Professional Documents
Culture Documents
61555102836b6(2)
61555102836b6(2)
يرجى تعبئة االستمارة بالبيانات المطلوبة والتي تتعلق بالوضع االجتماعي والصحي واالقتصادي للطالب/الطالبة وأسرته/ـها ،
علما بأن البيانات المسجلة في هذه االستمارة سرية للغاية وغير قابلة للتداول .
ّ
مع جزيل الشكر لتعاونك معنا
ّ
واالجتماعية للطلبة والطالبات ّ
الصحية استمارة البيانات
2022 – 2021
عدد اإلخوة
2
ترتيب الطالب/ـة بين إخوته وأخواته
األب متوفي األب واألم متوفيان األب واألم منفصالن األب واألم ا
معا
الحالة االجتماعية للوالدين.
أخرى األم متوفاة
ال ــوض ــع األس ــري للطــالب/ـة ()2
بيانات األب
االسم
37 العمر
الجنسية
الوظيفة
عنوان العمل
بيانات األم
االسم
27 العمر
الجنسية
الوظيفة
عنوان العمل
رقم هاتف العمل
رقم الهاتف الخاص
ّ
البيان ــات الصحي ــة للطـ ــالب /الطالبة
ّ ّ ّ
أجهزة تعويضية أخرى؟
●
متحرك سماعة كرس ي نظارة هل يستخدم الطالب/ـة أي أجهزة تعويضية
ال نعم ّ
صحية يعاني منها؟ هل لدى الطالب/ـة أي مشكلة
الصرع ضغط الدم أمراض القلب السكري إذا كان جوابك نعم حدد األمراض.
أمراض المناعة ثالسيميا أمراض الجهازالتنفس ي الربو
األكزيما أوالحساسية
تفاصيل الحالة الصحية التي يعاني منها الطالب/ـة :
اإلدارة