‫ّ‬

‫واالجتماعية للطلبة والطالبات‬ ‫ّ‬

‫الصحية‬ ‫استمارة البيانات‬
‫‪2022 - 2021‬‬

‫ولي األمر املحترم ‪:‬‬

‫تحية طيبة وبعد ‪..‬‬

‫يرجى تعبئة االستمارة بالبيانات المطلوبة والتي تتعلق بالوضع االجتماعي والصحي واالقتصادي للطالب‪/‬الطالبة وأسرته‪/‬ـها ‪،‬‬
‫علما بأن البيانات المسجلة في هذه االستمارة سرية للغاية وغير قابلة للتداول ‪.‬‬

‫ّ‬
‫مع جزيل الشكر لتعاونك معنا‬
 ‫ّ‬
‫واالجتماعية للطلبة والطالبات‬ ‫ّ‬
‫الصحية‬ ‫استمارة البيانات‬

‫‪2022 – 2021‬‬

‫بي ـ ـ ــان ـ ــات الط ـ ـ ــال ـ ــب‪ /‬الطالبة‬

‫اسم الطالب‪/‬ـة‬

‫‪Ak2. B‬‬ ‫الصف والشعبة‬

‫‪1-5-2016‬‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫اسم ولي األمر‬
‫صلته بالطالب‪/‬ـة‬
‫عنوان السكن بالتفصيل (اإلمارة ‪ -‬منطقة السكن)‬
‫‪0562325444‬‬ ‫هاتف المنزل‬
‫‪0558545596‬‬ ‫هاتف ولي األمر‬
‫‪Am 494942@gmail.com‬‬ ‫البريد اإللكتروني لولي األمر‬
‫‪0562325444‬‬ ‫هاتف الطالب‪/‬ـة‬
‫‪Am494942@gmail.com‬‬ ‫البريد اإللكتروني للطالب‪/‬ـة‬

‫ال ــوض ــع األس ــري للطــالب‪/‬ـة (‪)1‬‬

‫ا‬
‫‪6‬‬ ‫عدد أفراد األسرة كامال "مع األب واألم"‬

‫‪1‬‬ ‫عدد األخوات‬

‫عدد اإلخوة‬
‫‪2‬‬
‫ترتيب الطالب‪/‬ـة بين إخوته وأخواته‬

‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫هل يعيش الطالب‪/‬ـة مع أفراد آخرين‬

‫باإلضافة لألب واألم واإلخوة ؟‬
‫‪ ‬األخوال ‪ ‬أخرى‬ ‫‪ ‬األعمام‬ ‫‪ ‬الجدة‬ ‫‪ ‬الجد‬ ‫إذا كان جوابك نعم حدد األفراد‪.‬‬
‫‪ ‬الجدة‬ ‫‪ ‬زوجة األب ‪ ‬الجد‬ ‫‪ ‬زوج األم‬ ‫‪‬الوالدين ‪‬األم ‪ ‬األب‬ ‫✔‬

‫يقيم الطالب‪/‬ـة مع‪:‬‬

‫‪ ‬الخال ‪ ‬آخرون‬ ‫‪‬العم‬

‫‪ ‬األب متوفي‬ ‫‪ ‬األب واألم متوفيان‬ ‫‪ ‬األب واألم منفصالن‬ ‫‪ ‬األب واألم ا‬
‫معا‬
‫الحالة االجتماعية للوالدين‪.‬‬
‫‪ ‬أخرى‬ ‫‪ ‬األم متوفاة‬
 ‫ال ــوض ــع األس ــري للطــالب‪/‬ـة (‪)2‬‬
‫بيانات األب‬
‫االسم‬

‫‪37‬‬ ‫العمر‬
‫الجنسية‬
‫الوظيفة‬
‫عنوان العمل‬

‫‪0558545596‬‬ ‫رقم هاتف العمل‬

‫‪0558545596‬‬ ‫رقم الهاتف الخاص‬

‫بيانات األم‬
‫االسم‬

‫‪27‬‬ ‫العمر‬
‫الجنسية‬
‫الوظيفة‬
‫عنوان العمل‬
‫رقم هاتف العمل‬

‫‪0562325444‬‬ ‫رقم الهاتف الخاص‬

‫ّ‬
‫البيان ــات الصحي ــة للطـ ــالب ‪ /‬الطالبة‬
‫ّ‬ ‫‪ّ ‬‬ ‫ّ‬
‫‪‬أجهزة تعويضية أخرى؟‬
‫●‬
‫متحرك‬ ‫سماعة ‪ ‬كرس ي‬ ‫‪ ‬نظارة‬ ‫هل يستخدم الطالب‪/‬ـة أي أجهزة تعويضية‬
‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬ ‫ّ‬
‫صحية يعاني منها؟‬ ‫هل لدى الطالب‪/‬ـة أي مشكلة‬
‫‪ ‬الصرع‬ ‫‪ ‬ضغط الدم‬ ‫‪ ‬أمراض القلب‬ ‫‪ ‬السكري‬ ‫إذا كان جوابك نعم حدد األمراض‪.‬‬
‫‪ ‬أمراض المناعة‬ ‫‪ ‬ثالسيميا‬ ‫‪ ‬أمراض الجهازالتنفس ي ‪ ‬الربو‬
‫‪ ‬األكزيما أوالحساسية‬
‫تفاصيل الحالة الصحية التي يعاني منها الطالب‪/‬ـة ‪:‬‬

‫الحـ ـ ــالـ ـ ــة االقتصادي ـ ـ ــة للط ـ ــال ـ ــب ‪ /‬الطالبة‬

‫مصدردخل األسرة‬
‫الدخل الشهري لألسرة‬
‫‪‬ملحق‬ ‫‪ ‬شقة‬ ‫‪ ‬فيال‬ ‫السكن‬
‫عدد الغرف داخل السكن‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬ملك‬ ‫‪ ‬إيجار‬ ‫صفة السكن‬

‫‪50000‬‬ ‫القيمة اإليجارية‬

‫اإلدارة‬