SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ____________________________________________________ No Kad Pengenalan: __________________________

Beralamat di _________________________________________________________________________________________
No.Telefon: _______________________ mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama Pelajar : _____________________________________________________________________________

Darjah : _____________________________________________________________________________
No.Pengenalan / S.Lahir : ______________________________________________________________________
Sekolah : SK AYER MOLEK, MELAKA.

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN* secara bertulis kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program
Tarikh / Hari
Masa
Tempat
Murid Terlibat

Guru Bertugas
Catatan

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urusetia yang telah
diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya
dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (Jika ada) ___________________________________________________________________________________

* potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris:

..........................................................
( )
Tarikh

PENGESAHAN SEKOLAH
Disahkan oleh: Cop Sekolah:

………………………………

___________________________________________________________________________________________
“Pendidikan Berkualiti, Insan Terdidik, Negara Sejahtera”
#jpnmelakaBITARA
 SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ____________________________________________________ No Kad Pengenalan: __________________________

Beralamat di _________________________________________________________________________________________
No.Telefon: _______________________ mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama Pelajar : _____________________________________________________________________________

Darjah : _____________________________________________________________________________
No.Pengenalan / S.Lahir : ______________________________________________________________________
Sekolah : SK AYER MOLEK, MELAKA.

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN* secara bertulis kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urusetia yang telah
diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya
dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga
mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.
Nama Program
Tarikh / Hari
Masa
Tempat
Murid Terlibat

Guru Bertugas
Catatan

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (Jika ada) ___________________________________________________________________________________

* potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris:

..........................................................
( )
Tarikh

PENGESAHAN SEKOLAH
Disahkan oleh: Cop Sekolah:………………………………

___________________________________________________________________________________________
“Pendidikan Berkualiti, Insan Terdidik, Negara Sejahtera”
#jpnmelakaBITARA
 SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ____________________________________________________ No Kad Pengenalan: __________________________

Beralamat di _________________________________________________________________________________________
No.Telefon: _______________________ mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama Pelajar : _____________________________________________________________________________

Darjah : _____________________________________________________________________________
No.Pengenalan / S.Lahir : ______________________________________________________________________
Sekolah : SK AYER MOLEK, MELAKA.

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN* secara bertulis kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program KARNIVAL STEMtastic@ISKANDAR
Tarikh / Hari RABU/10 JULAI 2024
Masa 8:30 am HINGGA 1:00 pm
Tempat SMK ISKANDAR SHAH
Murid Terlibat RUJUK LAMPIRAN
Guru Pengiring EN ANANTHAN A/L T. NADARAJAN (013 6423693) DAN PN NOR HAIMAH BINTI AMID
(012 6956772)
Catatan SILA BERHUBUNG DENGAN GURU PENGIRING UNTUK MAKLUMAN LANJUT

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai /
Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan / perkhemahan
atau perjalanan / semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan
bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim
perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (Jika ada) ___________________________________________________________________________________

* potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris:

..........................................................
( )
Tarikh

PENGESAHAN SEKOLAH
Disahkan oleh: Cop Sekolah:………………………………

___________________________________________________________________________________________
“Pendidikan Berkualiti, Insan Terdidik, Negara Sejahtera”
#jpnmelakaBITARA