTIĞI (RKY)
Rotator kılıf sorunları tendinosisden yırtığa kadar uzanan
geniş bir yelpaze karşımıza ile çıkabilir. Rotator kılıf yırtığı-
nın (RKY) yaş ile arttığı çok net olarak bilinmektedir, kırklı
yaşlarda %33, ellili yaşlarda ise %55 oranında RKY saptan-
dığını belirten çalışmalar mevcuttur.20 Çoğu RKY asempto-
matiktir ve küçük yırtıklarda kuvvet muayenesinde sorun
saptanmaz iken, büyük yırtıklarda kuvvette azalma saptanır.21
Rotator kılıf yaralanması, atmanın genellikle geç
“cocking”, erken akselerasyon ve topun elden çıktıktan
sonra kol hareketinin yavaşlatıldığı deselerasyon fazında
sık görülür. Geç “cocking”, erken akselerasyon fazlarında
kol maksimum ER’a geldiğinde, rotator kılıf humerus başı
ile postero-superior glenoid arasında sıkışır ve rotator kı-
Sadi Kayıran ve ark.
lıfta artiküler yırtık meydana gelebilir. Bunların yanı sıra
deselerasyon safhasında da rotator kılıf kasları, özellikle
supra ve infraspinatus kasları, distraksiyon, horizontal ad-
düksiyon, iç rotasyona maruz kalırlar ve eksantrik olarak
yüklenirler, primer tensil kılıf sorunlarına neden olabilir.3
Atmanın akselerasyon safhasında omuz IR kasları kon-
satntrik kasılırken, deselerasyon safhasında omuz ER kas-
ları eksantrik kasılır. ER kasları bir taraftan kolu
yavaşlatmaya çalışırken, GH eklemde dinamik stabilizas-
yon yapar, bu kasların disfonksiyonu yada ateşlenme pa-
tern bozuklukları omuz sorunlarına neden olabilir.7 Atış
sırasında elden top çıkartıldıktan sonraki fazda eksantrik
yüklenme de supraspinatus ve infraspinatus kasları ciddi
gerilim altında kalırken, subskapularis kısmen daha az et-
kilenir. Horizontal abdüksiyonun artması ya da skapular
hareketlerin azalması, supra ve infraspinatus kas bileşke-
sinde hasara neden olabilir. Bunlara bir de artmış ER ilave
olduğunda rotator kılıf kaslarında yırtığa neden olabilir.6
Mekanik aşırı kullanım, anterior glenohumeral dislo-
kasyon, tüberositas majörde kırıkta bunlara neden olabilir,
tüm bu nedenler eksternal nedenler olarak kabul edilir.
Zaman içinde yapılan çalışmalar, tüm bu eksternal nedenle-
rin, RKY oluşumunu açıklamada yetersiz olduğunu ve ten-
donun iç yapısındaki bozukluklarında RKY için neden
olabileceğini ortaya koymuş ve eksternal nedenlere zamanla
internal nedenler de eklenmiştir. Tendon iyileşmesini kötü
etkileyen hipoperfüzyon, mikrotravma, apopitoz, ekstrase-
lüler matriks değişiklikleri, sigara içme, diyabet, obezite de
bu anlamda sorun yaratabilen diğer etkenlerdir. Gerçektende
RKY’lı kişilerin yırtık kısmında yapılan histopatolojik ça-
lışmalarda kollajen fibrillerinde incelme ve disorientasyon,
miksoid ve hyalin dejenerasyon, kondroid metaplazi, kalsi-
fikasyon, vasküler proliferasyon ve yağlı infiltrasyon sap-
tanmıştır. Genel görüş ve düşünce, RKY olmadan önce
tendonda erken dejenerasyon olduğudur. Gerçekten de bir
omzunda semptomatik veya tam kat RKY olan hastaların
önemli kısmının diğer tarafında asemptomatik yırtık sap-
tanması, buna karşın asemptomatik ya da parsiyel yırtığı
olanlarda bu oranın çok düşük olması bu düşünceyi destek-
lemektedir. Sonuç olarak, RKY nedeni olarak sadece ekter-
nal kökenli olmayıp, internal kökeni de olduğu ve aslında
sorunun multifaktöriyel olduğu yönündedir.21,22
RKY tedavisinde, kılıf kaslarının GH ekleme dinamik
kompresif kuvvet uyguladığı ve bu şekilde kol eleve olurken
humerus başını glenoide fikse ettiği unutulmamalıdır. Burada
eklem kapsülü ve ligamanlarda stabiliteye katkıda bulunur.
Ağrıya bağlı ortaya çıkan, rotator kılıf inhibisyonu göz önüne
alındığında, bu kasların kuvvetlendirilmesi olmazsa olmazdır.
Bunu yaparken ağrısız aralıkta çalışmak önemlidir. Rahat ab-
79
Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları
düksiyon pozisyonu tam addüksiyon pozisyonuna, kanlan-
manın daha iyi olması nedeni ile tercih edilmelidir.23 Bunla-
rın yanı sıra sadece bir kas grubu değil, agonist/antagonist
kaslar çalıştırılmalı ve eksantrik kas kuvveti iyi olan posterior
kas grubu geliştirilmelidir.12 Ayrıca skapula ekstansör ve dep-
resörü olan latissimus dorsiyi de kuvvetlendirmek, GH ek-
leme kompresif kuvvet uygular ki bu durum humerus başının
translasyonunu azaltmaya yardım eder. Diğer önemli kas
olan biseps kasıda GH eklem stabilitesinde önemli rol alır.
Rotator kılıf kaslarına ilaveten bu iki kasın yorgunluğu dina-
mik stabilitenin bozulmasına ve kapsül üzerine yorgunluğa
neden olur. Yapılan radyoloji çalışmalarda rotator kılıf yor-
gunluğunun humerus başının superiora migrasyonuna neden
olduğunu göstermiştir, bu durum doğal olarak sıkışma sen-
dromuna neden olur. Dolayısı ile bu kasların kuvvetinin yanı
sıra enduransının da yeterli olması gerekir.4,24 Yaralanmış ten-
don iyileşmesi kompleks bir durum olup, inflamasyon (ilk
hafta), formasyon (1-8 hafta arası) ve remodelling (8-16 hafta
arası) fazlarını içerir. Yaralanmış ya da tamir edilmiş ten-
donda, hareketsizliğin yapışıklığı artırdığı ve mekanik özel-
liklerle, fonksiyonel durumu kötü etkilediği, hareketin ise bu
döngüyü tersine çevirdiği bilinmektedir. Buna karşın NSAI
ilaçların tendinopatide kullanılması tartışmalıdır. Bu ilaçlar
bilindiği gibi, egzersiz sırasında prostoglandin ve kollajen
sentezini, iyileşmeye çalışan tendonda adezyon formasyo-
nunu bloke ederek süreci olumsuz etkileyebilirler. Bunun
yanı sıra yırtığın büyüklüğü ve bunun ilerlemesi ile de semp-
tomlar arasında ciddi ilişki mevcuttur, dolayısı ile yırtığın yıl-
lık takibi bu açıdan önemlidir.21 Bu bölgede iyileşmeyi
destekleyen en önemli yapılardan biri subakromiyal bursa-
dır. Rotator kılıftaki parsiyel yaralanma bursal yüzde oldu-
ğunda iyileşme potansiyeli kanlanmanın iyi olmasına bağlı
olarak yüksektir. Bursa bir yandan sürtünmeyi azaltırken, öte
yandan rotator kılıf tendonlarının kanlanmasını ve cerrahi
onarım sonu hücre ve damarsal desteği sağlar. Ayrıca sıkış-
mayı tetikleyen çengel akromiyonun %70 oranında yırtıkla
beraber gittiğini öne sürmüştür. Buna istinaden tedavide sıkça
subakromiyal dekompresyon uygulanmaktadır.7,22
SUPERİOR LABRAL ANTERO POSTERİOR (SLAP)
LEZYONU
Biseps kası atmanın geç “cocking” fazına kadar çok ciddi
yük altında değilken, topun elden çıkartılması sonrasında
hareketi durdurmak, dirsek ekstansiyonunu ve GH dis-
traksiyonu azaltmak için çok ciddi kasılır. Kolun abdüksi-
yon ve ER sırasındaki torsiyonel kuvveti kısıtlayan en
önemli yapı biseps kas, tendon ve bunun yapıştığı superior
labral antero-posteriordur. Aşırı ER pozisyonunda biseps
kasının iki önemli fonksiyonu vardır; omuzu IR pozisyo-
nuna getirmek ve GH eklemdeki distraksiyona karşın gle-
Sadi Kayıran ve ark.
noidi humerusa fikse etmektir. Biyomekanik çalışmalar,
biseps tendonun en çok kolun addüksiyonu sırasında ge-
rildiğini, SLAP’nin ise en çok kolun abdüksiyonu sırasında
gerildiğini göstermişlerdir.25,26 Biseps uzun başı kol ab-
düksiyonda iken ER’ye en büyük dinamik direnç gösteren
yapıdır.7
Biseps uzun başının yapışma yerinde ortaya çıkan
sorun 4 tipte olabilir. Tip 1, biseps uzun başının proksi-
mal yapışma yeri (biseps ankor) sağlamdır ama incelme
ve dejenerasyon mevcuttur. Tip 2, biseps ankoru yırtıktır
ek olarak yıpranma da vardır. Tip III, kova sapı yırtığı
mevcuttur ama biseps ankoru glenoiddedir. Tip IV, kova
sapı yırtığı superior parçası biseps tendonuna uzanır. Son
zamanlarda yapılan biyomekanik ve artroskopik gözlem-
ler, omuzun aşırı ER’unun buna neden olduğunu ortaya
koymuştur. Burkhart ve Morgan SLAP lezyonunun peel-
KAYNAKLAR
1. Wilk KE, Macrina LC, Arrigo C. Passive range of motion characteristics in the over-
head baseball pitcher and their implications for rehabilitation. Clin Orthop Relat
Res. 2012;470(6):1586-94. doi:10.1007/s11999-012-2265-z.
2. Manske R, Wilk KE, Davies G, Ellenbecker T, Reinold M. Glenohumeral motion
deficits: friend or foe? Int J Sports Phys Ther. 2013;8(5):537-53.
3. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical
implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus state-
ment from the “Scapular Summit.” Br J Sports Med. 2013;47(14):877-885.
doi:10.1136/bjsports-2013-092425.
4. Altcheck DW, Levinson M. The painful shoulder in the throwing athlete. Orthop Clin
North Am. 2000;31(2):241-5. doi:10.1016/s0030-5898(05)70144-9.
5. Kennedy DJ, Visco CJ, Press J. Current concepts for shoulder training in the overhead
athlete. Curr Sports Med Rep. 2009;8(3):154-60. doi: 10.1249/JSR.0b013e3181a64607.
6. Sewick A, Kelly JD, Rubin B. Physical examination of the overhead athlete’s shoul-
der. Sports Med Arthrosc Rev. 2012;20(1):11-5. doi: 10.1097/JSA.0b013e3182471f1a.
7. Braun S, Kokmeyer D, Millett PJ. Shoulder injuries in the throwing athlete. J Bone
Joint Surg Am. 2009;91(4):966-78. doi: 10.2106/JBJS.H.01341.
8. Reinold MM, Gill TJ. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoul-
der in overhead-throwing athletes, part 1: physical characteristics and clinical ex-
amination. Sports Health. 2010;2(1):39-50. doi: 10.1177/1941738109338548.
9. Wilk KE, Obma P, Simpson CD, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. Shoulder in-
juries in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(2):38-54.
doi:10.2519/jospt.2009.2929.
10. Laudner KG, Meister K, Kajiyama S, Noel B. The relationship between anterior
glenohumeral laxity and proprioception in collegiate baseball players. Clin J Sport
Med. 2012;22(6):478-82. doi: 10.1097/JSM.0b013e31826903f5.
11. Laudner K, Sipes R. The Incidence of Shoulder Injury among Collegiate Overhead
Athletes. Journal of Intercollegiate Sport. 2009;2(2):260-8. doi:10.1123/jis.2.2.260.
12. Kibler WB. Rehabilitation of rotator cuff tendinopathy. Clin Sports Med.
2003;22(4):837-47. doi: 10.1016/s0278-5919(03)00048-6.
13. Ben Kibler W, Sciascia A. Rehabilitation of the athlete’s shoulder. Clin Sports Med.
2008;27(4):821-31. doi:10.1016/j.csm.2008.07.001.
14. Moseley JB, Jobe FW, Pink M, Perry J, Tibone J. EMG analysis of the scapular
muscles during a shoulder rehabilitation program. Am J Sports Med.
1992;20(2):128-34. doi:10.1177/036354659202000206.
15. Wilk KE, Andrews JR, Arrigo CA, Keirns MA, Erber DJ. The strength characteris-
80
Sporcularda Sık Görülen Omuz Sorunları
back mekanizmasından kaynaklandığını öne sürmüşlerdir,
bu mekanizma atışın geç cocking fazında maksimum
ER’dan IR’a gidiş sırasındaki deselerasyon döneminde bi-
seps kasının eksantrik kasılması ile biseps labrum kom-
pleksinde da ortaya çıkan gerilimi ifade etmektedir. Bu
durumun SLAP lezyonuna zemin hazırladığını öngür-
müşlerdir.9,27
SLAP lezyonunda ağrı eklem çizgisinin posterosupe-
riorunda hissedilir ama sporcu ağrı olmadan da atış kuvvet
ve hızında düşme ile de doktora başvurabilir.9 Atış sıra-
sında takılma, kilitlenme, instabilite görülebilirken özel-
likle geç cocking fazında ağrı ve atma hızında azalma
yapabilir. SLAP lezyonunun tedavisinde, tip 1 lezyonda
debridman, tip II’de cerrahi, III’de debridman, akut tip
IV’de ankor ile dikiş, dejenere tip IV’de ise debridman ve
biseps tenodez önerilir.7
tics of internal and external rotator muscles in professional baseball pitchers. Am
J Sports Med. 1993;21(1):61-6. doi:10.1177/036354659302100111.
16. Ellenbecker TS, Kibler WB, Davies GJ. Glenohumeral internal rotation deficiency:
evaluation and treatment. In: Brotzman SB, Manske RC, eds. Clinical Orthopaedic
Rehabilitation. 3rd ed. Philedelphia, PA: Elsevier; 2011. p.148-50.
17. McClure P, Balaicuis J, Heiland D, Broersma ME, Thorndike CK, Wood A. A ran-
domized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tight-
ness. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(3):108-14. doi:10.2519/jospt.2007.2337.
18. Akuthota V, Chou LH, Drake DF, Nadler SF, Toledo SD. Sports and performing arts
medicine. 2. Shoulder and elbow overuse injuries in sports. Arch Phys Med Rehabil.
2004;85(3 Suppl 1):S52-8. doi:10.1053/j.apmr.2003.11.010.
19. Yazici M, Kopuz C, Gülman B. Morphologic variants of acromion in neonatal cadav-
ers. J Pediatr Orthop. 1995;15(5):644-7. doi:10.1097/01241398-199509000-00019.
20. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in
asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint
Surg Br. 1995;77(2):296-8.
21. Giai Via A, De Cupis M, Spoliti M, Oliva F. Clinical and biological aspects
of rotator cuff tears. Muscles Ligaments Tendons J. 2013;3(2):70-9.
doi:10.11138/mltj/2013.3.2.070.
22. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. The
demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of
asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am.
2006;88(8):1699-704. doi:10.2106/JBJS.E.00835.
23. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint
Surg Br. 1970;52(3):540-53.
24. Wickiewicz T. Radiographic evaluation of the glenohumeral kinematics-a muscle fa-
tigue model. American Academy of Orthopedic Surgeons Sports Medicine Spe-
cialty Meeting, Washington, DC, 1994.
25. Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part one: Biomechan-
ics/pathophysiology/classification of injury. Am J Sports Med. 2000;28(2):265-75.
doi:10.1177/03635465000280022301.
26. Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The Role of the Long Head of the Biceps Mus-
cle and Superior Glenoid Labrum in Anterior Stability of the Shoulder. Am J Sports
Med. 1994;22(1):121-30. doi:10.1177/036354659402200119.
27. Burkhart SS, Morgan CD. The peel-back mechanism: its role in producing and ex-
tending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation.
Arthroscopy. 1998;14(6):637-40. doi:10.1016/s0749-8063(98)70065-9.
 Limitlerin ötesi,
esnekliğin ta kendisi!

Siklobenzaprin HCl

En çok klinik çalışmada

değerlendirilen
kas gevşetici molekül 1

Referans: 1.See S. Et al. Choosing a Skeletal Muscle Relaxant . Am Fam Physician. 2008;78(3):365-370
Bu ilaç ek izlemeye tabidir. Bu üçgen yeni güvenlilik bilgisinin hızlı olarak belirlenmesini sağlayacaktır. Sağlık mesleği mensuplarının şüpheli advers reaksiyonları TÜFAM’a bildirmeleri
beklenmektedir.Karşılaştığınız yan etkileri www.titck.gov.tr sitesinde yer alan "İlaç Yan Etki Bildirimi" ikonuna tıklayarak ya da 0 800 314 00 08 numaralı yan etki bildirim hattını arayarak Türkiye
Farmakovijilans Merkezi(TÜFAM)'ne bildiriniz.

Menarini Türkiye
Merkez: Maslak Mah. Sümer Sok. No: 4 Maslak Office Building (MOB) Kat: 7-8 34485 Maslak, Sarıyer / İstanbul
Üretim Tesisi: Davutpaşa Cad. No: 12 34010 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul
T +90 212 467 11 11 • F +90 212 467 12 12 • www.menarini.com.tr
 Limitlerin ötesi,
esnekliğin ta kendisi!

Siklobenzaprin HCl

En çok klinik çalışmada

değerlendirilen
kas gevşetici molekül 1

Referans: 1.See S. Et al. Choosing a Skeletal Muscle Relaxant . Am Fam Physician. 2008;78(3):365-370
Bu ilaç ek izlemeye tabidir. Bu üçgen yeni güvenlilik bilgisinin hızlı olarak belirlenmesini sağlayacaktır. Sağlık mesleği mensuplarının şüpheli advers reaksiyonları TÜFAM’a bildirmeleri
beklenmektedir.Karşılaştığınız yan etkileri www.titck.gov.tr sitesinde yer alan "İlaç Yan Etki Bildirimi" ikonuna tıklayarak ya da 0 800 314 00 08 numaralı yan etki bildirim hattını arayarak Türkiye
Farmakovijilans Merkezi(TÜFAM)'ne bildiriniz.

Menarini Türkiye
Merkez: Maslak Mah. Sümer Sok. No: 4 Maslak Office Building (MOB) Kat: 7-8 34485 Maslak, Sarıyer / İstanbul
Üretim Tesisi: Davutpaşa Cad. No: 12 34010 Topkapı, Zeytinburnu / İstanbul
T +90 212 467 11 11 • F +90 212 467 12 12 • www.menarini.com.tr